As clean as it gets Risicoanalyse schoonmaakproces Bedden en matrassen

Transcriptie

1 As clean as it gets Risicoanalyse schoonmaakproces Bedden en matrassen Student: Praktijkbegeleider: Leidinggevende: Kerndocent: Opleidingscoördinator: Opleiding: Opdrachtgever: Datum goedkeuring Plan van Aanpak: Roos Huiskes Simone Abma-Blatter Marieke van den Bos Tiny Jilesen Annie Westerhof Opleiding tot deskundige infectiepreventie Wenckebach Instituut Infectiepreventie Commissie

2 Inhoudsopgave Pagina 1. Samenvatting 3 2. Inleiding en probleemstelling 4 3. Doel- en vraagstelling 5 4. Methode van onderzoek 6 5. Resultaten Risicoanalyse Kweekafname en visuele inspectie Discussie Literatuur Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie Conclusie Aanbevelingen Literatuur Bijlagen: 1. Toelichting processchema 2. Observaties schoonmaak 3. Beslisboom verbetermaatregelen 4. Uitwerking PRI 5. Uitslagen kweken Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle - 2 -

3 1. Samenvatting De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen. Dit geeft zij onder andere op gebied van het infectiepreventiebeleid vorm door het hanteren van en het toetsen aan de normen die zijn opgesteld door de Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Met betrekking tot bedden en matrassen stelt de WIP twee redenen om aandacht te besteden aan de reiniging van bedden en matrassen. De eerste is een esthetische, het bed en matras behoren visueel schoon te zijn. De tweede reden is het voorkómen van zorggerelateerde infecties met het bed als besmettingsbron 1. Bedden en matrassen kunnen een potentieel risico vormen, vooral als het gaat om bacteriën die goed kunnen overleven in de omgeving. Hierbij moet gedacht worden aan Staphylococcus aureus, enterokokken, waaronder Vancomycine resistente enterokokken (VRE), Acinetobacter baumannii en sporen van Clostridium difficile. Het huidige schoonmaakproces van bedden en matrassen in de Isala klinieken is niet volledig inzichtelijk en zou derhalve onvoldoende toereikend kunnen zijn. Hierdoor ontstaat er mogelijk een risico op het verspreiden van (resistente) micro-organismen. Dit is aanleiding geweest om een risicoanalyse uit te voeren van het schoonmaakproces van bedden en matrassen, met als doel voorstellen tot verbetering te kunnen doen om uiteindelijk het schoonmaakproces en daarmee de patiëntveiligheid te warborgen. Hoewel deze risicoanalyse de afdelingen Chirurgie (B4) en Intensive Care (A4) van locatie Sophia betreft, zijn de aanbevelingen van toepassing op alle verpleegafdelingen binnen de Isala. Vanuit de vraagstelling op welke punten het huidige schoonmaakproces van bedden en matrassen kan verbeteren en hoe dit proces geborgd kan worden, is er op initiatief van de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie (H&I) en de afdeling Schoonmaak een projectteam samengesteld, dat bestaat uit een leidinggevende van de afdeling Chirurgie en van de Intensive Care, een projectmanager Schoonmaak, een arts-microbioloog en twee deskundigen infectiepreventie. Met terugwerkende kracht heeft de Infectiepreventie Commissie zich als opdrachtgever aangesteld. In een periode van 2,5 maanden is het gehele schoonmaakproces in kaart gebracht en zijn er observaties van de uitvoering uitgevoerd. Ook zijn inhoudsdeskundigen geconsulteerd. Naar aanleiding hiervan zijn er potentiële faalwijzen benoemd door het projectteam. Voor de risico s die onvoldoende zijn afgedekt heeft het projectteam verbetervoorstellen gedaan. Gebieden waarop actie moet worden ondernomen betreffen: het beheer van de matrassen en bedden de reproduceerbaarheid van het schoonmaakproces van bedden en matrassen door het gedetailleerd beschrijven van de toe te passen methode de validatie van het proces én de uitkomst; dit betekent controle op reproduceerbaarheid van het schoonmaakproces, het definiëren van het gewenste resultaat en het controleren op het uiteindelijke resultaat implementatie van bestaande en nieuwe afspraken. Deze acties zijn noodzakelijk om verbeteringen te bewerkstelligen om uiteindelijk de patiëntveiligheid te kunnen garanderen. Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle - 3 -

4 2. Inleiding en probleemstelling Tegenwoordig ziet men dat bacteriën in toenemende mate ongevoelig worden voor antibiotica. Deze toename in resistentie is zorgwekkend. Inzicht in resistentieontwikkeling en het voorkómen van verspreiding is daarom van groot belang. Met het Infectiepreventiebeleid wordt veel aandacht besteed aan de praktische maatregelen om verspreiding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO s) te voorkómen. Dit door de patiënt in isolatie op te nemen, waarbij de zorgverlener de juiste algemene voorzorgsmaatregelen in acht neemt en de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen draagt. Daarnaast worden (patiëntgebonden) materialen en omgeving gereinigd en waar nodig aanvullend gedesinfecteerd. Behalve dat de zorgverlener een rol speelt in de mogelijke verspreiding van (resistente) microorganismen, speelt ook de ziekenhuisomgeving hierin een belangrijke rol. Micro-organismen die in het ziekenhuis gerekend worden tot de echte probleembacteriën, omdat zij bijvoorbeeld lang in de omgeving in leven kunnen blijven, zijn onder meer sporenvormende bacteriën, zoals Clostridium difficile, maar ook niet-sporenvormers, zoals Acinetobacter baumannii en de Vancomycine resistente enterokok (VRE) overleven lang buiten de patiënt. 2 Ziekenhuisinfecties leiden tot verlengde ziekenhuisopname en een verhoogde kans op morbiditeit en mortaliteit. 3 In september 2012 heeft de Isala te maken gehad met een omvangrijke VRE-uitbraak. Hierin is een duidelijk verband geconstateerd tussen VRE in de omgeving en de verspreiding van deze bacterie. Uiteindelijk is de VRE-bacterie bij 16 patiënten aangetoond. Behalve het sanitair zijn er ook bedden en matrassen onderzocht op aanwezigheid van VRE. Doordat het sanitair gemeenschappelijk gebruikt wordt is de aanwezigheid van VRE hierin geen onverwachte bevinding. Na verhoging van de schoonmaakfrequentie en toewijzing van patiëntgebonden sanitaire voorzieningen is de aanwezigheid van VRE niet meer aangetoond. De aanwezigheid van VRE op een schoongemaakt bed en matras was daarentegen een onverwachte bevinding. Inventarisatiekweken van de nieuwe patiënt die inmiddels op dit bed lag wezen uit dat er geen verspreiding had plaatsgevonden. Desalniettemin is dit incident zorgwekkend: in de literatuur wordt een duidelijke rol van de omgeving als besmettingsbron beschreven. Door het niet adequaat reinigen van patiëntenkamers en bijbehorende materialen kan de omgeving als een bron voor besmetting van patiënten dienen. 4 Transmissie van VRE vanuit bedhekken naar de handen van zorgmedewerkers is beschreven 5 6, evenals gevallen waarin patiënten daadwerkelijk besmet zijn geraakt met VRE vanuit een besmette omgeving 7. Inzicht hebben in het huidige schoonmaakproces en de uitvoering daarvan is in het kader van patiëntveiligheid daarom essentieel. De Isala klinieken beschikt niet over een beddenwasstraat. Het reinigen en desinfecteren van bedden en matrassen gebeurt handmatig en op de afdelingen zelf. In de nieuwbouw, die vanaf augustus 2013 wordt betrokken, zal deze werkwijze niet anders zijn. Binnen de organisatie is er onvoldoende zicht op dit schoonmaakproces en de mogelijke risico s. In de praktijk wordt aangegeven dat de bedden en matrassen niet in alle gevallen visueel schoon zijn. Het bovenstaande was aanleiding om een risicoanalyse uit te voeren met betrekking tot het schoonmaakproces van bedden en matrassen. De analyse richtte zich op de afdelingen B4- Chirurgie, waar het incident met het besmette bed had plaats gevonden en de indirect betrokken afdeling A4-Intensive Care op locatie Sophia. Probleemstelling: naar aanleiding van het beschreven incident is het huidige schoonmaakproces van bedden en matrassen niet inzichtelijk en onvoldoende toereikend gebleken. Hierdoor ontstaat er mogelijk een risico op het verspreiden van (resistente) micro-organismen. Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle - 4 -

5 3. Doel- en vraagstelling Doelstelling: Met de uitkomst van deze risicoanalyse wil de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie voor 31 maart 2013 voorstellen tot verbetering kunnen doen met betrekking tot een gevalideerd en reproduceerbaar schoonmaakproces van bedden en matrassen 1. Dit om uiteindelijk het proces en daarmee de patiëntveiligheid te waarborgen. Vraagstelling: Op welke punten kan het huidige schoonmaakproces van bedden en matrassen op de afdelingen Chirurgie en Intensive Care van locatie Sophia verbeteren en hoe kan dit proces geborgd worden? Deelvragen: 1. Hoe ziet het huidige schoonmaakproces eruit: wie is hierbij betrokken en welke verantwoordelijkheden zijn er beschreven? 2. Wat is de concrete nulsituatie; welke resultaten levert kweekafname op voor en na schoonmaak en wat laat visuele inspectie zien? 3. Welke knelpunten zien de facilitair medewerkers en overige betrokkenen van afdelingen chirurgie, intensive care en hygiëne en infectiepreventie in het huidige schoonmaakproces? 4. Hoe zou het schoonmaakproces eruit moeten zien: zijn er methoden (literatuur en landelijke richtlijnen) die hier op gericht zijn? 5. Welke technische aspecten van het bed en matras spelen een rol in de reinigbaarheid van het bed en matras? 6. Welke aanbevelingen kunnen gedaan worden voor verbetering van het schoonmaakproces? 1 Voor de juiste definities van deze begrippen wordt verwezen naar de WIP-richtlijn validatie van reinigings- en desinfectieprocessen, Referentie 11 uit de literatuurlijst Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle - 5 -

6 4. Methode van onderzoek Om de mogelijke faalfactoren van het huidige schoonmaakproces in kaart te brengen, is er in de periode van januari tot en met maart 2013 een Prospectieve Risico-Inventarisatie (PRI) uitgevoerd volgens de HFMEA-methode. HFMEA staat voor Healthcare Failure Mode and Effect Analysis en is een systematische methode van risico-inventarisatie 8. De praktijkgids Prospectieve Risico- Inventarisatie (PRI) van VMS veiligheidsprogramma is hierbij gebruikt. Een multidisciplinaire groep deskundigen heeft het huidige schoonmaakproces volgens 5 stappen geanalyseerd en uitgezocht waar faalwijzen (failure modes) kunnen optreden die tot ongewenste gevolgen voor de patiënt (kunnen) leiden. Vervolgens zijn er aanbevelingen voor maatregelen opgesteld die ervoor moeten zorgen dat de patiënt veiligheid gewaarborgd wordt. Stap 1: Keuze proces en afbakening Als onderwerp voor deze risicoanalyse is gekozen voor het (eind)schoonmaakproces van bedden en bijbehorende matrassen vanaf het moment dat het linnengoed van het bed is afgehaald na ontslag van de patiënt tot en met het moment dat ditzelfde bed wordt vrijgegeven voor gebruik door een andere patiënt. Dit ontslag kan ook betekenen dat de patiënt overgeplaatst wordt naar een ander bed. Stap 2: Teamformatie Het team dat het proces heeft geanalyseerd was een multidisciplinaire werkgroep met inhoudsdeskundigen. Dit team bestond uit de volgende personen: Functie Naam Taak/ verantwoordelijkheid Deskundige infectiepreventie R.M. Huiskes-Roerink Projectleider en voorzitter i.o. Deskundige infectiepreventie S.E.M. Abma-Blatter Procesevaluatie en praktijkbegeleider Projectmanager H. van Wilsum Procesevaluatie schoonmaak Operationeel leidinggevende M.A.M. Vogelsang-Ootes Procesevaluatie chirurgie (B4) Operationeel leidinggevende J. Brandsma Procesevaluatie intensive care (A4) Arts-microbioloog Dr. G.J.H.M. Ruijs Procesevaluatie en aanspreekpunt LMMI Stap 3: Het proces schematisch beschreven In deze stap is het gehele schoonmaakproces onderzocht en schematisch weergeven. Het proces was vooraf niet inzichtelijk. Door middel van input van de inhoudsdeskundigen, het meelopen in de praktijk en het inzien van werkafspraken en protocollen is er gekomen tot een processchema. Zie bijlage 1. Alle stappen die in het proces plaatsvinden zijn beschreven. In bijlage 2 is een verdere toelichting op dit processchema beschreven Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle - 6 -

7 Stap 4: Uitvoering risicoanalyse In deze stap is de risico-inventarisatie uitgevoerd en zijn er per processtap potentiële faalwijzen en gevolgen benoemd. De uitgevoerde risicoanalyse van het beschreven proces richt zich op de risico s die betrekking hebben op de patiëntveiligheid en hygiëne en infectiepreventie. Aan de hand van literatuurstudie en de landelijke richtlijnen zijn in het projectteam de risico s, de frequentie en de ernst vastgesteld. De ernst van de faalwijze is ingeschat aan de hand van Tabel 1 inschaling erns. Met behulp van de risico-inventarisatie-matrix uit Tabel 2 is er een risicoscore berekend; Zeer hoog, hoog, laag of zeer laag. Tabel 1: inschaling ernst Tabel 2: risico-inventarisatie-matrix Vanuit hoog-risico faalwijzen (roodgekleurde vakken in de risico-inventarisatie-matrix) is er met behulp van een beslisboom beoordeeld of het risico voldoende is afgedekt of dat er verbetermaatregelen nodig zijn. Deze beslisboom is opgenomen in bijlage 3. Stap 5: Beschrijven van acties en uitkomstmaten In deze stap is er gekeken naar verbeteracties. Voor de gevonden potentiële faalwijzen is er met behulp van figuur 1 in het team bepaald of het haalbaar was om de faalwijze te elimineren, beheersen of accepteren. De verbetermaatregelen zijn o.a. benoemd naar aanleiding van het beschrijven van de wenselijke situatie aan de hand van landelijke richtlijnen en literatuur. Bij elke maatregel is een uitkomstmaat en de betreffende verantwoordelijke benoemd. Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle - 7 -

8 Figuur 1: Wat gaan we doen? Voor de uitvoering van stap 2 tot en met 5 zijn er in totaal 4 bijeenkomsten georganiseerd. Voorafgaand aan de bijeenkomsten zijn voorbereidingen getroffen aan de hand van de opgestelde agenda. In de bijeenkomsten is er door het projectteam op systematische wijze samengewerkt. Hierdoor heeft er een goede uitwisseling van kennis plaatsgevonden en is er zorg gedragen voor een gedegen inventarisatie. Door het afnemen van kweken is er getracht meer inzicht te verkrijgen in de kolonisatie van microorganismen op bedden en matrassen die bij patiënten in isolatie zijn ingezet. Er zijn steekproefsgewijs kweken van de bedden en matrassen afgenomen, voor en na het schoonmaakproces. Op 6 verschillende punten zijn er monsters afgenomen: bedhekken, bedbediening, bedbodem, onderstel bed, voeteneinde van het matras en het hoofdeinde van het matras. De monsters zijn afgenomen met steriele gazen, die voor afname bevochtigd zijn met steriel water. Door het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectieziekten (LMMI) zijn deze monsters specifiek ingezet op het bij de patiënt eerder aangetoonde micro-organisme waarvoor isolatie was ingesteld. Tijdens de kweekafname is er tevens beoordeeld of het bed visueel schoon was en of er beschadigingen van bed en matras aanwezig waren. Tijdspad Data Beschrijving 11 december 2012 Plan van aanpak, stap 1: keuze onderwerp 20 december 2012 Stap 2: samenstelling werkgroep en start stap 3: schematische beschrijving van het huidige proces Januari en februari Afronding stap Literatuuronderzoek Planning bijeenkomst werkgroep doorlopen van stap 4: verrichten van de risicoanalyse steekproeven kweekafname (doorlopend) Maart 2013 Stap 5: acties en uitkomstmaten beschrijven Terugkoppeling resultaten in werkgroep 27 maart 2013 Aanbieden rapport aan projectteam en Wenckebach Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle - 8 -

9 5. Resultaten Voordat gestart kon worden met het uitvoeren van de risicoanalyse is als eerste het proces beschreven, omdat dit onvoldoende inzichtelijk bleek te zijn. Dit heeft onderstaand processchema opgeleverd. De toelichting op dit schema is opgenomen in bijlage 1, hierin zijn tevens de verantwoordelijkheden beschreven. Figuur 2: Processchema eindschoonmaak bed en matras afdeling A4 en B4 locatie Sophia Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle - 9 -

10 5.1 Risicoanalyse Op basis van de vraagstelling heeft de risicoanalyse geleid tot de identificatie van 17 potentiële faalwijzen. Vanuit de observaties met betrekking tot de uitvoering (zie bijlage 2) en het doorlopen van de verschillende stappen in het beschreven processchema zijn de potentiële faalwijzen door het projectteam benoemd. Alle potentiële faalwijzen zijn opgenomen in het werkformulier PRI. Een aantal overlapt elkaar. Het werkformulier is opgenomen in bijlage 3. In dit hoofdstuk worden de (zeer) hoog-risico faalwijzen als resultaat besproken. Deze zijn in vier categorieën onderverdeeld, te weten mensen, middelen, management en methode. Deze categorieën zijn in figuur 3 verduidelijkt. Figuur 3: categorisering mogelijke oorzaken van faalwijzen Mensen Behalve het moment dat de patiënt daadwerkelijk het bed verlaat is het, ondanks beschreven afspraken, niet bekend bij de uitvoerenden wanneer er gehandeld moet worden zoals bij een eindschoonmaak. Dit is eens per 4 weken bij langliggers en in principe wanneer een isolatie beëindigd wordt, afhankelijk van de indicatie. Het bed wordt niet tussentijds gereinigd en/ of gedesinfecteerd en is op deze wijze een potentiële besmettingsbron voor patiënten en/ of zorgmedewerkers. (Opleiding en kennis) Middelen De Facilitair Assistent (hierna FA) krijgt geen/onjuiste informatie van de verpleegkundige. De (juiste) isolatiekaarten worden niet door de verpleegkundige opgehangen en mondeling wordt er onvoldoende toegelicht. De FA is op deze wijze niet of onvoldoende op de hoogte van de isolatie met als gevolg dat na eindschoonmaak het bed nog gekoloniseerd kan zijn door het ontbreken van desinfectie. (Communicatie) De juiste hulpmiddelen zijn niet beschikbaar om kabels en de onderzijde van het bed te benaderen. Stof kan op deze manier niet verwijderd worden van het onderstel en de kabels. In stof kunnen micro-organismen zich ophopen, in sommige situaties brengt dit een potentieel infectierisico met zich mee. Bijvoorbeeld wanneer dit bed op de OK wordt gereden en het stof zich hier verspreidt. (Uitrusting) Met de huidige materialen is het onmogelijk om tussen de naden van het bed te komen. Het vuil kan niet handmatig op deze plekken worden verwijderd waardoor het hier aangekoekt blijft zitten. Micro-organismen kunnen zich hieraan hechten en uitgroeien wat een potentieel besmettingsrisico met zich meebrengt. (Uitrusting) Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle

11 Management Op afdelingsniveau is niet bekend hoe er omgegaan moet worden met het signaleren van defecten in matrassen en bedden. Zowel verpleegkundigen als FA s zijn niet op de hoogte van hun verantwoordelijkheid voor het signaleren hiervan. Daarnaast is het beleid omtrent het beheer van deze materialen onduidelijk. Periodieke controles zijn niet ingeregeld en er is geen centraal meldpunt voor schade bekend. Op deze manier blijven beschadigde materialen in gebruik waardoor er geen effectieve reiniging en/ of desinfectie kan plaatsvinden. (Beleid) Het schoonmaakproces en de uitkomst worden momenteel niet gevalideerd en gecontroleerd en (eind)verantwoordelijkheden hierin zijn niet beschreven. Het is hierdoor mogelijk dat een vuil bed wordt vrijgegeven waardoor de patiëntveiligheid niet gewaarborgd is. (Beleid) De geplande 12 minuten voor een eindschoonmaak zijn onvoldoende om het proces secuur uit te voeren. De FA heeft te weinig tijd voor een juiste uitvoering van het gehele proces, waardoor zij haar werkzaamheden afraffelt. (Planning) Methode Er is geen juiste instructie voor uitvoering van het werkproces aanwezig. Het werkproces is niet reproduceerbaar. Hierdoor kan het werk inadequaat worden uitgevoerd met een vuil en mogelijk onveilig bed als gevolg. Dit hangt tevens samen met onvoldoende kennis van de juiste uitvoering. (Instructies) Dagelijkse inspectie van het bed op zichtbaar vuil wordt onvoldoende uitgevoerd evenals noodzakelijke tussentijdse desinfecties. De taakverdeling hiervoor is niet beschreven. Het vuil droogt in en is tijdens de eindschoonmaak niet meer te verwijderen. Hierdoor krijgen micro-organismen kans om zich aan het vuil te hechten en ontstaat er een potentiële besmettingsbron voor (nieuwe) patiënten. (Normen en taakverdeling) De procedure rondom het vrijgeven van het bed in geval van VRE door de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie is onvoldoende bekend in de organisatie doordat het VREprotocol nog niet is aangepast op idoc. Het bed wordt vroegtijdig vrijgegeven wanneer kweekuitslagen niet afgenomen of nog niet bekend zijn. In geval van een VRE-positief bed is het mogelijk dat een volgende patiënt ook besmet raakt. (Protocollen) 5.2 Kweekafname en visuele inspectie In totaal zijn 7 bedden en matrassen beoordeeld (visueel en kweekafname). Geen van deze bedden was na schoonmaak visueel schoon. Kritieke punten hierin waren de bedhekken, de bedbodem en het onderstel. Resultaten van kweekafname laten ook zien dat deze punten het meest vaak gekoloniseerd waren met micro-organismen, voor en na schoonmaak bij elkaar opgeteld. De FA s geven aan dat deze plekken moeilijk benaderbaar zijn. Dit wordt bevestigd door de medewerker van de medische technologie. Vóór schoonmaak zijn er micro-organismen op het bed aangetoond die niet bij de betreffende patiënten zelf zijn aangetoond. In het geval van de op op het onderstel aangetoonde Pseudomonas aeruginosa bleek, dat er op dat moment twee medepatiënten verbleven met een door een Pseudomonas aeruginosa geïnfecteerde wond. Er is geen typering van deze microorganismen uitgevoerd, waardoor er aan deze resultaten geen verdere conclusies verbonden kunnen worden. Verder is er op een bed en matras ná schoonmaak Enterobacter cloacae aangetoond, welke vooraf niet is aangetoond. Enterobacter cloacae zijn nosocomiale pathogenen welke verschillende infecties kunnen veroorzaken. Dit betreft echter een incident waarbij op dit moment onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om een oorzaak aan te kunnen geven. De kweekresultaten zijn te vinden in bijlage 5. Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle

12 6. Discussie 6.1 Literatuur Het is niet eenvoudig om de stelling te onderbouwen dat het bed en matras daadwerkelijke bronnen van ziekenhuisinfecties zijn. De schaarse publicaties betreffen meestal bijzondere bedden of situaties waarbij er duidelijke defecten waren aan bijvoorbeeld matrashoezen. Het is zeer aannemelijk dat op een bed dat in gebruik is, bacteriën te vinden zijn, maar ook hiernaar is weinig onderzoek gedaan. Er zijn wel verschillende studies die een associatie laten zien tussen een gecontamineerde ziekenhuisomgeving en infectie bij de patiënt met eenzelfde microorganisme 9. De verbetervoorstellen zijn voornamelijk gedaan op grond van het potentiële risico: wanneer een bed visueel niet schoon is zal het ook besmet kunnen zijn met pathogene microorganismen waardoor verspreiding mogelijk is. Of er ook daadwerkelijk besmetting van een patiënt optreedt, hangt af van het soort micro-organisme, de wijze waarop het wordt overgebracht naar een patiënt (direct contact met de besmettingsbron of indirect via de handen van zorgmedewerkers) en de ontvankelijkheid van de patiënt. Deze ontvankelijkheid wordt bepaald door aanwezigheid van wonden en lijnen (katheters, infusen en dergelijke), antibioticumgebruik en de afweer. 10 Het merendeel van de patiënten in het ziekenhuis heeft een verstoorde afweer, door gebruik van antibiotica, aanwezigheid van wonden en lijnen, en zal daardoor ontvankelijk zijn. Dit zal des te meer van toepassing zijn op hoogrisico-afdelingen waaronder afdelingen als intensive care, dialyse en hematologie. 6.2 Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie In de Isala Klinieken worden bedden en matrassen handmatig gereinigd en gedesinfecteerd. De risicoanalyse en de daaraan verbonden aanbevelingen zijn dan ook gericht op deze handmatige reiniging en desinfectie. De Werkgroep Infectiepreventie geeft in haar richtlijn validatie van reinigings- en desinfectieprocessen 11 echter aan dat handmatige reiniging alleen wordt toegepast op medische hulpmiddelen die gezien hun kwetsbaarheid of constructie niet machinaal gereinigd kunnen worden. Er worden dus geen medische hulpmiddelen handmatig gereinigd als machinale reiniging ervan mogelijk is. Het kan daarom bediscussieerd worden of het gebruik van een machinale beddenwasstraat niet de voorkeur heeft boven het huidige handmatige schoonmaakproces. Het resultaat van handmatige reiniging wordt bepaald door de inspanning van de persoon die de reiniging uitvoert. Menselijke factoren kunnen aanleiding zijn tot variatie in het resultaat. Wanneer machinaal gereinigd wordt, wordt de invloed van deze factoren geminimaliseerd en zal de reproduceerbaarheid van het reinigingsproces worden verhoogd. 7. Conclusie Beschouwing van de resultaten van deze risicoanalyse leert dat gebrek aan beleid voor de belangrijkste bron van potentieel risico s zorgt. Dit levert uiteindelijk een negatieve bijdrage aan de patiëntveiligheid. Hieraan gelieerd is dat taakverdelingen en verantwoordelijkheden onvoldoende zijn vastgelegd waardoor er risico s ontstaan. Praktisch gezien brengen onvolledige beschrijvingen van werkwijzen ook risico s met zich mee. Hierdoor is het werkproces onvoldoende reproduceerbaar. Dit werkproces wordt anderzijds ook niet geverifieerd aan de hand van vooraf opgestelde eisen, evenals de uitkomst namelijk het wel of niet schoon zijn van het bed en matras. Door het ontbreken van deze twee vormen van validatie (proces en uitkomst) wordt de patiëntveiligheid niet gewaarborgd. Ten slotte is het ontbreken van hulpmiddelen om kritische punten van het bed te kunnen reinigen als risico onderkend. Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle

13 8. Aanbevelingen Voor 6 faalwijzen is het risico momenteel voldoende afgedekt. Voor 11 van de beschreven faalwijzen zijn echter verbeteracties benoemd om uiteindelijk de patiëntveiligheid te kunnen waarborgen. Het projectteam richt zich zijn aanbevelingen aan de RVE-managers (en daardoor tevens aan de OL_ers van de verpleegafdelingen), Manager Isala Facilitair (en daardoor tevens aan de projectmanager schoonmaak) en de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie. Per aanbeveling is de verantwoordelijke benoemd door het projectteam. 1. Het proces dient reproduceerbaar te zijn. Reproduceerbaarheid is het steeds opnieuw kunnen bereiken van een identiek resultaat wanneer een beschreven procedure wordt uitgevoerd. Er dient dus een gedetailleerd en gevalideerd werkvoorschrift aanwezig te zijn. Dit voorschrift moet duidelijke aanwijzingen geven voor een handmatig uit te voeren reiniging en desinfectie, inclusief noodzakelijke voorbereidingen van het bed en matras, bijvoorbeeld het demonteren van onderdelen etc. Verantwoordelijke(n): Manager Isala Facilitair. 2. Het schoonmaakproces dient geborgd te worden door beleidsmatig aandacht te besteden aan de validatie van het proces en de uitkomst. In dit beleid dient omschreven te worden met welke frequentie er wordt getoetst, door wie en op welke wijze. Ook dient men vast te leggen op welke wijze er om gegaan wordt met tekortkomingen in uitvoering van het proces en/of het uiteindelijke resultaat. Er zijn op dit moment te weinig gegevens om de meerwaarde van microbiologische validatie te kunnen bepalen. Dit dient verder onderzocht te worden. Verantwoordelijke(n): Manager Isala Facilitair in samenwerking met afdeling Hygiëne en Infectiepreventie. 3. Aan de hand van een juiste instructie voor uitvoering van het volledige werkproces dient door de projectmanager schoonmaak de benodigde tijd opnieuw berekend te worden waarin het proces secuur uitgevoerd kan worden. Verantwoordelijke(n): Manager Isala Facilitair. 4. Door de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie dient het VRE-protocol aangepast te worden met betrekking tot het melden van het vrijkomen van een bed na VRE-isolatie, procedure kweekafname en vrijgeven van het bed. Verpleegkundigen en FA s moeten uiteindelijk meer kennis hebben van de inhoud van het protocol en hiernaar handelen. Verantwoordelijke(n): afdeling Hygiëne en Infectiepreventie. 5. Er dienen duidelijke werkafspraken gemaakt te worden met betrekking tot een standaard bedwissel bij langliggers, te weten eens per 4 weken. Ook dient er hierbij aandacht te zijn voor borging van deze werkafspraken, bijvoorbeeld door gebruik van zogenaamde wissellijsten in het verpleegkundig dossier. Verantwoordelijke(n): RVE-managers. 6. Bij het opheffen van isolaties dient er duidelijker gecommuniceerd te worden met betrekking tot het uitvoeren van de eindschoonmaak. Het opdrachtenblad van het verpleegkundig dossier kan hiervoor gebruikt worden of er kunnen instructies opgenomen worden in het isolatieformulier vanuit de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie. Verantwoordelijke(n): afdeling Hygiëne en Infectiepreventie. 7. Er dient meer aandacht te zijn voor de juiste uitvoering van het isolatiebeleid en bijhorende schoonmaakwerkzaamheden door zowel leidinggevenden als door de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie. Leidinggevenden kunnen hier aandacht aan besteden door communicatieafspraken te maken tussen FA en verpleegkundigen. De afdeling Hygiëne en Infectiepreventie kan meer toezien op het juiste gebruik van isolatiekaarten. Verder kunnen mogelijkheden onderzocht worden voor het aanvullen van de huidige isolatiekaarten met schoonmaakinstructies. Verantwoordelijke(n): RVE-managers en afdeling Hygiëne en Infectiepreventie. Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle

14 8. Om ook de onderzijde van bedden en matrassen adequaat te kunnen reinigen en desinfecteren dienen er hulpmiddelen beschikbaar worden gesteld, bijvoorbeeld een beddenkantelaar. Dit tevens met het oog op de uitvoering van periodiek onderhoud en uitvoerige schoonmaakwerkzaamheden. Verantwoordelijke(n): Manager Isala Facilitair. 9. Het beheer van matrassen en bedden dient ingeregeld te worden. Onderdelen hierin zijn het periodieke onderhoud en de frequentie daarvan, verantwoordelijkheden - wie is eigenaar en wie pleegt onderhoud - en wat te doen bij calamiteiten, denk aan schade en andere defecten. Het is aan te bevelen om hieraan een vorm van track and trace toe te voegen om dit proces te borgen. Hierbij moet ook aandacht gegeven worden aan de praktische uitvoerbaarheid: wie is op de afdeling verantwoordelijk voor het signaleren en melden van defecten en welke route moet hierbij bewandeld worden. Verantwoordelijke(n): Manager Isala Facilitair in samenwerking met de RVE-managers. 10. In dit periodieke onderhoud dient aandacht besteed te worden aan de reiniging van naden in de huidige bedconstructie die tijdens de dagelijkse (handmatige) reiniging niet meegenomen kunnen worden tussen de vlinders in de bedbodem en bij de bedhekken. Bij aanschaf van nieuwe bedden dient er een duidelijk pakket van eisen neergelegd te worden zodat nieuwe bedden zoveel mogelijk vrij zijn van naden en andere moeilijk te reinigen onderdelen. Verantwoordelijke(n): Afdeling Hygiëne en Infectiepreventie. 11. Er dienen werkafspraken gemaakt te worden met betrekking tot verantwoordelijkheden inzake tussentijdse reiniging en desinfectie van bedden en matrassen wanneer deze nog in gebruik zijn door eenzelfde patiënt. RVE-managers en Manager Isala Facilitair. 12. De eindgebruiker de patiënt moet volledig op het toegepaste reinigings- en eventuele desinfectieproces kunnen vertrouwen. Hiervoor dienen alle betrokkenen bij de patiëntenzorg besef te hebben van de urgentie van het juist uitvoeren van dit schoonmaakproces en zich verantwoordelijk te voelen voor het borgen hiervan. RVE-managers en Manager Isala Facilitair. Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle

15 9. Literatuurlijst 1 Werkgroep Infectiepreventie, Richtlijn Bedden en Toebehoren, oktober (THIP ). 3 Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993;6: Martinez JA, Ruthazer R, Hansjosten K, Barefoot L, Snydman DR. Role of environmental contamination as a risk factor for acquisition of vancomycin-resistant enterococci by inpatients treated in a medical intensive care unit. Arch Intern Med 2003;163: Bhalla A, Pultz NJ, Gries DM, et al. Acquisition of nosocomial pathogens on hands after contact with environmental surfaces near hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25: Ray AJ, Hoyen CK, Taub TF, Donksey CJ. Nosocomial transmission of vancomycin-resistant enterococci from surfaces. J Am Med Assoc 2002;287: Bonten MJM, Hayden MK, Nathan C, et al. Epidemiology of colonisation of patients and environment with vancomycin-resistant enterococci. Lancet 1996;348: VMS Veiligheidsprogramma, Praktijkgids Prospectieve Risico-Inventarisatie, maart Hota B. Contamination, disinfection, and cross-colonization: are hospital surfaces reservoirs for nosocomial infection? Healthcare epidemiology 2004: Ouwerkerk YM van, Terpstra S. Hygiëne en infectiepreventie. Amsterdam: Reed Business; 2011, p Werkgroep Infectiepreventie, Validatie van reinigings- en desinfectieprocessen, juli Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle

16 Bijlage 1: Toelichting processchema B4 Actie Toelichting Verantwoordelijke Ontslag patiënt Patiënt wordt verplaatst of gaat met ontslag. - Het bed en matras krijgen een eindschoonmaak 1. Melding ontslag De verpleegkundige meldt het ontslag van de Verpleegkundige patiënt aan de FA, zodat zij deze kan inplannen. 2. FA plant schoonmaak Heeft 12 minuten voor deze eindschoonmaak en plant dit tussen haar reguliere werkzaamheden. De eindschoonmaak vindt plaats op de gang buiten de afdeling. Om in de planning rekening te houden met mogelijke isolaties informeert de FA bij de verpleegkundige en kijkt zij op de eventueel aanwezige isolatiekaart op de deur. Keuze: Isolatie ja / nee Keuze: Desinfectie noodzakelijk ja / nee Dit bepaalt de wijze waarop de eindschoonmaak uitgevoerd moet worden. Bij isolaties volgt er vaak een desinfectie na de reiniging. Niet bij elke isolatie vindt er standaard een desinfectie plaats. Wanneer dit wel moet gebeuren staat beschreven in schoonmaakprotocollen 3. Reiniging Wanneer het niet gaat om een isolatiekamer, volstaat reiniging. Bij 'normale' bevuiling wordt er één Wecoline doekje gebruikt (in 16 vouwen). Bij lichaamsvocht en of reinigen van de bodems wordt er één doekje extra gebruikt. Bedbodems worden niet verwijderd. Facilitair Assistent Informatie via verpleegkundige Facilitair Assistent Hygiëne en infectiepreventie Facilitair Assistent 4. Reiniging en desinfectie Zichtbaar vuil en lichaamsexcretie worden eerst verwijderd m.b.v. een blauwe Wecoline reinigingsdoek. Daarna wordt Aseptics gebruikt in combinatie met een wasbare microvezeldoek. Met één doek worden het bed en het matras behandeld. Bedbodems worden verwijderd. Facilitair Assistent Keuze: VRE ja / nee In het geval van VRE wordt voor en na schoonmaak de afdeling infectiepreventie gebeld Verpleegkundige en Facilitair assistent

17 Bijlage 1: Toelichting processchema B4 voor kweekafname 5. H&I neemt kweken Deskundige infectiepreventie neemt voor en na schoonmaak kweken af. Keuze: kweken positief ja / nee Na schoonmaak blijft het bed in de beddencentrale totdat de kweken bekend en negatief zijn. Zijn de kweken nog positief, dan wordt het bed opnieuw gereinigd en gedesinfecteerd. Vanaf stap 5 wordt het proces opnieuw doorlopen. 6. Opmaken bed FA maakt het bed op wanneer het reinigings- en/of desinfectieproces volledig is doorlopen. Wanneer andere werkzaamheden onder druk komen te staan overlegt FA met verpleegkundige of de verpleegkundigen dit over kunnen nemen. Het beddengoed wordt dan op het bed gelegd. Vrijgeven bed Wanneer het bed is voorzien van schoon linnengoed is dit een teken dat het bed vrijgegeven kan worden Deskundige infectiepreventie Deskundige infectiepreventie Facilitair Assistent en/ of verpleegkundige Facilitair Assistent Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle

18 Bijlage 1: Toelichting processchema IC Actie Toelichting Verantwoordelijke Ontslag patiënt Patiënt wordt verplaatst of gaat met ontslag. - Het bed en matras krijgen een eindschoonmaak 1. Melding ontslag aan FA beddencentrale Een regulier bed gaat mee naar de ontvangende afdeling. In de meeste gevallen komt alleen het ICbed DuoCare-Evolution in aanmerking voor een eindschoonmaak. De beddencentrale is verantwoordelijk voor deze eindschoonmaak. 2. FA plant schoonmaak Heeft 12 minuten voor deze eindschoonmaak en plant dit tussen haar reguliere werkzaamheden. De eindschoonmaak vindt plaats op de gang buiten de afdeling. Om in de planning rekening te houden met mogelijke isolaties informeert de FA bij de verpleegkundige en kijkt zij op de eventueel aanwezige isolatiekaart op de deur. Keuze: Isolatie ja / nee Keuze: Desinfectie noodzakelijk ja / nee Dit bepaalt de wijze waarop de eindschoonmaak uitgevoerd moet worden. Bij isolaties volgt er vaak een desinfectie na de reiniging. Niet bij elke isolatie vindt er standaard een desinfectie plaats. Wanneer dit wel moet gebeuren staat beschreven in schoonmaakprotocollen 3. Reiniging Wanneer het niet gaat om een isolatiekamer, volstaat reiniging. Bij 'normale' bevuiling wordt er één Wecoline doekje gebruikt (in 16 vouwen). Bij lichaamsvocht en of reinigen van de bodems wordt er één doekje extra gebruikt. Bedbodems worden niet verwijderd. Verpleegkundige, Afdelingsassistent Facilitair Assistent Informatie via verpleegkundige Facilitair Assistent Hygiëne en infectiepreventie Facilitair Assistent 4. Reiniging en desinfectie Zichtbaar vuil en lichaamsexcretie worden eerst verwijderd m.b.v. een blauwe Wecoline reinigingsdoek. Daarna wordt Aseptix gebruikt in combinatie met een wasbare microvezeldoek. Met één doek worden het bed en het matras behandeld. Bedbodems worden verwijderd. Facilitair Assistent

19 Bijlage 1: Toelichting processchema IC Keuze: VRE ja / nee In het geval van VRE wordt voor en na schoonmaak de afdeling infectiepreventie gebeld voor kweekafname 5. H&I neemt kweken Deskundige infectiepreventie neemt voor en na schoonmaak kweken af. Keuze: kweken positief ja / nee Na schoonmaak blijft het bed in de beddencentrale totdat de kweken bekend en negatief zijn. Zijn de kweken nog positief, dan wordt het bed opnieuw gereinigd en gedesinfecteerd. Vanaf stap 5 wordt het proces opnieuw doorlopen. 6. Opmaken bed FA maakt het bed op wanneer het reinigings- en/of desinfectieproces volledig is doorlopen. Wanneer andere werkzaamheden onder druk komen te staan overlegt FA met verpleegkundige of de verpleegkundigen dit over kunnen nemen. Het beddengoed wordt dan op het bed gelegd. Vrijgeven bed Wanneer het bed is voorzien van schoon linnengoed is dit een teken dat het bed vrijgegeven kan worden. Verpleegkundige en Facilitair assistent Deskundige infectiepreventie Deskundige infectiepreventie Facilitair Assistent en/ of verpleegkundige en Afdelingsassistent Facilitair Assistent Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle

20 Bijlage 2: Observaties schoonmaak Uitvoering van het proces door Facilitair Assistent (FA): De schoonmaak wordt door 1 FA uitgevoerd. Zij werkt van boven naar beneden aan 1 kant, in dit geval met 2 natte Wecoline doekjes als 1 gebruikt (op elkaar gelegd). Daarna gaat ze met dezelfde doeken aan de andere kant wederom van boven naar beneden werken. De doeken worden niet gevouwen. Stof wordt tevens met de natte Wecoline doek weggenomen, soms blaast ze het stof weg. Aangekoekt wordt weggepoetst met een schuursponsje of een plamuurmes. Nadien wordt het schuursponsje uitgespoeld en hergebruikt. Het plamuurmes wordt schoongeveegd met een doekje en hergebruikt. FA gaat op haar knieën om zo goed mogelijk het frame schoon te maken. De onderkant van het matras en de bedbodem zijn lastig te bereiken aangezien het matras zwaar is. FA geeft aan dat ze dit niet meer doet: het is belastend voor haar schouder en de fysiotherapeut van een collega had gezegd dat haar collega dit niet mocht doen, dus tilt deze FA het matras ook niet meer op. Ze draagt geen handschoenen en past op geen enkel moment handhygiëne toe. In totaal is ze 14 minuten bezig met deze uitvoering. Informatievoorziening door verpleegkundige (vpk): FA is gebeld door de vpk, het bed is de gang op gereden door de IC-vpk. Op B4 wordt er d.m.v. een formulier bij secretaresse door de vpk de geplande ontslagen met tijd van ontslag aangegeven. De FA vinkt vervolgens af wanneer de ruimte inclusief bed en matras zijn gereinigd Heeft de vpk en de FA voldoende kennis van het proces? Geobserveerde FA s wel, door een instructiebijeenkomst voor. Er is geen werkwijze beschikbaar waaruit de FA kan opmaken op welke wijze zij met welke materialen te werk moet gaan. Ooit heeft zij mondelinge instructies ontvangen. Praktisch gezien weet ze dat het bed schoongemaakt moet worden. Ze geeft wel aan dat ze het belangrijk vindt dat het bed schoon is, dat vindt ze wel zo hygiënisch voor de volgende patiënt. Ernstige bevuiling weet ze echter niet schoon te maken. Dit laat ze dan zitten. Protocolbeschrijving: De instructies m.b.t. werkwijze en welke materialen er gebruikt moeten worden is niet beschikbaar in de werkmap en ook niet in de protocollen map van de FA. Dit weet de FA uit haar hoofd. Wel zijn er protocollen aanwezig hoe om te gaan met isolaties: wel of niet desinfecteren en met welke materialen. Voor de daadwerkelijke uitvoering is geen werkwijze-instructie beschikbaar validatie door wie en op welke wijze FA beoordeeld zelf of ze haar werk goed heeft uitgevoerd en maakt vervolgens het bed op. Op de IC, wordt er na reiniging een briefje op het bed geplaatst met de tekst schoon. technische aspecten van het bed en matras Elektrisch bed bevat loshangende snoeren die door de FA niet schoon te maken zijn: ze zijn moeilijk te benaderen en als telefoonkabels opgekruld. Stof blijft hier tussen zitten. In de hoeken zijn er plekken moeilijk benaderbaar voor schoonmaak. De vlinders zijn met enige moeite los te krijgen, maar bewerkelijk om schoon te maken. Er wordt geen juist materiaal gebruikt voor aangekoekt vuil: roestig plamuurmes, wordt na gebruik onjuist gereinigd; schuursponsje wordt veelvuldig gebruikt, na gebruik slechts uitgespoeld. Wisseldrukmatrassen zijn te zwaar om op te tillen en de onderzijde van te reinigen. (Defecten in het matras blijken overigens bij kweekafname niet opgemerkt/ gerapporteerd)

21 Bijlage 2: Observaties schoonmaak beschikbare materialen voor FA om de beschreven methode uit te voeren: FA weet welke materialen ze moet gebruiken en weet waar zij deze kan vinden. Het staat voor haar echter nergens beschreven welke materialen zij moet beschrijven. Wanneer vuil is ingedroogd is het moeilijk te verwijderen met de Wecoline reinigings doek. zijn de protocollen inzichtelijk en begrijpelijk: De protocollen die er zijn weet de FA te vinden en zij begrijpt deze ook. Ze geeft echter aan dat invallers niet altijd de juiste informatie weten te vinden. zijn de isolatiekaarten goed zichtbaar: vroegtijdig weggehaald door verpleegkundige zijn de producten veilig om mee te werken: Ja. FA plant de eindschoonmaak tussen haar reguliere werkzaamheden door. Zij weet niet dat er 12 minuten zijn ingepland voor deze eindschoonmaak. In totaal houdt men rekening met 0,75 uur aan beddenschoonmaak, dus ongeveer 3 eindschoonmaken. Wanneer er veel ontslagen zijn op een dag, neemt de werkdruk toe. FA geeft aan dat zij dan minder secuur wordt.

22 Bijlage 3: Beslisboom verbetermaatregelen

23 Bijlage 4: Uitwerking PRI Nummer Processtap gehele proces gehele proces gehele proces Potentiële faalwijze* Reinigingsproces wordt niet/ gedeeltelijk doorlopen Het bed wordt niet juist gereinigd en/of gedesinfecteerd Potentiële gevolgen nieuwe patiënt loopt kans op besmetting nieuwe patiënt loopt kans op besmetting Door defecten in het matras of bed kan er geen effectieve reiniging en/ of nieuwe patiënt desinfectie loopt kans op plaatsvinden besmetting Ernst Gr Gr Gr Potentiële oorzaken (van elke faalwijzegevolg combinatie) FA is zich onvoldoende bewust van de risico's die ontstaan bij het onjuist uitvoeren van het proces Frequentie Ja Risicoscore Kritiek moment? Controleerbaarheid Detecteerbaarheid Doorgaan? Laag ja ja nee Er is geen juiste werkproces beschrijving beschikbaar, het proces is niet reproduceerbaar Ja Laag ja nee nee ja Beheersen Facilitair-assistent en verpleegkundigen zijn niet op de hoogte van haar verantwoordelijkheid om te inspecteren op defecten/ FA en vpk weten niet wat te doen bij signaleren van een defect. Het is onduidelijk wie de bedden en matrassen beheert en waar uiteindelijk verantwoordelijkheden liggen wat betreft vervangingen. Er is geen centraal meldpunt bekend We Zeer hoog ja nee nee ja Beheersen Elimineren, beheersen of accepteren Beschrijving van actie Uitkomst-maat Dit is momenteel geen probleem, dus hierop geen actie Een juiste werkwijze beschrijving aan de hand waarvan FA wordt ingewerkt en bijgeschoold. Deze dienst tevens als basis voor de procesaudit Het beheer van de matrassen moet in kaart gebracht worden en duidelijk zijn naar de afdelingen. Hierin moet opgenomen zijn: periodiek onderhoud (frequentie, verantwoordelijkh eden en logistiek hiervan) en hoe om te gaan met schade. Verantwoordelijkh eden in dit beheer moeten omschreven en duidelijk zijn Op de afdeling is een juiste werkwijze aanwezig voor de FA aan de hand waarvan inwerkinstructies plaats kunnen vinden Proces moet voor eind 2013 inzichtelijk zijn en bekend zijn op de betrokken afdelingen: periodiek onderhoud is ingeregeld en er is een centraal meldpunt voor schade.

24 Bijlage 4: Uitwerking PRI ontslag patiënt' Herbesmettingen Bed wordt niet vanuit dit bed tussentijds gereinigd naar de patiënt en/ of en andere gedesinfecteerd als patiënten/ zijnde een zorgmedewerker eindschoonmaak s Ontslag wordt niet gemeld aan FA Voorafg aand aan eindsch oonmaa k Bij isolatiepatiënten wordt tussentijds niet gedesinfecteerd Het bed en matras worden in de eindschoonmaak niet gedesinfecteerd FA voert geen desinfectie uit Geen schoon bed beschikbaar voor nieuwe opname. Microorganismen krijgen kans om omgeving verder te koloniseren, er ontstaat een potentiële besmettingsbron Kans op besmetting bij een nieuwe patiënt, doordat microorganismen onvoldoende zijn afgedood Onveilig bed door ontbreken desinfectie Gr Ma Gr Gr Gr Het is behalve het ontslag onduidelijk wanneer er nog meer een 'eind'schoonmaak moet plaatsvinden (eens per 4 weken bij langliggers). En bij einde van een isolatie We Zeer hoog ja nee nee ja Elimineren VPK is het melden vergeten door focus op patëntenzorg Ja Laag nee nee Verantwoordelijkheden m.b.t. deze tussentijdse reiniging en desinfectie zijn niet vastgelegd: wie doet wat: FA/SA We Onjuiste isolatiekaart/ onjuiste informatie vanuit vpk/ besmetting is niet bekend bij vpk en bij FA We Zeer hoog ja nee nee ja Elimineren Zeer hoog ja nee nee ja FA is niet op de hoogte van isolatie/ protocollen zijn niet toegankelijk/ protocollen zijn niet up-to-date Ja Laag ja ja nee 1. Gebruik van 'wissellijsten' voor borging standaard bedwissel bij langliggers. 2. Werkafspraak Communicatie bij maken en opheffen isolaties: instructie aan het expliciet team; bedwissel benoemen van moet terug te eindschoonmaak vinden zijn in in opdrachtenblad hetverpleegkundi door H&I g dossier risico is voldoende afgedekt Beheersen (kans reduceren) Op afdelingsniveau worden afspraken gemaakt wie deze De activiteit is tussentijds gaat opgenomen in het uitvoeren: SA of takenpakket van FA de SA of de FA 1. rondes H&I op Juiste kaarten afdeling. hangen bij juiste 2.communicatieafspraken op verpleging en FA isolatie en afdeling zijn bekend met verpleging-fa de bijbehorende 3. achterzijde maatregelen. Dit isolatiekaarten wordt periodiek gebruiken voor gecontroleerd schoonmaakinstru dmv procesaudits cties door H&I risico is voldoende afgedekt door acties bij punt 2.1

25 Bijlage 4: Uitwerking PRI en 4 3 en 4 3 en 4 3 en 4 (on)zichtbaar vuil wordt onvoldoende verwijderd FA voert op onjuiste wijze reiniging en/of desinfectie uit FA voert op onjuiste wijze reiniging en/of desinfectie uit FA voert een onvolledige reiniging en/ of desinfectie uit Hardnekkig vuil wordt onvoldoende verwijderd tijdens eindschoonmaak Een volgende patiënt loopt kans op besmetting Gr Onveilig en vuil bed Gr Er wordt slechts 1 disposable wecoline kant en klare reinigingsdoek gebruikt. Dit doekje is niet het juiste materiaal om het gehele bed en matras te reinigen. Het neemt niet het vuil op zoals bijv. microvezel wel doet FA weet niet hoe schoon te maken, er is een onjuiste/ onvolledige werkwijze beschikbaar met de stappen daarin opgenomen. Het proces is momenteel niet reproduceerbaar We Zeer hoog ja nee nee ja Onveilig en vuil bed Gr FA is onvoldoende geschoold Ja Laag nee nieuwe patiënt loopt kans op besmetting Nieuwe patiënt loopt kans op besmetting (microorganismen kunnen zich aan het vuil hechten en uitgroeien) Gr Ca Onder tijdsdruk wordt deze schoonmaak niet secuur uitgevoerd. De geplande 12 minuten zijn niet toereikend We Dagelijkse inspectie van het bed en dagelijkse schoonmaak worden onvoldoende uitgevoerd (door vpk en SA) waardoor vuil aankoekt en niet verwijderd kan worden in eindschoonmaak We Dit punt wordt reeds opgepakt door Facilitair. Er wordt overgegaan op microvezel Beheersen (kans reduceren) Zie punt 10, scholing kan aangepast worden a.d.h.v. het nieuwe protocol Zeer hoog ja nee nee ja Elimineren Zeer hoog ja nee nee ja Beheersen (kans reduceren) Een juiste werkwijze beschrijving aan de hand waarvan FA wordt ingewerkt en bijgeschoold. Deze dienst tevens als basis voor de procesaudit N.a.v. juiste werkbeschrijving opnieuw benodigde tijd berekenen zie ook 'tussentijdse desinfectie': op afdelingsniveau moeten er afspraken worden gemaakt wie hiervoor verantwoordelijk is: SA/FA/VPK Werkwijze beschrijven voor eind 2013 en FA hiermee bijscholen. Aan de hand van procesaudit wordt uitvoering getoetst Voor eind 2013 een juiste tijdsduur beschrijven en gebudgetteren Deze activiteit is opgenomen in het takenpakket van de betreffende verantwoordelijke en/of in de afdelings werkafspraken Roos Huiskes Isala Klinieken, Zwolle