bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Transcriptie

1 NnL Particulieren Postbus Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) Adres Fax (070) Rekeningnummer Aanvraag verzekeringen in de grensstreek uitgave november 2002 (Gecombineerd aanvraagformulier voor verzekeringen in België en Duitsland binnen een straal van 15 kilometer van de Nederlandse grens bij permanente bewoning) 1 Algemene gegevens verzekeringnemer Aanvrager Altijd invullen Naam en voorletter(s) Aman Avrouw Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNNNP Postcode en woonplaats MNNNNPMNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Land van vestiging Telefoonnummer Giro- of bankrekeningnummer MNNNNNNNNNP MNNNNNNNNP Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Nationaliteit Beroep Machtigt u de maatschappij de premie af Anee Aja (onderteken dan s.v.p. de machtiging te schrijven van uw bank-/girorekening op de laatste bladzijde van dit formulier (punt 15)) in Nederland? Welke verzekeringen wilt u aanvragen? Als deze verzekeringen reeds bij Nationale-Nederlanden lopen, wilt u deze dan eveneens aankruisen en het polisnummer invullen? Dan worden deze verzekeringen overgesloten. Ingangsdatum Polisnummer AAVP MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Awoonhuis MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Ainboedel MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Agezinsongevallen MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Adoorlopende reis MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Apersonenauto (in België) MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Azorg MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Akostbaarheden MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP N.B. contractsduur verzekeringen 1 jaar doorlopend Betalingstermijn Ajaar Ahalf jaar Akwartaal De minimumpremie per termijn bedraagt 11,34, per polis (exclusief kosten en wettelijke opslagen) 2 Specifieke gegevens m.b.t. de aansprakelijkheidsverzekering (AVP) Gezinssamenstelling Aalleenstaande Agezin / samenwonenden Welk verzekerd bedrag per gebeurtenis A , 1 ) A , wenst u? Voor Duitsland: Wilt u schade aan een gehuurd woonhuis Anee Aja in Duitsland voor brand en/of ontploffing meeverzekeren voor een verzekerd bedrag van , per gebeurtenis? ) Voor België: altijd baseren op ,

2 3 Gegevens over het woonhuis Altijd invullen t.b.v. woonhuis, inboedel en kostbaarheden Risico-adres Aals onder 1 Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Gebruik van het hele gebouw, Auitsluitend particuliere bewoning A(mede) pension of inclusief bijgebouwen Arecreatiewoning kamerverhuur Aalleen eigen gebruik Aparticuliere bewoning A(ook) verhuur aan derden en horeca Aanders, nl. Wordt het gebouw door u permanent Anee Aja bewoond? Bouwaard A(grotendeels) steen en beton A(grotendeels) hout Dakbedekking Aharde dekking (pannen, mastiek e.d.) A(grotendeels) riet Bouwjaar MNNNP Onderhoudstoestand Agoed Aredelijk Aslecht Zijn alle (verdiepings)vloeren van beton /steen? Anee Aja (zoldervloeren buiten beschouwing laten) 4 Specifieke gegevens m.b.t. de woonhuisverzekering Wat is de herbouwwaarde van het woonhuis? aaaaaaaaaaa Ainclusief funderingen Aexclusief funderingen Soort woonhuis Aeengezinswoning Aetagebouw Aanders, nl Is het gebouw in aanbouw of wordt Anee Aja, gereed op aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa het verbouwd? Staat het gebouw leeg? Anee Aja, leeg tot aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Welke dekking wilt u? APerfect-Extra en Glas APerfect-Extra 5 Specifieke gegevens m.b.t. de inboedelverzekering Nieuwwaarde van de inboedel (inclusief het eventuele huurdersbelang) aaaaaaaaaaa Wilt u de waarde boven 2.269, aan Anee Aja, totale waarde lijfsieraden aaaaaaaaaaa lijfsieraden op de inboedelpolis tegen diefstal meeverzekeren? Bevinden zich onder de inboedel Anee Aja, totale waarde verzamelingen aaaaaaaaaaa verzamelingen met een gezamenlijke waarde van meer dan , soort aaaaaaa Welke dekking wilt u? APerfect-Extra en Glas APerfect-Extra Zijn er inbraakpreventieve maatregelen Anee Aja (certificaat meesturen s.v.p.) getroffen waarvoor een BORG- of BVVOcertificaat is afgegeven? Huurdersaansprakelijkheid in België. Voor verzekerden die een woning huren, kan het Risque Locatif (of huurgevaar) verzekerd worden. De verzekerde som bedraagt 20 x de kale jaarhuur. Huurt men als enige huurder een heel pand, dan kan als verzekerde som ook de herbouwwaarde worden opgegeven. Wilt u de Risque Locatif verzekeren? Anee Aja, verzekerde som aaaaaaaaaaa 6 Specifieke gegevens m.b.t. de gezinsongevallenverzekering Bij een klein aantal beroepen bestaat voor ongevallen tijdens beroepsuitoefening geen dekking. Raadpleeg voor deze en alle overige bepalingen de polisvoorwaarden. Gezinssamenstelling Aalleenstaande Aalleenstaande met kind(eren) Agezin / samenwonenden zonder kinderen Agezin / samenwonenden met kind(eren) Welke verzekerde som per persoon wenst u A , A , voor blijvende invaliditeit? A , A , Welke verzekerde som per persoon wenst u A 4.537, A 9.076, voor overlijden? Wilt u een tandartsdekking voor kinderen Anee Aja tot 21 jaar? 2

3 7 Specifieke gegevens m.b.t. de doorlopende reisverzekering Te verzekeren personen Aaanvrager Naam en voorletter(s) Geboortedatum Apartner Akind(eren) Dekking Welk pakket wilt u? Apakket 1 Apakket 2 Welke rubrieken Abagage en schade aan logiesverblijven Ainclusief geld & cheques naast buitengewone kosten Akosten van geneeskundige en tandheelkundige behandeling wilt u verzekeren? (alleen mogelijk als er voor alle verzekerden in België/Duitsland een primaire dekking voor geneeskundige kosten via ziekenfonds of particuliere ziektekostenverzekering van toepassing is) Aongevallen Aannulering Wilt u een eigen risico voor bagage van Anee Aja 68, (per gebeurtenis, per polis)? Wilt u dekking voor wintersport? Anee Aja (alleen mogelijk voor verzekerden jonger dan 70 jaar) 8 Specifieke gegevens m.b.t. de personenauto-verzekering in België Alleen voor totaalrelaties. Niet mogelijk in Duitsland. Regelmatige bestuurder Aaanvrager Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Naam en voorletter(s) Aman Avrouw Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNNNP Postcode en woonplaats MNNNPMNP Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Beroep b Bent u, of de regelmatige bestuurder, in het Anee Aja bezit van het vereiste geldige Nederlandse of Belgische rijbewijs? Te verzekeren auto Merk, model en type Kenteken Volledig chassisnummer Bouwjaar MNNNNNP MNNNNNNNNNNNNNNNNP MNNNP Brandstof Abenzine Adiesel ALPG Vermogen MNNPkw Heeft u met betrekking tot de BTW recht Anee Aja, voor aaaaaa % op aftrek van voorbelasting? Eigenaar (tevens kentekenhouder) Aaanvrager Aregelmatige bestuurder Aanders, nl. reden 3

4 Gebruik Auitsluitend particulier Alease Aander gebruik, nl. Hoeveel kilometer wordt er per jaar gereden? At/m At/m Ameer dan Rijdt u meer dan 60 dagen per jaar buiten Anee Aja Nederland en België? Te verzekeren risico s auto N.B. De W.A. en een eventuele rechtsbijstandsdekking dienen bij de ING Insurance te Antwerpen, België te worden verzekerd AW.A. (ING Insurance te Antwerpen, België) Aschadeverzekering voor inzittenden ACASCO (vul vraag e in) Aongevallenverzekering voor inzittenden (vul vraag g in) AEXTRA (vul vraag f in) Averkeersschadeverzekering Aalleenstaande Agezin Arechtsbijstand (ING Insurance te Antwerpen, België) e CASCO Alle bedragen zijn Ainclusief BTW Aexclusief BTW (zie ook vraag b) Wat is de oorspronkelijke Belgische catalogusprijs? (incl. standaard accessoires en de belasting op de inverkeersstelling) Wat is de oorspronkelijke waarde van alle extra accessoires en/of opties excl. beelden/of geluidsapparatuur? aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaa Wilt u de waarde boven 454, van beeld Anee Aja, totale nieuwwaarde aaaaaaaaaaa en/of geluidsapparatuur meeverzekeren? + verzekerd bedrag aaaaaaaaaaa f Welk eigen risico wilt u voor CASCO? Astandaard ( 136, ) A 385, A 726, A 272, A 499, EXTRA g Wat is de Belgische dagwaarde? aaaaaaaaaaa Ainclusief BTW Aexclusief BTW (In dit bedrag moet de waarde van alle accessoires en/of gemonteerde beeld- en/of geluidsapparatuur etc. worden opgenomen. Als maximum verzekerd bedrag voor beeld- en/of geluidsapparatuur geldt een bedrag van 454, ). Ongevallenverzekering voor inzittenden Hoeveel zitplaatsen heeft de auto? (inclusief de bestuurdersplaats) aaaaaa zitplaatsen Welke combinatie wilt u verzekeren AA AB AC AD Verzekerd bedrag bij overlijden , , , 5.000, Verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit , , , , Andere verzekeringen Heeft u al eerder een verzekering voor Anee Aja een motorrijtuig gehad? Zo ja, graag opgave van maatschappij aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNNNNNP en polisnummer Beschikt u over een royementsverklaring? Anee Aja, bijgevoegd Aja, volgt Aantal schadevrije jaren MNP Overige mededelingen Is er sprake geweest van een Anee Aja, omdat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid? Wordt de rijvaardigheid van u of de Anee Aja, door aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa regelmatige bestuurder beïnvloed door een lichaamsgebrek, een ziekte of het gebruik van medicijnen? Tevens verklaart ondergetekende zich ermee akkoord dat de maatschappij na melding van diefstal of verduistering, om de kans op terugvinden te vergroten, zal zorgdragen voor opneming van de gegevens van het motorrijtuig in het Vermiste Auto Register (VAR). 4

5 9 Specifieke gegevens m.b.t. de kostbaarheden Risico-adres Aals onder 3 Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Is er naast bovengenoemd adres nog een Anee Aja, adres en eventuele bijzonderheden plaats waar de voorwerpen zich regelmatig kunnen bevinden? (zoals een tweede huis of aaaaaaa ander verblijfadres) Specificatie kostbaarheden Aa sieraden aaaaaaaaaaa (b en c alleen verzekerbaar in combinatie met een totale collectie sieraden) Ab aanstekers, vulpennen, vulpotloden, balpennen aaaaaaaaaaa en soortgelijke gebruiksvoorwerpen S.v.p. bijvoegen Voor a t/m g: een gespecificeerd taxatierapport, ondertekend door een deskundige, of aankoopnota s van recente datum. Voor h: een gespecificeerde opgave van de te verzekeren voorwerpen met vermelding van merk, model, serienummer en huidige vervangingswaarde, onder bijvoeging van indien aanwezig aankoopnota s of een kopie daarvan Zijn de voorwerpen uw eigendom? Anee Aja Ac horloges aaaaaaaaaaa Ad bont aaaaaaaaaaa Ae schilderijen, aquarellen, tekeningen e.d. aaaaaaaaaaa Af kunst en antiek aaaaaaaaaaa Ag kostbare inboedelzaken aaaaaaaaaaa Ah kostbaarheden van andere aard aaaaaaaaaaa Zo nee, wie behoren zij toe? Door wie worden de te verzekeren zaken Aaanvrager Apartner aanvrager gedragen of gebruikt? Aanders, nl. Uitsluitend voor vermelde kostbaarheden van andere aard, zoals vermeld onder h Wilt u zoveel mogelijk gegevens vermelden over het gebruik van deze voorwerpen? (Alleen in gebruik in verband met hobby? Voor uitoefening van beroep? Vormt het gebruik van de voorwerpen de voornaamste dagtaak?) Gegegevens over het gebouw waarin de voorwerpen zich doorgaans bevinden, indien dit een ander gebouw is als onder 3 Gebruik van het gehele gebouw, inclusief bijgebouwen Auitsluitend particuliere bewoning Aparticuliere bewoning en horeca Apension of kamerverhuur Arecreatiewoning Aalleen eigen gebruik A(ook) verhuur aan derden Aanders, nl. Is het gebouw van steen met harde dekking? Aja Anee, nl. Zijn er inbraakpreventieve maatregelen Anee Aja, nl. Akluis (s.v.p. gegevens of certificaat van installatie getroffen? meezenden) Avoorzieningen waarvoor een beveiligingscertificaat is afgegeven (bijvoorbeeld BORG- of BVVOcertificaat) Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 5

6 10 Specifieke gegevens m.b.t. de zorgverzekering Te verzekeren personen Gezinslidnr. Aaanvrager (1) Naam en voorletter (s) Geboortedatum Apartner (2) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw Akind(eren) (3) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw (4) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw (5) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw (6) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw Komt één van de te verzekeren personen Anee Aja, nl. uit het ziekenfonds? (s.v.p. kopie van het uitschrijvingsbewijs meesturen) Van een particuliere maatschappij? Anee Aja, nl. Welk eigen risico per kalenderjaar wilt u? A 226, A 454, A 680, A 907, Betalingstermijn Ajaar Ahalf jaar Akwartaal Amaand (indien afwijkend van vraag 1; maandbetaling alleen mogelijk bij automatische incasso) Een zorgverzekering wordt aangevraagd bij Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. Hiervoor dient tevens de gezondheidsverklaring ingevuld en ondertekend te worden. 11 Andere verzekeringen Invullen voorzover van toepassing Welke van de aangevraagde verzekeringen op naam van u of een andere belanghebbende zijn of waren bij andere maatschappijen ondergebracht? Maatschappij(en) Polisnummer(s) MNNNNNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Soort dekking Verzekerd(e) bedrag(en) aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaa Afloopdatum MNNNNNNNP MNNNNNNNP (indien nog niet opgezegd opzegkaartje(s) meezenden s.v.p.) MNNNNNNNP 12 Voorgeschiedenis Dit altijd invullen! Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager, de personen met wie hij/zij in gezinsverband samenwoont en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden veroorzaakt / geleden door Anee Aja gebeurtenissen waarvoor de gevraagde verzekeringen dekking biedt? Zo ja, wanneer, door welke oorzaak en hoeveel bedroeg de schade? Is er door een maatschappij enige vorm van Anee Aja, omdat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld? Is er sprake geweest van aanraking met Anee Aja, nl. politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? 6

7 13 Overige mededelingen Dit altijd invullen! Zijn er andere feiten en/of omstandigheden Anee Aja, nl. te melden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie zenden. 14 Ondertekening De verzekeringen worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V., met uitzondering van Zorgverzekeringen, welke worden gesloten met Nationale-Nederlanden Zorgverzekeringen N.V. Op alle verzekeringsovereenkomsten is Nederlands recht van toepassing. Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de toepassing van algemene polisvoorwaarden, welke na acceptatie van de verzekering(en) zullen worden uitgereikt. Deze voorwaarden liggen ter inzage en worden op verzoek toegezonden. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het relatiebestand. Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze schriftelijk indienen bij de directie van Nationale-Nederlanden. Indien u daaraan niet de voorkeur geeft of dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsmannen proberen de klacht door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen die toetst of de verzekeraar de naam van de verzekeringsbedrijfstak heeft geschaadt. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag en de eventuele gezondheidsverklaring, moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander de vragen namens u. U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een vergoeding aan u kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Plaats Datum Handtekening(en) van de aanvrager(s) aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 15 Machtiging Ondergetekende machtigt tot wederopzegging Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. de premie voor de aangevraagde verzekering af te schrijven van het volgende bank- of gironummer ten name van MNNNNNNNNP Handtekening(en) aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 7

8 Gezondheidsverklaring Zorgverzekering Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. 1 Te verzekeren personen Verklaring volledig invullen en ondertekenen bij punt 6. Gezinslidnr. Aaanvrager (1) Naam en voorletter (s) Geboortedatum Apartner (2) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw Akind(eren) (3) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw (4) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw (5) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw (6) aaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Aman Avrouw 2 Gezondheidstoestand Indien u bij een of meer van de navolgende vragen het antwoord ja aankruist, vermeldt u dan bij punt 5 Toelichting: het nummer van de betreffen de vraag het betreffende gezinslidnummer een uitgebreide toelichting. Lengte / gewicht MNNP cm MNNP cm MNNP cm Zijn er klachten m.b.t. de geestelijke en Anee Aja lichamelijke gezondheid? Zijn er gebreken, misvormingen of Anee Aja afwijkingen? Is er ooit opname geweest in een ziekenhuis, Anee Aja sanatorium, psychiatrische inrichting of een andere instelling? Thans geheel hersteld? Anee Aja Is één van de kandidaten ooit onder Anee Aja behandeling geweest van een huisarts, een beoefenaar voor alternatieve geneeswijzen, fysiotherapeut of een specialist? Thans geheel hersteld? Anee Aja Zijn er de laatste drie jaar klachten geweest Anee Aja waarvoor geen arts is geraadpleegd? Zijn er de laatste drie jaar geneesmiddelen Anee Aja gebruikt? Gebruikt u thans geneesmiddelen? Anee Aja Is uw bloed weleens onderzocht bijvoorbeeld Anee Aja op bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol), geelzucht, hepatitis A, B of C, syfilis of het HIV-virus? Werd er weleens een dieet of rustkuur Anee Aja voorgeschreven? Gebruikt één van de kandidaten alcohol Anee Aja en/of drugs? MNNP kg MNNP kg MNNP kg MNNP cm MNNP cm MNNP cm MNNP kg MNNP kg MNNP kg Wie is uw huisarts? (naam en adres) 8

9 3 Algemene gezondheidstoestand Heeft één van de kandidaten geleden aan: Zenuw- of geestesziekten/overspannenheid; Anee Aja zware hoofdpijn? Hooikoorts; andere overgevoeligheids- Anee Aja ziekten? Oogziekten; oorziekten? Anee Aja Eczeem; andere huidziekten? Anee Aja Aandoeningen aan de rug, zoals hernia, Anee Aja ischias, spit? Zenuwontsteking? Anee Aja Aandoeningen aan de gewrichten waaronder Anee Aja reumatische? Spataderen; open been? Anee Aja Ziekten van de longen of van de luchtwegen? Anee Aja Ziekten van het hart en/of bloedvaten; hoge Anee Aja bloeddruk? Verhoogd cholesterol; jicht; suikerziekte? Anee Aja Schildklieraandoening? Anee Aja Aandoeningen van maag/darmen/galblaas Anee Aja en lever? Aandoening van nieren; urinewegen/blaas; Anee Aja geslachtsorganen? Hierboven niet genoemde ziekten/ Anee Aja ongevallen? 4 Vragen voor te verzekeren vrouwen Bent u in verwachting? Anee Aja Staat u onder gyneacologische controle? Anee Aja Deden zich bij eventuele vorige zwanger- Anee Aja schappen complicaties voor? Zijn er kinderen buitenshuis geboren? Anee Aja Heeft u uit eerdere zwangerschap(pen) of Anee Aja bevalling(en) afwijkingen overgehouden? Heeft een van de aangemelde personen Anee Aja klachten (gehad) in verband met kinderwens? Zo ja, heeft in verband daarmee een Anee Aja vruchtbaarheidsonderzoek plaatsgevonden? 5 Toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 9

10 6 Ondertekening Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie van Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. zenden. Alvorens de medisch adviseur de maatschappij zal gaan adviseren omtrent de vraag of de kandidaatverzekerde voor acceptatie in aanmerking komt en zo ja, in hoeverre dat met of zonder afwijkende voorwaarden kan plaatsvinden, heeft deze het recht door hem hierover te worden geïnformeerd. Het gebruik maken van dit recht is echter alleen zinvol indien de medisch adviseur medische redenen aanwezig acht om de maatschappij acceptatie te ontraden of bepaalde afwijkende voorwaarden te adviseren. Indien de kandidaat-verzekerde van dit recht gebruik wenst te maken dan verzoeken wij dit kenbaar te maken door het invullen van de onderstaande vraag. Volledigheidshalve wijzen wij erop dat het gebruik maken van dit recht tot vertraging van de acceptatieprocedure zal leiden. Wenst u gebruik te maken van het Anee Aja hierboven vermeld recht, voor zover het advies ertoe zou kunnen leiden dat de aangevraagde verzekering niet of met toepassing van afwijkende voorwaarden geaccepteerd wordt? Plaats Datum Handtekening van de aanvrager aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 10