Zorggebruik tijdens de wachtdiensten: waarom kiezen voor de spoedgevallendienst of de huisartsenwachtpost?

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Zorggebruik tijdens de wachtdiensten: waarom kiezen voor de spoedgevallendienst of de huisartsenwachtpost? Ontwikkeling van een meetinstrument dat nagaat waarom mensen met een lage sociaal economische status kiezen voor een spoedgevallendienst of huisartsenwachtpost Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Management en Beleid van Gezondheidszorg Door Annelies Lippens Promotor: Dr. S. Willems Co-promotor: Prof. W. Buylaert Begeleider: E. Verlinde

2 ABSTRACT In deze masterproef is nagegaan wat de meest bepalende factoren zijn in de keuze voor enerzijds de spoedgevallendienst en anderzijds de huisartsenwachtpost tijdens de wachtdiensten. Dit met bijzondere aandacht voor mensen met een lage sociaal economische status. Om een antwoord op deze vraag te vinden is vanuit de literatuur en interviews met experts in de verschillende vakgebieden, een meetinstrument gemaakt dat getest werd op de spoedgevallendienst en in de huisartsenwachtpost. Er werd bij de experts voornamelijk gepolst naar organisatorische zaken die de keuze van de patiënt beïnvloeden. In het meetinstrument werd voornamelijk gepolst naar de motivatie met betrekking tot de zorgkeuze, algemene gezondheid, gezondheidszorggebruik en sociaaldemografische achtergrond. Er wordt vastgesteld dat naast intrinsieke patiëntafhankelijke factoren er ook een aantal organisatorische factoren mee de zorgkeuze bepalen (kennis van de huisartsenwachtpost, wachttijden, ). Het ontwikkelde instrument is reeds getest en werd goed onthaald door de respondenten. Indien het op grote schaal zou worden uitgevoerd kan het een goed beeld schetsen over de motivatie in de zorgkeuze van patiënten, zodat oneigenlijk gebruik op een adequate manier kan worden ingedijkt. Aantal woorden masterproef:

3 INHOUD Abstract... 2 Woord Vooraf... 5 Inleiding... 6 Hoofdstuk 1: Literatuuroverzicht Belang van aanwezigheid en toegankelijkheid van de eerstelijnszorg Huisartsenwachtposten (HWP) en organisatie van zorg tijdens de wachturen Nederland Verenigd Koninkrijk (UK) België Welke factoren zijn bepalend in het zorggebruik met betrekking tot spoed en HWP? Algemeen Socio-economische factoren Conclusie Hoofdstuk 2: probleem- en doelstelling Hoofdstuk 3: Onderzoeksmethode Algemeen Ethisch Comité Bevraging van de experts Bevraging van zorgvragers De ontwikkeling van de vragenlijsten Verwerking van de gegevens Hoofdstuk 4: Resultaten Resultaten uit bevraging experts Bepalende factoren en problemen

4 Bedenkingen en suggesties met betrekking tot het huidig gezondheidszorgsysteem Resultaten bevraging zorgvragers Geslacht Gebruik spoeddienst en HWP Reden tot gebruik Langs welke weg werd kennis gemaakt met de HWP Algemene gezondheid Gezondheidszorggebruik Persoonlijke gegevens Life-events Hoofdstuk 5: Discussie Hoofdstuk 6: Beperkingen Hoofdstuk 7: Aanbevelingen Hoofdstuk 8: Conclusie Literatuurlijst Bijlagen Bijlage 1: Vragenlijst respondenten spoedgevallendienst Bijlage 2: Vragenlijst respondenten huisarstenwachtpost Bijlage 3 : Kruistabellen Bijlage 5: Informatiebrief respondenten

5 WOORD VOORAF Deze masterproef is niet zonder slag of stoot tot stand gekomen. Ik heb er iets langer over gedaan dan initieel de bedoeling was. Toch ben ik opgelucht dat ik met enige trots dit werk als afsluiter van de opleiding kan voorleggen. Dit resultaat was niet mogelijk geweest zonder de ondersteuning van mijn promotoren: Dr. Sara Willems en Prof. W. Buylaert. Voor de directe begeleiding kon ik steeds rekenen op de steun van Evelyn Verlinde, die me aanmoedigde en steeds in een sneltempo van feedback bediende. Dit was een enorme steun. Verder dank ik ook de verschillende experts (die anoniem wensten te blijven) voor hun bereidwillige medewerking, hun inzichten en bedenkingen. Ook wil ik de hulpverleners van de spoeddienst van het UZ Gent bedanken voor hun medewerking en interessante visies. Ik kon ook rekenen op de medewerking van de huisartsenwachtposten van Gent. Ook daar had ik interessante contacten met de wachtdoende huisartsen, die me aanmoedigden in mijn onderzoek, waarvoor dank. Ik wil ook mijn vrienden, collega s en familie bedanken voor hun steun tijdens de ontwikkeling van deze masterproef. Er zijn moeilijke periodes geweest en het was steeds fijn om ondersteund en bemoedigd te worden. Lieven Claeys wil ik in het bijzonder bedanken voor het nalezen en verbeteren van dit schrijfwerk. Een bijzondere vermelding komt aan het adres van mijn ouders. Ik heb van hen alle mogelijke kansen gekregen in mijn persoonlijke en professionele ontwikkeling. Kansen waarvan ik weet dat ze niet voor iedereen zijn weggelegd, heel hartelijk dank daarvoor. Voor deze masterproef in het bijzonder dient mijn vader als persoonlijke coach genoemd te worden. Hij stond altijd klaar om me alle mogelijke informatie te bezorgen, me met mensen in contact te brengen en mijn werk kritisch na te lezen. Dit was een grote steun en aanmoediging. Gent, 17/05/2011 Annelies Lippens 5

6 INLEIDING Deze masterproef heeft als doel de organisatie van de gezondheidszorg met betrekking tot zorgverlening tijdens de wachturen in kaart te brengen. Er blijkt een probleem te bestaan in de Belgische spoedgevallendiensten, namelijk dat ongeveer 60% (Gourbin et al., 2005) van de patiënten die zich aanmelden, eigenlijk onder huisartsenpathologie geclassificeerd kunnen worden. Vaak zijn deze patiënten niet doorverwezen door een huisarts en kiezen zij op eigen initiatief voor de spoedgevallendienst. Men beschrijft dit als oneigenlijk gebruik van de spoedgevallendienst. Dit zorgt voor een overbelasting van de diensten. Het doel van deze masterproef is na te gaan welke nu bepalende factoren zijn in de zorgkeuze en wat de persoonlijke motivatie is van zorgvragers wanneer ze een zorgkeuze maken. Uit het literatuuroverzicht zal blijken dat er al aanzienlijk wat onderzoek gedaan is naar het oneigenlijk gebruik van de spoeddiensten en het effect van het bestaan van huisartsenwachtposten op de caseload van de spoedgevallendienst. Er is ook al een redelijke beschrijving van karakteristieken van regelmatige spoeddienstgebruikers in de literatuur. Binnen deze karakteristieken blijkt een lage sociaal economische status een bepalende factor te zijn in het veelvuldig of oneigenlijk gebruik van de spoedgevallendienst. Over de specifieke beweegreden of motivatie van deze groep om gebruik te maken van de spoedgevallendienst is weinig geweten. Er wordt veel verondersteld, maar het leek interessant om een instrument te ontwikkelen dat het mogelijk maakte om de sociaaldemografische achtergrond van mensen te linken aan de motivatie voor hun zorgkeuze en hun zorggebruik. Om deze masterproef tot stand te brengen werd vertrokken vanuit de literatuur die aan bod komt in het eerste hoofdstuk. Er werd gezocht naar relevante literatuur met betrekking tot het belang van de eerstelijnsgezondheidszorg en de toegankelijkheid ervan, het ontstaan van de huisartsenwachtposten en de organisatie van de wachtdiensten in Nederland, het Verenigd Koninkrijk en België. Ook werd gezocht naar internationale literatuur die specifieke karakteristieken van veelvuldige spoeddienstgebruikers omschrijft. Vanuit de literatuur komt in het tweede hoofdstuk de onderzoeksvraag en de doelstelling van de masterproef aan bod. Zoals reeds aangegeven wil deze masterproef een antwoord bieden op de vraag wat de motivatie is voor de zorgkeuze (huisartsenwachtpost of spoeddienst) tijdens de wachtdiensten, specifieker nog voor mensen met een lage sociaal 6

7 economische status. Daarnaast wordt ook nagegaan of de organisatie van de zorg in België een invloed heeft op de zorgkeuze die patiënten maken. In het derde hoofdstuk werd de onderzoeksmethode verder belicht. Het verrichtte onderzoek voor deze masterproef bestaat uit twee luiken. Enerzijds werd om het meetinstrument te ontwikkelen beroep gedaan op de kennis en ervaringen van enkele experts binnen de spoedgeneeskunde en het systeem van de huisartsenwachtposten. Deze experts werden door middel van semi-gestructureerde interviews bevraagd naar hun ervaring en visie op bepalende factoren voor patiënten om een zorgkeuze te maken. Er werd ook specifiek gepolst naar de bepalende factoren voor mensen met een lage sociaal economische status. Het leek interessant om mensen, die aan de organisatorische kant van dit gezondheidszorgprobleem staan te betrekken in de ontwikkeling van het instrument. Zij hebben een visie hebben vanuit hun werkervaring en zij kunnen subtiele zaken aangeven die van invloed zijn op de keuze van de zorgvrager die te maken hebben met de organisatorische kant van het probleem en dus niet enkel betrekking hebben op intrinsieke kenmerken van de zorgvrager. Aan de hand van de literatuurstudie en de interviews met de experts werd een draft gemaakt van het meetinstrument. Deze draftversie van de vragenlijst werd bij een aantal respondenten afgenomen. De respondenten die deelnamen aan de vragenlijst waren ofwel gebruikers van de spoeddiensten, ofwel gebruikers van de huisartsenwachtpost, tijdens het weekend. De precieze ontwikkeling van de vragenlijst en de modaliteiten van het afnemen van de vragenlijsten zijn terug te vinden in het derde hoofdstuk. In het vierde hoofdstuk komen enerzijds de resultaten van de interviews met de experts uitgebreid aan bod en anderzijds worden de resultaten van de afname van de vragenlijsten in de twee settings (spoedgevallendienst en huisartsenwachtpost) voorgesteld. In het vijfde hoofdstuk, de discussie, worden de belangrijkste resultaten besproken. Er wordt getracht een link te leggen tussen de bestudeerde literatuur, de bevindingen van de interviews en de resultaten van de vragenlijsten. 7

8 In het zesde hoofdstuk worden de beperkingen van de het onderzoek aangehaald. Zowel het gedeelte met de experts als het gedeelte met de zorgvragers wordt besproken. Er wordt ook gereflecteerd over het ontwikkelde instrument en de toegankelijkheid ervan. In het zevende hoofdstuk worden een aantal suggesties en bedenkingen geformuleerd die betrekking hebben op verder onderzoek. Deze masterproef en het ontwikkelde instrument zouden eigenlijk een voorloper kunnen zijn voor verder, uitgebreider onderzoek naar de motivatie van zorgvragers met betrekking tot hun zorgkeuze. In het achtste en laatste hoofdstuk is de conclusie van deze masterproef terug te vinden. 8

9 HOOFDSTUK 1: LITERATUUROVERZICHT 1.1. BELANG VAN AANWEZIGHEID EN TOEGANKELIJKHEID VAN DE EERSTELIJNSZORG. In 1978 legde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) te Alma Ata een definitie van eerstelijnsgezondheidszorg vast. Volgende elementen staan hierin centraal wat betreft de te verlenen zorg: essentieel, praktisch, wetenschappelijk onderbouwd, sociaal en universeel aanvaardbaar, betaalbaar, gecoördineerd, een centrale functie met een belangrijke focus op algemene, sociale en economische ontwikkeling, laagdrempeligheid en het bezitten van de basiselementen voor de continuïteit van het gezondheidsproces (Starfield, 1994). De WHO toetst de eerstelijnsgezondheidszorg aan vier basisfuncties: laagdrempeligheid en toegankelijkheid voor elke nieuwe behoefte; persoonsgerichte zorg op lange termijn; veelzijdige zorg voor de meeste gezondheidsbehoeften; gecoördineerde zorg wanneer deze elders moet gezocht worden (Starfield, Shi & Macinko, 2005). Eerstelijnszorg vormt de basis voor een goedwerkend gezondheidszorgsysteem en een goede algemene gezondheid. Uit studies blijkt dat de algemene gezondheid in regio s waar meer eerstelijnszorgverleners en instellingen aanwezig zijn, beter is en dat mensen die zorg zoeken bij eerstelijnszorgverleners gezonder zijn. Ook merkt men een verschil in de vervroegde mortaliteitcijfers. Deze zijn opmerkelijk lager in regio s waar een goed aanbod van eerstelijnszorg aanwezig is. Verder stelt men ook vast dat de kosten voor gezondheidszorg lager liggen wanneer er een sterk uitgebouwde eerstelijnszorg aanwezig is. Natuurlijk is enkel de aanwezigheid van de eerstelijnszorg niet voldoende. Deze zorg moet ook toegankelijk zijn voor de populatie. De meeste geïndustrialiseerde landen, uitgezonderd de VS, hebben reeds een universele en gelijke toegang tot eerstelijnszorg bereikt. Toch merken we dat mensen met lagere sociaaleconomische status en uit armere buurten vaak problemen ondervinden om de weg te vinden naar de eerstelijnszorg. Doordat de toegang tot eerstelijnszorg bij huisartsen voor bepaalde subgroepen geen evidentie is, door bijvoorbeeld onvoldoende 9

10 kennis over het bestaan van huisartsen, kan het zijn dat de populatie binnen deze subgroepen zijn zorg elders gaat zoeken, bijvoorbeeld op spoedgevallendiensten (Starfield, Shi & Macinko, 2005). In veel landen is het zo dat vooraleer men specialistische zorg kan raadplegen, men een verwijzing nodig heeft van iemand uit de eerstelijnszorg (gatekeeping/poortwachtersprincipe bv. in UK, Nederland). Dit is echter niet het geval in de VS of in België. Hier wordt het poortwachterssprincipe gezien als een bedreiging van de vrije keuze en valt het dus moeilijk te verenigen met het bestaand gezondheidszorgsysteem (Starfield, 1994). Er is duidelijk een verschil zichtbaar tussen het Verenigde Koninkrijk (UK) en de Verenigde Staten (US) in algemene gezondheid en de kost per capita in de beide landen. Zo wordt er in de UK veel aandacht besteed aan de aanwezigheid van een sterk uitgebouwd eerstelijnszorgsysteem, terwijl er in de VS een neiging is om meer te investeren in specialistische zorg (Starfield, Shi & Macinko, 2005). In de VS heeft slechts 40% van de gehele populatie een eerstelijnsarts, die als poortwachter fungeert voor specialistische zorg (van Uden, et al. 2005). Het probleem met deze specialistische zorg (waar ook de spoedgevallen onder valt) is dat specialisten een te beperkte kijk hebben op de algemene gezondheid van de patiënt. Ze hebben vaak enkel aandacht voor hun domein, waardoor bv. comorbiditeit over het hoofd wordt gezien, met soms extra gezondheidsproblemen tot gevolg. Specialisten hebben ook de neiging om sneller bepaalde onderzoeken en interventies uit te voeren, die wanneer de patiënt zou opgevolgd worden bij de huisarts, niet zouden gebeuren en bijgevolg vaak overbodig zijn. Dit is het zogenaamde treshold effect (Bawkin 1947 in Starfield 1994). Dit jaagt de kost van de zorg zowel voor de patiënt als voor de overheid sterk de hoogte in. Wanneer men een vergelijking maakt tussen specialistische zorg en eerstelijnszorg merkt men dat specialistische zorg efficiënt is voor sommige ziekten, maar zeker niet voor allemaal. Verder moet men zich ook bewust zijn van het feit dat veel problemen die zich presenteren in de eerstelijnszorg niet en misschien nooit definitief gediagnosticeerd zullen zijn. De eerstelijnszorg bevat ook een groot aandeel binnen de preventieve zorg (Starfield, 1994). Opnieuw blijkt deze effectiever vanuit de eerste lijn dan wanneer preventie uitgaat van specialisten. Een huisarts heeft een beter inzicht in de globale gezondheid van zijn patiënt, maar ook in de 10

11 levensomstandigheden, waardoor hij de patiënt adequater kan begeleiden. Door het betere inzicht en continuïteit zal een huisarts ook sneller tekenen van bepaalde aandoeningen herkennen, zodat deze in een vroeg stadium kunnen begeleid en opgevolgd worden. Op deze manier kunnen hospitalisatie en dringende ingrepen vermeden worden (Starfield, Shi & Macinko, 2005). Mensen met een vaste huisarts, huisartsenpraktijk of andere vaste eerstelijnszorgvoorziening blijken ook minder in aanraking te komen met hospitalisatie en zijn minder snel geneigd naar spoedgevallendiensten te gaan. In de VS ziet men dat het aantal hospitalisaties ten gevolge van te voorkomen ziektes door goede eerstelijnszorg sterk geassocieerd wordt met socio-economische achterstelling. Het is namelijk minder waarschijnlijk dat deze populatie een goede bron van eerstelijnszorg kent. Verder blijkt ook dat niet enkel het gebruik maken van de eerstelijnszorg belangrijk is voor de gezondheidsoutcome, ook de kwaliteit van de zorgrelaties spelen hierin een rol. Zo ziet men bijvoorbeeld dat veel korte en verschillende relaties binnen de eerstelijnszorg nefast zijn voor de outcome van patiënten. Hierbij kunnen we ons de vraag stellen welk effect huisartsenassociaties of groepspraktijken, zelfs huisartsenwachtposten hebben op de kwaliteit van de zorgrelatie (Starfield, Shi & Macinko, 2005). Er blijkt ook dat de ervaring die patiënten hebben met de eerstelijnszorg een belangrijke factor speelt in het wel of niet hergebruiken van de zorgverlening. Voor patiënten is het belangrijk dat zij de gepaste zorg ontvangen volgens hun noden en verwachtingen. Wanneer ze dan toch niet in de eerste lijn terecht kunnen is een goede opvolging, overleg en coördinatie met de eerste lijn wel van belang in de perceptie van hun ervaring (Starfield, Shi & Macinko, 2005). In de nabije toekomst staat er ons wereldwijd een uitdaging te wachten met betrekking tot de eerstelijnszorg. Een stijging van de prevalentie in comorbiditeit, een stijging van de gemiddelde sterfteleeftijd, een grotere kans op overleving na acute manifestaties van ziekte en een stijging van de kost voor gezondheidszorg - mede door een grotere beschikbaarheid van technologische interventies zorgen ervoor dat er een belangrijke taak is weggelegd voor de eerstelijnszorg. (Starfield 2007). 11

12 1.2. HUISARTSENWACHTPOSTEN (HWP) EN ORGANISATIE VAN ZORG TIJDENS DE WACHTUREN NEDERLAND Tot rond de jaren 1960 zorgden de meeste Nederlandse huisartsen zelf voor hun patiënten. Ze waren als het ware non-stop aan het werk. Dit zorgde ervoor dat meer en meer huisartsen zich gingen organiseren in kleine groepjes van 5 tot 10 huisartsen, beurtelings van wacht voor elkaars patiënten. In het begin ging dit enkel om de daguren in het weekend, later kwamen daar ook de nachten bij. Dit was de eerste stap in een minder persoonlijke benadering. Rond het jaar 2000 zijn de Nederlandse huisartsen gestart met het reorganiseren van hun wachtdiensten. Ze schakelden over van kleine roterende groepen naar grootschalige huisartsenpraktijken, waar huisartsen zorgen voor tot inwoners. Dit luidde het begin van de huisarstenwachtpost in. De HWP heeft als bedoeling beschikbaar te zijn voor dringende zorgvragen die niet kunnen wachten tot de volgende dag. Ze zijn dagelijks beschikbaar van 17.00u tot 08.00u en gedurende het ganse weekend. Deze omschakeling werd gedaan omwille van een aantal problemen binnen het huisartsenleven (bv. grote werkdruk, een beperkt privéleven, tekort aan huisartsen, ) In de eerste plaats werd het initiatief dus opgericht om de werkdruk van de huisartsen te verlichten. Men werd aangemoedigd voor dit initiatief door positieve ervaringen met HWP-en in de UK en Denemarken. Op dit moment zijn er zo n 127 HWP-en in Nederland die meer dan 90% van de bevolking bereiken. De HWP-en lokaliseren zich centraal, zijn gemakkelijk bereikbaar, dichtbij een ziekenhuis of in sommige gevallen zelfs geïntegreerd in het ziekenhuis. Toch is er geen formeel geregelde patiëntenstroom tussen de huisartsenwachtpost en de acute zorg vanuit het ziekenhuis. Er is één regionaal telefoonnummer waarop patiënten de HWP kunnen bereiken. Aan de telefoon zit een triageverpleegkundige die aan de hand van nationale triagerichtlijnen de dringendheid van de klacht bepaalt. Zij besluit hier dan of er telefonisch advies gegeven kan worden, of er een consultatie op de praktijk nodig is, of dat een huisbezoek gewenst is. De verpleegkundigen worden gesuperviseerd en gecontroleerd door huisartsen en kunnen bij twijfel op hen beroep doen (Giesen, 2007). 12

13 De huisartsen melden dat de werkdruk met betrekking tot de wachtdiensten sterk verminderd is (van 20u tot 5u/week) sinds de invoeging van de HWP. Ook de jobsatisfactie is verbeterd en de kwaliteit van hun privéleven is sterk vooruit gegaan. Wanneer zich een dringende situatie voordoet kunnen Nederlandse patiënten kiezen voor verschillende opties: een huisarts contacteren, de spoedgevallendienst van een ziekenhuis contacteren of het noodnummer van de ambulance bellen (Giesen, 2007). Hoewel een verwijzing van een huisarts voor de spoedgevallendienst of emergency department (ED) gewenst is en eigenlijk als regel geldt, is het toch geen noodzaak en is de patiënt dus vrij in zijn keuze (van Uden, Winkens, Wesseling, Crebolder & van Schayck, 2003). Het is waarschijnlijk dat er zich door deze vrije keuze een verschuiving heeft voorgedaan van huisartsenzorg naar een ED voor minder ernstige en niet dringende klachten. De vele zelfverwijzingen in combinatie met een beperkte samenwerking tussen HWP en ED, kunnen leiden tot een inefficiënte organisatie van de wachtdienst. Vaak worden dezelfde problemen verschillend benaderd (diagnostiek en behandeling) bij een huisarts of op spoedgevallendienst. Verder is het ook inefficiënt en economisch onverantwoord om verschillende medische teams tijdens de wachturen te hebben voor een eerder beperkt aantal patiënten (Giesen et al., 2007). In een vergelijkende studie in het gebruik van HWP en ED uitgevoerd bij mensen werd vastgesteld dat de HWP in stond voor het overgrote merendeel (zo n 88%) van de zorgvraag tijdens de wachturen. Men heeft twee metingen gedaan in beide zorgvoorzieningen. Eén wanneer de HWP recent geopend was en één vier jaar later. Men wou nagaan of de gekendheid en integratie van de HWP bij de bevolking een invloed had op het gebruik van de ED. De vraag naar zorg tijdens de wachtdiensten, zowel op de HWP als op de ED bleek stabiel te zijn en er werden geen significante verschillen gevonden. Er werd vastgesteld dat slechts een beperkte groep van de ED patiënten zelfverwijzingen waren en over het algemeen was de keuze voor ED terecht. Hieruit blijkt dat zowel de ambulancedienst als de huisartsen/hwp een goede filter zijn voor de verwijzing naar de ED tijdens de wachtdiensten (van Charante, van Steenwijk- Opdam & Bindels, 2007). In Maastricht heeft de HWP als doel het aantal zelfverwijzingen naar ED te verminderen en de ontevredenheid met het voormalige wachtdienstsysteem weg te werken. Om deze doelen te bereiken heeft men de HWP opgericht binnen de ED van het 13

14 Universitair Ziekenhuis van Maastricht. De meeste andere HWP-en (ook in Nederland, UK en Denemarken) werken onafhankelijk van het ziekenhuis en bevinden zich op een zekere afstand van het ziekenhuis. Deze HWP-en fungeren dus niet als poortwachter naar specialistische zorg. Wanneer de HWP gestationeerd is binnen het ziekenhuis wordt de patiënt als het ware verplicht om eerst langs de huisarts te gaan, die hem dan eventueel kan doorverwijzen naar de ED indien nodig. Men merkte dat het opzetten van de HWP in het ziekenhuis, waar huisartsen nota bene zelfstandig en onafhankelijk werken, ervoor zorgde dat er een daling was van 52.6% in het gebruik van de ED tijdens de wachturen. Verder zag men eveneens een daling in de zelfverwijzingen naar de ED en een stijging van het aantal patiënten doorverwezen door een eerstelijnsarts (van Uden, Winkens, Wesseling, Fiolet, van Schayck & Crebolder, 2005). Ook de studie van Kool, Homberg & Kamphuis (2008) uitgevoerd in Purmerend en Haarlem toont aan dat een geïntegreerde HWP in de ED de ED sterk kan ontlasten. Er is een duidelijke verschuiving merkbaar van de tweedelijnszorg naar de eerstelijnszorg. Men merkte ook op dat er een daling was in wacht- en consultatietijd en in het aantal zelfverwijzingen. Dit zorgde voor een sterke patiënttevredenheid in beide zorgsystemen. Om een efficiënte zorgverlening te voorzien is het belangrijk dat er een uniform triagesysteem bestaat en dat de patiënten die naar de geïntegreerde wachtposten komen gezien worden door een passende zorgverlener. Geïntegreerde wachtposten hebben potentieel om de spoedgevallenzorg efficiënter te maken, hoewel professionelen nog niet helemaal overtuigd zijn van de voordelen (van Uden et al., 2003). Een vergelijkende studie werd gemaakt tussen een geïntegreerde HWP (Maastricht) en een gewone HWP (in Heerlen, op 5km en 9km van de twee ED s). Deze studie wou nagaan of er door het verschil in locatie een effect is op het gebruik van ED. Uit de studie bleek dat in Heerlen de patiënten significant meer telefonisch advies kregen, er minder consultaties waren op de praktijk en er meer huisbezoeken werden gedaan dan in Maastricht. Er werd geen verschil gevonden tussen Heerlen en Maastricht in het aantal patiënten op de ED s tijdens de wachtdiensten. Wel zag men een duidelijk verschil op de spoedgevallendiensten in het aantal zelfverwezen patiënten (zie tabel 1). 14

15 Tabel 1: Karakteristieken van patiëntencontacten tijdens de wachtdiensturen Heerlen Maastricht Populatie HWP ED Contacten/1000/jaar HWP ED Zelfverwezen op ED 51.7% (n=592) 15.9% (n=90) (p<0.001) HWP Consultatie Telefonische consultatie Huisbezoek 47.6% 39.0% 13.4% 62.8% 29.8% 7.4% Dit significant verschil heeft te maken met het feit dat de geïntegreerde wachtdienst dienst doet als poortwachter voor de ED. Toch zorgt deze poortwachterfunctie er blijkbaar niet voor dat er een verschil is in het aantal patiënten dat op de ED terecht komt. Ondanks het feit dat er geen verschil is aantal patiënten wordt er geopperd dat er nood is aan eerstelijnszorg in de ED. Het grootste voordeel van de geïntegreerde HWP, zoals deze in Maastricht is dat de gezondheidszorg optimaal wordt afgestemd op de symptomen van de patiënt, wat impliceert dat er efficiënte en gepaste zorg verleend wordt. Het is ook zo dat de patiënt, wanneer die op zoek is naar zorgverlening, steeds op de juiste plaats terecht komt. Hij hoeft geen keuze meer te maken voor HWP of ED, want deze keuze wordt voor hem ter plekke gemaakt. Verder heeft de geïntegreerde HWP ook als voordeel dat er een nauwe samenwerking is tussen eerste- en tweedelijnszorg. Dit schept mogelijkheden in het uitwisselen van klinische expertise (van Uden et al., 2003). 15

16 VERENIGD KONINKRIJK (UK) In de UK heeft zich een soort gelijk verhaal afgespeeld als in Nederland. De eerste HWP-en werden, in tegenstelling tot Nederland, reeds opgericht eind de jaren 70. Jonge huisartsen ervoeren de wachtdiensten als exploitatie en door de vervrouwelijking van het artsenberoep gingen meer artsen deeltijds werken, waardoor zich een aangepaste aanpak opdrong. Het systeem van HWP werd als oplossing gezien voor de coördinatie van de zorg tijdens de wachturen. HWP-en van 10 tot 400 huisartsen richtten zich op en dit is een belangrijke stap geweest naar een nieuwe benadering van zorgverlening tijdens de wachturen. Samen met de groei en ontwikkeling van HWP-en zijn er ook heel wat andere zaken veranderd in het landschap van de wachtdienstzorg. Zo is er een sterke toename gekomen van telefonisch medisch advies en een terugval van de huisbezoeken. Tegen alle verwachtingen in waren patiënten toch niet in het minst tevreden met deze manier van zorgverlening. Men was voornamelijk tevreden over het feit dat men binnen het uur iemand kon zien of spreken in verband met de zich aanbiedende zorgvraag. Er was een duidelijke vraag en rechtvaardiging om HWP-en en alternatieve zorgverleningdiensten te formaliseren. In 2004 werden Primary Care Trust Managers (PCT s) verantwoordelijk gesteld om te zorgen dat er geïntegreerde naadloze wachtdienstzorg georganiseerd werd. Dit door de juiste zorgverleners hierin te betrekken. PCT s rol en verantwoordelijkheden groeiden door de ondersteuning van the Department of Health (DH). Ze werden verantwoordelijk gesteld voor effectieve en efficiënte wachtdienstzorg door een integratie van zowel de oude als de nieuwe zorgalternatieven. De wachtdienstzorg bestaat in de UK dus niet enkel uit HWP en ED. Verder valt hier nog onder: eerstelijns walk-in centra, minor injury units, paramedische teams, palliatieve zorgeenheden en farmaceutische en tandheelkundige diensten. Carson (2003 in: Hurst 2006) heeft een aantal aanbevelingen gedaan aan de PCT s, daar hij vond dat zij de kans kregen om de wachtdienstzorg sterk te optimaliseren en te verbeteren. Voor de wachtdienstzorg was één centraal telefoonnummer nodig, NHS Direct, waar kon doorgeschakeld worden naar de juiste zorgaanbieder. 16

17 Er diende een opvolging te komen van de kwaliteit van de wachtdienstzorg. Succesvolle zorgverleners zouden geaccrediteerd moeten worden en enkel geaccrediteerde zorgverleners zouden een commissieloon ontvangen. Er was nood aan een integratie van elektronische patiëntendossiers, zodat het mogelijk zou zijn dat de patiënt bij verschillende zorgverleners kan opgevolgd worden. De hoeveelheid zorgverleners en de mix (verpleegkundige, arts, ) moesten tijdig geëvalueerd worden met het oog op een volledig en efficiënt gebruik van de vaardigheden van de verschillende zorgverleners. Er waren twee drijvende krachten die er voor zorgden dat de DH deze adviezen ondersteunde. Namelijk, er diende één toegangspunt te zijn voor effectieve, efficiënte en tijdige zorgverlening tijdens de wachturen en men wou evolueren naar een dienstverlening waarin verschillende zorgdisciplines samenwerkten. De wachtdienstzorg viel vervolgens uiteen in volgende zorgvoorzieningen: NHS Direct Dit is een telefooncentrale die als sleutelelement is gaan dienen in effectieve en efficiënte zorg. Verpleegkundigen beantwoorden de telefoon en proberen de ernst van de zorgvraag te bepalen waarna ze de patiënt naar de gepaste zorgvoorziening oriënteren. Een knelpunt hierbij is dat de telefoonlijn niet steeds door iedereen kan geraadpleegd worden. Toch heeft tot 91% van de bevolking in probleemregio s toegang tot de telefooncentrale. Een onderbediende groep blijkt de groep van alleenstaande moeders te zijn, die om een oproep te kunnen doen vaak gebruik maken van publieke telefoons. Het bestaan van deze telefooncentrale zorgt ervoor dat de werkhoeveelheid voor huisartsen sterk afneemt, omdat men vaak reeds voldoende heeft aan een telefonisch advies. Men hoopt in de toekomst door middel van toenemende IT-mogelijkheden de hulpverlening interactiever te kunnen maken door gebruik te maken van video-ondersteuning (Hurst, 2006). Walk-in centra Walk-in centra zijn reeds aanwezig sinds eind de jaren 90 en zijn nog steeds groeiende. De walk-in centra staan onder leiding van verpleegkundigen en zijn 7/7 open van 7u tot 22u. Dit beslaat dus een deel 17

18 van de wachturen. Walk-in centra zijn opgericht in shoppingscentra of in de buurt ervan. Ze hebben als doel minder ernstige aandoeningen te diagnosticeren en te behandelen. Deze centra worden als gemakkelijk bereikbaar en toegankelijk beschouwd door patiënt. Men vindt deze centra voornamelijk gemakkelijk als een alternatief voor counseling en nietdringende huisartsenbezoeken die vaak moeilijk te maken zijn. Toch worden deze centra ook bekritiseerd. Door de gemakkelijke toegang gaan patiënten sneller een second opinion zoeken voor een eenvoudige aandoening, wat dubbel werk in de hand werkt (Husrt 2006). Primary care centres (PCCs)/ HWP-en In de UK zijn HWP vaak geïntegreerd in ziekenhuizen. Ze zorgen ervoor dat de druk op de ED afneemt. Het integreren van HWP zorgt ervoor dat de gezondheid en veiligheid van de patiënt beter zijn dan wanneer huisartsen alleen zouden werken. Ook economisch kan hier voordeel uitgehaald worden doordat er maar gebruik gemaakt wordt van één locatie. Wanneer de huisartsen geen patiënten hebben, springen ze bij in ED. Wanneer ze niet in een ziekenhuis gelegen zijn, worden ze vaak als minder toegankelijk beschouwd. HWP worden vaker bezocht wanneer ze gelegen zijn in het ziekenhuis of gemakkelijk bereikbaar zijn met het openbaar vervoer. Een studie van Jessopp (1997 in: Hurst 2006) toonde aan dat slechts de helft van de HWP-en voldeden aan de zorgverleningstandaarden. Dit heeft een belangrijke invloed op de patiënttevredenheid. Negatieve evaringen gaan er namelijk voor zorgen dat mensen niet opnieuw voor deze vorm van zorgverlening kiezen (Hurst, 2006). ED s ED s gelegen in de binnenstad en in achtergestelde gebieden ervaren de grootste vraag naar zorg, zelfs wanneer alternatieve eerstelijnsvoorzieningen aanwezig zijn. Meer dan 40% van de gevallen die toekomen in de ED kunnen beter opgevolgd worden door huisartsen en horen dus niet thuis in de ED. De motivaties voor de keuze om naar de ED te gaan zijn complex en veelzijdig, maar blijkbaar heerst er een misverstand over de rol van ED. Sommige patiënten geloven dat ze bepaalde technologieën nodig hebben die 18

19 niet aanwezig zijn in een HWP of praktijk, anderen verwachten dat de wachttijd in de ED beperkter zal zijn. Om oneigenlijk gebruik tegen te gaan zijn een aantal radicale oplossingen uitgewerkt, zoals het beperken van de dienstverlening tot patiënten doorverwezen door de huisarts. De rol van de huisarts als poortwachter is in de Britse literatuur ruim erkend. Het poortwachtersysteem zorgt voor een verbetering in de effectiviteit van de zorg en voor een integratie van de wachtdienstzorg. Het blijkt, zoals reeds aangegeven, ook economische voordelen te hebben (Hurst, 2006). De ideale wachtdienstzorg is duurzaam, aanvaardbaar, betaalbaar en geïntegreerd. Een goeie coördinatie en communicatie is nodig zodat dubbel werk vermeden kan worden en genoeg aandacht kan gaan naar prioritaire zorg. Op deze manier wordt toegankelijke zorg op maat van de patiënt beoogd (Hurst, 2006) BELGIË Men stelt vast dat de gezondheidszorg in België op alle niveaus vrij toegankelijk is. Hoewel een verwijzing van de huisarts een meerwaarde kan bieden, is deze niet noodzakelijk om specialistische zorg te raadplegen (incl. spoedgevallendiensten). Wanneer een patiënt nood heeft aan zorg tijdens de wachturen, dient deze eerst op zoek te gaan naar de huisarts van wacht. Men kan de coördinaten van deze arts meestal bekomen via een regionaal centraal oproepnummer. Dit nummer blijkt echter niet altijd algemeen bekend te zijn. Nadien dient de patiënt de huisarts van wacht te contacteren voor een afspraak, alvorens hij de nodige zorg kan ontvangen. Dit hele gebeuren is, in vergelijking met een bezoek aan een ED (die gekend en toegankelijk is), een hele onderneming. We kunnen dus vaststellen dat er een probleem is van bereikbaarheid en herkenbaarheid van de eerstelijnszorg tijdens de wachturen. Wanneer de patiënt voor een huisarts kiest tijdens de wachturen zal zijn persoonlijke bijdrage iets hoger liggen dan tijdens de kantooruren. Meestal moeten patiënten de huisarts contant betalen. Ook hier merken we een andere aanpak op de ED, waar het derdebetalerssysteem vaak toegepast wordt en de patiënt de rekening met opleg later toegestuurd krijgt. Het feit dat patiënten de huisarts contant moeten betalen kan voor een drempel zorgen (Renders & Philips, 2008). Uit tabel 2 blijkt dat er een grote 19

20 discrepantie is tussen de te betalen tarieven op spoed en op de HWP. Als patiënt kan het contant te betalen bedrag oplopen tot Ondanks het feit dat hier een groot deel van terugbetaald wordt, blijft het een grote financiële drempel. Tabel 2: vergelijking kost voor patiënt op HWP of Spoed (tarieven vanaf januari 2011) Spoed Rechtstreeks te Remgeld te betalen Remgeld te betalen bij Zonder verwijsbrief van huisarts Met verwijsbrief van huisarts HWP (weekend) Huisbezoek overdag Huisbezoek s nachts Consultatie overdag Consultatie s nachts betalen aan de zorgverstrekker op het moment van de zorgvertrekking bij gewone tegemoetkoming 0 19, , 35 1, 62 51,76 17,87 4,47 79,38 27,65 6,27 34,48 8, ,97 12, een verhoogde tegemoetkoming Door deze verschillende drempels in toegankelijkheid zijn patiënten vaak geneigd om te kiezen voor zorgverlening via de ED. Uit registraties op de Belgische spoedgevallendiensten is gebleken dat 80% van de patiënten die zonder verwijzing naar de ED kwamen ook door een huisarts geholpen konden worden. Men merkt in België 20