Emissiereductie van geneesmiddelen in ziekenhuizen naar het watermilieu: onderzoek naar maatregelen
|
|
- Klaas Abbink
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Emissiereductie van geneesmiddelen in ziekenhuizen naar het watermilieu: onderzoek naar maatregelen EINDRAPPORT CARLA VAN BOHEEMEN, BAUKJE BRUINSMA EN STEFAAN POCKELÉ ONDERZOEK UITGEVOERD IN OPDRACHT VAN RIZA, LELYSTAD, NL HEERLEN, JULI 2006
2
3 Colofon Naam document Auteur(s) document Uitgave Opdrachtgever Projectteam IM Kenmerk Versie nummer 37 Datum eerste versie 27 mei 2006 Laatst bijgewerkt 6 juli 2006 Emissiereductie van geneesmiddelen naar het watermilieu Carla van Boheemen, Baukje Bruinsma, Stefaan Pockelé InCompany Milieuadvies, faculteit Natuurwetenschappen, Open Universiteit Nederland, Postbus 2960, 6401 DL Heerlen, NL. RIZA Contactpersoon Gerard B.J. Rijs Postbus AA Lelystad Tel: G.Rijs@riza.rws.minvenw.nl Team 43: Emissie van geneesmiddelen, IM2006vj Historie Status Copyright Definitief 2006 Open Universiteit Nederland, Heerlen De auteursrechten op dit materiaal berusten bij de Open Universiteit Nederland. Behoudens uitzonderingen door de Wet gesteld mag zonder schriftelijke toestemming van de rechthebbende(n) op het auteursrecht niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of anderszins, hetgeen ook van toepassing is op de gehele of gedeeltelijke bewerking. Copyright on this material is vested in the Open Universiteit Nederland. Save exceptions stated by the law no part of this publication may be reproduced in any form, by print, photoprint, microfilm or other means, included a complete or partial transcription, without the prior written permission of the publisher.
4 Projectgegevens Titel Title Opdrachtgevende instantie Omschrijving opdracht (nl) Description of the order (in English) Trefwoorden Key words Betrokkene(n) bij opdrachtgeversorganisatie Projectleider team (BB) Projectmedewerker team (CB) Projectmedewerker team (SP) Projectcoach Opdrachtgever Examinator Referentie naar dit rapport Emissiereductie van geneesmiddelen in ziekenhuizen naar het watermilieu: onderzoek naar maatregelen. Reduction of the emission of pharmaceuticals used in hospitals into the water environment: study of measures. Onderzoek uitgevoerd in opdracht van RIZA, Lelystad, NL De emissie van geneesmiddelen vanuit de ziekenhuizen naar het watermilieu in kaart te brengen en een overzicht te geven van de verschillende maatregelen om deze emissie te reduceren. To give an overview of the emission of pharmaceuticals from the hospitals to the water environment and to outline (an overview of) the measures to reduce emission. Geneesmiddelen, emissie van geneesmiddelen, geneesmiddelen en milieu, waterkwaliteit, nieuwe / vergeten stoffen Pharmaceuticals, emission of pharmaceuticals, pharmaceuticals and environment, waterquality, emerging substances. Gerard B.J. Rijs, Postbus 17, 8200 AA Lelystad Tel: G.Rijs@riza.rws.minvenw.nl Baukje Bruinsma, Hongaarseplein 12, 3252 AR Goedereede Tel (thuis): / Tel (werk): Baukjebruinsma@wimood.nl Studentnummer: WO-bachelor Milieu-natuurwetenschappen, major Beleid Carla van Boheemen, Bernard Zweersstraat 3, 2631 BB Nootdorp Tel (thuis): / tel (werk): Carla.vanboheemen@wanadoo.nl Studentnummer: WO-bachelor Milieu-natuurwetenschappen, major Gezondheid Stefaan Pockelé, Harelbeekstraat 147, 8550 Zwevegem, België Tel (thuis: / tel (werk): Stefaan.pockele@skynet.be Studentnummer: WO-bachelor Milieu-natuurwetenschappen, major Beleid Drs. Cobi de Blecourt-Maas, faculteit natuurwetenschappen OUNL Valkenburgerweg 177, 6419 AT Heerlen Tel werk: Cobi.deblecourt-maas@ou.nl RIZA, Postbus 17, 8200 AA Lelystad Dr. Wilfried Ivens, faculteit Natuurwetenschappen, Open Universiteit Nederland, Heerlen, NL Boheemen, C. Bruinsma, B. & Pockelé, S. (2006). Emissiereductie van geneesmiddelen in ziekenhuizen naar het watermilieu: onderzoek naar maatregelen Onderzoek uitgevoerd in opdracht van RIZA, Lelystad, NL. [Reduction of the emission of pharmaceuticals used in hospitals into the water environment: study of measures (in Dutch)]. Unpublished Bachelor's Thesis, Open Universiteit Nederland, Heerlen, NL.
5 Inhoud Projectgegevens...4 Inhoud...5 Voorwoord...7 Samenvatting...8 Abstract Achtergrondinformatie Inleiding Probleem Vraagstelling Doelstelling Leeswijzer Methode van onderzoek en afbakening Inleiding Methode van onderzoek Literatuuronderzoek Praktijkstudie Afbakening Geneesmiddelen of stofgroepen die door middel van emissie vrijkomen in het watermilieu Inleiding De belangrijkste emissiebronnen, de route van de geneesmiddelen en de potentiële lekken Emissie van geneesmiddelen uit ziekenhuizen De ongelukken en bijna ongelukken met emissies van geneesmiddelen naar het watermilieu Vrijkomende hoeveelheden geneesmiddelen in ziekenhuizen Gebruik Emissie naar afvalwater en oppervlaktewater Sortering naar stofgroepen De geneesmiddelen of stofgroepen die verder onderzocht zullen worden op basis van het milieurisico in het water Algemeen Antibiotica Cytostatica Joodhoudende contrastmiddelen Het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen Inleiding Internationaal / Europees en nationaal overheidsbeleid Beleid ten aanzien van (chemische) stoffen in het algemeen Beleid ten aanzien van geneesmiddelen Beleid ten aanzien van afvalstoffen Beleid ten aanzien van de Waterkwaliteit Instrumenten van Nederlandse overheidsbeleid Wet- en regelgeving Subsidies en heffingen Zelfregulering Belgische wet en regelgeving Hinderlijk beschouwde inrichtingen Lozen van afvalwater Afvalwaterheffing Technologische maatregelen om emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen of te beperken Inleiding Opvangen van urine en feces...31 Pagina 5 van 78
6 5.2.1 Praktische mogelijkheden Beperkingen Waterzuivering Zuiveringssystemen in ziekenhuizen RWZI Oppervlaktewater Drinkwater Overige maatregelen Praktijkonderzoek: emissiebeperkende en preventieve maatregelen die momenteel worden toegepast in Nederlandse en Belgische ziekenhuizen Inleiding Geneesmiddelen en transportroutes naar het watermilieu Gebruik van geneesmiddelen in ziekenhuizen Transportroutes naar het watermilieu Beleid ten aanzien van antibiotica, cytostatica en röntgencontrastmiddelen Wet en regelgeving Vergunning in het kader van de Wet milieubeheer / VLAREM Vergunning in het kader van de Wet verontreiniging oppervlaktewater / lozingsvergunning Metingen in het afvalwater Metingen naar geneesmiddelen en röntgencontrastmiddelen in het afvalwater Milieuzorg Milieuzorgsysteem Voorkomen van emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu via het zorgsysteem Zuiveringstechnische voorzieningen Andere maatregelen om emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen of te beperken Procedures en instructies ter voorkoming van emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu Overige aspecten: Calamiteiten, bijna ongelukken en de genomen maatregelen Discussie en Conclusie Discussie Conclusies Aanbevelingen...48 Literatuur...50 Bijlagen:...53 Pagina 6 van 78
7 Voorwoord Het is een nieuwe en leerzame ervaring samen te werken in een virtueel milieuadviesbureau. Ter afronding van de WO-Bachelor opleiding milieu-natuurwetenschappen van de Open Universiteit Nederland hebben wij gedurende een half jaar een onderzoek uitgevoerd in opdracht van het Rijksinstituut voor Integraal Zoetwaterbeheer en Afvalverwerking (RIZA) naar geneesmiddelen in ziekenhuizen en de maatregelen voor emissiereductie naar het watermilieu. Het onderzoek is een vervolg op de studie Ketenanalyse humane en veterinaire geneesmiddelen in het watermilieu dat in 2005 is uitgevoerd door Grontmij in opdracht van het Landelijk Bestuurlijk Overleg Water (LBOW) en loopt parallel aan een vervolgstudie van Grontmij waarbij een aantal kansrijke aangrijpingspunten waaronder ziekenhuizen verder worden onderzocht. Tijdens het onderzoek heeft er een continue afstemming plaats gevonden. Voor de uitvoering van dit onderzoek hebben we van verschillende mensen ondersteuning gekregen die wij hierbij willen bedanken. Als eerste willen wij onze opdrachtgever Gerard Rijs van het RIZA en Jelle Roorda en Anja Dekkers van Grontmij bedanken voor hun ondersteuning tijdens het onderzoek. Aan het praktijkonderzoek hebben naast het pilotziekenhuis nog zes Nederlandse en twee Belgische ziekenhuizen deelgenomen. We willen met name de milieucoördinatoren en de apothekers van deze ziekenhuizen bedanken voor hun medewerking en de tijd die zij aan het onderzoek hebben gegeven. Tot slot willen we onze projectcoach Drs. Cobi de Blecourt-Maas bedanken voor de geweldige ondersteuning die wij van haar hebben ontvangen gedurende het onderzoek. Vooral haar betrokkenheid en haar aanwezigheid bij onze wekelijkse telefonische vergaderingen zijn voor ons van grote waarde geweest. Carla van Boheemen Stefaan Pockele Baukje Bruinsma Pagina 7 van 78
8 Samenvatting Een belangrijk deel van de geneesmiddelen komt na gebruik via een rioolwaterzuiveringsinstallatie (RWZI) terecht in het oppervlaktewater. Geneesmiddelen worden in de RWZI meestal onvolledig verwijderd. Er is nog weinig bekend over het gedrag en de effecten, en daarmee van het risico van (restanten van) geneesmiddelen en hun metabolieten in het (water)milieu. In 2005 is een studie getiteld Ketenanalyse humane en veterinaire geneesmiddelen uitgevoerd door Grontmij in opdracht van het Rijksinstituut voor Integraal Zoetwaterbeheer en Afvalwaterbehandeling (RIZA). Uit dit onderzoek komt dat een van de kansrijke aangrijpingspunten ziekenhuizen zijn. Ziekenhuizen leveren een belangrijke bijdrage aan de hoeveelheid geneesmiddelen en röntgencontrastmiddelen in het stedelijk afvalwater. Het onderzoek Geneesmiddelen in ziekenhuizen, onderzoek naar maatregelen voor emissiereductie naar het watermilieu is een vervolg op de Ketenanalyse. De vraagstelling van het onderzoek is Wat zijn concrete maatregelen om de emissie van geneesmiddelen van ziekenhuizen naar het watermilieu te verminderen of te voorkomen, hoe kunnen deze maatregelen geïmplementeerd worden binnen een ziekenhuisorganisatie en wat is de effectiviteit van deze maatregelen met betrekking tot kosten en baten? In de eerste plaats is onderzocht welke geneesmiddelen of stofgroepen door middel van emissie vrijkomen in het watermilieu en wat de belangrijkste emissiebronnen zijn. Geneesmiddelen die vrij komen uit ziekenhuizen en een potentieel milieu-impact hebben zijn cytostatica en antibiotica. Röntgencontrastmiddelen hebben waarschijnlijk minder milieu-impact maar, omdat ze in grote concentraties voorkomen in het oppervlaktewater en zelfs in het drinkwater, wordt aanbevolen om hier ook aandacht aan te besteden. De grootste emissiebron is de uitscheiding door middel van de urine en feces. Ten tweede is gekeken wat het overheidsbeleid is ten aanzien van de emissie van geneesmiddelen in het watermilieu. Uit literatuurstudie blijkt dat er nog geen specifiek beleid is ten aanzien van bovengenoemd onderwerp. Wel wordt op basis van het vigerende afvalstoffenbeleid geneesmiddelen apart ingezameld zodat wordt voorkomen dat ze direct in het water worden geloosd. Waarschijnlijk zal in de toekomst met de uitvoering van de Kaderrichtlijn water meer aandacht worden besteed aan deze nieuwe stoffen. Ten derde zijn de mogelijke (technologische) maatregelen bestudeerd om de emissie te voorkomen. Deze maatregelen bestaan uit het gescheiden opvangen en afvoeren van urine en feces vanuit ziekenhuizen (of een deel daarvan) en afvalwaterzuivering (in ziekenhuizen of in de RWZI). Onderzoek naar deze maatregelen staat nog in de kinderschoenen. Tot slot is door middel van een praktijkonderzoek in 6 Nederlandse en 2 Belgische ziekenhuizen onderzocht welke maatregelen ziekenhuizen al toepassen. Zowel gescheiden opvangen van excreta als afvalwaterzuivering worden slechts incidenteel toegepast. Men heeft de indruk dat de kosten te hoog zijn en mede daarom is het draagvlak laag. De conclusies die uit het onderzoek kunnen worden getrokken zijn dat er specifieke metingen moeten worden verricht om de geneesmiddelen in het afvalwater aan te tonen alsmede vooraf te bepalen welke stoffen in ziekenhuizen gebruikt worden en welke van deze stoffen een potentiële risico vormen voor het afvalwater. Dit zou tevens een bewustwordingsproces op gang kunnen brengen. Verder is er meer onderzoek nodig naar technologische maatregelen die mogelijk binnen ziekenhuizen kunnen worden geïmplementeerd. Van belang is dat er een coördinatie en afstemming tussen al die onderzoeken wordt geïnitieerd, middels interactieve beleidsvorming en netwerkmanagement kunnen prioriteiten gesteld worden, kan draagvlak gecreëerd worden en kunnen convenanten worden gesloten. Pagina 8 van 78
9 Abstract A lot of pharmaceuticals used by mankind were found in surface water. The pharmaceuticals were not removed in waste water treatment plants, some of which have been linked to ecological impacts at trace concentrations. A study from 2005 by Grontmij Ketenanalyse humane en veterinaire geneesmiddelen in het (water)milieu has given attention to problems who may come from waste water from hospitals. This waste water can contain an important content of pharmaceuticals and compounds from radiological examinations. This investigation tries to give an answer to the following question What are the possible measures to eliminate or diminish the pharmaceuticals in the hospitals wastewater, how can the measures be implemented, what is the effectiveness of the measures and what are the costs and benefits?. Pharmaceuticals enter the hospital waste water mostly through human excreta. In order to eliminate these emissions, the study aimed to find some (technical) measures, such as collecting and treatment of urine and faeces, treatment of hospital waste water and waste water treatment plants. However, most of these measures are not fully developed yet. Consequently, a lot of future research is required to obtain more effectiveness. By means of interviews in 6 hospitals in the Netherlands and 2 hospitals in Belgium, it was investigated which measurement hospitals already take to prevent emission of pharmaceuticals. It could be concluded, that more investigation is needed, in order to know which pharmaceuticals are emitted in water, what is their ecological impact and which technology is required to prevent this issue. Pagina 9 van 78
10 1 Achtergrondinformatie 1.1 Inleiding Geneesmiddelen voor mens en dier zijn biologisch actieve stoffen die in grote hoeveelheden worden gebruikt. Bij de productie en de toepassing raakt een deel ervan onveranderd of als omzettingsproduct (metaboliet) in het milieu. Geneesmiddelen voor de mens komen na gebruik als regel via een rioolwaterzuiveringsinstallatie (RWZI) terecht in het oppervlaktewater. Ze worden in de RWZI meestal onvolledig verwijderd. De laatste jaren worden dan ook in toenemende mate geneesmiddelen aangetroffen in het milieu. Een enkele keer zijn geneesmiddelen zelfs in het drinkwater aangetroffen. (Gezondheidsraad, 2001). Therapeutisch gebruik lijkt veruit de belangrijkste bron. Na gebruik worden geneesmiddelen deels onveranderd, deels als metaboliet, in urine of feces uitgescheiden door de patiënt. Daarnaast wordt een deel van de geneesmiddelen ongebruikt geretourneerd via de apotheek of de gemeentelijke inzameling voor gecontroleerde vernietiging. Ook bij productie en bereiding van geneesmiddelen treedt verlies op. Er is weinig bekend over het gedrag en de effecten, en daarmee van het risico van restanten van geneesmiddelen voor planten en dieren in het milieu. Slechts voor een klein deel van de in het oppervlaktewater voorkomende geneesmiddelen is een nadelig effect op het milieu aangetoond. Desondanks heeft de Gezondheidsraad in 2001 geadviseerd deze (potentiële) risico s niet bij voorbaat als onbetekenend terzijde te schuiven (Gezondheidsraad, 2001). De Ambitienotitie Kaderrichtlijn Water onderkent dat aandacht voor dit soort nieuwe stoffen gewenst is gezien de onduidelijke betekenis voor de kwaliteit van het oppervlaktewater. Nieuwe/vergeten stoffen zijn stoffen waarvoor in de huidige situatie geen normen zijn, maar die wel van invloed kunnen zijn voor de ecologische en chemische toestand van het water. (Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 2004). In het rapport geneesmiddelen in drinkwater en drinkwaterbronnen wordt door het RIVM aanbevolen om geneesmiddelen als groep onder het voorzorgprincipe te brengen. Geneesmiddelen horen niet in het drinkwater thuis. (Versteegh, 2003). In 2005 is een studie getiteld Ketenanalyse humane en veterinaire geneesmiddelen uitgevoerd door Grontmij in opdracht van het Landelijk Bestuurlijk Overleg Water (LBOW) met als doel aangrijpingspunten voor emissiereductie in kaart te brengen. (Derksen, 2005). De studie heeft een beter zicht gegeven op de kwantitatieve stofstromen en de mogelijkheden voor reductie van de belasting met geneesmiddelen van het watermilieu. Als vervolg op de ketenanalyse zal Grontmij binnen het project Vergulde Pillen in de periode januari mei 2006 een aantal kansrijke aangrijpingspunten in opdracht van het LBOW verder gaan uitwerken en concretiseren (Roorda, 2006). De bevindingen zullen worden gebruikt als input voor de discussie om te kunnen voldoen aan de doelstellingen van de kaderrichtlijn water. 1.2 Probleem Ziekenhuizen leveren een belangrijke bijdrage aan de hoeveelheid geneesmiddelen in het stedelijk afvalwater. Voor bepaalde groepen geneesmiddelen en röntgencontrastmiddelen, die een probleem vormen voor de drinkwaterproductie kan dit oplopen tot 10 50% van de totale vracht naar de rioolwaterzuivering (Derksen, 2005). Momenteel is er nog weinig bekend over de emissiebronnen van de verschillende stofgroepen geneesmiddelen binnen een ziekenhuis en welke aangrijpingsmogelijkheden er zijn om emissies te voorkomen. Pagina 10 van 78
11 1.3 Vraagstelling HOOFDVRAAG: Wat zijn de concrete maatregelen om de emissie van geneesmiddelen van ziekenhuizen naar het watermilieu te verminderen of te voorkomen, hoe kunnen deze maatregelen geïmplementeerd worden binnen een ziekenhuisorganisatie en wat is de effectiviteit van deze maatregelen met betrekking tot kosten en baten? Subvragen: Om een antwoord te kunnen geven op deze hoofdvraag moeten de volgende subvragen en bijbehorende aspecten onderzocht worden: 1. Welke geneesmiddelen of stofgroepen komen door middel van emissie vrij in het watermilieu en wat zijn de belangrijkste emissiebronnen? 2. Wat is het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen? 3. Welke andere emissiebeperkende maatregelen kunnen worden genomen om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te beperken en wat is de effectiviteit van die maatregelen met betrekking tot kosten en baten. 4. Welke beheersmaatregelen, emissiebeperkende en preventieve, worden momenteel toegepast in Nederlandse ziekenhuizen? 1.4 Doelstelling Het doel van het onderzoek is om de emissie van geneesmiddelen vanuit ziekenhuizen naar het (water)milieu in kaart te brengen, een overzicht te geven van het beleid en de verschillende maatregelen die kunnen worden genomen om deze emissie te verminderen. Daarbij dient de effectiviteit van de maatregelen onderbouwd te zijn inclusief een globaal overzicht van de kosten en baten. 1.5 Leeswijzer In hoofdstuk 2 wordt de methode van onderzoek beschreven, alsmede de afbakening van het onderzoek en de criteria. In hoofdstuk 3 wordt op basis van literatuuronderzoek een beschrijving gegeven van de geneesmiddelen of stofgroepen die door middel van emissie vrijkomen vanuit ziekenhuizen in het watermilieu en de belangrijkste emissiebronnen. Met name wordt aandacht gegeven aan de route van de geneesmiddelen en de potentiële lekken, de soort stofgroep en de hoeveelheden die vrij komen en de geneesmiddelen die verder onderzocht zullen worden in het praktijkonderzoek. Hoofdstuk 3 zal een antwoord geven op de subvraag 1: Welke geneesmiddelen of stofgroepen komen door middel van emissie vrij in het watermilieu en wat zijn de belangrijkste emissiebronnen? In hoofdstuk 4 wordt op basis van literatuuronderzoek een beschrijving gegeven van het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen. Pagina 11 van 78
12 Hierbij wordt aandacht gegeven aan het internationale en nationale beleid ten aanzien van stoffen, geneesmiddelen, afvalstoffen en afvalwater en de wet- en regelgeving. Hoofdstuk 4 zal een antwoord geven op subvraag 2: Wat is het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen? Hoofdstuk 5 bevat op basis van literatuuronderzoek overige (technologische) maatregelen om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen en de effectiviteit van die maatregelen met betrekking tot kosten en baten en geeft daarmee antwoord op subvraag 3. Welke andere emissiebeperkende maatregelen kunnen worden genomen om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te beperken en wat is de effectiviteit van die maatregelen met betrekking tot kosten en baten? In hoofdstuk 6 wordt op basis van praktijkonderzoek in zowel academische als algemene ziekenhuizen de emissiebeperkende en preventieve maatregelen beschreven die momenteel worden toegepast in ziekenhuizen en geeft een antwoord op subvraag 4: Welke beheersmaatregelen, emissiebeperkende en preventieve, worden momenteel toegepast in Nederlandse ziekenhuizen? Hoofdstuk 7 bevat de conclusies van het onderzoek en zal een antwoord geven op de vraag Wat zijn de concrete maatregelen om de emissie van geneesmiddelen van ziekenhuizen naar het watermilieu te verminderen of te voorkomen, hoe kunnen deze maatregelen geïmplementeerd worden binnen een ziekenhuisorganisatie en wat is de effectiviteit van deze maatregelen met betrekking tot kosten en baten? Hoofdstuk 8 bevat de aanbevelingen van het onderzoek. Pagina 12 van 78
13 2 Methode van onderzoek en afbakening 2.1 Inleiding Het onderzoek is een verkennend en beschrijvend onderzoek. Aan de ene kant heeft er een beschrijving plaats gevonden van de omvang van het probleem de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu en mogelijke emissiebronnen -, aan de andere kant is er gezocht naar mogelijke maatregelen om de emissie te voorkomen of te reduceren. Voor de uitvoering van het onderzoek is gekozen voor een combinatie van een literatuuronderzoek (deskstudie) en een praktijkstudie door middel van interviews. 2.2 Methode van onderzoek Literatuuronderzoek Voor literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van bestaande informatie als onderzoeksrapportages van het RIVM, RIZA, Gezondheidsraad, Vlarem etc. Daarnaast is er door middel van diverse zoekmachines als bijvoorbeeld: google, scholar google en scirus op internet naar aanvullende informatie gezocht. Belangrijke zoektermen hierbij waren: geneesmiddelen, emissie van geneesmiddelen, geneesmiddelen en milieu, waterkwaliteit, nieuwe/ vergeten stoffen, emissie ziekenhuizen. Voor verdere verdieping en onderbouwing zijn relevante boeken uit disciplines als fysische chemie, toxicologie en milieurecht geraadpleegd. Meer informatie over wet- en regelgeving bij ziekenhuizen is opgezocht bij een regionale milieudienst Praktijkstudie Voor de praktijkstudie is er een survey uitgevoerd met vier algemene ziekenhuizen en twee academische ziekenhuizen in Nederland en twee ziekenhuizen (academisch en algemeen) in België. De selectie van de ziekenhuizen heeft zich in Nederland met name gericht op de provincies Noord-Holland, Zuid-Holland en Brabant. In België was de selectie afhankelijk van de beschikbaarheid van de ziekenhuizen. De gegevens van de ziekenhuizen zijn in deze studie vertrouwelijk behandeld. Als dataverzamelingsmethode is gekozen voor het uitvoeren van gestructureerde interviews met open vragen. Alvorens er bij de geselecteerde ziekenhuizen interviews uitgevoerd zijn heeft er een pilotinterview plaatsgevonden bij een ziekenhuis. Aan de geselecteerde ziekenhuizen is verzocht zowel de milieucoördinator(en) als de apotheker(s) te mogen interviewen. De vragenlijst is te zien in bijlage 1. De milieucoördinatoren van veertien ziekenhuizen zijn benaderd met het verzoek om een interview te mogen afnemen. Naast het pilotziekenhuis zijn er nog acht interviews afgenomen. In alle gevallen is met de milieucoördinator gesproken. Bij drie interviews en bij het pilotinterview is ook apart met de apotheker gesproken. Om het geneesmiddelengebruik te inventariseren is gebruik gemaakt van de ATC/DDD-systematiek. Geneesmiddelen zijn in te delen in ATC-codes. Dit classificatiesysteem van de World Health Organization deelt een geneesmiddel in door aan elke werkzame stof of combinaties daarvan een eigen code toe te kennen. Het antidepressivum Fluoxetine (Merknaam: Prozac ) heeft bijvoorbeeld als ATCcode: N 06 AB 03 De eerste letter (N) staat voor de anatomische hoofdgroep, in dit geval die van het zenuwstelsel (Nervous system). In combinatie met het tweecijferige getal (06) achter de N ontstaat de code voor de therapeutische subgroep. Pagina 13 van 78
14 N06 is de code voor de therapeutische subgroep van de psychoanaleptica. De tweede letter (A) staat voor de farmacologische subgroep, de farmacologische subgroep N06A is die van de antidepressiva. In combinatie met de derde letter (B) ontstaat de code voor de chemische subgroep. N06AB is de code voor de chemische subgroep van selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's). Het laatste getal staat uiteindelijk voor de specifieke werkzame stof binnen de chemische subgroep. In dit geval dus fluoxetine (GIP-databank, 2006). Om inzicht te krijgen in het gebruik van geneesmiddelen is alleen een vergelijking van aantallen voorschriften niet voldoende. Een voorschrift kan namelijk verschillende hoeveelheden tabletten, injectiespuiten etc. bevatten. Het tellen van het aantal tabletten en injectiespuiten levert ook problemen op, immers hoe verhouden zich 10 mg tabletten tot 100 mg/ml injectiespuiten? Daarom heeft de World Health Organization een inschatting gemaakt van wat de gemiddelde dagelijkse dosis zal zijn wanneer het geneesmiddel wordt ingezet voor de hoofdindicatie. Hierbij wordt uitgegaan van een onderhoudsbehandeling van volwassenen. Deze dosis heet de Defined Daily Dose ofwel DDD. Deze definitie maakt het mogelijk om het gebruik van verschillende toedieningsvormen en verschillende middelen met elkaar te vergelijken (GIP-databank, 2006). 2.3 Afbakening Ziekenhuizen zijn op te splitsen in algemene en categorale ziekenhuizen en universitair medische centra (UMC). Begin 2005 waren er 140 ziekenhuislocaties en 38 buitenpoliklinieken. Deze zijn georganiseerd in 94 organisaties waarvan acht universitair medische centra. In 2003 hadden de algemene ziekenhuizen in totaal toegelaten bedden en de academische ziekenhuizen in totaal Het aantal bedden per ziekenhuis stabiliseert sinds medio jaren negentig (RIVM, 2006). In de praktijkstudie is er voor gekozen algemene en academische ziekenhuizen te interviewen. De categorale instellingen zoals het brandwondencentrum en revalidatiecentra zijn buiten beschouwing gelaten. Naast de Nederlandse ziekenhuizen zijn ter vergelijking ook twee Belgische ziekenhuizen geïnterviewd, mede omdat het onderzoeksteam naast twee Nederlandse studenten ook uit een Vlaamse student bestaat. Hoewel de inventarisatie van emissies van geneesmiddelen uit apotheken oorspronkelijk ook in de opdracht stond, werd vrij snel besloten (in samenspraak met opdrachtgevers) om dit niet uit te voeren. Dit enerzijds omdat er tijdsgebrek dreigde en anderzijds omdat het thema ziekenhuizen een duidelijke afbakening is, waar apotheken buiten staan. In het praktijkonderzoek is de apotheker gevraagd naar het geneesmiddelengebruik van de belangrijkste groepen geneesmiddelen. Er is gekozen voor een combinatie van middelen die interessant zijn voor het onderzoek en middelen die naar verwachting veel gebruikt worden, antibiotica (ATC-code J01), cytostatica (L01), contrastmiddelen (V08), middelen voor het hartvaatstelsel (C), pijnstillers (N02) en reumatische pijnstillers (M01A). In de interviews is specifiek gekeken naar contrastmiddelen, cytostatica en antibiotica. Contrastmiddelen omdat deze middelen vanwege hun grote oplosbaarheid zelfs in het drinkwater zijn aangetroffen. Cytostatica zijn gekozen vanwege de grote toxiciteit en de verwachting dat met deze middelen het zorgvuldigst wordt omgegaan en voor deze middelen de meeste maatregelen worden genomen om de emissie naar het watermilieu te voorkomen. Naar antibiotica is specifiek gekeken vanwege de toxiciteit en de kans op resistentievorming en overgevoeligheid. Bij de milieucoördinator lag het accent van de vragen op de organisatie, veiligheid en omgang met geneesmiddelen. Pagina 14 van 78
15 3 Geneesmiddelen of stofgroepen die door middel van emissie vrijkomen in het watermilieu 3.1 Inleiding Aan de hand van een literatuurstudie wordt nagegaan wat de mogelijke routes van geneesmiddelen naar het milieu zijn. Er wordt voornamelijk gefocust op emissiebronnen via ziekenhuizen. Er wordt gezocht naar kwantitatieve gegevens van geneesmiddelen die het ziekenhuis verlaten via het afvalwater. Aan de hand van de gevonden gegevens wordt geprobeerd om een selectie te maken van een aantal stofgroepen (geneesmiddelen) op basis van hun hoeveelheid en hun potentieel risico voor het watermilieu. 3.2 De belangrijkste emissiebronnen, de route van de geneesmiddelen en de potentiële lekken De verspreidingsroutes van humane en veterinaire geneesmiddelen naar het watermilieu hebben allebei een zeer diffuus karakter (Rijs, 2003). Zie figuur 1. Figuur 1: Emissiebronnen en verspreidingsroute van humane en diergeneesmiddelen naar het watermilieu (Bron: Derksen, 2005) Pagina 15 van 78
16 Bij humane geneesmiddelen is uitscheiding door de mens via urine en feces veruit de belangrijkste emissieroute. Afvalwater van een woonwijk bevat, overeenkomstig het algemene gebruik in huishoudens, pijnstillers, cholesterolverlagende middelen, β-blokkers en anti-epileptica in concentraties tot enkele (tientallen) µg/l. Antibiotica en röntgencontrastmiddelen zijn ook aangetoond, maar in veel lagere concentraties. Ziekenhuisafvalwater wordt gekenmerkt door hoge concentraties röntgencontrastmiddelen en andere antibiotica dan die worden gebruikt in huishoudens. De hoogste concentraties van de röntgencontrastmiddelen liggen rond de mg/l, die van antibiotica in de orde van grootte van enkele (tientallen) µg/l. (Rijs, 2003). Een schematische weergave van de route die een geneesmiddel aflegt samen met zijn mogelijke emissies vindt men in figuur 2. Figuur 2: Ketenanalyse humane geneesmiddelen I Bron: Derksen, 2005 Pagina 16 van 78
17 Vanuit een gemeentelijk rioolstelsel kan ongezuiverde verspreiding naar het oppervlaktewater plaatsvinden door riooloverstort. De biologische zuivering vindt plaats in een rioolwaterzuiveringsinstallatie(rwzi). Het verwijderingsrendement van geneesmiddelen in een RWZI verschilt sterk per stofgroep en binnen de stofgroep weer sterk per individuele actieve stof (zie tabel 1). De mate van verwijdering hangt af van de stofeigenschappen. Goed in water oplosbare stoffen die moeilijk biologisch afbreekbaar zijn, zullen doorgaans slecht in een RWZI worden verwijderd. Onder de heersende omstandigheden worden de in de huishoudens veel gebruikte pijnstillers voor meer dan 95% verwijderd, de anti-epileptica, β-blokkers en cholesterolverlagende middelen voor 10-80%, antibiotica voor < 25% en röntgencontrastmiddelen zeer slecht (< 10%) (Rijs, 2003). Tabel 1: Verwijderingsrendement in RWZI s van de meest aangetoonde groepen van geneesmiddelen (Bron: Schrap, 2003) 3.3 Emissie van geneesmiddelen uit ziekenhuizen. Mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen gebruiken gemiddeld veel meer geneesmiddelen dan mensen die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen. Daardoor bevat het afvalwater van een ziekenhuis relatief hoge concentraties geneesmiddelen of metabolieten van geneesmiddelen. Het geproduceerde afvalwater in een ziekenhuis is voornamelijk van huishoudelijke aard (schoonmaak en sanitair afvalwater). Het sanitair water dat afkomstig is van patiënten kan restproducten van geneesmiddelen of contrastvloeistoffen bevatten. In de oncologie en radiotherapie worden producten gebruikt die vaak een grote toxiciteit hebben en/of moeilijk afbreekbaar zijn. Deze komen via de uitscheidingsproducten van de patiënten gedeeltelijk in het afvalwater terecht. Hoewel hun concentraties laag zijn, kunnen ze gezien hun eigenschappen toch een aanzienlijk ecologisch probleem vormen (Vercaemst, 2003). Een onderzoek in ziekenhuizen in Duitsland levert de volgende indicatieve gegevens (zie tabel 2) Tabel 2: Afdeling chemotherapie en afvalwater Actief product Effluent ziekenhuis Concentratie in ng/l Cyclophosphamide Ifosfamid Platin-zytost.(Pt) (Bron: Kümmerer, 2002: in Vercaemst, 2003) Uit een Nederlandse studie (Derkens, 2001), waar dezelfde gegevens geciteerd worden, blijkt dat bijvoorbeeld voor Cyclophosphamide de gegevens gebaseerd zijn op 7 metingen, waarbij het niet Pagina 17 van 78
18 duidelijk is of het hier gaat om metingen van verschillende ziekenhuizen, noch hoe groot die ziekenhuizen zijn. De meeste ziekenhuizen beschikken over een laboratorium. Hoewel het gebruik van geneesmiddelen bij analyses beperkt is, worden de restvloeistoffen van de analyses verwijderd via de riolering. Wanneer er dus farmaceutische producten gebruikt worden, kunnen die soms voor piekbelastingen zorgen via het laboratorium. In de medische beeldvorming wordt vaak gewerkt met allerlei röntgencontrastmiddelen. Bij een normale nierfunctie worden deze stoffen voor 90 tot 100% ongemetaboliseerd uitgescheiden binnen de 24 uur. Ingeval van verblijfpatiënten komen deze contrastmiddelen terecht in het afvalwater van het ziekenhuis. Via de operatiekamers komen er normaal geen geneesmiddelen in het afvalwater terecht. Echter bij het schoonmaken van de operatiezalen kunnen er eventueel kleine hoeveelheden, welke gemorst werden, toch in het afvalwater terecht komen. Deze hoeveelheden zijn echter meestal verwaarloosbaar. 3.4 De ongelukken en bijna ongelukken met emissies van geneesmiddelen naar het watermilieu. In het literatuuronderzoek zijn geen gegevens gevonden over ongelukken of bijna ongelukken waaruit emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu plaatsvonden. 3.5 Vrijkomende hoeveelheden geneesmiddelen in ziekenhuizen Gebruik Voor Nederland zijn er alleen literatuurgegevens gevonden over het gebruik van antibiotica in ziekenhuizen. Voor het gebruik van antibiotica is door de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) het antibioticagebruik binnen ziekenhuizen geïnventariseerd. Daarvoor zijn alle ziekenhuisapotheken aangeschreven met het verzoek inkoop- dan wel aflevergegevens te verstrekken. Alle acht de academische ziekenhuizen en 41 tot 50 (43-52% van het totale aantal) perifere ziekenhuizen hebben geparticipeerd in de surveillance over de jaren Het totale gebruik is significant toegenomen van 47 DDD/100 patiëntdagen in 1997 naar 52 DDD/ 100 patiënten in Een DDD (Defined Daily Dosis) is een gestandaardiseerde dagdosering. Het totale gebruik uitgedrukt in DDD per opgenomen patiënt bleef echter constant op 4. de gemiddelde opnameduur in de Nederlandse ziekenhuizen is gedaald van 9,1 dagen in 1997 naar 8,4 dagen in Deze daling wekt de indruk dat de intensiteit van de behandeling lijkt te zijn toegenomen. Ongeveer 20% van het humane antibioticagebruik wordt binnen het ziekenhuis voorgeschreven. Zowel binnen als buiten het ziekenhuis lijkt langzaam een verschuiving op te treden naar antibiotica met een breed werkingsspectrum. Dit is een zorgelijke ontwikkeling. Het is nog onduidelijk of deze toename het gevolg is van een stijging van het aantal infecties, een toename van gecompliceerde infecties, een toename in resistentie tegen antibiotica met een smal werkingsspectrum of van onjuist gebruik (Filius, 2004). Een Belgische studie heeft wel cijfers van meer groepen geneesmiddelen (Vercaemst, 2003). Hieruit blijkt dat de belangrijkste groep verkochte geneesmiddelen de analgetica en antipyretica zijn. Pagina 18 van 78
19 Samen vertegenwoordigen ze kg. Hierna komen de antibiotica, goed voor een verbruik van kg. De radiodiagnostica, met als belangrijkste ixoitalamaat, zijn samen goed voor een verbruik van kg. Ongeveer een derde van de hoeveelheid geneesmiddelen die in België gebruikt worden, is afkomstig van ziekenhuizen. Het belang van de verschillende groepen geneesmiddelen is wel verschillend voor ziekenhuizen ten opzicht van het gebruik in huishoudens. Antibiotica en radiodiagnostica worden in verhouding meer gebruikt in ziekenhuizen. Ook cytostatica en geslachtshormonen zijn oververtegenwoordigd. Van deze laatste groepen zijn de hoeveelheden wel beduidend lager (minder dan kg/jaar) dan van de eerste groepen, maar hun milieu-impact kan wel heel wat belangrijker zijn (zie paragraaf 3.7.3) Emissie naar afvalwater en oppervlaktewater Er zijn relatief weinig gegevens bekend over de concentraties van geneesmiddelen in afvalwater of in oppervlaktewater. In 2002 hebben Kiwa, RIVM, RIWA en RIZA monitoringsstudies uitgevoerd naar onder andere de aanwezigheid van humane geneesmiddelen in oppervlaktewater. De aanwezigheid van meer dan honderd geneesmiddelen is op een twintigtal locaties in grote rivieren en regionale oppervlaktewateren enkele keren onderzocht. Ondanks dat maar 10% van het totaal aantal actieve stoffen in geneesmiddelen is meegenomen, is toch een goed beeld verkregen van de aanwezigheid van deze geneesmiddelen. De gemeten concentraties zijn min of meer constant in de tijd. Hiermee wordt bevestigd dat waterorganismen langdurig, mogelijk zelfs levenslang, worden blootgesteld aan (zeer) lage concentraties van meerdere geneesmiddelen en de hieruit gevormde metabolieten. Over de daadwerkelijk optredende effecten is nog weinig bekend (Rijs, 2003). Tabel 3: Concentratieranges van gemeten actieve stoffen binnen een geneesmiddelengroep in het oppervlaktewater Bron: Rijs, 2003 Zowel in een Nederlandse als in een Belgische studie wordt een poging ondernomen om, via een theoretische benadering te komen tot een voorspelling van de hoeveelheden geneesmiddelen die aanwezig kunnen zijn in het oppervlakte water en wat het aandeel van ziekenhuizen hierin is. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de termen PEC en PNEC. PEC staat voor Predicted Environmental Concentration. Pagina 19 van 78
20 Deze term houdt rekening met het jaarlijkse verbruik van geneesmiddelen, het aantal inwoners, het dagelijks waterverbruik, het percentage van de ingenomen dosis die onveranderd het lichaam verlaat, het percentage die bij RWZI-passage geëlimineerd wordt en een verdunningsfactor. PNEC staat voor Predicted No Effect Concentration oftewel die concentratie van de stof waarbij er waarschijnlijk geen nadelige effecten meer optreden in het aquatisch milieu. Het resultaat is weergegeven in tabel 4. Een vergelijkbare tabel is ook te vinden in de Nederlandse studie, maar is veel uitgebreider (waardoor hij in dit onderzoek niet is opgenomen). Tabel 4: Risico-evaluatie van in België meest verkochte humane geneesmiddelen voor het aquatisch milieu Geneesmiddel Geschatte concentratie in oppervlaktewater Geschatte nog veilige concentratie PEC PNEC PEC/PNEC µg/l µg/l Geschatte overschrijdingsfactor van veilige concentratie in oppervlaktewater Cetrimoniumbromide 2,92 0, Cyclofosmamide 0,002 0,03 0, Fluoro-uracil 0,007 0, Povidon-jood , Methenamine 0, , Tramadol 0, , Metronidazol 0, , Erythromycine 0,07 2 0,035 7 Ranitidine 0, , Hydroxycarbamide 0, , Paracetamol 1,5 9 0,16 3 Iopromide ,022 2 Valproïnezuur 0, , Naproxen 0, , Cimetidine 1, , Ibuprofen 0,7 3 0,23 1 Lithiumzouten 0,76 4 0,19 1 Dextropropoxyfeen 0,59 4 0,16 1 Metformine 9, ,098 1 Etidroninezuur 0,23 3 0,077 1 Amitriptyline 0,0064 1,0 0, Theofylline 0, , Verapamil 0, , Propranolol 0, , Fenobarbital 0, , Clofibraat 0,1351 0, Acetylsalicylzuur 0, , Bron: Claeys & Van Hoof, in:vercaemst, Percentage van ziekenhuizen Stoffen die vooral van belang zijn voor ziekenhuizen zijn de antitumorale geneesmiddelen (cytostatica) fluoro-uracil en cyclofosfamide, het desinfectiemiddel cetrimoniumbromide en de radiodiagnostica iopromide en povidon-jood. Tabel 5 geeft een overzicht van concentraties van farmaceutische stoffen die effectief gemeten werden in effluenten van ziekenhuizen. Pagina 20 van 78
21 Tabel 5 : Concentraties van farmaceutische stoffen in effluenten van ziekenhuizen Therapeutisch Gebruik Substantie of metaboliet Concentratierange: min-max in ng/l Cytostatica Bleomycine 20 Mitomycin C 20 Cisplatin 90 Cyclofosfamide Dacarbazin 190 Etoposide 490 Ifosfamide < Fluorourcil 2030 Antibiotica Amoxicilline Penicilline G Ciprofloxacine Norfloxacin 6200 Sulfamethoxazol Metronidazol 8300 Ornidazol Meropenem Overige middelen Methaqualon ~1000 Bron: Vercaemst 2003) Land CH CH CH CH CH CH DL CH CH DL CH, DL CH DL CH CH DL Uit tabel 5 blijkt dat vooral antibiotica in relatief grote concentraties gevonden wordt in het afvalwater van ziekenhuizen. Ook bij metingen op het effluent van het Universitair ziekenhuis van Bonn werden volgende concentraties gemeten van antibiotica: piperacellin tot 26 μg/l, ciprofloxacin 14 μg/l trimethroprim en sommige macrolides van 2 tot 4 μg/l. Dit kan verklaard worden door het feit dat antibiotica een kleine halfwaardetijd (tijd waarbij de concentratie aan antibiotica in het lichaam met de helft vermindert) heeft en een hoge uitscheidingsconcentratie in de urine van de patiënt. Onderzoek door Hirsch e.a. (1999) toont aan dat 15 % tot 90 % van de toegediende antibiotica ongewijzigd worden uitgescheiden door de patiënt. Bij analyse van uitwerpselen werden concentraties van 3 tot 40 mg/kg trimethoprim en doxycycline en 200 tot 300 mg/kg erythromycin gedetecteerd. Bij geconcentreerde lozingen van excreties van patiënten kunnen deze stoffen bijgevolg in hoge concentraties in het afvalwater terecht komen. Door de specifieke toepassing van cytostatica komen die relatief (in hoeveelheden) minder voor in het afvalwater. Een andere groep van anti-tumorale verbindingen zijn platinaverbindingen. In effluenten wordt er tot 600 ng/l Pt gemeten. Uit een vergelijkende studie in Nederland, België, Duitsland en Italië blijkt dat ziekenhuizen voor 3 tot 12% verantwoordelijk zijn voor de verspreiding van platina in het milieu (Vercaemst, 2003). Contrastmiddelen worden bijna uitsluitend in ziekenhuizen voor diagnostische doeleinden gebruikt. Van producten zoals iohexol, iopamidol, iotrolan, iopramide wordt er wereldwijd jaarlijks meer dan 3000 ton verbruikt. Deze stoffen komen bijna integraal in het effluent van ziekenhuizen terecht, waar ze voor 95% in niet gemetaboliseerde vorm uitgescheiden worden. In effluenten van RWZI s worden concentraties in de range van µg/l gemeten, met als gevolg dat deze contrastmiddelen ook in oppervlaktewater meetbaar zijn. 3.6 Sortering naar stofgroepen Uit milieuoogpunt zijn (met name) de actieve stoffen van belang. Van humane geneesmiddelen zijn er zo n 850 verschillende werkzame stoffen. Het zijn vooral de volgende stofgroepen: antibiotica, pijnstillers (analgetica), β-blokkers, anti-epileptica, cytostatica, cholesterolverlagende stoffen, vaatverwijdende stoffen, anti-depressiva, middelen tegen astma en bronchitis, röntgencontrastmiddelen en hormonale stoffen. Daarnaast worden maag/darm- en slaapmiddelen veel gebruikt. (Rijs, 2003). Tabel 6 heeft een idee van de hoeveelheden actieve stof die ieder jaar op de Nederlandse markt gebracht worden (Derksen, 2001). Pagina 21 van 78
22 Tabel 6 Afzet aan ziekenhuizen, apotheken en drogisterijen in Nederland in 1999 voor een aantal actieve stoffen, uitgedrukt in ton/jaar (Bron: Derksen, 2001) In ziekenhuizen wordt een groot scala aan geneesmiddelen gebruikt, variërend van dezelfde als in de huishoudens tot enkele specifieke geneesmiddelen in bepaalde afdelingen, zoals röntgencontrastmiddelen en cytostatica. Ook kunnen de in ziekenhuizen gebruikte antibiotica sterk verschillen van de buiten het ziekenhuis gebruikte middelen (Rijs, 2003). Pagina 22 van 78
23 3.7 De geneesmiddelen of stofgroepen die verder onderzocht zullen worden op basis van het milieurisico in het water Algemeen De Riza-studie (RIZA, 2002) geeft aan dat het gebruik van menselijke geneesmiddelen aanleiding geeft tot contaminatie van het grond- en oppervlaktewater en sporadisch van drinkwater. Gezien de lage concentraties van menselijke geneesmiddelen in drinkwater, er is een extreem grote margefactor van 10 6 tussen de maximale therapeutische dosering en de sporadisch gemeten concentraties in drinkwater, is de verwachting dat dit geen effect zal hebben op de menselijke gezondheid. Waterorganismen worden echter continu blootgesteld aan (weliswaar) lage concentraties menselijke geneesmiddelen. Wat de gevolgen hiervan zijn op korte, middellange of lange termijn is nog niet bekend. Verder onderzoek is dan ook dringend gewenst. (Derksen, 2001) De Vlaamse milieumaatschappij (België), heeft een onderzoek uitgevoerd naar de toxiciteit van afvalwaters van ziekenhuizen. Met name algen bleken gevoelige organismen te zijn voor de toxiciteit in het afvalwater van ziekenhuizen. De algen werden blootgesteld aan verschillende monsters van ziekenhuisafvalwater. Hieruit werd geconcludeerd dat ziekenhuisafvalwater een acute toxiciteit, tot zelf een hoge acute toxiciteit bevat ten opzicht van algen. Ook bij bepaalde testen met de forel werden sterfgevallen vastgesteld. Het toxisch signaal is soms merkbaar tot aan het influent van de overeenkomstige RWZI (Witters, 2005). Uit het voorgaande blijkt dat het effluent van een ziekenhuis niet ongevaarlijk is. Het is echter moeilijk om aan te tonen welke stoffen in welke mate verantwoordelijk zijn voor toxiciteitseffecten. Zo is bekend dat algen gevoelig zijn voor desinfecteermiddelen Antibiotica Antibiotica bestaan uit een vrij omvangrijke groep van verbindingen die bijvoorbeeld op het vlak van biodegradatie een duidelijk verschil laten zien. Zo worden sommige antibiotica, zoals fluorochinolonen carboxyzuren, afgebroken onder invloed van zonlicht, anderen, zoals penicillines, zijn gevoelig voor hydrolyse. Daarnaast bestaan er groepen, zoals quinolonen, nitroimidazolen en sulfonamides, die zeer slecht afbreekbaar zijn. Daarbij werd er genotoxiciteit gedetecteerd bij ziekenhuisafvalwater die het antibioticum ciproflaxacin of fluoroquinolone bevatte (Derksen, 2002). De problematiek van de aanwezigheid van deze stoffen in het aquatisch milieu is nog niet helemaal duidelijk. Deze stoffen kunnen behalve hun specifieke anti-bacteriële en genotoxische werking ook van invloed zijn op het ecologische evenwicht in een natuurlijk ecosysteem. Populaties van verschillende trofische niveaus, zoals bacteriën, algen en cyanobacteriën blijken uiterst gevoelig te zijn voor genotoxische stoffen, zelfs in de range van enkele µg/l. Ook kan antibiotica in het milieu leiden tot resistentievorming (Lahr, 2004) Cytostatica Cytostatica of antitumorale stoffen komen relatief minder voor in het afvalwater van ziekenhuizen dan antibiotica. Er wordt geschat dat 80% van de cytostatica poliklinisch toegediend wordt (Riza, 2002). Pagina 23 van 78
24 Toch kunnen ze een probleem vormen voor het watermilieu vanwege hun cytoxische of celdodende werking. Cyclophosfamide en ifosfamide bijvoorbeeld, zijn hoog toxische stoffen die moeilijk afbreekbaar zijn. Hoewel er over hun ecotoxiciteit weinig bekend is, is wel vastgesteld dat deze verbindingen een bacteriële toxiciteit hebben door middel van groei-inhibitie, reeds bij een concentratie van slechts enkele µg/l. Over de ecotoxiciteit van Pt-verbindingen is helemaal niets bekend (Vercaemst, 2003) Joodhoudende contrastmiddelen Contrastmiddelen komen gezien hun eigenschappen (95% wordt niet-gemetaboliseerd uitgescheiden) in relatief grote hoeveelheden voor in het afvalwater van ziekenhuizen, maar hebben volgens sommige auteurs weinig milieu-impact. Ze zijn weinig of niet toxisch en bioaccumuleren niet in organismen. Organische halogeenverbindingen (zoals joodverbindingen) worden volgens de Vlaamse (Vlarem I bijlage 2) en Nederlandse wetgeving echter wel als gevaarlijke stoffen voor lozing in aquatisch milieu beschouwd (Schrap, 2003). Pagina 24 van 78
25 4 Het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen. 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk zal dieper worden ingegaan op het overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen te beheersen en te voorkomen. Er wordt zowel aandacht besteed aan het internationaal/ Europees beleid als nationaal Nederlands beleid. Voor de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu zijn de volgende thema s van belang namelijk: (chemische) stoffen, geneesmiddelen, afvalstoffen en de waterkwaliteit. Om uitvoering te geven aan het beleid zijn de instrumenten van het overheidsbeleid van belang die zijn onder te verdelen in wet- en regelgeving, subsidies en heffingen en zelfregulering. Tot slot zal in het kort aandacht worden besteed aan de Belgische wet- en regelgeving met betrekking tot de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu. 4.2 Internationaal / Europees en nationaal overheidsbeleid Beleid ten aanzien van (chemische) stoffen in het algemeen. De conceptverordening Registratie Evaluatie en Autorisatie van Chemische stoffen (REACH), dient ter regulering van de chemische stoffen binnen de Europese Unie. Het voorstel komt in de plaats van ruim zestig bestaande richtlijnen en verordeningen, namelijk de Gevaarlijke Stoffen Richtlijn, de Bestaande Stoffen Verordening, de Verbodsrichtlijn en alle onderliggende richtlijnen en verordeningen. Het uitgangspunt van het voorstel is dat voortaan niet overheden, maar bedrijven verantwoordelijk zijn voor het leveren van informatie om te kunnen beoordelen of het gebruik van stoffen mogelijk risico s oplevert voor mens en milieu (RIVM, 2005). REACH is niet van toepassing op radioactieve stoffen, niet geïsoleerde tussenproducten, stoffen en preparaten onder douane toezicht, vervoer van gevaarlijke stoffen en afvalstoffen. Bepaalde stoffen waaronder geneesmiddelen en diergeneesmiddelen zijn vrijgesteld van enkele belangrijke verplichtingen in het kader van REACH omdat ze al via specifieke regels worden gereguleerd (Ministerie van economische zaken, 2006). Centraal in het Nederlands stoffenbeleid staat het begrip ketenbeheer. Daarmee wordt bedoeld dat het beleid gericht moet zijn op een samenhangende benadering van alle levensfasen van een stof of product: van wieg (de gebruikte grond- en hulpstoffen) tot aan het graf (de afvalfase). Naast het milieubeleid, dat onder het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM) valt, heeft het stoffenbeleid ook betrekking op andere beleidsterreinen, met name arbeidsomstandigheden (Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid) en de veiligheid en gezondheid van consumenten (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). In de notitie Omgaan met risico s, die tezamen met het eerste Nationaal Milieubeleidsplan (NMP) in 1989 verscheen, zijn de maximaal toelaatbare risiconiveaus en verwaarloosbare risiconiveaus verbonden aan de blootstelling aan stoffen, geformuleerd (Website Europese Unie, 2006). Pagina 25 van 78
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen De laatste jaren worden in toenemende mate geneesmiddelen voor mens en dier a aangetroffen in het milieu. Van enkele van die middelen is bekend dat ze bij vissen,
Nadere informatie> Retouradres Postbus EJ Den Haag. De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 2008 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 25 VX DEN HAAG T 070 340 79 F 070 340 78 34
Nadere informatieGeneesmiddelen in de afvalwaterketen
Geneesmiddelen in de afvalwaterketen Barry Pieters Grontmij B.V., Team Ecologie, Amsterdam Barry.Pieters@grontmij.nl 1 Geneesmiddelen in milieu: veel aandacht 2 Geneesmiddelen in Nederland Grote diversiteit:
Nadere informatieVERG(H)ULDE PILLEN CASESTUDIE ANTONIUS ZIEKENHUIS, NIEUWEGEIN RAPPORT W03
VERG(H)ULDE PILLEN CASESTUDIE ANTONIUS ZIEKENHUIS, NIEUWEGEIN RAPPORT 2009 W03 verg(h)ulde pillen casestudie antonius ziekenhuis te nieuwegein RAPPORT 2009 W03 ISBN 978.90.5773.428.1 stowa@stowa.nl WWW.stowa.nl
Nadere informatieDe voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG. Datum 25 juni 2013 Betreft Geneesmiddelen in drinkwater en milieu
> Retouradres Postbus 20901 2500 EX Den Haag De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Plesmanweg 1-6 2597 JG Den Haag Postbus 20901 2500 EX Den Haag T 070-456
Nadere informatieIT Governance. Studietaak 5
IT Governance 5 Open Universiteit faculteit Managementwetenschappen Cursusteam ir. H.B.F. Hofstee, projectleider en auteur Open Universiteit prof. dr. R.J. Kusters, auteur, Open Universiteit Programmaleiding
Nadere informatieEvaluatie van het project. Milieubewust medicijnen voorschrijven door huisartsen in Meppel
Evaluatie van het project Milieubewust medicijnen voorschrijven door huisartsen in Meppel Geschreven door Datum 25 april 2017 Revisidatum versie Definitief documentnaam Afdeling Strategie en Beleid bestemd
Nadere informatie1 1 t/m 3. Beveiliging van software. Beveiliging van besturingssystemen
Cursusdeel Blokken 1 1 t/m 3 Security en IT Introductie en cryptografie Beveiliging van software Beveiliging van besturingssystemen en databases Open Universiteit Nederland Faculteit Informatica Cursusteamleiding
Nadere informatieEducational Technology Expertise Centre OTEC Open University of the Netherlands. Masterclass Peer-to-peer technology
Educational Technology Expertise Centre OTEC Open University of the Netherlands Masterclass Peer-to-peer technology COLOPHON Title: Author(s): Masterclass Peer-to-peer technology Wim van der Vegt en Hubert
Nadere informatieabcdefgh Rijkswaterstaat XII Vergeten stoffen geneesmiddelen
abcdefgh Rijkswaterstaat XII Vergeten stoffen geneesmiddelen Contactpersoon: Gerard Rijs December 2003 Inhoudsopgave........................................................................................
Nadere informatieEcologische risico s van cytostatica in Nederlandse oppervlaktewateren
Ecologische risico s van cytostatica in Nederlandse oppervlaktewateren Joanke van Dijk, Bastiaan Venhuis, Peter van Vlaardingen, Caroline Moermond, Marino Marinković (Rijksinstituut voor Volksgezondheid
Nadere informatieBrug tussen chemische en biologische beoordeling waterkwaliteit
Brug tussen chemische en biologische beoordeling waterkwaliteit Bioassays meten de risico s van stoffen voor het ecosysteem in oppervlaktewater 1 Brug tussen chemische en biologische beoordeling waterkwaliteit
Nadere informatieEmissie-aanpak en biologisch goed afbreekbare (potentieel) zwarte lijst-stoffen.
Emissie-aanpak en biologisch goed afbreekbare (potentieel) zwarte lijst-stoffen. Aan: Van: Bibliotheek S.v.p.../.. keer kopieeren (^KELZIJDIG^Dt^ELZIJPTG VpQrkant/achterkant orfdlkz (W> papier daai-ria^nde-te^)/
Nadere informatieZeeuwse situatie emissie geneesmiddelen
Samenwerking in de afvalwaterketen Themagroep medicijnresten en hormoonverstorende stoffen Zeeuwse situatie emissie geneesmiddelen Een inschatting van de milieurisico s voor het oppervlaktewater Datum
Nadere informatieToelichting milieuneutrale verandering Abbott Healthcare Products B.V.
REPORT Weesp, The Netherlands Health, Safety & Environment Issue Date: 19 mei 2016 Toelichting milieuneutrale verandering Abbott Healthcare Products B.V. COPYRIGHT AND PROPERTY ABBOTT HEALTHCARE PRODUCTS
Nadere informatieverg(h)ulde pillen: onderzoek naar de emissie van geneesmiddelen uit ziekenhuizen
Ministerie van Verkeer en Waterstaat FFina l l re rep ort ort verg(h)ulde pillen: onderzoek naar de emissie van geneesmiddelen uit ziekenhuizen RAPPORT 2007 03 deel a: algemene studie naar de omvang van
Nadere informatieVERG(H)ULDE PILLEN CASESTUDIE REFAJA ZIEKENHUIS, STADSKANAAL RAPPORT W01
VERG(H)ULDE PILLEN CASESTUDIE REFAJA ZIEKENHUIS, STADSKANAAL RAPPORT 2009 W01 verg(h)ulde pillen casestudie refaja ziekenhuis te stadskanaal RAPPORT 2009 W01 ISBN 978.90.5773.428.1 stowa@stowa.nl WWW.stowa.nl
Nadere informatieHartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken
1 Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken Smoking Cessation in Cardiac Patients Esther Kers-Cappon Begeleiding door:
Nadere informatieBiotransformatie en toxiciteit van
Biotransformatie en toxiciteit van paracetamol 062 1 Biotransformatie en toxiciteit van paracetamol Inleiding Paracetamol is het farmacologisch actieve bestanddeel van een groot aantal vrij en op recept
Nadere informatieResultaten van de analyses van medicijnen in afvalwater
Resultaten van de analyses van medicijnen in afvalwater Jurgen Meirlaen, Afdeling rapportering water Studiedag geneesmiddelen in water 25 november 2013 VMM, Aalst Overzicht Inleiding Opzet van het onderzoek
Nadere informatieImpact van rwzi s op geneesmiddelconcentra5es in kwetsbaar oppervlaktewater
Impact van rwzi s op geneesmiddelconcentra5es in kwetsbaar oppervlaktewater Lieke Coppens (KWR; Copernicus Ins4tuut Universiteit Utrecht), Jos van Gils (Deltares), Thomas ter Laak (KWR; Wageningen Universiteit),
Nadere informatieSamenvatting van: Effecten van het Lozingenbesluit Open Teelt en Veehouderij (LOTV) op de waterkwaliteit.
Ministerie van Verkeer en Waterstaat Directoraat-Generaal Rijkswaterstaat Rijksinstituut voor Integraal Zoetwaterbeheer en Afvalwaterbehandeling/RIZA Samenvatting van: Effecten van het Lozingenbesluit
Nadere informatieB-toets Vragenlijst Bejegening Versie voor jongeren
B-toets Vragenlijst Bejegening Versie voor jongeren J.W. Veerman N. van Erve M. Poiesz Praktikon BV Postbus 6906 6503 GK Nijmegen tel. 024-3615480 www.praktikon.nl praktikon@acsw.ru.nl 2010 Praktikon
Nadere informatieNieuwe stoffen in de waterketen. Jelle Roorda (MWH)
Nieuwe stoffen in de waterketen Jelle Roorda (MWH) Nieuwe stoffen, nieuwe routes! Jelle Roorda (MWH) Nieuwe stoffen Enge stoffen Vergeten stoffen (organische) microverontreinigingen Prioritaire stoffen
Nadere informatieDe Relatie Tussen de Gehanteerde Copingstijl en Pesten op het Werk. The Relation Between the Used Coping Style and Bullying at Work.
De Relatie Tussen de Gehanteerde Copingstijl en Pesten op het Werk The Relation Between the Used Coping Style and Bullying at Work Merijn Daerden Studentnummer: 850225144 Werkstuk: Empirisch afstudeeronderzoek:
Nadere informatieColofon. Titel: Xact groen Wiskunde deel 1 ISBN: NUR: 124 Trefwoord: Wiskunde groen
Colofon 1 Colofon Titel: Xact groen Wiskunde deel 1 ISBN: 978 90 3720 835 1 NUR: 124 Trefwoord: Wiskunde groen Uitgeverij: Edu Actief b.v. Meppel Auteurs: E. Benthem, J. Broekhuizen, H. La Poutré, J. Bruinsma,
Nadere informatie1 1-2. Technische ondersteuning van menselijk handelen
Cursusdeel Blokken 1 1-2 Context van De context van Technische ondersteuning van menselijk handelen 1 Open Universiteit Nederland Faculteit Informatica Cursusteam revisie dr. Dipl.-Math. C.K.M. Crutzen
Nadere informatieCOGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS
COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS Gezondheidsgedrag als compensatie voor de schadelijke gevolgen van roken COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS Health behaviour as compensation for the harmful effects of smoking
Nadere informatieBelasting van het oppervlaktewater vanuit riolering en rioolwaterzuivering,
Belasting van het oppervlaktewater vanuit riolering en rioolwaterzuivering, 1990-2016 Indicator 1 oktober 2018 U bekijkt op dit moment een archiefversie van deze indicator. De actuele indicatorversie met
Nadere informatieI nventarisatie onderzoeksinstellingen in de bouwnijverheid. r(br Stichting Bouwresearch. Copyright SBR, Rotterdam
I nventarisatie onderzoeksinstellingen in de bouwnijverheid 158 r(br Stichting Bouwresearch rapporteurs: ir. M. G. M. Nelissen mw. J. Haverkamp Twijnstra Gudde NV Inventarisatie onderzoeksinstellingen
Nadere informatieDOORDRINKEN DOORDRINGEN. Effectevaluatie Halt-straf Alcohol Samenvatting. Jos Kuppens Henk Ferwerda
DOORDRINGEN of Effectevaluatie Halt-straf Alcohol Samenvatting DOORDRINKEN Jos Kuppens Henk Ferwerda In opdracht van Ministerie van Veiligheid en Justitie, Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum,
Nadere informatieFIDIN ANTIBIOTICUMRAPPORTAGE 2003. opgesteld door de FIDIN Werkgroep Antibioticumbeleid
FIDIN ANTIBIOTICUMRAPPORTAGE 2003 opgesteld door de FIDIN Werkgroep Antibioticumbeleid mei 2004 Den Haag - 2 - INLEIDING Surveillance van antibioticumresistentie is een elementair onderdeel voor het bepalen
Nadere informatieVERG(H)ULDE PILLEN CASESTUDIE LUMC, LEIDEN RAPPORT W02
VERG(H)ULDE PILLEN CASESTUDIE LUMC, LEIDEN RAPPORT 2009 W02 verg(h)ulde pillen casestudie LumC TE LEIDEN RAPPORT 2009 W02 ISBN 978.90.5773.428.1 stowa@stowa.nl WWW.stowa.nl TEL 030 232 11 99 FAX 030 231
Nadere informatieWat er niet in komt, hoeft er ook niet uit! V 3
Wat er niet in komt, hoeft er ook niet uit! V 3 Inhoud presentatie Waar gaat t om? Landelijke ketenaanpak Regionale aanpak Wat doet WSVV al? Wat staat er op stapel in 2017 en verder? Waterketen Watersysteem
Nadere informatieOnderzoek als project
Onderzoek als project Onderzoek als project Met MS Project Ben Baarda Jan-Willem Godding Eerste druk Noordhoff Uitgevers Groningen/Houten Ontwerp omslag: Studio Frank & Lisa, Groningen Omslagillustratie:
Nadere informatieCopyright SBR, Rotterdam
Het doel van de Stichting is het coördineren, stimuleren en begeleiden van speurwerk op het gebied van de bouwvoorbereiding, de bouwtechniek en de bedrijfstechniek in de bouwnijverheid, alsmede de yerbreiding
Nadere informatieSociale Cognitie bij Psychisch Gezonde Volwassenen
Sociale Cognitie bij Psychisch Gezonde Volwassenen Onderzoek met het Virtuele Lab Social Cognition in Psychologically Healthy Adults Research with the Virtual Laboratory Anja I. Rebber Studentnummer: 838902147
Nadere informatieBodemsanering; wegwijzer in vergunningenland
s tichting ouwr esearch Bodemsanering; wegwijzer in vergunningenland rapporteurs: mr. ing. G. J. Kremers mr. J. W. Takke TAUW Intra Consult BV stichting rch Bodemsanering; wegwijzer in vergunningenland
Nadere informatieDe Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag. The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior
De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior Martin. W. van Duijn Student: 838797266 Eerste begeleider:
Nadere informatieVerslag bijeenkomst medicijnresten uit water 10 maart 2016
We starten de dag met het teruggeven van de resultaten uit de interviews Vitens en Vallei en Veluwe hebben gesproken met deskundigen, beleidsmakers en bestuurders om meer zicht te krijgen op het probleem,
Nadere informatieETIKETTERING EN SAMENSTELLING VAN TEXTIEL
ETIKETTERING EN SAMENSTELLING VAN TEXTIEL Stof van de rol nader onderzocht Rapportnummer ND03R015 drs. H.R. Reus G.A. Busser K. Stavenga VWA/Keuringsdienst van Waren Regionale Dienst Noord Postbus 465
Nadere informatieMedicijnresten en het milieu Wereld Waterdag. Prof. dr. D.J. Touw Rijksuniversiteit Groningen / Universitair Medisch Centrum Groningen
Medicijnresten en het milieu Wereld Waterdag Prof. dr. D.J. Touw Rijksuniversiteit Groningen / Universitair Medisch Centrum Groningen Overzicht Geneesmiddelen gebruik Initiatieven door de beroepsgroep
Nadere informatieUniversity of Groningen. Vrije en reguliere scholen vergeleken Steenbergen, Hilligje
University of Groningen Vrije en reguliere scholen vergeleken Steenbergen, Hilligje IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please
Nadere informatieColofon. Titel: Xact groen Wiskunde deel 2 ISBN: 978 90 3720 834 4 NUR: 124 Trefwoord: Wiskunde groen
Colofon 1 Colofon Titel: Xact groen Wiskunde deel 2 ISBN: 978 90 3720 834 4 NUR: 124 Trefwoord: Wiskunde groen Uitgeverij: Edu Actief b.v. Meppel Auteurs: E. Benthem, J. Broekhuizen, H. La Poutré, J. Bruinsma,
Nadere informatieOpen Universiteit Nederland Faculteit Informatica
Cursusdeel Blok 1 1 De werking van computersystemen Opbouw van een computersysteem Open Universiteit Nederland Faculteit Informatica Cursusteam dhr. ing. N.P.J.M. Baas, cursusteamleider en auteur dhr.
Nadere informatieRIVM rapport 703719016/2007. Geneesmiddelen in drinkwater en drinkwaterbronnnen Resultaten van het meetprogramma 2005/2006
RIVM rapport 703719016/2007 Geneesmiddelen in drinkwater en drinkwaterbronnnen Resultaten van het meetprogramma 2005/2006 J.F.M. Versteegh, N.G.F.M. van der Aa, E. Dijkman Contact: Ans Versteegh Centrum
Nadere informatieUniversity of Groningen. Eerste Hulp vaker ter plaatse Verhage, Vera
University of Groningen Eerste Hulp vaker ter plaatse Verhage, Vera IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document
Nadere informatieDe Samenhang tussen Dagelijkse Stress, Emotionele Intimiteit en Affect bij Partners met een. Vaste Relatie
De Samenhang tussen Dagelijkse Stress, Emotionele Intimiteit en Affect bij Partners met een Vaste Relatie The Association between Daily Stress, Emotional Intimacy and Affect with Partners in a Commited
Nadere informatieCopyright SBR, Rotterdam
i rapporteurs: ir. T. H. J. Liem en ir. L. Nederlof Vakgroep Bouwfysica Afd. Civiele Techniek en Bouwkunde Technische Hogeschool Delft Detectie van onvolkomenheden in spouwmuurvullingen 109 Rotterdam,
Nadere informatieDe Invloed van Persoonlijke Doelen en Financiële Toekomst perspectieven op Desistance van. Criminaliteit.
Running head: Desistance van Criminaliteit. 1 De Invloed van Persoonlijke Doelen en Financiële Toekomst perspectieven op Desistance van Criminaliteit. The Influence of Personal Goals and Financial Prospects
Nadere informatieZuivering van stedelijk afvalwater: zware metalen,
Indicator 22 juni 2011 U bekijkt op dit moment een archiefversie van deze indicator. De actuele indicatorversie met recentere gegevens kunt u via deze link [1] bekijken. De afgelopen dertig jaar is voor
Nadere informatiePhilippe Vanparys. Koen Van Deun TOXICOLOGIESTUDIES IN EVOLUTIE. campinia media vzw
Koen Van Deun Philippe Vanparys KENNISMAKING MET HET TOXICOLOGISCH ONDERZOEK IN VIVO, IN VITRO EN IN SILICO TOXICOLOGIESTUDIES IN EVOLUTIE campinia media vzw Van Deun, Koen Toxicologiestudies in evolutie
Nadere informatieINFRAROOD AFSTANDBEDIENINGSSYSTEEM (IRAB) Versie: 001
Assetmanagement Gebruiksvoorschrift INFRAROOD AFSTANDBEDIENINGSSYSTEEM (IRAB) Beherende instantie: Inhoud verantwoordelijke: Status: AM Kwaliteitsmanagement Manager Treinbeveiligingssystemen Definitief
Nadere informatieTweede Kamer der Staten-Generaal
Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2006 2007 28 808 Wijziging van de Wet op de waterhuishouding en de Wet milieubeheer ten behoeve van de implementatie van richtlijn nr. 2000/60/EG van het
Nadere informatieBijsluiter NL-versie Baytril 10% II. BIJSLUITER 1/6
II. BIJSLUITER 1/6 2/6 BIJSLUITER Baytril 100 mg/ ml oplossing voor gebruik in drinkwater voor kippen, kalkoenen en konijnen 1. NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Nadere informatieEigen -/ Keteninitiatief CO2 footprint Innovatie Kennis Centrum
Eigen -/ Keteninitiatief CO2 footprint Innovatie Kennis Centrum Versie: 0.0 Datum: 21-4-2015 Auteur: Vrijgave: M.J.A. Rijpert T. Crum 1 IKN (Innovatie Kenniscentrum Nederland) Copier is de initiatiefnemer
Nadere informatieDe Relatie tussen Mindfulness en Psychopathologie: de Mediërende. Rol van Globale en Contingente Zelfwaardering
De Relatie tussen Mindfulness en Psychopathologie: de Mediërende Rol van Globale en Contingente Zelfwaardering The relation between Mindfulness and Psychopathology: the Mediating Role of Global and Contingent
Nadere informatie2 De zuivering van afvalwater Typen bedrijfsafvalwater De zuivering in vogelvlucht Afsluiting 21
Inhoud Voorwoord 5 Inleiding 6 1 Waterverontreiniging: aard en omvang 9 1.1 Oorzaken van de waterverontreiniging 9 1.2 Om welke stoffen gaat het? 10 1.3 Kengetallen van waterverontreiniging 12 1.4 Afsluiting
Nadere informatieBehandeleffecten. in Forensisch Psychiatrisch Center de Rooyse Wissel. Treatment effects in. Forensic Psychiatric Centre de Rooyse Wissel
Behandeleffecten in Forensisch Psychiatrisch Center de Rooyse Wissel Treatment effects in Forensic Psychiatric Centre de Rooyse Wissel S. Daamen-Raes Eerste begeleider: Dr. W. Waterink Tweede begeleider:
Nadere informatieVERG(H)ULDE PILLEN EINDRAPPORT RAPPORT
VERG(H)ULDE PILLEN EINDRAPPORT RAPPORT 2009 06 verg(h)ulde pillen eindrapport deel b case studies bij het refaja ziekenhuis te stadskanaal, het st. antonius ziekenhuis te nieuwegein en het Leids universitair
Nadere informatieRWS-2017/328 M. Inhoudsopgave. 1. Aanhef 2. Besluit 3. Voorschrift 4. Overwegingen 5. Ondertekening 6. Mededelingen. 1. Aanhef
Onderwerp Maatwerkvoorschrift op grond van artikel 3.5e van het Activiteitenbesluit milieubeheer voor RWZI Piershil, voor het lozen van fosfor op het Spui. Zaaknummer RWSZ2016-00018059 Inhoudsopgave 1.
Nadere informatieEffecten van een op MBSR gebaseerde training van. hospicemedewerkers op burnout, compassionele vermoeidheid en
Effecten van een op MBSR gebaseerde training van hospicemedewerkers op burnout, compassionele vermoeidheid en compassionele tevredenheid. Een pilot Effects of a MBSR based training program of hospice caregivers
Nadere informatieVOORSTEL. Documentnummer Programma Waterketen Projectnummer. Afdeling Planvorming Bijlage(n) 1 Onderwerp Beleidskader nieuwe stoffen
Aan algemeen bestuur 18 februari 2015 VOORSTEL Datum 6 januari 2015 Portefeuillehouder B.J. van Vreeswijk Documentnummer 661410 Programma Waterketen Projectnummer Afdeling Planvorming Bijlage(n) 1 1. Voorstel
Nadere informatieCopyright SBR, Rotterdam
Het doel van de Stichting is het coördineren, stimuleren en begeleiden van speurwerk op het gebied van de bouwvoorbereiding, de bouwtechniek en de bedrijfstechniek in de bouwnijverheid, alsmede de verbreiding
Nadere informatieSurveillance van humaan antibioticagebruik in Nederland. Margreet Filius ziekenhuisapotheker coördinator Werkgroep Antibioticasurveillance
Surveillance van humaan antibioticagebruik in Nederland Margreet Filius ziekenhuisapotheker coördinator Werkgroep Antibioticasurveillance Overzicht presentatie SWAB werkgroep antibioticasurveillance Activiteitenplan
Nadere informatieMIRA-T Kwaliteit oppervlaktewater. Belasting van het oppervlaktewater met zuurstofbindende stoffen en nutriënten DPSIR
Belasting van het oppervlaktewater met zuurstofbindende stoffen en nutriënten belasting oppervlaktewater (1995=100) 120 100 80 60 40 P landbouw N landbouw N huishoudens P huishoudens CZV huishoudens N
Nadere informatieKaren J. Rosier - Brattinga. Eerste begeleider: dr. Arjan Bos Tweede begeleider: dr. Ellin Simon
Zelfwaardering en Angst bij Kinderen: Zijn Globale en Contingente Zelfwaardering Aanvullende Voorspellers van Angst bovenop Extraversie, Neuroticisme en Gedragsinhibitie? Self-Esteem and Fear or Anxiety
Nadere informatieHet Verband Tussen Negatieve Levensgebeurtenissen, 5-HTTLPR en Reactieve. Agressie. Pien S. Martens. Open Universiteit Heerlen
REACTIEVE AGRESSIE Het Verband Tussen Negatieve Levensgebeurtenissen, 5-HTTLPR en Reactieve Agressie Pien S. Martens Open Universiteit Heerlen Naam student: Pien Sophie Martens Studentnummer: 850945172
Nadere informatieGeneesmiddelen en waterkwaliteit. Caroline Moermond Els Smit Robin van Leerdam Monique van der Aa Mark Montforts
Geneesmiddelen en waterkwaliteit Caroline Moermond Els Smit Robin van Leerdam Monique van der Aa Mark Montforts Geneesmiddelen zijn waardevol voor de volksgezondheid maar de resten van geneesmiddelen kunnen
Nadere informatieBijsluiter NL versie Genta-Kel 5% B. BIJSLUITER
B. BIJSLUITER BIJSLUITER GENTA-kel 5%, 50 mg/ml, oplossing voor injectie, voor kalveren. 1. NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EN DE FABRIKANT VERANTWOORDELIJK
Nadere informatieDe hybride vraag van de opdrachtgever
De hybride vraag van de opdrachtgever Een onderzoek naar flexibele verdeling van ontwerptaken en -aansprakelijkheid in de relatie opdrachtgever-opdrachtnemer prof. mr. dr. M.A.B. Chao-Duivis ing. W.A.I.
Nadere informatieLOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS IN ADULTS: A CLINICAL DIAGNOSTIC STUDY GENERAL PRACTICE
LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS IN ADULTS: A CLINICAL DIAGNOSTIC STUDY IN GENERAL PRACTICE A.W. Graffelman LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS IN ADULTS: A CLINICAL DIAGNOSTIC STUDY IN GENERAL PRACTICE
Nadere informatieBelasting van het milieu door gewasbeschermingsmiddelen,
Belasting van het milieu door gewasbeschermingsmiddelen, 1998-2008 Indicator 17 december 2010 U bekijkt op dit moment een archiefversie van deze indicator. De actuele indicatorversie met recentere gegevens
Nadere informatieDIERGENEESKUNDIG GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN NEDERLAND - DE FEITEN EN CIJFERS -
DIERGENEESKUNDIG GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN NEDERLAND - DE FEITEN EN CIJFERS - Tijdens een officiële bijeenkomst in Den Haag heeft de FIDIN op 12 april jl. haar afzetcijfers van anti-microbiële middelen
Nadere informatieBesluit op aanvraag om wijziging van de vergunning als bedoeld in artikel 6.26, tweede lid Waterwet. Zaaknummer RWSZ
Onderwerp Besluit op aanvraag om wijziging van de vergunning als bedoeld in artikel 6.26, tweede lid Waterwet. Zaaknummer RWSZ2016-00017552 Inhoudsopgave 1. Aanhef 2. Besluit 3. Aanvraag 4. Toetsing aanvraag
Nadere informatieDe causale Relatie tussen Intimiteit en Seksueel verlangen en de. modererende invloed van Sekse en Relatietevredenheid op deze relatie
Causale Relatie tussen intimiteit en seksueel verlangen 1 De causale Relatie tussen Intimiteit en Seksueel verlangen en de modererende invloed van Sekse en Relatietevredenheid op deze relatie The causal
Nadere informatieGetallen en bewerkingen
REKENEN Getallen en bewerkingen voor 1F Deel 1 van 2 Colofon Auteur: Lisanne Martens Eindredactie: Jiska van Hall Redactie: Edu Actief b.v. Vormgeving: PPMP Prepress, Wolvega Illustraties: Edu Actief b.v.
Nadere informatieAanvulling op. Resultaten STOP4-7 Tabellenboek trainingen
Aanvulling op Resultaten STOP4-7 Tabellenboek trainingen 2003-2006 Aanvulling op Resultaten STOP4-7 Tabellenboek trainingen 2003-2006 Praktikon maakt deel uit van de Stichting de Waarden te Nijmegen en
Nadere informatieRunning head: INVLOED MBSR-TRAINING OP STRESS EN ENERGIE 1. De Invloed van MBSR-training op Mindfulness, Ervaren Stress. en Energie bij Moeders
Running head: INVLOED MBSR-TRAINING OP STRESS EN ENERGIE 1 De Invloed van MBSR-training op Mindfulness, Ervaren Stress en Energie bij Moeders The Effect of MBSR-training on Mindfulness, Perceived Stress
Nadere informatieLoopbaanoriëntatie -begeleiding
Ik, leren en werken Loopbaanoriëntatie en -begeleiding Loopbaanlogboek voor fase 2 Voorbereiding Colofon Auteur: Edu Actief b.v. Redactie: Edu Actief b.v. Vormgeving: Edu Actief b.v. Illustraties: Edu
Nadere informatieLichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and
Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa Physical factors as predictors of psychological and physical recovery of anorexia nervosa Liesbeth Libbers
Nadere informatieInhoud van de Investigator s Brochure (IB)
Inhoud van de Investigator s Brochure (IB) Bron: Richtsnoer voor good clinical practice (CPMP/ICH/135/95) 1. Algemene overwegingen De IB moet bevatten: 1.2 Titelpagina Deze moet de naam van de sponsor,
Nadere informatieWaarvoor wordt GenX toegepast? Er is een aantal toepassingen bekend waarbij GenX kan vrijkomen in het milieu. Denk bijvoorbeeld aan:
LAATSTE UPDATE: DINSDAG 17 JULI 2018 Over GenX en PFOA Wat is GenX? GenX is een fluorhoudende stof die gebruikt wordt bij de productie van teflonlagen die onder meer in anti aanbakpannen zitten. GenX is
Nadere informatieInventarisatie stand van zaken lozingen huishoudelijk afvalwater op Rijkswateren stand van zaken medio oktober 2005
Bijlage 2 Datum huishoudelijk afvalwater op Rijkswateren stand van zaken medio oktober 2005 2 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Belangrijkste conclusies 3 2 age 4 2.1 Algemene opmerking 4 3 Stand van zaken
Nadere informatieMedicijnresten in drinkwater Voorkomen is beter dan genezen. Gezonde Lunch, 7 april 2014 Martien den Blanken, directeur PWN
Medicijnresten in drinkwater Voorkomen is beter dan genezen Gezonde Lunch, 7 april 2014 Martien den Blanken, directeur PWN Drinkwaterland In Nederland 10 drinkwaterbedrijven Sinds 1950 sterke concentratie
Nadere informatieSamenvatting Onderzoek Pilot ISO Milieuprestatiemeting
Samenvatting Onderzoek Pilot ISO 14001 Milieuprestatiemeting 28 november 2018 door Mart van Assem N181101 VERSI E 28 NOVEMB ER 2018 SAMENVATTING ONDERZOEK PILOT ISO 14001 MILIEUPRESTATIEMETING 1 1 Achtergrond
Nadere informatieF.4 bijlage 4; Feiten en cijfers
F.4 bijlage 4; Feiten en cijfers F.4.1 Inleiding Deze bijlage geeft een toelichting bij de productie en verwerking van het Nederlands afval sinds 1985 plus een inschatting hiervan tijdens de komende planperiode.
Nadere informatieFiguur 1 Zuiveringsinstallatie
Richtlijn 91/271/EEG: Situatierapport ex artikel 16 Nederland, situatie op 31 december 1998 Inzameling, transport en behandeling van afvalwater in Nederland Bij allerlei activiteiten in huis en bedrijf
Nadere informatieCytostatica in het aquatisch milieu
[Faculty of Science Kennispunt Bètawetenschappen] Eri van Heijnsbergen P-UB-2008-04 cytostatica cover.indd 1 02-09-2008 14:44:14 Aanwezigheid en risico s Eri van Heijnsbergen Kennispunt Bètawetenschappen,
Nadere informatieDe Invloed van Religieuze Coping op. Internaliserend Probleemgedrag bij Genderdysforie. Religious Coping, Internal Problems and Gender dysphoria
De Invloed van Religieuze Coping op Internaliserend Probleemgedrag bij Genderdysforie Religious Coping, Internal Problems and Gender dysphoria Ria de Bruin van der Knaap Open Universiteit Naam student:
Nadere informatieRecente ontwikkelingen rond bestekken. Leidraad voor de bestekschrijver. rs.br Stichting Bouwresearch. Copyright SBR, Rotterdam
Recente ontwikkelingen rond bestekken Leidraad voor de bestekschrijver 133 rs.br Stichting Bouwresearch -------------------------------------------- rapporteur: ir. M.G.M. Nelissen Twijnstra Gudde N.V.
Nadere informatieGeslacht, Emotionele Ontrouw en Seksdrive. Gender, Emotional Infidelity and Sex Drive
1 Geslacht, Emotionele Ontrouw en Seksdrive Gender, Emotional Infidelity and Sex Drive Femke Boom Open Universiteit Naam student: Femke Boom Studentnummer: 850762029 Cursusnaam: Empirisch afstudeeronderzoek:
Nadere informatieOrganochloorbestrijdingsmiddelen en lood en cadmium in wild
Organochloorbestrijdingsmiddelen en lood en cadmium in wild K.M. Jonker S.J.M. Ottink H.P.G.M. Bos I. ten Broeke KEURINGSDIENST VAN WAREN OOST AFDELING SIGNALERING SECTOR: LABORATORIUM Postbus 202 7200
Nadere informatieVeiligheidsmaatregelen bij calamiteiten. Beheersing van elektrocutiegevaar van hulpverleners bij 1500 V en 25 kv bovenleiding.
Inframanagement Richtlijn Veiligheidsmaatregelen bij calamiteiten Beheersing van elektrocutiegevaar van hulpverleners bij 1500 V en 25 kv bovenleiding. Deel 3 Beherende instantie: IM Infra Configuratie
Nadere informatiePRODUCTSPECIFICATIE PHALAENOPSIS IN POT
PRODUCTSPECIFICATIE PHALAENOPSIS IN POT februari 2012 Aanvullend op de Algemene Specificaties Kamerplanten gelden voor Phalaenopsis in pot de eisen genoemd in deze productspecificatie. De Productspecificatie
Nadere informatieBeïnvloedt Gentle Teaching Vaardigheden van Begeleiders en Companionship en Angst bij Verstandelijk Beperkte Cliënten?
Beïnvloedt Gentle Teaching Vaardigheden van Begeleiders en Companionship en Angst bij Verstandelijk Beperkte Cliënten? Does Gentle Teaching have Effect on Skills of Caregivers and Companionship and Anxiety
Nadere informatieSKP NL versie Clindabuc 200
BIJLAGE A SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN - 1 - 1. NAAM VAN HET DIERGENEESMIDDEL CLINDABUC 200 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Per in vieren deelbare tablet: 226,67 mg clindamycine
Nadere informatieDe Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim
De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim The Relationship between Work Pressure, Mobbing at Work, Health Complaints and Absenteeism Agnes van der Schuur Eerste begeleider:
Nadere informatie