Voedingstherapie voor kinderen

Transcriptie

1 Voedingstherapie voor kinderen

2 Stappenplan voedingsinterventie bij kinderen stap 1 Is de voedingsintake te laag en/of ligt er een ziekte aan ten grondslag? Optimaliseer de huidige voeding Kies voor kant-en-klare energierijke fles- of drinkvoeding Bepaal waardoor (dreigende) ondervoeding en/of groeiachterstand is ontstaan Geef sondevoeding als orale voeding niet toereikend is Twijfel niet te lang over de inzet van sondevoeding stap 2 Neem de leeftijd en/of het gewicht van het kind als uitgangspunt Kinderen jonger dan 18 maanden Infatrini Kant-en-klare volledige fles- en sondevoeding Bron van eiwit en energie voor optimale inhaalgroei Lage osmolariteit (295 mosmol/l) Kinderen jonger dan 18 maanden met tolerantieproblemen Infatrini Peptisorb Bij zuigelingen met tolerantieproblemen Bron van eiwit en energie voor optimale inhaalgroei Kinderen vanaf 1 jaar Kinderen van 1-6 jaar Kinderen van 7-12 jaar Kinderen vanaf 12 jaar NutriniDrink (Multi Fibre) Volledige drinkvoeding, ook te gebruiken als aanvulling op de huidige voeding Voor het gemak in een kind vriendelijk flesje In 5 lekkere smaken: neutraal, aardbei, vanille, banaan en chocolade Ook twee Smoothie varianten: zomerfruit en rode vruchten Nutrini (Multi Fibre) Sondevoeding voor kinderen van 1 tot 6 jaar of 8-20 kg Keuze uit varianten: Energy, Low Energy en Peptisorb NutriniMax (Multi Fibre) Sondevoeding voor kinderen van 7 tot 12 jaar of kg Ook in Energy variant Nutrison (Multi Fibre) Sondevoeding voor kinderen ouder dan 12 jaar Keuze uit vele varianten stap 3 Is er een specifieke samenstelling vereist? Multi Fibre Variant met unieke, gepatenteerde mix van 6 vezels Low Energy Variant met laag energieg ehalte; biedt alle be nodigde vitamines en micronutriënten bij weinig calorieën Energy Variant met hoog energie gehalte Peptisorb Semi-elementaire voeding voor optimale absorptie

3 Inhoudsopgave Voedingstoestand Voedingstoestand 5 Bepalen van risico op ondervoeding 6 Screening op ondervoeding 9 Groeicurven 10 Bepalen van voedingstoestand 11 Bepalen standaarddeviatie 11 Aanvullend onderzoek 12 Vormen van ondervoeding 13 Vaststellen van ondervoeding en groeiachterstand 14 Voedingsbehoefte 15 Energie 16 Eiwit 19 Vet 19 Koolhydraten 20 Voedingsvezels 20 Vocht 20 Vitamines, mineralen en spoorelementen 21 Huidige voedingsinname 21 Gemiddeld aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen 22 Voedingstherapie 23 Voedingsbehandelplan bij (risico op) ondervoeding 24 Richtlijnen voor sondevoeding 26 Literatuur 32 Nutricia services 33 Ondervoeding ten gevolge van ziekte komt vaak voor bij kinderen, zowel in het ziekenhuis als thuis. Van de kinderen die zijn opgenomen in het ziekenhuis is 19% ondervoed. 1 Van de ondervoede kinderen wordt 65% niet als zodanig gediagnosticeerd tijdens opname in het ziekenhuis. 2 Bij jonge kinderen kunnen ook niet medische oorzaken, zoals enkel slechte eetgewoonten, de oorzaak zijn van ondervoeding. 3 De gevolgen van ondervoeding zijn veelvuldig in wetenschappelijk onderzoek beschreven: ondervoeding kan onder meer leiden tot vertraagde wondgenezing, verhoogde postoperatieve morbiditeit, verlengde ligduur en zelfs vroegtijdig overlijden. Bij kinderen kan ondervoeding op de lange termijn leiden tot een vermindering van het IQ en zorgen voor een kortere definitieve lichaamslengte. 3-5 Tevens wordt ondervoeding in de eerste levensjaren in verband gebracht met verschillende ziekten op latere leeftijd zoals hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, chronische bronchitus en acute blindedarmontsteking. 6 Deze factoren zorgen voor een toename van de kosten van gezondheidszorg. Een ziek lichaam functioneert anders dan een gezond lichaam, het energiemetabolisme bijvoorbeeld verandert ten gevolge van ziekte, waardoor het lichaam inefficiënt gebruikmaakt van energiebronnen. Ook breekt het lichaam bij ziekte in verhouding meer spiermassa af, waardoor de eiwitbehoefte toeneemt. Om ervoor te zorgen dat het verlies aan spiermassa wordt beperkt en/of hersteld, is het belangrijk voldoende energie en eiwit te geven. 4 Voedingstoestand 5

4 Tijdige behandeling van (dreigende) ondervoeding in het ziekenhuis leidt tot verbetering van voedingsinname, stabilisatie van het gewicht, eventueel gewichtstoename, (inhaal) groei, een verbetering van de voedingstoestand. En functionele uitkomstparameters, zoals spierkracht, kwaliteit van leven (fysiek, emotioneel en mentaal) en vermindering van het aantal complicaties, opnameduur en mortaliteit, verbeteren. 7 Om tijdig te kunnen behandelen, is herkenning van de ondervoede patiënt bij opname een eerste voorwaarde. Systematisch gebruik van een screeningsinstrument voor dreigende ondervoeding vergroot het percentage terecht herkende ondervoede patiënten. 8 Een adequate voedingsbehandeling houdt in dat de patiënt bij opname in het ziekenhuis wordt gescreend op dreigende ondervoeding. Indien nodig wordt er binnen 48 uur na opname een voedingsbehandelplan ingezet. En wordt binnen vier dagen de doelstelling wat betreft eiwit- en energie-inname gehaald. 9 Met behulp van de STRONG kids bent u in staat om al bij opname het risico op ondervoeding te bepalen. Door de totaalscore te berekenen en het bijbehorende advies te volgen kunt u tijdig starten met een adequate voedingsinterventie en mogelijk ondervoeding voorkomen. Met de Growth Analyser SMART (Screening of Malnutrition and Risk Tool)* is het mogelijk met behulp van web based software te registreren: Lengte en gewicht en berekening van SD-scores en weergave van groeicurves De 4 vragen van de STRONG kids en de totaalscore Energie- en eiwitinname Daarnaast is het mogelijk met de GO-SMART een cumulatieve rapportage te maken in Microsoft Excel. * Growth Analyser SMART is ontwikkeld door Stichting Kind en Groei in opdracht van de werkgroep kinderen van de landelijke Stuurgroep Ondervoeding. Bepalen van risico op ondervoeding Het is niet alleen belangrijk om bij kinderen bij opname de actuele voedingstoestand te bepalen met behulp van lengte en gewicht, maar ook te kijken of er een verhoogd risico is om tijdens opname ondervoed te raken. In Nederland is hiervoor een eenvoudig screeningsinstrument ontwikkeld (STRONG kids = Screening Tool Risk On Nutritional Status and Growth) bestaande uit vier vragen, die bij opname worden afgenomen; 1: ziet het kind er ondervoed uit, 2: is er sprake van een ziektebeeld met een verhoogd risico op ondervoeding, 3: is de inname van voeding voldoende, 4: is er sprake van gewichtsverlies. Na het scoren zijn de kinderen in te delen in drie groepen: met een laag (0 punten), matig (1-3 punten) of hoog risico (4-5 punten) op ondervoeding. 1 De screening kan zowel door de arts, verpleegkundige of diëtist worden uitgevoerd. Idealiter wordt de screening opgenomen in het verpleegkundig opnameprotocol. Indien er sprake is van een hoog risico op ondervoeding dient direct een consult aangevraagd te worden bij de diëtist om binnen 48 uur een voedingsbehandelplan in te zetten afhankelijk van de leeftijd en onderliggende ziekte van het kind. Risicovolle ziektebeelden - Anorexia nervosa - Brandwonden - Bronchopulmonale dysplasie (<2 jaar) - Coeliakie - Cystic fibrosis - Dysmaturitas/prematuritas (tot 6 mnd na à terme datum - Chronische hartziekten - Infectieziekten (aids) - Inflammatoire darmziekten - Kanker - Chronische leverziekten - Chronische nierziekten - Niet nader gespecificeerd (inschatting arts) - Pancreatitis - Short bowel syndrome - Spierziekten - Stofwisselingsziekten - Trauma - Verstandelijke handicap/ retardatie - Verwachte grote operatie 6 Voedingstoestand Voedingstoestand 7

5 Screening risico op ondervoeding met STRONG kids Score indien antwoord JA Screening op ondervoeding Bij opname en vervolgens 1x per week bij kinderen van 1 maand - 18 jaar Opname kind 1) Is er sprake van een ziektebeeld met een verhoogd risico op ondervoeding? (zie tabel op pagina 9) 2) Verkeert de patiënt in een slechte voedingstoestand beoordeeld op basis van uw klinische blik? Inschatting ingevallen gelaat en/of verlies subcutaan vet en/of verlies spiermassa? 3) Is er sprake van 1 van onderstaande punten: Overmatig diarree (>5x daags dunne ontlasting) en/of braken (>3x daags) gedurende de laatste 1 3 dagen, en/of Bestaande voedingsinterventie met drink- of sondevoeding, en/of Duidelijk verminderde inname gedurende de laatste 1 3 dagen, en/of Belemmering van voedselinname door pijn? Matig risico? ja Doorverwijzing diëtist nodig? STRONG kids nee Hoog risico? ja ja ja Doorverwijzing diëtist < 24 uur Meten en wegen Ondervoed? nee Meten en wegen (2x per week) 4) Is er sprake van gewichtsverlies of stilstand (<1 jaar) in groei/gewicht gedurende de laatste weken tot maanden? Totaalscore risico op ondervoeding, advies voedingsinterventie en follow-up Score Risico Interventie en follow-up Score 0 Score 1-3 Score 4-5 laag matig hoog Geen voedingsinterventie nodig. Controleer gewicht regelmatig volgens ziekenhuisbeleid. Evalueer risico na 1 week. Overleg voedingsbeleid eventueel met diëtist. Controleer gewicht 2x per week. Evalueer risico na 1 week. Specifiek voedingsadvies in overleg met diëtist. Controleer gewicht 2x per week en evalueer voedingsadvies. Evalueer risico na 1 week. 1 Legenda Bepalen voedingsinname Verantwoordelijke opname kind Verpleegkundige/voedingsassistent Diëtist Voedingsadvies < 48 uur Evalueren inname (dag 4) Evalueren voedingstoestand (dag 7) Bepalen energiebehoefte en eiwitbehoefte Monitoring voedingsinname 8 Voedingstoestand Voedingstoestand 9

6 Groeicurven Bij alle kinderen die op een polikliniek worden gezien of op een verpleegafdeling worden opgenomen, zouden idealiter lengte en gewicht moeten worden bepaald. Deze worden uitgezet in de groeicurve, die verder wordt gereconstrueerd met behulp van de gegevens van consultatiebureau, schoolarts en eventueel huisarts. Door bepaling van de lengte van beide (biologische) ouders kan de streeflengte (target-height) worden bepaald. Deze speelt een rol in de beoordeling van de actuele lengte. Zo kan worden nagegaan of de lengte van een kind in de baan van de streeflengte zit en daarmee normaal is of een (te) laag gewicht voor het kind normaal is of verband houdt met het ziekteproces (acute ondervoeding) en of de lengtegroei afbuigt (chronische ondervoeding). Standaard worden in de jeugdgezondheidszorg en kindergeneeskunde vijf soorten groeidiagrammen gebruikt: lengte-naar-leeftijd, gewicht-naar-leeftijd of lengte, hoofdomtrek-naar-leeftijd en BMI-naar-leeftijd die elk verschillende leeftijdscategorieën bestrijken (respectievelijk 1-15 maanden, 0-4 jaar en 1-21 jaar). Elke groeidiagram bestaat in twee uitvoeringen, één voor jongens en één voor meisjes. Tevens zijn er bijvoorbeeld aparte diagrammen, of groeicurven beschikbaar van kinderen met een bepaalde aandoening (syndroom van Down of -Turner), en van kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst (1-20 jaar) in Nederland. De groei en het gewicht van kinderen van verschillende etnische afkomst zijn soms lastig te volgen op de Nederlandse groeireferentiediagrammen, zodoende zijn er voor de grootste groep allochtone kinderen in Nederland aparte groeidiagrammen gemaakt. Ook zijn diagrammen met taille- en heupomtrek referenties beschikbaar, de tailleomtrek meet het abdominale vet en de heupomtrek meet de vetophoping op de heupen. Ten slotte zijn diagrammen voor zithoogte en beenlengte beschikbaar en de verhouding tussen de zithoogte en de lengte. Hiermee kan worden bepaald of er normale of afwijkende lichaamsverhoudingen (proporties) bestaan. De belangrijkste uitkomstmaat van voedingstherapie is de groei van het kind. Voor het welslagen van de behandeling dient de groei dan ook nauwlettend gevolgd te worden. Dit houdt in dat bij elk bezoek de lengte en het gewicht bepaald moeten worden en vastgelegd in een groeicurve. Hiermee wordt het effect van de voedingstherapie op visuele wijze inzichtelijk gemaakt. In dit tijdperk, waarin digitale dataverwerking niet meer weg te denken is, kunnen de groeigegevens digitaal geregistreerd worden. De Growth Analyser is een geschikt programma, waarin onder andere de Nederlandse groeicurven zijn opgenomen. 10 Bepalen van voedingstoestand 11 Groeiverloop (groeicurven) SDS voor gewicht-naar-leeftijd SDS voor gewicht-naar-lengte SDS voor lengte-naar-leeftijd "Target-height" Bepalen standaarddeviatie De standaarddeviatie (SD) is een maat voor de spreiding van de meetwaarden rondom het gemiddelde van een populatie waarbij is aangenomen dat de meetwaarden een normale verdeling hebben (Gausse kromme). De standaarddeviatiescore (SDS) is het aantal standaarddeviaties boven of onder het gemiddelde van een populatie. Een SDS van 0 geeft het gemiddelde aan van een populatie (dit komt overeen met de P50). Een positieve SDS duidt op een meetwaarde boven het gemiddelde, een negatieve waarde duidt op een meetwaarde onder het gemiddelde. Hoe hoger of lager deze score, hoe uitzonderlijker deze meetwaarde is. De meeste kinderen zullen meetwaarden tussen de 2 SDS en +2 SDS hebben (tussen de P2 en de P98). (gemeten waarde - gemiddelde voor leeftijd en geslacht) SDS = SD voor leeftijd en geslacht Bepalen lengteverwachting Berekening van de doellengte, Target Height (TH), in cm volgens Hermanussen en Cole TH jongen = 44,5 + (0,376 x lengte vader in cm) + (0,411 x lengte moeder in cm) TH meisje = 47,1 + (0,334 x lengte vader in cm) + (0,364 x lengte moeder in cm) 95%-Target Height Range (THR) 95%-THR jongen = TH in cm - 11, TH in cm %-THR meisje = TH in cm - 10, TH in cm + 10 TH-StandaardDeviatieScore (TH-SDS) TH-SDSjongen = (TH in cm - 183,8) / 7,1 TH-SDSmeisje = (TH in cm - 170,7) / 6,3 10 Voedingstoestand Voedingstoestand 11

7 Aanvullend onderzoek Hoofdomtrek is een indicatie voor de hersengroei van kinderen van 0-4 jaar en wordt door de voedingstoestand beïnvloed. Meestal wordt een afbuiging van de percentiel voor de hoofdomtrek al voorafgegaan door een lagere SD-waarde voor gewicht-naar-lengte en lengte-naar-leeftijd. Bovenarmomtrek geeft een indicatie over de hoeveelheid spier- en vetweefsel in het lichaam. Het bepalen van de bovenarmomtrek is een zeer goede screeningsmethode voor acute ondervoeding. Omdat deze methode niet afhankelijk is van de beschikbaarheid van voorgaande groeigegevens is dit het meest geschikte instrument om direct een indruk te krijgen van de voedingstoestand. Een bijkomend voordeel van de bovenarmomtrek is dat deze niet beïnvloed wordt door vals gewicht, gewichtstoename door oedeem, organomegalie of tumor. Nadeel is wel dat deze methode geen indicatie geeft over chronische ondervoeding en eventuele groeiachterstand. Body-mass index (BMI) met afkapwaarden van 18,5 en 17,0 kg/m 2 voor respectievelijk ondervoeding en ernstige ondervoeding bij volwassenen, kan vanwege de andere lichaamssamenstelling niet zonder meer worden gebruikt bij kinderen. Deze afkapwaarden kunnen echter wel worden gebruikt als referentie voor de bepaling van leeftijdsspecifieke criteria voor (ernstige) ondervoeding. Dergelijke BMI-curven zijn gepubliceerd voor Nederlandse kinderen. 15 Een nadeel van de BMI is, dat deze ten onrechte als normaal kan worden afgegeven bij aandoeningen die gewicht aan het lichaam toevoegen, zoals vochtretentie, organomegalie en solide tumoren. Bovenarmspieroppervlak* zegt iets over de hoeveelheid spierweefsel in het lichaam. Vooral bij de acute vorm van ondervoeding zullen lagere waarden gevonden worden. Bij de chronische vorm van ondervoeding treedt meer vet- dan eiwitverlies op, waardoor de bovenarmspieromtrek en het bovenarmspieroppervlak minder afwijkingen vertonen. [A(in cm)] - [3,14 x B (in cm)] 2 * Berekening bovenarmspieroppervlak in cm 2 = (4 x 3,14) (A = bovenarmomtrek; B = gemiddelde van biceps- en tricepshuidplooi) Armspanwijdte: de afstand tussen de topjes van de langste vinger van iedere hand met beide armen volledig horizontaal gestrekt. Vormen van ondervoeding De verschillende vormen van ondervoeding kunnen als volgt worden gedefinieerd: Acute ondervoeding: hierbij is de SDS lager dan 2 voor het gewicht-naar-leeftijd, danwel daalt het gewicht met meer dan 1 SD in een periode van 3 maanden. Wanneer een kind in gewicht achterblijft bij zijn leeftijdsgenoten, kan het meerdere maanden duren voor de lengtegroei gaat afbuigen. De term "wasting" wordt gebruikt voor het vermageren en/of acute ondervoeding. Bij acute ondervoeding daalt het gewicht, maar is de lengtegroei (nog) niet achtergebleven. Bij acute ondervoeding wordt vooral gewichtsverlies gezien dat optreedt door een veranderd metabolisme en verminderde voedselinname bij acute ziekte. De groeicurve gewicht naar leeftijd wordt als maat voor acute ondervoeding gebruikt bij kinderen van 28 dagen tot één jaar. De groeicurve met gewicht naar lengte wordt gehanteerd voor het bepalen van de voedingstoestand bij kinderen vanaf de leeftijd van één jaar. Chronische ondervoeding: hierbij is de SDS lager dan 2 voor de lengte-naar-leeftijd. Deze meting kan moeilijk zijn bij bedlegerige patiënten en de interpretatie is problematisch wanneer de lengtegroei om andere redenen verstoord is. De achterstand in lengtegroei wordt beschreven met de term "stunting". Behalve de ziekte zelf kan ook de behandeling invloed hebben op de voedingstoestand en groei. De groeicurve met lengte naar leeftijd en een SDS van -2 is een maat voor chronische ondervoeding. Tevens wordt ook gekeken naar een afbuiging van de groeicurve voor lengte voor leeftijd. Indien het kind <4 jaar is er sprake van ondervoeding als de SD score SD afbuigt in jaar en bij kinderen >4 jaar 0.25 SD in 1 jaar. Vormen van ondervoeding normaal acute vorm chronische vorm mengvorm Tricepshuidplooi: de dikte van de tricepshuidplooi geeft bij een gemiddelde patiënt een aanwijzing over de hoeveelheid vet in het lichaam. Overige huidplooien, zoals biceps, subscapulair, supra-iliacaal vormen samen met de tricepshuidplooi strategische punten voor de meting. BIA impedantie geeft een schatting van vetvrije massa. DEXA is een methode om de botdichtheid en vetvrije massa te bepalen. gewicht voor leeftijd n lengte voor leeftijd n n gewicht voor lengte n n 12 Voedingstoestand Voedingstoestand 13

8 Vaststellen van ondervoeding en groeiachterstand 9,11 Parameter Acute ondervoeding Chronische ondervoeding Lengte naar leeftijd - < -2 SD of < P2; < 4 jaar 0,5-1 SD afbuiging in 1 jaar > 4 jaar 0,25 SD afbuiging in 1 jaar Gewicht naar leeftijd kinderen > 28 dagen en < 1 jaar < -2 SD en/of een afbuigende groeicurve: > 1 SD in 3 maanden Gewicht naar lengte kinderen > 1 jaar < -2 SD en/of een afbuigende groeicurve: > 1 SD in 3 maanden Hoofdomtrek < -2 SD of < P2 - (alleen bij ernstige ondervoeding) Bovenarmomtrek < P2 SDS daalt > 1,0 in 3 mnd Bovenarmspieroppervlak < P2 - Huidplooien - SDS daalt > 1,0 in 3 mnd Groeiachterstand kan diverse oorzaken hebben: Medische oorzaken (2-7%): chronische ziektebeelden zoals hartfalen, IBD, nierfalen, endocriene ziekten, slikproblemen Niet medische oorzaken (93-98%): zoals verstoord voedingsgedrag, slechte kennis van voeding, armoede Groeiachterstand dient bij voorkeur voor het 2 de levensjaar ingehaald te zijn. Na 2 jaar heeft een kind namelijk 50% van zijn "target-height" volbracht en eventuele achterstand is op latere leeftijd niet/nauwelijks in te halen. Voedingsbehoefte In dit hoofdstuk worden de algemene principes van het bepalen van de voedingsbehoefte bij zieke kinderen besproken. De Gezondheidsraad heeft voedingsnormen opgesteld o.a. voor kinderen Aanvullend hierop is vermeld dat wat zieke kinderen extra nodig hebben om ondervoeding tegen te gaan of te voorkomen. Het Voedingscentrum heeft de gemiddeld aanbevolen hoeveelheden voor kinderen weergegeven in benodigde hoeveelheid voedingsmiddelen. 20 Over het algemeen is het vaststellen van (dreigende) ondervoeding het startpunt voor voedingstherapie. Verhoogd energie- en eiwitverlies bij een acute of chronische ziekte (verhoogde verliezen met de ontlasting, eiwitverlies bij brandwonden, verhoogd katabolisme bij acute ziekten) leidt tot een hogere voedingsbehoefte. Verstandelijk beperkte kinderen kunnen minder mobiel/actief zijn en hebben daardoor juist een lagere energiebehoefte. Het is dus heel zinvol om aan het begin van de voedingsinterventie de voedingsbehoefte te bepalen, want de verschillen in energie- en eiwitbehoefte kunnen aanzienlijk zijn. Ieder kind verdient individuele aandacht. 14 Voedingstoestand Voedingsbehoefte 15

9 Energie De energiebehoefte kan berekend worden met behulp van de Schofieldformule voor rustmetabolisme met extra factoren voor activiteit, ziekte, (inhaal)groei en energie absorp tiecoëfficiënt. Dit is een grove benadering van de werkelijke energiebehoefte voor kinderen en kan gebruikt worden als uitgangspunt. Het is daarom zeker zo belangrijk om regelmatig de lengte en het gewicht te evalueren. 11 Ei = RMR x (AF + ZF -1) x GF EAC Waarin: Ei = Energiebehoefte RMR = Rustmetabolisme, berekend volgens Schofield-formule AF = Activiteitsfactor ZF = Ziektefactor GF = Groeifactor EAC = Energieabsorptiecoëfficiënt Rustmetabolisme (Schofield-formule) met gewicht en lengte Leeftijd (jaren) Jongens (kcal/dag) Meisjes (kcal/dag) 0-3 jaar 0,167 x (gewicht in kg) ,7 x (lengte in m) - 617, jaar 19,6 x (gewicht in kg) + 130,2 x (lengte in m) + 414, jaar 16,2 x (gewicht in kg) + 137,1 x (lengte in m) + 515,3 16,2 x (gewicht in kg) ,7 x (lengte in m) 413,3 17,0 x (gewicht in kg) + 161,7 x (lengte in m) + 371,0 8,4 x (gewicht in kg) + 465,4 x (lengte in m) + 200,0 Activiteitsfactoren Activiteit Activiteitsfactor Bedlegerig 1,0 Beperkt actief 1,1 Gezonde pasgeborene 1,1 Zuigeling > 1 maand 1,1-1,3 Peuter/kleuter (normaal actief) 1,3-1,5 Schoolkind/adolescent (normaal actief) 1,5 Schoolkind/adolescent (intensieve sportbeoefening) 1,7-2,1 Ziektefactoren Ziektebeeld Ziektefactor Opmerkingen AIDS 1,1-1,3 Afhankelijk van secundaire infecties Anorexia nervosa 0,82-1,0 Afhankelijk van fase Brandwonden 1,4 Bronchopulmonale dysplasie 1,15 Cystic fibrosis 1,0-1,3 Afhankelijk van geforceerd expiratoir volume (FEV 1 ) Hartziekten 1,2-1,35 Afhankelijk van o.a. mate van shunt en decompensatie Inflammatoire darmziekten 1,0 Zonder infectie of sepsis Juveniele chronische artritis 1,1 Leverziekten 1,3-1,5 Nierziekten - acuut 1,0 - chronisch 1,2-1,5 Maligniteiten - laag ondervoedingsrisico 1,2 - hoog ondervoedingsrisico 1,4 Necrotiserende enterocolitis 1,0 Operatie 1,0 Intensive care - postoperatief 1,0 - gering trauma 1,2 - ernstig trauma 1,3-1,5 - trauma czs 1,3 - sepsis 1,3-1,6 Afhankelijk van de mate van ernst 16 Voedingsbehoefte Voedingsbehoefte 17

10 Groeifactoren* Leeftijdsfase Prematuur 1,3 Zuigeling < 4 maanden 1,3 Zuigeling > 4 maanden 1,1 Groeifactor Kinderen 1-2 jaar 1,02-1,04 Kinderen > 2 jaar 1,02 Puberteitsgroeispurt - steady state - piek groeispurt * Exclusief inhaalgroei. Extra energie benodigd voor inhaalgroei: 5 kcal/g groei Inhaalgroei = Ideaal gewicht voor leeftijd (P50) of streefgewicht Werkelijk gewicht Richtlijn voor inhaalgroei bij groeiachterstand: Energie: % van de normale energiebehoefte 11 1,04 1,2 Energieabsorptiecoëfficiënt bij gezonde kinderen* Leeftijd Absorptiecoëfficiënt Prematuur 0,60-0,75 Voldragen pasgeborene 0,80-0,85 Baby/peuter 0-3 jaar 0,85-0,95 > 3 jaar 0,95-0,98 * Bij steatorroe extra benodigde energie berekenen op basis van g vetverlies/dag (vetabsorptiecoëfficiënt) Eiwit Aanbevolen eiwitinname voor gezonde kinderen 16 Leeftijd Eiwitbehoefte (g/kg/dag) Prematuur <1 kg lichaamsgewicht: 2,3-2,7 1-1,8 kg lichaamsgewicht: 2,1-2,3 0-2 maanden 1,8 3-5 maanden 1, maanden 1, jaar 0,9 De eiwitbehoefte van zieke kinderen is afhankelijk van de ziekte en de mate van ondervoeding. 4 Richtlijnen voor inhaalgroei: Bij acute ondervoeding zal de voeding 9-11,5 En% eiwit moeten bevatten en bij chronische ondervoeding En% eiwit 22 Calcium/fosfaat ratio van 2:1 voor een optimale botgroei 22,23 Minimaal 1,2-1,5 g eiwit/kg lichaamsgewicht 9 Vet Aanbevolen vetinname voor gezonde kinderen 16 Leeftijd Vetbehoefte (En%) 0-5 maanden maanden 40 > 1-3 jaar jaar 20-40* * Geldt voor kinderen met een wenselijk lichaamsgewicht (bij overgewicht/ongewenste gewichtstoename geldt 20-30/35 En% vet) 18 Voedingsbehoefte Voedingsbehoefte 19

11 Koolhydraten Aanbevolen koolhydraatinname voor gezonde kinderen 16 Leeftijd Koolhydraatbehoefte 0-5 maanden 10 g/kg/dag 6-11 maanden 50 En% 1-13 jaar 45 En% Voedingsvezels Aanbevolen voedingsvezelinname voor gezonde kinderen 17 Leeftijd Voedingsvezelbehoefte Voedingsvezelbehoefte per dag 0-1 jaar geen geen 1 t/m 3 jaar 2,8 g per MJ 15 g 4 t/m 8 jaar 3,0 g per MJ Jongen: 25 g, Meisje: 20 g 9 t/m 13 jaar 3,2 g per MJ Jongen: 30 g, Meisje: 25 g 14 t/m 18 jaar 3,4 g per MJ Jongen: 40 g, Meisje: 30 g Combinatie van fermenteerbare en niet-fermenteerbare voedingsvezels die vergelijkbaar zijn met gezonde voeding. Vocht Aanbevolen vochtinname voor gezonde kinderen 11 * Leeftijd Gewicht Vochtbehoefte Prematuur (ml/kg/dag) na eerste levensweek** 0-3 mnd 150 (ml/kg/dag) na eerste levensweek 4-6 mnd 130 (ml/kg/dag) 7-9 mnd 120 (ml/kg/dag) mnd 110 (ml/kg/dag) > 1 jaar < 10 kg 100 (ml/kg/dag) kg x (gewicht in kg - 10) ml/dag > 20 kg x (gewicht in kg - 20) ml/dag * Het betreft richtlijnen: afhankelijk van diagnose, therapie en bij verliezen dienen aanpassingen plaats te vinden ** Voor richtlijnen opklimmende vochtinname prematuren en pasgeborenen zie pagina 30 Vitamines, mineralen en spoorelementen Voor een overzicht van de aanbevolen vitamines, mineralen en spoorelementen voor kinderen verwijzen wij u door naar de Gezondheidsraad. 18,19 Huidige voedingsinname Om tot een goed voedingsadvies te komen, is de eerste stap het inzichtelijk maken van de actuele voedingsinname. Met deze gegevens kan een beslissing worden genomen over de gewenste vervolgstappen naar het optimaliseren van de voedingstoestand. Het belang van deze inventarisatie is groot. Het kan inzicht geven in de oorzaak van de verminderde voedingstoestand, danwel de (on)mogelijkheden om met orale voeding tegemoet te komen aan de verhoogde behoefte. Bepalen van huidige voedingsinname Leg de huidige voedingsinname vast in een voedingslijst en vergelijk deze met de onderstaande aanbevelingen voor gezonde kinderen opgesteld door het Voedingscentrum. 20 Kinderen van 0-1 jaar Als een baby geboren is heeft hij de eerste periode genoeg aan borst- of flesvoeding. Vanaf 4 maanden mag begonnen worden met het geven van vaste voeding. Wanneer een baby toe is aan zijn eerste hapje, verschilt per kind. Ieder kindje heeft namelijk zijn eigen tempo. Als het kindje 4 tot 6 maanden oud is, staat hij open voor nieuwe smaken. Als een kind 6 maanden en ouder is heeft het niet meer genoeg aan alleen melkvoeding. Een kind heeft dan ook aanvullende voeding nodig, dat heet bijvoeding. De eerste bijvoeding bestaat uit gepureerde (héél klein gemaakte) groente of fruit. In de eerste zes maanden kunnen kinderen beter nog geen brood, koekjes, pap op basis van tarwe en pasta eten. Hierin zitten gluten. Door pas na zes maanden met gluten te beginnen, kan voorkomen worden dat eventuele overgevoeligheidsreacties op gluten al op heel jonge leeftijd optreden. Kinderen vanaf 1 jaar Dreumesen en peuters zijn geen kleine volwassenen. In deze periode van snelle groei hebben zij specifieke voedingsbehoefte. Zo hebben zij bijvoorbeeld 4x zoveel calcium, 5x zoveel ijzer en 14x zoveel vitamine D per kg/lichaamsgewicht nodig dan een volwassene. Wanneer een kind één jaar oud is, kan het met de rest van het gezin mee-eten. Het is dan ook belangrijk om het kind gezonde eetgewoontes aan te leren. Dat wil zeggen dat het kind leert om op vaste tijden en gevarieerd te eten. De ouders/verzorgers bepalen wannéér en wát er gegeten wordt. Het kind bepaalt daarbij hoeveel hij eet. 20 Voedingsbehoefte Voedingsbehoefte 21

12 Gemiddeld aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen Gemiddeld aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen per dag voor gezonde kinderen vanaf 1 jaar 1-3 jaar 4-8 jaar 9-13 jaar jaar Groente g g g 200 g Voedingstherapie 1-2 opscheplepels 2-3 opscheplepels 3-4 opscheplepels 4 opscheplepels Fruit 150 g 150 g 200 g 200 g 1½ stuk 1½ stuk 2 stuks 2 stuks Brood g g g g Aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten 2-3 sneetjes g 1-2 aardappelen/ opscheplepels 3-4 sneetjes g 2-3 aardappelen/ opscheplepels 4-5 sneetjes g 3-4 aardappelen/ opscheplepels 6-7 sneetjes g 4-5 aardappelen/ opscheplepels Melk(producten) 300 ml 400 ml 600 ml 600 ml Kaas ½ plak (10 g) ½ plak (10 g) 1 plak (20 g) 1 plak (20 g) Vlees(waren), 60 g g g g vis,kip, eieren, vleesvervangers Halvarine g g g g Bak-, braad- en frituurproducten, olie Dranken (inclusief melk) 5 g/sneetje 15 g 1 eetlepel Voedingscentrum - eerlijk over eten 20 5 g/sneetje 15 g 1 eetlepel 5 g/sneetje 15 g 1 eetlepel 5 g/sneetje 15 g 1 eetlepel ¾ liter 1 liter 1-1½ liter 1-1½ liter Als de inname lager is dan de behoefte (gedurende een langere periode): schakel een diëtist in voor een individueel voedingsadvies. De belangrijkste indicatie voor voedingsinterventie is (dreigende) ondervoeding. Doel van voedingsinterventie wordt in overleg met arts en diëtist bepaald. Deze doelstellingen moeten vastgelegd worden in het patiëntendossier en gedurende de behandeling voortdurend geëvalueerd worden. De enige reden om te stoppen met de voedingsinterventie is het bereiken van het behandeldoel. De diagnose ondervoeding berust op een combinatie van klinische beoordeling, vaststelling van ondergewicht, afbuigende groeicurve, achterblijvende schedelontwikkeling, trage of uitgestelde puberteit zonder andere oorzaak, en antropometrische en biochemische parameters van ondervoeding. Voedingstherapie is bedoeld om ondervoeding te voorkomen of te behandelen. Een kind moet onder alle omstandigheden goed gevoed worden, waarbij de samenstelling van de voeding telkens moet worden aangepast aan de individuele omstandigheden. Wanneer dit niet met verrijkte voeding kan, is drinkvoeding als aanvulling op de dagelijkse voeding de volgende stap. Zodra blijkt dat de behoefte niet afdoende gedekt kan worden door orale voeding, is sondevoeding een welkome oplossing. De CBO-richtlijnen met betrekking tot voedingstherapie met sondevoeding voor kinderen met Crohn en een goed voedingsbeleid rondom operaties 22 Voedingsbehoefte Voedingstherapie 23

13 in het algemeen, zijn te downloaden via de website 23 Vaak zien de meeste kinderen en ouders (en soms ook artsen, verpleegkundigen en diëtisten) op tegen een sonde. Een goede uitleg over het verschil tussen de voedingsbehoefte en -inname, de gevolgen van ondervoeding en de voedingskundige voordelen van sondevoeding, maken het voor iedereen beter te accepteren. Achteraf zijn alle betrokkenen meestal blij dat er gestart is met sondevoeding. De spanning rondom het moeten eten neemt af en het wordt weer gezellig aan tafel. Maar het belangrijkste is natuurlijk dat het kind groeit en ontwikkelt en zich zo ook vaak lekkerder in z n vel voelt zitten. Mogelijkheden voor het optimaliseren van de voedingstoestand Het aanpassen of verrijken van de huidige voeding Drinkvoeding, als aanvulling op of in plaats van de dagelijkse voeding Sondevoeding, als orale voeding onvoldoende of niet mogelijk is Voedingsbehandelplan bij (risico op) ondervoeding 9 Inname vs behoefte Advies extra inname Termijn 100% Eiwit- en energierijke voeding (verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen) % Eiwit- en energierijke voeding en eventueel drinkvoeding Parenterale voeding, als enterale voeding niet mogelijk is Globale monitoring inname door voedingsassistent of verpleegkundige 48 uur: evaluatie of inname gelijk is aan behoefte. Continueren van advies of aanvullen met drinkvoeding? 50-75% Drinkvoeding of sondevoeding 48 uur: evaluatie of inname gelijk is aan behoefte. Continueren van drinkvoeding of overgaan op sondevoeding? Inname vs behoefte Advies extra inname Termijn < 50% Sondevoeding 48 uur: evaluatie of inname gelijk is aan behoefte. Continueren van sondevoeding of is orale voeding (drinkvoeding) mogelijk? Dit voedingsplan kan als leidraad gebruikt worden, maar wordt altijd samengesteld door een kinderarts en/of diëtist. Voedingstherapie kan dus geïndiceerd zijn als de inname gedurende langere tijd geringer is dan de behoefte of bij een slechte voedingstoestand. Met drinkvoeding als aanvulling op de eiwit- en energierijke voeding kan direct gestart worden. Indien bij (jonge) kinderen sondevoeding voor een lange periode is geïndiceerd, moet men bewust preventieve maatregelen treffen om eventuele voedselweigering te voorkomen. Zoals stimulatie van de mondmotoriek en eettherapie zijn van belang. De keuze van drink- en sondevoeding hangt onder andere af van de leeftijd, het gewicht en ziektebeeld. Gebruik bij voorkeur drink- of sondevoeding met voedingsvezels. Wat is sondevoeding? Sondevoeding is een vloeibare voeding die via een flexibel slangetje, een sonde, in de maag of darm wordt toegediend. Sondevoeding bevat alle voedingsstoffen die een patiënt dagelijks nodig heeft, zoals koolhydraten, eiwitten, vetten, vitamines, mineralen en water. Nutricia heeft een uitgebreid assortiment sondevoeding voor kinderen onder de merknaam Nutrini. Nutrini kan de normale dagelijkse voeding geheel vervangen, maar kan ook als aanvulling naast de normale voeding gebruikt worden. Omdat Nutrini via de sonde direct in het maagdarmkanaal komt, ruikt en proeft de patiënt de voeding niet. Het kan voorkomen dat een beetje voeding wordt opgerispt. Dan kan de patiënt de melkachtige smaak wel proeven of ruiken. Omdat de voedingsbehoefte per patiënt verschilt, is er een breed Nutrini assortiment. Hiermee is er voor elk kind een juiste voeding. Erken het gemak van sondevoeding Verzekerde voedingsinname Nachtelijke sondevoeding of voeding per bolus na een eetmoment stimuleert een normaal eetpatroon 11,24,25 De strijd om eten is er niet meer en dit geeft het hele gezin rust en biedt meer tijd voor andere activiteiten, waardoor eten ook niet meer als straf voelt Optimaal mobiel gebruik met de Flocare Infinity lichtgewicht pomp en rugzak 24 Voedingstherapie Voedingstherapie 25

14 Richtlijnen voor sondevoeding Richtlijnen voor starten met sondevoeding bij prematuren en voldragen pasgeborenen Bepaal hoeveelheid voeding die oraal kan worden toegediend om mondmotoriek blijvend te stimuleren Bepaal hoeveelheid voeding die enteraal kan worden toegediend (afhankelijk van leeftijd, ziektebeeld, beademing, etc.) Bepaal voedingsfrequentie en gewenste vochtinname Geef de rest van de benodigde hoeveelheid voeding als parenterale voeding Voedingsfrequentie voor prematuren 21 Voedingsvolume GEWICHT VOLUME TYPE VOEDING <750 g 6 * 0,5 ml Moedermelk of kunstvoeding voor prematuren g 6 * 1,0 ml Moedermelk of kunstvoeding voor prematuren g 6 * 2,0 ml Moedermelk of kunstvoeding voor prematuren >1750 g 6 * 3,0 ml Moedermelk of kunstvoeding voor prematuren A terme 6 * 5,0 ml Moedermelk of standaardkunstvoeding Voedingsfrequentie GEBOORTEGEWICHT FREQUENTIE <1250 g 12 of 24 * per dag g 12 * per dag g 8 * per dag g 6 of 7 * per dag > 4000 g 7 of 8 * per dag; dalen tot 6 * per dag Richtlijnen voor starten met sondevoeding bij kinderen 26,27 Behalve dat er vastgesteld moet worden op welke plaats er gevoed moet worden, moet ook de wijze van toediening worden gekozen en welke variant sondevoeding de patiënt krijgt. Er zijn 3 manieren om sondevoeding toe te dienen: intermitterend, per portie (bolus) en continu. Toedieningswijzen Intermitterend voeden De patiënt krijgt druppelsgewijs gedurende een dagdeel sondevoeding. Dit kan ook s nachts gebeuren, als uw patiënt enkel hoeft te worden bijgevoed. Deze methode heeft de volgende voordelen voor de patiënt: De rest van de dag wordt het systeem afgekoppeld, de sonde afgesloten en kan de patiënt vrij bewegen De patiënt kan voor en na de sondevoeding normale voeding innemen Per portie (bolus) voeden Een vastgestelde hoeveelheid sondevoeding wordt in één keer gegeven. Dit kan met behulp van een spuit of met de Flocare Infinity Plus pomp. Voordelen van deze methode: Deze manier van toedienen lijkt het meest op het normale eetritme van drie hoofdmaaltijden en een aantal keer een tussendoortje Er is meer vrijheid, omdat niet de hele dag een voedingssysteem is aangesloten Continu voeden De patiënt krijgt ononderbroken druppelsgewijs sondevoeding. Deze methode heeft de volgende voordelen voor de patient: Minder kans op retentie, aspiratie, misselijkheid en braken Gelijkmatige verdeling van voeding over de dag; mogelijk om grotere hoeveelheden toe te dienen Minder handelingen voor de verpleging Richtlijnen bij intermitterend of per portie voeden Bepaal hoeveelheid voeding die oraal kan worden toegediend om mondmotoriek blijvend te stimuleren Bepaal hoeveelheid voeding die enteraal kan worden toegediend (afhankelijk van leeftijd, ziektebeeld, beademing, etc.) Bepaal voedingsfrequentie en gewenste vochtinname Begin per voeding met 2-5 ml/kg/uur Voedingspauzes van 3-4 uur Verhoog tot gewenst volume Bepaal regelmatig maagretentie voor de voeding Verhoog volume niet als retentie > 50% van volume van de vorige voeding Stop sondevoeding als retentievolume > 2x volume vorige voeding Bepaal na 1 uur nogmaals retentie en herstart voeden als retentie afneemt Vermijd gelijktijdige toename van volume en concentratie Overweeg bij blijvende maagretentie voorbij de maag te voeden * N.B. Deze richtlijnen gelden niet voor prematuren en voldragen pasgeborenen: afhankelijk van zwangerschapsduur en geboortegewicht dienen kleinere volumina te worden gebruikt. 26 Voedingstherapie Voedingstherapie 27

15 Richtlijnen bij continu voeden van zuigelingen en kinderen Bepaal hoeveelheid voeding die oraal kan worden toegediend om mondmotoriek blijvend te stimuleren Bepaal hoeveelheid voeding die enteraal kan worden toegediend (afhankelijk van leeftijd, ziektebeeld, beademing, etc.) Bepaal gewenste vochtinname Begin met 1-2 ml/kg/uur Verhoog tot gewenst volume Bepaal iedere 4 uur maagretentie Verhoog volume niet als retentie > 50% van het volume dat tussen vorige en huidige retentiebepaling is toegediend Stop voeden als retentievolume > 2x volume vorige voeding Bepaal na 1 uur nogmaals retentie en herstart voeden als retentie afneemt Vermijd gelijktijdige toename van volume en concentratie Overweeg bij blijvende maagretentie voorbij de maag te voeden Contra-indicaties sondevoeding 28,29 Ernstige anatomische afwijkingen tractus digestivus (vóór operatieve correctie) Obstructie tractus digestivus Acute buik Ernstige necrotiserende enterocolitis in acute fase Ernstig braken Controle van de ligging van de sonde Het is belangrijk om de positie van de sonde te controleren, om er zeker van te zijn dat de voeding direct naar de juiste plek in het lichaam gaat. Wanneer dit niet het geval is, kunnen ongemakken of eventueel gevaarlijke situaties ontstaan. De positie van de sonde wordt gecontroleerd door het meten van de ph-waarde van de maaginhoud en in het geval van de PEG sonde of G-tube door het controleren van de positie van de externe fixatiedisc. Positie van de sonde met behulp van ph meting voedingsconnector van de sonde. 3. Haal de trekker van de spuit langzaam en voorzichtig naar achteren tot een kleine hoeveelheid vloeistof in de spuit terechtkomt. 4. Ontkoppel de spuit van de sonde en plaats het dopje weer terug op de sonde. 5. Spuit een beetje vloeistof op het ph indicatie papier. Als de ph-waarde 5,5 of lager is, ligt de sonde op de juiste manier in de maag. Spuit de sonde vervolgens nog met ml water door. Gebruik nooit spuiten met een kleinere inhoud dan 20 ml, omdat deze voor teveel druk in de sonde kunnen zorgen waardoor er scheuren zouden kunnen ontstaan. Als de ph-waarde hoger dan 5,5 is, stop dan de toevoer van voeding of medicijnen door de sonde. Controleer de ph-waarde opnieuw binnen minuten. Indien de ph-waarde nog steeds hoger is dan 5,5, dien dan geen voeding of vloeistoffen meer toe via de sonde. Wanneer het niet mogelijk is om vloeistof op te trekken om de ph-waarde te controleren, kan men het volgende proberen: 1. Laat de patiënt op haar/zijn linkerzij liggen, wacht enkele minuten en probeer het vervolgens opnieuw. 2. Geef de patiënt een beetje vloeistof te drinken, wanneer de patiënt hiertoe in staat is en dit veilig is en doe de test opnieuw. Sondevoeding en medicijnen Als de patiënt medicijnen gebruikt, kan men ze het beste op de normale wijze, dus als tablet, innemen. Als dit niet mogelijk is, kunnen ze ook via de sonde toegediend worden. Het medicijn moet dan vloeibaar zijn. Vermeng de medicijnen nooit met de sondevoeding. De medicijnen kunnen in vloeibare vorm met een oral spuit, via de medicatiepoort op het toedieningssysteem, worden toegediend. Benodigdheden: Een spuit ph indicatie papier Water 1. Was de handen vóór en ná het controleren van de positie van de sonde. 2. Verwijder het dopje van voedingsconnector van de sonde en bevestig een spuit op de 28 Voedingstherapie Voedingstherapie 29

16 Richtlijnen voor het toedienen van medicijnen Was de handen Sluit de rolregelklem of stop de pomp zodat toediening van de sondevoeding stopt Trek ml (kraan)water op in een spuit Verwijder het afsluitdopje van de medicatiepoort Plaats de spuit op de medicatiepoort en spuit de sonde door met het water Trek het vloeibare medicijn op in een spuit Plaats de spuit op de medicatiepoort en spuit het medicijn door de sonde Spoel de sonde goed schoon met ml water Sluit de medicatiepoort af met het dopje Open de rolregelklem of start de pomp Gouden regels voor het hygiënisch werken met sondevoeding Was altijd de handen en werk zo hygiënisch mogelijk Controleer de uiterste houdbaarheidsdatum van de sondevoeding Volg de instructies op de verpakking Controleer de verpakking, de verzegeling en de inhoud op visuele beschadigingen of afwijkingen: bij twijfel de voeding niet gebruiken Schud de verpakking voor gebruik Inhoud niet verdunnen en geen medicatie aan de voeding toevoegen Verwissel het toedieningssysteem of de pompset elke 24 uur. Wanneer men gebruik maakt van een spuit voor het toedienen van de sondevoeding, gebruik dan voor elke portie een nieuwe spuit Laat een Pack sondevoeding nooit langer dan 24 uur aanhangen Bewaar een open Pack altijd goed afgesloten in de koelkast (bij max. 7 C) en nooit langer dan 24 uur Spoel de sonde minimaal 3 keer per dag door met ml (kraan)water om schoon te maken en verstopping te voorkomen: Voor en na het verwisselen van een Pack; Voor en na het toedienen van medicatie Als men weerstand voelt bij het doorspuiten van de sonde, probeer dan niet geforceerd door te spuiten Trek, met behulp van een spuit, het overtollige water boven de verstopping op; Spuit vervolgens voorzichtig lauw water door de sonde met behulp van een 50 ml spuit; Gebruik geen vruchtensappen of cola, omdat deze de sondevoeding kunnen laten schiften. Als de sonde nog steeds verstopt is, rol de sonde zachtjes tussen duim en wijsvinger over de gehele lengte van de sonde. Wanneer er nog steeds een verstopping zit, trek de spuit voorzichtig terug en probeer de sonde vervolgens opnieuw door te spuiten. Voorkomen van complicaties bij sondevoeding 26,27 Soms komt het voor dat patiënten problemen krijgen bij het gebruik van sondevoeding. Als zorgverlener speelt u een belangrijke rol in het voorkomen en oplossen van deze problemen. Hierbij een aantal tips die u en uw patiënt kunnen helpen om de mogelijke problemen te voorkomen of te behandelen: Enkele regelmatig optredende complicaties: Complicatie Preventie/behandeling door: Diarree Steriele voeding; Kleinere volumina of intermitterend voeden; Minder snel ophogen; Osmolariteit verlagen; Enterale medicatie aanpassen; Correctie electrolytstoornissen; Vezels gebruiken. Obstipatie Verhoging vochtinname; Vezels gebruiken; Indien mogelijk meer lichaamsbeweging; Medicatie aanpassen. Aspiratie Anti-Trendelenburg; Regelmatige maagretentie bepaling; Transpylorisch voeden; Kleinere volumina of continue voeding. Realimentatie syndroom Voorzichtig opklimschema bij ernstig ondervoede patiënten; Regelmatige controle K, Mg, P bij ernstig ondervoede patiënten en indien nodig suppletie. Voedselweigering Indien mogelijk orale voeding; Vermijden van langdurige sondevoeding bij kinderen met verhoogd risico; Indien langdurige sondevoeding wel noodzakelijk: logopedische begeleiding. Stoppen met voedingstherapie Tussentijdse evaluaties zijn zeer belangrijk om vast te stellen of de inname overeenkomt met de behoefte. Zodra de totale behoefte gedekt is door normale voeding en daarbij sprake is van een goede groei en/of bereiken van de normale groeicurve kan er langzaamaan gestopt worden met drink- en/of sondevoeding. 30 Voedingstherapie Voedingstherapie 31

17 Literatuur Nutricia Services 1 Joosten KF, Zwart H, Hop WC, Hulst J.M National malnutrition screening days in hospitalized children in the Netherlands Arch Dis Child Kelly et al. (2000) Still hungry in hospital: identifying malnutrition in acute hospital admissions. Q J Med 93: World Health Organization. (2005) The health of children and adolescents in Europe. 4 Agostoni, C., Scaglioni, S. et al. (2005) How much protein is safe? Int J Obes (Lond) 29 Suppl 2:S Green, C. J. (1999) Existence, causes and consequences of disease-related malnutrition in the hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clin Nutr 18: Barker et al. (1989) Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet 11: Winder-Bakker E., Vries de J.H.M., Hollander- Kraayeveld F.M. (2002) Dieet behandelingsrichtlijnen hoofdstuk cystic fibrosis, september. 8 Kruizenga H., Seidell J., Vet de H., et al. (2005) Development and validation of a hospital screeningtool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 24: toolkit kinderen Taminiau J.A.J.M., et al. (red.) (1997) Werkboek enterale voeding bij kinderen. Amsterdam, VU uitgeverij. 12 Gerver W.J.M., Bruin de R. (2001) Paediatric morpho metrics. Utrecht,Wetenschappelijke uitgeverij Bunge. 13 Brande van den J.L., Monnens L.A.H. (1993) Kindergeneeskunde (2de druk). Utrecht, Wetenschappelijke uitgeverij Bunge. 14 Wit J.M. et al. (1999) Meettechnieken,referentied iagrammen en interpretatie van groei (1ste druk). Maarsen, Elsevier Bunge. 15 NTvG (2004). 148: Gezondheidsraad (2001) Voedingsnormen: energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. DenHaag: Gezondheidsraad: publicatie nr. 2001/ Gezondheidsraad (2006) Richtlijn voor de vezelconsumptie. Den Haag: Gezondheidsraad: publicatie nr. 2006/ Gezondheidsraad (2000) Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Den Haag:Gezondheidsraad: publicatie nr. 2000/ Gezondheidsraad (2003) Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Den Haag:Gezondheidsraad: publicatie nr. 2003/ Lafeber D. et al. (2012) Werkboek enterale en parenterale voeding bij pasgeborenen. Amsterdam,VU uitgeverij. 22 WHO/FAO (2007) Protein and amino acid requirements in human nutrition, Report of a jointfao/who/unu expert consultation Schauster W. J. (1996) Transitions from tube feedings to feedings by mouth in children:preventing eating dysfunction. J Am Diet Ass 93 Suppl 3: Engel-Hoek (1999) Van sondevoeding naar orale voeding. Logopedie en Foniatrie Fuchs, G.J. (1993) Enteral support of the hospitalized child. Textbook of pediatric nutrition(2nd edition). New York: Raven Press Ltd: Marian M. (1993) Paediatric nutrition support. Nutr clin pract 8: Shaw V., Lawson M. (2001) Clinical paediatric dietetics (2nd edition). London: Blackwell Science. 29 Baker S. (1997) Enteral nutrition in pediatrics.clinical nutrition. Enteral tube feeding. Philadhelphia:W.B. Saunnders Company: Nutricia biedt meer dan voeding NutriCampus; workshops en (internationale) symposia Nutricia smaakservice Informatie voor de (para)medische professie via de Nutricia Medische Voedingsservice: of (gratis) Informatie voor ouders via de Nutricia Kindervoedingsservice: of (gratis) en kindervoeding@nutricia.nl Informatie voor de (para)medische professie over metabole aandoeningen via Informatie over koemelkallergie via www,koemelkallergie.nl Misschien heeft u na het lezen van deze brochure nog vragen of behoefte aan meer informatie. Dan kunt u contact opnemen met de Medische Voedingsservice van Nutricia. Dit is een team van speciaal opgeleide diëtisten die u professioneel kunnen ondersteunen bij uw voedingsadvisering. U kunt bij hen terecht met algemene vragen over ondervoeding bij kinderen, maar ook met vragen over al de medische voedingen en toedieningsmaterialen van Nutricia Advanced Medical Nutrition, zoals Nutrini, Infatrini, Flocare en de metabole producten. De diëtisten van Nutricia Medische Voedingsservice kunnen ook uw patiënt ondersteuning bieden bij het opvolgen van het voorgeschreven voedingsadvies. Denk hierbij aan praktische tips voor het gebruik van de producten, informatie over verkrijgbaarheid, assortiment en vergoeding. U kunt Nutricia Medische Voedingsservice bereiken via: Internet: Telefoon: (gratis, op werkdagen tussen 8:30 en 17:00 uur) medischevoeding@nutricia.com Voor additionele informatie met betrekking tot sondevoeding kunt u kijken op: Nutricia Nederland B.V., Zoetermeer 2012 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, het electronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever

18

19 Wilt u meer informatie of advies? Neem dan contact op met onze diëtisten van Nutricia Medische Voedingsservice: internet: telefoon: (gratis, op werkdagen van 8.30 tot uur) medischevoeding@nutricia.com uitsluitend bestemd voor (para)medici /2012 Nutricia Nederland B.V. Postbus 445, 2700 AK Zoetermeer