Jaarverslag 2007 Streeklaboratorium GGD Amsterdam

Transcriptie

1

2

3 Jaarverslag 2007 Streeklaboratorium GGD Amsterdam Colofon Redactie en Tekst I. Linde, K. Adams, S. Bruisten, C. Signet, D. Abma, A. Speksnijder Fotografie Afdeling Communicatie Gegevensverzameling en vormgeving M.S. van Rooijen

4

5 Streeklaboratorium, GGD Amsterdam Jaarverslag 2007 Colofon... 5 Uitgelicht: Hoofd streeklab... 8 Uitgelicht: Arts-microbioloog... 8 Het Streeklaboratorium... 9 Administratie Kwaliteit Klinische bacteriologie MGIT Serologie / Virologie Moleculaire diagnostiek Research, onderwijs, projecten Wetenschappelijke bijeenkomsten en publicaties Stagiaires Bijlage Bacteriologie Bijlage Serologie Bijlage Moleculaire diagnostiek... 44

6

7 5 Colofon Jaarverslag 2007 Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie GGD Amsterdam Het jaarverslag van het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Amsterdam wordt verzonden aan B&W van Amsterdam en op verzoek aan inzenders en alle andere geïnteresseerden. Het complete verslag is te lezen en te downloaden op de web pagina van het Streeklaboratorium: Ook is het op verzoek toesturen van een papieren versie mogelijk. Dit verzoek kan telefonisch: of per Of per post: Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid GGD Amsterdam 1000 CE Amsterdam Overname van de inhoud of gedeelten daarvan is, met bronvermelding, toegestaan.

8 6

9 7 Arjen Speksnijder, hoofd streeklaboratorium Voorwoord Het jaar 2007 stond in het teken van kwaliteit en samenwerking. Naar aanleiding van de veranderingen en inspanningen op het gebied van logistiek en automatisering was een achterstand opgelopen in het onderhoud van het kwaliteitsysteem. Daarom is een systeem-audit door het extern adviesbureau Kerteza uitgevoerd. Een traject is ingezet om gezamenlijk met Kerteza te komen tot een nieuw elektronisch handboek en een revisie van de procedures. Daarnaast is er in 2007 meer structuur gekomen in de medische supervisie. Verdere samenwerking met OLVG heeft in afstemming met de OR plaatsgevonden. Vanaf juli 2007 is vanuit het OLVG Marjolein Damen als arts-microbioloog aangetrokken die de GGD als aandachtsveld kreeg. Ter versterking verwelkomen we begin 2008 Alje van Dam als artsmicrobioloog op het Streeklaboratorium die ook via het OLVG wordt aangetrokken. De slagader van het lab is de Chlamydia en Gonorroe diagnostiek. De toename van het aantal aanvragen en de modernisering van de detectiemethoden hebben het Streeklaboratorium ertoe bewogen om de lopende methodiek te vervangen door een volautomatische detectierobot (Tigris). Deze Tigris is in de zomer van 2007 ingehuisd en heeft nogal logistieke uitdagingen met zich meegebracht en ook de validatie van het gehele proces heeft veel extra inspanning gevergd van diverse mensen. Maar het heeft ertoe geleid dat alles klaar stond eind 2007 om de soa-polikliniek hiermee te bedienen, met enorme dank aan alle betrokkenen. Op wetenschappelijk gebied is de samenwerking met de VU voortgezet door het mede indienen van een ZonMW project op het gebied van Chlamydia typering. Daarnaast is een promotieplaats geprolongeerd voor Syfilisonderzoek en zijn R&D gelden van de GGD vastgelegd voor onder andere de invulling van een post-doc positie voor hepatitis C onderzoek. Ook was het Streeklaboratorium met succes betrokken bij het indienen van een ZonMW hepatitis B project. Het aantal verrichtingen is in 2007 weer toegenomen. Een belangrijke verschuiving heeft plaatsgevonden van het traditionele kweekwerk richting automatische detectie en PCR. Van de analisten wordt hierdoor meer flexibiliteit verwacht en een inzet op een breder taakpakket. Dit moet in de toekomst meer vorm krijgen. Kwaliteit, studentenbegeleiding en projectuitvoering zijn aspecten die buiten de routine steeds meer een belangrijke rol spelen. Met dank aan alle medewerkers voor hun inzet. dr. A.G.C.L. Speksnijder, moleculair microbioloog hoofd Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor Virologie GGD Amsterdam

10 8 Uitgelicht: Hoofd streeklab Arjen Speksnijder, hoofd streeklaboratoirum Arjen Speksnijder werd in juli 2007 verwelkomd als nieuw hoofd van het Streeklaboratorium. Hij is moleculair microbioloog. Als projectmanager in Wageningen had hij veel te maken met detectietechnologie en geavanceerde technologie om bepaalde stoffen of afwijkingen op te sporen. Het aardige is, zegt hij, dat detectietechnologie in de plantenwereld veel creatiever wordt toegepast dan wanneer getest wordt met menselijk materiaal. Maar juist omdat er méér van afhangt, zet ik mijn expertise nu in voor humane toepassingen. Ik denk dat ik iets kan toevoegen aan de kwaliteit van onderzoek en diagnostiek op het Streeklaboratorium. Uitgelicht: Arts-microbioloog Marojein Damen, arts-microbioloog Daarnaast is er sinds zomer 2007 medische supervisie vanuit onze samenwerking met het OLVG. Marjolein Damen is arts-microbioloog met als specialisatie het virologische werkveld. Ter versterking verwelkomen we begin 2008 Alje van Dam als arts-microbioloog op het Streeklaboratorium vanuit onze samenwerking met het OLVG. Marjolein Damen is sinds april 2007 als arts-microbioloog verbonden aan het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam en van daaruit voor een belangrijk deel van haar tijd gedetacheerd op het Streeklaboratorium. Zij is bij Sanquin (toen nog CLB) gepromoveerd op moleculaire diagnostiek van hepatitis C virus en vervolgens in het AMC verder opgeleid tot arts-microbioloog. De combinatie van OLVG en GGD Streeklaboratorium maakt een goede mix van algemene klinische microbiologie en verdieping van het aandachtsgebied virologie en virologische diagnostiek mogelijk. Een uitdaging voor de komende tijd is om naast de efficiënte serologie en moleculaire diagnostiek, ook de expertise van de klassieke viruskweek te behouden, door deze techniek op slimme wijze complementair te laten zijn aan de moderne methoden.

11 9 Het Streeklaboratorium Het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie behoort tot het cluster Infectieziekten. Tot dit cluster behoren ook de afdelingen Algemene Infectieziekten, waaronder het Vaccinatiebureau en Hygiëne en Preventie, en de afdeling TBC bestrijding, de soa-polikliniek en de afdeling Onderzoek en Research. Het cluster Infectieziekten houdt zich bezig met de bestrijding van infectieziekten bij de bevolking van Amsterdam en omgeving. De meest voorkomende ziekten zijn; tuberculose, malaria, dysenterie, chlamydia, gonorroe, syfilis en hepatitis A, B en C. De diagnostiek die het Streeklaboratorium aanbiedt, is een zeer compleet pakket wat betreft infecties veroorzaakt door bacteriën, virussen, gisten, schimmels en parasieten. Het Streeklaboratorium is onderverdeeld in de afdelingen: Administratie Kwaliteit Klinische bacteriologie Serologie/Virologie Moleculaire diagnostiek Research

12 10 Administratie Douwe Abma, Hoofd administratie De Administratie De Administratie is de ondersteunende afdeling van het streeklaboratorium. Wij zijn het begin (in ontvangst nemen en uitpakken van de monsters, invoeren van de gegevens in lab informatiesysteem) en het eind (versturen van de uitslagen) van het primaire proces op het streeklaboratorium. Naast de onderdelen van het primaire proces doen wij allerlei ondersteunende taken zoals het bijhouden van verlof, het doen van bestellingen en het coderen van facturen. Hieronder volgt het verslag van één van de medewerkers over haar dagtaak van die dag. Interview Sissy Herrebrugh Mijn naam is Sissy Herrebrugh en ik werk op het streeklaboratorium bij de administratie. Dat is hartstikke leuk! s Ochtends begin ik met het bestickeren van de serumbuisflesjes!!! Al snel worden de soa-polikliniek monsters (geen echte monsters hoor, maar gewoon buisjes met viezigheid erin) binnen gebracht door Rinus, onze facilitair medewerker. Ik pak het Tigris materiaal (urine en chlamydia buizen) en het bloed uit de kisten en vul deze weer met lege rekken. Dan zet ik alles op volgorde en daarna zet ik het bloed achter het juiste serumbuisflesje. Tijdens het op volgorde zetten en het scannen van de buizen heb ik nog een kleine onderbreking voor het tien voor elf rondje. Dit is een kort afdelingsoverleg waar de laatste vaktechnische nieuwtjes worden besproken. De analisten nemen daarna de monsters mee voor onderzoek. Als het ochtendprogramma is afgelopen kan ik beginnen met wat anders. De ene keer is dat scannen van formulieren, de andere keer is dat invoeren. Ook doe ik nog kleine klusjes voor ik met pauze ga om half twaalf. Als ik daarna weer mag beginnen, herhaal ik mijn ochtendritueel stickeren, op volgorde zetten en scannen. Wanneer ik daarmee klaar ben, ga ik invoeren. In de vrije momenten die ik heb kan ik nog meer kleine klusjes doen. Bijvoorbeeld mappen wegbergen of de NAW-controle doen. Deze verschillende taken die ik kan doen, maken mijn werk afwisselend en dat vind ik erg fijn! Het samenwerken met mijn collega s maakt het werk natuurlijk ook fijn en de dag schiet dan vaak snel op. Voor ik het weet is het dan al vijf uur en is het tijd om naar huis te gaan.

13 Kwaliteit Clyde Viegas, kwaliteitsmedewerker 11 Inleiding Het jaar 2007 stond in het teken van de CCKL audit die medio 2008 zal plaatsvinden met als uiteindelijke doel de CCKL heraccreditatie. Het behalen van de accreditatie in 2004 was een belangrijk moment voor het Streeklaboratorium. Het behoud van deze accreditatie in 2008 is dan ook van groot belang. Na de accreditatie van 2004 is er op verschillende vlakken binnen het Streeklaboratorium, met name op het gebied van organisatie en digitalisering veel gewijzigd. Het kwaliteitshandboek, de procedures en analysevoorschriften moeten aan deze wijzigingen worden aangepast. In juli 2007 is door adviesbureau Kerteza een systeemaudit uitgevoerd waardoor verbeterpunten aan het licht zijn gekomen. In 2007 is een plan van aanpak gemaakt en is met de uitvoering daarvan begonnen. Interne audits Een belangrijk onderdeel van elk kwaliteitssysteem is het verrichten van zelfbeoordelingen - interne audits. Interne audits zijn een belangrijk middel om te bepalen in welke mate er volgens de norm wordt gewerkt. Een bijkomstigheid van interne audits is dat medewerkers een indruk krijgen hoe het is om geaudit te worden. Dit kan een nuttige ervaring zijn in het geval van een externe audit van bv. CCKL. In het auditplan 2007 waren 8 audits gepland. Van de 8 geplande interne audits zijn er 7 uitgevoerd. De audit betreffende GLIMS-automatisering is niet uitgevoerd, omdat de betreffende procedures nog niet volledig waren vastgelegd. Eén van de 7 uitgevoerde audits, de systeem audit, is uitgevoerd door Kerteza. De voornaamste uitkomst van deze audit was dat het kwaliteitshandboek moest worden geactualiseerd op basis van de 4 de praktijkrichtlijn van CCKL, de invoering van GLIMS en de werkzaamheden en bevoegdheden van de arts-microbioloog. Meldingen Binnen elke organisatie is het van belang dat geluiden vanuit de werkvloer worden gehoord en actie wordt ondernomen daar waar nodig is. Het Streeklaboratorium registreert deze geluiden door middel van een meldingsformulier waarop zowel interne als externe klachten, afwijkingen en verbeterpunten kunnen worden geregistreerd. Registratie van meldingen maakt het mogelijk om deze te analyseren, trends te ontdekken en verbetertrajecten op te stellen en uit te voeren. Het ontvangen van meldingen is voor het Streeklaboratorium een teken dat haar medewerkers betrokken zijn, streven naar verbetering en gericht zijn op openheid en transparantie. Meldingen worden dan ook niet gezien als iets negatiefs, maar als een mogelijkheid tot verbetering. Medewerkers van het Streeklaboratorium worden daarom gestimuleerd om dit formulier te gebruiken, ook als een melding reeds is verholpen. Toelichting op meldingen: Administratie De meldingen betreffende de Administratieve fase zijn met name gericht op invoer fouten (78 meldingen). Dit heeft geresulteerd in 5 geregistreerde externe klachten. Inmiddels is besloten een softwarepakket aan te schaffen dat een derde controle uitvoert via de verzekeraars. Hierdoor worden niet alleen NAWgegevens gecontroleerd maar ook de verzekeringsgegevens. Het pakket zal in 2008 operationeel zijn. Onderzoek De meldingen betreffende de onderzoeksfase betreffen met name het niet correct volgen van de procedures (11 meldingen) en het onbetrouwbaar functioneren van apparaten (8 meldingen).

14 12 Meldingen onregelmatigheden 2007 Rapportage De meldingen betreffende de rapportage fase zijn met name gericht op het verkeerd invoeren van uitslagen (16 meldingen) en een te lange doorloop tijd. GLIMS Ook in 2007 waren er veel meldingen met betrekking tot GLIMS (46 meldingen). Om de verbeteringen met betrekking tot GLIMS te beheren is er een GLIMS-to-do-lijst in het leven geroepen. Alle, door het hoofd van het Streeklaboratorium, geautoriseerde verbeteringen aan GLIMS komen op deze lijst te staan. Kwaliteitsinformatiesysteem (KIS) In de loop van 2006 heeft het Streeklaboratorium ervoor gekozen om een groot deel van de kwaliteitsdocumentatie, o.a. het kwaliteitshandboek, de werkvoorschriften, formulieren en logboeken, te digitaliseren in KIS. Het succes van KIS wordt mede bepaald door de toegankelijkheid en actualiteit ervan. Met name dat laatste was één van de grootste uitdagingen met het oog op de CCKL audit van Binnen het Streeklaboratorium worden alle werkvoorschriften, naast de tussentijdse wijzigingen, minstens één keer per twee jaar gereviseerd. Vanaf 2006 is er een achterstand ontstaan in het revisieproces. Aan het einde van 2007 was het grootste deel van deze achterstand weggewerkt. De resterende achterstand zal begin 2008 worden weggewerkt. Interne controles Interne controles zijn onderdeel van het primaire proces en worden standaard meegenomen bij elke analyse. De uitkomsten worden periodiek geanalyseerd en waar nodig worden verbetermaatregelen getroffen. Moleculaire biologie In de moleculaire diagnostiek worden met elke run 3 soorten controles meegenomen: positieve controles, negatieve controles en run controles (b.v. het Zeehond herpesvirus PhHV). In 2007 is te zien dat op enkele uitschieters na de waardes voor HSV2, VZV en PhHV een beperkte spreiding laten zien. Klinische microbiologie Interne kwaliteitscontroles zijn uitgevoerd en de belangrijkste correctieve acties zijn: Het aanpassen van de procedures betreffende de uitvoering van de Helicobacter pylori ELISA aan de hand van afwijkingen in de meegenomen interne controle. Het wijzigen van de procedures en het vernietigen van een aantal buisjes Ampicilline ROSCO tabletten voor de resistentie van Haemophilus influenzae naar aanleiding van foutieve bevindingen in zowel externe als interne kwaliteitscontroles.

15 13 Serologie/Virologie De uitvoering van interne controles heeft in 2007 geleid tot 39 meldingen variërend van operator fout (12) en apparaatstoring (2) to een fout in de procedure (3). De genomen acties varieerde van run herhalen (27) en het contacteren van de firma (2) tot het aanpassen van de SOP (3). ARBO en Milieu RI&E Het uitvoeren van een Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) is in de Arbeidsomstandighedenwet vastgelegd en daarmee een wettelijke verplichting voor alle bedrijven en instellingen. Daarmee beoogt de wetgever dat elk bedrijf een beleid voert dat gebaseerd is op de aanwezige risico s en de gevaren op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn. In de periode januari t/m juni 2007 is er op het Streeklaboratorium een RI&E uitgevoerd door de arbocoördinatoren van de GGD en een arbeidshygiënist en een veiligheidskundige van KLM Health Services. Input voor de RI&E is als volgt verkregen, via een: Vragenlijst Groepsgesprek Rondgang: beoordeling van de werkplekken Medewerkers Tevredenheid Onderzoek (MTO) (Gevoel van) onveiligheid bij avond-/ weekenddiensten. De bevindingen zijn in een plan van aanpak verwerkt. In 2007 is aantal zware gasflessen verminderd en is een transportkar voor flessen aangeschaft. Het alleen werken is beperkt tot de zondag, waarbij een portier aanwezig is zolang de medewerker aanwezig is. De klimaatpunten en bouwkundige aanpassingen kostten meer tijd. Interview Kwaliteitsmedewerker Clyde Viegas Quote kwaliteit: Een kwaliteitsnorm is een instrument om de mate van kwaliteit te bepalen. Echter, om de kwaliteit binnen een organisatie te verbeteren is het van belang om de gedachte achter de norm te begrijpen. Zodra men begrijpt waarom iets gedaan moet worden, is men eerder geneigd dit te doen. Het overbrengen van deze gedachte is één van de kerntaken van een kwaliteitsfunctionaris. De voornaamste knelpunten hadden betrekking op: Klachten/problemen met binnen milieu (hoge temperatuur, onvol doende frisse lucht, droge lucht). Bouwkundige en/of inrichtings problemen m.b.t vrieskastenruimte, leidingenschacht, stopcontacten, elektrische bedrading, behuizing bacteriologisch laboratorium. Opslag m.b.t. logistiek in diverse ruimtes. Incidenteel zeer zware (80 kg) gas flessen verwisselen.

16 14 Klinische bacteriologie Ineke Linde, Hoofdanalist Algemeen Voor de afdeling bacteriologie was 2007 een spannend jaar vanwege het feit dat een deel van de bacteriologische diagnostiek van de ziekenhuizen in Almere en Lelystad per overgenomen werd door het microbiologisch laboratorium van het OLVG. Voor het personeelsbestand had dit uiteraard consequenties, maar dit leidde dankzij een natuurlijk verloop in 2006 niet tot problemen. Wel verdwenen enkele technieken samenhangend met materialen die enkel in de kliniek afgenomen kunnen worden zoals: liquorkweken, bloedkweken en Helicobacter pylori-kweek uit maagbiopten en zien we bijvoorbeeld een sterke daling in de hoeveelheid MRSA kweken die veel te maken hebben met ziekenhuisproblematiek. Het verdwijnen van de ziekenhuisdiagnostiek betekende voor de analisten ook dat de wekelijkse bereikbaarheidsdiensten verdwenen, het werken bij nacht en ontij op het laboratorium was dus verleden tijd, de weekenddiensten zijn wel gebleven, onder andere voor de kweken van de soa-polikliniek. Vanwege de strenge eisen en onze expertise kregen we in de loop van het jaar de tuberculosediagnostiek terug van de polderziekenhuizen, uitgebreid met de TBC diagnostiek voor het OLVG. Dit houdt in dat we momenteel één van de grootste TBC laboratoriumafdelingen in het land zijn en daar zijn we best trots op! Verder kregen we incidenteel verzoeken van externe laboratoria om wegens personeelstekort of technische problemen tijdelijk kweken van hen over te nemen zoals MRSA kweken van het Boven IJ ziekenhuis en tuberculosekweken van het Academisch Medisch Centrum (AMC). Al met al betekent dit voor de productiecijfers van de bacteriologieafdeling dat er een enorme verschuiving heeft plaatsgevonden op de verschillende onderdelen, waardoor het lastig is cijfermatig conclusies te trekken qua hoeveelheid positieve isolaten ten opzichte van vorige jaren. Dit zal zich naar verwachting in 2008 stabiliseren. Ontwikkelingen en onderzoeken klinische bacteriologie Faecesdiagnostiek Clostridium difficilé cytotoxine De gouden standaard voor het aantonen van Clostridium difficilé cytotoxine A + B is door middel van Cytopathologisch effect (CPE) op VERO cellijnen. Dit houdt in dat iedere gekweekte Clostridium difficilé stam uit faeces geënt moet worden op een vantevoren aangelegde VEROcellijn, waarna na 24 uur de cellen beoordeeld worden op specifieke afwijkingen veroorzaakt door het aanwezige cytotoxine. Deze techniek is niet alleen tijdrovend, maar ook het aflezen van CPE is een vaardigheid die veel ervaring vereist. Zodoende hebben we een ELISA uitgetest voor het aantonen van CD toxine A + B die evt de toxinetest op cellijnen zou kunnen vervangen. Helaas, de ELISA resultaten waren wel een stuk sneller bekend, maar onvoldoende bevredigend om op deze techniek over te gaan, met name laag positieve monsters werden gemist. Triple Faeces Test De Triple Faeces Test oftewel TFT voor het aantonen van parasieten in faeces is dit jaar ook aangeboden aan de huisartsen, waarbij we direct een verdubbeling zien in het aantal Diëntamoeba fragilis isolaten. De TFT test bestaat uit een set van 3 faecespotjes, twee hiervan zijn gevuld met het conserveringsmiddel SAF, 1 potje is zonder conserveringsmiddel. Het potje zonder conserveringsmiddel wordt gebruikt voor de gebruikelijke parasitologische diagnostiek, van de 2 monsters in SAF worden preparaten gemaakt en gekleurd met een speciale kleuring, waarbij de meeste parasieten, maar met name Diëntamoeba fragilis goed zichtbaar worden. Diëntamoeba fragilis is een parasiet die

17 15 met name een rol kan spelen bij kinderen met darmklachten. Mogelijk is de toename in het totaal aantal gevonden parasieten van 26,7% in 2006 naar 38.3 % in 2007 ook te wijten aan de invoer van de TFT voor huisartsen. Tuberculosediagnostiek Op aanvraag werd sinds lange tijd TBC PCR onderzoek gedaan op verse materialen. Dit werd oorspronkelijk één keer per week uitgevoerd, maar is dit jaar gezien de hoeveelheid materialen en als service naar de klanten toe, uitgebreid naar twee keer per week. Als primaire kleuring voor het aantonen van TBC bacteriën (Mycobacteriën) wordt de auraminekleuring gebruikt Dit is een fluorescentiekleuring waarbij Mycobacteriën fluoresceren bij een bepaalde golflengte. Auraminekleuring is een eenvoudige kleuring, waarbij de fluorescerende bacteriën goed zichtbaar zijn tegen een donkere achtergrond. Ter bevestiging hiervan wordt van ieder positief preparaat tevens een klassieke Ziehl-Neelsen kleuring gedaan, waarbij de Mycobacteriën, die zuurvast zijn, een rode kleur krijgen tegen een blauwe achtergrond. Vanwege problemen met de Ziehl-Neelsen kleuring (te zwakke rood kleuring van de zuurvaste staafjes) hebben we een aantal kleurstoffen van verschillende firma s uitgetest om uiteindelijk over te gaan op de meest duidelijke kleurstoffen ter verbetering van de kwaliteit. Resistentie ontwikkeling Mycobacterum tuberculose Verspreid over de inzenders werden dit jaar 7 INH resistente Mycobacterium tuberculosis stammen gevonden, één van deze stammen was eveneens streptomicine resistent en 1 stam bleek resistent te zijn voor INH, Rifampicine, Pyrazinamide, Ethambutol, Streptomycine en Clarithromycine. Vergeleken bij het jaar daarvoor, waarin geen INH resistentie gevonden werd, is dit een toename van 10,8 %, maar gezien de kleine aantallen kunnen hieruit geen conclusies getrokken worden betreft resistentie ontwikkeling. Resistentiepatronen van deze stammen zijn bevestigd door het RIVM. Neisseria gonorrhoeae Het aantal screeningskweken op Neisseria gonorrhoeae van de soapolikliniek is dit jaar opnieuw toegenomen met 4%. Er is echter een afname in het aantal positieve isolaten te zien van 11%. Deze daling is mogelijk het gevolg van de succesvolle behandeling van positieve GO-patiënten met ceftriaxon, een middel wat qua gevoeligheid in het laboratorium overeenkomt met cefotaxime en waartegen momenteel in Nederland nog geen resistentie gevonden is. In 2007 bedroeg het aantal patiënten van de soa-polikliek bij wie Neisseria gonorrhoeae gekweekt werd Van deze patiënten was 74% man, 26% vrouw. Gonococcen bij mannen werden gekweekt uit de urethra bij 62%, uit het proctum bij 41% en uit de keel bij 10%. Bij 30% van de mannelijke gonorrhoepatiënten werd de gonococ uitsluitend uit het proctum gekweekt, bij 5% uitsluitend uit de keel. Bij vrouwelijke gonorrhoe-patiënten werd de gonococ gekweekt uit de cervix bij 56%, uit het proctum bij 49%, uit de urethra bij 16% en uit de keel bij 8%. Uitsluitend uit proctum werd gekweekt bij 29%, uit urethra bij 10% en uit de keel bij 2%. Bij mannen met verdenking op gonorrhoe is dus de keelkweek duidelijk van additionele waarde. Bij vrouwen met deze verdenking kan vaker een urethrakweek overwogen worden. Bij de resistentieontwikkeling valt verder op dat het percentage penicilline resistente stammen, niet betalactamasegemediëerd enorm gedaald is, terwijl het percentage betalactamase producerende stammen vrijwel hetzelfde is gebleven (zie figuur volgende pagina). Verder zien we een verschuiving van de MIC s van

18 16 penicilline en tetracycline naar de intermediaire regio (zie figuur bijlage bacteriologie). Voor ciprofloxacin is dit ook enigszins het geval. Dit effect zou eveneens een gevolg kunnen zijn van de voorkeurbehandeling met ceftriaxon ipv met één van deze middelen. Hierdoor neemt het aantal dubbelresistenties, dwz het aantal isolaten wat voor meer dan één antibioticum resistent is, procentueel af van 27,3 % in 2006 naar 12,8 % in In de grafieken (zie figuur bijlage bacteriologie) is logaritmisch de MIC ontwikkeling weergegeven van penicilline, ciprofloxacin, tetracycline en cefotaxim. De stijgende lijn voor MIC s van ciprofloxacin zet door en helaas zien we ook een lichte stijging ontstaan in de MIC s van cefotaxim. Voor penicilline en tetracycline blijft de gemiddelde MIC vrijwel gelijk. Voor azithromycine zijn er te weinig MIC data, omdat in 2007 slechts incidenteel MIC bepalingen uitgevoerd werden. Neisseria gonorrhoeae resistenties mei % Resistent (betalactamase -) 40 % Resistent (betalactamase +) Percentage resistent Mei 2006 Juni 2006 Juli 2006 Augustus 2006 September 2006 Oktober 2006 November 2006 December 2006 Januari 2007 Februari 2007 Maart 2007 April 2007 Maand Mei 2007 Juni 2007 Juli 2007 Augustus 2007 September 2007 % Resistent (totaal) Oktober 2007 November 2007 December ,0 90,0 80,0 70,0 Percentage 60,0 50,0 40,0 Sensitief Matig gevoelig Resistent 30,0 20,0 10,0 0,0 Peni '06 Peni '07 Tetra '06 Tetra '07 Cipro '06 Cipro '07 Cftx '06 Cftx '07 Azi '06 Azi '07 Antibiotica

19 17 TBC afdeling laboratorium MGIT 960 Interview Neeltje Zeeman Sinds mei 1999 wordt er op het TBClaboratorium gebruik gemaakt van de MGIT 960 voor het kweken van Mycobacteriën, de verwekkers van de ziekte tuberculose. De MGIT 960 is een in vitro diagnostisch instrument, ontworpen en geoptimaliseerd voor de snelle detectie van Mycobacteria in klinische materialen. Voorheen werden Mycobacteriën alleen op vaste voedingsbodems gekweekt, waarbij het 4-6 weken duurde alvorens de kweek positief werd. Met het gebruik van vloeibare media is de kweektijd teruggebracht tot dagen. Alle materialen voor onderzoek op Mycobacteriën worden in ons laboratorium geënt op een vaste voedingsbodem en in een vloeibaar MGIT-medium. Het MGIT-medium (Middelbrook medium + supplementen) bevat een fluorescerende sensor die reageert op de concentratie zuurstof in het kweekmedium. De MGIT 960 bevat fotodetectoren die het fluorescentieniveau meten, dat correspondeert met de hoeveelheid verbruikte zuurstof door de eventueel aanwezige Mycobacteriën. Het MGIT-medium wordt na beënting mbv een barcode ingescand en in één van de drie lades van de MGIT 960 geplaatst. Het instrument meet vervolgens het fluorescentieniveau in de MGIT-buizen ieder uur. Een rij van Light Emitting Diodes (LEDs) brandt onder de buizen, waardoor de fluorescerende sensors geactiveerd worden. De fotodetectoren in het apparaat lezen de fluorescentie af en slaan de gegevens op in een bijbehorend softwareprogramma. Indien een kweek positief wordt, geeft het instrument dit aan dmv een rood lampje op de display, de analist signaleert dit en haalt de positieve buis uit het apparaat waarna de kweek verder manueel afgehandeld wordt. Indien de kweek negatief blijft, wordt deze na 6 weken automatisch door de MGIT 960 stopgezet en als negatief doorgegeven, waarna de analist de buis verwijdert uit het apparaat. De MGIT 960 wordt niet alleen gebruikt voor het aankweken van Mycobacteriën in klinische materialen, maar ook voor het bepalen van de gevoeligheid van een gekweekte stam voor een aantal antibiotica. Het gaat hierbij om een snelle gevoeligheidsbepaling voor de drie soorten antibiotica die het meest gebruikt worden nl: INH, Rifampicine en Pyrazinamide. Het gebruik van de MGIT 960 heeft er onder meer toe bijgedragen dat de kweek van Mycobacterium tuberculosis met de daarbij behorende gevoeligheidsbepaling sneller bekend is, zodat bij eventuele resistentie de therapie tijdig aangepast kan worden.

20 18 Serologie / Virologie Karin Adams, Hoofdanalist De afdelingen serologie en virologie zijn grotendeels geïntegreerd en worden aangestuurd door één hoofdanaliste. De taken worden onderverdeeld in 4 categorieën: Conventionele virologische kweken (+ CBR /IFA) Bloedgroepbepaling/zwangerschapspakket Diagnostiek van infectieziekten d.m.v. antistof/antigeen testen Chlamydia trachomatis/neisseria gonorrhoeae (CT/NG) diagnostiekduplex PCR De afdeling is in grote mate geautomatiseerd en maakt gebruik van Axsyms immuno-analyzers, Cobas Amplicor stations t.b.v. CT/NG PCR, Tecan pipeteerrobots, de minividas en de DSX ELISA-automaat. Conventionele virologische kweek Het streeklaboratorium van de GGD is nog een van de weinige medische microbiologische labs. met een eigen virologische kweekafdeling. Waarom nog een virologisch lab. in stand houden? Het Streeklaboratorium van de GGD vind het van belang om een zo volledig mogelijk pakket aan te bieden op het gebied van virale diagnostiek. Om een virale diagnose te kunnen stellen is het soms nodig om meerdere methoden te combineren zoals PCR, kweek en/of serologie. In het respiratoire seizoen worden influenza virussen gekweekt. Deze stammen worden doorgestuurd naar het RIVM voor typering. Via de typering kan er worden nagegaan welke stammen circuleren. Het vaccin wordt elk jaar aangepast met behulp van deze informatie zodat de influenza virussen die naar alle waarschijnlijkheid de ernstigste en wijdverspreide ziekte veroorzaken onderdeel uitmaken van het vaccin voor het volgende jaar. Tevens speelt het lab. een rol in het ontdekken van nieuwe virussen. Op dit gebied wordt samengewerkt met de Virus Discovery groep uit het AMC waar de zogenaamde VIDISCA (Virus Discovery Assay) techniek is ontwikkelt (zie ook Zo zijn inmiddels de hier gevonden HRV-AMS323; HEV-AMS en HCoV-NL63 beschreven. Interview Ruth Simon Ruth Simon is analiste op de conventionele virologische kweek, zij vertelt: Mijn naam is Ruth Simon en ik werk sinds mei 2001 bij het Streeklaboratorium van de GGD Amsterdam. Ik ben momenteel 5 dagen in de week werkzaam op de afdeling virologische kweken. Hier doen we onderzoek naar de aanwezigheid van virussen in patiëntenmateriaal zoals b.v. longweefsel, sputum, urine, faeces en liquoren. Virussen kan je niet zien. Alleen onder een electronenmicroscoop zijn ze zichtbaar. Onder een lichtmicroscoop is wel het effect dat de virussen in bepaalde cellen veroorzaken zichtbaar. Virussen worden in bepaalde jaargetijden vaker gevonden. In de warme zomermaanden vind je bij kleine kinderen en bij bejaarden het enterovirus dat diarree en hersenvliesontsteking kan veroorzaken en in de koude wintermaanden het influenza virus dat griep veroorzaakt. Incidenteel wordt er wel een virus gekweekt dat we niet kunnen determineren. Hierin werken we nauw samen met een onderzoeksgroep in het AMC die een methodiek heeft ontwikkelt voor het

21 19 opsporen van onbekende virussen. Sommige virussen kunnen binnen 1 dag opgekweekt worden zoals het herpessimplex virus dat een koortslip veroorzaakt. Andere virussen hebben een 1 week of langer nodig om te groeien zoals het varicella zoster virus dat bij kinderen waterpokken en bij oudere mensen gordelroos veroorzaakt. Ik werk in een leuk team en doe dit werk met veel plezier. In de media is de belangstelling ook groot voor virussen. Je hoort weleens over een virusuitbraak of de angst voor een virusuitbraak die in het buitenland al voor een epidemie gezorgd heeft. Daarom is werken op onze afdeling elke dag een uitdaging. Bloedgroepbepaling/zwangerschapspakket Het Streeklaboratorium verricht de prenatale screening voor verloskundigepraktijken uit Amsterdam en omgeving. Met het preventieprogramma prenatale screening worden een aantal ernstige aandoeningen bij de on- en pasgeborene voorkomen. Het streeklaboratorium werkt volgens het draaiboek Prenatale screening infectieziekten en erytrocytenimmunisatie uitgegeven door het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM. Het pakket houdt in: AB0 bloedgroep- en RhD-antigeen bepaling Testen op aanwezigheid van irregulaire antistoffen Testen op aanwezigheid van HBsAg Testen op aanwezigheid van antistoffen tegen HIV Testen op aanwezigheid van antistoffen tegen syfilis(lues) In de bijlage Serologie staat een tabel met productiecijfers van serologie en een tabel met productiecijfers van virologie weergegeven. Deze tabellen geven de aantallen ingezonden monsters over de jaren weer. Het streeklaboratorium verricht ook RhD-antigeen bepaling uit navelstrengbloed van pasgeborenen. Direct na de geboorte neemt de verloskundige bij de moeder, die eerder in de screening Rhesus D negatief bevonden was, bloed af uit de navelstreng. Dit bloed kan door de vader/familielid naar het laboratorium gebracht worden (ook op zaterdag en zondag tussen ). Het onderzoek wordt direct verricht, indien positief wordt aan de betrokkene een ampul anti-rhd-immunoglobuline meegegeven die door de verloskundige aan de moeder wordt toegediend. Diagnostiek van infectieziekten d.m.v. antistof/antigeen testen Antistof/antigeen testen worden voornamelijk verricht met behulp van (auto)immunoanalysers. Er wordt gebruik gemaakt van de volgende technieken: ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay), MEIA (Microparticle Enzyme Immunoassay) en ELFA (Enzyme Linked Fluorescent immunoassay). Hiermee wordt onder andere Hepatitis A, B, C, HIV, CMV, VZV, EBV, Bof, Mazelen, Kinkhoest en Borrelia gediagnosticeerd. Sinds 2002 is op de Axsym de HIV Ag/Ab combo test beschikbaar. Dit is een test waarbij de antistofbepaling tegen HIV gecombineerd uitgevoerd wordt met HIV p24 antigeen detectie. Deze test heeft als voordeel de HIV infecties in een vroeg stadium op te sporen en zo het diagnostisch window te verkleinen. In juni 2002 is deze test op het Streeklaboratorium Amsterdam al uitgetest, echter omdat de prijs van de test toen 33% hoger lag dan de gangbare test werd besloten deze niet in te voeren. In 2007 is hier nogmaals kritisch naar gekeken en is er een acceptabele prijs uitonderhandeld. In mei 2007 is deze test in gebruik genomen. Er zijn 403 (1,3%; 2006: 255, 0,9%) HIVpositieven gevonden die bevestigd zijn in de Line-immuno-blot. Hiervan waren 399 HIV-type I, 1 HIV-type II, 2 dubbelinfecties HIV type I en II en 1 HIV-infectie waarvan

22 20 het type niet bepaald kon worden. In juli 2007 is er betreffende de Borrelia diagnostiek besloten om de in gebruik zijnde ELISA s voor IgG/IgM te vervangen door de C6 Lyme ELISA kit van firma Immunetics. Uit literatuurstudies bleek namelijk dat deze test een betere sensitiviteit en specificiteit bezit. Na evaluatie/ validatie van deze test werd die in september 2007 in gebruik genomen. Gedurende deze periode zijn er 172 serummonsters op Borrelia C6 getest. Hiervan waren 31 monsters positief, waarvan er 17 bevestigd konden worden in de IgG blot. Interview Gera Dieben-Meulens Gera Dieben-Meulens, analiste op de sub-afdeling serologie vertelt meer over het werken met analysers: Sinds 1 januari van dit jaar ben ik in dienst bij de GGD op het streeklaboratorium in Amsterdam. Ik werk daar als medisch analiste op de afdeling serologie. Voordat ik bij de GGD kwam, was ik in dienst bij het AMC. Ik werkte daar als bacteriologisch analiste. Sinds mijn afstuderen, ben ik op dat terrein werkzaam. Ik heb het altijd met veel plezier gedaan, maar ik was toe aan iets nieuws. Vandaar dat ik heel blij was dat ik bij de GGD op de serologie afdeling kon beginnen. De serologie had al in mijn studietijd mijn belangstelling. Nu ik daadwerkelijk in dit aandachtsgebied actief ben, valt mij vooral op wat voor enorme vooruitgang er is geboekt in de techniek van onderzoeken. Er worden veel meer apparaten en computers gebruikt dan in mijn studententijd. Toen werd er vooral handmatig gewerkt. Ik sta soms ook versteld wat een apparaat allemaal kan. Zo werk ik nu met een apparaat dat volautomatisch aan de hand van antistoffen uit het bloed van een patiënt kan afleiden welke ziekte die patiënt heeft. Het apparaat heet de DSX, het is een automatisch ELISA systeem gebouwd door Dynex Technologies. Het is niet alleen het vakgebeid dat mij aanspreekt. Wat ik ook erg leuk vind is dat bij de GGD mensen van verschillende afkomst werken. Dat zorgt voor leuke verhalen en een gemoedelijke sfeer. CT-NG diagnostiek Hij is er de Tigris! In 2006 was al duidelijk dat met de toenemende aantallen CT/NG aanvragen de huidige methodiek (Cobas amplicor van firma Roche) niet meer toerijkend was. In 2007 werd bekend dat het Streeklaboratorium was geselecteerd als één van de drie locaties in Nederland om te participeren in het CSI-project (Chlamydia Screening Implementation), zie ook de website waarmee de monsterstromen nog méér zouden toenemen.. Er werd een traject gestart om te onderzoeken welke systemen er op het gebied van Chlamydia trachomatis/neisseria gonorrhoeae diagnostiek verkrijgbaar waren. Dit heeft in augustus 2007 geleid tot de aanschaf van een volautomatisch systeem, de Tigris, van firma Gen-Probe. De Gen-Probe Aptima Assays zijn tweede generatie Nucleic Acid Amplification Tests (NAATs) die drie verschillende

23 21 technieken combineert: Target Capture, Transcription-Mediated Amplification en Hybridization Protection, kortweg TMA genoemd (en dus géén PCR). De levering van het apparaat heeft de nodige voeten in aarde gehad. Door de grootte van het apparaat, in één stuk, moest het naar binnen gehesen worden. Dit hield in: een hijskraan huren, vergunning aanvragen, straat afzetten, bewoners informeren (auto s elders parkeren) en toegang creëren tot het laboratorium (5 e verdieping). Gelukkig werd dit alles goed gecoördineerd door het facilitair bedrijf. Na een trainings- en validatie periode werd de Tigris per 1 januari 2008 officieel in gebruik genomen voor de routine. De overgang vond in eerste instantie plaats voor de monsters van de soa-poli. En er werd een plan van aanpak opgesteld om geleidelijk de overgang naar externe inzenders plaats te laten vinden. In het jaarverslag van 2008 zal hierover meer bericht worden. Wat zijn de voordelen van de Tigris? Er is een zelf-afnameset beschikbaar voor zowel mannen (urine) als vrouwen (vaginaalswab). Afgenomen materialen in Gen-probe transportmedium zijn 1 maand stabiel bij kamertemperatuur, dit vergemakkelijkt het transport. Gebaseerd op taget-capture rrna techniek wat leidt tot grotere gevoeligheid en specificiteit t.o.v. commerciële PCR technieken. Pakt de Zweedse variant op (Chlamydia trachomatis met deletie op plasmide). Volautomatisch systeem vanaf monsterindentificatie tot resultaatanalyse en resultaatexport in Glims. In 8-urige werkdag kunnen 500 á 600 samples geanalyseerd worden. Operator hands-on time ± 2 uur per dag. Vooralsnog werden de monsters in 2007 getest met behulp van Cobas amplicors, een PCR techniek. In de bijlage Serologie zijn productie en resultaat cijfers weergegeven.

24 22 Interview Fred Zethof Wat maakt het werken met de Tigris zo leuk? Aan het woord Fred Zethof, aandachtsanalist van de Tigris: Als een van de eersten werd ik door firma Gen-probe getraind op het apparaat. Dit nam slechts 3 dagen in beslag daar het een gebruiksvriendelijk en weinig onderhoud benodigd apparaat is. Het leuke van het werken met de Tigris is de effectieve werkwijze waardoor een veel grotere productie verwerkt kan worden. Het inwerken van analisten kon beginnen, een belangrijk moment om kennis en enthousiasme over te brengen. De conclusie is dat iedereen na een korte inwerkperiode in staat is met de Tigris te werken en dit als zeer prettig ervaart. Natuurlijk traden er ook kinderziektes op. De internationale contacten leveren veel informatie op die nu en in de toekomst gebruikt kunnen worden bij het optimaliseren van het analyseproces.

25 23 Moleculaire diagnostiek Sylvia Bruisten, medisch moleculair microbioloog Algemeen De jaarlijkse stijging in aantal aanvragen voor moleculaire diagnostiek zette ook in 2007 door. In totaal waren er bijna 5500 handmatige PCRs uitgevoerd, een stijging van 8,3% ten opzichte van Daarnaast werden er in de routine ook veel meer automatische PCRs uitgevoerd, met de Cobas Amplicor duplex PCR van Roche. Het aantal Chlamydia trachomatis aanvragen steeg met 2,7% tot het aantal van en het aantal Neisseria gonorrhoeae aanvragen steeg met maar liefst 29% to aanvragen. Dat betekende ook meer handmatige PCRs in de vorm van een gestegen aantal typeringstesten op LGV (611, waarvan 14,6% LGV pos) en bevestigingstesten voor Neisseria gonorrhoeae (1005, waarvan 43% pos). In 2007 is er uitgebreid onderzocht welke geautomatiseerde amplificatietechniek het meest geschikt zou zijn voor de vervanging van de Cobas Amplicor test op CT/NG. Zie voor een verslag hiervan het onderdeel van de afdeling Serologie. In 2007 waren er nieuwe routinematige PCR s beschikbaar voor de detectie en genotypering van hepatitis virussen: te wten hepatitis A virus en hepatitis C virus. Daarnaast was aanvraag mogelijk voor handmatige PCRs voor het aantonen van alfa- herpes infecties (HSV-1, HSV-2 en VZV), syfilis (Treponema pallidum), MRSA en kinkhoest bacteriën (Bordetella pertussis en B. parapertussis), enterovirussen, norovirus van genogroepii en voor de aanwezigheid van 10 verschillende virussen en bacteriën bij een acute respiratoire infectie (ARI). Op researchbasis waren er PCR s beschikbaar voor de virussen hepatitis B (HBV), hmpv, Coronavirussen OC43, 229E en NL63 en humaan Parechovirus Herpes virus bepalingen Een nieuw record werd in 2007 gevestigd voor het aantal ingezonden liquoren (18% meer tov 2006) als voor blaasjesvocht materialen (16% meer) die getest moesten worden op herpes. In het aantal aanvragen door de SoaPolikliniek van de GGD Amsterdam was er juist een daling van 8% in het aantal herpes diagnostiek aanvragen. In deze SoaPoli groep is het aandeel HSV-1 verder gestegen naar 20% en het aandeel HSV-2 positieven steeg ook, naar bijna 30%. Daarbij was er in 2007 één geval van een HSV-1 + HSV-2 dubbelinfectie (0.1%). Het aandeel varicella zoster virus positieven onder de Soapoli bezoekers bleef stabiel rond 1%. Ook onder andere patiënten (van o.a. huisartsen en niet-soa poli s) bleef de varicella zoster virus prevalentie rond 5% hangen. Ook bleef in deze populatie het aandeel HSV-1 positieven gelijk op 18,7% terwijl er een lichte stijging te zien was van het aandeel HSV-2 positieven (19,8% in 2007). Er lijkt dus in alle populaties (hoog en laag risico) een lichte stijging van genitale herpes infecties, zowel door HSV-2 als door HSV-1 veroorzaakt. Syfilis en zachte sjanker De in Nederland unieke real time PCR voor Treponema pallidum (verwekker van syfilis) met het PolA gen als target op genitale zweervochten werd ook in 2007 vooral uitgevoerd op aanvragen van patiënten van de soa-polikliniek. Het aandeel positieven bleef in deze populatie gelijk op 11,8%. Ook inzenders vanuit ziekenhuizen (polikliniek dermatologie) lieten een stabilisatie zien in het aandeel positieven van rond 7%. Dit is in lijn met de diagnoses die in de soa-polikliniek werden gesteld, waar na een stijging in het aantal primaire syfilis patiënten van 2000 tot 2005 nu een stabilisatie is waargenomen. Op verzoek van de inzender kan er een Haemophilus ducreyi (veroorzaker van zachte sjanker) PCR test worden uitgevoerd. Net als in voorgaande jaren, en in lijn met wereldwijde prevalentie cijfers voor HD, waren alle 56 HD-PCR testen negatief in Enterovirus diagnostiek op liquoren In 2007 werd er een record aantal liquoren (n=266) ingestuurd voor onderzoek op neurotrope virussen. In lijn met

26 24 het landelijke beeld, en zoals te volgen in de Virologische Weekstaten van het NWKV/RIVM werd er gedurende een lang seizoen en met hoge frequentie enterovirus gevonden in liquor materialen. Dit resulteerde in ons laboratorium in 13,2% enterovirus-pcr positieven, een even hoog percentage als in Kinkhoest diagnostiek en acute respiratoire infecties Het aantal aanvragen voor kinkhoest diagnostiek schommelt jaarlijks, afhankelijk van eventuele uitbraak situaties. In 2007 was er een lichte stijging (390 totaal) ten opzichte van 2006 maar het aandeel kinkhoest positieven bleef gelijk op ruim 13,3% in Er waren geen positieven voor Bordetella parapertussis gevonden in Sinds 2003 wordt de acute respiratoire infecties (ARI) diagnostiek als een multiplex nested PCR aangeboden aan inzenders als routinetest. De ARI-DNA test screent op adenovirussen, Mycoplasma pneumoniae en Chlamydia pneumoniae en de ARI-RNA test is voor de diagnose van influenza A en influenza B virus, pan-enterovirus, rhinovirus, parainfluenza virus types 1 en 3 en respiratoir syncytieel virus (RSV). Swabs (droge stokken) van neus en/of keel worden direct met PCR getest. Een spoelsel wordt op het Streeklaboratorium eerst getest op RSV, met een directe immuno-fluorescentie (DFA) sneltest. Als deze test negatief blijkt wordt het spoelsel aangeboden voor de multiplex ARI-PCR. Het gemiddeld aantal ARI aanvragen was in 2007 licht gestegen ten opzichte van Wederom betrof het grootste aandeel positieven een rhinovirus, namelijk 25,6%. Op de tweede plaats stond nu RSV positief (8,7%) en voor adenovirus vonden we 5,4% positief. In 16 gevallen werd er meer dan 1 pathogeen gevonden en in 14/16 gevallen was er een rhinovirus gevonden in deze (vooral) dubbelinfecties. Tijdens het influenza seizoen kwam wederom vooral het influenza A virus uit de multiplex PCR (2,9% influenza A; 0% influenza B in 2007), maar de piek bleef veel lager dan in Echte klinische testen op vogelgriep virus (Inflenza A, type H5N1) werden niet op het GGD Streeklaboratorium uitgevoerd, alleen testen op kwaliteitsmonsters; helaas was de gevoeligheid van deze real-time PCR testen nog niet optimaal. Norovirus diagnostiek Het aantal aanvragen voor norovirus diagnostiek fluctueert sterk van jaar tot jaar, afhankelijk van het voorkomen van uitbraken. In 2007 waren er vrij veel aanvragen maar het aandeel positieven was bijzonder hoog met 63%. Het jaar 2007 was ook landelijk en zelfs op europees nivo bekend om langdurige en hardnekkige uitbraken van norovirus (zie de Virologische Weekstaten, NWKV, RIVM, Osiris 2007). MRSA De logistiek op het laboratorium was in 2007 onveranderd: eerst een kweek op de afdeling klinische bacteriologie en na typering aldaar een bevestigings duplex PCR op het SA442 gen van Staphylococcus aureus en het MecA gen op reinkweken om vast te stellen of het daadwerkelijk om een MRSA stam gaat. Opvallend is dat in 2007 deze bevestiging in 94% positief was, wat een enorme stijging is ten opzichte van voorgaande jaren. De verklaring is waarschijnlijk gelegen in het feit dat er in 2006 een uitbraak in een verpleeghuis in Flevoland was waarbij de bestaande logistiek werd vergeleken met de mogelijkheid om een directe duplex real-time PCR uit te voeren op aankweekmedia die overnacht hebben gestaan (de zogenaamde directe PCR). Daarbij zijn er in 2006 een fors aantal screenings PCR s uitgevoerd (zie ook jaarverslag 2006). Deze aanpak van een directe PCR bleef in 2007 een discussiepunt en zou vooral van nut zijn voor de ziekenhuispopulatie van bijv het OLVG. Genoemde directe PCR is wel de gebruikelijke test op

27 25 MRSA in andere (ziekenhuis)laboratoria in Nederland. Hepatitis A en hepatitis C, inclusief typerings PCR Op aanvraag werden enkele feces en serum monsters (totaal 10) getest op hepatitis A virus RNA; alle waren negatief. Ook werden er 38 aanvragen voor HCV RNA gedaan, en uitgevoerd met de Cobas amplicor PCR of met een in-house ontwikkelde HCV core PCR. Indien positief werd ook het HCV genotype bepaald met deze HCV core PCR. Van de 38 waren er 36 RNA positief (94%). Genotypes 1A (39%) en 3A (36%) kwamen het meest frequent voor. Twee monsters van de 36 bleken niet typeerbaar voor HCV. LGV serovartypering van Chlamydia trachomatis In heel 2007 werd nog de duplex PCR voor Chlamydia trachomatis (Ct) en Neisseria gonorrhoeae (Ng) uitgevoerd met de commerciële Cobas Amplicor (=CA) test van firma Roche, door medewerkers van de afdeling Serologie van het Streeklaboratorium. In 2007 zijn er routinematig Ct bepalingen uitgevoerd, en daarnaast nog eens 2210 testen in het kader van de validatie testen van de self-swab. Dit is een project in samenwerking met de SoaPolikliniek. Van de routinematige geteste monsters was 7,8% positief voor Ct, een lichte daling ten opzichte van Voor het aantonen van Ct subtypes L1, L2 en L3 die klinisch geassocieerd zijn met Lymfogranuloma venereum (LGV) werd de real-time PCR op het Omp gen uitgevoerd op de afdeling moleculaire diagnostiek. Van de 611 materialen met een indicatie voor het LGV type werden er 89 positief bevonden. Hieruit is niet rechtstreeks het aandeel LGV positieven te berekenen omdat er ook materialen binnenkwamen op het Streeklaboratorium van buiten de GGD. Deze materialen waren bekend Ct positief en werden op aanvraag alleen getest op LGV genotype. Vanuit de soa-polikliniek waren er 51 LGV positief (49 in 2006). Ongeveer 14,6% van de verdachte Ct positieve monsters werd ook echt LGV positief bevonden. Indien gewenst kan er op het Streeklaboratorium een uitgebreide genotypering op het Omp gen worden uitgevoerd met PCR-RFLP en/of sequentie analyse. Gonorrhoe bevestigings PCR De invoering en het gebruik van de Amplicor duplex PCR heeft ertoe geleid dat er sinds 2004 een bevestigings PCR op Neisseia gonorrhoeae (Ng) positieve CA monsters wordt uitgevoerd. Deze real time Taqman PCR heeft de opa genen als target. Het aantal Ng real time testen in 2007 was (ruim 29% meer dan in 2006). Hiervan werden 1005 monsters initieel Ng positief bevonden en getest met de Taqman opa PCR. Hiervan konden 427 (42,5%) worden uitgegeven als bevestigd positief. De prevalentie van Ng in 2007 was 1,8%. In 2007 werden ook een aantal extra Ng testen gedaan in het kader van het selfswab onderzoek: zie het jaarverslag van de Soa-polikliniek.