Jaarverslag 2008 Streeklaboratorium GGD Amsterdam

Transcriptie

1 Jaarverslag 2008 Streeklaboratorium GGD Amsterdam Colofon Redactie en Tekst I. Linde, K. Adams, S. Bruisten, C. Signet, D. Abma, A. Speksnijder Fotografie Afdeling Communicatie Gegevensverzameling en vormgeving M.S. van Rooijen

2

3 Streeklaboratorium, GGD Amsterdam Jaarverslag 2008 Colofon... 5 Voorwoord... 7 Uitgelicht: Arts-microbioloog... 8 Het Streeklaboratorium... 9 Administratie...10 Bedrijfsbureau Kwaliteit Klinische bacteriologie Serologie / Virologie Moleculaire diagnostiek Research, onderwijs, projecten Wetenschappelijke bijeenkomsten en publicaties Stagiaires Bijlage bacteriologie...41 Bijlage serologie en virologie Bijlage moleculaire diagnostiek... 51

4

5 5 Colofon Jaarverslag 2008 Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie GGD Amsterdam Het jaarverslag van het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Amsterdam wordt verzonden aan B&W van Amsterdam en op verzoek aan inzenders en alle andere geïnteresseerden. Het complete verslag is te lezen en te downloaden op de website van het Streeklaboratorium: Ook is het op verzoek toesturen van een papieren versie mogelijk. Dit verzoek kan telefonisch: of per Of per post: Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid GGD Amsterdam 1000 CE Amsterdam Overname van de inhoud of gedeelten daarvan is, met bronvermelding, toegestaan.

6

7 7 Arjen Speksnijder, hoofd streeklaboratorium Voorwoord In 2008 waren er een aantal belangrijke gebeurtenissen voor het Streeklaboratorium die u in meer detail kunt nalezen in dit document. Zo was er in juni de her-accreditatie door de CCKL die een input van alle laboratoriummedewerkers vergde. Gelukkig werd het harde werk met succes bekroond en konden we het nieuwe certificaat eind 2008 ontvangen en daarmee onze kwaliteitsgarantie prolongeren. Een aantal belangrijke veranderingen zijn sinds de eerste accreditatie doorgevoerd zoals de invoering van een nieuw laboratorium informatiesysteem (Glims) en de samenwerking met het Amsterdamse OLVG ziekenhuis met betrekking tot de expertise van het artsen-microbiologie team van de vakgroep Medische microbiologie. Chlamydia is nog steeds de belangrijkste seksueel overdraagbare ziekte met nog steeds een stijging van het aantal gevallen. Mede daarom is de routine diagnostiek van Chlamydia en Gonorroe ingrijpend veranderd door verregaande automatisering en schaalvergroting. Ingebruikname van een nieuw nucleïnezuur detectiesysteem heeft een belangrijke invloed op de bedrijfsvoering van het Streeklaboratorium tot gevolg gehad. De schaalvergroting was nodig omdat in 2008 het Chlamydia Screening Implementatie (CSI) project van start is gegaan. Dit is een project gefinancierd vanuit de overheid en geleid door de stichting SOA-AIDS Nederland in samenwerking met het RIVM en de GGD afdelingen van Amsterdam, Rotterdam en Zuid-Limburg. Jongeren tussen 16 en 29 jaar in de regio s Amsterdam, Rotterdam en Zuid-Limburg kunnen via internet een gratis Chlamydia test aanvragen en deze anoniem laten uitvoeren. Het Streeklaboratorium verzorgt de diagnostiek voor de regio Amsterdam. Resultaten vanuit dit project zijn belangrijk voor een landelijke invoering van een Chlamydia screening. De logistiek van dit project is een uitdaging maar het Streek-,laboratorium draagt met succes bij aan het uitvoeren van dit project. Het Streeklaboratorium is een belangrijke partner voor huisartsen, verloskundigen en gynaecologen voor wat betreft de diagnostiek van infectieziekten. Daarnaast was er in 2008 een toename van het aantal verrichtingen voor de ziekenhuizen in de regio. Met name serologische bepalingen, PCR, TBC diagnostiek en virologische kweek zijn specialistische diagnostische testen die naar tevredenheid kunnen worden uitbesteed aan het GGD Streeklaboratorium. Naast genoemde routine diagnostiek is het wetenschappelijk onderzoek een belangrijke factor binnen het Streeklaboratorium om de kennis op peil te houden en de nieuwste ontwikkelingen te volgen op het gebied van epidemiologie van infectieziekten. In 2008 is er een promotietraject afgerond waarna er een Postdoc positie is ingenomen op het gebied van hepatitis C virus. Een nieuw promotietraject is gestart op het gebied van typeren van Chlamydia trachomatis en er zijn studies geïnitieerd die aansluiten bij de GGD netwerkstudie onder mannen met homoseksuele contacten. Er zijn een aantal Research and Development projecten in 2008 geïnitieerd op het gebied van infectieziekten in samenwerking met andere afdelingen binnen de GGD Amsterdam. Alle afdelingen binnen het Streeklaboratorium afdelingen hebben bijgedragen aan bovenstaande resultaten. Zo zijn het bedrijfsbureau en de administratie onmisbaar voor een goede flow van materiële en immateriële zaken. Maar natuurlijk wil ik zeker ook de drie Streeklaboratorium afdelingen waar de diagnostiek en het onderzoek plaatsvinden en zijn medewerkers hierbij van harte bedanken voor hun inzet. Dr. A.G.C.L. (Arjen) Speksnijder

8 8 Uitgelicht: Arts-microbioloog Alje van Dam, arts-microbioloog Sinds 1 januari 2008 werkt Alje van Dam voor het Streeklaboratorium, op detacheringsbasis vanuit het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Na zijn promotie op Sanquin (toen nog CLB) op autoantistoffen bij SLE is hij op het AMC opgeleid tot arts-microbioloog. Daarna heeft hij het vak gedurende 3 jaar in Zaandam en 6 jaar in Leiden (LUMC) uitgeoefend. De aantrekkingskracht van de combinatie OLVG Streeklaboratorium ligt voor hem in de mix van interessante klinische diagnostiek op het OLVG en de het Public Health- en onderzoekswerk van het Streeklaboratorium. Zijn specialisatie is de bacteriologie. Naast de dagelijkse diagnostiek heeft hij een uitgesproken belangstelling voor research. Dit resulteerde tot nu toe in ruim 60 publicaties en twee promoties, waarbij hij als co-promotor betrokken was. Borrelia burgdorferi, de verwekker van Lyme ziekte, heeft zijn bijzondere interesse. Lyme ziekte is misschien wel niet volksgezondheidsprobleem nummer één in Amsterdam, maar geïnfecteerde teken komen zeker wel voor in de stad, bijvoorbeeld in het Bijlmerpark. Daarnaast heeft de diagnostiek en behandeling van bacteriële soa s, zoals syphilis, gonorrhoe en chlamydia zijn belangstelling.

9 9 Het Streeklaboratorium Het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie behoort tot het cluster Infectieziekten. Tot dit cluster behoren ook de afdelingen Algemene Infectieziekten, waaronder het Vaccinatiebureau en Hygiëne en Preventie, en de afdeling TBC bestrijding, de soa-polikliniek en de afdeling Onderzoek en Research. Het cluster Infectieziekten houdt zich bezig met de bestrijding van infectieziekten bij de bevolking van Amsterdam en omgeving. De meest voorkomende ziekten zijn; tuberculose, malaria, dysenterie, chlamydia, gonorroe, syfilis en hepatitis A, B en C. De diagnostiek die het Streeklaboratorium aanbiedt, is een zeer compleet pakket wat betreft infecties veroorzaakt door bacteriën, virussen, gisten, schimmels en parasieten. Het Streeklaboratorium is onderverdeeld in de afdelingen: Administratie Bedrijfsbureau Klinische bacteriologie Serologie/Virologie Moleculaire diagnostiek Research

10 10 Administratie Douwe Abma, hoofd administratie Hoofdtaken De Administratie is de ondersteunende afdeling van het streeklaboratorium. Wij zijn het begin (in ontvangst nemen en uitpakken van de materialen, invoeren van de gegevens in laboratorium informatiesysteem) en het eind (versturen van de uitslagen) van het primaire proces op het streeklaboratorium. Daarnaast zijn er 2 medewerkers betrokken bij laboratorium brede ondersteuning. Veranderingen ten opzichte van 2007 In 2008 is het chlamydia screening project (CSI) gestart. Dit CSI project doet onderzoek naar het voorkomen van chlamydia onder de jongeren in Amsterdam, Rotterdam en Zuid-Limburg. Voor de administratie betekende dit een verschuiving naar het uitpakken van monsters en deze vervolgens te scannen. Leuk om te vermelden is dat de CSI monsters vlak nadat ze, via een website van het desbetreffend organiserend comité, gescand zijn ook terecht komen in ons laboratorium management systeem. De overige hoeveelheid aangeboden monsters (ziekenhuizen, OLVG, soapolikliniek e.d) zijn ten opzichte van 2007 nagenoeg gelijk gebleven. In 2008 zijn er diverse onderzoeken geweest waaraan we onze medewerking hebben verleend. Voorbeelden hiervan zijn het soa-onderzoek bij patiënten op het AMC van Marlies Heiligenberg en het project van Jannie van der Helm betreffende onderzoek naar geslachtsziekten in Suriname. Daarnaast vind ook ondersteuning plaats van onderzoeken in samenwerking met de afdeling Algemene Infectieziekten binnen de GGD Amsterdam. Bijtaken Naast de onderdelen van het primaire proces doen wij allerlei ondersteunende taken zoals het bijhouden van verlof, het doen van bestellingen en het coderen van facturen. Hieronder volgt een interview van één van de medewerkers over haar taken. Interview Naedine Brunst, medewerker administratie Mijn naam is Naedine Brunst. Ik werk ruim een half jaar op de administratie van het Streeklaboratorium van de GGD in Amsterdam. Op de administratie worden dagelijks door mijn collega s en mij diverse taken uitgevoerd. De administratie verricht alle niet direct analistentaken op het laboratorium. De werkzaamheden zijn verdeeld over vier functies. Dat zijn de vraagbaak, de uitpakbalie, de invoer en het controleren van de elektronische aanvragen die via de soa-poli kliniek en OLVG binnenkomen. De omschrijving van de taken is als volgt: De vraagbaak neemt alle patiëntenmaterialen en de daarbij behorende aanvraagformulieren, die voor onderzoek worden aangeboden, in ontvangst. De in- en uitgaande post waaronder de uitslagen en afnamematerialen worden door de vraagbaak verzonden. De ontvangst van bezoekers en telefoon-

11 11 beantwoording wordt verzorgd door de vraagbaak. De uitpakbalie pakt de binnengekomen monsters uit en controleert en sorteert alle ontvangen materialen van ziekenhuizen, huisartsen, verloskundigen, verpleeghuizen, polikliniek voor geslachtziektebestrijding, de afdeling infectieziekten en het vaccinatiebureau. Deze worden vervolgens doorgegeven aan de collega s die die dag op de invoer zitten. De invoer zorgt ervoor dat in een computerprogramma GLIMS (General Laboratory Information Management System) de gegevens van de aanvraagformulieren ingevoerd worden met de daarbij verdere administratieve gegevens, verslaglegging, berichtgeving en de financiële afhandeling. Tot slot worden bij de soa-polikliniek de monsterbuisjes op volgorde gezet en vervolgens gescand. Als de analisten klaar zijn met hun bepalingen en de Arts- Microbioloog de aanvragen heeft geautoriseerd worden de uitslagen verstuurd naar de aanvragers. Naast bovengenoemde taken houdt de afdeling zich ook bezig met verlofregistratie het verwerken van crediteuren facturen en bestellingen en dergelijke.

12 12 Bedrijfsbureau Caspar Signet, hoofd bedrijfsbureau Het bedrijfsbureau heeft drie hoofdtaken: kwaliteitszorg, financiën en automatisering. De afdeling werkt nauw samen met de afdeling financiën en automatisering van de GGD. Automatisering Het afgelopen jaar is veel aandacht besteed aan het verder optimaliseren van GLIMS, het laboratoriuminformatiesysteem van het Streeklaboratorium. Grote projecten zoals de Chlamydiascreening in de regio Amsterdam, maar ook kleinschaligere onderzoeksprojecten vroegen om specifieke GLIMS aanpassingen. Ook de koppelingen van GLIMS aan systemen bij onze grote klanten (de soa-polikliniek GGD, het OLVG, de afdeling algemene Infectieziekten GGD) vraagt geregeld om aanpassingen aan veranderde wensen. In 2008 was 1,5 fte capaciteit beschikbaar binnen het Streeklaboratorium. Daarnaast heeft elke subafdeling een key-user die enkele uren per week aan GLIMS besteedt. Financiën De vraag van zorgverzekeraars om snellere declaraties hebben de financiële medewerkers kunnen honoreren door aanpassingen in de systematiek van het verwerken van facturen. Enerzijds door aanpassingen in GLIMS, anderzijds door een andere werkwijze. Door implementatie van een softwarepakket voor de controle van patiëntengegevens bij de verzekeraars gaat zoeken naar de juiste patiëntengegevens sneller en nauwkeuriger. Het Streeklaboratorium is deels huisartsenlaboratorium, voor dit deel vragen de verzekeraars om een aparte financiële verantwoording. In 2008 is hiervoor een model ontwikkeld om deze gegevens uit de financiële gegevens van het Streeklaboratorium te halen. Op basis van dit model is een aparte exploitatierekening opgesteld voor het huisartsenlaboratorium voor de jaren 2007 en 2008.

13 Kwaliteit 13 Clyde Viegas, kwaliteitsmedewerker Verlening CCKL accreditatie Het jaar 2008 stond in het teken van de CCKL audit die op 3 en 6 Juni is uitgevoerd. In december is het Plan van Aanpak van het Streeklaboratorium goedgekeurd door CCKL waarmee de verlenging van het CCKL-certificaat, met 4 jaar, een feit is geworden. Doel van de audit was het vastleggen van waarnemingen betreffende het functioneren van het kwaliteitssysteem, teneinde te bepalen of de kwaliteitsactiviteiten en de resultaten hiervan overeenkomen met vastgestelde regelingen en of deze laatste doeltreffend ten uitvoer worden gebracht, alsmede geschikt zijn voor het bereiken van de doelstellingen. De beoordeling is uitgevoerd aan de hand van de ISO zoals uitgewerkt in de CCKL Praktijkrichtlijn 4 e druk Bij dit herbeoordelingsbezoek is gebleken dat de achterstand in revisies van procedures is weggewerkt en dat het kwaliteitssysteem actueel en operationeel is. Uit de interviews met enkele klanten van het Streeklaboratorium is gebleken dat zij tevreden waren over de geboden dienstverlening. Het onderzoek heeft niet geleid tot het vaststellen van ontoelaatbare tekortkomingen. Wel is een aantal te verbeteren punten gesignaleerd waarvoor corrigerende maatregelen zijn genomen. Interne audits In 2008 zijn 11 interne audits uitgevoerd. Met deze interne audits zijn alle onderdelen van het laboratorium aan bod gekomen. Uitgevoerde interne audits in 2008: 1. Moleculaire biologie 2. Mycobacteriologie 3. Serologie: Tigris (Chlam/GO) 4. Onderzoek en projecten 5. Virologische kweken 6. Inzet artsen-microbioloog OLVG 7. Administratie 8. GLIMS/Automatisering 9. Mycologie 10. Voorzieningen en ARBO & Milieu 11. Bacteriologie (incl. parasitologie, Faeces- en GO-kweken) Kwaliteitsinformatiesysteem In 2008 is een grote inhaalslag gemaakt op het gebied van de SOP revisie. Eind 2008 was 99% van alle SOP s gereviseerd. Het aantal SOPs is in 2008 toegenomen met 32 (van 384 naar 416). Deze toename is het gevolg van de GLIMS werkinstructies (24) en van nieuwe apparatuurvoorschriften (8). De autorisatieprocedure voor SOP s is aangepast. De SOP s worden nu afzonderlijk geautoriseerd op een (groen) werkformulier door de betreffende leidinggevende. Overzicht van SOPs en revisieachterstand 2008 Werkvoorschriften Aantal SOPs per 31/12/2008 Totaal Verlopen SOPs per 31/12/2008 Aantal Procedures 75 1 Werkinstructies 37 0 Analysevoorschriften Apparatuurvoorschriften 36 0 Onderzoeksprotocollen 13 0 Bereidingsvoorschriften 60 0 Totaal (1%)

14 14 Overzicht meldingen 2008 Kwartaal Totaal 2008 Totaal 2007 I II III IV Categorie Aantal % Aantal % Administratie % 99 34% Pre-analyse % 27 10% Onderzoek % 46 16% Rapportage % 55 19% Facilitair % 4 1% P&O % 0 0% GLIMS % 46 16% Overige % 11 4% Totalen % % Meldingen Het aantal meldingen is t.o.v gestegen van 288 naar 506 meldingen. Reden hiervoor is dat tijdens het algemeen laboverleg hier extra aandacht aan is besteed middels een presentatie. Tijdens deze presentatie is het belang van het melden van klachten, afwijkingen en verbeterpunten benadrukt omdat deze meldingen als tool kunnen fungeren ter verbetering van het kwaliteitssysteem. Administratie (158) De meldingen hadden met name te maken met: aanvraagformulier zonder materiaal, invoerfouten (11 externe klachten), foutieve distributie van materialen en formulieren (2 externe klachten). Pre-analytische fase (44) De meldingen hadden met name te maken met: foutieve voorbehandeling (4 externe klachten), verkeerde monster identificatie ( 2 externe klachten), monster te laat ontvangen (1 externe klacht). Onderzoek (72) De meldingen hadden met name te maken met: monsterverwisseling (3 externe klachten), analysefout (4 externe klachten) en onbetrouwbaar functioneren van een apparaat. Rapportage (68) De meldingen hadden met name te maken met foutieve invoer van uitslagen (5 externe klachten) en foutieve autorisatie (6 externe klachten). Deze foutieve autorisatie resulteerde in het verzenden van lege uitslagen. Dit werd veroorzaakt door de invoering van de technische autorisatie, ter aanvulling op de medische autorisatie bij moleculaire uitslagen. Hygiënerapport voor GGD Diensten Op 12 en 13 juni heeft er een hygiëne inspectie plaatsgevonden op het Streeklaboratorium door een adviseur van de afdeling Hygiëne en Inspectie van de GGD Amsterdam. Het rapport was positief van karakter. De medewerkers krijgen regelmatig bijscholing en worden voldoende ingewerkt voordat zij ingezet worden op het laboratorium. De hygiënemaatregelen zijn afdoende in het kwaliteitssysteem verwerkt en de medewerkers zijn op de hoogte hiervan. Het werk is goed georganiseerd wat tot uitdrukking komt in verschillende protocollen en werkwijzen. Het rapport bevatte ook verbeterpunten. Deze hadden met name betrekking op: het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, de handhygiëne, gebruik van reinigingsmiddelen en desinfectiemiddelen, ventilatie en opslag van steriele materialen.

15 15 Klinische bacteriologie Ineke Linde, hoofdanalist Algemeen Het jaar 2008 stond voor de afdeling bacteriologie, evenals voor de overige afdelingen binnen het Streeklaboratorium, in het teken van de heraccreditatie voor het behouden van de CCKL kwaliteitscertificering. Procedures werden zo nodig aangepast, uitgebreid of verbeterd. Met veel inzet van de analisten is het ook de afdeling bacteriologie gelukt om de externe CCKL audit die op 3 juni 2008 gehouden is, tot een goed resultaat te leiden. Vanwege ruimtegebrek hebben we aan het begin van het jaar de schimmelafdeling, voor onderzoek naar voornamelijk dermatophyten, verhuisd van de vierde naar de vijfde verdieping. De vrijgekomen ruimte wordt nu hoofdzakelijk gebruikt voor parasitair onderzoek. In het kader van de organisatie van het laboratorium is er begonnen met roulatie van analisten tussen diverse afdelingen binnen het Streeklaboratorium. De brede inzetbaarheid van analisten is vereist om flexibel in te kunnen springen in veranderingen van diagnostiekaanvragen, efficiëntie van urenbesteding, back-up bij uitval etc. Daarnaast is het aantrekkelijk voor een aantal analisten om te rouleren over de verschillende afdelingen, omdat dit de werkzaamheden diverser maakt en zodoende het werk uitdagender. Voor de afdeling bacteriologie betekende dit dat enkele analisten ingewerkt zijn op de afdeling moleculaire diagnostiek, zodat zij enkele dagen per week moleculaire routine testen uit kunnen voeren. Tevens zijn er cursussen aangeboden om de benodigde theorie te leren. De tuberculoseafdeling binnen de bacteriologie heeft een gastmedewerker gekregen, namelijk Dr. H van Heerikhuizen, die in de loop van het jaar de TBC diagnostiek geleerd heeft, teneinde vrijwiligerswerk te gaan doen in de tropen. Op ons verzoek heeft hij zich tevens verdiept in de diverse moleculaire testen voor het aantonen van M. tuberculosis, vanwege de noodzaak de huidige moleculaire test in 2009 te vervangen. Ontwikkelingen en onderzoeken klinische bacteriologie Urinediagnostiek Banale kweek: Onderzoek urine transportbuizen voor kweek. Voor het verkrijgen van betrouwbare kweekresultaten is het van groot belang dat kweekmateriaal na afname snel op het laboratorium verwerkt kan worden. Dit geldt zeker voor urine s voor banale kweek, omdat deze zonder transportmedium naar het laboratorium getransporteerd worden. In de praktijk is dit lastig, omdat materiaal vaak via de post gestuurd wordt en dus minstens een dag onderweg is. En als het weekend ertussen zit zelfs nog langer. Als urine langer dan 2 dagen onderweg is geweest, wordt er bij de kweekuitslag een opmerking geplaatst betreffende de betrouwbaarheid van de uitslag, en de urine wordt afgekeurd als de tijd tussen afname en verwerking langer was dan 3 dagen. Momenteel zijn er enkele firma s die urinetransportbuizen aanbieden, waarin veelal een boorzuurmengsel in zit, voor het conserveren van bacteriën. In het kader van de kwaliteit en klantvriendelijkheid hebben we enkele buizen uitgetest, waarbij het doel was de betrouwbaarheid van de urinekweek na transport te vergroten. De uitkomst was echter dat er geselecteerde conservatie optrad, dwz: sommige bacteriën werden geremd in doorgroei door het boorzuur, andere bacteriën niet. Hierdoor ontstond een verschuiving in de flora. Ook zagen we dat sommige bacteriën zodanig geremd werden dat zij na 2 dagen niet meer gekweekt konden worden. Aan de hand van deze resultaten en gezien de extra handelingen voor de patiënt, hebben we besloten de huidige afkeurcriteria te handhaven en dus niet over te gaan op deze transportbuizen.

16 16 Faecesdiagnostiek Parasitologie: Opmerkelijk is dat de hoeveelheid TFT sets voor parasitologisch onderzoek dit jaar ruim verdubbeld zijn, van 400 naar 826, vergeleken met Dit betekent dat ruim een derde (36%) van de parasitologische inzendingen middels TFT sets ingestuurd wordt. Ten opzichte van vorig jaar is dit een stijging van 20%. Hierdoor zien we een stijging in de totale hoeveelheid Diëntamoeba fragilis parasieten van maar liefst 500% die uitsluitend in TFT sets gevonden zijn. Voor de overige parasieten zijn de cijfers vrijwel gelijk gebleven. Tuberculosediagnostiek Gezien de toename in het aantal monsters voor tuberculosediagnostiek is het aantal analisten dat dagelijks hiermee bezig is uitgebreid naar 2. Dit betekende dat extra analisten ingewerkt zijn op deze afdeling om de continuïteit te waarborgen. Als onderdeel van een landelijke visitatie op het gebied van Tuberculose onderzoek in Nederland georganiseerd door de KNCV kreeg de TBC afdeling van de GGD in april bezoek van een visitatiecommissie bestaande uit een team van experts, die de TBC diagnostiek op ons laboratorium beoordeeld heeft. Er werd onder andere gekeken naar veiligheid, kwaliteit en inhoud van procedures. Aan de hand hiervan is door de visitatiecommissie een landelijk verslag gepresenteerd waarbij onder andere gepleit is voor een aantal grote regionale TBC laboratoria in plaats van op meerdere plaatsen kleine TBC laboratoria zoals momenteel het geval is in Nederland. Daarnaast werd gepleit voor meer (landelijk) toezicht op kwaliteit en veiligheidseisen. Aangezien wij momenteel al een van de grootste TBC afdelingen zijn is dit een gunstige ontwikkeling voor ons laboratorium en geeft dit mogelijk kansen voor uitbreiding in de toekomst. Verder worden alle TBC laboratoria verplicht te voldoen aan zwaardere veiligheidseisen, namelijk de BSL3 norm, wat onder andere inhoudt dat voor onze TBC afdeling in de toekomst een aantal aanpassingen bouwtechnisch gerealiseerd moeten worden. De hoeveelheid kweekaanvragen voor TBC is opnieuw met 6% iets toegenomen. De hoeveelheid positieve TB patiënten is daarentegen gedaald met 17%. De hoeveelheid geïsoleerde atypische mycobacteriën is daarentegen ruim verdubbeld ten opzichte van vorig jaar. Mycobacterium avium is de meest gekweekte atypische Mycobacterie. Resistentie ontwikkeling Mycobacterium tuberculosis Als we kijken naar de resistentie ontwikkeling voor humane mycobacteriën zien we geen grote verschillen met vorig jaar. In 2008 hebben we 4 INH resistente Mycobacterium tuberculosis stammen gekweekt, waarvan 2 ook resistent waren tegen Rifampicine en 1 daarvan ook tegen Pyrazinamide. We zien een daling in het aantal INH resistente stammen van 2,6% en de Streptomycine resistentie daalt fors, namelijk 8,5%. Voor de overige middelen blijven de resistentiepercentages vrijwel gelijk. IGRA In samenwerking met de Tuberculose afdeling van de GGD hebben we met ingang van 20 mei 2008 een nieuwe test geïntroduceerd voor het aantonen van actieve en latente tuberculose, als aanvulling op de klassieke Mantoux test: de Interferon Gamma Release Assay, oftewel de IGRA test. De test wordt momenteel gedaan wanneer de Mantoux test dubieus is, of wanneer de patiënt in het verleden een BCG-vaccinatie gehad heeft. Er zijn 2 IGRA testen op de markt en gezien de logistiek van beide testen hebben we gekozen voor de Quantiferon-TB GOLD van de firma Cellestis. De IGRA test is gebaseerd op het aantonen van gamma-interferon, dat

17 17 wordt geproduceerd door Mycobacterium tuberculosis specifieke T- cellen in volbloed. Het bloed wordt overnacht bij 37 C geincubeerd met TB specifieke antigenen zodat eventueel aanwezige Mycobacterium tuberculosis specifieke T-cellen gestimuleerd worden en gamma interferon gaan produceren. Dit gamma interferon wordt vervolgens aangetoond middels een ELISA test. Het voordeel van deze test is dat slechts 1 maal bloed afgenomen dient te worden en dat de uitslag een dag na afname bekend is. Verder wordt de test niet gestoord door aanwezigheid van Mycobacterium bovis antigenen in het bloed van BCG gevaccineerde patiënten zodat de test ook gebruikt kan worden bij BCG-gevaccineerde personen. Voor de validatie van de IGRA test hebben we gedurende een paar maanden de monsters ter referentie opgestuurd naar het MICTA (Laboratorium microbiologie Twente Achterhoek) wat ruime ervaring heeft met IGRA s in de routine en vervolgens de uitslagen vergeleken. Inmiddels krijgen we regelmatig bloedmonsters binnen voor IGRA testen, ook van laboratoria in de omgeving. Afhankelijk van de hoeveelheid monsters wordt de IGRA 1 maal per week uitgevoerd. Vanaf de invoer in mei 2008 hebben we 107 aanvragen ontvangen, waarvan 35 positieven (33%) en 2 niet te beoordelen vanwege verkeerde bloedafname of transport. Neisseria gonorrhoeae Het totaal aantal screeningskweken op Neisseria gonorrhoeae (GO) is in 2008 afgenomen met 11,5%. Het aantal GO screeningskweken van de soa-polikliniek is eveneens afgenomen met 11,5%. Deze afname is gedeeltelijk te wijten aan contaminatie problemen met de tonsilkweken. In het jaarverslag van 2007 is reeds de additionele waarde van de tonsil diagnostiek beschreven bij mannen met verdenking op GO. Bij de hoog-risicogroep van de soapolikliniek wordt gonorroe gediagnosticeerd met de kweek. In 2007 ontstonden bij de tonsilkweken op gonorroe problemen vanwege overgroei door een zwermende keelbacterie, een Capnocytophaga species. Door resistentie van deze stammen tegen de in de plaat gebruikte antibiotica werd in 2007 in 6% van de kweken de uitslag kweek overgroeid, niet te beoordelen. In juni 2008 werd daarom de Aptima TMA amplificatietest ingevoerd voor de diagnostiek op dit materiaal. Aangezien al snel opgemerkt werd dat de diagnostiek met deze methode tot veel meer positieve resultaten leidde dan middels de kweek, zijn gedurende het tweede halfjaar van 2008 zoveel mogelijk monsters ook met de PCR op het opa gen geconfirmeerd. In deze 6 maanden werden 229 TMA-positieve keeluitstrijken van verschillende patiënten gevonden. Van 106 van deze patiënten was de diagnose gonorroe ook al gesteld door een positieve kweek op ander materiaal. Bij de resterende 123 patiënten kon bij 110 de confirmatie-pcr verricht worden; bij 76 (69%) was deze confirmatie-test positief. In de tweede helft 2008 is dus na de invoering van de TMA bij 76 patiënten de diagnose solitaire pharyngeale gonorrhoe gesteld. Ter vergelijking: in 2007 werd deze diagnose bij slechts 49 patiënten gesteld. Deze toename van het aantal gediagnosticeerde patiënten van 210% is dus niet een gevolg van een toename van gonorroe in het algemeen: het aantal positieve kweken uit cervix, urethra en proctum nam niet toe in Inmiddels is uit buitenlandse studies ook duidelijk dat de TMA een goede diagnostische techniek is voor materialen, afgenomen op de tonsillen, en dat deze confirmatietest feitelijk niet nodig is. De meest aannemelijke verklaring voor het negatief zijn van een aantal patienten in de in-house PCR is toch een verschil in gevoeligheid. Achteraf kunnen we waarschijnlijk alle TMA-positieve monsters als echte gonorroe-gevallen beschouwen en is de

18 18 toename zelfs 420%. Bij de GO resistentie zien we de volgende ontwikkelingen: Ook in 2008 zien we geen resistentie voor derde generatie cefalosporine s (cefotaxime). We zien echter wel een lichte stijging in de MIC s voor dit middel. Deze stijging wordt ook in de overige Europese landen waargenomen. De stijging in het aantal ciprofloxacin resistente stammen gaat door van 37,3% in 2007 tot 44,2% in Voor penicilline is er niet veel veranderd tov Dit betekent dat in het algemeen het percentage penicilline resistente stammen, niet betalactamase gemedieerd, laag blijft, namelijk 1,7%. De penicilline resistente stammen, betalactamase gemedieerd, is gedaald van 11,8% naar 9,1%. Voor tetracycline zien we een verdubbeling in resistentie van 14,4% naar 29,6%. Momenteel wordt van alle stammen ook een MIC bepaald van Azithromycine. Het percentage resistente stammen voor dit middel blijft laag (1,4%).

19 19 Neisseria gonorrhoeae resistentie Jaar Aantal isolaten Penicilline 1 Tetracycline Betalactamaseproductie Ciprofloxacine AZI Cefotaxime ,2% 12,5% 7,3% 0,3% ,1% 9,4% 8,6% 3,9% ,6% 12,4% 12,3% 6,7% ,9% 6,9% 9,5% 7,0% % 8.7% 16.2% 13.7% % 8.5% 14.6% 24.0% 0% ,3% 14.5% 16,4% 35,5% 1,5% 0% ,7% 11.8% 14,4% 37,3% 1,0% 0% ,7% 9,1% 29,6% 44,2% 1,4% 0% Neisseria gonorrhoeae penicilline resistenties mei Percentage resistent 100, Mei 2006 Juni 2006 Juli 2006 Augustus 2006 November 2007 Maand September 2006 Oktober 2006 November 2006 December 2006 Januari 2007 Februari 2007 Maart 2007 April 2007 Mei 2007 Juni 2007 Juli 2007 Augustus 2007 September 2007 Oktober 2007 Neisseria gonorrhoeae resistenties mei % Resistent (betalactamase -) % Resistent (betalactamase +) % Resistent (totaal) December 2007 Januari 2008 Februari 2008 Maart 2008 April 2008 Mei 2008 Juni 2008 Juli 2008 Augustus 2008 September 2008 Oktober 2008 November 2008 December ,0 80,0 70,0 Percentage 60,0 50,0 40,0 Sensitief Matig gevoelig Resistent 30,0 20,0 10,0 0,0 Peni '06 Peni ' 07 Peni '08 Tetra '06 Tetra '07 Tetra '08 Cipro '06 Cipro '07 Cipro '08 Antibiotica Cftx '06 Cftx '07 Cftx '08 Azi '06 Azi '07 Azi '08

20 20 Interview Marcella Lamé De TFT methode is in 2005 in ons laboratorium geïntroduceerd. Het is een permanente kleuring van protozoa in faeces en kent twee kleurtechnieken: de Chlorazol Black (CB) en de Iron Haematoxylin Kinyoun (IHK) kleuring. In ons laboratorium is gekozen voor de Chlorazol Black kleuring, omdat deze kleuring makkelijk uitvoerbaar is, de kleurstoffen minder giftig zijn en er geen speciaal apparaat voor de kleuring aangeschaft hoeft te worden. Sinds de invoering van deze test hebben we een hogere opbrengst van Diëntamoeba fragilis in onze faecesmonsters. De meeste parasieten die bij infecties in faeces worden uitgescheiden bevinden zich zowel in cyste als in vegetatieve stadia. Voor een goede microscopische beoordeling van de vegetatieve stadia moet men op het laboratorium de nog warme faeces onderzoeken. In de praktijk is dit heel lastig, omdat bijna alle faeces monsters langer dan een uur en soms dagen onderweg zijn. Om dit probleem te ondervangen wordt momenteel veel gebruik gemaakt van de Triple Faeces Test oftewel TFT methode. Het faecesmonster wordt hierbij meteen na lozing in een fixatief opgevangen, waardoor de morfologische kenmerken van de vegetatieve stadia voor een langere periode behouden blijven. Om de fluctuerende uitscheiding van parasieten te ondervangen verzamelt de patiënt op drie achtereenvolgende dagen faeces in drie verschillende potjes. Twee potjes met en één zonder fixatief. De 2 potjes met fixatief worden eerst gescreend met een jodium kern kleuring (JKJ) en bij verdachte vormen vervolgens permanent gekleurd met Chlorazol Black (CB). Faeces uit het potje zonder fixatief wordt gebruikt voor de Eosine kleuring, een kleuring voor nog levende parasieten. Deze faeces wordt ook middels een concentratie techniek volgens Ridley geconcentreerd, om de opbrengst van met name wormeieren te vergroten. Voor de implementatie van de TFT in ons laboratorium, heb ik samen met een aantal collega s in maart 2005 de cursus gevolgd voor het kleuren en beoordelen van preparaten van faecesmonsters volgens de TFT methode. Momenteel wordt deze test door meerdere analisten op ons laboratorium uitgevoerd. Het aantal aanvragen voor TFT onderzoek neemt sinds de invoering in 2005 nog steeds toe.

21 21 Serologie / Virologie Karin Adams, hoofdanalist De afdelingen serologie en virologie zijn grotendeels geïntegreerd en worden aangestuurd door één hoofdanaliste. De taken worden onderverdeeld in 4 categorieën: Conventionele virologische kweken (+ CBR /IFA) Bloedgroepbepaling/zwangerschapspakket Diagnostiek van infectieziekten d.m.v. antistof/antigeen testen Chlamydia trachomatis/neisseria gonorrhoeae (CT/NG) Nucleïnezuur amplificatietesten (NAAT) De afdeling is in grote mate geautomatiseerd en maakt gebruik van Axsyms immuno-analyzers, Tigris t.b.v. CT/NG TMA, Tecan pipeteerrobot, de minividas en de DSX ELISA-automaat. Deze apparaten zijn gekoppeld aan het laboratorium informatie systeem (GLIMS). Naast de routinewerkzaamheden zijn er nog een heel aantal neventaken die door de analisten worden verricht. Daar zijn zoal de taken diepvriesbeheer, biologische veiligheid, bedrijfshulpverlening, uitvoeren van interne audits, schrijven van SOP s (Standard Operating Procedures), mediabereiding en stagebegeleiding. Over dit laatste onderwerp gaat het volgende interview. Interview Golie Dogterom En wat doe je dan zoal naast de standaard laboratorium bezigheden? Wel, daarnaast hou ik me onder andere bezig met het begeleiden van stagiaires. Ieder jaar zijn er studenten van de MLOen HLO analistenopleiding, die stage moeten lopen, om praktijkervaring op te doen. Deze mensen worden begeleid door een stagebegeleider. Als stagebegeleider heb je contact al voor de werkelijke stage begint met één van de docenten, die van school uit de stages coördineert. Deze vraagt naar de mogelijke stageplaatsen op het laboratorium. Daarna neemt de stagiair zelf contact op met ons laboratorium. Na een gesprek wordt hij/zij al dan niet aangenomen. Vervolgens volgen er de nodige administratieve handelingen. Deze worden grotendeels geregeld bij de afdeling P&O. Daarna kan de werkelijke stage beginnen. De begeleider stelt een inwerkrooster samen, waarna de stagiair volgens dit rooster op de verschillende disciplines wordt ingewerkt. Op de afdeling wordt de stagiair begeleid door een analist. Als er problemen zijn kan de stagiair terecht bij de begeleider. Deze bespreekt dan het voorval en probeert een oplossing te vinden. De docent van school komt ook op het laboratorium om met de begeleider en de stagiair te spreken over de voortgang van de stagiair. Er worden ook op de afdeling voortgangsformulieren ingevuld. Zo kan er inzicht worden verkregen in de bezigheden van de stagiair. Regelmatig wordt er geïnformeerd hoe het met de werkzaamheden van de stagiair gaat en of hij/zij het naar de zin heeft op de werkvloer. Vervolgens moet er bij een eindstage een opdracht onder begeleiding, maar grotendeels zelfstandig worden uitgevoerd. Hierover houdt de stagiair een voordracht. Als begeleider ben je vooral bezig het geheel goed te coördineren. Conventionele virologische kweek Virologische kweek is een vak apart. Diverse soorten levende cellen (cellijnen)

22 22 en technieken zijn nodig om verschillende soorten virussen te kunnen kweken en diagnostiseren. Het streeklaboratorium heeft de faciliteiten en expertise in huis die nodig zijn om dit vakgebied te continueren en is daarmee in staat om een breed pakket aan virale diagnostiek aan te bieden. Echter, sinds 2007 is een trend gaande die leidt tot een verminderd aanbod van materialen. Ten dele ligt dit aan de verschuiving van viruskweek ten gunste van moleculaire detectie methoden. Met name de kweken op respiratoire virussen halveerden ten gunste van de ARI-PCR (Acute Respiratoire Infecties). De overname van de diagnostiek van de ziekenhuizen in Almere en Lelystad door het OLVG per 1 januari 2007 draagt eveneens bij aan het verminderde aanbod. Hierdoor reduceerden de aanvragen op RSV zelfs naar nul (zie totalen in tabel virologie producties, bijlage serologie en virologie). De ruimte die ontstond is benut voor het afronden van het t-an (tertiare-apennier) project. Het doel van dit project, gestart in 2005, is te onderzoeken of de (landelijk) veel gebruikte cellijn t-an vervangen kan worden door één (of meerdere) andere cellijn(nen). Dit met het oogmerk dat de leverancier van de t- AN, het RIVM, had aangekondigd te stoppen met de levering. Dat dit wonderwel is gelukt is gepresenteerd door virologe Marjolein Damen op de ESVC in Amsterdam op 7 januari 2009, middels een poster. Tevens is er tijd ingelast om via een werkgroep Glims te optimaliseren voor de virologische kweken om tot een zo papierloos mogelijke opzet te komen. Bloedgroepbepaling/zwangerschapspakket Het Streeklaboratorium verricht de prenatale screening voor verloskundigepraktijken uit Amsterdam en omgeving. Met het preventieprogramma prenatale screening worden een aantal ernstige aandoeningen bij de on- en pasgeborene voorkomen. Het Streeklaboratorium werkt volgens het draaiboek Prenatale screening infectieziekten en erytrocytenimmunisatie uitgegeven door het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM. Het pakket houdt in: AB0 bloedgroep- en RhD-antigeen bepaling Testen op aanwezigheid van irregulaire antistoffen Testen op aanwezigheid van HBsAg Testen op aanwezigheid van antistoffen tegen HIV Testen op aanwezigheid van antistoffen tegen syfilis(lues) In de bijlage Serologie staat een tabel met productiecijfers van serologie en een tabel met productiecijfers van virologie weergegeven. Deze tabellen geven de aantallen ingezonden monsters over de jaren weer. Het Streeklaboratorium verricht ook RhD-antigeen bepaling uit navelstrengbloed van pasgeborenen. Direct na de geboorte neemt de verloskundige bij de moeder, die eerder in de screening Rhesus D negatief bevonden was, bloed af uit de navelstreng. Dit bloed kan door de vader/familielid naar het laboratorium gebracht worden (ook op zaterdag, zondag en feestdagen tussen ). Het onderzoek wordt direct verricht, indien positief wordt aan de betrokkene een ampul anti-rhdimmunoglobuline meegegeven die door de verloskundige aan de moeder wordt toegediend. Diagnostiek van infectieziekten d.m.v. antistof/antigeen testen Antistof/antigeen testen worden voornamelijk verricht met behulp van (auto)immunoanalysers. Er wordt gebruik gemaakt van de volgende technieken: ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) wordt geautomatiseerd verricht op de DSX MEIA (Microparticle Enzyme

23 23 Immunoassay) geautomatiseerd op Axsym ELFA (Enzyme Linked Fluorescent immunoassay) geautomatiseerd op Vidas Hiermee wordt onder andere Hepatitis A,B,C, HIV, CMV, VZV, EBV, Bof, Mazelen, Kinkhoest, Borrelia e.a. gediagnosticeerd (zie de bijlage Serologie voor productiecijfers). Een aantal (bevestigings)testen zoals immunoblot en IFA (Immuun Fluorescentie Assay) worden manueel verricht. De analisten rouleren over de verschillende taakpakketten/apparaten hebben daardoor gevarieerde werkzaamheden en zijn breed inzetbaar. Diagnostiek uitgelicht Hiv Sinds de implementatie in mei 2007 van de hiv Ag/Ab combo test (dit is een test uitgevoerd op Axsym waarbij de antistofbepaling tegen hiv gecombineerd uitgevoerd wordt met hiv p24 antigeen) is er in x een hiv-infectie opgespoord in een vroeg stadium van de besmetting (zie tabel hiv-infecties, bijlage serologie en virologie). Hieruit blijkt de meerwaarde van de test, nl. het opsporen van HIV infecties in een vroeg stadium om zo het diagnostisch window te verkleinen. Borrelia Borrelia diagnostiek is eveneens een interessant onderwerp. In de media is hier steeds (w)meer aandacht voor. Voor het laboratorium kan de interpretatie van de testresultaten zeer moeilijk zijn. In 2007 is op het streeklaboratorium de Borrelia C6 test geïntroduceerd, met een hogere sensitiviteit en specificiteit dan de voorgaande ELISA. Van de 309 C6 aanvragen waren 52 (17%) positief. Hiervan waren 25 (48%) positief, 19 (37%) dubieus en 8 (15%) negatief in de bevestiging immuno-blot (zie tabel Borrelia, bijlage serologie en virologie). EBV In 2008 is het aantal EBV aanvragen verdubbeld (2008: 8.975; 2007: 4.378, zie tabel serologie productie, bijlage serologie en virlogie). Dit noopte tot het frequenter uitvoeren van deze analyses. De laboratoriumdiagnostiek van de ziekte van Pfeiffer steunt voornamelijk op het opsporen van specifieke IgG- en IgMantilichamen, vooral gericht tegen het Viral Capsid Antigen (VCA). Vaststellen van een doorgemaakte EBV infectie gebeurt m.b.v. VCA-IgG en EBNA (Epstein-Barr Nucleair Antigen) test. Het Streeklaboratorium runt simultaan de VCA-IgG, VCA-IgM en EBNA parameters voor EBV (ELISA op DSX). Interview Soumaya Akmum Mijn naam is Soumaya en ik werk op het Streeklaboratorium op de afdeling serologie. Ik ben hier komen werken omdat ik serologisch onderzoek heel interessant vond. Daarnaast vind ik de werktijden aangenamer dan in een ziekenhuis. Voorheen werkte ik in een ziekenhuis op een heel ander soort lab: klinisch chemisch en hematologisch lab. Hier deden wij hele andere bepalingen als wat wij nu op de afdeling serologie doen. Verder moesten de onderzoeken op het lab in het ziekenhuis vaak met spoed

24 24 worden uitgevoerd. Hier is dat wat minder. Natuurlijk zijn wij hier ook met patiëntenzorg bezig, maar de uitslag moet, op een enkele uitzondering na, niet dringend bekend zijn. Op de serologie zijn verschillende soorten onderzoeken. Op de afdeling serologie worden allerlei testen zowel handmatig als met apparatuur uitgevoerd. De testen zijn voornamelijk gericht op het bepalen van antistofantigeen. We werken met verschillende ELISA testen. Ik heb de ELISA testen altijd al leuk gevonden. Tijdens mijn opleiding heb ik de ELISA ook gehad. Daarna kon ik het tijdens mijn stage af en toe uitvoeren. Voor de ELISA testen gebruiken wij voornamelijk serum uit een bloedbuis. In de ochtend worden de bloedbuisjes bij de administratie na controle gegevens patiënt op buis en formulier opgehaald. Vervolgens worden de bijbehorende formulieren nogmaals gecontroleerd. Verder kijken wij ook naar het labnummer dat hieraan gekoppeld is, of dat klopt. Op het lab wordt gekeken naar de aanvragen die op het formulier staan, of die in het laboratorium informatie systeem goed zijn ingevoerd. Daarna worden de bloedbuisjes afgedraaid en in de bijbehorende serumbuis afgepipetteerd. Vervolgens kunnen die worden gebruikt voor het desbetreffend onderzoek. De hierboven genoemde taak wordt gedurende de dag door verschillende analisten uitgevoerd. Daarnaast kunnen we ook voor een andere taak zijn ingedeeld. Dit vind ik het leuke daarvan, dat ik niet de hele dag met eenzelfde taak bezig ben, maar dat het afwisselend werk is. Af en toe afpipetteren, dan een test inzetten, even analytische controle doen (controleren van patiëntenformulieren in het systeem) enz. De testen die wij uitvoeren berusten voornamelijk op infectieziekten. Wij doen onderzoek naar hiv, lues, Epstein Barr Virus, Kinkhoest, Cytomegalovirus, Borrelia, bof, mazelen, etc. De materialen die wij ontvangen zijn meestal van huisartsen, de soa-polikliniek en een aantal ziekenhuizen. Naast de bovengenoemde onderzoeken, wordt ook bij zwangeren een screeningspakket uitgevoerd. Hierin wordt onder andere gekeken naar de bloedgroepen, rhesus factor, Hepatitis B, hiv en lues. Aan het einde van de dag worden de taken afgerond en begint iedereen op te ruimen: de buisjes in de koel/vriescel opbergen, de veiligheidskasten schoonmaken, apparatuur uitzetten, logboeken/ lijsten aftekenen enz. Dit geeft je het gevoel dat de dag er weer op zit en het tijd is om naar huis te gaan. Dit had ik in het ziekenhuis niet. Daar laat je de meeste apparatuur aan en wisselen de analisten elkaar af, omdat het laboratorium 24 uur per dag open is. Hoewel dat ook wel leuk is, vind ik dit toch wat anders. CT-NG diagnostiek Sinds 1 januari 2008 is voor de routine diagnostiek op Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae de overstap gemaakt naar een ander platform, de Tigris (firma Gen-Probe). Gebaseerd op de Aptima techniek spreken we hier niet van een PCR maar van TMA (Transcription Mediated Amplification) test. De testprocedure bestaat uit 3 stappen: monster voorbereiding ter isolatie van de nucleïnezuren amplificatie, hierbij wordt gebruik gemaakt van twee enzymen, Reverse Transcriptase en RNA polymerase, om kopieën van geamplificeerd target RNA te maken detectie van de amplicons met behulp van een chemoluminescentiesignaal. Training en validatietraject vond plaats in Dit verliep volgens plan en op 1 januari 2008 kon de Tigris in gebruik genomen worden voor de routine. Na voorlichting over de gewijzigde afnamesystemen mocht de soa-polikliniek als eerste profiteren van de verbeterde diagnostiek.

25 25 Voor overige klanten van het Streeklaboratorium is de overgang geleidelijk ingezet. Dit betekende dat gedurende de eerste helft van 2008 er gedraaid werd met 2 systemen: Tigris en Cobas Amplicor. Belangrijk bij de overstap is de informatievoorziening en wijziging in het afnamesysteem. Door een medewerkster van het Streeklaboratorium zijn klantbezoeken afgelegd. Op locatie is er uitleg gegeven over de nieuwe diagnostiek, de verschillende afnamesetjes en er zijn instructieflyers uitgedeeld. Tevens zijn bij klanten de afnamesetjes omgewisseld. Naar enkele kleinere klanten zijn testpaketten verstuurd met informatie en instructieflyers. Tevens is in de nieuwsbrief melding gemaakt van de overgang. Op de website: Infectieziekten hygine/streeklaboratorium/informatie-professionals/ Diagnostiek/PCR#chlam is evenens informatie te vinden over de afnamemethoden. In 2008 zijn er routinematig nog 5874 Chlamydia bepalingen op de Cobas Amplicor uitgevoerd en daarnaast testen op de Tigris (voornamelijk afkomstig van de soa-polikliniek). In april 2008 is het CSI project (Chlamydia Screening Implementation) van start gegaan. Hierbij worden jongeren tussen 16 en 29 jaar in de regio s Amsterdam, Rotterdam en Zuid-Limburg via de post uitgenodigd om een chlamydiatest te doen. Soa-Aids Nederland coördineert de screening die wordt uitgevoerd door de GGD en van de drie regio s. Dit leverde bij het Streeklaboratorium nog eens Chlamydia testen op. In totaal werden over 2008 dus bepalingen voor Chlamydia uitgevoerd, een stijging van ruim 56% ten opzichte van Een eerste evaluatie van het CSI project is weergegeven op: Zonder de CSI resultaten is het mogelijk om de vergelijking aan te gaan met voorgaande jaren. Dit weerspiegelt dan vooral de inzendingen van de soapolikliniek (Cobas amplicor plus Tigris bepalingen bij elkaar opgeteld). Er waren dan materialen Ct positief (9,2% prevalentie) en dit is een stijging van ruim 1% ten opzichte van de prevalenties in 2006 en (8,4%) en 2007 (7,8%). Interview Fred Zethof, aandachtsanalist Tigris In augustus 2007 is door het Streeklaboratorium de Tigris van de firma Gen Probe ingehuisd, ter vervanging van de verouderde Cobas Amplicor apparatuur. Na een spectaculaire verhuizing, deuren en liften bleken te smal voor de Tigris, werd het apparaat in drie dagen opgebouwd en operationeel gemaakt. Door een aantal analisten werd na het volgen van een training een apparaat-, analytische- en klinische validatie uitgevoerd. Tevens werden de apparaat- en analysevoorschriften geschreven, de logistiek opgezet m.b.t. het werken met de Tigris, bestellen van reagentia, onderhoud, etc. Al snel werden de voordelen van de Tigris duidelijk: snelheid, prestaties, efficientie, klantvriendelijkheid. Het volautomatische systeem van de Tigris, van monsteridentificatie tot resultaatverwerking, zorgt voor een

26 26 effectievere werkwijze waardoor een veel grotere productie verkregen kan worden. Deze toename van de productie kwam voort uit een aantal projecten die in 2008 gestart werden. Het inwerken van analisten kon beginnen, een belangrijk moment om kennis en enthousiasme over te brengen. De conclusie is dat iedereen na een korte inwerkperiode in staat is met de Tigris te werken en dit als zeer prettig ervaart. Natuurlijk treden er ook technische problemen op. De vele internationale contacten leveren veel informatie op die nu en in de toekomst gebruikt kunnen worden bij het optimaliseren van het analyseproces.

27 27 Moleculaire diagnostiek Sylvia Bruisten, medisch moleculair microbioloog Algemeen De jaarlijkse stijging in aantal aanvragen voor moleculaire diagnostiek zette in 2008 niet door. In totaal werden er bijna 6000 handmatige PCRs uitgevoerd, een daling van 1,4% ten opzichte van Vooral vanuit de soa-polikliniek kwamen er minder aanvragen, 21,1% minder swabs voor herpes en syfilis diagnostiek. Vanuit de andere centra kwamen er echter juist meer aanvragen, juist ook voor herpes (+ 25,9%) en syfilis (+37,2%). Mogelijk dat een toelatingsbeleid voor de soa-polikliniek geleid heeft tot een veranderde stroom van materialen, nu via huisartsen in Amsterdam die veel patiënten met soa-gerelateerde klachten in hun spreekuur zien. De afnames en toenames van de verschillende moleculaire diagnostiek testen van de laatste 5 jaren, 2004 t/m 2008 is te zien in onderstaand figuur. In 2008 waren er nieuwe routinematige PCR s beschikbaar voor de detectie en genotypering van hepatitis virussen: te weten hepatitis A virus en hepatitis C virus. Daarnaast was aanvraag mogelijk voor handmatige PCRs voor het aantonen van alfa- herpes infecties (HSV-1, HSV-2 en VZV), syfilis (Treponema pallidum), MRSA en kinkhoest bacteriën (Bordetella pertussis en B. parapertussis), enterovirussen, norovirussen en voor de aanwezigheid van 10 verschillende virussen en bacteriën bij een acute respiratoire infectie (ARI). Op researchbasis waren er PCR s beschikbaar voor Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, hepatitis B virus (HBV), hmpv, Coronavirussen OC43, 229E en NL63 en humaan Parechovirus. Herpes virus bepalingen De stijging in moleculaire diagnostiek was goed te zien aan de totale toename van 33% van het aantal liquoren en 26% blaasjesvocht stokjes die werden getest voor herpes virus. Het aandeel positief daarin bleef voor zowel HSV-1 (19% pos) als HSV-2 (19% pos) ongeveer gelijk. In het aantal aanvragen door de soapolikliniek van de GGD Amsterdam was er wederom een daling van ruim 10%. In deze soa-polikliniek groep is het aandeel HSV-1 verder gestegen naar 21% en het aandeelhsv-2 positieven steeg ook, naar bijna 31%. Daarbij werden er in 2008 maar liefst 7 gevallen van een HSV-1 + HSV-2 dubbelinfectie gezien (0.9%). Het vóórkomen van dubbelinfecties zou mogelijk veroorzaakt kunnen zijn tijdens de afname in de polikliniek. De afnamematerialen zijn daarop verbeterd zodat men kan zien wanneer een swab reeds gebruikt is. Het aandeel varicella zoster virus positieven onder de soa-polikliniek bezoekers bleef stabiel rond 1%. Ook onder andere patiënten (van o.a. huisartsen en nietsoa-poliklinieken) bleef de varicella Aanvragen Totaal Herpes en Tp soa Herpes en Tp niet-soa Jaar