Jaarverslag 2012 Streeklaboratorium GGD Amsterdam

Transcriptie

1

2 Jaarverslag 2012 Streeklaboratorium GGD Amsterdam Colofon Redactie en Tekst I. Linde, K. Adams, A. van Dam, C. Signet, D. Abma, A. Speksnijder, S. Bruisten Gegevensverzameling en vormgeving M.S. van Rooijen, M.J. Schlüter

3

4 Streeklaboratorium, GGD Amsterdam Jaarverslag 2012 Colofon... 5 Voorwoord... 7 Het Streeklaboratorium... 9 Uitgelicht: arts-microbioloog Administratie...11 Bedrijfsbureau Klinische bacteriologie Serologie / Virologie Geautomatiseerde nucleïnezuur diagnostiek Moleculaire diagnostiek Wetenschappelijk onderzoek Opleidingen, bijeenkomsten en publicaties Stagiaires...47 Bijlage bacteriologie...49 Bijlage serologie en virologie Bijlage geautomatiseerde nucleïnezuur diagnostiek Bijlage moleculaire diagnostiek... 59

5

6 5 Colofon Jaarverslag 2012 Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie GGD Amsterdam Het jaarverslag van het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Amsterdam wordt verzonden aan B&W van Amsterdam en op verzoek aan inzenders en alle andere geïnteresseerden. Het complete verslag is te lezen en te downloaden op de website van het Streeklaboratorium: Ook is het op verzoek toesturen van een papieren versie mogelijk. Dit verzoek kan telefonisch: of per Of per post: Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid GGD Amsterdam Postbus CE Amsterdam Overname van de inhoud of gedeelten daarvan is, met bronvermelding, toegestaan.

7 6

8 Arjen Speksnijder, hoofd streeklaboratorium 7 Voorwoord Beste collega s en relaties, Bij deze presenteert het Streeklaboratorium het jaarverslag van Dit jaarverslag is samengesteld door de afdelingshoofden en medewerkers. Wij willen niet alleen laten zien wat onze behaalde resultaten zijn, maar ook een idee geven van onze activiteiten en de werksituatie op de verschillende afdelingen. We hebben een goed jaar achter de rug, zowel financieel als kwalitatief. De soapolikliniek bleef onze grootste klant en zal alleen maar belangrijker worden. Er heeft een heraccreditiatie door CCKL/ RvA plaatsgevonden met complimenteuze opmerkingen. Hieruit blijkt dat het kwaliteitssysteem van het Streeklaboratorium goed op orde is en patiëntveiligheid voorop staat; ik ben trots ben op alle medewerkers die hieraan hebben bijgedragen. We hebben in de loop der jaren een prima relatie met het medisch microbiologisch laboratorium van het OLVG ontwikkeld. Voor mij is duidelijk dat de artsen-microbioloog ieder op hun manier en naar eigen expertise een belangrijke bijdrage leveren aan het totale medisch inhoudelijke takenpakket. Bij de afdeling klinische microbiologie wordt er langzaamaan steeds meer moleculair werk geïmplementeerd. De STEC PCR, een PCR op Shiga-toxine producerende Escherichia coli, is ingevoerd. Hierdoor kon de specifieke kweek op E. coli O157, slechts één van de met complicaties geassocieerde STECs, worden afgeschaft. Vanwege een nationale verheffing van Vancomycineresistente enterokokken (VRE) in zorginstellingen werd in 2012 een kweekmethode voor VRE screening gevalideerd. Dit zal tevens de basis zijn voor de ontwikkeling van een VRE PCR. Daarnaast werd op deze afdeling een onderzoeksproject uitgevoerd naar ESBL-dragerschap onder terugkerende reizigers, in samenwerking met het VU Arjen Speksnijder medisch centrum en de afdeling Infectieziekten van de GGD (REBEL studie). De flexibiliteit van de afdeling toont zich ook door de inzet op het Point of care lab, waar de continuïteit nu goed geborgd is. De ingevoerde donderdagavond soapolikliniek gaat voor het Streeklaboratorium meer werk opleveren, en het verzorgen van een adequate bezetting van dit laboratorium is dan ook van groot belang. De toename van monsteraantallen voor TBC en het in eigen beheer verrichten van testen (moleculaire typeringen en gevoeligheidsbepalingen) en aangescherpte veiligheidseisen vragen om verdere kwaliteitsverbetering. Ondanks een paar stappen in de goede richting hebben we de verbouwing van het tuberculoselaboratorium volgens deze nieuwste vereisten nog niet kunnen realiseren. In samenhang met die grote verbouwing is een verplaatsing voorzien van de kantine en van de werkkamers van het hoofd en de hoofdanalisten in Op de afdeling serologie hebben de vele voorbereidingen voor nieuwe apparatuur reuring gegeven, maar deze ontwikkeling geeft uiteindelijk een stabiele en kwalitatief goede basis voor onze soa diagnostiek voor de komende jaren. Door middel van een Europees aanbestedingstraject hebben we een contract afgesloten van automatisering voor serologie.

9 8 Daarnaast heeft de installatie van een Panther robot plaatsgevonden. Samen met de Tigris zorgt deze voor continuïteit en flexibiliteit van hoogwaardige grootschalige moleculaire diagnostiek naar chlamydia, gonorroe en trichomonas. Voor de afdeling virologie blijft het lastig om klanten te vinden en te behouden. Door de toepassingen van moleculaire diagnostiek heeft de kliniek op patiëntniveau de meerwaarde van de kweek zien afnemen en ziekenhuizen hebben minder geld over voor een viruskweek. Aangezien de kliniek niet voor de epidemiologische meerwaarde wil betalen, zullen we de komende jaren evalueren of en hoe deze afdeling kan voortbestaan. Er is inmiddels een start gemaakt met de uitwisseling en het rouleren van analisten serologie/virologie ten behoeve van het Point of care lab in de soa-polikliniek. Bij de afdeling moleculaire diagnostiek waren er relatief veel zwangerschappen onder de medewerkers. Het is bewonderenswaardig hoe flexibel de afdeling hiermee om is gegaan en ook mooi om te zien hoe snel onze nieuwe medewerkers ingewerkt konden worden. Des te meer omdat er nieuwe software is aangeschaft, de Labtrain middleware die volledig opgezet moest worden volgens de werkwijze van het Streeklaboratorium. Dat vergde veel extra inzet van zowel analisten, laboratorium automatiseringsmedewerkers van binnen en buiten het Streeklaboratorium en van de moleculair microbioloog. Daarnaast werden enkele nieuwe amplificatietesten geïntroduceerd, met name voor Chlamydophila psittaci, 16S rrna en een STEC PCR. Ook werden bestaande testen vernieuwd en of verbeterd. De afdeling moleculaire diagnostiek is al vele jaren een spil in het wetenschappelijk onderzoek op het Streeklaboratorium, zowel voor binnen als buiten de GGD. Samen met de afdeling serologie worden vele materialen systematisch en anoniem gecodeerd opgeslagen ( biobanking ). Dit levert uiterst waardevolle collecties op voor allerlei vraagstellingen. In 2012 heeft een vierde promotie op het gebied van moleculaire epidemiologie plaatsgevonden, gebaseerd op onderzoek dat vanuit het Streeklaboratorium werd geïnitieerd. Hiermee is het wetenschappelijk onderzoek een belangrijke pijler van het Streeklaboratorium. Het bedrijfsbureau heeft in 2012 volwassen vormen aangenomen. We maken steeds meer gebruik van haar capaciteiten en de CCKL/RvA heraccreditatie is een geweldige erkenning van de continue inspanningen. Ook de administratie is uitgegroeid tot een duizendpoot in de organisatie. Het is heel knap hoe alle taken worden opgepakt, zodat ook in drukke tijden de personele bezetting gegarandeerd kan worden. Deze flexibiliteit wordt alom gewaardeerd. Het management ontwikkeltraject binnen de GGD wordt door het management team van het Streeklaboratorium zeer positief opgepakt. Ik vind het belangrijk om de kernwaarden van de GGD uit te dragen en met de visie van de GGD de afdelingen van het Streeklaboratorium aan te sturen; Gedreven Vakkundig en Betrouwbaar. Tot slot wil ik iedereen bedanken die heeft bijgedragen aan de totstandkoming van de resultaten zoals beschreven in dit jaarverslag. Maar ook dank aan onze inzenders die het mogelijk maken dit belangrijke werk uit te blijven voeren. Bedankt. Arjen Speksnijder, Hoofd Streeklaboratorium

10 9 Het Streeklaboratorium Het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie behoort tot het cluster Infectieziekten. Tot dit cluster behoren ook de afdelingen Algemene Infectieziekten, waaronder het Vaccinatiebureau en Hygiëne en Inspectie, en de afdeling TBC bestrijding, de soa-polikliniek en de afdeling Onderzoek en Research. Het cluster Infectieziekten houdt zich bezig met de bestrijding van infectieziekten bij de bevolking van Amsterdam en omgeving. De meest voorkomende ziekten zijn: tuberculose, malaria, dysenterie, chlamydia, gonorroe, syfilis en hepatitis A, B en C. De diagnostiek die het Streeklaboratorium aanbiedt, is een zeer compleet pakket wat betreft infecties veroorzaakt door bacteriën, virussen, gisten, schimmels en parasieten. Het Streeklaboratorium is onderverdeeld in de afdelingen: Administratie Bedrijfsbureau Klinische bacteriologie Soa-poliklinieklaboratorium Serologie/virologie Moleculaire diagnostiek Research

11 10 Uitgelicht: Arts-microbioloog David Kwa, arts-microbioloog In 2011 heeft er op het Streeklaboratorium een verandering plaatsgevonden waarbij Marjolein Damen haar superviserende functie als arts-microbioloog bij de GGD heeft neergelegd om andere taken te gaan doen binnen de vakgroep en heb ik haar werk bij het Streeklaboratorium van de GGD overgenomen. Ik heb daarbij net als Marjolein de virologie en de serologie als aandachtsgebied. Na het behalen van mijn artsexamen aan de UvA, heb ik eerst nog gewerkt als onderzoeker in opleiding bij het CLB, Sanquin bij de toenmalige afdeling Klinische ViroImmunologie onder begeleiding van dr. Hanneke Schuitemaker. Hier deed ik onderzoek naar HIV, wat resulteerde in de verdediging van mijn proefschrift in december 2002 met als titel Host and Viral factors in AIDS pathogenesis. Na enige tijd werkzaam geweest te zijn als assistent interne geneeskunde en als postdoc. op de afdeling virologie aan het ErasmusMC ging ik in opleiding tot artsmicrobioloog bij het UMC St. Radboudziekenhuis in Nijmegen en heb dit afgerond in Vanwege mijn achtergrond heb ik mij verdiept in de wereld van de virussen, alhoewel ik de gehele microbiologie altijd interessant heb gevonden. Ik ben vooral gefascineerd hoe iemand ziek kan worden van de verscheidene kleine diertgens, en hoe je dan in het laboratorium kunt aantonen om welk pathogeen het gaat en wat je hier eventueel tegen kan doen. Met plezier vervul ik de functie van allround artsmicrobioloog waarin ik vooral de brugfunctie tussen kliniek en laboratorium interessant vind. Het stroomlijnen van de diagnostiek, goede adviezen geven aan clinici en betrouwbare uitslagen verzorgen zie ik als een uitdagende en boeiende taak.

12 Administratie Douwe Abma, hoofd administratie 11 Takenpakket De Administratie en Receptie is een ondersteunende afdeling binnen het Streeklaboratorium. Hier worden de te onderzoeken materialen in ontvangst genomen en verwerkt om op de juiste wijze op het laboratorium in behandeling genomen te worden. Aan het eind van het proces worden de onderzoeksuitslagen verstuurd naar de aanvragers. De afdeling speelt een centrale rol binnen het laboratorium, en geldt voor zowel interne als externe klanten als aanspreekpreekpunt. We werken op deze afdeling met zeven medewerkers die naast het primaire proces ook ondersteunende taken verrichten, zoals archiveren, het verwerken van bestellingen en het coderen van facturen. Daarnaast zijn er twee andere medewerkers betrokkken bij laboratoriumbrede ondersteuning, zoals het aanmaken van buffers en voorraadbeheer. Tevens zijn zij voor logistieke doeleinden inzetbaar. Column Naziha Kassimi Mijn naam is Naziha en ik werk sinds 2011 op de administratie van het Streeklaboratorium. Voordat ik hier kwam werken, heb ik 10 jaar bij een bank gewerkt. Onder andere als kas/baliemedewerkerster en als administratief medewerkster. Om bedrijfseconomische redenen moest ik noodgedwongen weg bij de bank. Qua opleiding heb ik als laatste MEAO Bank-Verzekeringen gedaan. Ik wilde graag een andere richting inslaan en via het uitzendbureau ben ik bij het Streeklaboratorium terechtgekomen. In het begin moest ik wel erg wennen aan alle materialen die op het laboratorium binnenkomen. Ik had geen flauw idee van alle onderzoeken die hier plaatsvinden, en er was veel jargon waar ik nog nooit van gehoord had. Het is een leuke afdeling waar het hollen of stilstaan kan zijn. Inmiddels zit ik hier alweer 2 jaar en vind ik het werk leuk, interessant en het is elke dag een verrassing wat er qua materialen gaat binnenkomen. De administratie heeft een ondersteunende taak op het Streeklaboratorium. Het werk begint en eindigt op deze afdeling. De materialen zijn afkomstig van ziekenhuizen, verpleeghuizen, huisartsen, verloskundigen, de afdeling infectieziekten (GGD) en de soa-polikliniek (GGD). De werkzaamheden bestaan uit 4 onderdelen: Vraagbaak/receptie Uitpakbalie Handmatige orderinvoer/verwerking Controle en verwerking van de elektronische aanvragen van de soapolikliniek en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Het begint met het uitpakken van de materialen en de controle van materiaal plus bijbehorend aanvraagformulier. Klopt dit niet of zijn er onduidelijkheden, dan gaat dit naar de vraagbaak. Indien nodig worden er gegevens opgevraagd bij de aanvrager. Vervolgens wordt het materiaal ingevoerd in GLIMS (General Laboratory Information Managment System). De gegevens op het aanvraagformulier worden in dit systeem ingevoerd. Tevens wordt in dit systeem ook de financiële afhandeling van een aanvraag (verzekering) ingevoerd. Aan het einde van het proces volgt natuurlijk een uitslag die opgestuurd wordt naar de aanvrager. Van de soa-polikliniek krijgen wij materialen die moeten worden gesorteerd, en daarna worden deze in GLIMS aangemeld (elektronische aanvragen). Naast bovengenoemde taken heeft de administratie ook een aantal andere extra taken: Apparatuurbeheer Crediteuren facturen TBC-controle personeel Bestellingen van goederen bijhouden Jaarverslag opstellen Kwaliteitsproces bijhouden. Al met al heeft de administratie een zeer breed pakket aan verantwoordelijkheden. Daar zijn wij trots op!

13 12 Bedrijfsbureau Caspar Signet, hoofd bedrijfsbureau Algemeen Het bedrijfsbureau heeft vier hoofdtaken: automatisering, financiën, kwaliteitszorg en relatiebeheer. De afdeling werkt nauw samen met de afdelingen financiën en automatisering van de GGD Amsterdam. Automatisering Naast het reguliere onderhoud zijn in 2012 diverse wijzigingen in ons laboratoriuminformatiesysteem, GLIMS, doorgevoerd. Zo is een koppeling gemaakt tussen de nieuwe analysers (Magister en Labtrain) en zijn de voorbereidingen gestart voor de nieuwe serologie apparatuur (Liason XL). Financiën De afhandeling van facturen is geautomatiseerd. Declaraties zijn tijdig ingediend bij de zorgverzekeraars en onze overige klanten. Kwaliteitszorg Het laboratorium is dit jaar op 12 juni 2012 extern geaudit door CCKL/Raad voor Accreditatie. Het CCKL certificaat dat voor het eerst in 2004 is verkregen is wederom voor vier jaar verlengd. Daarnaast zijn in 2012 ook 17 interne kwaliteitsaudits uitgevoerd. Deze audits werden uitgevoerd door hiervoor opgeleide medewerkers, interne auditoren, van het Streeklaboratorium. Op basis van de audits zijn verbetervoorstellen gedaan die in diverse plannen van aanpak zijn verwerkt. Per kwartaal is er in 2012 op basis van de binnengekomen meldingen (klachten, onregelmatigheden en verbetervoorstellen) een rapportage gemaakt. Hieruit zijn verbeterpunten naar voren gekomen waarop actie is ondernomen. Langlopende actiepunten of punten van algemeen belang zijn besproken op het Overzicht interne audits

14 13 hoofdenoverleg en soms terecht gekomen op de MT actiepuntenlijst. Relatiebeheer Er vinden regelmatig klantbezoeken plaats, zowel op initiatief van de klant als vanuit het laboratorium zelf. Om onze inzenders beter te informeren over afnamematerialen en de mogelijke diagnostiek is in 2012 een papieren labwijzer ontwikkeld. Deze is onder de klanten van het Streeklaboratorium verspreid en hier zijn veel positieve reacties op ontvangen. Labwijzer Column Carla Touwen Als herintredend analist in 1998 houd ik me sinds september 2009 voornamelijk bezig met GLIMS. Daarvoor had ik al uitgebreid kennis gemaakt met de factuurmodule, het was dus geen onbekend terrein. De eerste vraag die je je kan stellen is: wat is applicatiebeheer? Twee woorden aan elkaar gelijmd; applicatie en beheer. De applicatie is GLIMS, de software waarbinnen het Streeklaboratorium alle verrichtingen aanstuurt, uitvoert en vastlegt. En om die verrichtingen gaat het. Daar wordt wel eens wat aan gewijzigd, het beheer dus. GLIMS is een complex geheel van tabellen met de benodigde inhoud om een aanvraag te ontvangen, de juiste test uit te voeren en een resultaat te kunnen rapporteren. En gaat er iets mis of lukt iets niet binnen GLIMS dan is de eerste kreet van de analisten GLIMS doet het niet!. Als applicatiebeheerder heb je dan de schone taak uit te zoeken wat en waarom het geheel niet werkt als bedoelt. Mijn vragen terug zijn dan ook wat doet het niet, waar was je mee bezig, wat wil je dat er gebeurt. Mijn analistenachtergrond komt hierbij gelukkig goed van pas. Met GLIMS wordt ook gewerkt door medewerkers van de administratie, analisten van bacteriologie, serologie, moleculaire diagnostiek en virologie; de microbiologen, een datamanager en de factureringsmedewerker. Ook hangen aan GLIMS vijftien analyzers, deze praten via een netwerk met GLIMS. Daarnaast ontvangen we elektronische aanvragen van de soa-polikliniek, de afdeling Infectieziekten en het OLVG en rapporteren we elektronisch en nog ouderwets op papier. Wijzigingen binnen GLIMS worden aangevraagd door de hoofden van het Streeklaboratorium. Na uitgebreid testen in de testomgeving en een akkoord van de aanvrager wordt de wijziging doorgevoerd in de productieomgeving. Al deze wijzigingen moeten worden beschreven en vastgelegd. Eventueel moeten er nieuwe werkwijzen worden geschreven en uitgelegd aan de diverse medewerkers. Kortom het werk van een applicatiebeheerder GLIMS is wijzigingen maken, fouten opsporen, storingen verhelpen, medewerkers uitleg geven en daarnaast alle bevindingen vastleggen. Gelukkig houd ik van puzzelen en wil ik het naadje van de kous weten om het waarom van de kreet GLIMS doet het niet te kunnen oplossen. Kom ik er zelf niet uit dan kan ik hulp inroepen van de key-users, I&A en de consultant van MIPS (leverancier van GLIMS).

15 14 Klinische bacteriologie Ineke Linde, hoofdanalist Algemeen Kwaliteit Op 12 juni 2012 heeft opnieuw een CCKL/RvA heraccreditatie plaatsgevonden teneinde het CCKL/RvA kwaliteitscertificaat van het Streeklaboratorium te behouden (zie ook de bijdrage van Caspar Signet). Voor het Point of Care (POC) laboratorium was dit de eerste keer dat er deelgenomen werd aan een externe CCKL/RvA audit, en ook dit laboratorium heeft als onderdeel van het Streeklaboratorium het kwaliteitscertificaat behaald. Daar zijn we heel trots op. Personeel Het jaar 2012 kenmerkte zich door een groot aantal zwangere analisten zowel op de afdeling bacteriologie als op het Point of care (POC) laboratorium van de soa-polikliniek. Op afdelingen met overwegend dames is dit niet verwonderlijk, maar dit had wel een impact op de personele organisatie in Om een goede kwaliteit van de werkzaamheden te kunnen blijven garanderen op beide afdelingen is zodoende vervangend personeel aangenomen voor een bepaalde periode. Ook zijn enkele analisten van de afdeling serologie/virologie ingewerkt op het POC laboratorium, met als bijkomend voordeel dat de inzetbaarheid van deze analisten eveneens uitgebreid is. Avondspreekuur soa-polikliniek Op donderdag 12 juli 2012 is op de soapolikliniek bij wijze van proef een avondspreekuur ingesteld, wat het voor cliënten mogelijk maakte om ook op donderdagavond van uur tot uur een afspraak te maken. Dit had tot gevolg dat in ieder geval 1 analist standaard op donderdagavond op het POC lab aanwezig moest zijn voor het afhandelen van alle onderzoeken. Het werken tijdens avonduren is uitzonderlijk voor analisten van de GGD, hiervoor moesten dus de nodige maatregelen getroffen worden. Gelukkig hebben zich voldoende analisten aangemeld voor deze klus en inmiddels is de avondpoli op donderdagavond, met 1 analist werkzaam op het POC laboratorium en 1 analist als achterwacht, een feit. Verbouwing De aangekondigde verbouwing van het tuberculoselaboratorium naar BSL3 niveau is in verband met meerdere verbouwingen binnen de GGD in 2012 helaas uitgesteld naar Op het POC lab zijn wel enkele bouwkundige aanpassingen verricht. Dit laboratorium is voorzien van een loket zodat de verpleegkundigen de materialen via het loket door kunnen geven en de ingang van het POC laboratorium is alleen middels een persoonlijke tag toegankelijk gemaakt voor personeel. Ontwikkelingen en onderzoek Validatie screeningsmethode VRE Voor het aantonen van VRE (Vancomycine Resistente Enterokokken) in patiëntenmateriaal is op de afdeling bacteriologie een screeningsmethode op VRE gevalideerd. Enterokokken zijn bacteriën die algemeen bij mensen in de darm voorkomen. Bij normaal gezonde mensen zijn deze bacteriën ongevaarlijk, echter bij mensen met een verminderde afweer of bij ernstig zieke mensen kan de enterokok (mede) een infectie veroorzaken waarvoor behandeling met antibiotica noodzakelijk is. VRE s zijn enterokokken die resistent zijn tegen de antibiotica waarmee normaliter behandeld wordt. Dit maakt dat infecties met VRE s moeilijk te behandelen zijn en dat verspreiding van VRE in ziekenhuizen en overige zorginstellingen voorkomen moet worden. Veel mensen zijn zogenaamd dragers. Dat wil zeggen dat ze de bacterie bij zich hebben zonder hier last van te hebben. VRE is overigens niet virulenter dan de gewone gevoelige enterokok. Met name op Intensive Care- en Hematologie afdelingen kan VRE gevolgen hebben voor de gezondheid van de patiënten omdat patiënten op deze afdelingen bijzonder kwetsbaar zijn.

16 15 In 2011 en 2012 hebben verscheidene ziekenhuizen in ons land problemen gehad met VRE. Voor ziekenhuizen heeft de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) een algemene richtlijn opgesteld waarin staat hoe om te gaan met patiënten die gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn met Bijzonder Resistente Micro Organismen (BRMO) waar VRE toe behoort, maar voor overige zorginstellingen zoals verpleeghuizen is men daar nog mee bezig. Patiënten uit ziekenhuizen worden regelmatig overgeplaatst naar verpleeghuizen en alvast vooruitlopend op de nieuwe WIP richtlijnen zijn op de bacteriologie diverse VRE screeningsmethodes met elkaar vergeleken, teneinde de meest geschikte methode te gebruiken. Enerzijds is gekeken naar VRE screening middels de kweekmethode en anderzijds zijn voorbereidingen getroffen voor screening met behulp van moleculaire technieken. REIZIGERS project In samenwerking met de afdeling Infectieziekten van de GGD en het VUmc is in april 2012 gestart met de reizigersstudie. Dit is een onderzoek naar import van enterobacteriaceae die ESBL- of carbapenemase produceren, en/of verminderd gevoelig zijn voor quinolonen. Hiervoor wordt op de vaccinatie polikliniek aan 500 reizigers gevraagd om zowel vóór als na de reis feces of een rectale swab in te leveren voor specifieke kweek op resistente enterobacteriaceae. De resistente stammen worden getypeerd in het VUmc. De studie loopt nog door in Fecesdiagnostiek Parasitologie In september en oktober 2012 werd een verheffing gezien van positieve fecesmonsters met Cryptosporidium species. Aangezien we deze parasiet normaliter niet zo vaak vinden, is contact gezocht met andere laboratoria die ook meldden meer cryptosporidium te vinden in deze periode. Achteraf meldde het RIVM dat landelijk een 7-voudige toename geconstateerd was van cryptosporidium, beginnend in augustus tot een piek in week 35 tot en met week 38. Na typering door het RIVM bleek het voornamelijk te gaan om Cryptosporidium hominis type 1bA10G2. Dit is het meest voorkomende type in Nederland. De bron is niet gevonden. Als mogelijke oorzaak werd het warme weer gecombineerd met veel regen gegeven. Cryptosporidium parvum en Cryptosporidium hominis zijn ééncellige parasieten, die na Giardia lamblia het meest voorkomen als parasitaire verwekkers van diarree bij kinderen. Besmetting vindt plaats via het drinken van of zwemmen in met cryptosporidium oöcysten besmet water, het eten van besmet voedsel of direct van mens op mens. Feceskweek In september, oktober en november 2012 kweekten we op de afdeling een opvallende hoeveelheid salmonella s behorend tot groep C. Deze salmonella s werden door het RIVM getypeerd als Salmonella enterica serotype Thompson. Achteraf bleek dit onderdeel te zijn van een landelijke salmonella uitbraak waarbij veel mensen ziek geworden zijn. De bron was een partij gerookte zalmprodukten die besmet was met dit type salmonella, hierna landelijk bekend als zalmonella. PCR Shigalike Toxine producing E. coli (STEC) De kweek op Enterohaemorrhagische Escherichia coli (EHEC) type O157, oftewel de hamburgerbacterie, is in 2012 op de bacteriologie afgeschaft en vervangen door een moleculaire techniek: de STEC PCR. (Zie ook stuk Moleculaire Diagnostiek van Sylvia Bruisten) De EHEC maakt deel uit van een grote groep Escherichia coli s die shigatoxine s kunnen produceren; de STEC. Na de uitbraak in 2011 in Duitsland van een EHEC type O104 is de diagnostiek in de laboratoria in Nederland op grote schaal veranderd van de kweekmethode

17 16 naar methodes om de genen op te sporen die verantwoordelijk zijn voor de toxineproductie van de bacterie; de shigatoxine genen stx1 en stx2. Deze shigatoxine genen kunnen ervoor zorgen dat bacteriën verotoxine s gaan aanmaken die de (vero)cellen in de darmwand beschadigen. De schade die daardoor veroorzaakt wordt, is wisselend. Slechts in enkele gevallen kan een ernstige infectie ontstaan met als complicatie HUS (Hemolytic Uremic Syndrome) waarbij acuut nierfalen optreedt omdat het toxine in de bloedbaan terecht gekomen is. De meest pathogene EHEC types tot nu toe zijn EHEC type O157 en EHEC type O104. Omdat shigatoxine genen vrij in de natuur voorkomen is het van belang om naast het aantonen van deze genen in feces ook de E. coli te kweken die deze genen bevat. Soms lukt dit, maar niet altijd. Als de stam gekweekt is, wordt deze opgestuurd voor typering en wordt een gevoeligheidsbepaling uitgevoerd. Desondanks is de betekenis van een positieve STEC PCR met of zonder positieve kweek in relatie met klachten nog niet goed bekend. Momenteel is een landelijk onderzoek gaande om meer inzicht te krijgen in deze problematiek. De STEC PCR wordt 3x per week uitgevoerd op alle fecesmonsters die aangevraagd worden op banale kweek. In 2012 waren 12 van de 639 (1,9%) fecesmonsters positief in de STEC PCR, waarvan uit 6 fecesmonsters de STEC stam ook daadwerkelijk gekweekt is. MRSA In 2012 zijn er 99 nieuwe MRSA s gevonden. De meeste hiervan zijn afkomstig van contactonderzoeken uit verpleeghuizen. Een kwart van de stammen behoorde tot MRSA-spa type t1081, het type dat ook in 2011 regelmatig voorkwam in verpleeghuizen in en rond Amsterdam en Utrecht. De stam produceert geen PVL-toxine en lijkt weinig ziekte te veroorzaken. Een ander MRSA type dat in 10% van de gevallen gevonden is, is MRSA-spa type t002. ESBL Het aantal resistente Enterobacteriaceae in bezit van het enzym Extended Spectrum Bèta Lactamase (ESBL) is behoorlijk toegenomen (34%). De toename wordt met name gezien bij Escherichia coli s en Klebsiella s. Er wordt eveneens gescreend op het voorkomen van resistentie middels het enzym carbapenemase, maar dit is tot nu toe niet gevonden. TBC-diagnostiek Interferon Gamma Release Assay (IGRA). Het aantal aanvragen voor IGRA s neemt nog steeds toe. Dit jaar kregen we bijna een kwart meer aanvragen dan in Inmiddels wordt deze bepaling niet meer handmatig uitgevoerd maar met behulp van een analyser, de DS2. De IGRA wordt steeds meer gebruikt als test voor TBC screening van personeel in diverse zorginstellingen. Het percentage positieven blijft constant, namelijk rond de 20%. Validatie auramine kleurapparaat. Op de TBC afdeling wordt van alle patiëntenmaterialen een auraminepreparaat gemaakt voor het aantonen van zuurvaste staafjes. Voor het kleuren van deze preparaten is voor de TBC afdeling een auramine kleurapparaat aangeschaft en gevalideerd. In plaats van de preparaten handmatig te kleuren waar veel kleurstof voor nodig is, worden de preparaten in de kleurmachine geplaatst, waarin de preparaten middels een dunne spray gekleurd worden. Het voordeel hiervan is dat het analistentijd oplevert en het is een milieuvriendelijkere methode vanwege minder kleurstofgebruik. TBC resistentie. Momenteel wordt op het TBC laboratorium van alle eerste positieve tuberculose patiënten een fenotypische en een genotypische resistentiebepaling uitgevoerd. De fenotypische resistentiebepaling, ofwel de Antimicrobial susceptibility testing (AST) wordt gedaan voor de eerstelijnsmiddelen:

18 17 isoniazide (INH), rifampicine, pyrazinamide en ethambutol en kan alleen uitgevoerd worden op gekweekte Mycobacterium tuberculosis complex stammen. Hierbij wordt de resistentie bepaald aan de hand van wel of geen groei van de stam in een vloeibaar medium bij een kritische antibioticumconcentratie. De uitslag is binnen 2 weken bekend. Een genotypische resistentiebepaling is een moleculaire resistentiebepaling waarbij in het materiaal of in de stam specifieke genen aangetoond worden die coderen voor resistentie voor een bepaald antibioticum. Een genotypische gevoeligheidsbepaling is snel, de uitslag is binnen een dag bekend en kan uitgevoerd worden op auramine positieve MTBC stammen uit vloeibaar en vast medium, maar ook van direct respiratoir materiaal (sputum, BAL) waarvan de auramine en de MTBC-PCR positief zijn. Er is een genotypische test (HAIN Genotype MTBRplus) voor de eerstelijnsmiddelen rifampicine en isoniazide. Het aantonen van rifampicine resistentie gebeurt door detectie van de meest voorkomende DNA mutaties in het rpob gen. Aantonen van INH resistentie gebeurt door detectie van de meest voorkomende mutaties in het katg gen (coderend voor High level INH resistentie) en de promotor regio van het inha gen (coderend voor Low level INH resistentie). Voor ethambutol en de overige tweedelijnsmiddelen: fluoroquinolonen (onder andere moxifloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine), aminoglycosiden (amikacine, kanamycine) en capreomycine is eveneens een genotypische resistentietest (HAIN Genotype MTBDRsl) beschikbaar. Deze test kan aan de hand van mutaties in de bijbehorende resistentiegenen een betrouwbare voorspelling doen voor de resistentie van de middelen ethambutol, moxifloxacine en amikacine. De genotypische resistentietesten zijn eveneens alleen geschikt voor Mycobacteriën behorend tot het M. tuberculosis complex. Voor de tweedelijnsmiddelen wordt op het RIVM ter bevestiging een genotypische gevoeligheidsbepaling gedaan middels een MIC bepaling in vloeibaar of op vast medium. Resistentiebepalingen van atypische Mycobacteriën worden alleen op aanvraag uitgevoerd op het RIVM. In 2012 is er bij 4/86 patiënten isoniazide resistentie aangetoond, zowel fenotypisch als genotypisch, bij 1 patiënt was INH intermediair in de fenotypische resistentiebepaling, terwijl de genotypische bepaling geen mutaties liet zien. Bij 3 van de 4 INH resistente patiënten is zowel in de genotypische als in de fenotypische testen ook resistentie aangetoond tegen rifampicine. In 2012 zijn er in totaal 3 nieuwe MDR-TB besmettingen en geen XDR-TB besmettingen aangetoond in ons laboratorium. Het aantal gekweekte mycobacteriën behorend tot Mycobacterium tuberculosis complex is gelijk gebleven in vergelijking tot 2011 en ook het aantal gekweekte atypische mycobacteriën is constant gebleven. De meest geïsoleerde atypische Mycobacterie is Mycobacterium avium. Resistentieontwikkeling Neisseria gonorrhoeae (NG) Het totale aantal NG aanvragen is opnieuw met 10% toegenomen. De mogelijke oorzaak is de opening van een avondspreekuur bij de soa-polikliniek in juli van dit jaar en de afronding van een verbouwing aldaar, waarbij meer spreekkamers beschikbaar zijn gekomen en dus meer cliënten gezien kunnen worden. Het aantal gekweekte NG stammen is toegenomen met bijna 5%. Wat betreft de resistentie ontwikkelingen zien we, in vergelijking tot 2011, geen verontrustende veranderingen. Het percentage resistente stammen voor cefotaxim is vrijwel gelijk gebleven. Er zijn tot nu toe geen ceftriaxone en/of cefixime resistente stammen gevonden. Hoewel bij ceftriaxone een toename te zien is in het