UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar Analyse van diergeneeskundige casussen. door. Lisa DE LANGE

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Analyse van diergeneeskundige casussen door Lisa DE LANGE Klinische casusbespreking het kader van de Masterproef 2017 Lisa De Lange

2 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar PACEMAKER IMPLANTATIE BIJ EEN EZEL MET DERDEGRAADS ATRIOVENTRICULAIRE BLOK door Lisa DE LANGE Promotoren : Dr. Dominique De Clercq Prof. Dr. Gunther van Loon Klinische casusbespreking het kader van de Masterproef 2017 Lisa De Lange

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar PACEMAKER IMPLANTATIE BIJ EEN EZEL MET DERDEGRAADS ATRIOVENTRICULAIRE BLOK Door Lisa DE LANGE Promotoren: Dr. Dominique De Clercq Prof. Dr. Gunther van Loon Klinische casusbespreking het kader van de Masterproef 2017 Lisa De Lange

5 VOORWOORD Tijdens de opleiding diergeneeskunde worden we in contact gebracht met verschillende vakgebieden van de diergeneeskunde. Ik had al snel door dat ik meer en meer geïnteresseerd raakte in de inwendige ziekten. Cardiologie leek mij een zeer boeiend maar complex vakgebied. Ik ben dankbaar dat ik de kans kreeg om een onderwerp van dit vakgebied te mogen bestuderen. Graag wil ik mijn promotor Dr. Dominique Declercq en mijn copromotor Prof. Dr. Gunther van Loon bedanken voor hun begeleiding tijdens het schrijven van deze klinische casusbespreking. Hun onderbouwde kritiek en aanvullingen waren onmisbaar. Vervolgens zou ik graag een dankwoord richten aan iedereen die mij heeft bijgestaan tijdens het schrijven van deze masterproef, en vooral tijdens de volledige opleiding diergeneeskunde. Ik dank mijn ouders die mij de kans gegeven hebben om deze opleiding te volgen, mijn familie, mijn vrienden, medestudenten en de familie Corty, voor hun vertrouwen, steun en geduld tijdens deze boeiende opleiding.

6 INHOUDSOPGAVE Samenvatting 1. Inleiding Het Hart: impulsvorming en geleiding Derdegraads atrioventriculaire blok Oorzaken Pathogenese Symptomen Diagnose Behandeling Pacemaker Pacemaker onderdelen Pacemakerimplantatie Complicaties na pacemaker implantatie Strength-duration curve en stimulatie drempelwaarde Case report Anamnese en onderzoeken Behandeling Opvolging Discussie Inleiding Derdegraads AV-blok Pacemaker Bronvermelding

7 Samenvatting Een twee jarige mini-ezelhengst werd aangeboden met symptomen van syncope en zwijmelende gang. Op het elektrocardiogram was er geen relatie tussen de P golven en de QRS complexen. Vaak was het ventriculair antwoord te traag. Op echocardiografie werd een dilatatie van de aorta waargenomen. De diagnose van intermitterende derdegraads atrioventriculaire blok werd gesteld. Vervolgens werd onder algemene anesthesie via transveneuze benadering een single-chamber pacemaker geïmplanteerd met een elektrode in het rechter ventrikel. De oorzaken van 3 de graad atrioventriculaire blok zijn divers maar zijn zelden pre-mortaal te achterhalen. Bij deze ezel werd geen onderliggende pathologie vastgesteld. Men kan eventueel vermoeden dat deze blok van congenitale oorsprong ais, de voorgeschiedenis van deze patiënt is echter onbekend. De relatie met de aorta dilatatie is nog onduidelijk. Pacemakers worden bij paarden, en zeker bij ezels, slechts occasioneel aangewend. De chirurgische aanpak en de pacemaker types evenals de programmatie kunnen verschillen. De pacemaker bij deze ezel werd onder algemene anesthesie geïmplanteerd. In theorie is het ook mogelijk bij het staande gesedeerd dier. Door de grootte van het dier was in dit geval algemene anesthesie aangeraden. De operatie en de postoperatieve zorgen verliepen zonder complicaties. De data en parameters van de pacemaker konden op afstand gevolgd worden door middel van telemetrische transmissie van data naar een access point in de stal die vervolgens de data via een beveiligde internet connectie beschikbaar stelt. Zo werd de cardioloog gealarmeerd wanneer er iets niet klopte. Dit is een primeur bij dieren.

8 1. Inleiding 1.1 Het Hart: impulsvorming en geleiding Het hart bestaat uit twee soorten spiercellen namelijk de prikkelvormings- en geleidingscellen en de myocardcellen. De prikkelvormings- en geleidingscellen zorgen voor de vorming van de impulsen en de prikkel geleiding. De contractiele myocardcellen reageren op deze elektrische stimulus door de contractie van de spiervezels (arbeidsmyocard). De atria en de ventrikels bestaan elk uit een groot netwerk van vezels, ook wel syncytium genoemd. In elk syncytium vindt een gelijktijdige contractie van de spiervezels plaats, waardoor er druk gecreëerd wordt die noodzakelijk is voor de evacuatie van het bloed. Beide zijn onderling enkel verbonden via de atrioventriculaire (AV) knoop. De elektrische impuls, ook actiepotentiaal genoemd, kent zijn oorsprong ter hoogte van de sinoatriale (SA) knoop die subepicardiaal ter hoogte van de junctie van het rechter atrium en de vena cava cranialis gelegen is (Vijayaraman et al. 2005). De SA knoop bestaat uit autonome cellen die spontaan depolariseren en wordt ook wel de pacemaker van het hart genoemd. Na de geleiding doorheen het atriale myocard bereikt de impuls de atrioventriculaire knoop (AV) knoop (Vijayaraman et al. 2005). De geleiding via de gespecialiseerde cellen van de AV knoop verloopt traag, aangezien de diameter van deze vezels kleiner is dan de overige vezels. Hierdoor krijgen de atria de tijd om zichzelf volledig te ledigen voordat de ventrikels contraheren. Vervolgens wordt de prikkel via de bundel van His, die zich in het interventriculair septum bevindt, en de purkinje vezels naar het ventriculair myocard geleid. Van hieruit zal de elektrische impuls zich uitbreiden van de apex naar de basis van het hart. Deze geleiding van de actiepotentiaal is snel (van Loon et al (1)). De elektrische activiteit van het hart kan weergegeven worden aan de hand van een elektrocardiogram (ECG) (afbeelding 1). De P-golf komt overeen met de atriale depolarisatie, het PR (of PQ) interval is de trage conductie doorheen de AV knoop. Het QRS complex is de ventriculaire depolarisatie en de T golf de ventriculaire repolarisatie. Ook de atriale repolarisatie golf kan zichtbaar zijn als de Ta golf, dewelke een depressie ter hoogte van de basislijn na de P golf is. De totale elektrische tijd tussen de activatie en de repolarisatie van het ventrikel is het QT interval (Bonagura et al. 2010).

9 Afbeelding 1: Normaal base-apex lead elektrocardiogram van het paard. 1: Sinoatriale knoop activiteit, 2: antwoord van het atriaal myocard nl. de P golf, 3: Atrioventriculaire knoop activiteit, 4: antwoord van het ventriculair myocard nl. het QRS complex en de T golf. 1.2 Derdegraads atrioventriculaire blok Cardiale dysritmieën komen frequent voor bij paarden en kunnen geassocieerd worden met verschillende cardiale en niet-cardiale aandoeningen. In het kader van deze casusbespreking zal enkel de derdegraads atrioventriculaire blok in detail besproken worden. Een derdegraads atrioventriculaire (AV) blok is een zeldzame aandoening bij paarden en ezels waarbij de actiepotentiaal niet naar het ventriculaire myocard geleid wordt Oorzaken De etiologie van een 3 de graad AV-blok is uiteenlopend. Het wordt vaak geassocieerd met inflammatoire of degeneratieve veranderingen ter hoogte van de AV-knoop (Reef et al. 1986). In de diergeneeskunde wordt vermoed dat 3 de graad AV-blok een congenitale oorsprong kan hebben (Pibarot et al. 1993) zoals beschreven bij de mens (Puisky et al. 1982). Ook de aanwezigheid van mediastinale lymfomen (Sugiyama et al. 2008) kan leiden tot derdegraads AV-blok. Verstoring van het evenwicht van bepaalde elektrolyten, onder andere kalium, calcium of magnesium, kunnen leiden tot aritmie (Marr, 2004). Metabolische abnormaliteiten, bijvoorbeeld veulens met een uroperitoneum, en voornamelijk wanneer zij onder algemene anesthesie gebracht worden, leiden ook tot 3 de graad AV-blok (Whitton, 1985). Ook duodentitis en proximale jejunitis bij volwassen paarden kunnen leiden tot 3 de graad AV-blok (Cornick et al. 1990). Bij de mens wordt het Kearns-Sayre syndroom beschreven, wat progressief kan leiden tot complete AV-blok. De oorzaak van dit syndroom is een defect in de mitochondriën die veroorzaakt wordt door een somatische mutatie, ook mitochondriale myopathie genoemd, waardoor het geleidingsweefsel van het hart aangetast wordt (Charles et al. 1981). Het is een zeldzame erfelijke aandoening die enkel overdraagbaar is via de moeder. In een studie van Lawler et al. (2008) werd bij een paard een 3 de graad AV-blok waargenomen na ratelslang vergiftiging. Echter, in een studie van Willey et al. (2005) waar 31 honden na vergiftiging met ratelslang gif onderzocht werden werd geen enkele 3 de graad AV-blok waargenomen. Dit werd ook niet aangetoond bij de mens (Juckett et al. 2002). In het casereport van Lawler et al. (2008) werd een

10 algemeen inflammatoir beeld waargenomen en necrose ter hoogte van het hart. Dit werd wellicht veroorzaakt door het gif en is waarschijnlijk de oorzaak van de 3 de graad AV-blok. Andere pathologieën zoals vasculitis, diffuse intravasculaire stolling en myocarditis werden ook waargenomen bij het paard na een vergiftiging met ratelslang gif. Ook de opname van bepaalde planten dewelke hartglycosiden bevatten kunnen in leiden tot 3 de graad AV-blok (Lavoie et al. 2008). Een derdegraads atrioventriculaire blok wordt ook waargenomen als complicatie bij chirurgische ingrepen. Zo wordt het gezien bij veulens tijdens halothaan anesthesie (Dunkel et al. 2005). Bij paarden tijdens de behandeling van atriale fibrillatie door middel van transveneuze elektrische elektrocardioversie (TVEC) werd soms een tijdelijke atrioventriculaire blok gezien. In een studie van van Loon et al. (2005) werd tijdens de TVEC-procedure een periode van 15 a 55 seconden van derdegraads AV-blok gezien. Dit kon verholpen worden door tijdelijke pacing van het rechter ventrikel. Deze derdegraads AV-blok kan veroorzaakt worden door de hoge energie van de shock of door de positie van de shock electrode, dewelke vervolgens te dicht bij de AV knoop gelegen is. Dit kan leiden tot verstoring van de conductie ter hoogte van deze knoop (van Loon et al. 2005) Pathogenese De actiepotentiaal die ontstaat ter hoogte van de sinoatriale knoop zal onder fysiologische omstandigheden na de geleiding doorheen het atriale myocard de AV-knoop bereiken. Hierna wordt de prikkel via de bundel van His en de purkinje vezels naar het ventriculair myocard geleid. Dit geheel leidt tot een atriale contractie waarbij het bloed van de atria naar de ventrikels vloeit doorheen de mitraalklep en de tricuspidaalklep, gevolgd door ventriculaire contractie waarbij het bloed doorheen de aortaklep en de pulmonaalklep gepompt wordt, respectievelijk naar de systemische circulatie en de long circulatie. In het geval van derdegraads AV-blok wordt de actiepotentiaal niet naar het ventriculair myocard geleid. Men moet een onderscheid maken tussen complete derdegraads AV-blok en intermitterende derdegraads AV-blok. In beide gevallen is een atrioventriculaire dissociatie aanwezig. Er is geen relatie meer tussen de atriale contractie en de ventriculaire contractie. In het eerste geval wordt er geen sinoatriale knoop activiteit naar de ventrikels geleid terwijl er bij een intermitterende vorm van derdegraads AV-blok intermitterend actiepotentialen uit de sinoatriale knoop naar de ventrikels geleid worden dewelke leiden tot normale hartcontractie. Escape complexen dewelke ontstaan uit een idionodale of idioventriculaire pacemaker zullen gevormd worden. Ze kunnen al dan niet ontstaan uit dezelfde idionodale of idioventriculaire pacemakers, dus al dan niet op dezelfde plaats in het myocard (zie verder). Deze junctionale of ventriculaire escape ritmes worden gevormd om asystolie te vermijden (Bonagura et al. 2010). Het atrium blijft contraheren en dit onafhankelijk van het ventrikel. De atriale snelheid kan toenemen, waarschijnlijk ter compensatie van het trage ventriculair ritme dat aanleiding geeft tot een daling van de bloeddruk. Hierdoor kan de sinusknoop gestimuleerd worden, waardoor het hartritme toeneemt. Echter, wanneer de geleiding niet volgt en de ventrikels niet contraheren of wanneer er geen escape beats plaats vinden, worden symptomen zoals syncope waargenomen.

11 1.2.3 Symptomen De periodes van ventriculaire asystolie leiden tot arteriële hypotensie. Dit leidt tot hypoperfusie ter hoogte van de hersenen waardoor er bewustzijnsverlies kan optreden. Dit noemt men een syncope. Indien de asystolie intermitterend is neemt men de syncopen intermitterend waar. Ook vagere klachten zoals prestatie vermindering en zwakte kunnen voorkomen Diagnose Aan de hand van de anamnese, de symptomen, evenals een algemeen onderzoek kan de diagnose van derdegraads AV-blok vermoed worden. Tijdens de hartauscultatie kan men vaak bradycardie waarnemen. De ventriculaire frequentie is heel laag (meestal 20 bpm) terwijl de atriale frequentie sneller en onafhankelijk kan zijn (Reef et al. 2010). Wanneer ventriculaire tachycardie aanwezig is kan men een onregelmatige hartslag waarnemen (Reef et al. 2010). Een essentieel onderzoek om de diagnose te stellen is het uitvoeren van een elektrocardiogram (ECG). Op het ECG worden de regelmatige P golven niet gevolgd door een QRS complex. De PR intervallen variëren in lengte en er is geen relatie meer tussen de P-golf en de QRS complexen. Men spreekt van een atrioventriculaire dissociatie. De QRS complexen zijn verbreed en de morfologie is niet altijd eenduidig. In het geval van intermitterende 3 de graad AV-blok zijn er periodes van 3 de graad AV-blok zichtbaar op het ECG, afwisselend met normale P-QRS-T complexen, dus periodes met normale geleiding. Wanneer de escape complexen uit dezelfde idionodale of idioventriculaire pacemaker ontstaan, zullen ze op een regelmatige afstand van elkaar gelegen zijn en een gelijkmatige morfologie vertonen (Reef et al. 2010). Wanneer de QRS complexen een verschillende morfologie hebben, wil dit zeggen dat ze gevormd worden ter hoogte van verschillende ectopische pacemakers aanwezig op van verschillende plaatsen in het ventriculair myocard. De RR-intervallen zijn dus variabel. De PP-intervallen blijven regelmatig aangezien de sinoatriale knoop niet aangetast is (Reef et al. 2010). Deze intervallen kunnen verkleinen doordat de atriale snelheid toeneemt. De P-golf zit soms vervat in een QRS complex. Voor de diagnose van 3 de graad AV-blok kunnen parasympaticolytische en sympaticomimetische geneesmiddelen gebruikt worden. Na een toediening van atropinesulfaat daalt de parasympatische tonus, wat bij normale dieren de conductie doorheen de AV-knoop positief beïnvloed. Door dopamine te gebruiken stijgt de sympathische tonus. Indien er respons is op deze medicatie kan men concluderen dat er nog functionele cellen in de AV-knoop en de bundel van His aanwezig zijn (Lawler et al. 2008). Cardiac troponine I kan bepaald worden en echocardiografie kan uitgevoerd worden om myocard beschadiging te diagnosticeren Behandeling De behandeling van 3 de graad AV-blok is verschillend naargelang de etiologische oorzaak. Een behandeling is niet altijd mogelijk of gekend. Indien de onderliggende oorzaak van de derdegraads AVblok een inflammatoir proces is, kunnen corticosteroïden (bv. dexamethasone) toegediend worden. Als spoedbehandeling kunnen parasympaticolytische geneesmiddelen zoals atropine of glycopyrrolaat gebruikt worden (Reef et al. 2010). In een studie van Whitton et al. (1985) vertoonden 4 veulens een

12 complete AV-blok gedurende de algemene anesthesie. Bij deze veulens werd geen respons waargenomen na het toedienen van atropine, maar wel na het toedienen van dopamine hydrochloride (Whitton et al. 1985). In de studie van Dunkel et al. (2005) werden de derdegraads AV-blokken met succes met dobutamine behandeld. Postoperatieve afwijkende elektrolyten concentraties kunnen vermeden worden door kalium en magnesium toe te dienen in geval van tekorten (Limongelli et al. 2003). De definitieve behandeling van een 3 de graad AV-blok, is de implantatie van een pacemaker die zorgt voor permanente pacing (Reef et al. 1986, Pibarot et al. 1993). 1.3 Pacemaker Artificiële stimulatie van het hart is mogelijk door de exciteerbaarheid van het myocard (Irnich, 1989). De pacemaker (afbeelding 2) zorgt voor permanente pacing van het hart (Barold et al. 1992). Met behulp van een elektrische stimulus zorgt de pacemaker voor het artificieel opwekken van een depolarisatie van de myocard cellen (Ellenbogen et al. 2007). Om deze depolarisatie mogelijk te maken moet een bepaalde amplitude overtroffen worden, en moet de stimulus voor een bepaalde duur aanwezig zijn (Kay, 2007). Afbeelding 2: Radiografie van een permanent pacing systeem bij een miniatuur ezel uit Bonagura et al De pacemaker is zichtbaar in de linker bovenhoek van de RX. De dunne lead vertrekt uit de pacemaker, langs de vena jugularis en de vena cava naar de apex van het rechter ventrikel (Bonagura et al. 2010) Pacemaker onderdelen Een pacemaker is opgebouwd uit een impulsgenerator en één of meer leads met daarop 1 of 2 elektrodes. De impulsgenerator is een lithium batterij dewelke nodig is om een elektrische impuls te genereren. Deze batterij heeft een levensduur van ongeveer 7 tot 12 jaar (Buoscio, 2000), afhankelijk van het gebruik. Bij recentere modellen kan de levensduur tot 15 jaar zijn.

13 De lead is een geïsoleerde draad met aan zijn uiteinde één of twee elektrodes die de elektrische impuls van de batterij naar het hart geleiden (pacing) en die spontane elektrische activiteit in het hart waarnemen (sensing). De leads kunnen epicardiaal of endocardiaal aangebracht worden. Epicardiale leads zijn geïmplanteerd op het buitenoppervlak van het myocard aan de hand van schroeven of hechtmateriaal. Endocardiale leads worden transveneus ingebracht zodat ze in contact komen met het binnen oppervlak van het hart (Buoscio, 2000). Afhankelijk van het elektrische circuit worden de leads onderverdeeld in unipolaire of bipolaire leads. Wanneer er enkel één elektrode, de kathode, in het hart bevestigd is spreekt men van unipolaire lead of unipolaire pacing. De pacemaker die buiten het hart gelegen is fungeert dan als anode. Het is de kathode, en niet de anode, die in het hart bevestigd wordt, omdat kathodale stimulatie minder kans geeft om aritmie te induceren (Furman et al. 1977). Unipolaire leads hebben een betere sensing capaciteit (Buoscio, 2000), maar op het ECG zijn grotere artefact zones aanwezig, en de kans op stimulatie van de skeletspieren is groter (van Loon, 2010 (2)). Wanneer beide elektrodes in het hart gelokaliseerd zijn spreekt men van bipolaire lead of bipolaire pacing. Beide elektrodes liggen op eenzelfde lead en zijn op enkele cm van elkaar gelegen. Bij bipolaire leads zijn er minder elektromagnetische en myopotentiale interferenties (Buoscio, 2000). Bij een dual-chamber pacemaker zit er in zowel het atrium als ventrikel een lead (Ellenbogen et al. 2007). Hierdoor kan elk compartiment gepaced of gesensed worden. Aangezien er steeds een intrinsiek atriaal of ventriculair ritme aanwezig blijft, hebben de meeste pacemakers het vermogen om via de elektrodes iedere depolarisatie waar te nemen, waarna ze deze op een specifieke manier beantwoorden. Dit noemt men sensing (van Loon, (2010) (2)). De P of R- golf worden waargenomen. De functie van de pacemaker hangt af van hoe hij geprogrammeerd wordt. Het type pacemaker wordt door een letter code weergegeven (tabel 1). De eerste letter geeft weer in welke hartkamer of hartkamers er gepaced wordt. De tweede letter geeft weer waar er gesensed wordt. De derde letter geeft de respons van de pacemaker op de sensing weer. De programmeerbaarheid en moduleerbaarheid van de pacemaker wordt weergegeven door een vierde letter. P staat voor simpele programmatie, M voor Multi-programmeerbaar, R voor rate (frequentie) afhankelijkheid, C voor communicerend en O voor geen programmatie. Een pacemaker geprogrammeerd op mode switching zal onder bepaalde omstandigheden zelf van mode veranderen. Dit wordt hier niet verder besproken. Bij dual-chamber pacemakers staat de letter D voor dual. Dit in tegenstelling tot de single-chamber pacemaker waar de letter S gebruikt wordt. De modus wordt weergegeven op de display van de software met dewelke de geïmplanteerde pacemaker verbonden kan worden. Men kan de modus ook zelf veranderen (Hayes et al. 2007). Sommige pacemakers hebben ook een antitachycardie functie, dewelke weergegeven wordt door P (pacing), S (shock) en D (dual, wat wil zeggen shock of pacing) (Hayes et al. 2007). Bij een demand pacemaker wordt de hartfrequentie gecorrigeerd afhankelijk van de activiteit van de patiënt. Een kristal aanwezig in de pacemaker voelt de vibratie ten gevolge van een verhoogde activiteit van de patiënt. Dit kristal stuurt de informatie door naar de pacemaker zodat het hart ritme versneld kan

14 worden binnen de ingestelde normen van de parameters (Monnet, 2000). Andere technieken, zonder kristal, werden ook beschreven. First letter: Chamber paced Second letter: Chamber sensed Third letter: Response to sensing A (atrium) A I (inhibited) V (ventricle) V T (triggered) D (dual atrium and ventricle) D D (I and T) O (no pacing) O (no sensing) O (no response) Tabel 1 naar Monnet (2000): Verschillende programmatie modes van de pacemaker Pacemakerimplantatie Pacemaker leads kunnen op verschillende manieren geïmplanteerd worden. Een eerste manier is transveneuze implantatie. Hier wordt de lead aangebracht via een vene, meestal de vena jugularis. De impulsgenerator bevindt zich subcutaan ter hoogte van de nek of de thorax. De leads zijn endocardiaal gelegen. Bij honden wordt de voorkeur gegeven aan deze methode gezien dit minder invasief is en de morbiditeit en mortaliteit lager zijn dan bij de epicardiale methode waar chirurgische implantatie nodig is (Buoscio, 2000). Bij de epicardiale implantatie methode kan bij de hond de lead geïmplanteerd worden via een laterale thoracotomie, een caudale mediale sternotomie of een ventrale abdominale transdiafragmatische benadering. De puls generator bevindt zich in de flank of in het abdomen. Wanneer de pacemaker zich in het abdomen bevindt, kan de herprogrammatie moeilijk zijn, het is niet altijd mogelijk om contact te maken tussen de programmer en de pacemaker (Buoscio, 2000). Bij de mens wordt tegenwoordig alleen de transveneuze benadering toegepast via de vena cephalica, de vena axillaris of de vena subclavicularis. De pacemaker bevindt zich vervolgens subcutaan ter hoogte van de infraclaviculaire regio. Abdominale lokalisatie of lokalisatie in de musculus pectoralis is ook mogelijk maar wordt zelden toegepast (Brinker et al. 2007). Bij het paard en de ezel zijn verschillende case reports gepubliceerd betreffende de implantatie van een pacemaker. Nihouannen et al. beschreef in 1984 twee technieken. Bij een pony werd onder algemene anesthesie, via thoracotomie, twee epicardiale elektrodes op het linker ventrikel bevestigd. De pacemaker werd onder de musculus pectoralis geïmplanteerd. Bij een ander paard, onder staande sedatie, werd onder radioscopische controle transveneus passieve fixatie leads via de vena jugularis aangebracht tot in het rechter ventrikel. Enkele jaren later, in 1986, beschreef Reef et al. de transveneuze implantatie van een single-chamber pacemaker onder algemene anesthesie. De lead werd via de vena jugularis naar de apex van het rechter ventrikel geleid, waar ze door passieve fixatie bevestigd werden. De pacemaker werd subcutaan dorsaal van de vena jugularis ingeplant.

15 In 1993, beschreef Pibarot et al. de implantatie van een dual-chamber pacemaker bij een ezel met een complete derdegraads AV-blok. Onder algemene anesthesie werden via thoracotomie de elektrodes epicardiaal op het linker atrium en het linker ventrikel bevestigd. Door de hoge post operatieve ventriculaire drempelwaarde werd het dual-chamber systeem opnieuw geprogrammeerd naar singlechamber om batterij te besparen. In 2001 werd er door van Loon et al. een techniek ontwikkeld voor pacemakerimplantatie. Zes dualchamber pacemakers werden geïmplanteerd bij 6 verschillende paarden. De paarden werden gesedeerd en de implantatie werd bij het staande paard uitgevoerd. Via de vena cephalica werden transveneus leads geplaatst. De pacemaker bevond zich in een subcutane pocket tussen de laterale pectoraal groeve en het manubrium sterni. In tegenstelling tot de studie van Pibarot et al. (1993) kon de pacemaker wel geprogrammeerd blijven op dual-chamber. In 2002 implanteerden van Loon et al. een dual-chamber pacemaker bij een paard met sinus sick syndroom. De elektrodes kunnen op verschillende manieren vastgemaakt worden om contact met het endocardium te behouden. Men spreekt van actieve fixatie wanneer de elektrode aan de hand van een schroef of een haakje bevestigd wordt in het endocardium (afbeelding 3). In het geval van passieve fixatie wordt de elektrode aan de hand van kleine tandjes of stekels bevestigd achter de trabeculae (van Loon, 2010 (2)). Indien men bijvoorbeeld de elektrode wenst te bevestigen in het rechter atrium maakt men best gebruik van de actieve fixatie techniek, om te voorkomen dat de elektrode zich naar het rechter ventrikel verplaatst (van Loon, 2010 (2)). Afbeelding 3 naar Kay (2007): actieve fixatie methode waar gebruikt gemaakt wordt van een schroef om de electrode in het endocard te fixeren (Medtronic, Inc.) Vervolgens gaat men na of de elektrodes op de juiste positie bevestigd zijn. Indien de elektrode intraveneus gelegen is, zal er geen respons waarneembaar zijn. Op het intracardiale elektrogram via de lead ziet men of de depolarisatie piek samen valt met de P-golf of samen met het QRS complex. Zo weet men waar de leads gelegen zijn (van Loon, 2010 (2)). Wanneer de leads op de juiste positie bevestigd zijn en de drempelwaarden goed zijn, verbindt men de lead aan de pacemaker. Hierna wordt de functie van de pacemaker getest. Op het finaal ecg is een spike aanwezig voorafgaand elk geïnduceerd ventriculair complex (Bonagura et al. 2010). Deze spike wordt geïnduceerd door de pacemaker (zie afbeelding 4).

16 Afbeelding 4: ECG van een permanent transveneus pacing systeem in een miniatuur ezel met een derdegraads AV block. Een spike geïnduceerd door de pacemaker met unipolaire lead (zie pijl) is aanwezig voorafgaand elk geïnduceerd ventriculair complex (Bonagura et al. 2010) Complicaties na pacemaker implantatie Verschillende complicaties na een pacemakerimplantatie werden beschreven. Tijdens of na de pacemaker implantatie kan aritmie voorkomen. Postoperatief komen ventriculaire tachycardie of ventriculaire extrasystolen het meest voor. Wanneer de ventriculairen extrasystole niet frequent voorkomen is behandeling niet noodzakelijk (Buoscio, 2000). Lead loslating kan ook voorkomen. Endocardiale lead loslating komt meer voor, meestal binnen de 48u na de operatie. Daardoor moet de fysieke activiteit van het dier beperkt worden. Leads gefixeerd aan de hand van actieve fixatie technieken komen minder snel los. Lead loslating kan ook voorkomen wanneer de puls generator in de subcutane pocket te veel beweegt (Buoscio, 2000). Deze kan subcutaan geïmplanteerd worden ter hoogte van de vena cefalica (van Loon et al. 2001) of ter hoogte van de vena jugularis (Reef et al. 1986). Wanneer men gebruikt maakt van de vena cefalica, ligt de subcutane pocket ter hoogte van het manubrium sterni, wat dicht bij de vene en dicht bij het hart is. Hierdoor hoeven de leads niet te lang te zijn. Bij implantatie op deze plaats wordt fysieke inspanning initieel kort na de implantatie beperkt, maar op termijn is er geen beperking van de fysieke activiteit. Het dier kan vrij bewegen. Ook kan men postoperatief gemakkelijk aan de pacemaker indien her programmatie nodig is. Nadelen zijn het risico op bijten naar, het schuren tegen en trauma ter hoogte van deze plaats (van Loon et al. 2001). Bij grote hondenrassen werd beschreven dat ten gevolge van nekbewegingen, de implantatie ter hoogte van de vena jugularis gepaard ging met een hoger risico op loslating of verplaatsing van de leads (Sisson et al. 1991). Dit is de belangrijkste complicatie tijdens de vroege postoperatieve periode (Sisson et al. 1991). Aangezien de tip van de lead nog niet volledig vast zit in het fibreus weefsel, moet inspanning beperkt worden gedurende de eerste weken na de implantatie (Sisson, 1989). Ook door steroid eluting elektrodes te gebruiken is het risico op slechte fixatie van de tip groter, aangezien het fibreus kapsel rond de tip van de lead minder dik is dan indien geen dexamethasone gebruikt wordt (van Loon et al. 2001). Bij deze ezel werd de puls generator subcutaan ter hoogte van de vena cefalica geïmplanteerd en er werden steroid eluting elektrodes gebruikt. Infectie van de puls generator kan ook voorkomen. Door postoperatief antibiotica toe te dienen kan de kans op infectie verkleind worden. Seroma of hematoomvorming kan voorkomen ter hoogte van de pocket. Dit kan men vermijden door een goede operatietechniek, een druk verband en beperking van de fysieke activiteit. In de vroege postoperatieve periode kan bij een unipolaire lead spier twitching

17 waargenomen worden op de plaats waar de puls generator gelegen is. Het verdwijnt meestal in de eerste dagen. Wanneer de puls generator een impuls produceert maar er geen capture is, met andere woorden wanneer geen myocard contractie geïnduceerd wordt, spreekt men van captuur verlies. Indien het veroorzaakt wordt door lead verplaatsing of loslating moet de lead opnieuw bevestigd worden. Door de pacemaker te her programmeren kan dit ook verholpen worden. De onmogelijkheid om een pacing stimulus te produceren kan het gevolg zijn van het scheuren van de lead, een slechte connectie met de puls generator of onvoldoende batterij van de puls generator. De pacemaker moet vervolgens vervangen worden. Wanneer de pacing rate trager wordt kan dit een indicatie zijn dat de batterij bijna leeg is. Wanneer de pacemaker de spontane elektrische activiteit van het hart niet waarneemt en een impuls stuurt terwijl hij geïnhibeerd had moeten zijn spreekt men van undersensing. Bij oversensing wordt de pacemaker te veel geïnhibeerd. Beide kunnen voorkomen bij zwakke lead bevestiging, verplaatsing van de lead of interferentie met spier potentialen. Herprogrammatie of herplaatsing is vereist (Bonagura, 1983; Atlee, 1987; Buoscio, 2000) Strength-duration curve en stimulatie drempelwaarde De stimulatie threshold of drempelwaarde is de minimum intensiteit en duur van de stimulus die nodig is om een depolarisatie golf te induceren vanuit de elektrode. De grootte van de puls amplitude en de puls duur worden weergegeven in de strength-duration curve (afbeelding 5). De puls amplitude mag kleiner zijn naarmate de puls een langere duur heeft, en omgekeerd. Zo bekomt men een exponentiële curve. Vanaf een bepaalde waarde zal een verhoogde puls duur geen daling van de amplitude tot gevolg hebben. De grafiek loopt op deze plaats tot oneindig. De puls amplitude bij een oneindige puls duur is de rheobase. Bij het verminderen van de puls duur is een toenemende amplitude nodig tot op het moment dat de hogere amplitude niet meer leidt tot een lagere puls duur. De chronaxie is de puls duur die nodig is bij een amplitude die het dubbele is van de rheobase (Kay, 2007). Dit is energetisch het meest efficiënte punt.

18 Afbeelding 5: strength-duration curve uit van Loon 2010 (2). De verticale as geeft de puls amplitude weer. De horizontale as de puls duur. De strength-duration curve heeft een exponentieel verloop, waar bij een bepaalde puls duur de curve naar oneindig loopt. De rheobase is de laagste amplitude bij een (oneindig) lange puls duur, en de chronaxie is de grenswaarde voor puls duur bij twee maal de rheobase. Door de kleine afstand tussen de elektrode en het myocard is een kleine intensiteit nodig om pacing te induceren (tussen 0.5 V en 7.5 V en tussen 0.3 en 1.2 ms) (van Loon, 2010 (2)). Deze intensiteiten zijn zo laag dat ze niet waargenomen worden door het dier. In het geval van transcutane en transoesofagale pacing is een hogere puls intensiteit nodig. Dit is bij paarden niet mogelijk aangezien deze prikkels waargenomen worden en tot ongemak leiden (van Loon, 2010 (2)). 2. Case report 2.1. Anamnese en onderzoeken Een tweejarige mannelijke mini-ezel werd aangeboden op de Faculteit diergeneeskunde te Merelbeke. Uit de anamnese bleek dat de ezel meerdere keren per dag last had van een syncope waarbij hij zijn hoofd laag hield, zwijmelde en soms omviel. Tijdens het omvallen was hij soms stijf. De aanvallen duurden meestal enkele seconden tot 1 à 2 minuten. De ezel had geen medicatie gekregen. Bij de aankomst op de faculteit vertoonde het dier een magere algemene toestand. De long auscultatie was normaal, evenals de andere klinische parameters. Bij hartauscultatie werd aan de linkerkant een holosystolisch graad 5/6 en diastolisch graad 4/6 geruis opgemerkt. De hartslag was onregelmatig, periodes van ventriculaire asystolie waren aanwezig.

19 Vervolgens werd een beperkt algemeen bloedonderzoek uitgevoerd. Daarop bleek dat het witte bloedcelgehalte, het SAA (Serum amyloid A) en de meeste andere waarden binnen de referentiewaarden lagen. Het GGT (gamma-glutamyltransferase) en het AST (aspartaat transaminase) waren verhoogd. Bijkomend werd een elektrocardiogram en een echocardiografie uitgevoerd. Op het ecg in rust werden afwisselend periodes van totale 3 e graad atrioventriculaire blok gezien (afbeelding 6 boven). Deze waren frequent geassocieerd met een syncope. Een ventriculair escape ritme met twee verschillende morfologieën werd ook opgemerkt. Intermitterend waren er periodes waarbij er een P-Q-associatie aanwezig leek te zijn, vaak samen met een afwijkende QRS morfologie (afbeelding 6 onder). Afbeelding 6 boven: 3 de graad AV-blok: zichtbare P golven (dunne pijlen), afwezige QRS complexen. Onder: afwijkende QRS morfologie: de escape beats (volle pijlen) (Kliniek Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren UGent) Afbeelding 7: Periodes van normale geleiding waren ook aanwezig bij deze ezel (Kliniek Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren UGent) Op de 2D echocardiografie werden verschillende afwijkingen gevonden. De aorta was op enkele cm distaal van de aortaklep sterk gedilateerd (afbeelding 8 image 2), de diameter van de aorta vertoonde een zeer sterke variatie tussen de systole en de diastole. Een milde regurgitatie was aanwezig ter hoogte van de pulmonaal klep en de aorta klep (afbeelding 8 image 3 en 4).

20 Afbeelding 8: echocardiografische opnames van het hart via de rechterkant (transducer 6 mhz) 1: vier kamer beeld; 2: gedilateerde aorta; 3: milde pulmonaal klep regurgitatie; 4: milde aorta klep regurgitatie (Kliniek Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren UGent). De ezel werd gehospitaliseerd. Tussen de aanvallen waren er geen neurologische afwijkingen aanwezig. Ook na de aanvallen waren er geen noemenswaardige symptomen aanwezig. De ezel werd gediagnosticeerd met een intermitterende derdegraads atrioventriculaire blok Behandeling Wanneer de derdegraads atrioventriculaire blok gepaard gaat met syncope kan de implantatie van een pacemaker aangewezen zijn (Atlee, 1987). Een single-chamber pacemaker met 60cm bipolaire steroid eluting screw-in lead (Eluna 8) werd transveneus aangebracht via de rechter vena cephalica. De operatie werd onder algemene anesthesie uitgevoerd. De leads werden via de actieve fixatie methode gefixeerd, ze werden aan de hand van een schroef vastgemaakt in het endocardium. De puls generator werd subcutaan naast de vena cephalica geïmplanteerd. De lengte van de lead was zodanig dat er geen tractie op ontstaat wanneer het dier

21 groeit tot een volwassen dier. Tijdens de anesthesie werd een tijdelijke lead, een pacing katheter (Biotronic), via de vena jugularis geplaatst in het rechter ventrikel en aangesloten op een tijdelijk pacing systeem op batterijen waardoor gedurende de volledige procedure een constante ventriculaire pacing uitgevoerd werd. Na de operatie werd de tijdelijke pacemaker verwijderd. De pacemaker werd geprogrammeerd op VVI. Het hartritme werd op 40/min ingesteld. De ezel is na de operatie 13 dagen in de kliniek gebleven. Dagelijks werden de pols, de ademhaling en de temperatuur gecontroleerd. Het verband rond de operatie zone werd regelmatig gecontroleerd op plaats en properheid, de eerste dag na de operatie iedere 2u, vervolgens gedurende 5 dagen iedere 4u, en uiteindelijk gedurende 7 dagen iedere 6u. Op dag 5 en dag 11 werd een nieuw verband geplaatst. Gedurende de eerste 3 dagen na de operatie werden ceftiofur (excenel, IM, ml/kg, 2 maal per dag) en finadyne (50 mg flunixine voor 100kg per os) toegediend. Op dag 2, dag 6, dag 9 en dag 12 na de operatie werd de pacemaker gecontroleerd. Op dag 2 was de sensing mv, de drempelwaarde 0.9 V bij 0.5 ms. De impedantie door middel van unipolaire pacing 292 ohm, en bipolair 507 ohm. De pacemaker bleef geprogrammeerd op VVI 40/min en er was geen ventriculair ritme aanwezig. Op echocardiografie zat de lead op dezelfde plaats als waar hij geïmplanteerd werd. Op dag 6 was de drempelwaarde 1V bij 0.5ms. Op dag 9 was de drempelwaarde 1.6V bij 0.5ms en de sensing 3.5 mv. De impedantie van de bipolaire lead was 526 ohm. Op dag 12 was de drempelwaarde 2.6 V bij 0.5 ms. De impedantie ohm. Op dag 12 werd ook een echocardiografische controle uitgevoerd, deze was normaal. Op dag 13 mocht de ezel naar huis. De output werd geprogrammeerd op 4.5V en 0.5ms met zowel pacing als sensing bipolair. Bij deze single-chamber pacemaker was home monitoring mogelijk. Hieronder verstaat men de mogelijkheid om vanop afstand bepaalde parameters na te kijken omdat de pacemaker op vaste tijdstippen data uitwisselde met een access point dat opgesteld stond in de stal. Op elk rapport stond de status van de pacemaker, de status van de batterij, de lead impedantie, de programmatie etc. Indien er een aritmie waargenomen werd zou dit ook vermeld worden. Ook andere abnormaliteiten worden weergegeven. Alle data worden opgeslagen. Als advies werd aangeraden de ezel individueel te huisvesten in een box of kleine paddock gedurende de eerste weken. De home monitoring box werd op een korte maar veilige afstand van de ezel geïnstalleerd. De operatie wonde werd dagelijks gecontroleerd, en de lichaamstemperatuur werd opgevolgd. Iedere infectie vormde een risico op pacemaker infectie, wat vermeden moest worden. Aangezien de drempelwaarde nog kon variëren gedurende de eerste weken, werd regelmatig gecontroleerd op syncope. Ook werd aangeraden om een voedingssupplement op basis van sorbitol, natriumchloride en magnesiumsulfaat dat de stofwisseling van de lever bevordert toe te dienen. De prognose op lange termijn was vrij goed aangezien er geen uitgesproken myocard aandoeningen die leiden tot abnormale conductie aanwezig waren.

22 2.3. Opvolging Zes maanden na de pacemakerimplantatie werd een controle onderzoek uitgevoerd. Enkele dagen daarvoor werd een korte periode van ventriculaire tachycardie opgemerkt. Tijdens de auscultatie van het hart was de hartslag regelmatig. Links was een holosystolisch geruis graad 4/6 en vroeg diastolisch geruis graad 2/6 aanwezig, en rechts een holosystolisch geruis graad 2/6. De rest van het algemeen onderzoek was normaal. De drempelwaarde van de pacemaker was 1.9V bij 0.4ms bipolair. De automatische sensing was 2.8 mv. Hij werd geprogrammeerd op VVI 30/min aan 4.0 V en 0.4 ms, met een sensitiviteit van 2.5 ms bipolair. Aangezien de ezel gehospitaliseerd bleef omdat castratie gewenst was, werden de parameters zes dagen later nogmaals nagekeken: de grenswaarde was 3.1 V bij 0.4 ms bipolair en de pacemaker werd geprogrammeerd op VVI 30/min aan 4.4 V en 0.4 ms. De andere parameters bleven gelijk. Op echocardiografie waren de bevinden gelijkaardig aan het onderzoek uitgevoerd na de implantatie (zie hoger). De aorta was nog steeds gedilateerd op enkele centimeters distaal van de klep, echter, de diameters van het gedilateerde deel waren gelijkaardig gebleven. De regurgitatie van de aortakleppen en pulmonaal kleppen was ook nog steeds aanwezig, dit heeft hier geen klinisch belang. Geen tekenen van lead loslating werden gezien. Men kon via home monitoring de meeste parameters volgen. Doch werd een controle onderzoek over 6 maanden aangeraden zodat men echografisch de lead nogmaals kon controleren. 3. Discussie 1.1 Inleiding De ezel beschreven in deze casus vertoonde een intermitterende derdegraads atrioventriculaire blok met syncope. Na preoperatieve onderzoeken, zoals algemeen klinisch onderzoek, holter monitoring ECG, en echocardiografie werd besloten over te gaan tot de transveneuze implantatie van een singlechamber pacemaker. Onder syncope verstaat met een plots bewustzijnsverlies. Door een plotse reductie van de bloedvloei of door een verlies van de vasomotorische tonus waardoor perifere dilatatie optreedt met een plotse daling van de bloeddruk leidend tot onvoldoende bloedflow naar de hersenen (Piercy et al. 2010). Men moet een onderscheid maken met collaps waarbij de dieren omvallen met of zonder bewustzijnsverlies. Cardiovasculaire, musculoskeletale, respiratoire, neurologische of metabole aandoeningen kunnen de oorzaak van zijn van collaps (Piercy et al. 2010). De ezel in deze casus vertoonde syncope met daartussen perioden zonder klinische symptomen. Soms hield hij zijn hoofd laag, zwijmelde hij, maar viel niet om. Wanneer er geen geleiding is naar de AVknoop waardoor het ventrikel niet contraheert staat het dier op het punt om flauw te vallen. Ten gevolge van de lage bloeddruk houdt hij zijn hoofd laag, en verliest eventueel zijn evenwicht. Als er dan net op

23 tijd een ventriculaire contractie plaatsvindt, valt het dier niet om. De symptomen hangen dus in belangrijke mate af van de frequentie van het onderliggende ventriculaire escape ritme. Op het beperkt algemeen bloedonderzoek waren het GGT (gamma-glutamyltransferase) en het AST (aspartaat transaminase) verhoogd, wat kon veroorzaakt worden door leveraantasting. Het SAA (serum amyloïd A) een acute fase proteïne dat een acuut inflammatoir proces weergeeft, en de meeste andere waarden lagen binnen de referentiewaarden. De leveraantasting kan een infectieuze oorsprong hebben of een stofwisselingsstoornis zijn zoals leververvetting. Men raadde aan om de ezel te behandelen met een voedingssupplement op basis van sorbitol, natriumchloride en magnesiumsulfaat dat de stofwisseling van de lever bevordert. Tijdens het echocardiografisch onderzoek werd een milde regurgitatie van de pulmonaal- en de aortakleppen vastgesteld. Dit is wellicht de oorzaak van het diastolisch geruis hoorbaar tijdens de auscultatie. Het holosystolisch geruis dat tijdens de auscultatie hoorbaar is, kan het gevolg zijn van een mitralis of tricuspidalis klep insufficiëntie, of kan een fysiologisch ejectie geruis zijn. Op echocardiografie werden dergelijke pathologieën niet aangetoond. In het geval van een systolisch en diastolisch geruis kan men ook denken aan een connectie tussen de systemische en de veneuze circulatie bijvoorbeeld een verbinding van de aorta met een ander bloedvat. Dit zou kunnen verklaren waarom de aorta sterk in diameter verandert tijdens de hartcyclus. De connectie kon echter niet echografisch teruggevonden worden. Omwille van de beperking in de kosten werden geen verdere diagnostische methodes, o.a. fluoroscopie, aanwendt om dergelijke connectie in beeld te brengen. 1.2 Derdegraads AV-blok Derdegraads AV-blok is een zeldzame aandoening bij paarden en ezels. Het wordt geassocieerd met inflammatoire of degeneratieve veranderingen ter hoogte van de AV-knoop (Reef et al. 1986). Ook verstoringen van het elektrolyten evenwicht, onder andere verstoringen in de concentraties aan kalium, magnesium en / of calcium (Marr, 2004), of andere metabolische abnormaliteiten zoals uroperitoneum bij het veulen (Whitton et al. 1985), duodenitis en proximale jejunitis bij volwassen paarden (Cornick et al. 1990), mediastinale lymfomen (Sugiyama et al. 2008), ratelslang vergiftiginge (Lawler et al. 2008), halothaan anesthesie bij veulens (Dunkel et al. 2005) en temporair tijdens de behandeling van atriale fibrillatie met transveneuze elektrische elektrocardioversie (TVEC). Ook de opname van bepaalde planten dewelke hartglycosiden bevatten kunnen in leiden tot 3 de graad AV-blok (Lavoie et al. 2008). Bij de mens kan een complete AV-blok een congenitale oorsprong hebben (Puisky et al. 1982). In de diergeneeskunde is de congenitale oorsprong van de aandoening nog niet aangetoond, maar wordt in de casereport van Pibarot et al. (1993) vermoed gezien de jonge leeftijd van de ezel en de afwezigheid van klinische, hematologische, biochemische en echocardiografische tekenen van chronische of acute hartaandoeningen. Ook in het geval van de ezel besproken in deze casus, kan men zich afvragen of de aandoening een congenitale oorsprong heeft en of er een genetische predispositie bestaat. Een andere mini-ezel van hetzelfde kleur vertoonde ook een derdegraads AV-blok. Bij dit type ezel werd al meermaals op jonge leeftijd een derdegraads AV-blok vastgesteld (G. van Loon, persoonlijke mededeling) wat eventueel kan suggereren dat er een genetische predispositie is..

24 De ezel in deze casus vertoonde een dilatatie ter hoogte van de aorta. Bij kinderen wordt een relatie beschreven tussen de aanwezigheid van een derdegraads AV-blok en een dilatatie van de pars ascendens van de aorta. Een associatie met de aanwezigheid van maternale autoantisoffen en verminderde linker ventrikel functie werd aangetoond (Rabdill et al. 2008). Bij patiënten met een autoimmuun gemedieerde congenitale AV blok werd de relatie tussen de aanwezigheid van maternale antistoffen en aorta dilatatie beschreven. De antistof gemedieerde inflammatie van de adventitia leidt tot aorta dilatatie (Davey et al. 2011). In de diergeneeskunde werd dergelijke relatie nog niet beschreven. Bij het paard wordt een relatie beschreven tussen aortaklep regurgitatie en dilatatie van het eerste deel van de aorta (Bonagura, 2004). De dilatatie ter hoogte van de aorta en de aortaklep regurgitatie hadden bij deze ezel op het moment van de pacemakerimplantatie nog geen significante klinische gevolgen. Er werd aangeraden om deze pathologie nauwkeurig op te volgen aangezien een dilatatie ter hoogte van de aorta op termijn zou kunnen leiden tot aorta ruptuur wat fataal zou zijn. 1.3 Pacemaker Pacemakerimplantatie is een veel voorkomende ingreep in de humane geneeskunde. Bij de mens zijn de therapeutische indicaties voor permanent cardiac pacing brady-aritmie ten gevolge van een 3 de graad of 2 de graad AV blok, sinus knoop dysfunctie of neuro-cardiogene syncope (Hayes and Osborn 1996, Ellenbogen and Peters 1996). De indicaties voor permanente pacing bij kleine huisdieren zijn bradyarrhythmieën ten gevolge van 3 de graad AV-blok, uitgesproken 2 de graad AV-blok en sinus sick syndroom (Sisson et al. 1991; Kittleson et al. 1998). Ook bij het paard en de ezel kunnen pacemakers geïndiceerd zijn bij 3 de graad AV-block, sick sinus syndroom (Nihouannen et al. 1984, Reef et al. 1986, Pibarot et al. 1993, van Loon et al. 2001, van Loon et al. 2002). In tegenstelling tot in de humane geneeskunde werden er in het verleden nog maar weinig pacemakers geïmplanteerd bij paarden. Tegenwoordig worden bij de mens alle leads transveneus ingebracht, waardoor de operatie zonder algemene anesthesie uitgevoerd kan worden (Barold en Zipes 1992). Verschillende auteurs beschreven de implantatie van pacemakers bij paarden onder algemene anesthesie via thoracotomie. Transveneuze benadering via de vena cefalica kan zowel onder algemene anesthesie als bij het gesedeerde rechtstaande paard. De pacemaker bevond zich onder de musculus pectoralis subcutaan dorsaal van de vena jugularis, of subcutaan tussen de laterale pectoraal groeve en het manubrium sterni. Zowel single-chamber als dual-chamber pacemakers werden geïmplanteerd (Nihouannen et al. 1984, Reef et al. 1986, van Loon et al. 2001). Bij de ezel beschreef Pibarot et al de implantatie van een dual-chamber pacemaker onder algemene anesthesie na thoracotomie. De pacemaker werd na de operatie geprogrammeerd naar single-chamber om batterij te besparen aangezien de ventriculaire drempelwaarde postoperatief hoog was. De pacemaker gebruikt in deze casus werd geprogrammeerd op VVI. Dit is een single-chamber ventriculair demand pacemaker. Hij zal een stimulus naar het ventrikel geleiden (pacing), en zal een stimulus van het ventrikel ontvangen (sensing). Indien er een stimulus waargenomen wordt, die in het hart ontstaan is zonder de tussenkomst van de pacemaker, zal de pacemaker geen stimulus opwekken

25 (inhibitie). Dit is de meest gebruikte programmatie in de diergeneeskunde (Buoscio, 2000). Dit type voorkomt dat de hartfrequentie onder een ingestelde waarde zakt. Bij een dual-chamber pacemaker zit er in zowel het atrium als ventrikel een lead (Ellenbogen et al. 2007). Hierdoor kan elk compartiment gepaced of gesensed worden. Het voordeel van deze pacemakers is dat het atrium synchroon contraheert met het ventrikel waardoor de cardiac output groter is. Deze pacemaker types zijn duurder en moeilijker te verkrijgen voor diergeneeskundige patiënten (Buoscio, 2000). Een bijkomend nadeel is de kortere gebruiksduur gezien meer energie nodig is (Pibarot, 1993). Bij dieren met een klep of myocard aandoening waar geen goede respons op een ventriculaire pacemaker verkregen wordt, zou dit type beter resultaten geven (Buoscio, 2000). In de humane geneeskunde werd aangetoond dat de overlevingskansen hoger zijn bij dual-chamber pacing dan bij single-chamber pacing (Andersen et al. 1997). In een nieuwe studie van Toff et al. (2005) werd aangetoond dat de pace mode geen invloed heeft op de mortaliteit van de patiënten. Bij een dual-chamber pacemaker wordt de hart fysiologie beter nagestreefd door herstel van de atrioventriculaire synchroniciteit. Dual-chamber pacemakers hebben dus in vergelijking met single-chamber een betere hemodynamische functie (Lau et al. 1990) maar klinisch blijft het voordeel onzeker (Toff et al. 2005). In een studie van Altit et al. (2014) werd aangetoond dat de graad van aorta dilatatie na de implantatie van een dual chamber pacemaker afnam. Een normalisatie van het hart ritme zou leiden tot een reductie van de dilatatie. Verder onderzoek hierover is nodig. Er bestaan unipolaire en bipolaire leads. Bij de unipolaire lead ligt een elektrode ter hoogte van het hart en fungeert de pacemaker als tweede elektrode. Bij bipolaire leads liggen beide elektrodes die voortkomen uit dezelfde lead ter hoogte van het hart. Ze kunnen epicardiaal of endocardiaal en via actieve of passieve fixatie gefixeerd worden. Bij een actieve fixatie, namelijk fixatie aan de hand van een schroef of een haakje, kan er ter hoogte van het contact oppervlak tussen de hartspier en de elektrode beschadiging voorkomen. Het gewicht van de tip van de lead, de stabiliteit van de elektrode in de hartspier en de kracht met dewelke de elektrode tegen de hartspier gehouden wordt, beïnvloeden de drempelwaarde. Na de implantatie van de pacemaker stijgt deze stimulatie drempelwaarde (Bobyn et al. 1981). Door de inflammatoire respons op de implantatie van een vreemd voorwerp, wordt er op deze plaats fibreus weefsel gevormd waardoor de afstand tussen de elektrode en de myocard cellen groter wordt. Door de pacing spanning te verhogen kan dit probleem opgelost worden (Bonagura et al. 1983). De grenswaarden verlagen en stabiliseren zich binnen de 2 a 4 weken na de implantatie (Klement et al. 1984). Door de elektrodes te coaten met steroïden (steroid eluting elektrodes), waarbij kleine hoeveelheden dexamethasone vrijgesteld worden, worden deze effecten verzwakt, waardoor de stimulatie drempelwaarde laag gehouden wordt. Bij deze patiënt werden dergelijke steroid eluting elektrodes geïmplanteerd. Bij het paard is het mogelijk om transveneus een pacemaker te implanteren bij het staande gesedeerd dier (van Loon et al. 2001). Bij de ezel is dit in theorie ook mogelijk, echter dit werd nog niet gepubliceerd. Pibarot et al. (1993) beschreef de implantatie van een dual-chamber pacemaker bij een ezel via thoracotomie onder algemene anesthesie. Bij de ezel in deze casus werd de single-chamber pacemaker ook geïmplanteerd onder algemene anesthesie, echter via een transveneuze benadering. Gezien de grootte van het dier zou het rechtstaand moeilijker zijn aangezien men laag bij de grond moet werken.

26 Een tijdelijk pacing systeem werd voor de anesthesie geplaatst om een geschikte hartslag te behouden. Dit is essentieel om de risico s tijdens de operatie te verminderen (Schollmeyer, 1988). De inductie en de recovery met een temporaire lead is gemakkelijker bij een klein dier dan bij een paard. De derdegraads atrioventriculaire blok bij deze ezel werd met succes behandeld door de transveneuze implantatie van een single-chamber pacemaker via de vena cefalica zonder de aanwezigheid van bijkomende complicaties. Een voordeel van deze ingreep is de toegang via de vena cefalica, waardoor beide venae jugulares intact blijven, en de subcutane lokalisatie van de puls generator waardoor gemakkelijk contact gemaakt kan worden indien her programmering vereist is. Geen complicaties werden in dit geval gerapporteerd. Een primeur in dit geval is de mogelijkheid tot home monitoring. Op elk moment, en vanop afstand, kan een report opgevraagd worden. Hier op staat de status van de pacemaker, de status van de batterij, de lead impedantie, de programmatie etc. Indien er een aritmie of andere abnormaliteiten aanwezig zijn wordt dit ook weergegeven.

27 BRONVERMELDING Altit G., Sarquella-Brugada G., Dahdah N., Dallaire F., Carceller A.M., Abadir S., Fournier A., (2014) Effect of Dual-Chamber Pacemaker Implantation on Aortic Dilatation in Patients With Congenital Heart Block. The American Journal of Cardiology Volume 114, Issue 10, Atlee J.L., (1987) Pacemakers and cardioversion. In: cardiac anesthesia. Ed: J.A. Kaplan. W.B. Saunders, Philadelphia Dunkel B., Palmer J.E., Olson K.L., Boston R.C., Wilkins P.A., (2005) Uroperitoneum in 32 Foals: Influence of Intravenous Fluid Therapy, Infection, and Sepsis. Journal Veterinary Internal Medicine 19:889 Bobyn J.D., Wilson G.J., Mycyck T.R., Klement P., Tait G.A., Pilliar R.M., MacGregor D.C. (1981) Comparison of a porous-surfaced with totally porous ventricular endocardial pacing elektrode. Pace 4, Bonagura, J.D., Helphrey, M.L., Muir,W.W., (1983) Complications associated with permanent pacemaker implantation in the dog. Journal American Veterinary Medicine Association 182, Bonagura J.D., Reef V.B., (2004) Disorders of the cardiovascular system In: Stephen M.Reed, Warwick M. Bayly en Debra C. Stellon ed., Equine internal medicine, third edition, Elsevier p Bonagura J.D., Reef V.B., Schwarzwald C.C. (2010) Chapter 10 cardiovascular diseases In: Stephen M. Reed, Warwick M. Bayly en Debra C. Stellon ed., Equine internal medicine, third edition, elsevir, Brinker J., Midei M., (1996) Techniques of pacemaker implantation. In: Ellenbogen KA, ed. Cardiac Pacing. Abingdon, UK, Blackwell Science, Buoscio D.A., (2000) Cardiac pacing in J.A. Abbott, Small animal cardiology secrets, Elsevier, Celia M. Marr (2004) Cardiac emergencies and problems of the critical care patient. Veterinary clinic equine 20; Charles R., Holt S., Kay J.M., Epstein, Russel (1981) Myocardial Ultrastructure and the Development of Atrioventricular Block in Kearns-Sayre Syndrome. Circulation 63 No, 1 Chou T.C. (1986) Artificial electronic pacemakers. In: Electrocardiography in Clinical Practice, 2nd edition, Ed: T.C. Chou, Grune and Stratton, London Cornick J.L., Seahorn T.L., (1990) Cardiac arrhythmias identified in horses with duodenitis/proximal jejunitis: Six cases ( ). Journal American Veterinary Medicine Association 197:

28 Davey D.L., Bratton S.L., Bradley D.J., Yetman A.T., (2011) Relation of maternal anti-ro/la antibodies to aortic dilation in patients with congenital complete heart block. American Journal Cardiology.108(4):561-4 Ellenbogen K.A., Kay G.N., Lau C.P. en Wilkoff B.L. (2007). Chapter 1: Cardiac Electrical Stimulation, Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy 3rd edition, Saunders Elsevier, Philadelphia Furman S., Hurzeler P., Mehra R., (1977) Cardiac Pacing and pacemakers. 4. Threshold of cardiac stimulation. American Heart Journal 94: Furman S., Hurzeler P., De Caprio V., (1977) Cardiac pacing and pacemakers III Sensing the cardiac electrogram. American heart Journal 93, Hayes D.L., Osborn M.J., (1996) Pacing - antibradycardia devices. In: Mayo Clinic Practice of Cardiology, 3rd edition, Eds: E.R. Guiliani, B.J. Gersh, M.D.McGoon, D.L. Hayes en H.V. Schaff, St. Louis, Mosby, Irnich, W. (1989) Das Grundgesetz der Electrostimulation. Biomedic Technik 34, Juckett G., Hancox J.G., (2002) Venomous snakebites in the United States: Management review and update. American Fam Physician 65: Kay (2007) Chapter 2 Basic concepts of pacing In: Kenneth A. Ellenbogen and Mark A. Wood editors, Cardiac pacing and ICDs, Fourth edition Blackwell, Klement P., Del-Nido P.J., Wilson G.J., (1984) The use of cardiac pacemakers in veterinary practice. Compendium Continuing Education 6, Lavoie J.P., Hinchcliff K.W., (2008) Cardiotoxic plants In Blackwell s five minute veterinary consult: equine second edition, Wiley Blackwell, Lawler J.B., Frye M.A., Bera M.M., (2008) Third-degree atrioventricular block in a horse secondary to rattlesnake envenomation. Journal Veterinary Internal Medicine 22: Limongelli G., Ducceschi V., D'Andrea A., Renzulli A., Sarubbi B., De Feo M., Cerasuolo F., Calabro R., Cotrufo M., (2003) Risk factors for pacemaker implantation following aortic valve replacement: a single centre experience. Heart 59; Meijler F.L., van der Tweel I., (1984). Nonrandom ventricular rhythm in horses with atrial fibrillation and its significance for patients, Journal of the American College of Cardiology 4, Monnet E., (2000) Cardiac pacemakers in J.A. Abbott, Small animal cardiology secrets, Elsevier Muir W., (1991) Anesthetic complications and cardiopulmonary resuscitation in the horse. In: Muir W, Hubbell JAE, editors. Equine Anesthesia Monitoring and Emergency Therapy. St Louis: Mosby,

29 Pibarot P., Vrins A., Salmon Y., (1993) Implantation of a programmable atrioventricular pacemaker in a donkey with complete atrioventricular block and syncope. Equine Veterinary Journal 25: Puisky W.W., Gilette P.C., Garson A., McNamara D.G., (1982) Diagnosis, management and long-term results of patients with congenital complete atrioventricular block. Pediatrics 69, Rabdill A.E., Brown D.W., Lacro R.V., Cecchin R., Berul C.l., Triedman J.K., Bevilacqua L.M.., Walsh E.P., Alexander M.E., (2008) Ascending aortic dilation in patients with congenital complete heart block. Heart rhythm 5(12) Reef V.B., Clark E.S., Oliver J.A., (1986) Implantation of a permanent transvenous pacing catheter in a horse with complete heart block and syncope. Journal American veterinary medicine association 189; Reef V.B., Marr C.M., (2010) Dysrhythmias: assessment and medical management in C.M. Marr en I.M. Bowen ed. In: cardiology of the horse, second edition, Elsevier Schuenemeyer T.D., (1986) Acute and chronic testing of pacemaker thresholds and sensitivity. In: Practical Cardiac Pacing, 1st edition, Eds: P.C. Gillette and J.C.Griffin, Williams and Wilkins, Baltimore Sisson D. (1989) Bradyarrhythmias and cardiac pacing. In: Kirk RW, ed. Current Veterinary Therapy. Philadelphia, PA: WB Saunders, Sisson D, Thomas WP, Woodfield J, et al. (1991) Permanent transvenous pacemaker implantation in forty dogs. Journal Veterinary Internal Medicine 130: Sugiyama A., Takeuchi T., Morita T., (2008) Mediastinal lymphoma with complete atrioventricular block in a horse. Journal Veterinary Medicine Science 70: van Loon G., DeClercq D., Tavernier R., Amory H., Deprez P., (2005) Transient complete atrioventricular block following transvenous electrical cardioversion of atrial fibrillation in a horse. Equine Veterinary Journal 170: van Loon G., Patterson M., (2010) (1) Electrophysiology and arrythomogenesis in C.M. Marr I.M. Bowen, cardiology of the horse, second edition, Elsevier, van Loon G., (2010) (2) Dysrhythmias: cardiac pacing and electrical cardioversion in C.M. Marr en I.M. Bowen, cardiology of the horse, second edition, Elsevier, Vijayaraman (2005) Chapter 1: indications for permanent pacing in Kenneth A. Ellenbogen and Mark A. Wood editors, Cardiac pacing and ICDs, Fourth edition Blackwell, 1-46 Whitton D.L., Trim C.M., (1985) Use of dopamine hydrochloride during general anesthesia in the treatment of advanced atrioventricular heart block in four foals. Journal American Veterinary Medicine Association 187:

30 Willey J.R., Schaer M., (2005) Eastern diamondback rattlesnake (Crotalus adamanteus) envenomation of dogs: 31 cases ( ). Journal American Animal Hospitalisation Association 41:22-33

31 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Dynamische instabiliteit van de bovenste luchtwegen geassocieerd met inspanning en prestatie klachten bij een Franse draver door Lisa DE LANGE Promotor : Dr. Laurence Lefère Co-promotor : Prof. Dr. Piet Deprez Klinische casusbespreking het kader van de Masterproef 2017 Lisa De Lange

32 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

33 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Dynamische instabiliteit van de bovenste luchtwegen geassocieerd met inspanning en prestatie klachten bij een Franse draver door Lisa DE LANGE Promotor : Dr. Laurence Lefère Co-promotor : Prof. Dr. Piet Deprez Klinische casusbespreking het kader van de Masterproef 2017 Lisa De Lange

34 VOORWOORD Inspanningsfysiologie en inspannings-gerelateerde aandoeningen heb ik altijd al een interessante topic gevonden binnen de paarden geneeskunde. Ik kreeg dit jaar de kans om een klinische casus te bespreken die me enorm interesseerde. Door het beschrijven van deze klinische casus en door literatuur te lezen over dergelijk onderwerp, heb ik veel bijgeleerd en is mijn interesse hieromtrent nog meer gegroeid. Graag wil ik mijn promotor Dr. Laurence Lefère en mijn copromotor Prof. Dr. Piet Deprez bedanken voor hun begeleiding tijdens het schrijven van deze klinische casusbespreking. Hun onderbouwde kritiek en aanvullingen waren onmisbaar. Ook wil ik alle assistenten en proffen bedanken die ervoor gezorgd hebben dat het laatste jaar diergeneeskunde zo interessant en leerrijk is. Vervolgens zou ik graag een dankwoord richten aan iedereen die mij heeft bijgestaan tijdens het schrijven van deze masterproef, en vooral tijdens de volledige opleiding diergeneeskunde. Ik dank mijn ouders die mij de kans gegeven hebben om deze opleiding te volgen, mijn familie, mijn vrienden, medestudenten en de familie Corty, voor hun vertrouwen, steun en geduld tijdens deze boeiende opleiding.

35 Inhoudstafel Samenvatting... 1 Inleiding Casus bespreking Anamnese en klinisch onderzoek Bijkomende onderzoeken Algemeen bloedonderzoek Endoscopie in rust Radiografie van de larynx Inspanningstesten op de loopband Inspanningstest op de renbaan Diagnose Behandeling Tie forward Laser behandeling van het zacht gehemelte Milde dynamische larynx collaps Conditie / trainingsschema aanpassing Controle endoscopie een maand na laser behandeling Literatuurstudie Intermitterende dorsale verplaatsing zacht gehemelte Etiologie en pathogenese Klinische symptomen Diagnose Behandeling Dynamische larynx collaps (DLC) Etiologie en pathogenese Klinische symptomen Diagnose Behandeling Verminderde prestatie Inleiding Anamnese en algemeen klinisch onderzoek Bloedonderzoek Respiratoir systeem Cardiovasculair stelsel Musculoskeletaal stelsel... 22

36 Inspanningstesten Discussie Conclusie Bronvermelding Bijlagen... 31

37 Samenvatting Een vijfjarige Franse draver werd aangeboden wegens prestatie klachten en stilvallen tegen het einde van de wedstrijd met aanwezigheid van een abnormaal grollend geluid. Enkele maanden voordien werd het paard behandeld met een tie-forward wegens intermitterende dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte. Op het endoscopisch onderzoek in rust werden geen abnormaliteiten waargenomen. Vervolgens werd een dynamisch endoscopisch onderzoek uitgevoerd op de loopband en op de renbaan. Ook werd tijdens het loopband onderzoek het lactaat gehalte gemeten om de fitheid van het paard na te gaan. Merkwaardig was dat de afwijkingen ter hoogte van de larynx en de farynx enkel zichtbaar waren tijdens het dynamisch onderzoek op de renbaan waarbij het paard ingespannen was zoals tijdens de wedstrijden. Hierbij hield het paard zijn hoofd gebogen waardoor de toegang tot de trachea kleiner werd. Een dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte werd waargenomen. Dit ging gepaard met het trillen van de caudale vrije rand van het zacht gehemelte en vervolgens met een expiratoir grollend ademgeluid. Aangezien men op radiografie de rostrale verplaatsing van de larynx ten gevolge van de eerdere tie-forward kon aantonen werd niet nodig geacht de chirurgische ingreep opnieuw uit te voeren. Een thermoplastische laser behandeling werd uitgevoerd om het zacht gehemelte te verstevigen zodat het paard zijn zacht gehemelte moeilijker boven de epiglottis kon verplaatsen. Naast deze afwijking vertoonde het paard, wanneer het opgetuigd was, ook een instabiliteit ter hoogte van de keelwand. Er werd aangeraden om het paard met een ander tuig te trainen zodat hij zijn hoofd niet onnodig plooide. De fitheid van het paard werd bepaald. Aan de hand van meting van lactaatconcentratie in het bloed en hartslag tijdens het onderzoek op de loopband. Men kon besluiten dat de basisconditie van dit paard niet optimaal was. Er werd aangeraden om aan de hand van de hartslag en het omkeerpunt voor verzuring een nieuw trainingsschema op te stellen. Inspannings-gerelateerde aandoeningen en inadequate trainingsmethodes komen vaak voor in de praktijk. Het enkel oplossen van een van de problemen van dit paard, de dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte, heeft niet geleidt tot tevredenheid van de eigenaar noch van de trainer. Vandaar dat het belangrijk is om alle abnormaliteiten toe te kennen en een adequate en complete behandeling in te stellen. 1

38 Inleiding Dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte evenals milde larynx en farynx collaps zijn aandoeningen die klachten van prestatie vermindering en ademgeluid met zich mee brengen. De oorzaken zijn divers en worden niet altijd onderkent. Endoscopisch onderzoek in rust en tijdens inspanning is aangewezen om dergelijke aandoeningen te diagnosticeren. Indien de klacht zich enkel voordoet tijdens een wedstrijd is het van belang om de wedstrijd condities na te bootsen. De oorzaak van prestatie vermindering bij paarden is divers. Ademhalings-, cardiovasculaire- en musculoskeletale aandoeningen kunnen aan de basis liggen van deze klacht. Ook inadequate trainingsmethodes spelen een rol. Inspanningstesten op de loopband of op de renbaan kunnen diagnostisch van belang zijn. 1. Casus bespreking 1.1. Anamnese en klinisch onderzoek Een vijfjarige Franse draver ruin werd aangeboden op de dienst inwendige ziekten wegens prestatie klachten en stilvallen tegen het einde van de wedstrijd met de aanwezigheid van een abnormaal grollend geluid. Enkele maanden voordien werd een chirurgische ingreep, tie-forward uitgevoerd wegens dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte. Na een rustperiode van 1 maand en een trainingsperiode van 5 weken, werd het paard opnieuw uitgebracht in koers. De prestatie van het paard was onvoldoende en er kon opnieuw een grollend geluid gehoord worden tegen het einde van de wedstrijd. Het algemeen klinisch onderzoek toonde geen afwijkingen: De polsfrequentie was 48 bpm en de ademhalingsfrequentie 16 bpm. Het paard had geen verhoogde temperatuur (37.9 C) en de mond slijmvliezen (mucosae) waren roze. Op hart auscultatie werd een regelmatig ritme vastgesteld zonder geruis. Er werden geen abnormaliteiten waargenomen tijdens de auscultatie van de thorax en het abdomen Bijkomende onderzoeken Algemeen bloedonderzoek Een algemeen veneus bloedonderzoek werd uitgevoerd. Het totaal eiwit was 63 g/l. De concentraties van de verschillende spierenzymes, nl. Creatine fosfokinase (CPK), Glutamaat pyruvaat transaminase (GPT), Aspartaat transaminase (AST) en Lactaat dehydrogenase (LDH) bevonden zich binnen de grenswaarden. De gehaltes van de elektrolyten magnesium, natrium, kalium en chloor, bevonden zich ook binnen de grenswaarden (tabel 1). De vitamine E concentratie was 3.1 mg/l (grenswaarde: 2-5 mg/l). Het lactaat gehalte was laag (grenswaarde: 2 mmol/l) 2

39 Parameter Resultaat Referentie Totaal eiwit (serum) (g/l) Albumine (%) Alfa globulines (%) Beta globulines (%) Gamma globulines (%) GPT (mu/ml) < AST (mu/ml) LDH (mu/ml) CPK (mu/ml) Mg (mmol/l) Cl (mmol/l) Na (mmol/l) K (mmol/l) Ionair Ca (mmol/l) Tabel 1: Bloedonderzoek van de 5 jarige draver De zuurstof druk in het arterieel bloed, een longfunctie parameter (PaO2), was mmhg (ref: >95) Endoscopie in rust Een endoscopie werd uitgevoerd om de bovenste luchtwegen te beoordelen (afbeelding 1). De mucosae van de larynx was normaal. Een normale bewegelijkheid van de arytenoïden werd vastgesteld. De epiglottis en het zacht gehemelte lagen in normale positie. De trachea was zuiver, er waren geen secreties aanwezig. Afbeelding 1: Endoscopie in rust. De arytenoïden zijn geabduceerd en de rand van de epiglottis is zichtbaar (Kliniek Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren. Ugent) Radiografie van de larynx Aangezien het paard chirurgisch behandeld was voor een dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte, werd een radiografie genomen om de positie van de larynx te beoordelen. Men zag een rostrale verplaatsing van de larynx als resultaat van de tie forward (afbeelding 2 en 3). Dit is zichtbaar als een 3

40 rostrale verplaatsing van het geossificeerd deel van het tyroïd. De prothese die de musculus thyroideus vervangt is niet zichtbaar op de radiografie. Afbeelding 2: Radiografie van de larynx. De epiglottis ligt op zijn normale anatomische positie. Een rostrale verplaatsing van de larynx als resultaat van een eerder uitgevoerde tie-forward is zichtbaar. Ook de diameter van de nasofarynx is verkleind (Kliniek medische beeldvorming van de grote huisdieren. Ugent). Afbeelding 3: Radiografie van de Larynx. 1: Epiglottis, 2: Thyrohyoid, 3: ventrale ossificatie van het thyroïd kraakbeen, 4: Ceratohyoid, 5: Zacht gehemelte (ontdubbeling wegens niet loodrechte projectie op de larynx). Het deel van het tyroïd dat geossicifeerd is is naar rostraal verplaatst. (Kliniek medische beeldvorming van de grote huisdieren. Ugent). 4

41 Inspanningstesten op de loopband Een inspanningstest op de loopband werd uitgevoerd. Het paard werd gefixeerd bij het halster, en aan de hand van een singel maakte hij contact met de noodrem van de loopband. Een Elektrocardiogram (EKG) en een endoscoop type DRS (dynamic respiratory scope) werden aangebracht. Tijdens het inspanningstest werd een lactaat meting gedaan om het OBLA (Onset of blood lactaat accumulation) level van het paard te bepalen. Afbeelding 4: Het paard met een dynamische endoscoop en een elektrocardiogram (onder singel) tijdens de inspanningstest op de loopband (Kliniek Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren. Ugent) Elektrocardiogram Een EKG type Televet werd aangebracht op het paard. De negatieve elektrode werd ter hoogte van de schoft bevestigd, de positieve elektrode op het sternum en de referentie elektrode in een veld tussen de twee andere elektrodes. Het geheel werd beschermd door een singel. Het ekg toestel werd in deze singel bevestigd. Dit toestel stond draadloos in verbinding met een draagbare computer waar de hartslag en de P-QRS-T complexen weergegeven werden. Voor de inspanning was de hartslag 48 bpm. Tijdens de inspanning werd een maximale hartslag van 214 bpm vastgesteld (zie tabel 2). Het paard vertoonde een sinus aritmie (fysiologisch) gedurende de volledige inspanningstest Dynamische endoscopie Een endoscoop (ETL II Equine Training Laryngoscope, Halter mounted system, Dr. Fritz) werd via de neus ingebracht om de beweging van de larynx te beoordelen. Tijdens het onderzoek hield het paard zijn hoofd in een fysiologische houding. Het hoofd werd niet opgetuigd waardoor vrije bewegingen mogelijk waren. Tijdens het volledig onderzoek werd een maximale abductie van de arytenoïden gezien. De toegang tot de trachea was voldoende ruim (afbeelding 5). Een lichte instabiliteit van het dak van de farynx werd waargenomen (afbeelding 6). 5

42 Afbeelding 5: Endoscopische opname tijdens de dynamische endoscopie op de loopband in draf. Beide arytenoïden zijn geabduceerd, de trachea is toegankelijk en de epiglottis rand is vrij (Kliniek Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren. Ugent. ETL II Dr. Fritz). Afbeelding 6: Endoscopische opname tijdens de dynamische endoscopie op de loopband in draf. De arytenoïden zijn geabduceerd, de epiglottis is vrij. Een lichte instabiliteit ter hoogte van het dak van de farynx wordt waargenomen. (Kliniek Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren. Ugent. ETL II Dr. Fritz) Lactaat meting Tijdens de inspanningstest op de loopband werd het lactaat gehalte meermaals gemeten (zie tabel 2) (lactaat meter accutrend plus GCTL). Hartslag (bpm) Lactaat (mmol/l) Snelheid km/u m/s 48 Low Low Tabel 2: Hartslag en lactaat metingen in functie van de snelheid Inspanningstest op de renbaan Dynamische endoscopie Het onderzoek vond plaats op een piste van lava van 1083m. Een endoscoop (ETL II Equine Training Laryngoscope, Halter mounted system, Dr. Fritz) werd aangebracht om de larynx te beoordelen tijdens de inspanning (afbeelding 7). Het paard werd ingespannen zoals tijdens een wedstrijd. Het hoofdstel bestond uit een bit, een neusriem en een check. Na een korte opwarmingsperiode (1300m) nam men op de endoscopie beelden een instabiliteit van de keelwand waar. Zowel de zijwanden als het dak van de farynx werden aangezogen naar de trachea. De arytenoïden bewogen abnormaal naar distaal 6

43 waardoor de toegang naar de trachea vernauwd werd. Ook de palatale boog (afbeeldingen 8 en 9) en de plica aryepiglottica (afbeeldingen 10 en 11) werden aangezogen. Een verplaatsing van het zacht gehemelte vond plaats tijdens de maximale inspanning (afbeelding 12). Hierdoor ondervond het paard meer weerstand tijdens het opnemen van de lucht. Dit ging gepaard met een abnormaal grollend geluid en verzet met stilvallen. Afbeelding 7 : Links: Het paard met de endoscoop (ETL II Equine Training Laryngoscope, Halter mounted system, Dr. Fritz) in rust. Rechts: Het paard op de renbaan na de inspanning. Afbeelding 8: Endoscopische opname tijdens de dynamische endoscopie op de piste in draf. De palatale boog wordt zichtbaar (pijl). De arytenoïden zijn volledig geabduceerd en de epiglottis is vrij. (Kliniek Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren. Ugent. ETL II Dr. Fritz). Afbeelding 9: Endoscopische opname tijdens de dynamische endoscopie op de piste in draf. Het dorsale dak van de farynx is onstabiel (1), de arytenoïden zijn onstabiel (2) de palatale boog is zichtbaar (3) en de trachea is vernauwd (4). (Kliniek Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren. Ugent. ETL II Dr. Fritz). 7

44 Afbeelding 10: Endoscopische opname tijdens de dynamische endoscopie op de piste in draf. De plica aryepiglottica wordt aangezogen in de trachea (1) (Kliniek Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren. Ugent. ETL II Dr. Fritz). Afbeelding 11: Endoscopische opname tijdens de dynamische endoscopie op de piste in draf. Verder verloop van het aanzuigen van de plica aryepiglottica (pijl) (Kliniek Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren. Ugent. ETL II Dr. Fritz). Afbeelding 12: Endoscopische opname tijdens de dynamische endoscopie op de piste in draf. Dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte. (Kliniek Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren. Ugent. ETL II Dr. Fritz) Diagnose Het paard werd gediagnosticeerd met een intermitterende dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte. Hierbij verplaatst de craniale rand van de ostium intrapharyngeum naar dorsaal waarbij deze rand boven de epiglottis komt te liggen. Na de inspanning en na veelvuldig slikken werd het zacht gehemelte terug op zijn correcte plaats gebracht. IDDSP is een frequente oorzaak van prestatie vermindering bij renpaarden. Er werd een lichte instabiliteit van het dak en de wanden van de farynx waargenomen. De arytenoïden bewogen abnormaal naar distaal en zowel de palataal boog als de plica aryepiglottica werden aangezogen voor de larynxopening. Hierdoor werd de toegang tot de trachea vernauwd. Deze instabiliteiten zijn voornamelijk aanwezig tijdens het onderzoek op de renbaan waar het paard ingespannen werd zoals tijdens de ren dus waarbij de nek in flexie gehouden werd. 8

45 De lactaat concentratie gemeten tijdens de inspanning op de loopband reflecteert een lage fitheid van het paard. De omslagwaarde waarbij het aeroob metabolisme overgaat naar het anaeroob metabolisme is 4 mmol/l. De snelheid waarbij deze concentratie bekomen wordt is indicatief voor de fitheid van het dier, bij dit paard is dit 8.8 m/s (31.7 km/u). De hartslag bij deze lactaat concentratie is 180 bpm. De aerobe capaciteit van dit dier is laag. De V200 (de snelheid bij een hartslag van 200 bpm) is 11 m/s (39.6km/u). Paarden met een hoge cardiovasculaire en metabolische capaciteit hebben hogere V200 waarden Behandeling Tie forward Het paard werd enkele maanden voor het aanbieden in de kliniek behandeld met een tie forward. Hierbij werd onder algemene anesthesie bilateraal een prothese aangebracht die het thyroïd verbindt met het basihyoid. De rol van deze prothese is het vervangen van de musculus thyroideus. Hierdoor wordt de larynx in zijn geheel naar rostraal getrokken waardoor dorsale verplaatsingen van het zacht gehemelte moeilijker zijn. Aangezien er tijdens de inspanning op de renbaan nog steeds een dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte kon gebeuren, was de chirurgische tie-forward onvoldoende om de stabiliteit van de keel te garanderen. Op radiografie kon men aantonen dat de epiglottis en het thyroïd naar dorsaal verplaatst waren, wat bewijst dat de technische verwachting van de ingreep bekomen werd. Een nieuwe chirurgische ingreep om de oorspronkelijke tie-forward te corrigeren werd niet nodig geacht en dus niet uitgevoerd Laser behandeling van het zacht gehemelte Een thermoplastische laserbehandeling van het zacht gehemelte werd uitgevoerd om litteken weefsel te creëren waardoor het zacht gehemelte steviger werd. Hierdoor kan het zacht gehemelte moeilijker boven de epiglottis verplaatsen. Een diode laser van set 20 W met een 600-μm vezel werd gebruikt om het weefsel te verbranden. Na de operatie werd het paard 5 dagen met onstekingsremmers behandeld (Finadyne (flunixine meglumine) per os) om de zwelling ter hoogte van de keel te minimaliseren. De eetlust van het paard was goed en na enkele dagen werd het paard ontslaan uit de kliniek. Er werd aangeraden om het paard gedurende 1 maand op rust te houden. Een controle endoscopie werd gepland kort na het herstarten van de training Milde dynamische larynx collaps Tijdens het endoscopisch onderzoek werd een instabiliteit van de farynxwand waargenomen evenals een milde vorm van dynamische larynx collaps. De arytenoïden bewogen naar distaal, de palatale boog en de plica aryepiglottica werden aangezogen voor de opening van de trachea. Er bestaat geen chirurgische behandeling voor een dynamische collaps van de larynx. De hoofdpositie tijdens de ren heeft een invloed op de configuratie en de stabiliteit van de larynx, evenals op de stabiliteit van de 9

46 wanden en het dak van de farynx. Er werd aangeraden om een ander tuig ( anti choke Protecto ) te gebruiken zodat het paard zijn nek minder kon plooien (Zie bijlage 1) Conditie / trainingsschema aanpassing Een aangepast trainginsschema werd aangeraden waarbij de basisconditie van het paard verbeterd moet worden. Het is van belang dat het paard langer aeroob energie kan produceren. Het paard kan getraind worden op basis van metingen van de hartslag (HRmax) en de snelheid (V200). Het omkeerpunt van de lactaat (4mmol/l) moet worden gebruikt als referentie Controle endoscopie een maand na laser behandeling Een controle endoscopie werd uitgevoerd een maand na de laser behandeling van het zacht gehemelte. Het weefsel was genezen en was steviger. Er was een duidelijk litteken zichtbaar o.v.v. een fibrotische streng. Bij het onderzoek in rust kon geen dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte uitgelokt worden. Een controle endoscopie tijdens inspanning zal in de toekomst uitgevoerd worden. 2. Literatuurstudie 2.1. Intermitterende dorsale verplaatsing zacht gehemelte Onder normale omstandigheden ligt de epiglottis dorsaal van het zacht gehemelte. Hij maakt contact met de vrije rand van het zacht gehemelte. Wanneer het zacht gehemelte naar dorsaal verplaatst is (DDSP : dorsal displacement of the soft palate) ligt de epiglottis niet meer in de nasofarynx. Hij ligt vervolgens in de orofarynx. Hierdoor trilt de caudale vrije rand van het zacht gehemelte tijdens expiratie. Dit leidt tot een grollend ademgeluid (Franklin et al. 2004). Druk metingen ter hoogte van de bovenste luchtwegen bij paarden met DDSP hebben aangetoond dat DDSP een expiratoire bovenste luchtweg obstructie is (Rehder et al. 1995). Het grollend expiratoir ademgeluid is niet altijd aanwezig en in sommige gevallen kan ook een inspiratoir ademgeluid hoorbaar zijn (Parente et al. 2012). Paarden met DDSP slikken vaker tijdens inspanning, dit is waarschijnlijk om te vermijden dat het zacht gehemelte verplaatst Etiologie en pathogenese Vroeger dacht men dat DDSP veroorzaakt werd door paralyse van de gehemelte spieren (Hurtel d Arboval, 1962) of door een elongatie van het zacht gehemelte (Quinlan et al. 1949). Deze hypotheses werden echter nooit bewezen. Mechanische factoren zouden geassocieerd zijn met de etiopathogenese van DDSP. Epiglottis cysten, epiglottis entrapment, cysten of andere massa s aanwezig ter hoogte van de vrije rand van het zacht gehemelte kunnen leiden tot mechanische interferentie (Ducharme, 2012). Ook epiglottis hypoplasie kan een oorzaak van DDSP zijn (Linford et al. 1983). Instabiliteit van het zacht gehemelte ten gevolge van een incorrecte intrinsieke spierwerking kan ook leiden tot DDSP. Caudale beweging van de tong (Cook, 1982) kan leiden tot druk op het zacht gehemelte. Dit kan vervolgens ook leiden tot DDSP, vandaar dat men tijdens inspanning de tong vastbindt zodat dit vermeden wordt (Franklin et al. 2002). Ook het openen van de mond of slikken tijdens inspanning kunnen leiden tot 10

47 DDSP (Cook, 1982). Een Mexicaanse 8-vormige neusriem kan gebruikt worden om te vermijden dat het dier lucht inademend via de mond. Echter geen enkel wetenschappelijk onderzoek heeft deze hypothese bevestigd (Ducharme, 2012). Verschillende studies hebben aangetoond dat de positie van de larynx en het tongbeen van belang zijn in de etiopathogenese van DDSP. Bij paarden met DDSP tijdens inspanning werd een meer ventrale positie van het basihyoid aangetoond (Chalmers et al. 2009). Een meer dorsale positie van het basihyoid na chirurgische tie-forward leidt tot een betere slaagkans van de operatie (Cheetham et al. 2008). In een studie van Ortved et al. (2010) werd aangetoond dat paarden met permanente DDSP een meer caudale positie van de larynx hebben dan paarden met intermitterende DDSP Klinische symptomen Inspanningsintolerantie en expiratoir ademgeluid tijdens de ren zijn de meest voorkomende symptomen bij een intermitterende DDSP. Ook open mond ademen kan aanwezig zijn. De symptomen verergeren naarmate de nek meer in flexie gehouden wordt (Ducharme, 2012) Diagnose De diagnose van DDSP kan niet enkel gesteld worden aan de hand van een endoscopisch onderzoek in rust (Parente et al. 2002, Lane et al. 2006, Allen et al. 2010). De gouden standaard is een endoscopie tijdens inspanning doch kan de diagnose gemist worden tijdens een endoscopie op de renbaan evenals op de loopbaan bij paarden die niet op hoog niveau presteren (Ducharme, 2012). Allen et al. (2010) toonde aan dat het onderzoek op de loopband een hogere diagnostische waarde heeft, voornamelijk omdat de onderzoeksprotocollen gestandaardiseerd zijn. Echografisch onderzoek van de positie van de larynx t.o.v. het tongbeen zou DDSP kunnen voorspellen, vooral ter hoogte van het basihyoid. Wanneer men de locatie van het basihyoid t.o.v. de processus lingualis vergeleek lag het basihyoid meer ventraal bij paarden met DDSP in vergelijking met niet aangetaste paarden (Parente et al. 2002). Verschil in spierdikte of conformatie verschillen kunnen hiervan de oorzaak zijn (Parente et al. 2002). (Zie bijlage 5) Behandeling In eerste instantie moet nagegaan worden wat de oorzaak van DDSP is. Wanneer structurele abnormaliteiten (cysten, granulomas, entrapment, epiglottis abnormaliteiten) de oorzaak van DDSP zijn moeten deze eerst behandeld worden. Inflammatoire processen ter hoogte van de nasofarynx en de luchtzakken kunnen aanleiding geven tot dysfunctie van de n.vagus. Dit interfereert vervolgens met de m. palatinus en de m. palatopharyngeus, wat leidt tot instabiliteit van het zacht gehemelte en / of DDSP. Paarden met intermitterende DDSP hebben een hoger risico op inflammatoire aandoeningen ter hoogte van de bovenste luchtwegen zoals faryngitis, dit kan op zijn beurt ook leiden tot aantasting van de n. vagus (Holcombe et al. 1998). In dit geval zijn systemische anti-inflammatoire geneesmiddelen aangewezen (dexamethasone) evenals een topicale anti-inflammatoire oplossing (glycerine, DMSO, dexamethasone en nitrofurazone) (Ducharme, 2012). Wanneer geen anatomische abnormaliteiten aanwezig zijn kan conservatief een mexicaanse (8 vormige) neusriem gebruikt worden om het openen van de mond tegen te gaan. Een bit waarbij de 11

48 caudale verplaatsing van de tong verhinderd wordt (een lepelbit, een W bit of een serena song bit zie bijlage 3) en het vastleggen van de tong ( tongue tie ) kunnen ook vermijden dat het gehemelte dorsaal verplaatst noch dat de dieren slikken. In verschillende studies werd aangetoond dat dit vermijdt dat de basis van de tong dorsaal druk uitoefent op het ventraal oppervlak van het zacht gehemelte, of vermijdt dat het basihyoid of de larynx naar caudaal verplaatsen (Franklin et al. 2002, Barakzai et al. 2005). Ook het gebruik van een throat support device (bv een Cornell band (zie bijlage 2)) dat de larynx en het basihyoid respectievelijk meer dorsaal en rostraal positioneert kan aangewezen zijn (Woodie et al. 2003). Verschillende behandelingen werden beschreven in de literatuur. Stafylectomie (partiele resectie van het zacht gehemelte), myectomie (een partiele m.sternohyoideus en m.sternotyroideus resectie met of zonder resectie van de m.omohyoideus), thermoplastische laser behandeling en tie-forward van de larynx zijn de voornaamste. In het kader van deze casus bespreking wordt enkel de tie-forward chirurgie besproken. Het doel van de tie-forward chirurgie is het bilateraal vervangen van m. thyrohyodeus door een prothese die het thyroid met het basihyoid verbindt (afbeelding 13). Afbeelding 13: Schematische voorstelling van de tie forward chirurgie uit Ducharme (2012) A: Lateraal aanzicht: de hechtingen worden geplaatst van het basihyoid naar het lateraal en caudaal aspect van de lamina van het thyroid. B: Ventraal aanzicht: de hechtingen lopen op het dorsaal oppervlak van het basihyoid tot aan de ventrale junctie van het basihyoid met de processus lingualis. Na de operatie wordt een endoscopie uitgevoerd. De epiglottis ligt meer naar craniaal en dorsaal, vaak is er geen contact met het zacht gehemelte. Ook kunnen post operatief radiografieën genomen worden om de positie van de larynx na te gaan (afbeelding 14). 12

49 Afbeelding 14: Laterale radiografieen voor (A) en na (B) een tie-forward chirurgie bij een paard met DDSP uit Ducharme (2012). De tip van de epiglottis is meer naar rostraal en dorsaal gelegen na de chirurgische behandeling. De ossificatie aan de basis van het thyroid (witte pijl) is ook meer naar rostraal en naar dorsaal gelegen en de diameter van de keel is kleiner Dynamische larynx collaps (DLC) Etiologie en pathogenese Dynamische larynx collaps (DLC) is een dynamische bovenste luchtweg aandoening die zowel voorkomt bij racepaarden als bij sportpaarden (Fjordbakk et al., 2008). Het is een unieke en complexe aandoening waarbij er een bilaterale symmetrische collaps plaatsvindt van de stembanden en de arytenoïden. Vaak vindt ook een collaps van de plica aryepiglottica en een dorsomediale deviatie van de randen van de epiglottis plaats (Strand et al. 2004, Fjordbakk et al.,2008). De oorzaak van collaps van verschillende weefselstructuren tijdens inspanning is nog onbekend. Strand et al. (2004) en Fjordbakk et al. (2008) suggereren dat er een genetische predispositie is. Bij dravers uit Noorwegen zou het frequenter voorkomen. Zwakte van de ademhalingsspieren (Petsche et al. 1995), extralaryngeale druk (Kannegieter en Dore, 1995), lokale stimulatie van de bovenste luchtweg receptoren ten gevolge van veranderingen in weefselspanning en druk veroorzaakt door luchtvloei (Holcombe en Ducharme, 2004) zijn mogelijke ethologiën. Een recente studie (Rakesh et al., 2008) waarbij gebruikt gemaakt werd van een computer gegenereerd model toonde aan dat bij een stijgende negatieve druk in de larynx het lumen op dwarse doorsnede met 25% gereduceerd werd. De weefsel structuren kunnen onmogelijk voldoende weerstand bieden tegen deze verhoogde negatieve druk, vooral indien er een onderliggende neuromusculaire disfunctie aanwezig is. Dergelijke neuromusculaire disfunctie werd aangetoond bij cornage. In een studie van Fjordbakk et al. (2015) werden drie spieren histologisch onderzocht om een link te leggen tussen de aanwezigheid van DLC en spierzwakte van de larynx: de m. cricoarytenoideus dorsalis dewelke zorgt voor de abductie van de arytenoïden, de m. cricotyroideus dewelke zorgt dat de stembanden gespannen blijven wanneer de arytenoïden geabduceerd zijn en de m. crycoarytenoideus lateralis werden onderzocht. De bevindingen bij de paarden met DLC werden vergeleken met de controle groep (niet aangetaste dieren). Er werd geen 13

50 symmetrische vezel groepering, vezel verlies, vezel atrofie, compensatoire hypertrofie noch vervetting of fibrose aangetoond. Dit suggereert dat in tegenstelling met de neuropathie van de n. laryngeus recurrens (Rhee et al. 2009) de oorzaak van DLC niet van neuromusculaire oorsprong is. Ook verdwijnen de symptomen van DLC wanneer het hoofd tijdens de inspanning in een fysiologische positie gehouden wordt (Fjordbakk et al. 2008). Bij cornage verdwijnen de symptomen niet. In een studie van Holcombe et al. (2001) werd na topicale anesthesie van de larynx mucosae een dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte en collaps van de wanden en het dak van de nasofarynx waargenomen tijdens inspanning op de loopband. Ter hoogte van de larynx werden geen veranderingen waargenomen. Dysfunctie van de mucosale mechanoreceptoren en takken van de nervus laryngeus zouden betrokken kunnen zijn bij dynamische obstructies van de nasofarynx. De musculus stylofaryngeus, de m. tensor veli palatini en de spieren die de positie van het hyoid apparaat controleren zijn van groot belang voor de stabilisatie van de wanden van de nasofarynx en de caudale rand van het zacht gehemelte tijdens inspanning (Ducharme et al. 2003). Neuromusculaire dysfunctie of vermoeidheid van bepaalde van deze spieren zijn van belang in de pathogenese van nasofaryngeale collaps. Bilaterale larynx collaps komt voornamelijk voor bij paarden welke tijdens inspanning hun nek in flexie houden. Hierdoor kan men suggereren dat er een relatie zou bestaan tussen de conformatie en de druk veranderingen die plaatsvinden door flexie van de nek. In een studie van Strand et al. (2009) werden gezonde paarden vergeleken met paarden met DLC. De onderzoeken werden uitgevoerd tijdens inspanning op de loopband met en zonder hun nek in flexie. Het verschil in waarnemingen was significant vooral wanneer de nek in flexie gehouden werd (Strand et al. 2009). Ook een nauwere trachea diameter, of een nauwere rima glottidis, zoals beschreven bij bepaalde rassen zou predisponerend kunnen zijn aangezien dit leidt tot een grotere negatieve inspiratoire druk (Kannegieter en Dore 1995; Strand et al. 2004; Fjordbakk et al. 2008; Strand et al. 2009) Klinische symptomen Tijdens de training en de renwedstrijden worden symptomen zoals abnormaal geluid uit de bovenste luchtweg en verminderde prestatie met DLC geassocieerd (Fjordbakk et al. 2008). Bij de aangetaste paarden treedt er tijdens inspanning een bilaterale collaps van de larynx op binnen de eerste 15 à 20 seconden van de nek flexie. Op het endoscopisch beeld ziet men eerst stemband collaps met vervolgens gradueel verlies van de abductie van de arytenoïden (afbeelding 15). De abnormaliteiten verdwijnen zodra de tensie op de teugels minder wordt (Fjordbakk et al. 2008). De meest voorkomende bovenste luchtweg abnormaliteit is naast DLC collaps van de farynxwand (Davidson et al. 2011). Bovenste luchtweg aandoeningen worden ook geassocieerd met prestatie klachten (Fjordbakk et al. 2008; Fjorbakk et al. 2015) 14

51 Afbeelding 15 uit Fjordbakk et al. (2015) : Endoscopisch beeld tijdens een onderzoek op de loopband van een paard gediagnosticeerd met DLC tijdens flexie van de nek. Bilaterale symmetrische collaps van de arytenoïden en van de stembanden is aanwezig. Ook is een axiale deviatie van de plica aryepiglottica aanwezig Diagnose Aan de hand van de anamnese en de klinische symptomen kan men een aandoening van de bovenste luchtwegen vermoeden. De diagnose van DLC kan verder gesteld worden aan de hand van een endoscopisch onderzoek tijdens inspanning, radiografie en echografie van de larynx. Deze onderzoeken moeten uitgevoerd worden bij een paard met zijn nek in flexie. Metingen van de inspiratoire druk kunnen ook nuttig zijn. Bij deze aandoening is het van belang om het dier endoscopisch te onderzoeken tijdens inspanning aangezien er op de endoscopie in rust geen symptomen waargenomen worden. Het is ook van belang om de ren condities na te bootsten. Het paard moet ingespannen worden zoals tijdens de wedstrijden. In een studie van Fjordbakk et al werd een normale check gebruikt. Dit is een dunne lederen riem die vast zit aan een apart bit, dat loopt van over het voorhoofd, tussen de oren, om vervolgens aan de singel bevestigd te worden. De paarden kunnen hun hoofd niet laten zakken onder een bepaald punt, dit zorgt voor meer controle van de balans (Fjordbakk et al. 2012). In diezelfde studie van Fjordbakk et al. (2012) vertoonden alle onderzochte paarden met DLC verschillende graden van plooiing van de plica aryepiglottica, aanzuigen van de stembanden en collaps van de arytenoïden. Wanneer het hoofd terug in een fysiologische positie gehouden werd verdwenen de afwijkingen of werden ze waargenomen binnen aanvaarbare grenzen. Ook in een studie van Davidson et al. (2011) werden paarden met symptomen zoals abnormaal geluid en verminderde prestatie endoscopisch onderzocht tijdens inspanning op de loopband. Ook hier werden de symptomen van DLC enkel zichtbaar wanneer de nek in flexie gehouden werd. In een studie van Strand et al. (2009) werden elite paarden vergeleken met aangetaste (DLC) paarden. Onder elite paarden verstond men paarden bij dewelke de anatomische en neuromusculaire functie van de bovenste luchtwegen beter bestand waren tegen de effecten van tijd, vermoeidheid en hoofdpositie. Dit in tegenstelling tot paarden die op een lager niveau presteerden. Bij deze elite paarden werd ook een milde bovenste luchtweg obstructie waargenomen: milde nasofaryngeale en laryngeale collaps tijdens de nek flexie. Deze symptomen verdwenen wanneer het hoofd terug in een de normale positie gehouden werd. Het meten van de tracheale druk kan ook diagnostisch van belang zijn. Het meten van deze druk tijdens de inspiratie en expiratie wordt vaak gebruikt om het type en de graad van obstructie van de 15

52 bovenste luchtwegen te bepalen bij paarden tijdens de inspanning (Strand et al. 2009). Ter hoogte van de larynx mucosa zijn de meest voorkomende sensorische receptoren de negatieve druk receptoren. Deze verzenden afferente informatie naar het centraal zenuwstelsel waardoor de farynx spieren gestimuleerd worden om te contraheren en de larynx spieren om te dilateren. Dit leidt tot stabilisatie van dit gebied tijdens periodes van verhoogde negatieve inspiratoire druk. Bij paarden met DLC is de druk waargenomen ter hoogte van de bovenste luchtwegen negatiever (Strand et al. 2009). Dit is vooral het geval wanneer hun nek in flexie gehouden werd. Wanneer men de gezonde controle groep vergelijkt met de aangetaste DLC groep, concludeert men dat de inspiratoire druk gelijk is wanneer beide groepen hun hoofd in een fysiologische positie houden. De positie van het hoofd heeft dus invloed op de inspiratoire druk. De expiratoire druk daarentegen werd niet beïnvloed (Strand et al. 2009). Ook Tetens et al. (1996) toonden aan dat ten gevolge van een inspiratoire obstructie de druk ter hoogte van de bovenste luchtwegen negatiever is. Dit ten gevolge van een verhoogde weerstand in de bovenste luchtwegen. Petche et al. (1995) toonde aan dat de hoofpositie een invloed heeft op de impedantie ter hoogte van de bovenste luchtwegen. Hierdoor worden de weefsels aangezogen in de trachea. In een studie van Fjordbakk et al. (2013) werd het gebruik van radiografie en echografie van de larynx om DLC te diagnosticeren geëvalueerd. De conformatie van de larynx t.o.v. het tongbeen werd vergeleken tussen twee groepen paarden (paarden met DLC en gezonde paarden zonder DLC). De radiografische opnames (Re-Li opnames) werden enerzijds genomen wanneer de nek in flexie gehouden werd en vervolgens wanneer de nek in een fysiologische positie gehouden werd. De hoofdpositie werd geëvalueerd door de hoek tussen de lange as van het basissphenoid en de lange as van het ventraal aspect van de eerste cervicale wervel te meten. Tijdens de nek flexie (hoek 85 tot 100 ) werd een grotere rostrale verplaatsing van de larynx waargenomen ten opzichte van het hyoid dan wanneer het hoofd in een fysiologische positie gehouden werd (110 tot 120 ) (zie afbeelding 16). Dit werd geconcludeerd na het meten van de afstand tussen de larynx en de mandibula (afstand tussen het caudaal aspect van het gemineraliseerd deel van het hyoid en het caudaal aspect van de ramus mandibularis) enerzijds en de afstand tussen de larynx en het tongbeen (afstand tussen het rostraal aspect van het gemineraliseerd deel van het thyroïd en het tyrohyoid bot van het tongbeen) anderzijds (zie afbeelding 17). Bij paarden met dysfuncties ter hoogte van het gehemelte worden dergelijke rostrale verplaatsingen ook waargenomen (McCluskie et al. 2008). Ook de dorsoventrale diameters van de farynx, de larynx en het craniaal deel van de trachea werden ter hoogte van het smalste punt gemeten. 16

53 Figuur 16 (naar Fjordbakk et al. 2013): Laterale radiografische opnames van de larynx regio van paarden met DLC geassocieerd met nek flexie. Zwarte pijl : afstand tussen het caudaal aspect van het gemineraliseerd deel van het thyroïd kraakbeen en de caudale ramus van de mandibula. Witte pijl: dorsoventrale diameter van de farynx. A. neutrale positie (hoek 110 tot 120 tussen de lange as van het basisphenoid en lange as van het ventraal aspect van de eerste cervicale wervel). B. nek flexie ( tussen de lange as van het basisphenoid en lange as van het ventraal aspect van de eerste cervicale wervel). Figuur 17: Laterale radiografieën van de larynx regio (naar Fjordbakk et al. 2013) bij een paard met DLC geassocieerd met nek flexie. De radiografieën werden genomen tijdens nek flexie. Op de eerste radiografie (a) werd de afstand tussen het thyrohyoid en het thyroïd beoordeeld: (r) is de gemiddelde afstand tussen het rostraal aspect van het gemineraliseerd deel van het thyroïd en het rostraal aspect van het thyrohyoid. En (c) is de gemiddelde afstand tussen het rostraal aspect van het gemineraliseerd deel van het thyroïd en het caudaal aspect van het thyrohyoid. (b) hoek 1 is de hoek tussen de lange as van het thyrohyoid en de lange as van het ventraal deel van de tweede cervicaal wervel en hoek 2 de hoek tussen de lange as van het thyrohyoid en de ventrale omtrek van het lumen van de larynx. De twee groepen werden ook echografisch beoordeeld. Het ventraal aspect van de larynx en bepaalde onderdelen van het hyoid apparaat konden in beeld gebracht worden. De breedte van het lumen van de larynx ter hoogte van de stembanden en ter hoogte van het caudaal aspect van het cricoid, en de afstand tussen het cricoid en de eerste trachea ring werden gemeten. Men kan aan de hand van de studie van Fjordbakk et al. (2013) concluderen dat radiografie en echografie kunnen gebruikt worden als een volwaardige diagnostische techniek. Bij de aangetaste 17

54 dieren was er een significante rostrale verplaatsing van de larynx t.o.v. het tongbeen wanneer de nek in flexie gehouden werd. De afstand tussen het thyroïd en de caudale mandibula was niet significant verschillend bij de aangetaste groep t.o.v de controle groep. Bij de aangetaste dieren werd in neutrale hoofdpositie evenals in flexie geen positieve correlatie gevonden tussen de afstand van het thyroïd en de caudale mandibula en de afstand tussen het thyroïd en het thyrohyoid. Bij de gezonde paarden werd dergelijke correlatie gevonden tijdens de onderzoeken waarbij de paarden met hun hoofd in neutrale hoofdpositie maar niet wanneer de dieren hun hoofd in flexie hielden. Wanneer tijdens nek flexie de radiografische afstand tussen het thyrohyoid en het gemineraliseerd deel van het thyroïd groter of gelijk is aan 12mm, is de kans groter dat het paard aangetast is met DLC. Tijdens de echografische onderzoeken werd een significante smallere breedte van het lumen van de larynx gemeten ter hoogte van de stembanden bij paarden met DLC i.v.m. de controle groep. Het voordeel van radiografie is dat het niet invasief is en gemakkelijk toe te passen. De rostrale verplaatsing van de larynx gezien op RX zou kunnen leiden tot externe compressie van de larynx. Op echografie zag men een versmalling van het lumen van de larynx. De hypothese van Fjorbakk et al. (2013) is dat de oorzaak van deze externe compressie gelegen is bij het tongbeen, meer specifiek het thyrohyoid of de mandibula zouden hierin een rol spelen. Verder onderzoek is nodig om na te gaan of deze hypothese klopt. Na nekflexie kan ook de versmalling van de intermandibulaire breedte leiden tot externe larynxcompressie. Fjordbakk et al. (2015) onderzochten histologische preparaten van paarden met DLC. In deze studie trachtte men een link te leggen tussen de aanwezigheid van DLC en de intrinsieke spier zwakte. De m. cricoarytenoideus dorsalis (dewelke zorgt voor abductie van de arytenoïden), de m. cricotyroideus (dewelke zorgt voor tensie van de stembanden wanneer de arytenoïden geabduceerd zijn) en de m. crycoarytenoideus lateralis werden histopathologisch onderzocht en de resultaten werden vergeleken met de controle groep (niet aangetaste dieren). Ook hier werd geen bilaterale symmetrische groepering van vezels, geen vezel verlies noch vezel atrofie gevonden. Dit suggereert dat er geen neuromusculaire component is in de pathogenese van DLC en dat histologie niet gebruikt kan worden als diagnostische techniek Behandeling Aangezien de etiologie van DLC onbekend is, is een behandeling niet eenduidig. DLC is een complexe aandoening van onbekende oorsprong. Het leidt tot verminderde prestatie. Tot nu toe is er geen chirurgische behandeling beschreven (Strand et al. 2009). Bij DLC vindt collaps van de stembanden en van de arytenoïden plaats. Na bilaterale ventriculocordectomy is er geen verbetering van de ren prestaties aangezien dit geen effect heeft op de stabiliteit van de arytenoïden (Fjordbakk et al. 2008). Conservatief kan nek flexie vermeden worden door een mexicaanse (8 vormige) neusriem, een langere check en uitrusting in de keelregio te gebruiken (Strand et al. 2004). Ook de verandering in trainingsmethodes, waarbij het paard minder kracht op het bit zet, werd in de studie van Fjordbakk et al. (2008) als conservatieve behandeling beschouwd. Deze methodes hadden geen invloed op het abnormaal ademgeluid. De vermindering van de nek flexie had maar bij enkele paarden effect op de 18

55 prestaties (Fjordbakk et al. 2008). In 2012 ontwikkelde Fjordbakk et al. een gemodificeerde check. Tijdens zijn onderzoek werden de prestaties van paarden aangetast met DLC enerzijds met een conventionele check en anderzijds met een gemodificeerde check getest. Door een conventionele check te gebruiken wordt vermeden dat het paard zijn hoofd buigt over een bepaald punt. Door een gemodificeerde check te gebruiken wordt dit nog meer beperkt, de riem ter hoogte van de nek vermijdt dat het hoofd hoger gedragen wordt. De gemodificeerde check (afbeeldingen 18 en 19) had invloed op het endoscopisch beeld en op de inspiratoire tracheale druk. Op het endoscopisch beeld was de larynx conformatie beter, hoewel de stemband collaps en de arytenoid collaps nog aanwezig waren. Bij dezelfde spanning op de teugels was de druk minder negatief wanneer men gebruik maakte van de gemodificeerde check. Bij de conventionele check leidt spanning op de teugels onvermijdelijk tot flexie van de nek i.t.t. de gemodificeerde check. Het nadeel van de gemodificeerde check is dat de metalen plaat aanwezig ter hoogte van het hoofd omvangrijk is en gevaarlijk kan zijn voor de omgeving. Verdere verfijning van het materiaal is nodig. Afbeelding 18: Gemodificeerde check naar Fjordbakk et al. (2012). De check loopt van de plaat bevestigd aan het hoofd tot naar de singel van het harnas. 19

56 Afbeelding 19: Hoofdpositie en endoscopisch beeld bij paarden met DLC op de loopband met spanning op de teugels. A. Conventionele check. B: Bijhorend endoscopisch beeld: zowel stemband als arytenoid collaps zijn aanwezig. D: Gemodificeerde check. E: Bijhorend endoscopisch beeld : milde collaps van de stembanden en de arytenoïden (Fjordbakk et al. 2012) Verminderde prestatie Inleiding Atletische prestaties vereisen een optimale werking van de verschillende lichaamssystemen. Genetica, training, wil en algemene gezondheid beïnvloeden de prestatie van topsport paarden. Een volledige anamnese, een algemeen klinisch onderzoek, een bloedonderzoek, onderzoek van het ademhalings-, cardiovasculair- en musculoskeletaal stelsel zijn van belang om de oorzaak van de verminderde prestatie te onderkennen. Bijkomende onderzoeken tijdens inspanning kunnen aanbevolen zijn Anamnese en algemeen klinisch onderzoek De oorzaak van verminderde prestatie is divers. Om verschillende aandoeningen uit te sluiten is een zo volledig mogelijke anamnese van belang. Het gebruik van het dier, de trainingsduur, het trainingsprogramma zijn eigen aan een dier en moeten in rekening gebracht worden. Trainingsproblemen en congenitale abnormaliteiten kunnen aan de basis liggen van verminderde prestatie. Wanneer het paard reeds gepresteerd heeft zoals gewenst, maar er toch een verandering in prestatie optreedt, zou de oorzaak een verworven aandoening kunnen zijn. Het moment van de inspanning en de intensiteit waarbij de symptomen aanwezig zijn is van belang. Ook eerdere ziekte zoals respiratoire aandoeningen, respiratoir geluid of respiratoire disstress geassocieerd met inspanning moeten onderkend worden Bloedonderzoek Hematologische of biochemische abnormaliteiten moeten onderkend worden. Deze kunnen aan de basis liggen van de verminderde prestatie. Het moment van de staalname tijdens de inspanning is van belang aangezien inspanning bepaalde parameters kan beïnvloeden zoals de hematocriet en de hoeveelheid neutrofielen. Beide nemen toe met toenemende inspanning (Tyler et al. 1999). De totale 20

57 leukocytenhoeveelheid verandert niet met training aangezien de hoeveelheid monocyten en neutrofielen stijgen en de hoeveelheid lymfocyten en eosinofielen dalen. Een afname van neutrofielen ten opzichte van lymfocyten is indicatief voor overtraining. Maar dit blijkt niet altijd een betrouwbaar gegeven te zijn (Tyler et al., 1999). Het totale hemoglobine, de hematocriet en de hoeveelheid rode bloedcellen nemen toe met inspanning (Tyler et al.,1999). De verhoging van de totale hematocriet kan gecorreleerd worden aan prestatie verbeteringen (McKeever et al. 1993). De bepaling van spierenzymen na de inspanning is van belang om subklinische myopathieën te onderkennen (Valberg et al. 1997). De hoeveelheid CK (creatinekinase) stijgt niet significant door training, dit in tegenstelling tot het AST (Tyler et al. 1999). Hoge AST (aspartaat transaminase) waarden worden geassocieerd met subklinische spierschade (Tyler et al. 1999). Spier aandoeningen zoals recurrent excertional rhabdomyolyse (RER) en polysaccharide storage myopathie (PSSM) kunnen aan de basis liggen van verminderde prestatie. In het kader van deze klinische casusbespreking wordt dit niet verder in detail besproken Respiratoir systeem De doorgankelijkheid van de neusgaten, de sinussen, en de andere onderdelen van de neus moeten onderzocht worden. De larynx dient onderzocht te worden om onder andere spier atrofie ter hoogte van de m. cricoarytenoideus dorsalis te identificeren. Dit is van belang om larynx hemiplegie te diagnosticeren. Ook de auscultatie van de trachea en de longen is van belang. Endoscopisch onderzoek van de bovenste luchtwegen kan geïndiceerd zijn. Ook echografie en radiografie van de thorax kunnen geïndiceerd zijn. Bij abnormaliteiten kan onderzoek van een tracheaal aspiraat en of een bronchoalveolaire lavage meer informatie geven over de mogelijke etiologiën van het probleem. Dynamische obstructies van de trachea is een van de meest voorkomende oorzaken van slechte prestatie bij equine atleten. In een studie van Morris en Seeherman (1991) werden 275 renpaarden onderzocht wegens verminderde prestaties. Veertig procent vertoonde een dynamische obstructie van de luchtwegen. Ook in een studie van Martin et al. (2000) waar 348 renpaarden onderzocht waren wegens verminderde prestaties vertoonden 148 paarden (42.6%) een luchtweg obstructie zichtbaar tijdens inspanning. In beide studies waren de meest voorkomende oorzaken van luchtweg obstructies een dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte (DDSP) en een idiopathische linker laryngeale hemiplegie met collaps van het linker arytenoid. Ook dynamische farynx collaps, epiglottic entrapment, subepiglottic cyst, rostrale verplaatsing van de palatofaryngeale boog en vergrote neusvleugels met collaps kunnen leiden tot verminderde prestatie. Bij veel van deze afwijkingen vertonen de dieren geen abnormaal ademhalingsgeluid in rust. Een endoscopisch onderzoek tijdens inspanning is aangewezen. Zoals eerder vermeld is het nemen van een tracheaal aspiraat (TA) of een broncho-alveolaire lavage (BAL) van belang om de oorzaak van verminderde prestatie te achterhalen. De cellen aangetoond in een TA zijn niet representatief voor de onderste luchtwegen (Gerber et al. 2003). Verschillen in cel populaties in een TA en een BAL kunnen uitgelegd worden door de verschillen in cel-migratie in en uit het lumen van de luchtwegen (Derksen et al. 1989) evenals het feit dat een inflammatie lokaal aanwezig kan zijn. Wanneer de prestatieklachten het gevolg zijn van een afwijkende gasuitwisseling ter hoogte van het alveolair epitheel is cytologie op een broncho-alveolair aspiraat meer aangewezen (Allen et al. 21

58 2006). In een studie van Allen et al. (2006) werd een TA en een BAL genomen na inspanning op de loopband. In 68% van de gevallen werd er mucus in de trachea aangetoond. Inflammatie van de diepere luchtwegen (neutrofilie) werd in 70% van de gevallen gediagnosticeerd. IAD (inflammatory airway disease) is een veel voorkomende subklinische aandoening die leidt tot verminderde prestatie bij paarden (Allen et al. 2006) Cardiovasculair stelsel Verschillende hart en vaat aandoeningen kunnen aan de basis liggen van prestatieklachten bij het paard. Onderzoek van het kleur en de vochtigheid van de slijmvliezen, de capillaire vullingstijd, en de perifere arteriële en veneuze pols zijn van belang tijdens het onderzoek van het cardiovasculair stelsel. Hart auscultatie is van belang voor het onderkennen van een cardiale aritmie en hart geruisen. In de studie van Martin et al. (2000) werd er bij 102 van de 348 onderzochte renpaarden met klachten van verminderde prestatie een significant geruis vastgesteld, meestal een mitralis klep regurgitatie. Tweeëntwintig van de 33 paarden gediagnosticeerd met dynamische larynx collaps vertoonden ook een aritmie. Electrocardiografie voor, tijdens en na inspanning kan geïndiceerd zijn om het hartritme verder te onderzoeken. De meest frequent voorkomende aandoeningen zijn atriale en ventriculaire premature depolarisaties. Ook ventriculaire tachycardie en paroxysmale atriale fibrillatie werd vastgesteld (Martin et al. 2000). Echocardiografie voor en na inspanning is in sommige gevallen ook aangewezen. In de studie van Martin et al. (2000) werd linker ventriculaire dysfunctie na inspanning bij 19 renpaarden aangetoond. Enkel 8 van deze 19 vertoonden echocardiografische veranderingen in rust. Myocardpathologieën kunnen de oorzaak zijn van deze linker ventriculaire dysfunctie en aritmie. Het CK (creatine kinase), LDH (lactaat dehydrogenase) en het troponine gehalte kunnen een myocard schade weergeven Musculoskeletaal stelsel Orthopedische problemen leiden vaak tot verminderde prestatie. Een uitgebreid mankheidsonderzoek is van belang. Radiografische opnames, scintigrafie, computer tomografie en magnetische nucleaire resonantie kunnen aangewezen zijn. In bepaalde gevallen is een neurologisch onderzoek nodig om bepaalde aandoeningen te onderkennen. Myopathieën kunnen leiden tot verminderde prestatie. In veel gevallen is dit subklinisch. Naast de bepaling van de spierenzymes (CK, AST) in rust, is de bepaling ervan na de inspanning van belang om tot een volwaardige diagnose te komen (Valberg et al. 1997; Martin et al. 2000). De bepaling van het creatine kinase in het bloed voor en 4 tot 6 uur na een inspanning van 15 tot 30 minuten draf kan geïndiceerd zijn om een spieraandoening te diagnosticeren. Indien een vijfvoudige stijging van het CK waargenomen wordt is dit indicatief voor exertional rhabdomyolyse (Martin et al. 2000). Ook het onderzoeken van een spierbiopt kan nodig zijn om een myopathie te onderkennen Inspanningstesten Om de energie productie na te gaan worden inspanningstesten aangewezen. Deze kunnen uitgevoerd worden tijdens een onderzoek op de loopband of onder praktijk omstandigheden zoals op een renbaan. Het onderzoek op de loopband kent de voorkeur aangezien de condities gestandaardiseerd zijn. 22

59 Verschillende protocollen werden beschreven. Tijdens de high speed test versnelt het paard tot zijn maximale snelheid en loopt tot hij vermoeid is. Deze test wordt zelden uitgevoerd. Bij de incremental test wordt de snelheid iedere 1 a 2 minuten verhoogd. Ook dit wordt gedaan tot het moment dat het paard vermoeid is. Deze test kent de voorkeur aangezien er zowel tijdens de submaximale als de maximale inspanning data gecollecteerd kan worden. In de meeste gevallen worden deze testen uitgevoerd op een loopband met een helling van 10% (Seeherman et al. 1990; Seeherman 1991). Het paard is vermoeid wanneer hij niet capabel is om eenzelfde tempo aan te houden (Christley et al. 1999) Hartslag De cardiovasculaire capaciteit en functie worden indirect weergegeven door het meten van de hartslag tijdens inspanning. Ook veranderingen in de cardiac output worden weergegeven. De hartslag tijdens inspanning is gelegen tussen de 120 en 210 bpm. Wanneer de snelheid lineair stijgt, wordt een lineaire stijging van de hartslag waargenomen tot wanneer de maximale hartslag bereikt is (Rose et al. 1990). De maximale hartslag (HRmax) wordt bereikt wanneer er geen verdere toename is ondanks een toename van de inspanningssnelheid. De HRmax veranderd niet met de traingingstoestand maar de snelheid bij dewelke de HRmax bekomen wordt neemt toe wanneer fitheid van het dier toeneemt. Als referentie wordt de loopband snelheid aan een hartslag van 200 bpm (V200) genomen. Bij een hartslag van 200 bpm zitten de meeste paarden dicht bij het begin van de bloed lactaat accumulatie. Paarden met hoge cardiovasculaire en metabolische capaciteiten hebben hogere V200 waarden, betere paarden bereiken de hartslag van 200 bpm aan hogere snelheden dan deze met een lage inspanningscapaciteit. De V200 stijgt met training en dit kan gebruikt worden om de fitheid te monitoren (Hines 2010). Een andere parameter is de VHRmax. Dit is de snelheid van de loopband bij dewelke het paard zijn maximale hartslag vertoont. Deze waarde correleert met de VO2max en de inspanningscapaciteit (Hines 2010). Hartslag metingen zijn van belang om subklinische aandoeningen te diagnosticeren. Abnormaliteiten ter hoogte van de bovenste luchtwegen zoals laryngeale hemiplegie, epiglottis cysten en ter hoogte van de onderste luchtwegen zoals long aandoeningen leiden tot verminderde zuurstof uitwisseling (Persson 1983, Couroucé 1999). Dit kan leiden tot prestatie klachten (Lekeux en Art 1994). Een hoge hartslag tijdens inspanning en een daling van de snelheid bij een hartslag van 200 bpm (V200) komt voor bij ademhalingsaandoeningen zoals bijvoorbeeld RAO (recurrent airway obstruction) (Couroucé et al. 1995; Couroucé, 1999) Bloed of plasma lactaat Tijdens de inspanning stijgt de lactaat productie door de spieren exponentieel met de intensiteit van de inspanning. Als de intensiteit toeneemt, is er te weinig aerobe energie om aan de totale energie behoeftes te voldoen. Het anaeroob metabolisme neemt dan toe. Dit resulteert in een verhoogde lactaat productie. Het lactaat diffundeert vanuit de spieren naar het bloed. Het meten van de lactaat concentratie in bloed of plasma reflecteert de hoeveelheid aanwezig in de spieren (Hines 2010). Bij dit omkeerpunt is de lactaatconcentratie in het bloed 4 mmol/l. Bij een hartslag van 200 bpm is de lactaat concentratie bij de meeste dieren 4 mmol/l (Coucouré et al. 1999). 23

60 Bij submaximale inspanningen hebben paarden met een hoge aerobe capaciteit ten gevolge van een hoge maximale cardiac output de tendens om lagere lactaat concentraties in het bloed te hebben. De lactaat concentratie kan gebruikt worden om de fitheid van paarden te vergelijken en om training te evalueren. Hoe hoger de snelheid van de loopband bij dewelke een lactaat concentratie van 4 mmol/l bekomen wordt (V4), hoe fitter de paarden en hoe groter het inspanningsvermogen (Rose en Hodgson 1994). Wanneer de lactaat concentratie 4 mmol/l is bij een lage loopband snelheid, wijst dit op een lage aerobe capaciteit van het dier. Wanneer paarden niet fit zijn, of wanneer subklinische problemen aanwezig zijn, wordt de V4 reeds bij minder hoge snelheden bereikt Zuurstof opname (VO2): De snelheid bij dewelke de maximale zuurstof opname bekomen wordt (VO2max) kan ook gemeten worden. Deze stijgt linear met de loopband snelheid. De VO2max wordt bekomen wanneer de VO2 een plateau waarde bereikt ondanks de stijging van de snelheid. Een van de voornaamste factoren die leidt tot een hoge VO2max is de hoge zuurstof dragende capaciteit van de rode bloedcellen. Dit wordt bekomen door een hoog maximum slagvolume. De VO2max is een goede indicator voor de fitness en voor de inspanningscapaciteit bij presterende paarden (Hines 2010) Maximum zuurstof puls : hoeveelheid VO2/hartslag in ml/kg/beat De maximum zuurstof puls is de hoeveelheid VO2/hartslag. Dit wordt uitgedrukt in ml/kg/slag. Het is een indicator voor het maximum slagvolume en is bij goed presterende paarden 0.66 a 0.76 ml/kg/beat. Paarden met hartaandoeningen hebben een lage cardiac output en dus een lagere VO2max en VO2/hartslag van ongeveer 0.5 tot 0.56 ml/kg/beat (Hines 2010) Arteriële bloedgas analyse: Arteriële bloedgas analyse tijdens inspanning kan geïndiceerd zijn wanneer men vermoedt dat een respiratoire aandoening leidt tot prestatie klachten. Bij een hogere intensiteiten dan 65% VO2max worden paarden hypoxemisch. Dit zou het gevolg kunnen zijn van beperkingen in de diffusie doorheen de alveolaire membranen (Wagner et al. 1989) waarschijnlijk ten gevolg van de ontoereikende pulmonaire capillaire transit tijd geassocieerd met een hoge cardiac output (Dempsey et al. 1984). In een studie van Christley et al. (1999) werden parameters uit de bloedgas analyse tijdens verschillende inspanningen op de loopband vergeleken. Snelle acceleraties gaan samen met veranderingen van de bloedgas parameters, de waarden zijn stabiel na 45s. Ondanks de snelle stijging in PaO2, is de zuurstof hoeveelheid constant door een stijging van de hemoglobine concentratie (Christley et al. 1999). Paarden met een lage VO2max hebben niet per se een significante lage arteriële zuurstof spanning (Hines 2010) Hematocriet en totale rode bloedcel volume: Het totaal volume aan de rode bloedcellen geeft de zuurstof dragende capaciteit weer. De bepaling van het hematocriet na inspanning is geen betrouwbare parameter aangezien het plasma volume varieert (Hinnes 2010). Het volume aan rode bloedcellen stijgt met training. Bij overtraining leidt abnormale rode bloed cel hypervolemie dat tot verminderde prestatie (Persson et al. 1999). 24

61 2.4. Discussie Bij het paard in deze casus werden meerdere abnormaliteiten gediagnosticeerd. De 4-jarige Franse draver werd reeds voor hij aangeboden werd in de kliniek chirurgisch behandeld met een tie-forward omwille van de aanwezigheid van een intermitterende verplaatsing van het zacht gehemelte (IDDSP). Echter, op het endoscopisch onderzoek op de renbaan werd opnieuw een intermitterende verplaatsing van het zacht gehemelte waargenomen. Echografisch onderzoek van de larynx is in dit geval ook aangewezen. Dit werd in deze casus echter niet uitgevoerd. Falen van de chirurgie kan voorkomen wanneer de chirurgische techniek niet optimaal is, bijvoorbeeld wanneer de hechtingen hun intraoperatieve plaats in de larynx verliezen, of wanneer de hechting breekt (Ducharme 2015). Dit was bij dit paard niet het geval. Naast de IDDSP vertoonde het paard een milde vorm van dynamische collaps van de larynx (DLC). De plica aryepiglottica, de palatale boog en de arytenoïden vertoonden instabiliteit tijdens het onderzoek op de renbaan. Meestal vindt er bij DLC ook een bilaterale symmetrische collaps van de stembanden en de arytenoïden plaats (Strand et al. 2004, Fjordbakk et al. 2008). Ook het dak en de wanden van de farynx waren niet stabiel. Volgens Davidson et al. (2001) is dit laatste een veel voorkomende bovenste luchtweg abnormaliteit. In deze case zijn beide endoscopische bevindingen enkel zichtbaar bij het dier tijdens een inspanning. In dit specifiek geval zijn ze ook alleen zichtbaar wanneer het dier de inspanning ingespannen uitvoert waarbij hij zijn hoofd in flexie houdt. Deze flexie heeft een invloed op de conformatie en de stabiliteit van de keel. Bilaterale larynx collaps komt dan ook voor wanneer de nek in flexie gehouden wordt (Strand et al. 2009). Er zou een relatie bestaan tussen de conformatie van de keelstructuren en de drukveranderingen die plaatsvinden door deze nekflexie. Symptomen zoals abnormaal geluid uit de bovenste luchtwegen en verminderde prestatie worden hiermee geassocieerd tijdens training en wedstrijden (Fjordbakk et al. 2008). Het is dus van belang om de diagnose te stellen tijdens inspanning. Het is ook belangrijk om te beseffen dat er verschillen bestaan tussen dynamische onderzoeken op de loopband en op de renbaan waar wedstrijd omstandigheden nagebootst worden. Men moet negatieve bevindingen zorgvuldig interpreteren in beide omstandigheden (Allen et al. 2010). Ook radiografisch en echografisch onderzoek van de larynx regio kunnen aangewezen zijn. Chirurgische behandeling van de instabiliteit van de wanden en het dak van de farynx, en van de milde collaps van de larynx structuren, is niet mogelijk aangezien de exacte oorzaak niet gekend is (Strand et al. 2009). In de literatuur is beschreven dat men conservatief nekflexie kan vermijden door een Mexicaanse neusriem, een langere check en externe uitrusting ter hoogte van de keel te gebruiken (Strand et al. 2004). In de praktijk worden dergelijke exernal devices vaak gebruikt (zie bijlage 1). Fjordbakk et al. (2012) ontwikkelde een gemodificeerde check waardoor paarden hun nek niet extreem konden plooien. Dergelijke check heeft een positieve invloed op de larynx conformatie. Echter, verdere verfijning van het materiaal is nodig aangezien het te omvangrijk is om in de praktijk te gebruiken (Fjordbakk et al. 2012). Ook de verandering in trainingsmethodes kunnen aangewezen zijn. Men dient weinig spanning te zetten op de teugels bij de ingespannen paarden om onnodige nekflexie te vermijden. In deze casus werd een external device gebruikt tijdens de trainingen en de wedstrijden. IDDSP, instabiliteit van de wanden en het dak van de farynx en milde dynamische larynx collaps leiden tot prestatie vermindering bij het renpaard. Bij dit paard werden ook inspanningstesten uitgevoerd. Eerder werd de hartslag meting, de lactaat meting, de zuurstof opname, de maximum zuurstof puls, de 25

62 arteriële bloedgas waarden, het hematocriet en het rode bloedcel volume beschreven. In de praktijk worden enkel de hartslag en het lactaat concentratie gemeten. De bepaling van de zuurstof opname is moeilijk aangezien een zuurstof masker gebruikt moet worden. Deze test kan enkel op de loopband uitgevoerd worden (Evans 2007). Ook de andere testen worden in de praktijk zelden uitgevoerd. Het meten van de hartslag geeft informatie over de fitheid van het paard (Hines 2010) en kan gebruikt worden tijdens het trainen. Ook kunnen subklinische aandoeningen gediagnosticeerd worden (Persson 1983; Couroucé et al. 1995; Couroucé 1999). Het meten van de hoeveelheid lactaat in het bloed reflecteert de hoeveelheid aanwezig in de spieren (Hines 2010). Deze bepalingen kunnen ook gebruikt worden om de fitheid de conditie van het paard te beoordelen. In het geval van deze casus werd geconcludeerd dat het paard niet in topconditie was. Ook de lactaat concentratie kan gebruikt worden tijdens het trainen van paarden (Hines 2010). Men verwacht dat aan de hand van de laser behandeling van de caudale vrije rand van het zacht gehemelte, het gebruik van de external device en het aanpassen van de training het prestatie niveau van het paard verbeterd wordt. Bijkomende inspanningsonderzoeken op de loopband of op de renbaan zijn in dit geval aanwezen om de evolutie van dit paard na te gaan. 3. Conclusie In deze klinische casusbespreking werden verschillende aandoeningen bediscussieerd. Het is duidelijk dat de aanwezigheid van verschillende pathologieën de symptomen en de behandeling kunnen beïnvloeden. Verder onderzoek moet uitwijzen wat de oorzaak van dynamische larynx collaps is en wat de behandelingsmogelijkheden zijn. Ook dient onderzocht te worden hoe men de keelwand instabiliteit kan behandelen. In het geval van deze casus is het nog onduidelijk of het paard ooit zal presteren op hoog niveau. 26

63 Bronvermelding Allen K.J., Tremaine W.H., Franklin S.H. (2006) prevalence of inflammatory airway disease in national hunt horses referred for investigation of poor athletic performance. Equine Veterinary Journal Supplement 36; Allen K.J., Franklin S.H., (2010) Comparisons of overground endoscopy and treadmill endoscopy in UK Thoroughbred racehorses. Equine Veterinary Journal 42; Barakzai S.Z., Dixon P.M. (2005) Conservative treatment for thoroughbred racehorses with intermittent dorsal displacement of the soft palate. Veterinary Record 157:337 Carter B., Robertson J.T., Beard W.L., (1993) Sternothyroideus myectomy, tenectomy and staphylectomy for treatment of dorsal displacement of the soft palate in horses. Veterinary Surgery 22:374 Chalmers H.J., Yeager A.E., Ducharme N.G. (2009) Ultrasonographic assessment of laryngohyoid position as a predictor of dorsal displacement of the soft palate in horses. Veterinary Radiology and Ultrasound 50:91 Cheetham J., Pigott J.H., Thorson L.M., (2008) Racing performance following the laryngeal tieforward procedure: A case-controlled study. Equine Veterinary Journal Supplement 40:501 Christley R.M., Evans D.L., Hodgson D.R., Rose R.J. (1999) Blood gas changes during incremental and sprint exercice. Equine Veterinary Journal Supplement 30;24-26 Cook W.R. (1982) Some observations on form and function of the equine upper airway in health and disease: The pharynx. Proceedings American Association Equine Practice 27:355 Couroucé A., Geffroy O., Auvinet B. (1995) Intérêts du suivi médico-sportif de l entraînement chez le Trotteur dans le dépistage des problèmes respiratoires. Pratique Vétérinaire Equine 27;181-7 Couroucé A. (1999) Field exercise testing for assessing fitness in French Standardbred trotters. The veterinary journal 157; Davidson E.J., Martin B.B., Boston R.C., Parente E.J. (2011) Exercising upper respiratory videoendoscopic evaluation of 100 nonracing performance horses with abnormal respiratory noise and/or poor performance. Equine veterinary journal 43;3-8 Dempsey J.A., Hanson P.G., Henderson K.S. (1984) Exercise-induced hypoxaemia in healthy human subjects at sea level. Journal of Physiology 355; Derksen, EJ., Brown, C.M., Sonea, I., Darien, B.J. and Robinson, N.E. (1989) Comparison of transtracheal aspirate and bronchoalveolar lavage cytology in 50 horses with chronic lung disease. Equine veterinary Journal 21; Ducharme N.G. and Holcombe S.J. (2001) The function of the extrinsic and intrinsic musculature in stabilising the upper airways. In: Proceedings of the World Equine Airways Symposium. CD, Lifelearn, Guelph, Canada Ducharme N.G., Hackett R.P.,Woodie J.B., Dykes N., Erb H.N., Mitchell L.M. and Soderholm L.V. (2003) Investigations into the role of the thyrohyoid muscles in the pathogenesis of dorsal displacement of the soft palate in horses. Equine Veterinary Journal 35; Ducharme N.G., (2012) Chapter 44 Pharynx in Equine Surgery, Fourth edition. Auer J.A. Stick J.A. ed. By Saunders Elsevier Inc

64 Ducharme N.G. (2015) Chapter 23 dorsal displacement of the soft palate: evaluation of the horse with poor performance following attempted surgical correction In Hawkins Ed. Advances in Equine upper respiratory surgery. Wiley blackwell Fjordbakk C.T., Strand E., Hanche-Olsen S. (2008) Surgical and conservative treatment of bilateral dynamic laryngeal collapse associated with poll flexion in harness race horses. Veterinary Surgery 37; Fjordbakk C.T., Holcombe S., FINTL C., Chalmers H., Strand E. (2012) A novel treatment for dynamic laryngeal collapse associated with poll flexion: the modified checkrein. Equine Veterinary Journal 44; Fjordbakk C.T., Chalmers H.J., Holcombe S.J., Strand E. (2013) Results of upper airway radiography and ultrasonography predict dynamic laryngeal collapse in affected horses. Equine Veterinary Journal 45; Fjordbakk C.T., Revold T., Goodwin D., Piercy R.J. (2015) Histopathological assessment of intrinsic laryngeal musculature in horses with dynamic laryngeal collapse. Equine Veterinary Journal 47; Franklin S.H., Price C., Burn J.F. (2004) The displaced equine soft palate as a source of abnormal respiratory noise during expiration. Equine Veterinary Journal 36:590 Gerber V., Robinson N.E., Leuthi S., Marti E., Wampfler, 9. and Straub R. (2003) Airway inflammation and mucus in two age groups of asymptomatic well performing sport horses. Equine Veterinary Journal 35; Hines M.T. (2010) Chapter 3 Clinical approach to commonly encountered problems In: Stephen M. Reed, Warwick M. Bayly en Debra C. Stellon ed., Equine internal medicine, third edition Elsevier Holcombe S.J., Derksen F.J., Stick J.A., (1998) Bilateral nerve blockade of the pharyngeal branch of the vagus nerve produces persistent soft palate dysfunction in horses. American Journal of Veterinary Research 59:504 Holcombe, S.J., Derksen, F.J., Berney, C., Becker, A.C. and Horner, N.T. (2001) Effect of topical anesthesia of the laryngeal mucosa on upper airway mechanics in exercising horses. American Journal Veterinary Research 62; Hurtel d Arboval (1962) Dictionnaire De Médecine et de Chirurgie vétérinaires. In Baillière JB ed: Paris Cited in: Cook WR: Clinical observations on the equine soft palate. Proceedings Britisch Equine Veterinary Association; 5 Kannegieter N.J., Dore M.L. (1995) Endoscopy of the upper respiratory tract during treadmill exercise: a clinical study of 100 horses. Australian Veterinary Journal 72; Lane J.G., Bladon B., Little D.R., (2006) Dynamic obstructions of the equine upper respiratory tract. Part 2: Comparison of endoscopic findings at rest and during high-speed treadmill exercise of 600 Thoroughbred racehorses. 38:401 Lekeux P., Art T. (1994). The respiratory system: anatomy, physiology and adaptations to exercise and training. In: D.R. Hodgson & R.J. Rose ed. The Athletic Horse. W.B. Saunders Company, Linford R.L., O Brien T.R., Wheat J.D., (1983) Radiographic assessment of the epiglottic length and pharyngeal and laryngeal diameters in the Thoroughbred. American Journal Veterinary Research 44:

65 Martin B.B., Reef V.B., Parente E.J. (2000) Causes of poor performance of horses during training, racing of showing: 348 cases ( ). Journal American Veterinary Medicine Association 216; Mc Keever K.H., Hinchcliff K.W., Reed S.M., (1993) Role of decreased plasma volume hematocrit alternations during incremental treadmill exercice in horses. American Journal Physiology 265; McCluskie L.K., Franklin S.H., Lane J.G., Tremaine W.H. and Allen K.J. (2008) Effect of head position on radiographic assessment of laryngeal tie-forward procedure in horses. Veterinary Surgery 37; Morris E.A., Seeherman H.J. (1991) Clinical evaluation of poor performance in the racehorse: the results of 275 evaluations. Equine Veterinary Journal 23; Ortved K.F., Cheetham J., Mitchell L.M., (2010) Successful treatments of persistent dorsal displacement of the soft palate and evaluation of laryngohyoid position in 15 racehorses. Equine Veterinary Journal 42:23 Parente E.J., Martin B.B., Tulleners E.P., (2002): Dorsal displacement of the soft palate in horses during high-speed treadmill examination ( ). Veterinary Surgery 31:507 Parente E.J., Franklin S.H., Derksen F.J., Weishaupt M.A., Charlmers H.J., Tessier C. (2012) Chapter 42: Diagnostic techniques in equine upper respiratory tract disease in Equine Surgery, Fourth edition. Auer J.A. Stick J.A. ed. By Saunders Elsevier Inc Persson S.G.B. (1983). Evaluation of exercise tolerance and fitness in the performance horse. In: D.H. Snow, S.G.B. Persson & R.J. Rose (editors). Equine Exercise Physiology. Cambridge, Granta publications, Persson S.G.B., Osterberg I. (1999) Racing performance in red blood cell hypervolaemic Standardbred trotters. Equine Veterinay Journal Supplement 30; Petche V.M., Derksen F.J., Berney C.E. and Robinson N.E. (1995) Effect of head position on upper airway function in exercising horses. Equine Veterinary Journal 18;18-22 Quinlan J., Van Rensburg S.W.J., Starke N.C. (1949) The soft palate (palatinum molle) as a cause of dyspnea in two racehorses. Journal South African Veterinary Association 20:125 Rakesh V., Ducharme N.G., Cheetham J., Datta A.K. and Pease A.P. (2008) Implications of different degrees of arytenoid cartilage abduction on equine upper airway characteristics. Equine Veterinary Journal 40; Raphel C. (1982) Endoscopic findings in the upper respiratory tract of 479 horses. Journal American Veterinary Medicine Assocation 181:470 Rehder R., Ducharme N.G., Hackett R.P., (1995) Measurement of upperairway pressures in exercising horses with dorsal displacement of the soft palate. American Journal of Veterinary Research 56:269 Rhee H.S., Steel C.M., Derksen F.J., Robinson N.E. and Hoh J.F.Y. (2009) Immunohistochemical analysis of laryngeal muscles in normal horses and horses with subclinical recurrent laryngeal neuropathy. Journal of Histochemie and Cytochemie 57; Rose R.J., Hendrickson D.K., Knight P.K. (1990) Clinical exercice testing in normal thoroughbred racehorse. Equine Veterinary Journal 25;

66 Rose R.J., Hodgson D.R. (1994). Clinical exercise testing. In: D.R. Hodgson & R.J. Rose ed. The Athletic Horse. W.B. Saunders Company, Seeherman H.J., Morris E.A. (1990) Methodology and repeatability of a standardized treadmill exercice test for clinical evaluation of fitness in horses. Equine Veterinary Journal Supplement 9;20-25 Seeherman H.J. (1991) Treadmill exercice testing: treadmill installation and training protocols used for clinical evaluation of equine athletes. Veterinary Clinic North American Equine Practice 7; Strand E, Hanche-Olsen S, Grovold A.M.R., Mellum C.N., (2004) Dynamic bilateral arytenoid and vocal fold collapse associated withh head flexion in 5 Norwegian Coldblooded Trotter racehorses. Equine Veterinary Education 16; Strand E., Fjordbakk C.T., Holcombe S.J., Risberg A., Chalmers H.J. (2009) Effect of poll flexion and dynamic laryngeal collapse on tracheal pressure in Norwegian Coldblooded Trotter racehorses. Equine Veterinary Journal 41;59-64 Tetens J., Derksen J.F., Stick J.A., Lloyd J.W. and Robinson N.E. (1996) Efficacy of prosthetic laryngoplasty with and without bilateral ventriculocordectomy as treatments for laryngeal hemiplegia in horses. American Journal veterinary Research 57; Tyler-McGowan C.M., Golland L.S., Evans D.L., (1999) Hematological and biochemical responses to training and overtraining. Equine Exercise Physiology Supplement 30; Valberg S.J., Macleay J.M., Mickelson J.R. (1997) Execrtional rhabdomyolysis and polysaccaride storage myopathy in horses. Compendium Continuing Education Practice Veterinary 19; Wagner P.D., Gillespie J.R., Landgren G.L., Fedde M.R., Jones B.W., DeBowes R.M., Pieschl R.L. and Erickson H.H. (1989) Mechanism of exercise-induced hypoxemia in horses. Journal supplement Physioliogy 66; Woodie J.B., Ducharme N.G., Hackett R.P., (2003) The effects of a laryngohyoid stabilizer on prevention of experimentally created dorsal displacement of the soft palate in exercising horses. Veterinary Surgery 32:500 30

67 Bijlagen Bijlage 1 : (Foto 1, 2 en 3) External device ( anti-choke ) gebruikt als conservatieve behandeling bij paarden met instabiliteit ter hoogte van de keel. Foto 1 Foto 2 Foto 3 Bijlage 2 : Een throat support device type Cornell band Bijlage 3: Een serena song bit (1), een W bit (2) en een lepel bit (3)

68 Bijlage 4 : Uit Evans (2007). Gesuggereerde benadering van de klinische inspanningstesten voor verminderde prestatie of prestatie verlies. 32

69 Bijlage 5 uit Ducharme (2012) : Echografische opname ter hoogte van de larynx en het tongbeen. De afstand tussen het basihyoid (BH) 4en de processus lingualis (LP) is indicatief voor de aanwezigheid van DDSP. 33