DN042_ MALE OR FEMALE OBSERVEER IWER:NOTEER GESLACHT VAN RESPONDENT DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "DN042_ MALE OR FEMALE OBSERVEER IWER:NOTEER GESLACHT VAN RESPONDENT DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw"

Transcriptie

1 Share w2 Questionnaire version IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent CM003_ CHOICE RESPONDENT FINANCE Later in dit interview worden er vragen gesteld over de huishoud- en gezinsfinanciën, bijvoorbeeld over het sparen voor de oudedag en financiële steun aan kinderen en andere familieleden. We hoeven deze vragen slechts aan één van u te stellen. Wie van u is het meest geschikt om de vragen over jullie financiën te beantwoorden? IWER:SELECTEER SLECHTS ÉÉN RESPONDENT OM DE FINANCIЁLE VRAGEN TE BEANTWOORDEN 1. Naam van persoon 1 2. Naam van persoon 2 ELSE ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 ENDIF DN001_ INTRO DEMOGRAPHICS Laat me nog even herhalen dat dit interview vrijwillig en vertrouwelijk is. Uw antwoorden zullen enkel en alleen gebruikt worden voor onderzoeksdoeleinden. Indien u een vraag niet wil beantwoorden, laat u me dat dan gewoon weten en ik ga verder met de volgende vraag. Nu beginnen we met enkele vragen over uw achtergrond. 1. Ga verder DN042_ MALE OR FEMALE OBSERVEER IWER:NOTEER GESLACHT VAN RESPONDENT DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw DN043_ CONFIRM MONTH/YEAR BIRTH Ter bevestiging, u bent geboren in [{geboortemaand van respondent}] [{geboortejaar van respondent}]? 1. Ja

2 5. Nee IF DN043_ (CONFIRM MONTH/YEAR BIRTH) = 1. Ja ELSE IF DN043_ (CONFIRM MONTH/YEAR BIRTH) = 5. Nee DN002_ MONTH OF BIRTH In welke maand en in welk jaar bent u geboren? MAAND: JAAR: 1. januari 2. februari 3. maart 4. april 5. mei 6. juni 7. juli 8. augustus 9. september 10. oktober 11. november 12. december DN003_ YEAR OF BIRTH In welke maand en in welk jaar bent u geboren? MAAND: [{geboortemaand}] JAAR: ( ) ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN004_ COUNTRY OF BIRTH Bent u geboren in België? 1. Ja 5. Nee IF DN004_ (COUNTRY OF BIRTH) = 5. Nee DN005_ OTHER COUNTRY OF BIRTH In welk land bent u geboren? Noem de naam van het land waartoe uw geboorteplaats behoorde op het moment van uw geboorte. DN006_ YEAR CAME TO LIVE IN COUNTRY In welk jaar bent u in België komen wonen? ( ) ENDIF

3 DN007_ CITIZENSHIP COUNTRY Hebt u de Belgische nationaliteit? 1. Ja 5. Nee IF DN007_ (CITIZENSHIP COUNTRY) = 5. Nee DN008_ OTHER CITIZENSHIP Wat is uw nationaliteit? ENDIF DN009_ WHERE LIVED SINCE 1989 IWER:VRAAG NIET RELEVANT VOOR BELGIE. TYP CTRL-R (WEIGERING) DN010_ HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE OBTAINED Kijkt u naar kaart 2. Welk is het hoogste diploma of de hoogste graad die u behaald heeft, hoger onderwijs buiten beschouwing gelaten? 11. Lager onderwijs 12. Lager secundair onderwijs - Algemeen 13. Lager secundair onderwijs - Kunst 14. Lager secundair onderwijs - Technisch 15. Lager secundair onderwijs - Beroeps 16. Hoger secundair onderwijs - Algemeen 17. Hoger secundair onderwijs - Kunst 18. Hoger secundair onderwijs - Technisch 19. Hoger secundair onderwijs - Beroeps 95. Nog op school/nog geen diploma 96. geen onderwijs 97. Ander type (ook diploma's behaald in het buitenland) IF DN010_ (HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE OBTAINED) = 97. Ander type (ook diploma's behaald in het buitenland) DN011_ OTHER HIGHEST EDUCATION Welk ander diploma, of graad, hebt u behaald, hoger onderwijs buiten beschouwing gelaten? ENDIF DN012_ FURTHER EDUCATION Kijkt u naar kaart 3. Welke van deze diploma's van hoger onderwijs hebt u behaald? IWER:MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 11. Hoger onderwijs buiten de universiteit, korte type 12. Hoger onderwijs buiten de universiteit, lange type

4 13. Universiteit 95. Nog steeds hogere opleiding of beroepsvorming 96. Geen diploma van hoger onderwijs 97. Ander diploma van hoger onderwijs (ook diploma's behaald in het buitenland) IF 97. Ander diploma van hoger onderwijs (ook diploma's behaald in het buitenland) IN DN012_(FURTHER EDUCATION) DN013_ OTHER EDUCATION Welk ander diploma van hoger onderwijs hebt u behaald? ENDIF ENDIF DN041_ YEARS EDUCATION Hoeveel jaar hebt u voltijds onderwijs gevolgd? (0..25) IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 DN044_ MARITAL STATUS Is uw burgerlijke staat sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}] gewijzigd? 1. ja, burgerlijke staat is gewijzigd 5. nee, burgerlijke staat is niet gewijzigd ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 AND DN044_ (MARITAL STATUS CHANGED) = 1 OR MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN014_ MARITAL STATUS Kijkt u naar kaart 4. Wat is uw burgerlijke staat? 1. gehuwd en samenwonend met echtgeno(o)t(e) 2. wettelijk samenwonend 3. gehuwd, maar gescheiden levend van echtgeno(o)t(e) 4. nooit gehuwd 5. gescheiden 6. weduwe/weduwnaar IF DN014_ (MARITAL STATUS) = 1. gehuwd en samenwonend met echtgeno(o)t(e) IF RESPONDENT ID = 1 DN015_ YEAR OF MARRIAGE In welk jaar bent u gehuwd? ( )

5 CHK: (CURRENTDATE.YEAR - DN015_YearOfMarriage) < (MN808_AgeRespondent - 12) MAIN "^FLError[2]" ENDIF ENDIF IF DN014_MaritalStatus.ORD = 2 DN016_ YEAR OF REGISTERED PARTNERSHIP In welk jaar hebt u laten registreren dat u samenwoont? ( ) ELSE IF DN014_ (MARITAL STATUS) = 3. gehuwd, maar gescheiden levend van echtgeno(o)t(e) DN017_ YEAR OF MARRIAGE In welk jaar bent u gehuwd? ( ) ELSE IF DN014_ (MARITAL STATUS) = 5. gescheiden DN018_ SINCE WHEN DIVORCED In welk jaar bent u gescheiden? IWER:INDIEN MEER DAN EEN SCHEIDING, GEEF HET JAAR VAN DE LAATSTE SCHEIDING ( ) ELSE IF DN014_ (MARITAL STATUS) = 6. weduwe/weduwnaar DN019_ SINCE WHEN WIDOWED In welk jaar werd u [weduwe/weduwnaar]? IWER:GEEF HET JAAR VAN HET OVERLIJDEN VAN PARTNER ( ) ENDIF ENDIF ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 AND DN014_ (MARITAL STATUS) = 3. gehuwd, maar gescheiden levend van echtgeno(o)t(e) OR DN014_ (MARITAL STATUS) = 5. gescheiden OR DN014_ (MARITAL STATUS) = 6. weduwe/weduwnaar

6 DN020_ AGE OF PARTNER In welk jaar is [uw/uw/uw/uw/uw/uw] [{empty}/{empty}/ex-/ex- /overleden/overleden][man/vrouw/man/vrouw/man/vrouw] geboren? IWER:GEEF GEBOORTEJAAR VAN DE MEEST RECENTE ECHTGENO(O)T(E) ( ) DN021_ HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE OF PARTNER Kijkt u naar kaart 5. Wat is het hoogste diploma, of de hoogste graad, die [uw/uw/uw/uw/uw/uw] [{empty}/{empty}/ex-/ex-/overleden/overleden][man/vrouw/man/vrouw/man/vrouw] behaald heeft, hoger onderwijs buiten beschouwing gelaten? 11. Lager onderwijs 12. Lager secundair onderwijs - Algemeen 13. Lager secundair onderwijs - Kunst 14. Lager secundair onderwijs - Technisch 15. Lager secundair onderwijs - Beroeps 16. Hoger secundair onderwijs - Algemeen 17. Hoger secundair onderwijs - Kunst 18. Hoger secundair onderwijs - Technisch 19. Hoger secundair onderwijs - Beroeps 95. Nog op school/nog geen diploma 96. Geen onderwijs 97. Ander diploma (ook diploma's behaald in het buitenland) IF DN021_ (HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE OF PARTNER) = 97. Ander diploma (ook diploma's behaald in het buitenland) DN022_ OTHER HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE PARTNER OBTAINED Welk ander diploma, of graad, heeft [uw/uw/uw/uw/uw/uw] [{empty}/{empty}/ex-/ex- /overleden/overleden][man/vrouw/man/vrouw/man/vrouw] behaald? ENDIF DN023_ FURTHER EDUCATION OR VOCATIONAL TRAINING OBTAINED OF PARTNER Kijkt u naar kaart 6. Welk is het hoogste diploma van hoger onderwijs dat [uw/uw/uw/uw/uw/uw] [{empty}/{empty}/ex-/ex-/overleden/overleden] [man/vrouw/man/vrouw/man/vrouw] behaald heeft? IWER:MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 11. Hoger onderwijs buiten de universiteit, korte type 12. Hoger onderwijs buiten de universiteit, lange type 13. Universiteit 95. Nog op hogeschool of universiteit 96. Geen diploma van hoger onderwijs 97. Ander diploma van hoger onderwijs (ook diploma's behaald in het buitenland) IF 97. Ander diploma van hoger onderwijs (ook diploma's behaald in het buitenland) IN

7 DN023_(FURTHER EDUCATION OR VOCATIONAL TRAINING OBTAINED OF PARTNER) DN024_ OTHER EDUCATION PARTNER Welk ander diploma van hoger onderwijs heeft [uw/uw/uw/uw/uw/uw] [{empty}/{empty}/ex-/ex-/overleden/overleden][man/vrouw/man/vrouw/man/vrouw] behaald? ENDIF DN025_ LAST JOB OF PARTNER Wat is de laatste job die [uw/uw/uw/uw/uw/uw] [{empty}/{empty}/ex-/ex- /overleden/overleden][man/vrouw/man/vrouw/man/vrouw] had? Geef de exacte omschrijving aub. IWER:NIET ''BEDIENDE'', MAAR ''VERKOPER'' OF ''BOEKHOUDER''. NIET ''ARBEIDER'' MAAR ''MACHINEBANKWERKER'' ENZ... VOOR AMBTENAREN, VRAAG NAAR DE OFFICIELE TITEL, BIJVOORBEELD, '' POLITIE-INSPECTEUR'' OF ''HOOGLERAAR''. ALLEEN INDIEN PERSOON GEEN BEROEP HEEFT GEHAD, VOER ''HUISVROUW/HUISMAN'' IN. ENDIF IF MN002_Person[1].MaritalStatus = a3 DN040_ PARTNER OUTSIDE HOUSEHOLD Hebt u een partner die buiten dit huishouden leeft? 1. Ja 5. Nee ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 OR MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 AND Preload.W1_DN036_HowManyBrothersAlive <> 0 OR Preload.W1_DN037_HowManySistersAlive <> 0 OR Preload.W1_DN026_NaturalParentAlive[1] <> 5 OR Preload.W1_DN026_NaturalParentAlive[2] <> 5 DN039_ INTRODUCTION PARENTS SIBLINGS Nu heb ik nog enkele vragen over uw ouders en eventuele broers en/of zussen. 1. Ga verder ENDIF IF Preload.W1_DN026_NaturalParentAlive[1] <> a5

8 IF MN016_ (MOTHER IN HOUSEHOLD) = 5 AND RESPONDENT ID = 1 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [natuurlijke/natuurlijke] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja AND MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN808_AgeRespondent + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte omschrijving a.u.b. IWER:NIET ''BEDIENDE'', MAAR ''VERKOPER'' OF ''BOEKHOUDER''. NIET ''ARBEIDER'' MAAR ''MACHINEBANKWERKER'' ENZ... VOOR AMBTENAREN, VRAAG NAAR DE OFFICIELE TITEL, BIJVOORBEELD, '' POLITIE-INSPECTEUR'' OF ''HOOGLERAAR''. ALLEEN INDIEN PERSOON GEEN BEROEP HEEFT GEHAD, VOER ''HUISVROUW/HUISMAN'' IN. ENDIF IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 7. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen 1 en 5 kilometer hier vandaan

9 5. tussen 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. tussen 100 en 500 kilometer hier vandaan 8. meer dan 500 kilometer hiervandaan 9. meer dan 500 kilometer hier vandaan, in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY Welk land bedoelt u? ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader] in de laatste 12 maanden, hetzij persoonlijk, via de telefoon, via de post of andere? IWER:ELKE VORM VAN CONTACT TELT, OOK , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. verschillende keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF ELSE IF MN018_ (MOTHER IN LAW IN HOUSEHOLD) = 5 AND RESPONDENT ID = 2 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [natuurlijke/natuurlijke] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee

10 IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja AND MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN808_AgeRespondent + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte omschrijving a.u.b. IWER:NIET ''BEDIENDE'', MAAR ''VERKOPER'' OF ''BOEKHOUDER''. NIET ''ARBEIDER'' MAAR ''MACHINEBANKWERKER'' ENZ... VOOR AMBTENAREN, VRAAG NAAR DE OFFICIELE TITEL, BIJVOORBEELD, '' POLITIE-INSPECTEUR'' OF ''HOOGLERAAR''. ALLEEN INDIEN PERSOON GEEN BEROEP HEEFT GEHAD, VOER ''HUISVROUW/HUISMAN'' IN. ENDIF IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 7. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. tussen 100 en 500 kilometer hier vandaan 8. meer dan 500 kilometer hiervandaan 9. meer dan 500 kilometer hier vandaan, in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9

11 DN031_ WHICH COUNTRY Welk land bedoelt u? ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader] in de laatste 12 maanden, hetzij persoonlijk, via de telefoon, via de post of andere? IWER:ELKE VORM VAN CONTACT TELT, OOK , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. verschillende keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF ELSE IF RESPONDENT ID > 2 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [natuurlijke/natuurlijke] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE

12 IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja AND MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN808_AgeRespondent + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte omschrijving a.u.b. IWER:NIET ''BEDIENDE'', MAAR ''VERKOPER'' OF ''BOEKHOUDER''. NIET ''ARBEIDER'' MAAR ''MACHINEBANKWERKER'' ENZ... VOOR AMBTENAREN, VRAAG NAAR DE OFFICIELE TITEL, BIJVOORBEELD, '' POLITIE-INSPECTEUR'' OF ''HOOGLERAAR''. ALLEEN INDIEN PERSOON GEEN BEROEP HEEFT GEHAD, VOER ''HUISVROUW/HUISMAN'' IN. ENDIF IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 7. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. tussen 100 en 500 kilometer hier vandaan 8. meer dan 500 kilometer hiervandaan 9. meer dan 500 kilometer hier vandaan, in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY Welk land bedoelt u? ENDIF

13 IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader] in de laatste 12 maanden, hetzij persoonlijk, via de telefoon, via de post of andere? IWER:ELKE VORM VAN CONTACT TELT, OOK , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. verschillende keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF ENDIF ENDIF ENDIF ENDIF IF Preload.W1_DN026_NaturalParentAlive[2] <> a5 IF MN017_ (FATHER IN HOUSEHOLD) = 5 AND RESPONDENT ID = 1 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [natuurlijke/natuurlijke] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( )

14 ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja AND MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN808_AgeRespondent + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte omschrijving a.u.b. IWER:NIET ''BEDIENDE'', MAAR ''VERKOPER'' OF ''BOEKHOUDER''. NIET ''ARBEIDER'' MAAR ''MACHINEBANKWERKER'' ENZ... VOOR AMBTENAREN, VRAAG NAAR DE OFFICIELE TITEL, BIJVOORBEELD, '' POLITIE-INSPECTEUR'' OF ''HOOGLERAAR''. ALLEEN INDIEN PERSOON GEEN BEROEP HEEFT GEHAD, VOER ''HUISVROUW/HUISMAN'' IN. ENDIF IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 7. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. tussen 100 en 500 kilometer hier vandaan 8. meer dan 500 kilometer hiervandaan 9. meer dan 500 kilometer hier vandaan, in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY Welk land bedoelt u? ENDIF

15 IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader] in de laatste 12 maanden, hetzij persoonlijk, via de telefoon, via de post of andere? IWER:ELKE VORM VAN CONTACT TELT, OOK , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. verschillende keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF ELSE IF MN019_ (FATHER IN LAW IN HOUSEHOLD) = 5 AND RESPONDENT ID = 2 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [natuurlijke/natuurlijke] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja AND MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu?

16 ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN808_AgeRespondent + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte omschrijving a.u.b. IWER:NIET ''BEDIENDE'', MAAR ''VERKOPER'' OF ''BOEKHOUDER''. NIET ''ARBEIDER'' MAAR ''MACHINEBANKWERKER'' ENZ... VOOR AMBTENAREN, VRAAG NAAR DE OFFICIELE TITEL, BIJVOORBEELD, '' POLITIE-INSPECTEUR'' OF ''HOOGLERAAR''. ALLEEN INDIEN PERSOON GEEN BEROEP HEEFT GEHAD, VOER ''HUISVROUW/HUISMAN'' IN. ENDIF IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 7. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. tussen 100 en 500 kilometer hier vandaan 8. meer dan 500 kilometer hiervandaan 9. meer dan 500 kilometer hier vandaan, in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY Welk land bedoelt u? ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader] in de laatste 12 maanden, hetzij persoonlijk, via de telefoon, via de post of andere? IWER:ELKE VORM VAN CONTACT TELT, OOK , SMS OF MMS

17 1. dagelijks 2. verschillende keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF ELSE IF RESPONDENT ID > 2 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [natuurlijke/natuurlijke] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja AND MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN808_AgeRespondent + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF

18 IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte omschrijving a.u.b. IWER:NIET ''BEDIENDE'', MAAR ''VERKOPER'' OF ''BOEKHOUDER''. NIET ''ARBEIDER'' MAAR ''MACHINEBANKWERKER'' ENZ... VOOR AMBTENAREN, VRAAG NAAR DE OFFICIELE TITEL, BIJVOORBEELD, '' POLITIE-INSPECTEUR'' OF ''HOOGLERAAR''. ALLEEN INDIEN PERSOON GEEN BEROEP HEEFT GEHAD, VOER ''HUISVROUW/HUISMAN'' IN. ENDIF IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 7. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. tussen 100 en 500 kilometer hier vandaan 8. meer dan 500 kilometer hiervandaan 9. meer dan 500 kilometer hier vandaan, in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY Welk land bedoelt u? ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader] in de laatste 12 maanden, hetzij persoonlijk, via de telefoon, via de post of andere? IWER:ELKE VORM VAN CONTACT TELT, OOK , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. verschillende keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit

19 ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF ENDIF ENDIF ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN034_ EVER HAD ANY SIBLINGS Hebt u ooit broers of zussen gehad? IWER:INCLUSIEF NIET BIOLOGISCHE BROERS OF ZUSSEN 1. Ja 5. Nee IF DN034_ (EVER HAD ANY SIBLINGS) = 1. Ja DN035_ OLDEST YOUNGEST CHILD Was u het oudste kind, het jongste kind of ergens tussenin? 1. Oudste 2. Jongste 3. Tussenin ENDIF ENDIF IF DN034_ (EVER HAD ANY SIBLINGS) = 1. Ja OR Preload.W1_DN036_HowManyBrothersAlive <> 0 OR Preload.W1_DN037_HowManySistersAlive <> 0 DN036_ HOW MANY BROTHERS ALIVE Hoeveel broers hebt u die nog in leven zijn? IWER:INCLUSIEF NIET-NATUURLIJKE BROERS

20 (0..20) DN037_ HOW MANY SISTERS ALIVE En hoeveel zussen hebt u die nog in leven zijn? IWER:INCLUSIEF NIET-NATUURLIJKE ZUSTERS (0..20) ENDIF DN038_ INTERVIEWER CHECK DN WIE BEANTWOORDDE DE VRAGEN IN DEZE SECTIE? 1. Respondent alleen 2. Respondent en andere persoon 3. Andere persoon alleen PH001_ INTRO HEALTH Nu heb ik wat vragen over uw gezondheid. 1. Ga verder PH003_ HEALTH IN GENERAL QUESTION 2 Is, naar uw mening, uw gezondheid... IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 PH062_ COMPARE HEALTH LAST WAVE In vergelijking met toen wij u spraken in [{maand en jaar van vorig interview}], zou u zeggen dat uw gezondheid nu beter, ongeveer hetzelfde, of slechter is geworden? 1. beter 2. ongeveer hetzelfde 3. slechter IF PH062_ (COMPARE HEALTH LAST WAVE) = 1. beter PH063_ HEALTH BETTER LAST WAVE Is uw gezondheid veel beter of ietwat beter? 1. veel beter 2. ietwat beter

21 ELSE IF PH062_ (COMPARE HEALTH LAST WAVE) = 3. slechter PH064_ HEALTH WORSE LAST WAVE Is uw gezondheid veel slechter of ietwat slechter? 1. veel slechter 2. ietwat slechter ENDIF ENDIF ENDIF PH004_ LONG-TERM ILLNESS Sommige personen hebben chronische of langdurige gezondheidsproblemen. Met langdurig wordt bedoeld dat u er gedurende een periode last van hebt gehad of dat u verwacht dat u er nog een periode last van zult hebben. Hebt u langdurige gezondheidsproblemen, ziekten, een handicap of gebrek? IWER:INCLUSIEF GEESTELIJKE GEZONDHEIDSPROBLEMEN 1. Ja 5. Nee PH005_ LIMITED ACTIVITIES In hoeverre bent u in de laatste zes maanden beperkt geweest in gebruikelijke activiteiten ten gevolge van een gezondheidsprobleem? IWER:LEES VOOR 1. ernstig beperkt 2. beperkt, maar niet ernstig 3. niet beperkt PH061_ PROBLEM THAT LIMITS PAID WORK Hebt u een gezondheidsprobleem of een handicap waardoor u beperkt bent in het soort of in de hoeveelheid betaald werk dat u kunt verrichten? 1. Ja 5. Nee PH006_ DOCTOR TOLD YOU HAD CONDITIONS Kijkt u naar kaart 8. [Heeft de dokter u ooit verteld dat u lijdt aan/hebt u momenteel] één of meer van deze aandoeningen? [{empty}/hiermee wordt bedoeld dat een dokter u heeft gezegd dat u deze aandoening heeft en dat u er momenteel voor behandeld wordt en/of er last van ondervindt.] Kunt u me het nummer of de nummers geven? IWER:MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 1. een hartaanval inclusief hartinfarct of coronairtrombose of een ander hartprobleem, inclusief hartfalen 2. hoge bloeddruk of hypertensie 3. hoog cholesterol-gehalte in het bloed 4. een beroerte of herseninfarct of een ziekte aan de bloedvaten in de hersenen

22 5. diabetes of een hoog bloedsuikergehalte 6. chronische longziekte zoals chronische bronchitis of emfyseem 7. astma 8. artritis, inclusief osteoartritis of reuma 9. botontkalking of osteoporose 10. kanker of kwaadaardig gezwel, inclusief leukemie of lymphoma, maar exclusief minder ernstige vormen van huidkanker 11. een maagzweer of zweer aan twaalfvingerige darm, zweer van het maag-darmkanaal 12. de ziekte van Parkinson 13. staar (cataract) 14. een gebroken heup of dijbeen 15. een andere breuk 16. Alzheimer, dementie, organisch hersensyndroom, seniliteit, of een ander ernstig geheugenprobleem 17. goedaardige tumor (huidtumor, poliepen, angioma) 96. geen 97. andere kwalen die nog niet genoemd werden CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH006_DocCond)) MAIN "^FLError[5]" IF 97. andere kwalen die nog niet genoemd werden IN PH006_(DOCTOR TOLD YOU HAD CONDITIONS) PH007_ OTHER CONDITIONS Welke andere kwalen hebt u gehad? IWER:DOORVRAGEN ENDIF LOOP cnt:= 1 TO 19 IF cnt < 18 AND cnt IN PH006_ (DOCTOR TOLD YOU HAD CONDITIONS) OR cnt = 20 AND 97. andere kwalen die nog niet genoemd werden IN PH006_(DOCTOR TOLD YOU HAD CONDITIONS) IF IndexSub <> 18 IF IndexSub = 10 PH008_ CANCER IN WHICH ORGANS In welk orgaan of lichaamsdeel hebt u kanker of hebt u kanker gehad? IWER:CODEER ALLES DAT VAN TOESPASSING IS 1. hersenen 2. mond 3. strottehoofd 4. keelholte 5. schildklier 6. long 7. borst 8. slokdarm

23 9. maag 10. lever 11. alvleesklier 12. nier 13. prostaat 14. testikel 15. eierstok 16. baarmoeder (-hals) 17. baarmoeder-slijmvlies 18. darm of rectum 19. blaas 20. huid 21. lymfeklier (niet-hodgkin) 22. leukemie 97. ander(e) orga(a)n(en) ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 PH009_ AGE WHEN CONDITION STARTED Hoe oud was u ongeveer toen een arts u vertelde dat u [een hartaanval of een ander hartprobleem/hoge bloeddruk/een hoog cholesterol gehalte in het bloed/een beroerte of herseninfarct /diabetes /een chronische longziekte/astma/artritis of reuma/botontkalking of osteoporose/kanker/een maagzweer of zweer aan de twaalfvingerige darm/de ziekte van Parkinson /staar/een heupfractuur of dijbeenfractuur/andere botbreuken/de ziekte van Alzheimer/een goedaardige tumor/(andere kwalen ingevuld in PH007_andere kwalen)] had? (0..125) CHK: PH009_AgeCond <= MN808_AgeRespondent MAIN "^FLError[4]" ENDIF ENDIF ENDIF ENDLOOP IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 PH067_ HAD CONDITION Hebt u sinds ons laatste interview in [maand en jaar vorig interview] [een hartaanval/een beroerte of herseninfarct/kanker/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja IF Index = 1 AND Preload.W1_PH006_DocCon[1] = a1 OR Index = 2 AND

24 Preload.W1_PH006_DocCon[4] = a1 OR Index = 3 AND Preload.W1_PH006_DocCon[10] = a1 OR Index = 4 AND Preload.W1_PH006_DocCon[14] = a1 PH068_ HAD CONDITION CHECK Had u voordat wij u interviewden in [{maand en jaar van vorig interview}] al [een hartaanval/een beroerte of herseninfarct/kanker/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH068_ (HAD CONDITION CHECK) = 1. Ja PH069_ HAD CONDITION CONFIRM Voor de zekerheid: dit betekent dat u opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] hebt gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? 1. ja, heeft nogmaals [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad 2. nee, heeft geen [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] meer gehad sinds laatste interview 3. niet zeker of respondent opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] heeft gehad ENDIF ENDIF ENDIF IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja AND PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = EMPTY OR PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = 1. ja, heeft nogmaals ^FL_PH069_1 gehad PH071_ HOW MANY Hoeveel [hartaanvallen of hartinfarcten/beroertes of herseninfarcten/gevallen van kanker of kwaadaardige tumoren/heupfracturen] hebt u gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? of meer ENDIF PH067_ HAD CONDITION Hebt u sinds ons laatste interview in [maand en jaar vorig interview] [een hartaanval/een

25 beroerte of herseninfarct/kanker/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja IF Index = 1 AND Preload.W1_PH006_DocCon[1] = a1 OR Index = 2 AND Preload.W1_PH006_DocCon[4] = a1 OR Index = 3 AND Preload.W1_PH006_DocCon[10] = a1 OR Index = 4 AND Preload.W1_PH006_DocCon[14] = a1 PH068_ HAD CONDITION CHECK Had u voordat wij u interviewden in [{maand en jaar van vorig interview}] al [een hartaanval/een beroerte of herseninfarct/kanker/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH068_ (HAD CONDITION CHECK) = 1. Ja PH069_ HAD CONDITION CONFIRM Voor de zekerheid: dit betekent dat u opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] hebt gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? 1. ja, heeft nogmaals [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad 2. nee, heeft geen [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] meer gehad sinds laatste interview 3. niet zeker of respondent opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] heeft gehad ENDIF ENDIF ENDIF IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja AND PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = EMPTY OR PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = 1. ja, heeft nogmaals ^FL_PH069_1 gehad PH071_ HOW MANY Hoeveel [hartaanvallen of hartinfarcten/beroertes of herseninfarcten/gevallen van kanker of kwaadaardige tumoren/heupfracturen] hebt u gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]?

26 3. 3 of meer ENDIF PH067_ HAD CONDITION Hebt u sinds ons laatste interview in [maand en jaar vorig interview] [een hartaanval/een beroerte of herseninfarct/kanker/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja IF Index = 1 AND Preload.W1_PH006_DocCon[1] = a1 OR Index = 2 AND Preload.W1_PH006_DocCon[4] = a1 OR Index = 3 AND Preload.W1_PH006_DocCon[10] = a1 OR Index = 4 AND Preload.W1_PH006_DocCon[14] = a1 PH068_ HAD CONDITION CHECK Had u voordat wij u interviewden in [{maand en jaar van vorig interview}] al [een hartaanval/een beroerte of herseninfarct/kanker/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH068_ (HAD CONDITION CHECK) = 1. Ja PH069_ HAD CONDITION CONFIRM Voor de zekerheid: dit betekent dat u opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] hebt gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? 1. ja, heeft nogmaals [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad 2. nee, heeft geen [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] meer gehad sinds laatste interview 3. niet zeker of respondent opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] heeft gehad ENDIF ENDIF ENDIF IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja AND PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = EMPTY OR PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = 1. ja, heeft nogmaals ^FL_PH069_1 gehad

27 PH071_ HOW MANY Hoeveel [hartaanvallen of hartinfarcten/beroertes of herseninfarcten/gevallen van kanker of kwaadaardige tumoren/heupfracturen] hebt u gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? of meer ENDIF PH067_ HAD CONDITION Hebt u sinds ons laatste interview in [maand en jaar vorig interview] [een hartaanval/een beroerte of herseninfarct/kanker/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja IF Index = 1 AND Preload.W1_PH006_DocCon[1] = a1 OR Index = 2 AND Preload.W1_PH006_DocCon[4] = a1 OR Index = 3 AND Preload.W1_PH006_DocCon[10] = a1 OR Index = 4 AND Preload.W1_PH006_DocCon[14] = a1 PH068_ HAD CONDITION CHECK Had u voordat wij u interviewden in [{maand en jaar van vorig interview}] al [een hartaanval/een beroerte of herseninfarct/kanker/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH068_ (HAD CONDITION CHECK) = 1. Ja PH069_ HAD CONDITION CONFIRM Voor de zekerheid: dit betekent dat u opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] hebt gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? 1. ja, heeft nogmaals [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad 2. nee, heeft geen [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] meer gehad sinds laatste interview 3. niet zeker of respondent opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] heeft gehad ENDIF

28 ENDIF ENDIF IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja AND PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = EMPTY OR PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = 1. ja, heeft nogmaals ^FL_PH069_1 gehad PH071_ HOW MANY Hoeveel [hartaanvallen of hartinfarcten/beroertes of herseninfarcten/gevallen van kanker of kwaadaardige tumoren/heupfracturen] hebt u gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? of meer ENDIF ENDIF PH010_ BOTHERED BY SYMPTOMS Kijkt u naar kaart 9. Hebt u in de afgelopen zes maanden last gehad van één van de genoemde kwalen? Welk(e) nummer(s)? IWER:MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 1. rug-, knie-, heuppijn of pijn in een ander gewricht 2. hartklachten of angina, pijn in de borst bij inspanning 3. ademnood, problemen met ademen 4. hardnekkige hoest 5. opgezwollen benen 6. slaapproblemen 7. vallen 8. bang zijn om te vallen 9. duizeligheid, flauwvallen of blackouts 10. maag- of darmproblemen, waaronder constipatie, winderigheid, diarree 11. incontinentie of onvrijwillig urineverlies 12. vermoeidheid 96. geen 97. andere symptomen die nog niet genoemd zijn CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH010_Symptoms)) MAIN "^FLError[5]" PH011_ CURRENT DRUGS AT LEAST ONCE A WEEK De volgende vraag gaat over medicatie. Kijkt u naar kaart 10. Neemt u momenteel minstens 1 keer per week geneesmiddelen tegen de gezondheidsproblemen vermeld op deze kaart? IWER:KODEER ALLES WAT VAN TOEPASSING IS 1. medicatie voor een hoog cholesterolgehalte in het bloed 2. medicatie voor hoge bloeddruk 3. medicatie voor ziekten van de kransslagader of hersenslagader 4. medicatie voor andere hartziekte

29 5. medicatie voor asthma 6. medicatie voor diabetes 7. medicatie voor gewrichtspijn of gewrichtsontsteking 8. pijnstillers (hoofdpijn, rugpijn,...) 9. medicatie voor slaapproblemen 10. medicatie voor angst of depressie 11. medicatie voor hormonale osteoropose (verzwakking van het bot) 12. medicatie voor niet-hormonale osteoropose (verzwakking van het bot) 13. medicatie voor brandend maagzuur 14. medicatie voor chronische bronchitis 96. geen 97. andere medicatie, hier niet vermeld CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH011_CurrentDrugs)) MAIN "^FLError[5]" PH012_ WEIGHT OF RESPONDENT Hoeveel weegt u ongeveer? IWER:GEWICHT IN KILO'S ( ) IF Preload.W1_PH012_Weight - PH012_ (WEIGHT OF RESPONDENT) > 5 PH065_ CHECK LOSS WEIGHT Bent u afgevallen sinds het laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? 1. ja 5. nee, niet afgevallen IF PH065_ (CHECK LOSS WEIGHT) = 1. ja PH066_ REASON LOST WEIGHT Bent u door ziekte afgevallen of hebt u een speciaal dieet gevolgd de afgelopen twee jaar? 1. afgevallen door ziekte 2. een speciaal dieet gevolgd 3. afgevallen door ziekte en door het volgen van een speciaal dieet 97. andere reden voor gewichtsverlies ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 PH013_ HOW TALL ARE YOU? Hoe groot bent u? IWER:LENGTE IN CENTIMETERS ( ) ENDIF

30 PH041_ USE GLASSES Draagt u normaal een bril of contactlenzen met corrigerende glazen? 1. Ja 5. Nee PH043_ EYESIGHT DISTANCE Hoe goed is uw gezichtsvermogen voor dingen die zich op een afstand bevinden, zoals het herkennen van een vriend aan de overkant van de straat [gebruikmakend van uw bril of contactlenzen, zoals gewoonlijk/{empty}]? IWER:LEES VOOR uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht PH044_ EYESIGHT READING Hoe goed is uw gezichtsvermogen voor dingen die dichtbij zijn, zoals het lezen van de krant [gebruikmakend van uw bril of contactlenzen/{empty}]? IWER:LEES VOOR uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht PH045_ USE HEARING AID Draagt u gewoonlijk een hoorapparaat? 1. Ja 5. Nee PH046_ HEARING Is uw gehoor [gebruikmakend van uw gehoorapparaat/{empty}]... IWER:LEES VOOR uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht PH047_ HEARING WITH BACKGROUND NOISE Vindt u het moeilijk om een gesprek te volgen als er achtergrondgeluid is zoals tv, radio of spelende kinderen [als u een gehoorapparaat gebruikt zoals u gewend bent/{empty}]? 1. Ja 5. Nee PH056_ HEARING WITH ONE PERSON Kunt u [bij normaal gebruik van een hoorapparaat/{empty}] duidelijk horen wat er in een gesprek met één andere persoon gezegd wordt?

31 1. Ja 5. Nee PH024_ USE DENTURES Hebt u een kunstgebit? 1. Ja 5. Nee PH025_ BITE ON HARD FOODS [Kunt u/kunt u] [met u kunstgebit/{empty}] zonder problemen bijten en kauwen op hard voedsel zoals bijvoorbeeld een harde appel? 1. Ja 5. Nee PH048_ HEALTH AND ACTIVITIES Kijkt u naar kaart 11. Wij willen inzicht krijgen in de beperkingen die mensen ondervinden als gevolg van hun gezondheid of een fysieke handicap. Kunt u mij zeggen of u problemen ondervindt bij een of meer van de activiteiten op kaart 11. Wilt u bij de antwoorden geen problemen vermelden waarvan u denkt dat ze minder dan 3 maanden zullen duren. (Hebt u omwille van uw gezondheid langdurige problemen gehad met een of meerdere van de activiteiten op deze kaart?) IWER:DOORVRAGEN: ANDERE ACTVITEITEN? KODEER ALLES WAT VAN TOEPASSING IS meter wandelen 2. ongeveer 2 uur zitten 3. opstaan uit een stoel na er gedurende een lange tijd op gezeten te hebben 4. verschillende trappen opgaan zonder te rusten 5. een trap opgaan zonder te rusten 6. buigen, knielen of hurken 7. uw armen boven schouderhoogte heffen of naar iets uitstrekken 8. grote objecten zoals een zetel trekken of duwen 9. gewichten van meer dan 5 kilo tillen of dragen, zoals een zware boodschappentas 10. een klein muntje van de tafel pakken 96. geen CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH048_HeADLa)) MAIN "^FLError[5]" PH049_ MORE HEALTH AND ACTIVITIES Kijkt u naar kaart 12. Hier zijn nog een aantal alledaagse activiteiten. Kunt u mij zeggen of u hiermee moeilijkheden hebt door een lichamelijk, geestelijk, emotioneel of geheugenprobleem. Kunt u opnieuw alle problemen uitsluiten waarvan u verwacht dat ze minder dan drie maanden zullen duren? (Hebt u moeilijkheden met één of meerdere van de activiteiten op kaart 12 door een gezondheids- of geheugenprobleem?) IWER:DOORVRAGEN: ANDERE MOEILIJKHEDEN? CODEER ALLES WAT VAN TOEPASSING IS 1. uzelf aankleden, inclusief sokken en schoenen aantrekken 2. rondlopen in een kamer 3. in het bad gaan of douchen 4. eten, zoals bijvoorbeeld uw voedsel snijden

32 5. in of uit bed komen 6. naar het toilet gaan, inclusief opstaan of gaan zitten 7. een plattegrond gebruiken om uw weg te vinden op een onbekende plaats 8. een warme maaltijd bereiden 9. boodschappen doen 10. telefoneren 11. medicijnen innemen 12. rondom het huis of in de tuin werken 13. met geld omgaan, zoals rekeningen betalen en uitgaven bijhouden 96. geen van deze CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH049_HeADLb)) MAIN "^FLError[5]" IF NOT 96. geen IN PH048_ (HEALTH AND ACTIVITIES) OR PH048_ (HEALTH AND ACTIVITIES) = DONTKNOW OR PH048_ (HEALTH AND ACTIVITIES) = REFUSAL AND 96. geen van deze IN PH049_ (MORE HEALTH AND ACTIVITIES) OR PH049_ (MORE HEALTH AND ACTIVITIES) = DONTKNOW OR PH049_ (MORE HEALTH AND ACTIVITIES) = REFUSAL PH050_ HELP ACTIVITIES Is er iemand die u helpt met de activiteiten waarmee u problemen hebt? IWER:INCLUSIEF UW PARTNER OF ANDERE MENSEN IN UW HUISHOUDEN 1. Ja 5. Nee IF PH050_ (HELP ACTIVITIES) = 1. Ja PH051_ HELP MEETS NEEDS Is de hulp die u krijgt in overeenstemming met uw behoeften? IWER:LEES VOOR altijd 2. meestal 3. soms 4. bijna nooit ENDIF PH059_ USE OF AIDS Kijkt u naar kaart 13 Gebruikt u een of meerdere zaken die op de kaart vermeld staan? IWER:NOTEER ALLEEN PERSOONLIJKE ALARMKNOPPEN BEDOELD VOOR HULP NA VAL, ENZ. 1. een wandelstok 2. een looprek 3. een gewone rolstoel 4. een elektrische rolstoel 5. een buggy of scootmobiel 6. speciaal bestek 7. een alarmknop 96. geen van bovenstaande

33 ENDIF PH060_ HEALTH IN GENERAL QUESTION 3 Hoe zou u uw gezondheid in het algemeen omschrijven op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 betekent de slechtst mogelijke gezondheid en 10 de best mogelijke gezondheid? (0..10) PH054_ WHO ANSWERED THE QUESTIONS IN PH Wie beantwoordde de vragen in deze sectie? 1. Respondent alleen 2. Respondent en andere persoon 3. Andere persoon alleen IF MN024_ (HOUSEHOLD TYPE) = 1 IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 BR001_ EVER SMOKED DAILY De volgende vragen gaan over roken en alcoholgebruik. Hebt u ooit langer dan een jaar dagelijks sigaretten, sigaren, of een pijp gerookt? 1. Ja 5. Nee ENDIF IF BR001_ (EVER SMOKED DAILY) = 1. Ja OR MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 BR002_ SMOKE AT THE PRESENT TIME [{De volgende vragen gaan over roken en het drinken van alcohol}/{empty}]. Rookt u op dit moment? 1. Ja 5. Nee IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 AND Preload.W1_BR002_StillSmoking = 1 AND BR002_ (SMOKE AT THE PRESENT TIME) = 5. Nee BR022_ STOPPED SMOKING Bent u gestopt met roken sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van het vorig interview}]? 1. Ja, ik ben gestopt sinds het laatste interview 2. Nee, ik rookte niet bij het laatste interview 3. Nee, ik rook nog steeds ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0

34 BR003_ HOW MANY YEARS SMOKED Hoeveel jaar [rookt u/rookte u voor u stopte] in totaal? IWER:REKEN GEEN PERIODES MEE WAARIN DE RESPONDENT NIET ROOKTE, CODEER 1 ALS DE RESPONDENT MINDER DAN EEN JAAR HEEFT GEROOKT. (1..150) CHK: BR003_HowManyYearsSmoked < MN808_AgeRespondent MAIN "^FLError[27]" ENDIF IF BR002_ (SMOKE AT THE PRESENT TIME) = 1. Ja OR MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 AND BR002_ (SMOKE AT THE PRESENT TIME) = 5. Nee OR MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 AND BR022_ (STOPPED SMOKING) = 3. Nee, ik rook nog steeds AND BR002_ (SMOKE AT THE PRESENT TIME) = 5. Nee BR005_ WHAT DO OR DID YOU SMOKE Wat [rookt u/rookte u voor u stopte]? IWER:MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 1. sigaretten 2. pijp 3. sigaren of sigarillos ENDIF ENDIF IF 1. sigaretten IN BR005_(WHAT DO OR DID YOU SMOKE) BR006_ AVERAGE AMOUNT OF CIGARETTES PER DAY Hoeveel sigaretten [{empty}/{empty}] [rookt/rookte] [u/u] gemiddeld per dag? (0..120) ENDIF IF 2. pijp IN BR005_(WHAT DO OR DID YOU SMOKE) BR007_ AVERAGE AMOUNT OF PIPES PER DAY Hoe vaak [rookt/rookte] [u/u] gemiddeld pijp per dag? (0..120) ENDIF IF 3. sigaren of sigarillos IN BR005_(WHAT DO OR DID YOU SMOKE) BR008_ AVERAGE AMOUNT OF CIGARS PER DAY Hoeveel sigaren of sigarillos [{empty}/{empty}] [rookt/rookte] [u/u] gemiddeld per dag? (0..120) ENDIF

35 BR010_ DAYS A WEEK CONSUMED ALCOHOL LAST 3 MONTHS Ik wil u nu enkele vragen stellen over wat u drinkt, tenminste als u drinkt. Kijkt u naar kaart 14. Hoe vaak hebt u in de laatste drie maanden alcoholische dranken gedronken zoals bier, wijn, cider, sterke dranken of cocktails? 1. bijna elke dag 2. vijf of zes dagen per week 3. drie of vier dagen per week 4. een of twee keer per week 5. een of twee keer per maand 6. minder dan een keer per maand 7. helemaal niet in de afgelopen drie maanden IF BR010_ (DAYS A WEEK CONSUMED ALCOHOL LAST 3 MONTHS) < 7. helemaal niet in de afgelopen drie maanden BR019_ HOW MANY DRINKS IN A DAY Hoeveel glazen alcohol hebt u in de afgelopen drie maanden -- op de dagen dat u dronk-- ongeveer gedronken? IWER:GEBRUIK ALS VUISTREGEL VOOR ÉÉN DRANKJE: 1 FLESJE/BLIKJE BIER=33CL, 1 GLAS TAFELWIJN=12CL, 1 GLAS WIJN MET EEN HOGER ALCOHOL PERCENTAGE =8CL, EN 1 GLAS STERKE DRANK=4CL (1..70) BR020_ HOW OFTEN FOUR OR MORE DRINKS LAST 3 MONTHS Hoe vaak hebt u in de afgelopen drie maanden vier of meer glazen alcohol op één dag gedronken? (0..90) ELSE IF BR010_ (DAYS A WEEK CONSUMED ALCOHOL LAST 3 MONTHS) = 7. helemaal niet in de afgelopen drie maanden OR BR010_ (DAYS A WEEK CONSUMED ALCOHOL LAST 3 MONTHS) = DONTKNOW OR BR010_ (DAYS A WEEK CONSUMED ALCOHOL LAST 3 MONTHS) = REFUSAL BR021_ EVER DRUNK ALCOHOLIC BEVERAGES Hebt u ooit alcoholische dranken gedronken? 1. Ja 5. Nee ENDIF ENDIF BR015_ SPORTS OR ACTIVITIES THAT ARE VIGOROUS We zouden graag weten hoeveel beweging u hebt in uw dagelijks leven. Hoe vaak onderneemt u activiteiten die veel inspanning vereisen zoals sport, zware huishoudelijke taken of een job die zware fysieke inspanning vereist? IWER:LEES VOOR

36 1. meer dan één keer per week 2. één keer per week 3. één tot drie keer per maand 4. bijna nooit of nooit BR016_ ACTIVITIES REQUIRING A MODERATE LEVEL OF ENERGY Hoe vaak onderneemt u activiteiten die een beperkte mate van inspanning vereisen zoals tuinieren, de auto wassen, of wandelen? IWER:LEES VOOR 1. meer dan één keer per week 2. één keer per week 3. één tot drie keer per maand 4. bijna nooit of nooit BR017_ INTERVIEWER CHECK BR WIE BEANTWOORDDE DE VRAGEN IN DEZE SECTIE? 1. Respondent alleen 2. Respondent en andere persoon 3. Andere persoon alleen ENDIF CF019_ INSTRUCTION FOR CF IWER:DIT IS DE SECTIE COGNITIEVE TEST: ZORG ERVOOR DAT ER GEEN DERDE PERSONEN AANWEZIG ZIJN TERWIJL U DIT DEEL AFWERKT. BEGIN VAN EEN NON-PROXY DEEL. GEEN PROXY GEBRUIKEN. ALS DE RESPONDENT ZELF NIET IN STAAT IS OM DEZE VRAGEN TE BEANTWOORDEN, DRUK CTRL-K BIJ IEDERE VRAAG EN VOER EEN OPMERKING IN MET CTRL-M OP HET EINDE VAN DIT DEEL. 1. Ga verder IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 CF001_ SELF-RATED READING SKILLS Nu zou ik enkele vragen willen stellen over uw lees- en schrijfvaardigheid. Hoe beoordeelt u uw leesvaardigheid, zoals die nodig is in uw dagelijks leven. Is uw leesvaardigheid... IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht CF002_ SELF-RATED WRITING SKILLS

37 En hoe beoordeelt u uw schrijfvaardigheid, zoals die nodig is in uw dagelijks leven. Is uw schrijfvaardigheid... IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF CF003_ DATE-DAY OF MONTH Een deel van dit onderzoek heeft te maken met het geheugen van mensen en hun vermogen om te denken over dingen. Eerst vraag ik u naar de datum van vandaag. Welke dag van de maand is het? IWER:CODEER OF DE DAG VAN DE MAAND ([systeem dag en maand]) CORRECT WORDT GEGEVEN. 1. dag van de maand wordt correct aangeduid 2. dag van de maand wordt onjuist aangeduid/weet niet CF004_ DATE-MONTH Welke maand is het? IWER:CODEER OF DE MAAND ([{system month of the year}]) CORRECT WORDT GEGEVEN 1. de maand wordt correct aangeduid 2. de maand wordt onjuist aangeduid/weet niet CF005_ DATE-YEAR Welk jaar is het? IWER:CODEER OF HET JAAR ([{systeemjaar}]) CORRECT WORDT GEGEVEN 1. jaar wordt correct aangeduid 2. jaar wordt onjuist aangeduid/weet niet CF006_ DAY OF THE WEEK Kunt u me zeggen welke dag van de week het is? IWER:CORRECT ANTWOORD: ([{systeem dag van de week}/]) 1. dag van de week wordt correct aangeduid 2. dag van de week wordt onjuist aangeduid/weet niet CF007_ INTRODUCTION TEN WORDS LIST LEARNING Nu ga ik hardop een lijst van woorden voorlezen vanaf mijn computerscherm. We hebben met opzet de lijst zo lang gemaakt dat het voor iedereen moeilijk is alle woorden te onthouden. De meeste mensen onthouden er maar een paar. Wilt u goed luisteren want ik zal de woorden niet herhalen. Als ik klaar ben, zal ik u vragen om zoveel mogelijk woorden te noemen in welke volgorde dan ook. Is dat duidelijk? IWER:DRUK OP ENTER OM DE TEST TE STARTEN EN HOUD BOEKJE BIJ DE

DN042_ MALE OR FEMALE OBSERVEER IWER:NOTEER GESLACHT VAN GEINTERVIEWDE DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw

DN042_ MALE OR FEMALE OBSERVEER IWER:NOTEER GESLACHT VAN GEINTERVIEWDE DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw Share w2 Questionnaire version 2.7 2006-09-29 IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent CM003_ CHOICE RESPONDENT FINANCE Later in dit interview

Nadere informatie

Share 2004 Questionnaire version 10. IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE. IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent

Share 2004 Questionnaire version 10. IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE. IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent Share 2004 Questionnaire version 10 IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent CM002_ FINANCES TOTALLY SEPARATE Later in dit intervieuw zou

Nadere informatie

Share 2004 Questionnaire version 10. IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE. IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent

Share 2004 Questionnaire version 10. IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE. IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent Share 2004 Questionnaire version 10 IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent CM002_ FINANCES TOTALLY SEPARATE Als onderdeel van dit interview

Nadere informatie

KAART 1. 4. Schoonzoon / schoondochter. 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer)

KAART 1. 4. Schoonzoon / schoondochter. 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer) ANTWOORDKAARTEN KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon / schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Zus / broer 8. Kleinkind 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen

Nadere informatie

"50+ in Europa" Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe 2010/11 Antwoordkaarten

50+ in Europa Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe 2010/11 Antwoordkaarten "50+ in Europa" Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe 2010/11 Antwoordkaarten KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon/schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Broer/zus

Nadere informatie

XT104_SexDec. IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw

XT104_SexDec. IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw XT104_SexDec IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw XT001_Intro ['' + picv004_name] heeft meegedaan aan het "50+ in Europa" onderzoek vóór [zijn/haar] dood. [Zijn/Haar]

Nadere informatie

TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.

TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST. Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van

Nadere informatie

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke

Nadere informatie

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 IF SKIP_INTROPagina = 0 IntroPagina De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een huishouden hebben

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline 2017 VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid, kwaliteit van leven en zorggebruik. Uw antwoorden worden

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Health LISS Core Study wave 3

Health LISS Core Study wave 3 Health LISS Core Study wave 3 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel datum april 2010 versie 1.0 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2,

Nadere informatie

SHARE w2 Coverscreen version CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME

SHARE w2 Coverscreen version CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME SHARE w2 Coverscreen version 2.7 2006-10-04 CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME IWER:HEEFT DIT INTERVIEW PLAATS IN EEN PRIVE HUISHOUDEN OF IN EEN RUST- OF VERZORGINGSTEHUIS (RVT)? A EEN RVT VOORZIET HAAR

Nadere informatie

SHARE w2 Coverscreen version CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME

SHARE w2 Coverscreen version CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME SHARE w2 Coverscreen version 2.7 2006-09-29 CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME IWER:IWER: WORDT DIT INTERVIEW IN EEN PRIVE HUISHOUDEN GEHOUDEN, OF IN EEN VERPLEEGHUIS? EEN VERPLEEGHUIS VERZORGT DE VOLGENDE

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

IF CV002_ (ANY ELIGIBLE) = 1. Ja OR CV002_ (ANY ELIGIBLE) = DONTKNOW

IF CV002_ (ANY ELIGIBLE) = 1. Ja OR CV002_ (ANY ELIGIBLE) = DONTKNOW SHARE 2004 Coverscreen version 10 CV001_ INTRODUCTION QUESTION 1 Dit onderzoek gaat over de gezondheid, leefstijl en financiële situatie van huishoudens met leden van 50 jaar of ouder. Personen van deze

Nadere informatie

IF CV002_ (ANY ELIGIBLE) = 1. Ja OR CV002_ (ANY ELIGIBLE) = DONTKNOW

IF CV002_ (ANY ELIGIBLE) = 1. Ja OR CV002_ (ANY ELIGIBLE) = DONTKNOW SHARE 2004 Coverscreen version 10 CV001_ INTRODUCTION QUESTION 1 Dit onderzoek gaat over de gezondheid, leefstijl en financiële situatie van huishoudens met leden van 50 jaar of ouder. Personen van deze

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 IF SKIP_INTROPagina = 0 IntroPagina De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een huishouden hebben

Nadere informatie

KAART 1 SHARE BASELINE STUDY 2004 SHOWCARDS BELGIUM

KAART 1 SHARE BASELINE STUDY 2004 SHOWCARDS BELGIUM KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon / schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Zus / broer 8. Kleinkind 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer)

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

KAART 2. 3. Voortgezet (speciaal) onderwijs (b.v. MLK, VSO, LOM, MAVO of MULO) 4. HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS, Lyceum

KAART 2. 3. Voortgezet (speciaal) onderwijs (b.v. MLK, VSO, LOM, MAVO of MULO) 4. HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS, Lyceum KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon / schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Zus / broer 8. Kleinkind 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer)

Nadere informatie

Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2

Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2 Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2 IF SKIP_INTROPAGE = 0 CoverscreenWizardIntroPage De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een

Nadere informatie

IF XT002_ (RELATIONSHIP TO THE DECEASED) = 7. Ander familielied (specificeer)

IF XT002_ (RELATIONSHIP TO THE DECEASED) = 7. Ander familielied (specificeer) Share w2 Exit Questionnaire version 2.7 2006-09-29 XT001_ INTRODUCTION TO EXIT INTERVIEW [{Naam overledene}] heeft meegedaan aan het SHARE onderzoek vóór [zijn/haar] dood. [Zijn/Haar] bijdrage was erg

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

Postadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register

Postadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u

Nadere informatie

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602 In the LASA 600-series Health and chronic diseases is determined in waves C, D, E, F, G, and H in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the respondent.)

Nadere informatie

Gezondheidsprofielen van EkoPlaza-klanten

Gezondheidsprofielen van EkoPlaza-klanten Gezondheidsprofielen van EkoPlaza-klanten A healthy customer base datum 22/03/2013 auteur(s) versie 1.2 classificatie Standaard Jorna Leenheer M.m.v. Constant Pieters, Millie Elsen en Joris Mulder CentERdata,

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

IF XT002_ (RELATIONSHIP TO THE DECEASED) = 7. Ander familielid (specifieer)

IF XT002_ (RELATIONSHIP TO THE DECEASED) = 7. Ander familielid (specifieer) Share w2 Exit Questionnaire version 2.7 2006-10-04 XT001_ INTRODUCTION TO EXIT INTERVIEW [{empty}] heeft deelgenomen aan de SHARE studie voor [zijn/haar] overlijden. [Zijn/Haar] bijdrage was zeer waardevol.

Nadere informatie

Health LISS Core Study

Health LISS Core Study Health LISS Core Study Vragenlijst afgenomen in het LISS panel datum november 2009 versie 1.3 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2, Gebouw

Nadere informatie

Health. Wave 1. Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel

Health. Wave 1. Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel Health Wave 1 Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel Versie 1.0 datum Juni 2011 auteur(s) Corrie Vis / Gamze Demirel T: +31 13 466 8327 / 2287 E: C.M.Vis@uvt.nl / g.demirel@uvt.nl Postbus 90153, 5000

Nadere informatie

Health. LISS-I Core Study Wave 2. Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel

Health. LISS-I Core Study Wave 2. Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel Health LISS-I Core Study Wave 2 Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel versie 1.0 datum September 2014 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

letsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening?

letsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening? MEDISCHE VRAGENLIJST opgesteld ter voorbereiding van de Mayr kuur Gelieve deze lijst in te vullen en terug te sturen naar de begeleidende arts (briefomslag in bijlage) Deze lijst gaat dus rechtstreeks

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Health. LISS Core Study Wave 8. Vragenlijst afgenomen in het LISS panel

Health. LISS Core Study Wave 8. Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Health LISS Core Study Wave 8 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Versie 1.0 datum oktober 2015 auteur(s) Miquelle Marchand T: +31 13 466 8323 E: m.marchand@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2

Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2 Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2 IF SKIP_INTROPAGE = 0 CoverscreenWizardIntroPage De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

Health LISS Core Study

Health LISS Core Study Health LISS Core Study Wave 5 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Versie 1.0 datum Januari 2012 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan

Nadere informatie

Zelf in te vullen vragenlijst

Zelf in te vullen vragenlijst Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst A Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen

Nadere informatie

Health LISS Core Study

Health LISS Core Study Health LISS Core Study Vragenlijst afgenomen in het LISS panel datum april 2008 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2, Gebouw K, 6e verdieping,

Nadere informatie

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend

Nadere informatie

Health LISS Core Study

Health LISS Core Study Health LISS Core Study Wave 6 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Versie 1.0 datum Maart 2013 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2,

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

"50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst

50+ in Europe Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst Huishouden ID 1 4 0 0 Persoon ID Datum interview : Interviewer ID: Voornaam respondent: Volgnummer: "50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa 2006 Zelf in te vullen

Nadere informatie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier

Nadere informatie

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 IF SKIP_INTROPagina = 0 IntroPagina De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een huishouden hebben

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering

Overlijdensrisicoverzekering Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

"50+ in Europa" Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa

50+ in Europa Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa Household- ID Person- ID 2 4 0 4 2 Interview Datum: Interviewer ID: Voornaam Respondent: "50+ in Europa" nderzoek naar Gezondheid, uder worden en Pensionering in Europa 2006 Zelf in te vullen vragenlijst

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

Zelf in te vullen vragenlijst

Zelf in te vullen vragenlijst Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst B Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen

Nadere informatie

In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality

In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality Datum: Bijzonderheden: Gegevens opgevraagd (laatste) gemeente BQ11 bericht BV BSN Particulier Expat Student Volgnummer: Persoonsgegevens / Personal

Nadere informatie

GOLF V (2013) Baseline en longitudinale dataverzameling. Antwoordkaarten

GOLF V (2013) Baseline en longitudinale dataverzameling. Antwoordkaarten GOLF V (2013) Baseline en longitudinale dataverzameling Antwoordkaarten 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon/schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Broer/zus 8. Kleinkind 9. Ander familielid

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering

Overlijdensrisicoverzekering Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality

In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality Datum: Bijzonderheden: Gegevens opgevraagd (laatste) gemeente BQ11 bericht BV BSN Particulier Expat Student Volgnummer: Persoonsgegevens / Personal

Nadere informatie

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 IF SKIP_INTROPagina = 0 IntroPagina De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een huishouden hebben

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

Persoonsgegevens personal details

Persoonsgegevens personal details AANGIFTE EERSTE INSCHRIJVING IN DE BASISREGISTRATIE PERSONEN VANUIT HET BUITENLAND First registration in the Municipal Personal Records Database (BRP) in the Netherlands from abroad In te vullen door Gemeente

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?... Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen

Nadere informatie

Snurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u?

Snurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u? Snurkvragenlijst Vul hier uw patiëntnummer in. Heeft u nog geen patiëntnummer, vul dan uw geboortejaar en postcode in volgens het volgende schema: 19661234AB Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli

Nadere informatie

Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio

Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio Tabel 1: Sociaal economische status Indicator Ridderkerk Afwijkend Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio NL % / aantal % / aantal Percentage hoogopgeleiden

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring Levensverzekeringen

Gezondheidsverklaring Levensverzekeringen Gezondheidsverklaring U vraagt een levensverzekering aan. Daarbij hoort ook het afgeven van een gezondheidsverklaring. U vult uw gezondheidsverklaring in dit formulier in. Vraagt u de verzekering voor

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering

Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Adres: Antwoordnummer 897 Postcode

Nadere informatie

INTAKE ADEMSPECIALIST

INTAKE ADEMSPECIALIST INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Sportmedische anamnese

Sportmedische anamnese Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw

Nadere informatie

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt: VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare welzijn - Vraagverheldering Welzijn Nijmegen-

Nadere informatie

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:

Nadere informatie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed

Nadere informatie

Wat is osteoporose? Loopt u risico op osteoporose? Doe de test!

Wat is osteoporose? Loopt u risico op osteoporose? Doe de test! Wat is osteoporose? Loopt u risico op osteoporose? Doe de test! ASZ Info De Eén-minuut Osteoporose Risicotest Wat u niet kunt wijzigen: uw familiale geschiedenis 1. Is er osteoporose vastgesteld bij een

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?... Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw

Nadere informatie

Naam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :...

Naam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :... Vragenlijst duiken In te vullen door Santiz Sport en Bewegen Patiëntennummer:.. Naam van de specialist: Naam van de afdeling:.. Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVERKLARING (4.7.3.2) TAF PERSONAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING

GEZONDHEIDSVERKLARING (4.7.3.2) TAF PERSONAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING GEGEVENS TUSSENPERSOON Tussenpersoon nummer: 186005 Naam: Frank Rutten Financiële Planning Adres: Emmasingel 31113 Postcode / woonplaats: 5611AZ Eindhoven Telefoon: 040-2800793 GEGEVENS VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Wilt u deze invullen? Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan?

Nadere informatie

Subject ID : Visit : Date : ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS

Subject ID : Visit : Date : ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS DE ADEMHALINGSVRAGENLIJST VAN HET ST. GEORGE ZIEKENHUIS (SGRQ) Deze vragenlijst is bedoeld om ons te helpen meer inzicht te krijgen in uw ademhalingsproblemen

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik: Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde

Nadere informatie

Houdt u er alstublieft rekening mee dat het 5 werkdagen kan duren voordat uw taalniveau beoordeeld is.

Houdt u er alstublieft rekening mee dat het 5 werkdagen kan duren voordat uw taalniveau beoordeeld is. - Instructie Deze toets heeft als doel uw taalniveau te bepalen. Om een realistisch beeld te krijgen van uw niveau,vragen we u niet langer dan één uur te besteden aan de toets. De toets bestaat uit twee

Nadere informatie

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever: pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nadere informatie

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015 Vragenlijst Sporttest Sportmedisch Centrum UMCG Locatie Zernicke Persoonsgegevens Achternaam: Geslacht: M / V Voornaam: Geboortedatum: / / Telefoonnummer: E-mail adres: Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:

Nadere informatie

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut Plastische Heelkunde September 1999 Versie 1.0, vertaling van Version 2.0 May 1997 As used in Modems * Deze vragenlijst bevat

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden

Nadere informatie

Naast dit registratieformulier ontvangen wij graag het volgende : (Besides this application form, we kindly ask for the following )

Naast dit registratieformulier ontvangen wij graag het volgende : (Besides this application form, we kindly ask for the following ) Wij willen u bedanken voor uw interesse in DB International Study en heetten u van harte welkom! (Welcome and thank you for your interest in DB International Study) Naast dit registratieformulier ontvangen

Nadere informatie