Bijzonder bestek VGC/DFB/Aankoop/ML/59

Transcriptie

1 VGC/DFB/Aankoop/ML/59 16/01/ BIJLAGE Bijlage nr. 1 Bijzonder bestek VGC/DFB/Aankoop/ML/59 Vlaamse Gemeenschapscommissie Directie Financiën en Begroting Dienst Aankoop Emile Jacqmainlaan Brussel Bijzonder bestek VGC/DFB/Aankoop/ML/59 Onderhandelingsprocedure zonder bekendmaking voor de ICT-ondersteuning in de onderwijsinstellingen van de Vlaamse Gemeenschapscommissie en voor de ondersteuning van de verhuis van ICT- en communicatiemateriaal van de campus Kasterlinden De opdracht is een opdracht voor diensten zoals bepaald in de wet overheidsopdrachten en bepaalde opdrachten voor werken, leveringen en diensten van 15 juni De opdracht zal gegund worden overeenkomstig de hiernavolgende contractuele voorwaarden, geldend als bijzonder bestek. De uiterste indieningsdatum van de offertes is maandag 30 maart 2015.

2 VGC/DFB/Aankoop/ML/59 16/01/ Inhoud DEEL 1 ALGEMENE BEPALINGEN...4 A. AANBESTEDENDE OVERHEID... 4 B. VOORWERP EN AARD VAN DE OPDRACHT... 4 C. GUNNINGSWIJZE... 4 D. DUUR VAN DE OVEREENKOMST... 4 E. INDIENEN EN OPENEN VAN DE OFFERTE... 5 F. WETGEVING EN DOCUMENTEN VAN TOEPASSING OP DE OPDRACHT... 5 G. VORM EN INHOUD VAN DE OFFERTE... 6 H. PRIJSBEPALING... 7 I. AANSPRAKELIJKHEID VAN DE DIENSTVERLENER... 7 J. PRIJSHERZIENING... 7 K. UITSLUITINGS- EN SELECTIECRITERIA... 7 L. REGELMATIGHEID VAN DE OFFERTES... 8 M. TAALGEBRUIK... 8 N. GUNNINGSCRITERIA... 8 O. VARIANTEN... 9 P. VERBINTENISTERMIJN... 9 Q. UITVOERING VAN DE DIENSTEN... 9 R. BORGTOCHT S. BETALINGSMODALITEITEN T. GESCHILLEN DEEL 2 TECHNISCHE BEPALINGEN A. ALGEMENE OMSCHRIJVING VAN DE OPDRACHT B. GEMEENSCHAPPELIJKE BEPALINGEN C. OMSCHRIJVING VAN DE PERCELEN DEEL 3 OFFERTEFORMULIER A. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS B. FINANCIËLE GEGEVENS C. TECHNISCHE GEGEVENS D. BIJLAGEN E. DOORHALINGEN, OVERSCHRIJVINGEN, AANVULLINGEN OF WIJZIGINGEN F. MEETSTAAT PERCEEL G. BIJLAGE A: VRAGENLIJST TER BEOORDELING VAN HET GUNNINGSCRITERIUM BEGELEIDING... 18

3 VGC/DFB/Aankoop/ML/59 16/01/ OPGELET, ZEER BELANGRIJK!!! De Vlaamse Gemeenschapscommissie is onderworpen aan de wetgeving op de overheidsopdrachten. Gevolg hiervan is dat offertes die niet conform de wetgeving zijn niet in overweging kunnen genomen worden. Gelieve dan ook, vóór de offerte in te dienen, volgende zaken goed te controleren: Check de dossiers op hun volledigheid. Ingediende offertes zijn achteraf niet meer wijzigbaar. Een offerte mag geen verklaringen bevatten die strijdig zijn met het bestek, anders wordt ze onontvankelijk verklaard. Wij raden u aan uw algemene voorwaarden (betalingstermijn, garantietermijn, leveringsvoorwaarden.) NIET toe te voegen aan de offerte. Elke leverancier mag slechts 1 offerte indienen. Enkel indien dit vermeld is in het bestek mogen varianten ingediend worden. Let op, als u meerdere mogelijkheden vermeldt terwijl dit niet toegestaan is, kan uw offerte ongeldig zijn. Zorg dat alle documenten gedateerd en gehandtekend zijn. Gebruik het bijgevoegde offerteformulier. Voeg een bewijs bij de offerte waaruit blijkt dat de ondertekenaar wettelijk bevoegd is om de firma te vertegenwoordigen en een offerte, overeenkomst te ondertekenen voor de firma. Deze bevoegdheid kan bewezen worden : - aan de hand van de statuten van de firma waarin bepaald wordt wie bevoegd is om de firma te vertegenwoordigen bij het ondertekenen van overeenkomsten, offertes. - of aan de hand van een verslag van de raad van bestuur, waarin de beslissing wordt genomen om aan één of meer leden de bevoegdheid te geven om de firma te vertegenwoordigen bij het ondertekenen van overeenkomsten, offertes...

4 VGC/DFB/Aankoop/ML/59 16/01/ DEEL 1 ALGEMENE BEPALINGEN A. AANBESTEDENDE OVERHEID Deze opdracht wordt uitgeschreven door de Vlaamse Gemeenschapscommissie, vertegenwoordigd door het College, waarvoor optreedt, de heer Eric Verrept, leidend ambtenaar van de administratie. Voor bijkomende inlichtingen over de inhoud en procedure van deze opdracht kunt u steeds een sturen naar aankoop@vgc.be. De Vlaamse Gemeenschapscommissie (VGC) is een overheidsinstelling bevoegd voor culturele, onderwijs- en persoonsgebonden materies binnen het grondgebied van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Haar opdracht ligt in het ontwikkelen en ondersteunen van een open Nederlandstalig netwerk van diensten en voorzieningen op alle terreinen van haar bevoegdheden: cultuur, onderwijs, welzijn en gezondheid. Zo neemt de VGC bijvoorbeeld initiatieven en subsidieert en investeert ze: in eigen onderwijsinstellingen, schoolgebouwen in gemeenschapscentra in speelpleinen, jeugd- en sportverenigingen, sociaal-culturele verenigingen, waaronder migrantenverenigingen, in bibliotheken en andere culturele initiatieven in voorzieningen voor welzijnswerk, jeugdzorg, opvang voor kinderen, ouderen,... en gezondheidszorg. B. VOORWERP EN AARD VAN DE OPDRACHT Deze opdracht is een opdracht voor aanneming van diensten. De opdracht betreft het jaarlijks fysieke onderhoud van het ICT-materiaal, kleine herstellingen, verplaatsen van ICTmateriaal, de uitbouw van een helpdesk voor het educatieve luik in de VGC-onderwijsinstellingen en de ondersteuning van de VGC-ICT-dienst bij de verhuis van het informatica- en communicatiemateriaal van de campus Kasterlinden. De opdracht is nader omschreven in deel 2 Technische Bepalingen van dit bestek. De opdracht omvat 2 percelen. Een inschrijver mag een offerte indienen voor één of meerdere percelen. Perceel 1: het jaarlijks fysieke onderhoud van het ICT-materiaal, kleine herstellingen, verplaatsen van ICT-materiaal en de uitbouw van een helpdesk voor het educatieve luik in de VGC-onderwijsinstellingen Perceel 2: de ondersteuning van de VGC-ICT-dienst bij de verhuis van het informatica- en communicatiemateriaal van de campus Kasterlinden C. GUNNINGSWIJZE De gunning van de opdracht gebeurt via een onderhandelingsprocedure zonder bekendmaking. D. DUUR VAN DE OVEREENKOMST Voor perceel 1 begint de opdracht op datum vermeld in de toewijzingsbrief en wordt afgesloten voor de duur van 36 kalendermaanden. Perceel 2 is een éénmalige opdracht en dient uitgevoerd te worden binnen de maanden juni-juli-augustus De uiterste deadline voor de uitvoering hiervan is 24 augustus De opdrachtgever behoudt zich het recht om het contract éénzijdig op te zeggen mits een vooropzeg van één maand per aangetekend schrijven.

5 VGC/DFB/Aankoop/ML/59 16/01/ E. INDIENEN EN OPENEN VAN DE OFFERTE Iedere inschrijver mag slechts één offerte indienen voor deze opdracht. Het aanbieden van meer dan één offerte leidt tot de nietigheid van de offerte. De offerte wordt in één papieren exemplaar en één digitale kopie opgemaakt. De digitale kopie wordt ofwel op drager (CD-rom, USB-stick) in de omslag gestoken van de offerte, ofwel via doorgestuurd naar aankoop@vgc.be. De papieren offerte wordt bezorgd aan: Vlaamse Gemeenschapscommissie Directie Financiën & Begroting Dienst Aankoop T.a.v. Mieke Luypaert Emile Jacqmainlaan Brussel De uiterste indieningsdatum van de offertes is maandag 30 maart 2015 op bovenstaand adres. Offertes kunnen ingediend worden, per drager tegen ontvangstbewijs of met de post. De offertes worden in een omslag gestoken die wordt gesloten. Op deze omslag dienen de volgende vermeldingen te worden aangebracht: - de uiterste datum van de indiening van de offertes: 30 maart het referentienummer van het bestek: VGC/DFB/Aankoop/ML/59 F. WETGEVING EN DOCUMENTEN VAN TOEPASSING OP DE OPDRACHT Voor zover er in dit bestek niet van wordt afgeweken, zijn enkel de hierna vermelde reglementeringen van toepassing op de opdracht, met uitsluiting van eventuele verkoopsvoorwaarden opgelegd door de inschrijver: 1. de wet van 26 maart 1999 betreffende het Belgisch actieplan voor de werkgelegenheid 1998 en houdende diverse bepalingen, inzonderheid artikel 59; 2. de wet van 15 juni 2006 betreffende de overheidsopdrachten en bepaalde opdrachten voor werken, leveringen en diensten, inzonderheid artikel 22; 3. koninklijk besluit van 15 juli 2011 plaatsing overheidsopdrachten klassieke sectoren; 4. het koninklijk besluit van 14 januari 2013 tot bepaling van de algemene uitvoeringsregels van de overheidsopdrachten en van de concessies voor openbare werken; 5. het koninklijk besluit van 4 augustus 1996 inzake werknemersbescherming, meer bepaald hoofdstuk 4, 8 en 9; 6. het besluit van 22 december 2004 tot uitvoering van de ordonnantie van 18 maart 2004; 7. alle wijzigingen aan de voormelde wetten en besluiten die van toepassing zijn op de dag van de opening van de offertes; 8. alle specifieke wettelijke bepalingen, die betrekking hebben op de aangeboden diensten; 9. het onderhavig bijzonder bestek VGC/DFB/Aankoop/ML/59; 10. de goedgekeurde offerte. Op de aangegane verbintenis is het Belgisch recht van toepassing. Elk geschil dat hierop betrekking heeft, behoort tot de bevoegdheidssfeer van het Belgisch gerecht.

6 VGC/DFB/Aankoop/ML/59 16/01/ De onder 1 tot 4 vermelde teksten van de reglementering op de overheidsopdrachten kunnen geraadpleegd worden via de website van de Federale Overheidsdienst Kanselarij. G. VORM EN INHOUD VAN DE OFFERTE De offerte bestaat uit een offerteformulier met bijlagen. Deze documenten worden opgesteld in het Nederlands. Iedere inschrijver mag slechts één offerte indienen voor deze opdracht. Het aanbieden van meer dan één offerte leidt tot de nietigheid van de offerte. De offerte wordt in één exemplaar en één digitale kopie opgemaakt. De digitale kopie wordt ofwel op drager (CD-rom, USB-stick) in de binnenste omslag gestoken waarin de papieren versie van de offerte wordt ingediend, ofwel na de uiterste indieningsdatum via gestuurd naar aankoop@vgc.be. De inschrijver is verplicht het bij dit bestek gevoegde offerteformulier te gebruiken. Indien toch andere documenten worden gebruikt, dan draagt hij de volle verantwoordelijkheid voor de volledige overeenstemming van de door hem aangewende documenten met het formulier. Door het neerleggen van zijn offerte ziet de inschrijver automatisch af van zijn algemene of bijzondere verkoopsvoorwaarden, zelfs als deze op de één of andere bijlage zijn vermeld in zijn offerte. In de offerte worden de volgende inlichtingen vermeld: Administratieve gegevens - de naam, de voornaam, de hoedanigheid of het beroep, de nationaliteit en de woonplaats van de inschrijver, of, indien het een vennootschap betreft, haar handelsnaam of benaming, juridische vorm, nationaliteit en maatschappelijke zetel; - het nummer en de benaming van de rekening die de inschrijver bij een financiële instelling geopend heeft; - de naam en handtekening van de persoon bevoegd om de offerte te ondertekenen; - de hoedanigheid van de persoon die de offerte ondertekent; - de datum waarop voormelde persoon de offerte heeft ondertekend; - het telefoon-, faxnummer en adres waarop deze persoon kan bereikt worden; - het btw-nummer; - het volledige registratienummer bij de Kruispuntbank van de Ondernemingen; - het registratienummer bij de RSZ; - de erkenning als sociaal economische organisatie. Financiële gegevens - de globale prijs op jaarbasis voor perceel 1: het jaarlijks fysieke onderhoud van het ICT-materiaal, kleine herstellingen, verplaatsen van ICT-materiaal en de uitbouw van een helpdesk voor het educatieve luik in de VGC-onderwijsinstellingen, (exclusief btw) en het bedrag van de btw; - de globale prijs voor perceel 2: de ondersteuning van de VGC-ICT-dienst bij de verhuis van het informatica- en communicatiemateriaal van de campus Kasterlinden, (exclusief btw) en het bedrag van de btw; De prijzen worden in de offerte opgegeven in euro tot 2 cijfers na de komma. Technische gegevens - gedetailleerde omschrijving hoe de opdracht zal uitgevoerd worden (minimaal de volledig ingevulde bijgevoegde vragenlijst (Bijlage A), de ter beschikking gestelde informatie bij eerder uitgevoerde gelijkaardige opdrachten en een voorbeeld van een wekelijks planning- en rapporteringdocument)

7 VGC/DFB/Aankoop/ML/59 16/01/ Documenten te voegen in bijlage: - een (kopie van een) authentieke akte, die bewijst dat hij bevoegd is om de entiteit waarvoor hij inschrijft, te verbinden; - de jaarrekening van het laatste boekjaar; - een lijst van de voornaamste gelijkaardige diensten die uitgevoerd werden de laatste drie jaar; - de studie-en beroepskwalificaties van de dienstverlener en/of het ondernemingskader met in het bijzonder dan de verantwoordelijke(n) van de diensten; - documenten waaruit de erkenning blijkt als een sociaal economische organisatie; - de ingevulde vragenlijst (Bijlage A) Alle documenten en andere stukken die bij de offerte worden gevoegd, moeten worden gedateerd en ondertekend door de inschrijver. H. PRIJSBEPALING Dit is een opdracht volgens globale prijs. De inschrijver dient voor perceel 1 de bijgevoegde prijsinventaris met gedetailleerde prijzen, op straffe van nietigheid, volledig en nauwkeuring in te vullen. Alle prijzen vermeld in het offerteformulier worden verplicht uitgedrukt in euro. Alle verschuldigde taksen, rechten en kosten moeten in de prijs begrepen zijn met uitzondering van de btw. Het bedrag van de btw wordt afzonderlijk vermeld. I. AANSPRAKELIJKHEID VAN DE DIENSTVERLENER De dienstverlener draagt de volle aansprakelijkheid voor de fouten en nalatigheden die in de verleende diensten voorkomen. Elke beschadiging ten gevolge van de verhuis zal ten laste gelegd worden van de dienstverlener. De dienstverlener vrijwaart de aanbestedende overheid bovendien tegen elke schadevergoeding die deze aan derden verschuldigd is op grond van de vertraging bij de uitvoering van de diensten of op grond van het in gebreke blijven van de dienstverlener. J. PRIJSHERZIENING Voor de onderhavige opdracht is geen prijsherziening van toepassing. K. UITSLUITINGS- EN SELECTIECRITERIA De inschrijvers worden getoetst aan de hiernavolgende uitsluitings- en selectiecriteria. Enkel de offertes van de inschrijvers die voldoen aan deze criteria worden aanvaard, voor zover de ingediende offertes administratief en technisch regelmatig zijn. 1. Uitsluitingscriteria Door het indienen van een offerte verklaart de kandidaat of inschrijver op erewoord zich niet in één van de uitsluitingsgevallen te bevinden, zoals bedoeld in de artikels 61 en 62 van het KB van 15 juli 2011 Plaatsing overheidsopdrachten klassieke sectoren. De aanbestedende overheid zal de juistheid van deze impliciete verklaring op erewoord onderzoeken bij de inschrijver wiens offerte het best gerangschikt is. Een kandidaat of inschrijver kan van de deelname aan een opdracht worden uitgesloten indien bij dit nazicht zou blijken dat de verklaring op erewoord niet overeenstemt met zijn persoonlijke toestand op de uiterste datum voor de ontvangst van de offertes.

8 VGC/DFB/Aankoop/ML/59 16/01/ Selectiecriteria m.b.t de financiële en economische draagkracht van de inschrijver - De inschrijver voegt bij zijn offerte de jaarrekening van het laatste boekjaar. Op basis van de jaarrekening wordt de financiële en economische draagkracht (liquiditeit, rentabiliteit, solvabiliteit) beoordeeld. Indien de kandidaat of inschrijver om redenen die hij moet verantwoorden, niet in staat is de gevraagd referenties voor te leggen, kan hij zijn financiële en economische draagkracht aantonen met andere documenten die de aanbestedende overheid geschikt acht. 3. Selectiecriteria m.b.t. de technische capaciteit van de inschrijver Zijn bekwaamheid toont de inschrijver aan door bij zijn offerte: - een lijst van de voornaamste gelijkaardige diensten die uitgevoerd werden de laatste drie jaar; - de studie-en beroepskwalificaties van de dienstverlener en/of het ondernemingskader met in het bijzonder dan de verantwoordelijke(n) van de diensten; - documenten waaruit de erkenning blijkt als een sociaal economische organisatie; L. REGELMATIGHEID VAN DE OFFERTES De offertes van de inschrijvers zullen worden onderzocht op het vlak van hun regelmatigheid. Onregelmatige offertes zullen geweerd worden. Enkel regelmatige offertes komen in aanmerking om getoetst te worden aan de gunningscriteria. M. TAALGEBRUIK De inschrijver gebruikt uitsluitend het Nederlands in zijn schriftelijke en mondelinge communicatie met het opdrachtgevend bestuur. Van documenten die enkel in een andere taal beschikbaar zijn, kan het bestuur een vertaling eisen. N. GUNNINGSCRITERIA Voor het bepalen van de meest gunstige offerte op economisch vlak zullen de regelmatige offertes worden getoetst aan een reeks gunningscriteria. De gunningscriteria zullen gewogen worden om een eindklassement te bekomen. De gunningscriteria voor beide percelen zijn de volgende: - de prijs weging: 40 punten - de begeleiding weging: 40 punten - de werkplanning/methoden weging: 20 punten Prijs : 40 punten De prijs wordt geëvalueerd op basis van de volgende formule: P=40 X Pm/Po, waarbij Pm de prijs is van de laagst geprijsde offerte en Po de prijs van de onderzochte offerte. Begeleiding : 40 punten De score wordt enerzijds bepaald op basis van de volledig ingevulde vragenlijst (Bijlage A) en anderzijds door de dienstverlener ter beschikking gestelde informatie bij eerder uitgevoerde gelijkaardige opdrachten.

9 VGC/DFB/Aankoop/ML/59 16/01/ Werkplanning/methoden: 20 punten De score wordt bepaald op basis van een voorbeeld van een wekelijks plannings- en rapporteringsdocument. De quotering voor de gunningscriteria worden opgeteld. De opdracht wordt gegund aan de inschrijver met de hoogste eindquotering, nadat de aanbestedende overheid de juistheid van de impliciete verklaring op erewoord m.b.t. de uitsluitingscriteria heeft nagegaan en op voorwaarde dat uit de controle blijkt dat deze verklaring overeenkomt met de werkelijkheid. O. VARIANTEN Varianten zijn niet toegestaan. P. VERBINTENISTERMIJN De inschrijvers blijven gebonden door hun offerte gedurende een termijn van 90 kalenderdagen. Deze termijn gaat in de dag na de opening van de offertes. Q. UITVOERING VAN DE DIENSTEN Plaats & termijn De plaats en binnen welke termijn de opdracht dient uitgevoerd te worden, wordt nader omschreven in deel 2 Technische Bepalingen van dit bestek. De dienstverlener mag gebruik maken van de aanwezige liften. Alle overige hulpmiddelen die nodig zouden zijn voor de uitvoering van de opdracht dienen door de dienstverlener voorzien te worden. De dienstverlener is verantwoordelijk voor de bescherming van gebouwelementen en al het materiaal eigendom van het opdrachtgevend bestuur ingeval van beschadiging bij de uitvoering van de opdracht. Plaatsbezoek Na het toewijzen van de opdracht dient de opdrachtnemer een plaatsbezoek te brengen. Het plaatsbezoek dient plaats te hebben in de maand mei 2015 voor het begin van de uitvoering van de opdracht. Hiervoor dient de opdrachtnemer contact op te nemen met de lokale ICT-coördinator: mijnheer Joost Vrancken joost.vrancken@vgc.be 0491/ Evaluatie, planning en rapportering Perceel 1: het jaarlijks fysieke onderhoud van het ICT-materiaal, kleine herstellingen, verplaatsen van ICT-materiaal en de uitbouw van een helpdesk voor het educatieve luik in de VGC-onderwijsinstellingen Één maand voor de effectieve uitvoering van het jaarlijks fysiek onderhoud en de uitbouw van een helpdesk dient de dienstverlener een kwartaalplanning van de werkzaamheden op te maken. In samenspraak met de gebruikers en de dienstverlener wordt halfjaarlijks een evaluatie opgemaakt Het opdrachtgevend bestuur zal regelmatig de opdracht controleren: - door systematisch de lokale ICT-coördinator en de gebruikers te bevragen; - indien er fouten worden vastgesteld, zal dit onmiddellijk aan de opdrachtnemer gemeld worden. Niet behoorlijk of niet conform de kwartaalplanning of de beschreven opdracht uitgevoerde werken zullen moeten herbegonnen worden. Perceel 2: de ondersteuning van de VGC-ICT-dienst bij de verhuis van het informatica- en communicatiemateriaal van de campus Kasterlinden Twee maanden voor de start van de verhuis van het informatica- en communicatiemateriaal van de campus Kasterlinden dient de dienstverlener een planning van de werkzaamheden op te maken. Het opdrachtgevend bestuur zal regelmatig de opdracht controleren: - op basis van de vooraf ingediende werkplanning; - bij de uitvoering van de opdracht ter plaatse; - eindevaluatie bij de oplevering van de werkzaamheden; - niet behoorlijk of niet conform de planning of de beschreven opdracht uitgevoerde werken zullen moeten herbegonnen worden.

10 VGC/DFB/Aankoop/ML/59 16/01/ R. BORGTOCHT De borgtocht is van toepassing op perceel 1 van deze opdracht. De borgtocht bedraagt 5 % van het totaal bedrag, excl. btw, van de opdracht op jaarbasis. Het aldus bekomen bedrag wordt afgerond naar het hoger gelegen tiental. Overeenkomstig de wet- en reglementbepalingen kan de borgtocht hetzij in speciën of publieke fondsen, hetzij onder de vorm van een gezamenlijke borgtochtstelling worden gesteld. De borgtocht kan eveneens worden gesteld via een waarborg toegestaan door een kredietinstelling die voldoet aan de voorschriften van de wet van 22 maart 1993 op het statuut van en het toezicht op de kredietinstellingen of door een verzekeringsonderneming die voldoet aan de voorschriften van de wet van 9 juli 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen en die toegelaten is tot tak 15 (borgtocht). De dienstverlener moet, binnen de dertig kalenderdagen volgend op de dag van de gunning van de opdracht, het bewijs leveren dat hij of een derde de borgtocht op een van de volgende wijzen heeft gesteld: 1. wanneer de borgtocht in speciën wordt gesteld, door storting van het bedrag op de Postchequerekening van de Deposito- en Consignatiekas (PRK nr BE ) of van een openbare instelling die een functie vervult die gelijkaardig is met die van genoemde Kas, hierna genoemd openbare instelling die een gelijkaardige functie vervult; 2. wanneer de borgtocht uit publieke fondsen bestaat, door neerlegging van deze voor rekening van de Deposito- en Consignatiekas in handen van de Rijkskassier op de zetel van de Nationale Bank te Brussel of bij een van haar provinciale agentschappen of van een openbare instelling die een gelijkaardige functie vervult; 3. wanneer de borgtocht gedekt wordt door een gezamenlijke borgtochtmaatschappij, door neerlegging via een instelling die deze activiteit wettelijk uitoefent, van een akte van solidaire borg bij de Deposito- en Consignatiekas of bij een openbare instelling die een gelijkaardige functie vervult; 4. wanneer de borgtocht gesteld wordt door middel van een waarborg, door de verbintenisakte van de kredietinstelling of van de verzekeringsonderneming. Dit bewijs wordt geleverd, naargelang van het geval, door overlegging aan de aanbestedende overheid van: 1. hetzij het ontvangstbewijs van de Deposito- en Consignatiekas of van een openbare instelling die een gelijkaardige functie vervult; 2. hetzij het debetbericht van de kredietinstelling of van de verzekeringsonderneming; 3. hetzij het depositoattest van de Rijkskassier of van een openbare instelling die een gelijkaardige functie vervult; 4. hetzij de originele akte van solidaire borg, geviseerd door de Deposito- en Consignatiekas of van een openbare instelling die een gelijkaardige functie vervult; 5. hetzij het origineel van de verbintenisakte opgemaakt door de kredietinstelling of de verzekeringsonderneming die een waarborg heeft toegestaan. Deze documenten, ondertekend door de deponent, vermelden waarvoor de borgtocht werd gesteld en de precieze bestemming, bestaande uit de beknopte gegevens betreffende de opdracht en verwijzing naar het bestek, alsmede de naam, voornamen en volledig adres van de dienstverlener en eventueel deze van de derde die voor rekening van de dienstverlener het deposito heeft verricht, met de vermelding geldschieter of gemachtigde, naargelang het geval. De termijn van dertig kalenderdagen hiervoor vermeld wordt opgeschort tijdens de sluitingsperiode van de onderneming van de dienstverlener voor de betaalde jaarlijkse vakantiedagen en de inhaalrustdagen die op reglementaire wijze of in een algemeen bindende verklaarde collectieve arbeidsovereenkomst werden bepaald. Het bewijs van borgtochtstelling dient te worden gezonden aan: Vlaamse Gemeenschapscommissie Directie Financiën en Begroting Dienst Aankoop T.a.v. Mieke Luypaert Emile Jacqmainlaan Brussel De borgtocht wordt in één keer vrijgegeven na het definitief aanvaarden van de laatste opdracht uitgevoerd op basis van de overeenkomst afgesloten op basis van dit bestek, op uitdrukkelijke vraag van de dienstverlener en op voorwaarde dat de geleverde diensten zijn opgeleverd. Zolang het bewijs van borgstelling niet is overgemaakt, kan geen enkele factuur betaald worden.

11 VGC/DFB/Aankoop/ML/59 16/01/ S. BETALINGSMODALITEITEN Perceel 1: het jaarlijks fysieke onderhoud van het ICT-materiaal, kleine herstellingen, verplaatsen van ICT-materiaal en de uitbouw van een helpdesk voor het educatieve luik in de VGC-onderwijsinstellingen De betaling zal geschieden op basis van regelmatige en juist opgestelde 3-maandelijkse facturen, te onderwerpen aan de btw. Perceel 2: de ondersteuning van de VGC-ICT-dienst bij de verhuis van het informatica- en communicatiemateriaal van de campus Kasterlinden De aanbestedende overheid beschikt over een verificatietermijn van dertig dagen vanaf beëindiging van de opdracht, om de formaliteiten betreffende de keuring en/of de voorlopige oplevering te vervullen en aan de leverancier kennis te geven van het resultaat daarvan. De betaling van het aan de leverancier verschuldigde bedrag vindt plaats binnen de betalingstermijn van dertig dagen na ontvangst van de factuur. De betaling zal geschieden op basis van regelmatige en juist opgestelde facturen, te onderwerpen aan de btw, opgemaakt op naam van: Vlaamse Gemeenschapscommissie Directie Financiën en Begroting Financiële dienst Emile Jacqmainlaan Brussel Enkel behoorlijk uitgevoerde diensten mogen gefactureerd worden. De factuur moet opgesteld worden in euro. T. GESCHILLEN Alle betwistingen met betrekking tot de uitvoering van deze opdracht worden uitsluitend beslecht voor de bevoegde rechtbanken van het gerechtelijk arrondissement Brussel. De voertaal is het Nederlands.

12 VGC/DFB/Aankoop/ML/59 16/01/ DEEL 2 TECHNISCHE BEPALINGEN A. ALGEMENE OMSCHRIJVING VAN DE OPDRACHT De opdracht is opgedeeld in twee percelen Perceel 1: het fysieke onderhoud van het ICT-materiaal, kleine herstellingen, verplaatsen van ICT-materiaal en de uitbouw van een helpdesk voor het educatieve luik in de VGC-onderwijsinstellingen. Perceel 2: het ondersteunen van de verhuis van het informatica-en communicatiemateriaal van de Kasterlindenscholen. B. GEMEENSCHAPPELIJKE BEPALINGEN - De inschrijvers worden verondersteld de omvang en de draagwijdte van de uit te voeren taken te kennen. Het bestuur aanvaardt tijdens de uitvoering van de opdracht niet dat bepaalde taken niet worden uitgevoerd omdat de uitvoerder er geen kennis van zou gehad hebben. - Bij de uitvoering van elke taak is steeds een gespecialiseerde, meewerkende ploegverantwoordelijke aanwezig voor de opvolging van de werken. Hij/zij heeft een voldoende kennis van het Nederlands om met het opdrachtgevend bestuur in het Nederlands te overleggen. - Alle interventies door de dienstverlener in de school worden vooraf met de lokale ICT-coördinator (de heer Joost Vrancken) en/of de VGC-ICT dienst doorgenomen. C. OMSCHRIJVING VAN DE PERCELEN Perceel 1: het fysieke onderhoud van het ICT-materiaal, kleine herstellingen, verplaatsen van ICT-materiaal en de uitbouw van een helpdesk voor het educatieve luik in de VGC-onderwijsinstellingen. De opdracht wordt uitgevoerd op volgende adressen: - Kasterlinden-campus, Groot-Bijgaardenstraat 434 te 1082 Sint-Agatha-Berchem en Poolsterstraat 10 te 1082 Sint-Agatha-Berchem voor de onderwijsinstellingen: Kasterlinden, buitengewoon basisonderwijs (leerlingen type 6 en 7) Kasterlinden, buitengewoon secundair onderwijs Kasterlinden GON-werking Kasterlinden internaat Kasterlinden, algemeen technische dienst - Bredeschoolproject Nieuwlandsite, De Lenglentierstraat 20 te 1000 Brussel; Zaveldal, buitengewoon secundair onderwijs (leerlingen type 1 en 3) Het ICT-park binnen elke onderwijsinstelling bestaat uit: - Kasterlinden-campus, Groot-Bijgaardenstraat 434 te 1082 Sint-Agatha-Berchem en Poolsterstraat 10 te 1082 Sint-Agatha-Berchem voor de onderwijsinstellingen: Kasterlinden, buitengewoon basisonderwijs (leerlingen type 6 en 7): 56 pc s Kasterlinden, buitengewoon secundair onderwijs: 58 pc s Kasterlinden GON-werking: 77 laptop Kasterlinden internaat: 11 pc s Kasterlinden, algemeen technische dienst: 3 pc s De pc s staan verspreid over de campus in 3 gebouwen. De laptops van de GON-begeleiders worden maximaal 2 maal per jaar verzameld. Het onderhoud van deze laptops dient snel en binnen een bepaalde opgegeven tijd te worden gerealiseerd. De school heeft vanaf 1 september 2015 een volledig omsloten netwerk, de uitbouw van een helpdesk voor het educatieve luik dient nog volledig opgestart te worden. De server zal net zoals deze van school Zaveldal opgedeeld worden in twee segmenten, een administratief deel en een educatief gedeelte. Bredeschoolproject Nieuwlandsite, De Lenglentierstraat 20 te 1000 Brussel; Zaveldal, buitengewoon secundair onderwijs (leerlingen type 3): 70 pc s De pc s staan verspreid over 1 gebouw. De school beschikt over één server waarbij de schijf werd opgedeeld in twee segmenten: één administratief deel en een educatief gedeelte. Alle computers binnen de school werden in een netwerk geplaatst.

13 VGC/DFB/Aankoop/ML/59 16/01/ Het ICT-materiaal dat de onderwijsinstellingen gebruiken, is maximaal 3 jaar oud. Servers en randapparatuur zijn niet ouder dan 2 jaar. De inrichtende macht vernieuwt om de 5-6 jaar het pc-park. De opdracht betreft: 1. Het fysieke onderhoud, nazicht en verhuis van het ICT-materiaal Maandelijks schoonmaken van het ICT-materiaal: toetsenborden worden maandelijks gestofzuigd met een ESD (Electro Static Discharge)-beveiligde stofzuiger. pc's ontstoffen: ventilatoren van voeding, cd-romstation, toetsenbord, monitor,... vaste en losse onderdelen nauwkeurig reinigen, desinfecteren en antistatisch maken met gespecialiseerde producten: staat van apparatuur controleren en registreren (bijvoorbeeld losse elementen); het bekijken van de gebruikte software op de individuele pc s en het (in samenspraak met de lokale ICTverantwoordelijke) terugplaatsen van de startimage; in opdracht van de lokale ICT-verantwoordelijke het verplaatsen van ICT-materiaal en het gebruiksklaar maken; de registratie van defecten aan apparatuur oplijsten en doorgeven aan de lokale ICT-coördinator. Met de lokale ICT-verantwoordelijke wordt een tijdschema opgemaakt voor het maandelijks onderhoud van het materiaal. 2. De opmaak en het bijhouden van een inventaris van alle soft- en hardware Opmaak van een inventaris van het aanwezige hardwaremateriaal (met inbegrip van smart- of digitale borden). De inventaris wordt opgemaakt met vermelding van: -merk en registratienummer toestel; -aankoopdatum; -lokaalnummer en nummer gebouw; -actuele staat van het toestel. Opmaak van een inventaris van de aanwezige software. De inventaris wordt opgemaakt met vermelding van: -naam softwarepakket en versie; -licentienummer; -registratienummer van de pc waarop de software werd geïnstalleerd; -nummer van het lokaal en gebouw waar de software wordt gebruikt. Beide inventarissen worden regelmatig door de dienstverlener bijgewerkt. De inventarissen worden opgemaakt in samenspraak met de lokale ICT-verantwoordelijke en worden na afronding van de opmaak en bij tussentijdse wijzigingen digitaal doorgestuurd naar zowel de lokale ICT-verantwoordelijke (Joost Vrancken) als het opdrachtgevend bestuur (Lieve Sooghen). 3. Kleine herstellingen aan het ICT-materiaal die niet vallen onder het onderhouds- en garantiecontract van de toestellen Indien bij het onderhoud van het ICT-materiaal wordt opgemerkt dat de apparatuur beschadigd is, niet meer naar behoren functioneert of verdwenen is, wordt de lokale ICT-verantwoordelijke meteen op de hoogte gebracht. In samenspraak met de ICT-verantwoordelijke kan de dienstverlener overgaan tot de herstelling van de apparatuur. De herstellingen mogen NIET uitgevoerd worden zonder: - voorafgaande opgave van gebruikte materialen voor de herstelling; - kostprijs van de herstelling, alles inbegrepen; - duur van de herstelling. Geen enkele herstelling mag door de dienstverlener uitgevoerd worden die in strijd is met de contractuele bepalingen vervat in het onderhoud en supportcontract van de firma die de toestellen leverde. Alle interventies op dit vlak worden zorgvuldig en in samenspraak met de lokale coördinator en het opdrachtgevend bestuur overlegd, afgetoetst en onder toezicht van de lokale coördinator en de ploegverantwoordelijke van de dienstverlener uitgevoerd. 4. De uitbouw van een helpdesk voor het educatieve luik binnen de VGC-onderwijsinstellingen Voor het educatieve gedeelte van het ICT-park bouwt de dienstverlener in samenspraak met de ICT-verantwoordelijker een helpdesk uit. Deze taak wordt in school Zaveldal, Bredeschoolproject Nieuwlandsite, De Lenglentierstraat 20 te 1000 Brussel uitgebreid met de verdere uitbouw en de hosting van een educatieve server en het bijhouden en beheer van loginnamen en paswoorden. Bij de Kasterlinden scholen wordt gestart met de uitbouw van een helpdesk op eenzelfde wijze als deze binnen school Zaveldal.

14 VGC/DFB/Aankoop/ML/59 16/01/ Elke oproep voor een interventie wordt onmiddellijk beantwoord, en volgens de vraag van de klant wordt support verleend binnen de 48 uur. Van elke interventie wordt de ICT-verantwoordelijke vooraf op de hoogte gebracht, op zijn vraag kan de interventie bijgestuurd of afgelast worden. 5. Het regelmatig controleren van de pc s op gebruik van niet toegelaten software en het eventueel terugplaatsen van de basisimage op de pc, aangeleverd door de lokale ICT-coördinator 6. De verhuis van informaticamateriaal naar andere lokalen en het gebruiksklaar maken van dit materiaal Periode van de uitvoering: De opdracht wordt uitgevoerd binnen een aantal onderwijsinstellingen. Tijdens de zomervakantie (vanaf de tweede week van juli tot en met de voorlaatste week van augustus) worden geen werken in de scholen uitgevoerd. Het onderhoud van het materiaal kan het best gebeuren ofwel tijdens de eerste week van de maand juli ofwel tijdens de laatste week van de maand augustus. Perceel 2: het ondersteunen van de verhuis van het informatica-en communicatiemateriaal van de Kasterlindenscholen. De opdracht wordt uitgevoerd op de volgende adressen: - Kasterlinden-campus, Groot-Bijgaardenstraat 434 te 1082 Sint-Agatha-Berchem en Poolsterstraat 10 te 1082 Sint-Agatha-Berchem alsook de vestigingsplaats Pede Neerpedestraat 236 te 1070 Anderlecht. Het ICT-park binnen de Kasterlinden campus bestaat uit: Kasterlinden, buitengewoon basisonderwijs (leerlingen type 6 en 7): 56 pc s Kasterlinden, buitengewoon secundair onderwijs: 58 pc s Kasterlinden GON-werking (77 laptops) Kasterlinden internaat: 11 pc s Kasterlinden, algemeen technische dienst: 3 pc s De opdracht betreft: 1. het uitwerken van een transitieplan in samenwerking met de VGC-ICT-cel en de lokale ICT-verantwoordelijke (het opdrachtgevend bestuur coördineert de samenwerking); 2. de fysieke verhuis van het volledige ICT-materiaal in alle lokalen op de Kasterlinden-campus, Groot-Bijgaardenstraat 434 te 1082 Sint-Agatha-Berchem en Poolsterstraat 10 te 1082 Sint-Agatha-Berchem alsook in de vestigingsplaats Pede, Neerpedestraat 236 te 1070 Anderlecht; 3. installeren van de pc s in de nieuwe lokalen, het koppelen van de toestellen aan server, het startklaar maken van alle individuele pc s; 4. in samenwerking met de VGC-ICT-cel het uitbouwen van een netwerk, definiëren, instellen en koppelen van allerlei randappartuur; 5. in samenwerking met de VGC-ICT-cel en e lokale ICT-verantwoordelijke het opstarten van een omsloten netwerk voor het educatieve luik van de Kasterlinden-instellingen (de server wordt opgedeeld in twee segmenten een administratief deel gehost door de VGC-ICT-cel en een educatief segment gehost door de opdrachtnemer). Het aanmaken van loginnamen/paswoorden voor de educatieve gebruikers van het nieuwe netwerk. Werkbare inventaris van alle loginnamen en paswoorden inclusief een bruikbare handleiding in verband met opbouw van educatief segment server; 6. het actualiseren van de inventaris ICT-materiaal; 7. het technisch ondersteunen van de VGC-ICT-cel en de lokale ICT-verantwoordelijke. Periode van de uitvoering: De opdracht wordt uitgevoerd binnen de maanden juni-juli-augustus. De uiterste deadline van oplevering van de werken is 24 augustus 2015.

15 DEEL 3 OFFERTEFORMULIER VLAAMSE GEMEENSCHAPSCOMMISSIE Directie Financiën & Begroting Dienst Aankoop Betreft: Onderhandelingsprocedure zonder bekendmaking voor de ICT-ondersteuning in de onderwijsinstellingen van de Vlaamse Gemeenschapscommissie en voor de ondersteuning van de verhuis van ICT- en communicatiemateriaal van de campus Kasterlinden A. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS De ondergetekende: (naam en voornaam) Hoedanigheid of beroep: Nationaliteit: Woonplaats: (volledig adres) ofwel 1 De vennootschap: (firmanaam of benaming) Juridische vorm: Nationaliteit: Maatschappelijke zetel: (volledig adres) Rekeningnummer: Op naam van: Vertegenwoordigd door: ondergetekende(n) Hoedanigheid: Telefoonnummer: Faxnummer: adres: Ondernemingsnummer: Registratienummer bij de RSZ: verbindt of verbinden zich tot de uitvoering, overeenkomstig de bepalingen en voorwaarden van voornoemd bestek, van de in dit bestek beschreven opdracht met betrekking tot de ICT-ondersteuning in de onderwijsinstellingen van de Vlaamse Gemeenschapscommissie en voor de ondersteuning van de verhuis van ICT- en communicatiemateriaal van de campus Kasterlinden Naam: Handtekening: Datum: 1 Doorhalen wat niet van toepassing is INGEVULD TERUG TE STUREN

16 B. FINANCIËLE GEGEVENS - de prijs op jaarbasis voor perceel 1: het jaarlijks fysieke onderhoud van het ICT-materiaal, kleine herstellingen, verplaatsen van ICT-materiaal en de uitbouw van een helpdesk voor het educatieve luik in de VGConderwijsinstellingen, (exclusief btw) in cijfers:. in letters: het bedrag van de btw:.. - de prijs voor perceel 2: de ondersteuning van de VGC-ICT-dienst bij de verhuis van het informatica- en communicatiemateriaal van de campus Kasterlinden, (exclusief btw) in cijfers:. in letters: het bedrag van de btw:.. De prijzen worden in de offerte opgegeven in euro tot 2 cijfers na de komma. Voor perceel 1 wordt de meetstaat met gedetailleerde prijzen, op straffe van nietigheid, volledig en nauwgezet ingevuld. C. TECHNISCHE GEGEVENS De inschrijver wordt geacht de geboden dienstverlening te beschrijven, waarbij wordt uitgeschreven: - Een gedetailleerde omschrijving hoe de opdracht zal uitgevoerd worden (minimaal de volledig ingevulde bijgevoegde vragenlijst (Bijlage A), de ter beschikking gestelde informatie bij eerder uitgevoerde gelijkaardige opdrachten en een voorbeeld van een wekelijks planning- en rapporteringdocument) D. BIJLAGEN Worden als bijlage bij de offerte gevoegd: - een (kopie van een) authentieke akte, die bewijst dat hij bevoegd is om de entiteit waarvoor hij inschrijft, te verbinden; - de jaarrekening van het laatste boekjaar; - een lijst van de voornaamste gelijkaardige diensten die uitgevoerd werden de laatste drie jaar; - de studie-en beroepskwalificaties van de dienstverlener en/of het ondernemingskader met in het bijzonder dan de verantwoordelijke(n) van de diensten; - documenten waaruit de erkenning blijkt als een sociaal economische organisatie; - de ingevulde vragenlijst (Bijlage A) E. DOORHALINGEN, OVERSCHRIJVINGEN, AANVULLINGEN OF WIJZIGINGEN Zowel in de offerte als in de bijlagen moeten doorhalingen, overschrijvingen, aanvullingen of wijzigingen door de inschrijver of zijn gemachtigde ONDERTEKEND worden. Dit geldt ook wanneer er correctievloeistof gebruikt wordt. Naam: Handtekening: Datum: INGEVULD TERUG TE STUREN

17 F. MEETSTAAT PERCEEL 1 Onderwijsinstelling Prijs (excl.btw) Prijs (incl.btw) 1. Fysiek onderhoud Kasterlinden basis onderwijs Kasterlinden secundair onderwijs Kasterlinden GON-werking Kasterlinden internaat Kasterlinden technische dienst Zaveldal Subtotaal 2. Opmaak en bijhouden inventaris Kasterlinden basis onderwijs Kasterlinden secundair onderwijs Kasterlinden GON-werking Kasterlinden internaat Kasterlinden technische dienst Zaveldal Subtotaal 3. (*) Kleine herstellingen (buiten voorwaardencontract toestellen) Kasterlinden basis onderwijs Kasterlinden secundair onderwijs Kasterlinden GON-werking Kasterlinden internaat Kasterlinden technische dienst Zaveldal Subtotaal 4. Uitbouw helpdesk educatief luik Kasterlinden basis onderwijs Kasterlinden secundair onderwijs Kasterlinden GON-werking Kasterlinden internaat Kasterlinden technische dienst Zaveldal Subtotaal 5. Controle PC s op gebruik niet toegelaten software Kasterlinden basis onderwijs Kasterlinden secundair onderwijs Kasterlinden GON-werking Kasterlinden internaat Kasterlinden technische dienst Zaveldal Subtotaal 6. Verhuis ICT-materiaal naar andere lokalen Kasterlinden basis onderwijs Kasterlinden secundair onderwijs Kasterlinden GON-werking Kasterlinden internaat Kasterlinden technische dienst Zaveldal Subtotaal Algemeen totaal (*) enkele de kostprijs van de interventie op uurbasis of kostprijs van een werkuur Naam: Handtekening: INGEVULD TERUG TE STUREN Datum:

18 G. BIJLAGE A: VRAGENLIJST TER BEOORDELING VAN HET GUNNINGSCRITERIUM BEGELEIDING Naam van de organisatie: Hoofdactiviteit van de organisatie: Andere activiteiten die de organisatie uitvoert:..... Begeleiding: (indien voor de opdracht verschillende ploegverantwoordelijken worden ingezet, moeten deze gegevens voor elke ploegverantwoordelijke worden overgemaakt in een toegevoegde lijst) 1. Fysiek onderhoud Naam van de ploegverantwoordelijke:.. Laatst behaald diploma: Andere toepasselijke opleidingen: Aantal jaren ervaring binnen de organisatie als ploegverantwoordelijke: Aantal jaren ervaring op het vlak van onderhoud ICT-materiaal:. Kennis van het Nederlands: basis matig tot goed uitstekend 2. Opmaak en bijhouden inventaris Naam van de ploegverantwoordelijke:.. Laatst behaald diploma: Andere toepasselijke opleidingen: Aantal jaren ervaring binnen de organisatie als ploegverantwoordelijke: Aantal jaren ervaring op het vlak van inventarisatie ICT-materiaal:. Kennis van het Nederlands: basis matig tot goed uitstekend 3. Kleine herstellingen ICT-materiaal Naam van de ploegverantwoordelijke:.. Laatst behaald diploma: Andere toepasselijke opleidingen: Aantal jaren ervaring binnen de organisatie als ploegverantwoordelijke: Aantal jaren ervaring op het vlak van kleine herstellingen ICT-materiaal:... Kennis van het Nederlands: basis matig tot goed uitstekend 4. Uitbouw helpdesk educatief luik Naam van de ploegverantwoordelijke:.. Laatst behaald diploma: Andere toepasselijke opleidingen: Aantal jaren ervaring binnen de organisatie als ploegverantwoordelijke: Aantal jaren ervaring op het vlak van uitbouw helpdeskfunctie:.... Kennis van het Nederlands: basis matig tot goed uitstekend INGEVULD TERUG TE STUREN

19 5. Controle PC s op gebruik niet toegelaten software Naam van de ploegverantwoordelijke:.. Laatst behaald diploma: Andere toepasselijke opleidingen: Aantal jaren ervaring binnen de organisatie als ploegverantwoordelijke: Aantal jaren ervaring op het vlak van controle PC s:.... Kennis van het Nederlands: basis matig tot goed uitstekend 6. Verhuis ICT-materiaal naar andere lokalen Naam van de ploegverantwoordelijke:.. Laatst behaald diploma: Andere toepasselijke opleidingen: Aantal jaren ervaring binnen de organisatie als ploegverantwoordelijke: Aantal jaren ervaring op het vlak van verhuis ICT-materiaal:.... Kennis van het Nederlands: basis matig tot goed uitstekend Arbeiders: Voorwaarden waaraan arbeiders moeten voldoen om binnen de organisatie te werken (bv. werkloos gedurende x-maanden):. Gemiddelde duur dat de arbeiders binnen de organisatie blijven:. Gemiddeld en maximum aantal arbeiders onder één begeleider: 1. Fysiek onderhoud: 2. Inventarisatie ICT-materiaal: 3. Kleine herstellingen ICT-materiaal:. 4. Uitbouw heldpdeskfunctie: 5. Controle PC s: Verhuis ICT-materiaal: Contactperso(o)n(en) binnen de organisatie in verband met planning/rapportering (naam, telefoonnummer en ): Naam: Handtekening: Datum: INGEVULD TERUG TE STUREN