Verzekeringsvoorstel ADMINISTRATIEVE VRAGENLIJST Gelieve alle onderstaande vragen correct en volledig te beantwoorden.

Transcriptie

1 erzekeringsvoorstel IITRTI RLIJT elieve alle onderstaande vragen correct en volledig te beantwoorden. r. verzekeringsbemiddelaar: r. accountmanager: aam / stempel verzekeringsbemiddelaar: Polisnr.: Referte: 1. RKRIR (elieve de woonplaats of de maatschappelijke zetel van de verzekeringnemer te vermelden) r ej evr irma aam of benaming: oornaam: traat: ummer: us: emeente: Land: Postcode: Telefoon / : -mailadres: I nr: IC nr: Ondernemingsnr.: POLI : RIWILI : TLCO: erzekeringnemer erzekeringnemer ederlands uits erzekeringsbemiddelaar erzekeringsbemiddelaar rans ngels PRITLI: aandelijks (verplichte P-domiciliëring) riemaandelijks esmaandelijks (-1%) Jaarlijks (-%) TLIWIJ: P-domiciliëring Overschrijving erzekeringsbemiddelaar. TR T RKR PRO Persoon 1 Persoon Persoon Persoon 4 aam oornaam eboortedatum (dd/mm/jjjj) eslacht Taalcode urgerlijke staat (¹) Hoofdberoep evenactiviteit mateursport ociaal statuut (²) mb tatuut ziekenfonds (³) mb mb mb ¹ urgerlijke staat: = lleenstaand - = ehuwd - = amenwonend ( ) ² ociaal statuut: = rbeider - = ediende - = elfstandige - mb = mbtenaar - Indien ander, welk? ( ) ³ tatuut ziekenfonds: = een ziekenfonds - = rote en kleine risico s - = uropese emeenschap - Indien ander, welk? ( ) a verder op keerzijde K elgium.. ischoffsheimlaan russel Tel.: + () ax.: + () R.P.R Rbkh russel Onderneming toegelaten onder nr. 79 om de tak ziekte te beoefenen _L_1_11 eroepssport

2 IITRTI RLIJT (vervolg). WRORKU.1. OHIPL (Indien plan Horizon, plan Tandzorg of de optie ware iekten, gelieve het daartoe bestemde verzekeringsvoorstel te gebruiken) erzekeringsplannen Keuze Keuze Keuze Keuze egin 1 (maand/jaar) / / / / / / / / / / / / rijstelling erzekerd kapitaal (Plan H / Plan H+) aggeld (agelijkse vergoeding).. PL ORRKRI Kies de formule: oasic oclassic ocomfort otop oasic oclassic ocomfort otop oasic oclassic ocomfort otop oasic oclassic ocomfort otop Optie xo (premievrijstelling): ja neen ja neen ja neen ja neen egin 1 (maand/jaar) / / / /.. PL IKORLI (gelieve een bewijs van uw beroepsinkomen van de laatste jaren toe te voegen en voor de optie Plan usiness een lijst met uw vaste beroepsuitgaven, eveneens van de laatste jaren) Kandidaat-verzekerde: aam: oornaam: egin 1 (maand/jaar): PL RT / ORUL KRTI JRRT of I Continuity + xo eïndexeerd tijgend Constant ormule: asic Classic Comfort Top I eindleeftijd 65 jaar I andere duur: jaar afkoop d d 6 d 9 d 18 d 65 d eïndexeerd tijgend Constant afkoop d d 6 d 9 d 18 d 65 d Optie usiness eïndexeerd tijgend Constant afkoop d d 6 d 9 d 18 d 65 d auwkeurige beschrijving van de beroepsactiviteiten: egindatum beroepsactiviteit onder het statuut van zelfstandige: Professionele verplaatsing buiten elgië en binnen.u.: Ja een Professionele verplaatsing buiten.u.: Ja een Indien ja, naar welke landen? Indien ja, naar welke landen? egunstigde van de vergoedingen: erzekeringnemer erzekerde irma ndere Indien firma of andere: aam of benaming: oornaam: dres:.4. R T O ROR POLI IJ R RKRITCHPPIJ / IKO / K ee Ja, polisnr.: Type: ij: Lopende eëindigd roepspolis Indiv. contract Kapitaal of rente indien dekking Inkomensverlies: RKLRI RKRIR 1. Ik weet dat het verzekeringsvoorstel bestaat uit een administratieve en medische vragenlijst en dat het strekt tot het afsluiten van een verzekeringscontract bij K elgium.. e verzekeringsvoorwaarden worden bepaald bij de polisuitgifte, na ontvangst door K elgium.. van de administratieve en de medische vragenlijst en in voorkomend geval van het ondertekende bijvoegsel aan het verzekeringscontract opgesteld conform de wet op de landverzekeringsovereenkomst.. Ik verklaar dat de verstrekte inlichtingen juist, ter zake dienend en niet overmatig zijn en geef K elgium.. toelating om deze informatie in te winnen en te verwerken teneinde het contract af te sluiten en uit te voeren. aarom verklaar ik in te staan voor de juistheid en volledigheid van de inlichtingen en kennis te hebben van hun bindend karakter, ook indien ze verstrekt en/of vervolledigd werden door een derde persoon.. Ik bevestig een voor eensluidend verklaard afschrift van dit verzekeringsvoorstel te hebben ontvangen alsook een exemplaar van de lgemene en Tarifaire erzekeringsvoorwaarden. Ik verklaar de inhoud en de toepassing ervan te aanvaarden. eze voorwaarden zijn beschikbaar op 4. Ik weet dat de handtekening op het verzekeringsvoorstel noch de verzekeringnemer, noch K elgium.. verbindt tot het sluiten van het contract. Ik weet echter dat indien binnen dagen na ontvangst van het verzekeringsvoorstel K elgium.. geen verzekeringsaanbod ter kennis heeft gebracht, de verzekering niet afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering niet heeft geweigerd, hij zich verbindt tot het sluiten van het contract op straffe van schadevergoeding. Het ondertekenen van het verzekeringsvoorstel impliceert niet dat de dekking aanvang neemt. 5. Ik verbind mij ertoe elke verandering betreffende de verstrekte inlichtingen die optreedt voor de uitgifte van de polis, schriftelijk aan K elgium.. mee te delen. 6. e edi-card wordt uitgereikt bij het afsluiten van een verzekeringsplan van K elgium.., wanneer contractueel voorzien. odra ik deze kaart ontvangen heb, verbind ik mij ertoe de Tarifaire erzekeringsvoorwaarden van deze plannen na te leven bij gebruik van de edi-card. 7. Tijdens de duur van het contract en in overeenstemming met de van kracht zijnde wetgeving, verbind ik mij er bovendien toe elke wijziging van mijn sociaal statuut en mijn ziekenfondsstatuut aan K elgium.. onmiddellijk en schriftelijk mee te delen. In geval van het onderschrijven van een plan van het type inkomensverlies bij K elgium.., verbind ik mij er bovendien toe K elgium.. onmiddellijk en schriftelijk op de hoogte te brengen van elke wijziging m.b.t. de verzekerde beroepsactiviteiten. Indien een Plan I onderschreven wordt voor een andere duur dan de eindleeftijd van 65 jaar, bevestig ik dat dit op mijn eigen aanvraag is gebeurd en overeenstemt met mijn wensen. 8 Ik laat toe dat K elgium.. met maatschappelijke zetel in elgië te ischoffsheimlaan 1-8, 1 russel, als houder van het bestand, deze gegevens verwerkt met het oog op klantenservice, evaluatie van het risico, de uitgifte en het beheer van verzekeringscontracten, het beheer van schadegevallen, het opmaken van statistieken en promotie. Ik verklaar op de hoogte te zijn van het recht om me te verzetten op verzoek en gratis tegen de behandeling van persoonlijke gegevens voor promotiedoeleinden; er bestaat een toegangsrecht en een rechtzettingsrecht wat deze gegevens betreft. 9. lke klacht over het verzekeringscontract kan worden gericht aan de Ombudsman van K elgium..: ombudsman@dkv.be en in tweede instantie aan de Ombudsman der erzekeringen (de eeûsplantsoen 5, 1 russel), onverminderd de mogelijkheid voor de verzekeringnemer een gerechtelijke procedure aan te spannen. 1. ij gebruik van de betalingswijze P-domiciliëring machtig ik K elgium.. om, behoudens formele herroeping, de premies m.b.t. het contract te innen en/of bij gebruik van de edi-card, volgende kosten, te recupereren: de vrijstelling, de niet medische kosten, het bedrag dat het verzekerd kapitaal overschrijdt, de kosten m.b.t. een verzekeringsgeval die niet gedekt zijn, de door de verzekeraar geweigerde kosten, door het debet van mijn bankrekening binnen 14 dagen na de kennisgeving door K elgium Ik geef K elgium.. uitdrukkelijk de toestemming om mijn gegevens betreffende de gezondheid te verwerken overeenkomstig de wet van 8/1/199 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens. Handtekening van de verzekeringnemer of van zijn wettelijke vertegenwoordiger: atum:.../.../...

3 erzekeringsvoorstel ICH RLIJT RTROUWLIJK elieve alle onderstaande vragen correct en volledig te beantwoorden. Polisnr.: 1. RKRIR (elieve de woonplaats of de maatschappelijke zetel van de verzekeringnemer te vermelden) aam of benaming: oornaam: traat: ummer: us: Postcode: emeente: Land: Telefoon / :. TR T RKR PRO aam oornaam traat r./bus Postcode tad eboortedatum (dd/mm/jjjj) a. ICH RLIJT T RKR PRO - RICHTLIJ elieve elke vraag te beantwoorden door het vakje ja of nee te omcirkelen en ook bij de vragen 5.1, 5., 5., 6., 7 en 1 een cijfer in te vullen. ebruik punt b op de keerzijde voor bijkomende informatie en voor de vragen waarop u met ja geantwoord hebt. e antwoorden op de vragen van de rubrieken a en b en meer bepaald de vermelde periodes, zijn het noodzakelijke minimum voor de verzekeraar en dienen bovendien om u te helpen bij de spontane en volledige aangifte van de medische antecedenten van de te verzekeren personen. e wet bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is om bij het afsluiten van het contract nauwkeurig alle hem gekende elementen te melden en dat hij deze dient te beschouwen als noodzakelijk voor de verzekeraar om het risico te kunnen beoordelen. eze medische antecedenten zijn voor K elgium.. noodzakelijk om het risico te kunnen beoordelen en dienen volledig te zijn ( zie o.a vraag 9 van de rubriek a). lke opzettelijke verzwijging en/of onjuistheid in uw verklaringen kan leiden tot het annuleren van de onderschreven waarborgen met behoud van de betaalde premies, overeenkomstig de bepalingen in artikel 6 van de wet op de landverzekeringsovereenkomst. e meegedeelde medische informatie wordt behandeld overeenkomstig de regelgeving m.b.t. de bescherming van de privésfeer en van het medisch geheim. U kan ons steeds alle documenten toesturen die ons helpen bij de beoordeling van het risico. 1. Werd u in de loop van de laatste 7 jaar in een ziekenhuis (inclusief dagziekenhuis) opgenomen?. Hebt u gedurende de laatste jaar ziekten, ongevallen, behandelingen of symptomen gehad, waarvoor geen ziekenhuisopname plaatsvond (inclusief tandheelkunde)?.1. Lijdt u aan een handicap of een chronische ziekte?.. ijn er afwijkingen vastgesteld bij medische onderzoeken (bijv. bloed of hartonderzoeken, medische beeldvorming zoals Röntgenfoto s, CT scan, R, echografie,...)? 4.1. eemt u geneesmiddelen? Welke? Om welke redenen? 4.. Hebt u de jongste 1 maanden een dieet, een kinesitherapeutische, logopedische, psychotherapeutische, homeopathische, acupunctuur-, chiropractische of osteopathische behandeling gevolgd? 4.. olgt u momenteel een onderzoek of een behandeling al dan niet in een ziekenhuis? Is een onderzoek of behandeling voorzien of aangeraden? 5.1. ent u reeds langer dan weken arbeidsongeschikt geweest? Reden(en)? Percentage? Periode(s)? 5.. ent u momenteel gedeeltelijk of volledig arbeidsongeschikt? Reden(en)? anvangsdatum? Percentage? 5.. ent u momenteel invalide? Reden(en)? anvangsdatum? Percentage? 6.1. olgt u momenteel een tandbehandeling (incl. orthodontie, stomatologische of parodontologische behandeling) al dan niet in een ziekenhuis? Is een dergelijke behandeling voorzien of aangeraden? 6.. Werden er bij u tanden vervangen, of ontbreken er tanden? o ja, hoeveel tanden werden vervangen/ ontbreken er, al dan niet volledig (kronen, bruggen, implantaten)? 7. ent u momenteel zorgbehoevend en/of afhankelijk van de hulp van een derde om activiteiten van het dagelijkse leven uit te voeren? Is dergelijke hulp voorzien of aangeraden? Reden(en)? oor welke activiteit(en)? antal uren hulp per dag? 8. ent u momenteel zwanger? 9. Hebt u nog andere inlichtingen betreffende uw gezondheidstoestand te melden? 1. Wat is op dit ogenblik uw grootte en uw gewicht? ij zwangerschap, gelieve uw gewicht net vóór uw huidige zwangerschap te vermelden. cm kg cm kg cm kg cm kg a verder op keerzijde K elgium.. ischoffsheimlaan russel Tel.: + () ax.: + () R.P.R Rbkh russel Onderneming toegelaten onder nr. 79 om de tak ziekte te beoefenen.

4 ICH RLIJT (vervolg) b. R OTRT TWOOR ICH RLIJT (vraag 1 t.e.m. 1) ard en precieze locatie (bv. links of rechts) van de ziekte, het symptoom, het ongeval, de handicap, het onderzoek, de behandeling, de arbeidsongeschiktheid, de invaliditeit, de hulp van derden. Jaar, periode van behandeling, opname, arbeidsongeschiktheid, invaliditeit, hulp van derden. TOT Huidige gezondheidstoestand: preciseer elk(e) onderzoek en/of behandeling, voorzien of aangeraden, blijvend letsel, arbeidsongeschiktheid en/of fysiologische of economische invaliditeit. ermeld de toegekende of voorziene percentages. Persoon 1 raag nr.: Persoon raag nr.: Persoon raag nr.: Persoon 4 raag nr.: 4. RTUR ICH RLIJT Indien u het wenst, kan u deze medische vragenlijst losmaken en onder vertrouwelijke omslag opsturen naar: K elgium.., t.a.v. de Raadsgeneesheer, ischoffsheimlaan 1-8, 1 russel. Hetzelfde geldt voor elke kandidaat-verzekerde die, indien hij dit wenst, bij zijn verzekeringsbemiddelaar of via de website een nieuw exemplaar van de medische vragenlijst kan verkrijgen en afzonderlijk terugsturen. RKLRI T RKR PRO(O)() 1. Ik weet dat het verzekeringsvoorstel bestaat uit een administratieve en medische vragenlijst en dat het strekt tot het afsluiten van een verzekeringscontract bij K elgium...e verzekeringsvoorwaarden worden bepaald bij de polisuitgifte, na ontvangst door K elgium.. van de administratieve en de medische vragenlijst en in voorkomend geval van het ondertekende bijvoegsel aan het verzekeringscontract opgesteld conform de wet op de landverzekeringsovereenkomst.. Ik verklaar dat de verstrekte inlichtingen juist, ter zake dienend en niet overmatig zijn en geef K elgium.. toelating om deze informatie in te winnen en te verwerken teneinde het contract af te sluiten en uit te voeren. aarom verklaar ik in te staan voor de juistheid en volledigheid van de inlichtingen en kennis te hebben van hun bindend karakter, ook indien ze verstrekt en/of vervolledigd werden door een derde persoon.. Ik weet dat de handtekening op het verzekeringsvoorstel noch de verzekeringnemer, noch K elgium.. verbindt tot het sluiten van het contract. Ik weet echter dat indien binnen dagen na ontvangst van het verzekeringsvoorstel K elgium.. geen verzekeringsaanbod ter kennis heeft gebracht, de verzekering niet afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering niet heeft geweigerd, K elgium.. zich verbindt tot het sluiten van het contract op straffe van schadevergoeding. Het ondertekenen van het verzekeringsvoorstel impliceert niet dat de dekking aanvang neemt. 4. Ik verbind mij ertoe elke verandering betreffende de gezondheidstoestand die optreedt voor de uitgifte van de polis, schriftelijk aan K elgium.. mee te delen. 5. e edi-card wordt uitgereikt bij het afsluiten van een verzekeringsplan van K elgium.., wanneer contractueel voorzien. odra ik deze kaart ontvangen heb, verbind ik mij ertoe de Tarifaire erzekeringsvoorwaarden van deze plannen na te leven bij gebruik van de edi-card. 6. Tijdens de duur van het contract en in overeenstemming met de van kracht zijnde wetgeving, verbind ik mij ertoe elke wijziging van mijn sociaal statuut en het statuut van mijn ziekenfonds aan K elgium.. onmiddellijk en schriftelijk mee te delen. In geval van het onderschrijven van een plan van het type inkomensverlies bij K elgium.., verbind ik mij ertoe K elgium.. onmiddellijk en schriftelijk op de hoogte te brengen van elke wijziging m.b.t. de verzekerde beroepsactiviteiten. Indien een Plan I onderschreven wordt voor een andere duur dan de eindleeftijd van 65 jaar, bevestig ik dat dit op mijn eigen aanvraag is gebeurd en overeenstemt met mijn wensen. 7. Ik laat toe dat K elgium.. met maatschappelijke zetel in elgië te ischoffsheimlaan 1-8, 1 russel, als houder van het bestand, deze gegevens verwerkt met het oog op klantenservice, evaluatie van het risico, de uitgifte en het beheer van verzekeringscontracten, het beheer van schadegevallen, het opmaken van statistieken en promotie. Ik verklaar op de hoogte te zijn van het recht om me te verzetten op verzoek en gratis tegen de behandeling van persoonlijke gegevens voor promotiedoeleinden; er bestaat een toegangsrecht en een rechtzettingsrecht wat deze gegevens betreft. 8. lke klacht over het verzekeringscontract kan worden gericht aan de Ombudsman van K elgium..: ombudsman@dkv.be of in tweede instantie aan de Ombudsman der erzekeringen (de eeûsplantsoen 5, 1 russel), onverminderd de mogelijkheid voor de verzekeringnemer een gerechtelijke procedure aan te spannen. 9. Ik geef K elgium.. uitdrukkelijk de toestemming om mijn gegevens betreffende de gezondheid te verwerken overeenkomstig de wet van 8/1/199 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens. Handtekening van elke meerderjarige te verzekeren persoon of van zijn wettelijke vertegenwoordiger: atum:.../.../...

5 erklaringen bij het P-mandaat uropese domiciliëring ent u reeds klant bij K? elieve uw polisnummer te vermelden: Indien meerdere verzekeringscontracten onderschreven werden, gelieve ons voor elk contract een ingevuld en ondertekend P-mandaat op te sturen 1. ekozen verzekeringscontract: ezondheid orgverzekering Inkomensverlies ekozen periodiciteit: aandelijks riemaandelijks esmaandelijks Jaarlijks elieve een ingevulde en ondertekende kopie van het P-mandaat of de P-mandaten te bewaren, en het origineel naar K te sturen. e referentie / het referentienummer van het P-mandaat wordt u per post meegedeeld (voor nieuwe contracten). Ik, ondergetekende, (naam en voornaam) of benaming machtig K elgium.. (identificatienr ) om, behoudens formele herroeping, de premies m.b.t. het contract te innen en/of bij gebruik van de edi-card, volgende kosten, te recupereren: de vrijstelling, de niet-medische kosten, het bedrag dat het verzekerd kapitaal overschrijdt, de kosten m.b.t. een verzekeringsgeval die niet gedekt zijn, de door de verzekeraar geweigerde kosten, door het debet van mijn ondervermelde rekening binnen 14 werkdagen na de kennisgeving. P-mandaat uropese domiciliëring oor ondertekening van dit mandaatformulier geeft u toestemming enerzijds aan K elgium.. ischoffsheimlaan russel elgië Identificatienr , om een opdracht te sturen naar uw bank teneinde een bedrag van uw rekening te debiteren en anderzijds aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren in overeenstemming met de opdracht van K elgium.. U kunt een uropese domiciliëring laten terugbetalen. raag uw eigen bank naar de voorwaarden. en verzoek tot terugbetaling moet binnen 8 weken na de datum van debitering van het bedrag van uw rekening worden ingediend. ij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat. lle velden zijn verplicht in te vullen. Identificatie mandaat (In te vullen door K elgium..) andaat referte: (aximum 5 karakters) Handtekening van de rekeninghouder atum: / / eschrijving van onderliggend contract: Type betaling: x terugkerend of eenmalig (mag meerdere malen gebruikt worden) (mag slechts voor een betaling dienen) Identificatie van de debiteur (In te vullen door de rekeninghouder) aam en voornaam: (aximum 7 karakters) dres : (aximum 7 karakters) Postcode: tad: Land: (U kunt uw I rekeningnummer en IC code als info op uw rekeningafschriften vinden) Rekeningnummer (I): Uw bank IC code: (IC, maximum 11 karakters, niet verplicht in elgië) atum: / / Plaats: aam: 66 6_L_1_11 Handtekening van de rekeninghouder 1 en elektronisch exemplaar van het P-mandaat is beschikbaar op onze site:

6 ijna miljoen verzekerden. edankt voor het vertrouwen. hospitalisatie ambulante kosten inkomensverlies zorgverzekering tandzorg e beste zorgen. Levenslang.