Door: Barbara Havenith (vrouwenarts)

Transcriptie

1 Door: Barbara Havenith (vrouwenarts) 10 Vakblad voor de Natuurgeneeskundige 03 / MEI/JUN 2013

2 Zoveel vrouwen waren nog nooit in de overgang! De overgang Nog nooit waren er in Nederland zoveel vrouwen in de overgang; jaarlijks komen er honderdduizenden bij. Op dit moment gaat het om 1,2 miljoen vrouwen (tussen 45 en 56 jaar oud), terwijl ruim 2,7 miljoen vrouwen postmenopauzaal zijn. In de klassieke oudheid lag de gemiddelde levensverwachting van vrouwen op 56 jaar; in de Middeleeuwen daalde dat naar 35 jaar. Vrouwen hadden een zeer grote kans om het leven te laten door zwangerschaps- en bevallingscomplicaties. Een minderheid bereikte de leeftijd van de menopauze. Lag begin 20ste eeuw de gemiddelde leeftijd nog op 47 jaar, vandaag de dag is de levensverwachting van een pasgeboren meisje 83 jaar. Het is dus een fenomeen van de afgelopen eeuw dat de meerderheid van de vrouwen in de overgang komt en daarna nog gemiddeld jaar leeft. Ongeveer driekwart van alle vrouwen ervaart klachten in de jaren voorafgaand aan en na de menopauze, waarvan 20% in ernstige mate. Deze worden ingedeeld in typische en niet-typische klachten. Typische klachten beginnen met veranderingen in de cyclus. Deze wordt aanvankelijk korter, van 28 dagen gemiddeld naar dagen, en dichter in de buurt van de menopauze weer langer en onregelmatiger. De menstruaties zelf worden dan vaak heviger, duren langer en kunnen gepaard gaan met verlies van stolsels. Dit wordt veroorzaakt doordat gemiddeld vier jaar vóór de menopauze de ovulaties uitblijven. De eicelvoorraad raakt op, follikels groeien nog wel uit onder invloed van steeds hogere concentraties FSH follikelstimulerend hormoon en produceren estradiol, E2. Maar de groei is onvoldoende om tot een eisprong te komen. Zonder eisprong wordt er geen progesteron geproduceerd in de In de internationale literatuur wordt er veelal gesproken van menopause, wat overeenkomt met het Nederlandse begrip overgang. Het medische begrip menopauze (het stoppen van de maanstonden) wordt gereserveerd voor de allerlaatste menstruatie. Of een menstruatie de allerlaatste is, is pas met zekerheid vast te stellen als deze een jaar is uitgebleven. Een ander begrip voor de overgang is climacterium. eierstok. In deze fase is er sprake van oestrogeendominantie, de verhouding tussen progesteron en estradiol is scheef ten gunste van het laatste. Een andere typische klacht in de premenopauze is premenstrueel syndroom en hormonale hoofdpijn c.q. menstruele migraine. Typische klachten kort voorafgaand aan de menopauze en in de jaren daarna zijn opvliegers en overmatig transpireren. Na de menopauze kunnen vrouwen last krijgen van vaginale atrofie, wat zich uit in pijn bij het vrijen, overmatige vaginale afscheiding en een toegenomen kans op bacteriële infecties van vagina en blaas. dat de meerderheid van de vrouwen in de overgang komt Er is ook een scala aan niet-typische klachten mogelijk. Deze kunnen veroorzaakt worden door het gebrek aan estradiol, maar ze kunnen ook een andere oorzaak hebben. De meest genoemde niet-typische klachten zijn: slapeloosheid, hartkloppingen, stemmingswisselingen, hoofdpijn, vermoeidheid, gewichtstoename, geheugenproblemen, concentratiestoornis, depressie, droge huid en droge ogen, gewrichtsklachten, frequent moeten plassen, verlies van libido. De gemiddelde leeftijd waarop in Nederland de menopauze plaatsvindt, ligt op 51 jaar, met een spreiding tussen 45 en 11

3 56 jaar. 1% van alle vrouwen komt prematuur in de overgang, voor haar 40ste. De menopauzeleeftijd wordt epigenetisch geprogrammeerd. De menopauzeleeftijd van de moeder komt bij 80% van de vrouwen overeen met de eigen leeftijd. De ernst van de klachten en de duur van de klachten zijn echter niet afhankelijk van een (epi)genetisch programma. Gemiddeld duren de klachten vier jaar. 9% van alle 71-jarige vrouwen heeft nog steeds last van opvliegers. 1/3 van alle vrouwen is gedurende enige tijd arbeidsongeschikt vanwege overgangsgerelateerde klachten 1. Ongeveer driekwart van alle vrouwen ervaart klachten Met de opkomst van de tweede feministische golf en met het gegeven dat steeds meer vrouwen hun overgang langdurig overleefden, zochten meer en meer vrouwen hulp. Al sinds begin van de vorige eeuw was bekend dat het eten van schapenovaria hielp tegen overgangsklachten. Nadat het mogelijk was gebleken om oestrogenen uit de urine van drachtige merries te winnen, het zogenaamde CEE ofwel geconjugeerd equine estrogeen, was er genoeg oestrogeen beschikbaar voor de behandeling van alle vrouwen in de overgang. Deze behandeling werd zeer populair, met name in de Verenigde Staten, na publicatie van het boek Feminine Forever van de gynaecoloog Robert Wilson in Na enkele jaren bleek dat als gevolg hiervan veel vrouwen baarmoederkanker kregen. Nadat aan vrouwen met een baarmoeder een combinatie van de hormonen oestrogeen en een progestativum werd gegeven, is dit probleem opgelost. In de eierstokken worden de drie belangrijkste geslachtshormonen gemaakt, (o)estradiol (E2), progesteron en testosteron. Na de menopauze maken de eierstokken nog wel testosteron, maar geen estradiol en progesteron meer. Een klein deel van de geslachtshormoonproductie vindt ook plaats in de bijnieren. Verder zijn vrouwen in staat om in vetweefsel oestrogeen te maken. In de placenta wordt het hormoon estriol (E3) gemaakt en een foetus maakt estetrol (E4). Dit zijn allemaal bio-identieke hormonen, die worden gesynthetiseerd uit de grondstof cholesterol. Dit wordt omgezet in pregnenolon en vervolgens in respectievelijk progesteron, testosteron en estradiol. Bio-identieke hormonen worden alleen door vrouwen zelf gemaakt. Farmaceuten maken vooral nietbio-identieke hormonen. Het bekendst zijn ethinylestradiol (EE), dat in bijna alle anticonceptiepillen te vinden is. CEE is wel natuurlijk, maar niet bio-identiek. In alle in Nederland verkrijgbare hormoonpreparaten zit bio-identiek estradiol. Het gebruik van hormonen werd steeds populairder als hét anti-verouderingsmiddel voor vrouwen. De resultaten van enkele belangrijke studies, waaronder de PEPI trial 3, deden vermoeden dat het gebruik van hormoontherapie zou beschermen tegen hart- en vaatziekten. Om dit te bewijzen werd de WHI-studie 4 (Women s Health Initiative) opgezet in 1991, waar duizenden vrouwen aan deelnamen. Een groep kreeg alleen oestrogeen (E) na een baarmoederverwijdering en een andere E+P (progestageen). Als oestrogeen werd het toen zeer populaire CEE gebruikt in combinatie met het progestativum MPA, medroxyprogesteronacetaat, een niet-bio-identiek hormoon. De vrouwen die meededen aan de WHI waren gemiddeld 63 jaar oud. Niet de groep die normaliter in aanmerking zou komen voor hormoontherapie; dat zijn immers de vrouwen met veel klachten tijdens de overgang. Maar omdat de WHI-studie 15 jaar zou lopen, wilde men er zeker van zijn dat ook de vrouwen in de placebogroep langdurig mee zouden doen. De vrouwen mochten dus geen of slechts geringe overgangsklachten hebben. In 2002 werd de onderzoekspoot waarin de combinatie van E+P werd voorgeschreven voortijdig beëindigd. Er was gebleken dat bij deze vrouwen na vijf jaar een hoger risico op borstkanker optrad in vergelijking met de vrouwen in de placebogroep. Dit was geen nieuw gegeven, al in 1997 werd in de Collaborative Study 5 hetzelfde vastgesteld. In 2003 vond de Million Women Study (MWS) 6 eveneens dat hormoonsubstitutie voor overgangsklachten gepaard ging met een verhoogde kans op borstkanker. Er is ook een scala aan niet-typische klachten mogelijk. Toch werd het nieuws van de verhoogde kans op borstkanker na langdurig gebruik van hormoontherapie sensationeel gebracht. Vrouwen die hormoontherapie gebruikten, werd indringend door hun huisarts, gynaecoloog of apotheker aangeraden er onmiddellijk mee te stoppen. Er werd gezegd dat na meer dan vijf jaar gecombineerde hormoontherapie (E+P) 66% meer kans bestond op het ontwikkelen van borstkanker. In absolute getallen betekent dit dat bij een tot twee extra vrouwen per 1000 borstkanker ontdekt werd, overigens zonder dat dit leidt tot meer sterfte aan borstkanker. Later bleek dat vrouwen na de monotherapie (E) geen verhoogd risico op borstkanker hadden. In Nederland is hormoontherapie nooit zo populair geweest als in de VS. Maar na de communicatie over de WHI-studie en een jaar later van de MWS daalde het gebruik van hormoontherapie in de overgang drastisch 7. Vanaf dat moment werden complementaire behandelingen toenemend populair en werd er ook veelvuldig onderzoek gedaan naar het effect van complementaire middelen en leefstijlinterventies op de ernst en mate van overgangsklachten. 13

4 Wat is een opvlieger? Dit is een reactie van het lichaam op een geringe verhoging van de kerntemperatuur zoals die wordt waargenomen in de hypothalamus. De lichaamstemperatuur van de warmbloedige mens is niet geheel constant. De temperatuur mag 0,4 Celsius variëren zonder dat bij afkoeling het lichaam reageert met bibberen en vasoconstrictie en bij opwarming met vasodilatatie en transpireren. Het temperatuurcentrum is gevoelig voor estradiol, dat normaliseert de marge waarbinnen de kerntemperatuur mag variëren. Bij vrouwen in de overgang is de marge waarbinnen de temperatuur mag variëren slechts 0,2 Celsius of minder. Ze reageren veel sneller op verhoging van de kerntemperatuur, maar hebben het niet eerder koud. Ook is bekend dat de werking van de schildklier effect heeft op opvliegers. Een hyperthyreoïdie kan leiden tot opvliegers, maar ook jodiumgebrek kan dit veroorzaken. Leefstijlinterventies Er zijn veel verschillende trials over leefstijlinterventies, die overwegend een positief effect laten zien op de intensiteit van overgangsklachten. Vooral van stoppen met roken, (matig intensief) sporten, yoga en hypnose is het effect bewezen 8, 9, 10. Voeding Veel onderzoek is gedaan naar het effect van het mediterraan dieet op overgangsklachten. Minder naar het effect op typische overgangsklachten alswel op late gevolgen van de overgang als osteoporose en het optreden van hart- en vaatziekten. Daaruit blijkt een positief effect. Voedingssupplementen Er is onder andere onderzoek gedaan naar omega 3-vetzuren. Een hoge intake aan omega 3-vetzuren is bewezen (enigszins) werkzaam tegen opvliegers 11. Complementaire geneeswijzen Van het onderzoek naar de inzet van complementaire middelen zijn de uitkomsten wisselend, zowel een positief effect als geen effect is gerapporteerd. Vooral in meta-analysen, die een strenge selectie maken onder gepubliceerde studies en alleen correct gerandomiseerde studies includeren, wordt er bijna nooit een positief effect gezien 12. Wat overigens niet betekent dat een bepaalde methode niet effectief kan zijn bij een individuele vrouw. Hieronder volgt een bespreking van de meest gebruikte complementaire middelen, zonder compleet te willen zijn. Fyto-oestrogenen Het meeste onderzoek is gedaan naar gebruik van isoflavonen, zoals genisteïne, daidzeïne (soja en rode klaver), lignanen (lijnzaad) en hopeïne (hop). In de meeste studies werd mg per dag gebruikt, veel meer dan gebruikelijk met de voeding wordt ingenomen. Sommige studies tonen een effect aan, andere niet 13. Deels kan het uitblijven van effect van soja-isoflavonen te wijten zijn aan het hebben van een darmmicrobioom dat niet in staat is om uit de soja-isoflavonen equolen te vormen. Equolen zijn de werkzame stoffen die uiteindelijk aan de oestrogeenreceptor binden. Zilverkaars, Black Cohosh, Cimecifuga racemosa De wortels van de Noord-Amerikaanse zilverkaars worden traditioneel gebruikt bij overgangsklachten. Aanvankelijk waren er zowel dubbelblind gerandomiseerde studies, met positieve als met negatieve resultaten. Er bleek echter ook dat in zeldzame gevallen het gebruik van zilverkaars zou kunnen leiden tot hepatitis en zelfs tot leverfalen, alhoewel dat laatste ook werd toegeschreven aan vermenging met het giftige Blue Cohosh. In 2006 vond er een grote en langdurige trial plaats waaruit bleek dat zilverkaars niet effectiever was in de bestrijding van overgangsklachten dan een placebo 14. Acupunctuur Hoewel er veel vrouwen zijn bij wie overgangsklachten verminderen door toepassing van acupunctuur, zijn er zowel trials die positief uitpakken als trials die een negatieve uitkomst hebben. In deze trials wordt acupunctuur veelal vergeleken met zogenaamde sham -acupunctuur. Een meta-analyse uit 2009 concludeerde dat er onvoldoende bewijs was voor effectiviteit van acupunctuur. 15 Homeopathie Het onderzoek naar de toepassing van homeopathie bij overgangsklachten blijkt lastig. Er zijn weinig trials, een enkele met een positieve uitkomst. 16 De werkzaamheid van Schüssler celzouten kan vermoed worden op grond van empirie. Bloesemremedies Bij de Nederlandse bloesemremedies wordt de combinatie van teunisbloem met klaproos gebruikt tegen opvliegers. Werkzaamheid is niet bewezen met wetenschappelijk onderzoek, maar kan vermoed worden op grond van empirie. Hormoontherapie Enerzijds is het probleem van de overgang dat deze gepaard kan gaan met veel fysieke en psychische problemen. Anderzijds blijkt ook dat estradiol beschermt tegen het optreden van ouderdomsziekten als hart- en vaatziekten, osteoporose en dementie. Hoe eerder een vrouw in de overgang komt, hoe hoger de kans blijkt dat zij last krijgt van deze chronische ziekten. Een derde van de Nederlandse vrouwen overlijdt aan een hart- en vaatziekte, meer dan mannen. Ruim 25% van de Nederlandse vrouwen krijgt te maken met osteoporose (8% van de mannen). Een kwart van deze vrouwen krijgt een osteoporotische fractuur. Een kwart van de vrouwen die een heup breken, overlijdt binnen een jaar aan de nasleep en complicaties ervan. 4,3% van de vrouwen krijgt te maken met de ziekte van Alzheimer. Estradiol is niet alleen bewezen werkzaam tegen overgangsklachten en het meest effectief in vergelijking met alle andere middelen en methoden, het beschermt ook tegen het optreden van deze chronische ziekten. Toch wordt dit hormoon slechts mondjesmaat ingezet in Nederland. 15

5 Vooral Nederlandse huisartsen zijn zeer terughoudend met overgangshormonen. Veel vrouwen voelen zich helaas onvoldoende gehoord door hun huisarts en wenden zich tot een menopauzeconsulent, een complementair therapeut of wachten af tot het probleem vanzelf overgaat. Volgens een recente internationale consensus 17 wegen voor vrouwen onder de 60 de voordelen van hormoontherapie zwaarder dan de nadelen (meer kans op trombo-embolische processen, gering verhoogde kans op borstkanker). Vanuit de VS komt de behandeling met bio-identieke hormonen overwaaien. Bio-identiek estradiol en progesteron geven geen verhoogde kans op trombose 18. Via diverse internetsites is progesteroncrème verkrijgbaar. In Pubmed zijn er weinig publicaties 19 te vinden over de effectiviteit ervan. Het middel bevat bij normaal gebruik een lage dosis progesteron. Na orale inname van capsules wordt door de lever een deel van de werkzame stof meteen uitgeschakeld, het first-pass effect. Dat is anders wanneer progesteron via een vaginale capsule wordt toegediend, daarom is de dosis lager met eenzelfde effect. Bioidentiek is ook estradiol. Ook hier is bij gebruik via de huid een lagere dosis nodig dan bij oraal gebruik, alweer vanwege het first pass-effect in de lever. Ook estradiolgel blijkt via buitenlandse websites gemakkelijk te verkrijgen. Waakzaamheid is echter geboden, want als estradiolgel als het enige middel wordt gebruikt, kan dit leiden tot endometriumhyperplasie met hevige bloedingen, met mogelijk zelfs endometriumcarcinoom als gevolg. Er wordt beweerd dat gelijktijdige toediening van progesteroncrème dit probleem zou verhelpen, maar dat is niet het geval. Progesteroncrème blijkt het endometrium onvoldoende te beschermen. Progesteron in Nederland uitsluitend verkrijgbaar op voorschrift van een arts als Utrogestan capsules - moet in voldoende hoge dosis gegeven worden, ook bij transvaginaal gebruik is minimaal 200 mg per dag nodig. Vanaf dat moment werden complementaire behandelingen toenemend populair Voor vrouwen op zoek naar een oplossing voor hun overgangsklachten is een counseling door een deskundige aan te raden. In dit gesprek moeten de diverse methoden van aanpak van leefstijlinterventie via complementaire therapie tot hormoontherapie met het te verwachten effect en de mogelijke na- en voordelen helder verwoord worden. Op die manier zijn vrouwen de baas over hun eigen overgang. Meer informatie: Bronvermelding: Deze is gepubliceerd op 17