OVERGEWICHT, EEN GROEIEND PROBLEEM

Transcriptie

1 OVERGEWICHT, EEN GROEIEND PROBLEEM Een literatuuronderzoek naar overgewicht bij mensen met een verstandelijke beperking Februari 2012 Lisette Schoenmaker

2 VOORWOORD Het kan bijna niemand ontgaan: het aantal mensen met overgewicht neemt toe. In Nederland is bijna de helft van de bevolking te zwaar, 10% hiervan is zo zwaar dat hun gezondheid er onder lijdt. Gemiddeld worden mensen in Nederland een halve kilo per jaar zwaarder. De meeste mensen weten wel dat het voor hun gezondheid beter is om minder en gezonder te eten en dat ze meer zouden moeten bewegen maar vinden het moeilijk om dit in de praktijk te brengen. Mensen met een verstandelijke beperking weten vaak niet dat het ongezond is om te zwaar te zijn of dat het belangrijk is om gezond te eten (en wat is dan gezond eten?) en voldoende te bewegen. In deze groep komt overgewicht echter veel voor. Ik merk dit ook in mijn werk; cliënten worden zwaarder en bewegen te weinig. Begeleiders willen hun hier graag bij helpen maar hebben hiervoor te weinig handvatten. Hun ervaring is dat de reguliere begeleiding op het gebied van afvallen niet voldoende aansluit bij mensen met een verstandelijke beperking. Waarschijnlijk omdat deze methodes een te groot appèl doen op de cognitieve vermogens van cliënten. Door middel van deze literatuurstudie ben ik op zoek gegaan naar de factoren die bepalend zijn bij het ontstaan van overgewicht bij mensen met een verstandelijke beperking en hoe we de cliënten kunnen ondersteunen bij het bestrijden van het overgewicht en vooral het ontwikkelen van een gezond leefpatroon. Pagina 1

3 INLEIDING In Nederland kampte in 2010 bijna de helft van de bevolking (48,2%) (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2011) met overgewicht. 36,8% hiervan heeft matig overgewicht en 11,4% heeft ernstige overgewicht, ook wel obesitas genoemd. Overgewicht neemt toe, van 2001 tot 2010 is het aantal mensen met overgewicht gegroeid van 44,7% naar 48,2% (zie tabel 2). Overgewicht wordt gemeten met behulp van de Body Mass Index (BMI). De BMI wordt berekend door het gewicht in kilogram te delen door de lengte in het kwadraat (World Health Organization, 2012). Een BMI van >25 betekent dat iemand overgewicht heeft. Bij > 30 spreekt men van obesitas (zie tabel 1). De fundamentele oorzaak voor overgewicht is een verstoring in de energiebalans tussen ingenomen calorieën en de verbruikte calorieën. Wereldwijd is er sprake van: een verhoogde inname van energierijke voedingsmiddelen die rijk zijn aan vet, zout en suikers, maar laag in vitaminen, mineralen en andere microvoedingsstoffen een afname van de lichamelijke activiteit als gevolg van de toenemende zittende karakter van veel vormen van arbeid, veranderende manieren van transport, en de toenemende verstedelijking. BMI < 20 Ondergewicht Normaal gewicht Overgewicht > 30 Ernstig overgewicht (obesitas) TABEL 1: BODY MASS INDEX (BMI) Overgewicht kan leiden tot verschillende ziektes (World Health Organization, 2012) zoals suikerziekte, hoge bloeddruk, hersenbloedingen, aandoeningen van het bewegingsapparaat en bepaalde vormen van kanker. Het is daardoor een grote bedreiging voor de volksgezondheid. Mensen met een verstandelijke beperking hebben gemiddeld een even hoge of zelfs hogere BMI dan mensen zonder verstandelijke beperking (Maaskant, Van Knijff-Raeven, van Schrojenstein Lantman-de Valk, & Veenstra, 2009). In een onderzoek van Van Knijff-Raeven, Hartong, Maaskant, & Van den Akker (2006) zijn in 2002 en 2004 het gewicht en de lengte gemeten van 481 cliënten die verbleven in een instelling. In deze periode is de BMI gestegen met (afgerond) 0.4. Dit is gemiddeld 1 kilogram. In de Nederlandse bevolking was de gewichtstoename in die periode 1 kilogram. bij mannen en 0,2 kilogram bij vrouwen. Het onderzoek onder 336 mensen met een verstandelijke beperking van (Maaskant, Van Knijff-Raeven, van Schrojenstein Lantman-de Valk, & Veenstra, 2009) liet tussen 2002 en 2007 zelfs een stijging in lichaamsgewicht zien van 2,2 kilogram (zie tabel 3). Pagina 2

4 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% Normaal gewicht Matig overgewicht Ernstig overgewicht 10,0% 0,0% TABEL 2: OVERGEWICHT BIJ MENSEN VAN 20 JAAR EN OUDER (BRON: CBS, 2011) 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% Ondergewicht Normaal gewicht Overgewicht Ernstig overgewicht 10,0% 0,0% TABEL 3: GEWICHTSTATUS VAN VOLWASSENEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING (MAASKANT ET AL., 2009) Door middel van deze literatuurstudie wil ik onderzoeken wat er voor zorgt dat mensen met een verstandelijke beperking overgewicht en obesitas ontwikkelen en wat wij, als zorgverleners, kunnen aanbieden om hen te helpen dit overgewicht te bestrijden. De onderzoeksvragen waar ik in deze literatuurstudie antwoord op wil krijgen zijn daarom: Welke factoren zijn van invloed op het ontwikkelen van overgewicht bij mensen met een verstandelijke beperking? Welke factoren bevorderen het bestrijden van overgewicht bij mensen met een verstandelijke beperking? In dit artikel wordt eerst beschreven hoe de literatuurstudie is gedaan. Daarna geef ik een overzicht van factoren die van invloed zijn bij het ontwikkelen van overgewicht bij mensen met een verstandelijke Pagina 3

5 beperking gevolgd door factoren die het bestrijden van overgewicht kunnen bevorderen. Ten slotte sluit ik af met conclusies en aanbevelingen voor de praktijk. METHODE VAN ONDERZOEK Voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen heb ik een literatuurstudie uitgevoerd. Binnen de databanken ScienceDirect, Academic Search Elite, Eric, Medline, Pubmed, SpringerLink en Google Scholar heb ik gezocht op de woorden obesity, overweight, body mass index, intellectual disability, mental retardation, interventions, physical activity, diet en de Nederlandse equivalenten hiervan. Deze zoektermen werden al dan niet in combinatie met elkaar gebruikt. Daarnaast heb ik artikelen gevonden door middel van de literatuurlijsten van de gevonden artikelen. De artikelen zijn beoordeeld op de volgende inclusiecriteria: het artikel is gepubliceerd in een wetenschappelijk tijdschrift het is geschreven in het Engels, Duits of Nederlands het artikel is na 2000 gepubliceerd het onderzoek gaat over volwassenen of jongeren met een verstandelijke beperking het artikel voldoet aan de criteria voor beoordeling van wetenschappelijke artikelen van Dassen, Keuning, Jansen, & Jansen (2009)of Critical Appraisal Skills Programme. Er zijn 43 artikelen geselecteerd en, na lezing, uiteindelijk 11 artikelen geïncludeerd voor deze studie (zie tabel 1). Inclusiecriteria die ik hierbij heb gehanteerd zijn of in het artikel iets geschreven stond over de prevalentie van overgewicht en obesitas bij mensen met een verstandelijke beperking of dat er iets gezegd werd over bepalende factoren en/of hoe die te beïnvloeden. Eén artikel is ondanks dat het gepubliceerd is in 1999 geïncludeerd. Dit artikel is zeer bruikbaar voor het uitvoeren van deze literatuurstudie. Naast de gelezen artikelen heb ik relevante achtergrondinformatie gevonden op de websites van het Centraal Bureau voor de Statistiek en de World Health Organization. Pagina 4

6 WELKE FACTOREN ZIJN VAN INVLOED OP HET ONTWIKKELEN VAN OVERGEWICHT BIJ MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING? Onderzoek toont aan (Hove, 2004, Van Knijff-Raeven, Hartong, Maaskant, & Van den Akker, 2006) dat diverse factoren van invloed zijn op het ontwikkelen van overgewicht bij mensen met een verstandelijke beperking. Dit zijn factoren als de aard en het niveau van de handicap, de woonsituatie, de mate van lichaamsbeweging, het geslacht en het vermogen om gezonde keuzes te maken. De aard van de handicap Er zijn veel syndromen op het gebied van verstandelijke beperkingen waarbij overgewicht een kenmerk vormt (Smyth & Bell, 2006), zoals bijvoorbeeld Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl, Down, Carpenter, Cohen enz. Bij sommige van deze syndromen is aanleg voor overgewicht aangeboren zoals bijvoorbeeld bij mensen met het Laurence-Moon-Biedl syndroom. Mensen met dit syndroom hebben meestal niet een grotere eetlust dan normaal. Bij mensen met het Prader-Willi is aanleg voor overgewicht niet aangeboren. Zij kunnen echter in hun kindertijd een onverzadigbare eetlust ontwikkelen. Daarbij komt dat hun energiebehoefte 30% onder het gemiddeld ligt waardoor zij al snel meer eten dan zij nodig hebben. Niveau van de handicap Hove (2004) toonde in Noorwegen, na onderzoek onder 282 mensen met een verstandelijke beperking, aan dat bij mensen met een lichte verstandelijke beperking een groter risico hebben op het ontwikkelen van (ernstig) overgewicht. Dit in tegenstelling tot mensen met (zeer) ernstige verstandelijke beperkingen waar ondergewicht meer voorkomt. Voorspellende variabelen, volgens dit onderzoek, voor het ontwikkelen van overgewicht en obesitas zijn de mogelijkheid voor mensen om zelf hun menu te kiezen en een slechte controle op de voedselconsumptie. Woonsituatie De woonsituatie en de mate van zelfstandig functioneren van mensen met een verstandelijke beperking. Thuiswonende mensen, personen die in de lokale samenleving wonen en zelfstandig functionerende mensen hebben relatief vaker overgewicht (Hove, 2004). Deze bevindingen zijn gerelateerd aan die bij het niveau van de handicap. Mensen met een lichte verstandelijke beperking wonen vaker zelfstandig en kunnen daardoor zelf bepalen wat ze eten en worden hierbij weinig of niet gecontroleerd door omgeving en zorgverleners. Mate van lichaamsbeweging Mensen met een verstandelijke beperking hebben (Robertson, et al., 2000) beperkte lichaamsbeweging. Zo blijkt uit een onderzoek van Lin, Lin, Lin, Chang, Wu, & Wu (2010) onder 351 zorgverleners van mensen met een verstandelijke beperking. Uit dit onderzoek bleek dat slechts 29% van de onderzoekspopulatie regelmatig fysieke bezig was. Slechts 8% hiervan bewoog volgens de minimale gezondheidseis van drie keer per week 30 minuten. Geslacht Vrouwen hebben een grotere kans op overgewicht dan mannen (Maaskant, Van Knijff-Raeven, van Schrojenstein Lantman-de Valk, & Veenstra, 2009 en Robertson, et al., 2000). Een verklaring hiervoor is nog niet gevonden en kan dus een interessant onderwerp zijn voor verdere onderzoeken. Pagina 5

7 Vermogen om gezonde keuzes te maken Het kunnen maken van keuzes is van belang voor het ontwikkelen van een gezonde levensstijl. Het maken van gezonde keuzes is moeilijk voor mensen met een verstandelijke beperking. Als iemand een beperkte cognitieve capaciteit heeft om de gevolgen van langdurige slechte voedingskeuzes te overzien (Smyth & Bell, 2006), dan kan deze keuze ernstige gevolgen hebben voor de gezondheid, waaronder een vroege dood. Vele factoren beïnvloeden het vermogen van mensen met een verstandelijke handicap om keuzes te maken (Smyth & Bell, 2006): De cognitieve capaciteiten van het individu spelen mee in hoe bekwaam deze is om keuzes te maken. Als iemand te weinig gelegenheid krijgt om keuzes te maken wat voeding betreft kan dit van zijn invloed zijn op hun vermogen om dit te doen. Of iemand wel of niet gesteund wordt in het maken van keuzes (Jenkinson 1993 in Smyth & Bell, 2006) Gebrek aan kennis over het maken van keuzes en gebrek aan kennis over hoe aan informatie te komen voor keuzemogelijkheden. Pagina 6

8 WELKE FACTOREN BEVORDEREN HET BESTRIJDEN VAN OVERGEWICHT BIJ MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING? Zoals besproken in het vorige hoofdstuk zijn er verschillende factoren die van invloed zijn op het ontwikkelen van overgewicht. In dit hoofdstuk ga ik in op de vraag welke factoren het bestrijden van overgewicht bevorderen. Gezonder eten Uit een onderzoek van Robertson, et al., (2000) onder 540 volwassenen met een verstandelijke beperking blijkt dat slechts 8% regelmatig eet vanuit de aanbevolen vier voedselgroepen (groenten en fruit, granen, proteïnen en melkproducten). Ook kwam uit dit onderzoek naar voren dat gemiddeld 10% ongezonde voedingskeuzes maakt. Hiermee wordt in dit onderzoek bedoeld drie van de volgende gewoontes: volle melk in plaats van halfvolle of magere melkproducten, volle boter in plaats van halvarine, minder dan vier keer per week groenten en fruit en meer dan vier keer per week chips eten. Uit onderzoek van Marshall D, McConckey, & Moore (2003) blijkt dat mensen met een verstandelijke beperking onvoldoende kennis op het gebied van gezonde voeding. De doorsnee voorlichtingscampagnes die gegeven worden aan het Nederlandse volk zijn meestal niet geschikt voor mensen met een verstandelijke beperking omdat ze vaak te abstract zijn. Voorlichtingsmateriaal voor kinderen sluit beter aan op hun niveau maar weer niet op hun belevingswereld. Ook blijkt in de praktijk dat de reguliere diëtiek niet aansluit bij mensen met een verstandelijke beperking. De informatie die zij daar krijgen is vaak, door hun cognitieve beperking, te abstract. Het is dus nodig om educatie activiteiten te ontwikkelen speciaal voor mensen met een verstandelijke beperking. Voor een onderzoek van Marshall D, McConckey, & Moore (2003) zijn gedurende een periode van zes weken lessen gegeven over een gezonde leefstijl aan 25 mensen met een verstandelijke beperking. De cursus ging over gezond eten en bewegen. Van alle deelnemers werd tijdens iedere sessie het gewicht gemeten. Aan het einde van de cursus was een aanzienlijke verlaging van het de BMI opgetreden. Aan het begin was de gemiddelde BMI 33,5 en aan het einde 31,9. De onderzoekers stellen daarom dat voor een blijvend gewichtsverlies deskundigheidsbevordering nodig is voor mensen met een verstandelijke beperking én hun verzorgers. In 1991 hebben José Veen (diëtist) en Sylvia Rasenberg (orthopedagoog) de Stippenplanmethode ontwikkeld. Het Happy Weight Stippenplan (Rasenberg & Veen-Roelofs, 2010) is een eetcontroleprogramma voor verstandelijk gehandicapten die kampen met overgewicht of problematisch eetgedrag. Het programma richt zich op energiebeperking, meer bewegen, gedragsverandering en het betrekken van de omgeving van de persoon met overgewicht. Dit programma verbiedt niets maar biedt keuzemogelijkheden. De voedingswaarde van producten is weergegeven in gekleurde stippen (groen is goed, oranje iets minder). In de praktijk heeft dit programma zich al bewezen. Tussen 2001 en 2006 zijn 45 kinderen en mensen met een verstandelijke beperking met extreem overgewicht behandeld. De deelnemers vielen gemiddeld 21,5 kilogram per persoon af. 40 van de 45 deelnemers had een reductie van 10% van hun lichaamsgewicht. Deze informatie heb ik gevonden op de website van de Hondsberg (Verreusel, Rasenberg, & Veen). Meer bewegen Te weinig bewegen is een wereldwijd gezondheidsprobleem (Lin, Lin, Lin, Chang, Wu, & Wu, 2010) en is gekoppeld aan ernstige ziektes zoals hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, beroerte, diabetes, darmen borstkanker en depressie (World Health Organization, 2012). Van Knijff-Raeven, Hartong, Maaskant, & Van den Akker (2006) geven aan dat uit onderzoek is gebleken dat mensen met een verstandelijke beperking minder bewegen dan de algemene bevolking. Barrières die mensen ervaren voor het ontwikkelen van fysieke activiteiten zijn het vervoer, de kosten, en Pagina 7

9 het ontbreken van benodigde begeleiding (Messent, Cooke, & Long, 1999). Het is dus belangrijk om fysieke activiteiten te ontwikkelen die niet duur zijn en die men bijvoorbeeld thuis of op het werk kan doen zodat het vervoer en kosten geen belemmering hoeven te zijn. Dit hoeft niet ingewikkeld te zijn; lopen in een traag tempo (3.0 km per uur) kan al een voordeel voor de gezondheid opleveren en lopen is een goedkope, veilige en eenvoudige activiteit. Als dit regelmatig wordt ondernomen door mensen met een verstandelijke beperking dan levert dit al een behoorlijke gezondheidswinst op. (Temple et al., 2000 in Lante, Reece, & Walkley, 2010). Als mensen niet zo gemotiveerd zijn om te wandelen, te fietsen of naar een fitnessclub te gaan dan kan een hometrainer (Van Knijff-Raeven, Hartong, Maaskant, & Van den Akker, 2006) die muziek produceert of voor de TV staat, een aantrekkelijke optie zijn. Bewegen hoeft niet alleen sporten te zijn. Ook tijdens activiteiten als aan- en uitkleden, stofzuigen, afwassen, aardappels schillen en strijken wordt energie verbruikt. Lante, Reece, & Walkley (2010) hebben onderzoek gedaan naar het energieverbruik van 31 mensen met en 15 mensen zonder verstandelijke beperking. Het energieverbruik van de deelnemers werd getest tijdens activiteiten als rustig zitten, lopen in een langzaam, normaal en snel tempo, een montagetaak (het in elkaar zetten van een kaars) en televisie kijken. De uitkomsten van de testen waren opmerkelijk: de deelnemers met een verstandelijke beperking gebruikten meer energie tijdens de activiteiten. Dit verschil was duidelijker bij mannen dan bij vrouwen. Deze bevinding wijst op dat er een andere biomechanische efficiëntie, en dus energieuitgifte, bestaat tussen mensen met en zonder verstandelijke handicap. Voor zorgverleners is het dus van belang om mensen met een verstandelijke beperking zoveel mogelijk zelf te laten doen in de persoonlijke verzorging en het huishouden om op deze manier hen te stimuleren meer te bewegen. Uit het artikel van Stanish & Frey (2008) komen de volgende aanbevelingen voor de ontwikkeling van bewegingsprogramma s voor mensen met een verstandelijke beperking: Zorg voor positieve bekrachtiging om de motivatie van de deelnemers te bevorderen. Organiseer ook activiteiten van lage tot matige intensiteit zoals wandelen. Zorg ervoor dat de activiteit leuk is en dat het gaat om sociale interactie. Betrek de deelnemers bij de selectie van activiteiten Kies activiteiten die passend zijn bij de leeftijd van de deelnemers Wees bereid om de activiteiten te wijzigen om alle niveaus tegemoet te komen. Monitor de voortgang en stel activiteitendoelen. Rol van zorgverleners Verzorgers kunnen een grote invloed hebben op de mensen waar ze voor zorgen. De overtuigingen, opvattingen en mogelijkheden van de zorgverleners spelen een belangrijke rol in het beïnvloeden van de keuzes van mensen met een verstandelijke beperking (Melville, et al., 2009). Daarmee zijn zij ook van invloed op de keuze van voeding en wel of niet voldoende bewegen. Het is dus van belang dat de zorgverleners op de hoogte zijn van de algemene richtlijnen op het gebied van gezonde voeding en bewegen. In 2009 deden Melville et al. (2009) een onderzoek onder 63 zorgverleners naar hun kennis en overtuigingen rondom voeding en lichamelijke activiteit. De vragenlijst bestond uit drie categorieën: kennis rondom aanbevelingen over voeding en bewegen, hun overtuigingen met betrekking tot de voordelen van gezonde voeding en bewegen voor mensen met een verstandelijke beperking en hun opvattingen van de barrières die mensen met een verstandelijke beperking ervaren met betrekking tot het maken van gezonde voedingkeuzes en bewegen. De bevindingen uit dit onderzoek wijzen erop dat betaalde zorgverleners van mensen met een verstandelijke handicap te weinig kennis hebben over aanbevelingen op het gebied van gezonde voeding en lichamelijke activiteit. Het blijkt echter wel dat Pagina 8

10 voordelen voor de gezondheid van de voeding makkelijker te lijken worden ingezien door de zorgverleners dan de voordelen voor de gezondheid van lichamelijke activiteit. Dit kan deels worden verklaard door een gebrek aan kennis van de voordelen van fysieke activiteit voor de volksgezondheid. Het kan echter ook hun eigen houding ten opzichte van fysieke activiteit weerspiegelen, net als hun visie op de participatie van mensen met een verstandelijke beperking in fysieke activiteit. Ook aanbieders van gezondheidszorg hebben een rol in de gedragsverandering van mensen met een verstandelijke beperking. Zij kunnen betaalde zorgverleners inzetten ter ondersteuning van mensen met een verstandelijke beperking bij het ontwikkelen van een gezonde levensstijl via het aanbieden van effectieve training gericht op: de kennis van de verzorger op het gebied van gezonde voeding en beweging bewust te maken van mogelijke voordelen van een gezonde levensstijl zoals de kwaliteit van leven en het zelfbeeld van de cliënt het identificeren en het overwinnen van barrières om te veranderen Pagina 9

11 CONCLUSIE Overgewicht en obesitas komt veel voor bij mensen met een verstandelijke beperking. Dit komt enerzijds doordat zij niet op de hoogte zijn van de algemene richtlijnen op het gebied van gezonde voeding. Uit onderzoek blijkt dat hun verzorgers hiervan ook vaak niet voldoende op de hoogte zijn. Deskundigheidsbevordering is nodig zowel bij de cliënten als bij de zorgverleners. Mensen met een verstandelijke beperking bewegen te weinig. Sportclubs zijn duur en het vervoer hier naar toe en de juiste begeleiding is vaak een probleem. Bewegen hoeft echter niet altijd sporten te zijn. Tijdens dagelijkse activiteiten als wandelen, boodschappen doen, aardappels schillen en stofzuigen worden ook calorieën verbrand. Aan de zorgverleners de taak om mensen te stimuleren meer van dit soort activiteiten te ondernemen. Pagina 10

12 REFERENTIES Centraal Bureau voor de Statistiek. (2011). CBS - Gezondheid en zorg in cijfers Opgeroepen op januari 2, 2012, van CBS: c156-pub.htm Dassen, T., Keuning, F., Jansen, G., & Jansen, W. (2009). Lezen en beoordelen van onderzoekspublicaties. Baarn: HBUitgevers. Hove, O. (2004). Weight survey on adult persons withmental retardation living in the community. Research in Developmental Disabilities (25), Lante, K., Reece, J., & Walkley, J. (2010). Energy expended by adults with and without intellectual disabilities during activities of daily living. Research in Developmental Disabilities, 31, Lin, J., Lin, P., Lin, L., Chang, Y., Wu, S., & Wu, J. (2010). Physical activity and its determinants among adolescents with intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities, 31, Maaskant, M., Van Knijff-Raeven, A., van Schrojenstein Lantman-de Valk, H., & Veenstra, M. (2009). Weight status of persons with intellectual disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 22, Marshall D, D., McConckey, R., & Moore, G. (2003). Obesity in people with intellectual disabilities: the impact of nurseled health screenings and health promotion activities. Journal of Advanced Nursing, Melville, C., Hamilton, S., Miller, S., Boyle, S., Robinson, N., Pert, C., et al. (2009). Carer knowledge and perceptions of healthy lifestyles for adults with intellectual disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 22, Messent, P., Cooke, C., & Long, J. (1999). Primary and secondary barriers to physically active healthy lifestyles for adults with learning disabilities. Disability and Rehabilitation, 21 (9), Rasenberg, S., & Veen-Roelofs, J. (2010). Opgeroepen op januari 4, 2012, van Happy weight stippenplan: Robertson, J., Emerson, E., Gregory, N., Hatton, C., Turner, S., Kessissoglou, S., et al. (2000). Lifestyle related risk factors for poor health in residential settings for people with intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities (21), Smyth, C., & Bell, D. (2006). From biscuits to boyfriends: the ramifications of choice for people with learning disabilities. British Yournal of Intellectual Disabilities, 34, Stanish, H., & Frey, G. (2008). Promotion of physical activity in individuals with intellectual disability. Salud Publica de Mexico (50), Van Knijff-Raeven, A., Hartong, S., Maaskant, M., & Van den Akker, M. (2006). Veranderingen in de gewichtsstatus van mensen met verstandelijke beperkingen. NTZ, 4, Verreusel, M., Rasenberg, S., & Veen, J. (sd). Foodcontrolprogram. Opgeroepen op januari 8, 2012, van Multidisciplinaire diagnostiek en behandeling van eetstoornissen: standelijk%20beperkt.pdf World Health Organization. (2012). Obesity and overweight. Opgeroepen op januari 5, 2012, van WHO World Health Organization: Pagina 11