Landelijk aangifteformulier voor winkeliers

Transcriptie

1 Landelijk aangifteformulier voor winkeliers Dit formulier is bestemd voor het doen van aangifte van winkeldiefstal waarbij de winkeldief op heterdaad is aangehouden. Heeft er winkeldiefstal plaatsgevonden en is een onbekende dader gevlucht? Doe aangifte op Heeft er winkeldiefstal plaatsgevonden en weet u wie de ontkomen dader is? Bel en maak een afspraak voor het doen van aangifte. Instructie: Vul dit formulier zo volledig mogelijk in, in afwachting van de politie. Maak een kopie van dit formulier na ondertekening door de politie voor uw eigen administratie Indien voor een regel dit vakje is aangevinkt, is deze zin van toepassing in de aangifte GEGEVENS VAN DE WINKEL (benadeelde) Bedrijfsnaam Straat nummer Postcode te Telefoonnummer adres GEGEVENS VAN DE AANGEVER Achternaam/Meisjesnaam Voornamen voluit Geboren te M/V Functie AANVINKEN WAT VAN TOEPASSING IS Domicilie kiezende op het adres van de winkel (het adres van de winkel wordt dan vermeld op de aangifte) Ik ben bevoegd namens de benadeelde aangifte te doen Niemand had toestemming of het recht een goed weg te nemen en dit toe te eigenen Benadeelde stelt de winkeldief aansprakelijk voor indirecte schade welke door SODA forfaitair is vastgesteld op 181,-, te verhogen met eventuele directe schade Ik wens de schade te voegen in het strafproces en de schade te verhalen op de dader.

2 WINKELDIEFSTAL De winkeldiefstal vond plaats op: datum om uur De winkeldiefstal is ontdekt op: datum om uur De weggenomen goederen hebben een totale verkoopwaarde van inclusief BTW Kassabon is bijgevoegd Of Omschrijving weggenomen goederen De weggenomen goederen zijn met toestemming van de winkeldief achtergebleven in de winkel Er is directe schade. Goederen zijn door de diefstal niet meer verkoopbaar of andere zaken zijn beschadigd. Omschrijving eventuele directe schade (onverkoopbare of vernielde producten of goederen)

3 VERKLARING AANGEVER Ik zag dat de winkeldief een of meer product(en) uit de winkel van benadeelde pakte en deze stopte in Een tas Een jas Kinderwagen Broekzak Anders namelijk: Ik zag dat de winkeldief de winkel verliet zonder dit/deze product(en) af te rekenen. Tijdens de winkeldiefstal was sprake van de volgende bijzonderheden: Het alarmpoortje ging af Er werd door de winkeldief gebruik gemaakt van een geprepareerde tas De diefstal vond plaats door meerdere personen; aantal: Toelichting: Ik zag dat Ik zag dat de winkeldief voldeed aan het volgende signalement: Man/Vrouw Lengte: Haardracht: Postuur: Slank / normaal/ stevig / dik Huidskleur: blank / licht getint / donker getint Haarkleur: blond / donker blond / bruin / zwart / grijs Omschrijving kleding:

4 VERKLARING GETUIGE Gegevens getuige Achternaam/Meisjesnaam Voornamen voluit Geboren te M/V Functie Domicilie kiezende op het adres van de winkel (het adres van de winkel wordt dan vermeld op de aangifte) Ik zag dat Handtekening getuige Plaats Datum

5 AANSPREKEN/AANHOUDEN De winkeldief is door aangever getuige op datum om uur aangehouden aangesproken; de winkeldief ging vrijwillig mee naar een ruimte in afwachting van de politie CAMERABEELDEN Van de diefstal zijn camerabeelden beschikbaar Camera beelden zijn eigendom van benadeelde (deze kunnen direct worden verstrekt aan politie) Camerabeelden zijn meegegeven Beschikbare beelden zijn eigendom van ander bedrijf/persoon: ONDERTEKENING Handtekening aangever Plaats Datum POLITIE Ik, (naam en voorletters) rang Van Politie Eenheid heb deze aangifte gecontroleerd en de verdachte overgenomen van aangever. Handtekening verbalisant Ambtseed/ambtsbelofte Plaats Datum