Angst beleving, structuur, macht. Gerrit Glas

Transcriptie

1 Angst beleving, structuur, macht Gerrit Glas

2 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD I. INLEIDING I.1. De antropologische dimensie van psychopathologie I.2. De veranderde zelfopvatting van de psychiatrie I.3. Medische filosofie tussen concept en fenomeen I.4. Vooruitblik II. II.1. II.2. II.3. II.4. II.5. II.6. HISTORISCHE VERKENNING Eerste afgrenzing: agorafobie; angst onder oorlogsomstandigheden Neurasthenie Angstneurose Angstpsychose Van dimensie naar categorie Samenvatting en conclusie III. III.1 III.2 III.3 III.4 III.5 III.6 DE ANTROPOLOGISCHE BENADERING VAN PATHOLOGISCHE ANGST Waarom een antropologisch gezichtspunt? Casus Kurt Goldstein Arthur Kronfeld Viktor von Gebsattel Bespreking en conclusie IV. IV.1 DE STRUCTUUR VAN ANGST Drie vragen 2

3 IV.2 IV.3 IV.4 IV.5 IV.6 Innerlijke noodzaak van de antropologische benadering De marginalisering van de antropologische psychiatrie Niveaus van conceptualisatie Angst: structurele samenhang en anticiperende gerichtheid Samenvatting V. ANTROPOLOGISCHE PSYCHIATRIE OP DE WERKVLOER V.1 Structuur en beleving V.2 Angst als macht V.3 Plaatsbepaling V.4 Naar een typologie van basisangsten V.5 De bestaansangsten beleving in verband gebracht met structuur V.6 Vignet V.7 De antropologische dimensie van angst in relatie tot psychotherapie en geestelijke verzorging LITERATUUR 3

4 Voorwoord Dit boek vraagt aandacht voor de existentiële (of antropologische) dimensie van angst. Het richt zich met andere woorden op die aspecten van de angstbeleving die in contact brengen met fundamentele thema s en opgaven van het bestaan. Ik heb deze tekst geschreven vanuit mijn ervaringen als psychiater. In dit boek komen dus ook patiënten aan het woord, met name patiënten met angststoornissen. Het zal blijken dat zij het niet hebben over verschijnselen uit een andere wereld. Integendeel. Wat mij steeds meer fascineert, is dat ondanks het ongewone, het buitensporige en het soms karikaturale, er bij patiënten ook zo veel gewoons te ontdekken valt. Dat geldt ook voor de angst. Toen ik negen jaar geleden de slotwoorden schreef van mijn proefschrift over concepten van angst kon ik over het onderwerp eigenlijk nog nauwelijks iets kwijt. Ik had een vermoeden dat mensen als Sören Kierkegaard, William James, Kurt Goldstein en Rollo May thema s aansneden die ook voor mijn werk als praktizerend psychiater van groot belang waren. Maar in de recente vakliteratuur trof ik er hoegenaamd niets over aan. Dat gold niet alleen voor de literatuur over de neurobiologie en farmacologie van angst, maar ook voor wat in uiteenlopende stromingen in de psychotherapie over angst te berde werd gebracht. Existentiële thema s leken te worden doodgezwegen. Aan de andere kant, als ik naar mijn eigen werk keek, dan leken die thema s aan de orde van de dag. En als ik collega s er naar vroeg en informeerde of zij het met hun patiënten wel eens over doodsangst hadden, of over angst om te leven, of over angst als een alles doordringend besef van verlorenheid of kwetsbaarheid, dan was het antwoord vaak bevestigend. Natuurlijk praten patiënten over dit soort angst, zeiden ze. En natuurlijk was het belangrijk om het er over te hebben. Deze en andere ervaringen moedigden me aan mijn gedachten over het onderwerp op papier te zetten. Dit boek zelf zie ik het meer als een uit de kluiten gewassen essay is een poging iets meer te zeggen over wat negen jaar geleden bleef liggen. Ik ga dieper in op het werk van enkele zogenaamde antropologische psychiaters. Ik hoop duidelijk te maken dat de existentiële (of antropologische) dimensie van angst niet iets vaags is en ook niet samenvalt 4

5 met zingeving of een vaag soort religiositeit, maar structureel vervlochten is met allerlei andere manifestaties van angst, ook biologische. In mijn visie is angst (pathologisch of niet) een complex en gelaagd fenomeen. De antropologische zienswijze wil laten zien dat het mens-zijn op alle niveaus te maken heeft met oriëntatie, afstemming, verbondenheid en creativiteit, vaak tegen de verdrukking in. Angst is als het ware het negatief, de omkering, van deze processen. Angst remt het initiatief, ze verlamt denken en handelen, ze isoleert en maakt machteloos. Ik heb mij aanzienlijke moeite getroost om deze antropologische dimensie te positioneren in het geheel van angstverschijnselen. Daarbij zet ik ook regelmatig een filosofische bril op. Het ordenen van de verschijnselen gebeurt, onbewust of bewust, immers altijd vanuit een bepaalde kijk op de werkelijkheid. Wie wil weten wat hij doet, dient zich te realiseren met welke bril hij kijkt en welke bril anderen op hebben. Betrekkelijk nieuw is denk ik de poging aan het slot om een aantal typen van bestaansangst te onderscheiden. Ik erken dat het hier gaat om fenomenen die broos en moeilijk te verwoorden zijn. Vandaar ook de terughoudendheid en schaamte bij de patiënt en de moeite er over te schrijven. Toch kan dat nooit een reden zijn om er dan maar het zwijgen toe te doen zeker niet als het gaat over angst. Zwijgen kan voor de patiënt immers een bevestiging betekenen van de onverbondenheid waarvan de angst zo vaak de uitdrukking is. Het onderwerp zelf heeft intussen aan actualiteit gewonnen. Psychiatrische bemoeienis is toenemend gebaseerd op een descriptieve, rubricerende diagnostiek. In deze diagnostiek is er geen plaats voor existentiële terminologie. Ook in allerlei behandelprotocollen zoekt men vergeefs naar aandacht voor de existentiële dimensie. Als we niet meer de beschikking hebben over de taal om bedoelde fenomenen aan de orde te stellen, bestaat het gevaar dat het hele onderwerp van tafel verdwijnt of als niet-wetenschappelijk en onprofessionalee wordt afgedaan. Daarmee wordt de patiënt tekort gedaan en worden de psychiatrie en psychotherapie een stuk armer, en ook saaier. Ik heb met veel mensen over deze tekst gesproken. Enkelen namen versies van het manuscript helemaal door en voorzagen het van commentaar. Ik dank allen, in het bijzonder Ingrid Groenendijk, Annemarie Mol, Antoine Mooij, Hans den Boer en Hans van der Ploeg. 5

6 Elsbeth Greven en Sabine Verschoor verleenden assistentie namens de uitgever, ook hen dank ik voor hun commentaar en geduld. Patiënten die in dit boek geciteerd worden, hebben toestemming gegeven voor publicatie. Hen ben ik bijzonder erkentelijk. Als casuïstiek wordt gepresenteerd, is steeds op gebruikelijke wijzen geprobeerd de herkenbaarheid te minimaliseren. Bunnik, oktober

7 I. Inleiding I.1. DE ANTROPOLOGISCHE DIMENSIE VAN PSYCHOPATHOLOGIE Ontegenzeggelijk behoort angst momenteel tot de meest intensief bestudeerde verschijnselen in de psychiatrie. Met name het neurobiologische en epidemiologische onderzoek heeft de laatste decennia een hoge vlucht genomen, naast onderzoek op het terrein van de cognitieve psychologie. Deze intensivering van het empirische onderzoek spoort met een verandering in de zelfopvatting van de psychiatrie, tot uitdrukking komend in een vermindering van de invloed van psychoanalyse en sociale wetenschappen en een meer op de voorgrond treden van het medische model en van kwantitatieve onderzoeksmethoden. Aan de manier waarop in de psychiatrie over angst wordt gesproken kan men deze verandering duidelijk aflezen. Op zich is genoemde omslag een wijsgerige analyse meer dan waard. Toch is het leveren van een dergelijke analyse niet de primaire intentie van dit essay. 1 Het gaat hier in de eerste plaats om het verschijnsel angst zelf en niet om een analyse van de paradigma verschuiving in de psychiatrie. Het gaat om de structuur en betekenis van angst zoals ze in de psychiatrie voorkomt. Meer in het bijzonder spitst ons betoog zich toe op de antropologische dimensie van pathologische vormen van angst. `Antropologisch betekent in dit verband dat we het hebben over die aspecten van angst die iets laten zien dat voor het mens-zijn als zodanig fundamenteel is. De stelling die hier verdedigd zal worden luidt dat deze antropologische dimensie niet los staat van angst in zijn pathologische varianten, maar daar een onverbrekelijk onderdeel van uitmaakt. Ook, en misschien wel juist pathologische vormen van angst laten iets fundamenteels aangaande het mens-zijn zien. Praktisch gezien betekent dit dat aan deze dimensie van angst in de behandeling niet voorbij gegaan moet worden Deze stelling is bepaald niet vanzelfsprekend. Men kan zich bijvoorbeeld afvragen of psychopathologie en (wijsgerige) antropologie niet twee totaal verschillende disciplines zijn en 1 Vgl. Hundert (1989); voor wat betreft angst, vgl. Glas (1991). 7

8 of de antropologische dimensie niet aan de geneeskunde ontsnapt. Gaat het in de psychopathologie niet om een fletse `doublure' - de term is van Rümke 2 - van wat het gewone leven met veel groter diepte en rijkdom laat zien? Moeten we niet veeleer te rade gaan bij wat allerlei grote schrijvers en filosofen over angst hebben geschreven? Deze vragen raken het hart van ons onderwerp. Ze illustreren dat we ons niet met de antropologische dimensie bezig kunnen houden zonder tevens in te gaan op de aard van de geneeskunde. Dat onze uitgangsthese, namelijk dat de antropologische dimensie onverbrekelijk verbonden is met pathologische vormen van angst, niet vanzelfsprekend is, wordt bovendien onderstreept door de lotgevallen van de antropologische psychiatrie. Deze op existentieelfenomenologische leest geschoeide vorm van psychiatrie is na een periode van betrekkelijke bloei inmiddels vrijwel in vergetelheid geraakt. 3 De vraag dringt zich op hoe dit komt. Was het een gevolg van het feit dat deze beweging zich teveel als een zelfstandige richting, los van de hoofdstroom van de psychiatrie, heeft geprofileerd? Vloeide het wellicht voort uit een te eenzijdige kijk op de antropologische dimensie? Ging het om een benadering die teveel vanuit de filosofie naar de psychiatrie dacht, in plaats van omgekeerd? Hoe het antwoord ook moge luiden, deze vragen verdienen onze interesse, al was het maar om iets te kunnen zeggen over de manier waarop de antropologische dimensie van angst vandaag binnen de psychiatrie ter sprake kan worden gebracht. Als de antropologische dimensie intrinsiek deel uitmaakt van psychopathologie, dan is het onvermijdelijk dat we in onze analyse van pathologische vormen van angst op deze dimensie stuiten. Die onvermijdelijkheid zal uit het materiaal zelf moeten blijken. Dat is de handschoen die in dit essay wordt opgenomen. I.2. DE VERANDERDE ZELFOPVATTING VAN DE PSYCHIATRIE We zeiden zojuist dat de veranderde opvattingen over angst kunnen worden gezien als 2 Vgl. Rümke (1958). 3 Een belangrijke uitzondering in het Nederlandse taalgebied vormt het werk van Mooij (1988;1995). Min of meer recente antropologisch-psychiatrische publicaties uit het Duitse en angelsaksische taalgebied, die direct of zijdelings ingaan op de angst, zijn onder andere May (1950; 1983), Yalom (1980), Tellenbach (1976), Schmidt-Degenhard (1986; 1997), Frankl (1987), Feldmann (1993) en Kraus (2000); voor een recent en compact overzicht van de hele ontwikkeling van de existenieel-fenomenologische psychologie, zie Halling & Carrol (1999) en, wat eerder, Hoeller 8

9 uitdrukking van een veranderde zelfopvatting van de psychiatrie. Maar misschien kunnen we het ook omkeren en zeggen dat de veranderde zelfopvatting van de psychiatrie zèlf de uitdrukking is, of een van de uitdrukkingen, van een veranderde instelling ten opzichte van de antropologische dimensie van angst. We spraken zojuist over een remedicalisering van de psychiatrie. Deze remedicalisering kan (mede) worden gezien als de uitdrukking van een behoefte aan beheersing en disciplinering. Deze behoefte aan beheersing en disciplinering staat in opmerkelijk contrast met de drijvende krachten achter de psychiatrie van de jaren zestig en zeventig, toen zelfexpressie en vrijheidsdrang hoog in het vaandel geschreven stonden. Toen was angst, mits niet te heftig, iets waar je door heen moest. Nu wordt angst die aan de criteria van één van de bekende classificatiesystemen voldoet, primair beschouwd als een ziekte die moet worden genezen. Wat nog niet zo lang geleden als een uitdaging werd gezien, wordt vandaag een stoornis genoemd. De antropologische psychiatrie dient nog eerder gedateerd te worden. Ze vertegenwoordigt ook niet zozeer de stem van een optimistisch groeigeloof zoals in de jaren zestig en zeventig. Belangrijke vertegenwoordigers van de antropologische traditie grijpen terug op denkers als Pascal en Kierkegaard die angst in verband hadden gebracht met de nietigheid van de mens en met diens neiging tot zelfmisleiding, vermijding en oneigenlijkheid. Genoemde vertegenwoordigers maken een onderscheid tussen angst en vrees en brengen de angst in verband met een openstaan voor de uiterste mogelijkheden van het bestaan; een openstaan dat onvermijdelijk ook de kwetsbaarheid van de mens laat zien. Ook deze gedachten staan ver af van de psychiatrie van vandaag. De nieuwe conceptualisering die zich voegt naar het medisch model, verraadt een verschuiving in het psychiatrisch denken. Het perspectief van de zelfexpressie maakt plaats voor een tamelijk rechtlijnig beheersingsdenken. Dat op zijn beurt kan worden opgevat als de uitdrukking van een veranderde instelling ten opzichte van angst als een fundamentele, met het mens-zijn gegeven conditie. Het fundamentele karakter van deze angst wordt in onze tijd in feite ontkend. Om op dit laatste punt nog even door te gaan, - een van de kenmerken van het medisch- (1990). 9

10 model-denken is dat de stoornis wordt geïsoleerd van de persoon. Stoornissen hebben in de psychiatrie betrekking op mentale functies, zo wordt wel gezegd. Personen zijn dragers van deze functies. De persoon wordt door de stoornis in principe niet geraakt. Omdat angst wordt gezien als mentale functiestoornis, laat ze het persoon-zijn onverlet. 4 Een van de uitdagingen van ons onderzoek is dat het fenomeen van de angst ons confronteert met het feit dat persoon en stoornis met elkaar samenhangen. Wat de angst zo beangstigend maakt, is precies het feit dat in de angst de betrekking van de persoon tot zichzelf niet langer vanzelfsprekend is. Angst is meer dan een mankement. Het is een mankement dat tegelijk uitdrukking is van nog een ander mankement. Het eerste mankement betreft de functie: de veranderde waarneming, het veranderde denken en voelen. Het tweede mankement betreft de verhouding van de betrokkene tot zichzelf. In de angst onderga ik in de verhouding tot mijzelf tot mijn lichaam, gedachten, gewaarwordingen en gevoelens een verandering die ongrijpbaar en nameloos beangstigend is. Op de achtergrond speelt soms de dreiging van de vernietiging van de ik-zelf verhouding. Feitelijk is die vernietiging (meestal) niet aan de orde. Maar ze wordt al wel voorvoeld. Kenmerkend voor de antropologische benadering is dat ze de functiestoornis niet van de veranderde ik-zelf verhouding wil isoleren. Men treft in het antropologische vocabulaire daarom vaak een verdubbeling aan van de terminologie: achter de concrete angst, schuilt een andere, meer fundamentele, moeilijk grijpbare angst. I.3. MEDISCHE FILOSOFIE TUSSEN CONCEPT EN FENOMEEN Ongemerkt hebben we daarmee ook al een ander thema aangesneden. Angst heeft iets ongrijpbaars. Haar substantie vervluchtigt zodra men zich in haar verdiept. Freud heeft iets dergelijks op het oog als hij zegt: Het wordt tijd zich te bezinnen. Wij zoeken kennelijk naar een inzicht dat ons het wezen van de angst toont, een of-of dat de waarheid omtrent haar scheidt van de dwaling. Maar een dergelijk inzicht is moeilijk te bereiken, de angst is niet eenvoudig te vatten 5 4 Vgl. Stein (1998). 5 S. Freud (1926), p.162: Es is Zeit, sich zu besinnen. Wir suchen offenbar nach einer Einsicht, die uns das Wesen der Angst erschließt, nach einer Entweder-Oder, das die Wahrheit über sie von Irrtum scheidet. Aber das 10

11 Men kan zich de vraag stellen wat er gebeurt wanneer de psychopatholoog angst definieert als symptoom, stoornis of ziekte. In het proces van conceptualisering verwerft de angst een graad van vastheid en vaststelbaarheid die het in de ervaring van de zieke mist. Het is op dit punt dat de medische filosofie geboren wordt, op het snijvlak van het (door de patiënt) ervaren verschijnsel en de klinische verwoording - daar waar de arts begint te spreken en het symptoom wordt gedefinieerd. Wil de medische filosofie kunnen bloeien dan zal ze de spanning tussen het fenomeen en het psychopathologisch concept vast moeten houden. Want het is die spanning die één van de voornaamste bronnen vormt voor de vakfilosofische reflectie. Hoeveel van de oorspronkelijke ervaring gaat er in de vertaling naar het symptoom en syndroom verloren? Is er ruimte om dit verlorene ter sprake te brengen? Hebben we er een taal voor? Vanuit welk perspectief en vanuit welke uitgangspunten vindt de conceptualisering van psychopathologie plaats? I.4. VOORUITBLIK In dit essay gaat het niet over angst in relatie tot de geneeskunde als geheel, bijvoorbeeld over angst als onderdeel van ziek zijn. Ook staan niet de veelzijdige manifestaties van angst centraal. Het gaat hier met name om de antropologische dimensie van pathologische vormen van angst. Natuurlijk is dat een heel specifieke invalshoek. Met name uit de empirische wetenschap zou zeer veel interessants kunnen worden vermeld, ook voor de vakfilosoof. Dat alles staat hier tussen haakjes, althans voor zover het niet dient als ondersteuning (of weerlegging) van onze stelling dat de antropologische dimensie onontwijkbaar is. Na een historische verkenning (II) gaan we achtereenvolgens na wat de antropologische benadering van pathologische angst heeft opgeleverd (III); hoe de antropologische dimensie vervlochten is met andere dimensies of aspecten van angst (IV); hoe in de klinische praktijk allerlei typen van bestaansangst kunnen worden onderscheiden en hoe daarop kan worden ingegaan (V). ist schwer zu haben, die Angst ist nicht einfach zu erfassen (vertaling naar het Nederlands door de auteur; dit geldt ook voor alle andere vertaalde citaten in dit boek). 11

12 II. HISTORISCHE VERKENNING II.1. EERSTE AFGRENZING: AGORAFOBIE; ANGST ONDER OORLOGSOMSTANDIGHEDEN Tot rond 1850 wordt angst in de medische literatuur niet als een apart onderwerp behandeld. Eeuwenlang ressorteren de vele verschijnselen van angst onder het hoofdstuk melancholie. 6 Men zou hier een verband kunnen leggen met wat Delumeau in zijn historische studie over angst te berde heeft gebracht, namelijk dat angst zeker tot het midden van de vorige eeuw een sterk morele, in plaats van medische connotatie heeft. Angst duidt op lafheid. 7 Wanneer de geneeskunde zich meer specifiek met angst gaat bezig houden, valt de aandacht aanvankelijk op de fobie. Net als andere angstverschijnselen was fobische angst in een andere terminologie al veel eerder beschreven. Hoogtevrees kan men reeds in de Hippocratische geschriften aantreffen. Straatangst, spreekangst en claustrofobie vindt men beschreven bij Burton in diens wonderlijke The Anatomy of Melancholy uit , terwijl ook in het werk van Le Camus 9, de Sauvages 10 en Rush 11 tal van beschrijvingen te vinden zijn. Gezaghebbend worden echter vooral een drietal publikaties die alle rond 1870 verschijnen. Allereerst vestigt Benedikt in een kort artikel uit 1870 de aandacht op een vorm van duizeligheid die zijns inziens vanwege de karakteristieke symptomatologie een aparte plaats verdient onder de verschillende vormen van duizeligheid. 12 Dat de duizeligheid primair is, wordt twee jaar later weersproken door Westphal. 13 Deze introduceert niet alleen de term agorafobie, maar meent ook dat de kern van de agorafobie de angst en niet de duizeligheid is. Angst wekt duizeligheid en niet omgekeerd. Interessant genoeg is Westphal zich heel goed bewust van het feit dat de door hem beschreven patiënten geenszins bang zijn voor straten of pleinen als zodanig. Hij benadrukt het ongemotiveerde karakter van agorafobische angst. Het 6 Jackson (1986). 7 Delumeau (1978), 3-8. Delumeau legt een verband met hardnekkig voortlevende, ridderlijk getinte idealen over een heroïsche levensstijl. 8 Burton (1621). 9 Le Camus (1769), vgl, De Sauvages ( ). 11 Rush (1798). 12 Benedikt (1870). 13 Westphal (1872). 12

13 gaat om angst voor de angst die aan bepaalde situaties is gekoppeld. In dezelfde periode publiceert de cardioloog da Costa een artikel over cardiale verschijnselen bij oververmoeide infanteristen uit de Amerikaanse burgeroorlog. 14 Da Costa spreekt van een `irritable heart' en meent na observatie van meer dan 300 lijders dat het gaat om een toestand van verhoogde nerveuze prikkelbaarheid van het hart als gevolg van fysieke uitputting. Da Costa's artikel doet tot in het midden van onze eeuw het stof opwaaien onder cardiologen, neurologen en psychiaters. 15 De discussie is vooral intens tijdens en na de beide wereldoorlogen, wanneer opnieuw tienduizenden de frontlinies verlaten met klachten lijkend op het door Da Costa beschreven beeld. Velen hebben dan inmiddels de cardiale hypothese verworpen en volgen T. Lewis wanneer deze de term effort syndrome introduceert. 16 Deze term legt de nadruk op de intolerantie voor fysieke inspanning. Andere termen die in omloop raken, zijn soldier s heart 17, war neurosis 18, neurocirculatoire asthenie en hartneurose. De strijd over de etiologie komt tot een voorlopig eindpunt met twee studies, de eerste van Maxwell Jones 19, later bekend geworden als protagonist van de therapeutische gemeenschap, de tweede van de cardioloog Paul Wood. 20 De laatste concludeert dat de verschijnselen van het Da Costasyndroom ook in vredestijd veelvuldig voorkomen en het meest lijken op die van de angstneurose. Wel kunnen constitutie, zware inspanning en voorafgaande infectieziekten precipiterende factoren zijn, maar het zijn uiteindelijk neurotische mechanismen die het effort syndrome onderhouden en verklaren. Het gaat om mensen die in hun jeugd "te lang aan hun moeders rokken hangen" 21 en die, hetzij door ouderlijke overbezorgdheid, hetzij door uitlatingen van hun arts hebben geleerd om op zich normale fysiologische veranderingen te interpreteren als tekenen van fysieke onmacht of zelfs gevaar. Wood legt dus nadruk op de suggestibiliteit van zijn patiënten en in het bijzonder op hun vatbaarheid voor het aan negatieve 14 Da Costa (1871). 15 Skerritt (1983). 16 Lewis (1918; 1940). 17 MacKenzie (1916). 18 MacKenzie (1920). 19 Jones (1948); vgl. Jones & A.Lewis (1941). 20 Wood (1941). 21 Wood (1941),

14 gebeurtenissen toeschrijven van normale fysiologische veranderingen, zoals die optreden bij fysieke inspanning. Jones spreekt in zijn artikel van een fobie voor inspanning ( effort phobia ). Samenvattend en concluderend: de eerste fase in de afgrenzing van angst van andere vormen van psychopathologie wordt bepaald door het streven naar descriptieve precisie. De aandacht valt aanvankelijk vooral op de agorafobie en op angst ontstaan in traumatiserende en/of uitputtende omstandigheden. Beide behoren ook tegenwoordig tot de meest voorkomende vormen van pathologische angst. Daarnaast valt op dat maatschappelijke omstandigheden (oorlogen) grote invloed hebben op de psychiatrische nomenclatuur. Zo is de term effort syndrome een rechtstreekse weerspiegeling van het militaire belang van het vermogen om fysieke inspanning te leveren. De antropologische dimensie in engere zin komt hier nog niet duidelijk in beeld. In ruimere zin heeft de discussie over de classificatorische afgrenzing evenwel toch antropologische relevantie, omdat ze de normatieve strekking van het ziektebegrip illustreert: wat is in de gegeven omstandigheden normaal en wat niet? Ziekte blijkt niet - zoals vaak gebeurt - te kunnen worden opgevat als de onveranderlijke expressie van een precies te definiëren stoornis in het biologisch substraat. Onbedoeld, maar onontkoombaar, heeft de medische definitie van angst een maatschappelijke en morele betekenis: wie aan een medisch gedefinieerde vorm van angst lijdt, kan zich gelegitimeerd van het strijdtoneel terugtrekken. II.2. NEURASTHENIE Het concept neurasthenie is een ander voorbeeld van een ziektecategorie waarvan het ontstaan niet los van maatschappelijke en wetenschapshistorische ontwikkelingen kan worden gezien. Deze ontwikkelingen zijn op hun beurt de uitdrukking van een bepaalde instelling ten opzichte van de antropologische dimensie van psychopathologie. Neurasthenie komt in de beschrijvingen naar voren als een vorm van uitputting die gepaard gaat met een scala van lichamelijke klachten. In de geneeskunde van het eind van de 19 e eeuw worden deze klachten geduid als het resultaat van een tekort aan zenuwenergie. George M. Beard, de Amerikaanse ontdekker en pleitbezorger van de nieuwe ziekte, vat neurasthenie op als een gevolg van de hectische leefstijl van met name de Amerikaanse 14

15 samenleving - reden waarom hij neurasthenie ook wel aanduidt als American nervousness. De verschijnselen uiten zich met name op het niveau van het centrale zenuwstelsel, de tractus digestivus en de tractus reproductivus. Ziekelijke vrees en fobisch gedrag nemen weliswaar geen zeer prominente plaats in, maar ze behoren wel tot de moeilijkst te genezen verschijnselen. 22 Beard maakt al evenmin als Freud een decennium later een probleem van het conceptuele verschil tussen de fysische depletie van energie en het psychische gevoel van uitputting. 23 Beide lijken vloeiend in elkaar over te lopen; anders gezegd: de fysische metafoor verliest al snel haar metaforisch karakter. Het is mede aan Beard te danken dat de omgangstaal tot de dag van vandaag uitdrukkingen kent als: de accu is op ; de batterij is leeg ; of dat iemand weer even op moet laden of bij moet tanken. Beards invloed is vermoedelijk meer een gevolg van zijn welsprekendheid en zijn ijver voor een encyclopaedische benadering dan een blijk van de originaliteit van zijn inzichten. Aan het eind van de 19e eeuw is het bepaald gangbaar om aan psychische stoornissen te denken in termen van een teveel of een te weinig aan (zenuw)energie. Al een eeuw eerder waren noties als asthenie en irritabiliteit in zwang. 24 In 1848 oppert W.B. Carpenter expliciet de gedachte van een nauwe samenhang tussen zenuwkracht en elektriciteit. Denkers als Spencer, Fechner en Darwin houden zich nadien met de verdere uitwerking van deze gedachte bezig, terwijl intussen in het therapeutisch bedrijf de methode van het electriseren een hoge vlucht neemt. 25 Beard is evenmin de eerste die een verband ziet tussen levensstijl en functionele veranderingen in het centrale zenuwstelsel. De op het Europese continent in die tijd populaire degeneratieleer biedt voorbeelden die nog verder gaan. De fascinatie door de samenhang tussen zenuwkracht en electrische verschijnselen staat weliswaar niet los van ontwikkelingen in de natuurwetenschap, maar vindt vermoedelijk toch allereerst haar oorsprong in de Romantiek. Zoals bekend is de Romantiek sterk geboeid door de 22 Vgl. Beard (1884), 52-53; Beard (1890), Vgl. Macmillan (1976). 24 Vgl. Berrios (1990); López Pineiro (1983), 64vv.; Russelman (1983). 25 Russelman (1983),

16 organische drang tot ontplooiïng in de levende natuur. Het (romantische) begrip natuurkracht heeft vroeg in de 19e eeuw zowel een fysische betekenis (beweging, warmte), als een biotische (levenskracht, groeikracht) en een psychische (drang tot ontplooiïng). Het is dus niet zo dat eerst in de natuurkunde het begrip fysische energie werd ontdekt en dat dit begrip naderhand in metaforische zin werd toegepast op psychische verschijnselen. Het is andersom: uit de brede en inclusieve romantische conceptie van kracht maakt zich allengs de fysische conceptie van kracht los. Aanvankelijk heeft het begrip natuurkracht een romantische kleur. Mede onder invloed van de ontdekking van de wet van behoud van energie door Robert Mayer (1842) doet zich in de decennia daarna een materialistisch-mechanistische omslag voor, als gevolg waarvan er voortaan gedifferentieerd wordt tussen fysische en psychische kracht. 26 Door deze differentiatie wordt opeens het psychofysisch probleem weer springlevend. Aan het einde van de 19e eeuw doet zich vervolgens opnieuw een omslag in (neo-) romantische richting voor, waarbij allerlei vitalistische concepten terrein winnen. Beards begrip nervous force lijkt te passen in dit neo-romantische patroon van een vitalistische menging van psychische en fysische krachten. Samenvattend en concluderend: Beards beschrijving van de neurasthenie en de tijdelijke populariteit van dit begrip bieden een fraaie illustratie van het op elkaar ingrijpen van maatschappelijke en wetenschappelijke ontwikkelingen. Deze ontwikkelingen culmineren in een ziektebegrip met een morele en juridische connotatie die vergelijkbaar is met die van de oorlogsneurosen. Neurasthenie wordt het medisch excuus voor het nemen van rust als maatschappelijke druk de individuele spankracht overschrijdt - hetgeen opnieuw de aard van de geneeskunde als normatieve praktijk onderstreept. 27 Voor een aparte thematisering van de antropologische dimensie is het opnieuw nog te vroeg. De conceptuele helderheid die dit vereist, is aan het eind van de negentiende eeuw nog ver te zoeken. 26 Aan deze mechanistische omslag zijn de namen verbonden van H. Helmholtz, E. du Bois-Reymond, E.W. Brücke en C. Ludwig. Vgl. opnieuw Russelman (1983) 27 De discussies over de neurasthenie een eeuw geleden vinden een opvallende parallel in de huidige discussies over het Chronische Moeheid Syndroom (ook wel: Myalgische Encefalomyelitis); vgl. Abbey & Garfinkel (1992); Harari & Glas (1994). 16

17 II.3. ANGSTNEUROSE De geschiedenis van de classificatie van pathologische vormen van angst vanaf Beard kan worden gezien als een afpelproces, waarbij in eerste instantie de angstneurose van de neurasthenie wordt afgegrensd en vervolgens allerlei subgroepen binnen de angstneurose worden onderscheiden. 28 Hecker valt het in 1893 op dat veel lijders aan de neurasthenie angstaanvallen hebben die niet gepaard gaan met een subjectief gevoel van angst (zogenaamde 'larvirte' aanvallen) en bovendien dat deze lijders vaak lang niet het hele scala van lichamelijke symptomen vertonen, maar onderbroken of incomplete (`abortive') aanvallen hebben. 29 Onder verwijzing naar Hecker voegt Sigmund Freud zich in 1895 bij de critici van Beards brede neurasthenie begrip. Freud gaat echter een stap verder dan Hecker door ook een hypothese met betrekking tot de pathogenese te formuleren. 30 Terwijl het bij de neurasthenie gaat om een stoornis in de wijze waarop de somatisch-sexuele excitatie wordt ontladen, is de angstneurose primair een stoornis in de psychische verwerking van deze excitatie. Deze stoornis in de psychische verwerking van de libido kan een gevolg zijn van abstinentie of toepassing van coïtus interruptus, aldus Freud. Soms is het zo dat zich überhaupt nooit sexuele voorstellingen hebben gevormd. In al deze gevallen wordt de somatische sexuele spanning van de psyche (de cortex) afgewend en via subcorticale paden in 'niet-adequate acties' geuit. Deze niet-adequate uitingen doen zich het meest karakteristiek voor tijdens een angstaanval. Het baanbrekende artikel waarin Freud de angstneurose van de neurasthenie afzondert, biedt een beschrijving van de symptomatologie van verschillende vormen van angst die ook vandaag nog actueel is. 31 Zo noemt Freud de angstige verwachting het kernsymptoom van de neurose en onderscheidt hij tussen specifieke fobieën, agorafobie, vrij flotterende angst en angstaanvallen. De laatste hebben een spontaan karakter en worden geacht zuiver somatisch te zijn. Deze onderscheidingen lopen vooruit op de nu gangbare indeling in specifieke fobieën, agorafobie, gegeneraliseerde angst en paniekstoornis. 28 Tyrer (1984). 29 Het door Hecker (1893) beschreven beeld toont sterke gelijkenis met de zogenaamde 'limited symptom attacks' uit de huidige literatuur over de paniekstoornis. 30 Freud (1895a; 1895c) 17

18 Overigens was Freud niet de enige die op het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders preludeerde. 32 Ook in de zesde druk van Kraepelins leerboek vindt men al frappante overeenkomsten, zoals door de opstellers van de DSM ook wordt erkend. 33 Interessant is verder dat Freud net als Westphal de agorafobie gekenmerkt acht door vrees voor paniekaanvallen en niet door vrees voor straten en pleinen. 34 Ondanks deze scherpe observaties dankt Freud zijn bekendheid niet aan zijn opvattingen over de angstneurose. Zijn tweede angsttheorie, waarin angst wordt geïnterpreteerd als signaal voor innerlijk gevaar, zal uiteindelijk veel meer invloed uitoefenen. 35 Deze tweede theorie kondigt zich rond 1895 echter al wel aan, zij het in een somatische vermomming. Op een gegeven moment stelt Freud zich de vraag waarom de niet verwerkte seksuele excitatie zich nu juist in de vorm van angst moet uiten. In de beantwoording van die vraag schemert al iets door van wat later veel explicieter gethematiseerd zal worden, namelijk dat neurotische angst de reactie is op een innerlijk gevaar, terwijl reële angst berust op de signalering van een uitwendig gevaar. Het is het onvermogen om de "endogeen" ontstane (seksuele) excitatie te verwerken dat de kern vormt van dit innerlijke gevaar 36. Of zoals Freud het elders zegt: "Angst is de sensatie van ophoping van een andere endogene stimulus, de stimulus om adem te halen. 37 Soms wordt vergeten dat Freud aan deze opvatting ook in zijn signaaltheorie in essentie trouw is gebleven. Ook dan nog vormt de biologische hulpeloosheid, in casu de hulpeloosheid van het kind ten opzichte van de eigen driftimpulsen, de bodem van alle angsten. 38 Ook in de 31 Ik doel met name op Freud (1895a). 32 APA (1980; 1987;1994). 33 Kraepelin (1899); Spitzer & Williams (1985) 34 ".. ce que redoute ce malade c'est l'événement d'une telle attaque..", Freud (1895b), 352 (oorspronkelijke tekst in het Frans). 35 Freud (1926) 36 Freud (1895a), Freud (1894), 194: Anxiety is the sensation of the accumulation of another endogenous stimulus, the stimulus to breathing...". 38 Freud (1926),

19 signaaltheorie gaat het om behoeftebevrediging, zij het niet in eerste instantie de seksuele, maar die welke passen bij de drang tot zelfbehoud. 39 Objectverlies, de meest uitgesproken bedreiging voor deze drang tot zelfbehoud, wordt de psychologische voorwaarde die het ik er toe brengt een klein quantum angst af te geven teneinde de lust-onlust balans in gunstige zin te herstellen. Middels herinneringssymbolen, die via separatie en geboorte uiteindelijk verwijzen naar een archaïsche erfenis van aangeboren angstresponsen, blijft die dreiging verbonden met de biologische toestand van overgeleverd zijn aan de eigen driftimpulsen. Het happen naar lucht door de angstige patiënt heeft in de latere opvatting van Freud weinig meer te maken met het orgasme, maar is veeleer een rudiment van het huilen bij de geboorte. 40 Samenvattend en concluderend: in negatieve zin is Freuds tweede angsttheorie van grote betekenis geweest voor de discussie over de classificatie van angstverschijnselen. Freud noemt angst de pasmunt (Scheidemünze) voor het neurotische conflict. Die uitspraak illustreert het nosologisch niet-specifieke karakter dat de angst in zijn ogen heeft. Dat in de periode tussen 1930 en 1960 de classificatie van angstverschijnselen in de psychiatrie geen hoge prioriteit heeft genoten, is mede hieraan te danken. Het nieuwe van Freuds opvattingen op het terrein van de angst ligt vooral in de idee van angst als reactie op een innerlijk - in plaats van uitwendig - gevaar. Die gedachte was in Freuds tijd een novum en heeft het aanzien van de psychiatrie en psychotherapie blijvend veranderd. De invloed van deze gedachte bleef niet beperkt tot de psychoanalytische school. Zo borduurt bijvoorbeeld de cognitieve psychologie in de lijn van Aaron Beck voort op Freuds grondleggende gedachte van angst als innerlijk gevaar. 41 Vanuit een antropologische optiek gaat het hier eveneens om een belangwekkende ontwikkeling. Voor het eerst komt hier de ik-zelf relatie in beeld, namelijk in de gedaante van een rationeel en beheersend ik ten overstaan van een duister, onpersoonlijk, archaïsch en nauwelijks te temmen reservoir van driftmatige impulsen. 42 Toch ontwijkt Freud uiteindelijk de angst als verschijnsel. Op het moment dat ze door 39 Freud (1933), Freud (1926), Beck (1976); Beck, Emery & Greenberg (1985) 42 Vgl. Freud (1915), waar het onbewuste tijdloos wordt genoemd. 19

20 hem centraal wordt gesteld, verschuift telkens de aandacht naar de drift, als de duistere en verborgen bron van de angst. Angst is en blijft slechts pasmunt, drift en conflict zijn het eigenlijke. II.4. ANGSTPSYCHOSE De term angstpsychose, door Wernicke in 1895 geïntroduceerd, wordt door oudere clinici incidenteel nog gebezigd maar is voor het overige inmiddels uit het psychiatrische taalgebruik verdwenen. Omdat de relatie tussen angst en de psychose vanuit antropologische optiek zo belangwekkend is en omdat de discussies over de angstpsychose in feite nog steeds actueel zijn, wijden we er enkele passages aan. 43 Wernicke doelt op een vorm van psychotisch beleven waarbij het realiteitsverlies, de hallucinaties en de wanen het gevolg en niet de oorzaak zijn van de angst. Het is zijns inziens de intensiteit van de angst die de psychotische verschijnselen veroorzaakt. Daarmee lijkt Wernicke de angstpsychose als een affectief bepaalde psychose te zien. Inderdaad legt hij een verband met de geagiteerde melancholie, maar deze onderscheidt hij vervolgens toch weer scherp van de gewone melancholie. Anderzijds gaat het ook niet om een gewone psychose. Want bij de angstpsychose zijn de voorstellingen een onmiddellijk uitvloeisel van de angst, terwijl bij andere psychosen de angst juist een gevolg is van de inhoud van de voorstellingen. Het onderscheid is subtiel, voor de praktijk te subtiel, zo blijkt al snel. Het conceptuele punt in geding is evenwel onverminderd actueel. Hoe dient de relatie tussen angst en innerlijke voorstellingen gedacht te worden? Komt de voorstelling uit de angst op of is de angst een gevolg van de voorstelling? Of komen beide uit nog iets anders voort, bijvoorbeeld uit het ontbreken van innerlijke orde en houvast? Bestaan er wellicht verschillende typen angst die in verschillende situaties optreden? En zo ja, is er misschien een hiërarchie of gelaagdheid in die situaties te ontdekken? Ook over een andere kwestie ontstaat een levendige discussie, namelijk over de relatie tussen angst en (motorische) agitatie. Ook nu wordt het debat bepaald door de moeilijk onder 43 Voor een uitvoerige beschouwing, vgl. Schmidt-Degenhard (1986) en Glas (1991). De oorspronkelijke publicatie is te vinden als Wernicke (1895). 20

21 woorden te brengen kwaliteit van het angstgevoel enerzijds en de relatie tussen dit gevoel en gemakkelijker te benoemen verschijnselen, zoals agitatie, anderzijds. Specht meent dat de angstpsychose een mengvorm is van de manisch-depressieve psychose. Motorische agitatie is daarbij een uiting van de manische component en angst van de depressieve component. Net als Wernicke maakt Specht een scherp onderscheid tussen angst en agitatie. Anders dan Wernicke benadrukt hij evenwel de agitatie en niet de angst. Specht ziet dan ook geen ruimte voor de angstpsychose als aparte psychopathologische entiteit. 44 Forster (1910) daarentegen wil angst en agitatie juist niet scheiden. Op de achtergrond speelt hier Forsters verzet tegen de Kraepeliniaanse onderscheiding tussen affectieve (manischdepressieve) en niet-affectieve psychosen (dementia praecox; schizofrenie). Volgens Forster gaan angst, radeloosheid en agitatie vloeiend in elkaar over. Angst bestaat in de praktijk uit een gecompliceerde reeks van voorstellingen die niet in woorden zijn te vatten. 45 De discussie - die hier slechts fragmentarisch is weergegeven - is verwarrend en zal geleidelijk verstommen. In de negende druk van het leerboek van Kraepelin wordt de angstpsychose nog wel vermeld als een niet scherp van de depressie te onderscheiden dysfore toestand die gepaard gaat met angst, motorische onrust en psychotische verschijnselen. 46 Nadien hoort men er weinig meer over. Daarmee raakt ook de vraag waarin angst nu precies van agitatie verschilt in het vergeetboek. Is agitatie de motorische variant van angst, een soort radeloosheid die het affectieve stadium niet bereikt? Of moeten we haar opvatten als de wel gevoelde, maar niet verwoorde - en misschien ook niet te verwoorden - expressie van een proces in het innerlijk, zoals onrust of angst? Of gaat het om een min of meer autonoom verschijnsel zonder duidelijke psychologische betekenis, te vergelijken met katatonie bij schizofrenie? Hoe dan ook, de discussie over de relatie tussen angst en agitatie wrikt aan een ingesleten gedachte, namelijk dat angst primair een subjectieve beleving is. Die gedachte blijkt in de kliniek minder vanzelfsprekend dan men zou verwachten. Uit de literatuur na 1910 verdienen nog twee publicaties vermelding. In beide komt de term angstpsychose niet meer voor, maar wordt wel gewezen op de fundamentele betekenis van 44 Specht (1907). 45 Forster (1910),

22 angst bij het ontstaan van de psychose. Het gaat om G.E. Störring's Zur Psychopathologie und Klinik der Angstzustände 47 en om K. Conrad's Die beginnende Schizophrenie. 48 Beide studies beschrijven hoe aan het uitbreken van de psychose vaak een periode van depersonalisatie, angst en een angstige waanstemming voorafgaat. Conrad duidt deze angstige waanstemming aan met de term trema. Störring beschrijft hoe deze waanstemming aanleiding kan geven tot zogenaamde objectiveringen van angst, dat wil zeggen projecties waarin eigen gevoelens niet meer van binnen beleefd worden, maar als van buitenaf vanuit de objecten op het ik toetredend. Een en ander gaat gepaard met een gevoel van vervreemding. De achtergrond van dit verschijnsel is volgens Störring een stoornis in het `ik-gevoel'. Als gevolg daarvan krijgen de eigen gevoelens een raadselachtig en onbepaald karakter. De wereld verschijnt op een onbegrijpelijke wijze als angstverwekkend, dreigend en griezelig, terwijl men subjectief geen angst hoeft te ervaren. Soms wordt de angst in flitsen beleefd. Het is dit thema, de stoornis in het ik-gevoel, die in de latere antropologisch-psychiatrische publicaties verder uitgewerkt zal worden. In het volgende hoofdstuk zullen we hier uitvoerig bij stil staan. Samenvattend en concluderend: de klinische observaties bij de beginnende psychose zijn zowel voor de psychopatholoog als voor de filosoof van groot belang. Van angst blijkt te kunnen worden gesproken zonder dat de subjectieve beleving van angst centraal staat. Nog belangrijker is dat angst hier niet primair als uitdrukking van de relatie met de buitenwereld verschijnt, maar als uitdrukking van de ik-zelf relatie. Soms hoort men genoemde psychopathologen zelfs over twee soorten van bewustzijn spreken, een ik-bewustzijn en een object-bewustzijn. Wat Störring een stoornis in het ik-gevoel noemt, vooronderstelt een vertrouwdheid van het ik met of bij zichzelf. Psychotische angst laat zien hoe wankel en broos die vertrouwdheid is. Wat die vertrouwdheid wekt of garandeert is het vermogen om ervaringen als van-mij' te beleven en het vermogen ze een plaats te geven - of het nu gaat om ervaringen die op de buitenwereld of die op de binnenwereld zijn gericht. Als Störring het heeft over objectiveringen van angst dan doelt hij op een ontbrekend mij-gevoel'. De Duitse psychopathologie zal hier van 46 Kraepelin & Lange (1927), 611vv. 47 Störring (1934). 22

23 een verlies aan Mein-haftigkeit' gaan spreken. Tegelijk gaat het ook om een verlies van innerlijke orde en structuur. De verhoudingen zijn zoek, voorgrond wordt beleefd als achtergrond en omgekeerd. De objectiveringen in de vorm van waanwaarnemingen en hallucinaties zijn enerzijds het resultaat van het verlies van `Mein-haftigkeit', anderzijds vormen ze een verdediging tegen dreigende chaos en verlies van structuur, een verdediging die over de primaire ervaring van vervreemding en chaos heen schuift en deze aan het zicht onttrekt. Psychotische angst bepaalt ons zo bij een fundamentele antropologische structuur, namelijk de ik-zelf relatie als een openstaan voor bestaansmogelijkheden die hoewel oningevuld nochtans in principe vertrouwd zijn, casu quo toegeëigend kunnen worden. Die vertrouwdheid reikt dieper dan de laag van de subjectieve beleving, hoewel ze zich natuurlijk wel bij uitstek als een subjectief gevoel manifesteert. II.5. VAN DIMENSIE NAAR CATEGORIE Ondanks de brede erkenning van angst als een centraal psychopathologisch fenomeen, geniet de bestudering van angst, zeker in de periode , geen hoge prioriteit. De invloed van de psychoanalyse noemden we al. Daarnaast speelt een rol dat angst, naar algemeen werd aangenomen, een lage rang in de hiërarchie van psychiatrische symptomen bezit. 49 Angst indiceert volgens deze gedachtengang de ondergrens van de psychopathologie, waar pathologie overgaat in normaliteit. Beperken we ons tot de discussie over de classificatie dan is er wel iets te zeggen voor de suggestie van Jablensky, dat classificatie traditioneel vooral een aandachtsgebied van de institutionele psychiatrie is geweest. 50 De relatieve verwaarlozing van de classificatie van pathologische angst zou haar oorzaak simpelweg hierin vinden dat patiënten met neurotische angst niet opgenomen werden. Kijken we iets verder dan het descriptieve niveau, dan zien we dat reuzen als Charles Darwin, William James, Walter B. Cannon, Max Scheler en natuurlijk ook Sigmund Freud het landschap domineren. De ideeën van Darwin en Cannon blijken uiteindelijk het meest bestand 48 Conrad (1958). 49 Tyreer (1984). 23

24 tegen de erosie van de tijd, met name Darwins gedachte dat emoties aangeboren, adaptatieve biologische reacties zijn 51 en Cannons hierop voortbordurende these van een homeostatische interne regulatie van het organisme. Vanuit Cannon loopt een rechte lijn naar het huidige stressonderzoek en het stress-diathese (of ook: vulnerabiliteits-) model van psychopathologie. Opvallend is de aanvankelijke weerstand van clinici tegen de emotietheorie van James, volgens welke lichamelijke veranderingen niet het gevolg zijn van subjectieve gevoelens, maar de oorzaak. Perceptie wordt emotie door de gewaarwording van lichaamsveranderingen, aldus James. 52 Clinici neigen er op descriptieve gronden steeds weer toe James op dit punt te kritiseren en te wijzen op het onmiddellijke karakter van de angstbeleving. Lichamelijke sensaties zijn wel belangrijk in de angstbeleving, maar van een temporele en/of causale prioriteit is geen sprake, aldus bijvoorbeeld Kornfeld, Hoche en Störring. 53 De negende editie van het handboek van Kraepelin en Lange uit 1927 vat de gangbare opvatting samen. Angst is de manifestatie van een centrale ontregeling. James' perifere theorie miskent het belang van centrale processen. De oorzaak van de centrale ontregeling kan zowel van psychische als van 50 Jablensky (1985). 51 Overigens is dat slechts één kant van Darwins verhaal, de kant die emoties herleidt tot het principe van de "serviceable associated habits", dat is: in de fylogenese zinvolle emotionele expressies die door gewoontevorming geleidelijk ingesleten zijn en zo hun oorspronkelijke betekenis hebben verloren. Emoties kunnen evenwel ook voortborduren op het principe van de contrastwerking (of: van de antithese), zoals in het geval van de hond wanneer deze de kop heft of laat zakken bij de nadering van de vijand respectievelijk vriend. Het zakken van de kop heeft geen nut voor de overleving. Het is een contrast-emotie ten opzichte van het aandachtige heffen van de kop dat voor de overleving wel zinvol is. Tenslotte en als derde kunnen emoties ook op een direct afvloeien van zenuwenergie berusten (vgl. Darwin 1872, 27vv., 347vv.). 52 Vgl. James (1884), 189, 204; James (1890), 450. James is zelf verantwoordelijk voor de verwarring die naderhand ontstaat over de vraag of lichamelijke veranderingen in een temporeel-causale relatie staan tot de emotionele gewaarwordingen of dat beide simultaan optreden. Meestal - en vermoedelijk ten onrechte - wordt aangenomen dat James vooral een temporele volgorde tussen lichamelijke veranderingen en emotionele gewaarwording postuleerde, hetgeen zou wijzen op een dualistische kijk op de relatie lichaam - geest. Veronachtzaamd wordt dan dat James teveel een Darwinist is om zich in zijn emotietheorie te bekeren tot het psychofysisch dualisme. Het gaat hem er juist om te laten zien hoezeer het mentale leven vervlochten is met het lichamelijke bestaan, in een proces van "conatieve adaptatie" aan de omgeving. Vgl. voor een uitvoeriger discussie van het onderhavige punt Glas (1991), Overigens lijken James ideeën weer te herleven in een moderne emotietheorie zoals die van Damasio: de lichaamssensaties die als somatische markers het lichaamsbeeld en zelfconcept beïnvloeden, lijken op James perifere signalen die het klankbord van het conatief aangepast zijn van het organisme beroeren (vgl. Damasio 1994, hoofdstuk 7). 53 Kornfeld (1902), Hoche (1911) en Störring (1934). Toch is men op dit punt vaak ook weer niet helemaal consequent. Niettegenstaande zijn verzet tegen James heeft Störring het bijvoorbeeld over angst als een "verwerking van" of "reactie op" orgaan-gewaarwordingen (Störring 1934, 24, 32). En Hoche (1911) formuleert toch - net als Hecker (1893) - een soort interoceptieve verklaring, waarbij angst op de misinterpretatie van lichamelijke sensaties 24

25 somatische aard zijn, maar voor de kwaliteit van de angst doet dat er niet toe. In alle gevallen staat de bedreiging van het bestaan als biologisch organisme centraal en niet de perceptie van lichamelijke veranderingen, aldus Kraepelin en Lange. 54 Cannon wint het in de psychiatrie van James. Pas aan het eind van de jaren vijftig zal dit debat weer worden hervat. Geleidelijk ontstaat dan ook weer belangstelling voor de classificatie. Ik resumeer een aantal ontwikkelingen. Het psychofysiologisch emotie-onderzoek in de lijn van de James-Lange theorie krijgt een nieuwe impuls. Zo tracht Ax aan de hand van perifere fysiologische verschijnselen een onderscheid te maken tussen de emoties angst en woede. 55 De anxiolytische werking van benzodiazepinen wordt ontdekt en mondt uit in een stroom van onderzoek over de effecten van deze stoffen in het centrale zenuwstelsel. 56 Joseph Wolpe introduceert de systematische desensitisatie als vorm van gedragstherapie en geeft daarmee nieuwe impulsen aan de behandeling van mensen met angststoornissen. 57 Tenslotte ontdekt Donald F. Klein aan het eind van de jaren vijftig dat het antidepressieve middel Imipramine bij agorafobische patiënten paniekaanvallen blokkeert. 58 Het markeert het begin van een reusachtige stroom van experimenteel, farmacologisch, klinisch, longitudinaal, epidemiologisch, genetisch en familie onderzoek naar het bestaan en het verloop van de paniekstoornis en andere angststoornissen. Met de opkomst van het psychofarmacologisch onderzoek worden er terwille van de vergelijkbaarheid van de onderzoeksgroepen steeds strengere criteria gesteld aan de definitie van psychiatrische syndromen. Psychofarmacologisch en biologisch-psychiatrisch onderzoek vormen zo een krachtige impuls voor de ontwikkeling van de Feighner criteria 59, die samen met berust. 54 Kraepelin & Lange (1927), Ax (1953). 56 Sternbach (1980). 57 Wolpe (1958). 58 Klein (1964; 1980). 59 Feighner et al. (1972), 25