Q-koorts vanuit bedrijfsgezondheidskundig perspectief

Transcriptie

1 Q-koorts vanuit bedrijfsgezondheidskundig perspectief Juan Bouwmans bedrijfsarts, arbeidsgeneeskundig consulent infectieziekten

2 Juan Bouwmans Arbo Unie Bedrijfsarts Arbeidsgeneeskundig consulent infectieziekten Werkzaam t.b.v. de gezondheidszorg Brabants kennisnetwerk Zoönosen (PRVMZ) NCvB / RIVM / KIZA 2

3 Q-koorts vanuit bedrijfsgezondheidskundig perspectief Inhoud Casuïstiek Beroepsziekte, blootstelling Arbobeleid Casuïstiek Verzuimbegeleiding Links 3

4 Casus 1 Een vrachtwagenchauffeur van een diervoederbedrijf gaat re-integreren na een hartoperatie (3 omleidingen). Deze chauffeurs komen op vele boerenbedrijven niet in, maar wel in de buurt van, de stallen. De leidinggevende van het bedrijf vraagt aan u of betrokkene een beperking opgelegd moet krijgen om te lossen bij een van Q-koorts verdacht of besmet bedrijf. Wat gaat u adviseren? 4

5 Vrachtwagenchauffeur van een diervoederbedrijf Hartpatiënten (klepgebrek, operatie, stent, aneurysma) lopen een hoger risico Voorzorgsbenadering Voorlichting over klachten Voorlichting over preventie (direct contact vermijden) Antistoffen laten bepalen (zo nodig vervolgen) Vaccinatie 5

6 Casus 2 Medewerkers van een loonbedrijf moeten een perceel langs een dijk gaan maaien waar schapen grazen. Deze zomer is bij 2 medewerkers van het bedrijf Q-koorts geconstateerd en het vermoeden bestaat dat dit verband houdt met eerdere maaiwerkzaamheden. De directeur van het bedrijf vraagt aan u of er gemaaid mag worden en zo ja, welke maatregelen er getroffen moeten worden. Wat gaat u adviseren? 6 Remko Houba, AH, Arbo Unie -> NKAL

7 Grasmaaiers Risico analyse Soort maaiers (bosmaaiers, tractor) Vuile werkkleding Vuil materieel (hoe maakt men het schoon) Persoonlijke beschermingsmiddelen Hygiëne Tijd van het jaar, klimaat Schapen (wel of niet besmet) 7

8 Grasmaaiers Meest risicovolle werkzaamheden 1. Bosmaaier - stofdeeltjes, aerosolvorming 2. Hoge drukspuit - aerosolvorming 3. Tractor (maaier) - stofdeeltjes, aerosolvorming 4. Verontreinigde werkkleding 8

9 Grasmaaiers Specifieke adviezen 9 1. PBM: aangeblazen luchtkap met deeltjesfilter P3 2. Bij zichtbare besmetting met faeces -> eerst water zonder hoge druk Überhaupt zo laag mogelijke druk (minder aerosolvorming) Ademhalingsbescherming (aangeblazen luchtkap of P3 SL wegwerpmasker) 3. Hoge druk cabine met deeltjesfilter (ramen en deuren goed dicht houden) 4. Dagelijks schone werkkleding Vuile werkkleding: voorzichtig uittrekken, apart houden, in plastic, professioneel laten wassen, niet mee naar huis Laarzen (eenvoudig te reinigen)

10 Grasmaaiers Algemene adviezen Liever de tractor dan de bosmaaier Bij vochtig of nat weer minder stof- en aerosolvorming Goed omgaan met de werkkleding Normale hygiëne (vaak handen wassen, wondjes afdekken) Geen maaiwerkzaamheden door risicogroepen (zwangeren, mensen met een immuunstoornis, hartpatiënten) Alertheid op klachten als moe, hoesten en koorts binnen 3 weken na het maaien (huisarts) Voorlichting over risico s, PBM, hygiëne 10

11 Beroepsziekte Zoönose infectieziekte die kan worden overgedragen van dieren op mensen. Het woord zoönose is afgeleid van de Griekse woorden zoön (dier) en nosos (ziekte). Hoeveel zoönosen zijn er per jaar als beroepsziekte gemeld? In 2008: 17 In 2009: 21 Hoevaak is Q-koorts als beroepsziekte gemeld? In 2008: 2 In 2009: 12 Welke zoönose wordt er iets vaker als beroepsziekte gemeld? Lyme In 2008: 10 In 2009: 8 11

12 Blootstelling Nog weinig bekend over blootstelling 2 tot 3% van de Nederlanders Ruim 80% van de veehouders en hun gezinsleden (2009) hadden antistoffen, waarvan 10% serologisch aanwijzingen hadden passend bij een recente infectie Op een zorgboerderij in Voerendaal (2010) bleek dat 100% van de werknemers en 67% van de bezoekers antistoffen te hebben Van de Q-koorts meldingen was in 2009 de beroepsgerelateerdheid 5%, in ,6% 12

13 Paradox!? Hoge blootstelling Hoge seroprevalentie % Kleiner risico ziek te worden? Veehouders (geiten, schapen) en werknemers, loonwerkers Overzichtelijke groep Lage blootstelling Lage seroprevalentie % Groter risico ziek te worden? Chauffeurs, postbodes, servicemonteurs, enz. Grote, slecht te definiëren groep 13

14 Arbobeleid Risico branches, sectoren en beroepen Risico op de werkplek RI&E, BAH (Bio Arbeidshygiënisch) principe Vaccinatie Blootstelling PMO 14

15 Risicobranches en -sectoren Veeteelt Land en tuinbouw Dierenhandel, dierentuinen, kinderboerderijen Veterinaire klinieken en laboratoria Transportbedrijven Schoonmaakbedrijven, wasserijen Machinereparatie en -onderhoud Gezondheidszorg (verloskunde, EHBO) Uitvaartbranche Militairen Vrijetijdsbesteding Gemeentelijke en provinciale overheden Levensmiddelenindustrie 15

16 Risicoberoepen (waar Q-koorts al eens bij beschreven is) Boeren, stalknechten, begeleiders op zorgboerderijen Jagers Kledingwassers, schoonmakers Laboratoriumwerkers Vleesverwerkers, vleesverpakkers Abbatoirpersoneel, slagers Dierenartsen, dierenartsassistenten Schapenfokkers, schapenscheerders, wolverwerkers Dierenhandelaren, veemarktpersoneel, veevervoerders Dierentuinmedewerkers, dierverzorgers (ambulance) Verloskundigen, gynaecologen, EHBO-ers Militairen Kappers 16

17 Risico op de werkplek Eén bacterie volstaat om de ziekte over te brengen De bacterie heeft een grote overlevingskans buiten het lichaam (enkele weken tot meerdere maanden) Iedere plek met een (onlangs) aanwezige bron is risicovol Grote kans dierlijke besmetting via stof, vlees, (rauwe) melk, dierlijke uitscheidingsproducten Kleine kans humane besmetting 17 via prikaccidenten, placenta s, organen, uitscheidingsproducten (sputum, urine), perinataal, (sexueel gedrag)

18 Risico op de werkplek - aandachtspunten Dierlijke uitscheidingsproducten (opgedroogd, stof) Dierlijke of humane lichaamsvochten (vloeistof, aerosol) Geboorte van risicodieren, invasieve ingrepen Afvalstromen (dierlijk afval, uitscheidinsproducten) Rauw(e) melk/vlees (spetteren, vinger/mond) Vectoren (knaagdieren, vogels, vliegen, teken) Schoonmaken (droog vegen, perslucht, hoge drukspuit) Onderhoud en reparatie Ongevallen en calamiteiten (slachtoffers <->arborisico s) Gevoelige individuen (zwangeren) Gevaarlijk gedrag (alcohol, hoge werkdruk, vermoeidheid, medicatie) Bioterrorisme Onvoldoende kennis, PBM, hygiëne 18

19 Risico Inventarisatie en Evaluatie Geen protocol, standaard, voorbeeld Arbeidshygiënist, bedrijfsarts, andere deskundigen Voorzorgsbenadering (men moet alle maatregelen nemen om risico s zover terug te dringen als redelijkerwijs mogelijk is) BAH-principe Temperatuur (lage temperatuur bevordert sporenvorming) Relatieve vochtigheid (hoe droger hoe langer sporen overleven) Voedingsbodems (stof, mest, dierlijk afval (geboorteresten), vleesresten, melkproducten) Onstaan van stofvorming, aerosolen Risicosituaties, risicohandelingen Vectoren (knaagdieren, vogels, vliegen, teken, mens!) Hygiëne, PBM 19

20 Risico Inventarisatie en Evaluatie Risicobedrijven behoren hun risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) aan te passen In het aansluitende stappenplan dient dan extra aandacht besteed te worden aan voorlichting (denk aan zwangeren, stagiaires), barrière (afscherming), hygiëne en persoonlijke beschermingsmiddelen De arbodienst dient geïnformeerd te worden indien het bedrijf geoormerkt is als positief (tankmelkonderzoek) Aparte beleidsafspraken (open spreekuur, verzuimprotocol, informeren arbodienst) 20

21 Voorlichting Klachten herkenning Risicogroepen Hartpatiënten, verminderde weerstand, zwangeren, (stagiaires) Veilig werken (arbeidshygiënist) Barrière / technische maatregelen (lammeren in afgescheiden stallen) Persoonlijke hygiëne (handen, haren wassen, etc.) Persoonlijke beschermingsmiddelen (adembescherming) Geen verschil arbo maatregelen tussen positieve en (nog) negatieve bedrijven. 21

22 Bio Arbeidshygiënisch principe (KIZA) 1. Bestrijding bij de bron Bestrijd het agens zelf Voorkom dat het agens in de bron komt Bestrijd de bron (vector, dier) Desinfectie 2. Organisatorische maatregelen Zo min mogelijk mensen (medewerkers, derden) bij de bron Geen zwangeren en andere risicogroepen bij de bron Schoon/vuil zones Geef voorlichting en houd toezicht op de hygiëne Houd alles goed schoon 22

23 Bio Arbeidshygiënisch principe (KIZA) 3. Technische maatregelen Afscherming Maak contacten overbodig: kranen en deuren automatiseren Papieren i.p.v. katoenen handdoeken HEPA-filters, sluizen, overdruk, onderdruk etc. Biohazardkasten Pas alleen niet-poreuze materialen toe 4. Hygiënische maatregelen 23 Gedrag: hand geven, neuspeuteren, ogen wrijven, hoesthygiëne, toilethygiëne Handen wassen, douchen Contacten vermijden

24 Bio Arbeidshygiënisch principe (KIZA) 5. Persoonlijke beschermingsmiddelen Afscherming huid: handschoenen, kleding, schort, haarkapje, schoenen Afscherming ogen: brillen, schermen Afscherming ademwegen: maskers (mond/neus) 6. Vaccinatie (pas op bij zwangeren) 7. PEP (post expositie profylaxe) 8. Therapie bij ziekte 24 Snel diagnose, voorlichting over symptomen Snel therapie

25 Bio Arbeidshygiënisch principe bij Q-koorts 1. Bestrijding bij de bron Ruimen en afvoeren van de geiten Vernietigen van de mest Vaccineren van de dieren 2. Organisatorische maatregelen Afgesloten ruimtes (intern hogere concentraties) Geen risicogroepen in de buurt van de bron Voorlichting (algemeen, blootstelling, risicogroepen) Open spreekuur bedrijfsarts 25

26 Bio Arbeidshygiënisch principe bij Q-koorts 3. Technische maatregelen Ramen en deuren dichthouden Rekening houden met de windrichting Wel of niet afschermen van de composthoop Tractoren met afgesloten cabines (overdruk) Sluizen tussen schone en vuile gebieden Desinfecteren 4. Hygiënische maatregelen 26 Handen en hoofharen wassen, douchen Omkleedinstructies Niet lunchen op de werkplek Duidelijke werkinstructies en toezicht

27 Bio Arbeidshygiënisch principe bij Q-koorts 5. Persoonlijke beschermingsmiddelen Handschoenen, schoenen/laarzen, overalls Haarbescherming Adembescherming (minstens FFP2) Werken in de stal Werken met (potentieel) besmette dieren Werken met (potentieel) gecontamineerd materiaal (mest, placenta s) Stofgenererende werkzaamheden Aerosol genererende werkzaamheden, hoge drukspuit (FFP3) 27

28 Bio Arbeidshygiënisch principe bij Q-koorts 6. Vaccinatie Volgende dia 7. PEP (post expositie profylaxe) Niet aanbevolen 8. Therapie bij ziekte Verwijzen naar de huisarts 28

29 U wordt benaderd om geitenruimers te gaan vaccineren tegen Coxiella Burnetii. Alles is al geregeld (locatie en tijdstip, toestemming van de OR en het vaccin is vorige week geregistreerd in Nederland. Er is haast bij, over twee weken wordt begonnen met ruimen. A. U wilt eerst aanvullende medische gegevens en de serostatus van de geitenruimers. B. Vanuit het arbobesluit "biologische agentia" is het logisch om werknemers te vaccineren, u gaat akkoord. C. U gaat akkoord, na de vaccinatie kan volstaan worden met een lager niveau aan PBM. D. Iedere medische interventie heeft bijwerkingen, dus ook vaccineren. U ontraadt preventief vaccineren en adviseert de werkgever over in te zetten PBM. 29

30 Wel of niet vaccineren? Humaan vaccin In Australië ervaring met werknemers niet met risicogroepen Nog niet geregistreerd in Nederland Advies van de gezondheidsraad (juni 2010?) Verwacht later in 2010? Voor wie dan? Voorzorgsbenadering Ernstige locale reacties met name indien al antistoffen in bloed Voor vaccinatie, eerst serostatus bepalen en huidtest Nooit 100% bescherming Goede voorlichting aan risicogroepen 30

31 Blootstellingsmomenten rondom een bedrijf Lammerperiode (feb.-mei) Verwaaiing (5 km) Ruimen van de dieren Afvoeren van de dieren Schoonmaken van de stallen Compostering van de mest Herbevolking van de stallen 31

32 Schoonmaken van de stallen Na ruimen en afvoeren van de dieren Verwijderen van mest uit de potstallen Composthoop (hitte doodt bacterie?), wel of niet afdekken tegen verwaaiing, >90 (150) dagen Schoonspuiten van de stallen Desinfecteren van de stallen (4/88, geen protocol) Na >90 (150) dagen verwijderen gecomposteerde mest: uitrijden over het land, onder de grond stoppen, verbranden (voorkeur VWA), stomen? 32 Opmerking: stallen kunnen bevolkt blijven door wel of niet gevaccineerde dieren

33 Praktijkvoorbeeld Koffie verkeerd Tijdens een pauze bij een ruiming op een besmette geitenboerderij werd koffie gedronken door de ruimers samen met facilitair personeel dat in de naaste omgeving werkzaam was geweest. De werkkleding werd niet uitgedaan maar de adembescherming wel. Twee facilitaire medewerkers liepen mogelijk zo hun besmetting met Q-koorts op. 33

34 Praktijkvoorbeeld Via de toilet Tijdens de ruiming op een besmette boerderij werd door de ruimers gebruik gemaakt van een tijdelijk mobiel toilet. Deze werd later, terwijl er zichtbare mestsporen op de vloer aanwezig waren, op het aanleveringsbedrijf met een hoge drukspuit gereinigd. Na het verstrijken van de incubatietijd bleek de betreffende werknemer besmet met Q-koorts. Tijdens de werkzaamheden had hij alleen gebruik gemaakt van een gelaatsscherm. Een mogelijke besmetting tijdens het brengen en halen kon niet helemaal uitgesloten worden. 34

35 Herbevolking stallen met (gevaccineerde) dieren Omgeving stallen, boerderij mogelijk nog voor jaren gecontamineerd Omgevingsfactoren belangrijk voor besmettelijkheid omgeving (bomen/bossages, woonhuizen) Kans herbesmetting dieren (effectiviteit vaccin 80-85%) Komende 4-5 jaren, ondanks vaccinatie dieren, nog kans op Q-koorts besmetting Niveau arbo maatregelen blijven voorlopig van kracht 35

36 Praktijkvoorbeeld De mens als vector Vijf thuiswonende familieleden van een werknemer die op een besmette zorgboerderij werkt, hebben Q-koorts opgelopen, waarschijnlijk via stof op de werkkleding of in het haar van de medebewoner. 36

37 Maatregelen bij blootstelling - Factsheet (KIZA & NVAB) Waarschijnlijk verhoogde blootstelling In de stal en/of bij direct contact met geiten of schapen Weren van kwetsbare werknemers Adequate adembescherming, kleding, omkleedinstructies, enz. Mogelijk verhoogde blootstelling Op het erf rond de stal Zo veel mogelijk weren van kwetsbare werknemers Adequate adembescherming, kleding, omkleedinstructies, enz. bij zichtbare bronnen (composthoop) of stof (uitrijden mest) 37

38 Maatregelen bij blootstelling - Factsheet (KIZA & NVAB) Mogelijke blootstelling Binnen 5 km van een besmettingsbron Bedrijfsgeneeskundige adviezen = adviezen van de publieke gezondheidszorg (GGD) Werkgever houdt wel zorgplicht Bij voorkeur geen kwetsbare werknemers Voorlichting, zorgen voor goede informatie 38

39 Maatregelen bij stof- en nevelvorming Bij stofvormende werkzaamheden (mest, compostbergen), altijd adembescherming (minimaal FFP2) Bij nevelvormende werkzaamheden (hogedrukspuit), altijd adembescherming (FFP3) Of altijd adembescherming (FFP3) Q-koorts status bedrijf: geen invloed op niveau van arbo maatregelen (Q-koorts vrij is geen langdurige garantie, andere biologische agentia) 39

40 PMO Geen protocol of richtlijnen Nog veel onbekend (transmissie, epidemiologie, risicofactoren, klinisch beloop) Doel: opsporen van risicolopers Meer kans op Q-koorts (immunosupressiva, HIV, maligniteiten) Meer kans op ernstige complicaties (zwangeren, hart/vaatziekten, nierziekten, leverziekten, transplantatie) Tijdstip: voor aanvang van de werkzaamheden 40

41 PMO Vragen die nog beantwoord zouden moeten worden om een goed PMO te maken: Wat is het percentage antistoffen (prevalentie) en nieuwe infecties (incidentie) bij: Werknemers werkzaam op geiten en schapen boerderijen Werknemers die niet op het bedrijf werken maar in naaste omgeving (bijv. hoveniers, servicemonteurs chauffeurs) Werknemers die werken met dierlijke materialen (loonwerkers, mest en dieren transporteurs, slachters etc.) Familieleden van bovengenoemde categorieën werknemers 41

42 U wordt benaderd om bij geitenruimers antistoffen tegen Coxiella Burnetii te prikken. Vervolgens is het de bedoeling na afronding van de ruimingen de antistoffenbepalingen nogmaals te herhalen. M.a.w., het betreft dus een nul- en een vervolgmeting. Wat vindt u hiervan? A. Uitstekend, meten is weten, maximale informatie. B. Geen goede zaak, volgens de wet mag dit niet. C. Waarom 2 metingen? U wilt aanvullende informatie. D. U hoeft heeft hier geen mening over te hebben. 42

43 Wel of niet antistoffen bepalen? Nadere vragen 43 Wat gebeurt er met de gegevens? Hoe zit het met de privacy? Zijn de metingen vrijwillig? Hoe verhoudt dit zich met de wet op de aanstellingskeuringen? Indien antistoffen In principe beschermd (zo nodig vervolgen) PBM moeten toch (andere biologische agentia) Indien seroconversie bij de 2e meting Wat bewijst dit? Juridische consequenties?

44 Verzuimbegeleiding Algemene adviezen Acute Q-koorts Chronische Q-koorts Langdurige klachten na Q-koorts Eigen functie Eigen arbeidsomstandigheden Risico collega s Risico derden 44

45 Praktijkvoorbeeld De patiëntenvereniging De recent opgerichte Q-koorts patiëntenvereniging heeft een klacht ingediend bij de voorzitter van de Tweede Kamer over de in hun ogen slechte (verzuim)begeleiding door bedrijfsartsen. Het zou hen aan voldoende kennis en inzicht ontbreken. Belangrijk is dat in het kader van de bedrijfsgezondheidskundige begeleiding van de werknemer, ook de gezondheid van de werknemer leidend is. 45

46 Q-koorts en verzuimbegeleiding - algemene adviezen 1. Neem de klachten serieus, ondanks dat er nog veel onbekend is over transmissie, ziekteverloop en beperkingen 2. Bij blootgestelde werknemers én aspecifieke klachten (zoals onverklaarbare energetische klachten, koorts, hoesten, hoofdpijn) denk differentiaal diagnostisch ook aan Q-koorts 3. Houd je op de hoogte van de regionale verspreiding van Q-koorts (5 km zones, postcodekaarten, zie ) 4. Neem een goede (beroeps)anamnese af (wat voor werk, waar iemand werkt, risicofactoren: zwangerschap, hart- of vaatafwijkingen, immuunsupressie, onderliggend lijden) 46

47 Q-koorts en verzuimbegeleiding - algemene adviezen 5. Aanvullend lab.onderzoek in overleg met de huisarts (eerste ziektedag, samenvatting anamnese, vraagstelling) 6. Overleg met de huisarts of de behandelaar 7. Bij verhoogde individuele kwetsbaarheid overweeg (tijdelijk) aangepaste werkzaamheden, hygiënische en persoonlijke beschermingsmaatregelen, gezondheidsmonitoring 8. Houd rekening met beperkingen als gevolg van (langdurige) vermoeidheidsklachten en een mogelijk grillig beloop daarvan 47

48 Q-koorts en verzuimbegeleiding - algemene adviezen 9. Bij stagnerend re-integratietraject overweeg een deskundigenoordeel aan te vragen bij het UWV (samen met medische anamnestische en laboratoriumbevindingen) 10. Bij klanten in de Q-koortsgebieden: belang van goede voorlichting, aandacht voor hygiëne en persoonlijke beschermingsmiddelen (rol AH?), vrije toegang tot de bedrijfsarts 11. Meldt zo nodig een (vermoedelijke) beroepsziekte bij het NCvB 12. Nadere info of vragen -> arboinf@ct (infectieziekte alertsysteem NCvB/RIVM, arboinfect@amc.nl ) of Factsheet voor bedrijfsartsen (via de website van de NVAB) 48

49 Verzuimbegeleiding - eigen functie Acute Q-koorts Vaak niet herkend, maar gezien als griep Meestal kortdurend AO Meestal weinig problemen in de begeleiding (snel weer AG) Chronische Q-koorts Verminderde fysieke belastbaarheid Vaak langdurig AO door complicaties als endocarditis, hepatitis (minder belastbaar toxische stoffen!) of medicatie (duizeligheid) Meestal weinig problemen in de begeleiding (duidelijk verhaal) 49

50 Verzuimbegeleiding - eigen functie Langdurige klachten na Q-koorts Chronische vermoeidheid (Nacht)zweten, spier- en gewrichtspijn Grillig beloop Forceren, stimuleren, doseren, afremmen, rust? Advies: langzaam opbouwen, rekening houdend met grillig beloop, goede uitleg aan betrokkene en bedrijf Vaak problemen in begeleiding (onbegrip) -> overleg HA/spec. -> diagnostiek -> deskundigenoordeel? 50

51 Verzuimbegeleiding - eigen arbeidsomstandigheden De ziekte zelf (acute fase) De medicatie (antibiotica) bij Q-koorts Foto-allergie: overgevoeligheid voor UV licht (buitenwerkers, lassers, drukkers, zonnebanken, laboratoria) Duizeligheid (veiligheidsfuncties, werken op hoogte, enz.) Verhoogde gevoeligheid voor Q-koorts en/of complicaties Zwangeren Hart/vaat-ziekten, nierziekten, leverziekten Status na transplantatie Verminderde werking van het immuunsysteem: gebruik van immunosupressiva, HIV, maligniteiten (reactivatie kan ook!) 51

52 Verzuimbegeleiding - risico collega s / derden Risico collega s / derden (risicofunctie?) Door ziekte zelf: veiligheid (acute fase) Door medicatie: duizeligheid?? 52

53 Verzuimbegeleiding - risico collega s / derden Risico collega s / derden (risicofunctie?) Door ziekte zelf: veiligheid (acute fase) Door medicatie: duizeligheid Zwangerschap en werk Mogelijk ernstig risico (placentitis, abortus, intra-uterine vruchtdood, te weinig vruchtwater, groeivertraging, vroeggeboorte, verticale besmetting) Ieder infectierisico zo veel mogelijk vermijden Goede voorlichting (bij aanname al), herhaling zo nodig Groot belang van preventieve maatregelen Bij bovengemiddeld risico (outbreak) -> van het werk weren 53

54 Relevante links RIVM - Rijkinstituut voor Volksgezondheid en Milieu KIZA - Kennissysteem Infectieziekten en Arbeid NCVB - Nederlands Centrum voor Beroepsziekten Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit Zorgbelang Brabant Info over patiëntenorganisatie GGD Hart van Brabant 54

55 Wat je ook kunt vinden Een website voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg met medische humor en satire 55

56 Q-koorts en politiek 56

57 Q-koorts en stemadvies 57

58 Vragen? 58