KLINISCH REDENEREN 3: DIAGNOSTISCH REDENEREN IN COMPLEXE SITUATIES

Transcriptie

1 KLINISCH REDENEREN 3: DIAGNOSTISCH REDENEREN IN COMPLEXE SITUATIES Door Martje Kuijlenburg Student nummer: Stagiaire jaar 3 Opleiding: Verpleegkunde Studeert aan: de Hogeschool van Amsterdam. Stage verliep van 6 februari 2013 tot 28 juni 2013 In samenwerking met:

2 INHOUDSOPGAVE 1 inleiding... 3 deelopdracht Diagnostiseren... 4 Het ICF Deelopdracht Beïnvloedbare factoren... 5 Deelopdracht Stappen van diagnostisch redeneren Deelopdracht 4: het klinisch redeneren... 7 Casus mevrouw wong... 7 Conceptmap... 8 Genus en differentia... 8 verpleegkundige Diagnose... 9 definitieve diagnose onderbouwing bronnen... 14

3 INLEIDING Klinisch redeneren is een staat van denken waarbij verpleegkundige een grote rol spelen. Door te observeren, redeneren en vervolgens een diagnose stellen kunnen verpleegkundige problemen goed worden behandeld. Dit werkstuk is in vier verschillende opdrachten verdeeld die ieder hun eigen leermoment hebben. Er wordt eerst ingegaan op het diagnosticeren op de afdeling waar ik stage heb gelopen. De afdeling algemene chirurgie in het AMC. Hierbij wordt het ICF model betrokken. De tweede opdracht gaat over de beïnvloedbare factoren bij het klinisch diagnosticeren en de derde gaat over de verschillende stappen van diagnosticeren. De vierde opdracht is de hoofdopdracht waarbij, door middel van een casuïstiek een verpleegkundige diagnose word opgesteld. Ik wens u veel leesplezier.

4 DEELOPDRACHT 1 Bij deelopdracht 1 wordt er een introductie gegeven over de manier van diagnosticeren op de afdeling Algemene chirurgie. Over het algemeen worden diagnoses op de afdeling opgesteld door de chirurgen en artsen die aan de afdeling gebonden zijn. Verpleegkundige diagnoses worden niet veel toegepast, er wordt daardoor ook niet gewerkt met verpleegplannen. DIAGNOSTISEREN Op de afdeling van G6zuid worden patiënten op verschillende manieren gediagnosticeerd. Soms worden er patiënten over genomen die van een andere afdeling komen, zoals de IC. Hierbij is de patiënt al gediagnosticeerd met een bepaald ziektebeeld en werken we op de afdeling verder met deze diagnose. Een andere manier waarop een diagnose wordt gesteld is de reden van opname. Als iemand op de afdeling komt, omdat diegene een operatie moet ondergaan die al een lange tijd geplant staat, is de diagnose ook al eerder gesteld. Deze diagnose leidt dan tot een operatie. Een derde manier van diagnoses stellen is als een patiënt een operatie heeft ondergaan waarbij complicaties zijn opgekomen. Hierdoor blijft de patiënt langer op de afdeling en veranderd de reden tot opname, dus de diagnose. Verpleegkundige diagnoses Verpleegkundige op de afdeling van G6zuid helpen bij het diagnosticeren. Hierbij kan gedacht worden aan het bijhouden van een vochtbalans om onder- of overvulling uit te sluiten. HET ICF. Het ICF staat voor International classification of functioning, disability and health en beschrijft hoe mensen omgaan met de gezondheidstoestand. 1 Het bestaat uit twee delen met elk twee compenenten. 2 Het eerste deel bestaat uit het functioneren en de functioneringsproblemen. De twee bijbehorende componenten zijn: Functies en anatomische eigenschappen Hierbij worden de anatomische eigenschappen van de patiënt beschreven, waarbij de afwijkingen en verlies van fysiologische en mentale eigenschappen beschreven. Op de afdeling van G6zuid wordt er gediagnosticeerd door de anatomische en fysiologische afwijkingen te beschrijven en hieruit een diagnose te stellen. Activiteiten en participatie Volgens het ICF-model worden hier de vermogens en uitvoering van de patiënt beschreven. De vermogens van de patiënt worden niet gebruikt bij het diagnosticeren van de ziekte. Het tweede deel bestaat uit factoren. De bijbehorende componenten zijn: De externe factoren Externe factoren zijn invloeden in de fysieke of sociale omgeving. Op de afdeling van G6zuid wordt er weinig gekeken naar de externe factoren van een patiënt. Alleen bij het ontslag wordt er gekeken of er thuiszorg of een revalidatie nodig is. Persoonlijke factoren Persoonlijke factoren zijn de factoren die ook invloed hebben op het functioneren van de patiënt. Dit zijn de kenmerken van het individu. Enkel de factoren zoals ouderdom de conditie van het lichaam worden betrokken bij het stellen van een prognose.

5 DEELOPDRACHT 2 Het diagnosticeren kan op verschillende manieren worden beïnvloed. Zoals de cultuur in het verpleegkundig team en in de multidisciplinaire samenwerking, organisatorische omstandigheden, de hoeveelheid beschikbare tijd, de complexiteit van de patiëntensituatie. BEÏNVLOEDBARE FACTOREN Op de afdeling van g6zuid kunnen factoren zoals drukte en complexiteit van de casus een verpleegkundige diagnose beïnvloeden. Een paar van deze factoren zijn hieronder uitgewerkt. Drukte Door drukte kan een verpleegkundige niet de tijd nemen voor een patiënt en ziet zo bepaalde signalen over het hoofd. Dit is natuurlijk niet wenselijk en het is nodig dat er een voldoende bezetting is op de afdeling zodat de verpleegkundige zijn of haar aandacht kan verdelen en zo de patiënt de aandacht krijgt die hij of zij verdient. Complexiteit Door hoge complexiteit is een verpleegkundige misschien de hele dag bezig om de dagelijkse taken van een patiënt te voltooien. Op deze afdeling zijn dat dingen zoals drains verzorgen, IV medicatie geven, ADL, wondverzorging, mobiliseren et cetera. Hierdoor kunnen signalen van bijvoorbeeld overvulling, depressie of pneumonie niet worden opgemerkt. Multidisiplinaire samenwerking Als de samenwerking in het multidisciplinaire team niet goed verloopt kan er miscommunicatie ontstaan. Hierdoor kan een verpleegkundige sommige signalen van een patiënt verkeerd opvatten omdat er misschien een ander beleid is afgesproken, zoals een hoge bloedsuiker. Als door miscommunicatie de verpleegkundige heeft begrepen dat de hoge suikers bij het ziektebeeld passen zal ze dit niet rapporteren en zal een hyperglycemie niet worden gediagnosticeerd worden.

6 DEELOPDRACHT 3 STAPPEN VAN DIAGNOSTISCH REDENEREN. Het diagnostisch redeneren bestaat uit de volgende stappen. Als eerste word er geobserveerd waaruit gegevens worden opgemaakt. (Je ziet een patiënt rillend in bed liggen met een bleek gezicht, kort hiervoor was de PTC drain van de patiënt afgedopt om te kijken of het gal goed kon oplopen.) Hierdoor denk je dat de patiënt wel eens koorts kan hebben en last van koude rillingen als gevolg van de afgedopte PTC drain. Dit moet gerechtvaardigd worden. (Je meet de temperatuur van de patiënt en ziet dat de temperatuur 39 graden is). Dit is een ondersteuning waarmee je je standpunt kan rechtvaardigen. (Door de koorts zet je snel de PTC-drain weer open en ziet het gal meteen afvloeien. De koorts van de patiënt zakt na een half uur.) Je beredenering kan ook afgezwakt worden door andere argumenten. (Misschien lopen de infectie waarden van de patiënt wel op en heeft het niets met de PTC drain te maken.) dit kan dus ook weerlegt worden. (De temperatuur neemt niet af en na een labonderzoek uit het bloed lijken de infectiewaarden te zijn gestegen) Ik wordt op de afdeling steeds alerter op de klinische blik. Ik zie de productie van de drainvloeistof en kan hierbij beredeneren of dit goed is of niet. Ik koppel dit door aan mijn begeleider en samen kunnen we dit beargumenteren. Ik zorg er altijd voor dat ik al informatie heb opgezocht om mijn redenatie te rechtvaardigen. In sommige gevallen lukt het me wel om te diagnosticeren, maar door kennis gebrek weet ik natuurlijk niet alles te benoemen.

7 DEELOPDRACHT 4: HET KLINISCH REDENEREN CASUS MEVROUW WONG Mevrouw Wong is een 85 jarige vrouw die is opgenomen op de afdeling G 6 zuid Algemene Chirurgie in verband met een verdenking op een rectum carcinoom. Mevrouw heeft naast haar drie kinderen geen man meer en zij kan slechts beperkt Nederlands begrijpen. Vooral haar dochter spreekt goed Nederlands en functioneert als tolk. Mevrouw Wong weegt 45 kilo en oogt heel mager, haar dochter vertelde dat mevrouw in de afgelopen dagen erg is afgevallen en dat zij een gebrek voor eetlust heeft. Op de afdeling verzwakte mevrouw nog meer en zij kon niet meer op haar eigen benen staan omdat zij de kracht miste. Daarnaast was zij incontinent voor urine (waarvoor zij een catheter heeft gekregen) en voor ontlasting. Hierdoor is de verpleegkundige veel bezig met het verschonen van het bed en van mevrouw. De ontlasting is erg dun en slijmerig en het bevat een donkere gloed wat de verpleegkundige melena noemen. Mevrouw moet zeker vijf maal per dienst geholpen worden. Bij het verzorgen van mevrouw geeft zij veel pijn aan rondom de billen en schreeuwt het vaak uit. Na rectaal touche bleek dat mevrouw wel dergelijk een rectum carcinoom had en na een CT-scan gemaakt te hebben bleek dat deze uitgegroeid was en veel van het omliggende weefsel had geïnfiltreerd. Vanwege haar leeftijd en de grote van de tumor kunnen de chirurgen mevrouw Wong niet opereren en het enige wat ze nog kunnen doen is het ongemak verlichten door een stoma aan te leggen. Mevrouw kan dus niet meer beter worden en word als een palliatieve patiënt gezien. Dankzij de stoma is het verpleegkundige werk een stuk minder geworden maar mevrouw eet nog steeds weinig en het enige wat uit de stoma komt is veel slijm en kleine stukjes melena. Omdat mevrouw Wong zo erg verzwakt is kan zij moeilijk vast voedsel kauwen en slikken, hierdoor heeft zij vaak last van erge hoestbuien. Daarom krijgt mevrouw enkel nog dik vloeibaar voedsel en moeten de verpleegkundige haar helpen bij het eten. Hierdoor werd de stoma productie iets dikker maar nog steeds heel slijmerig. Omdat mevrouw Wong maar weinig Nederlands verstaat roept zij vaak om haar dochter die er niet altijd kan zijn. Omdat de verpleging vaak druk is ziet ze ook niet veel mensen langskomen en zij geeft aan zich wel eenzaam te voelen in de kleine één persoonskamer. De keren dat haar kinderen op bezoek komen oogt zij wel wakkerder en spontaner maar zodra de kinderen weg zijn zakt zij weer in en lijkt het allemaal niets meer te schelen. De dochter van mevrouw Wong verteld de verpleegkundige dat haar moeder het allemaal niet meer ziet zitten en dat zij graag weer naar huis zou willen. Helaas is dit nog niet mogelijk omdat mevrouw Wong nog steeds erg verzwakt is.

8 CONCEPTMAP Het doel van de conceptmap is het helder maken van de begrippen en hun verbanden met elkaar zodat het klinisch redeneren gemakkelijker word. Het woord dat ik centraal stel in mijn conceptmap is: rectumcarcinoom. De bronnen die zijn gebruikt bij het maken van deze mindmap zijn terug te vinden in de Bronnen. 3,4 GENUS EN DIFFERENTIA Een genus omschrijft een overeenkomst met andere zaken die tot dezelfde overkoepelende klasse behoren. De genus van het rectumcarcinoom is in deze omschrijving: Een onnatuurlijke groei van zieke cellen wat kan bestaan in verschillende stadia s en is te bestrijden met chemotherapie, bestraling of operatieve verwijdering. Een differentia omschrijft het verschil met andere zaken die tot dezelfde overkoepelende klasse behoren. De differentia van een rectumcarsinoom in deze omschrijving zou kunnen zijn: Zieke cellen in het rectum wat problemen veroorzaakt in het uitscheidingpatroon en geeft krampen, vol gevoel en voordurende moeheid. Een totale omschrijving van het begrip rectumcarcinoom zou zijn: Een onnatuurlijke groei van zieke cellen in het rectum wat problemen veroorzaakt in het uitscheidingspatroon en geeft krampen, vol gevoel en voordurende moeheid, wat kan bestaan uit verschillende stadia s en is te bestrijden met chemotherapie, bestraling of operatieve verwijdering.

9 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSE Om een verpleegkundige diagnose te stellen is het belangrijk om te zien wat een probleem veroorzaak tin de casus. In mijn observaties zie ik dat mevrouw een gebrek aan eetlust heeft en hierdoor weinig voeding binnen krijgt. Daarnaast geeft zij aan erg moe te zijn en nergens zin te hebben. Naar aanleiding van deze gegevens heb ik een aantal clusters ontworpen die de grote hoeveelheid aan informatie verdeeld onder één thema. Clusters VERZWAKKING Mevrouw Wong is een 85 jarige vrouw die is opgenomen op de afdeling G 6 zuid Algemene Chirurgie in verband met een verdenking op een rectum carcinoom. Verantwoording: Een symptoom van een rectumcarcinoom is een afzwakking en moeheid van het lichaam. Mevrouw Wong weegt 45 kilo en oogt heel mager, haar dochter vertelde dat mevrouw in de afgelopen dagen erg is afgevallen en dat zij een gebrek voor eetlust heeft. Verantwoording: doordat mevrouw weinig eet komen er weinig voedingsstoffen binnen die haar lichaam energie geven. Hierdoor verzwakt haar lichaam. Op de afdeling verzwakte mevrouw nog meer en zij kon niet meer op haar eigen benen staan omdat zij de kracht miste. Verantwoording: Mevrouw is zodanig verzwakt dat zij de kracht mist om haar spieren te gebruiken. De keren dat haar kinderen op bezoek komen oogt zij wel wakkerder en spontaner maar zodra de kinderen weg zijn zakt zij weer in en lijkt het allemaal niets meer te schelen. Verantwoording: Al s haar familie weg is zakt mevrouw helemaal in en lijkt ze al haar toenmalige kracht verloren te hebben. De dochter van mevrouw Wong verteld de verpleegkundige dat haar moeder het allemaal niet meer ziet zitten en dat zij graag weer naar huis zou willen. Helaas is dit nog niet mogelijk omdat mevrouw Wong nog steeds erg verzwakt is. Verantwoording: Het probleem van de verzwakking is dat mevrouw hierdoor niet naar huis kan gaan. VERMAGERING Mevrouw Wong is een 85 jarige vrouw die is opgenomen op de afdeling G 6 zuid Algemene Chirurgie in verband met een verdenking op een rectum carcinoom. Verantwoording:Een rectum carcinoom zorgt ervoor dat een patiënt dat een patiënt een vol gevoel heeft en hierdoor minder eet. Mevrouw Wong weegt 45 kilo en oogt heel mager, haar dochter vertelde dat mevrouw in de afgelopen dagen erg is afgevallen en dat zij een gebrek voor eetlust heeft. Verantwoording: Mevrouw oogt heel mager en ze is waarschijnlijk meer dan 6 kilo onbedoeld afgevallen in de afgelopen maanden. Dit is heel veel en dit wijst op ondervoeding. Dankzij de stoma is het verpleegkundige werk een stuk minder geworden maar mevrouw eet nog steeds weinig en het enige wat uit de stoma komt is veel slijm en kleine stukjes melena. Verantwoording: Mevrouw eet nog steeds weinig wat haar gezondheidstoestand verergert. Omdat mevrouw Wong zo erg verzwakt is kan zij moeilijk vast voedsel kauwen en slikken, hierdoor heeft zij vaak last van erge hoestbuien. Daarom krijgt mevrouw enkel nog dik vloeibaar voedsel en moeten de verpleegkundige haar helpen bij het eten.

10 Verantwoording: Mevrouw is niet in staat om zelf te eten, hierdoor is ze afhankelijk van de verpleegkundige en is het moeilijk om de nodige hoeveelheid voedsel in te nemen. EENZAAMHEID Mevrouw heeft naast haar drie kinderen geen man meer en zij kan slechts beperkt Nederlands begrijpen. Vooral haar dochter spreekt goed Nederlands en functioneert als tolk. Verantwoording: Doordat mevrouw slecht Nederland spreekt is het moeilijk te communiceren en kan mevrouw zich eenzaam voelen. Omdat mevrouw Wong maar weinig Nederlands verstaat roept zij vaak om haar dochter die er niet altijd kan zijn. Omdat de verpleging vaak druk is ziet ze ook niet veel mensen langskomen en zij geeft aan zich wel eenzaam te voelen in de kleine één persoonskamer. verantwoording: Mevrouw Wong ziet niet veel mensen op een dag, hierdoor kan zij niet zomaar een praatje maken en kan zij zich eenzaam gaan voelen. De keren dat haar kinderen op bezoek komen oogt zij wel wakkerder en spontaner maar zodra de kinderen weg zijn zakt zij weer in en lijkt het allemaal niets meer te schelen. De dochter van mevrouw Wong verteld de verpleegkundige dat haar moeder het allemaal niet meer ziet zitten en dat zij graag weer naar huis zou willen. verantwoording: Doordat mevrouw niet naar huis kan lijkt het alsof zij opgesloten zit in de kleine eenpersoonskamer en dit kan een gevoel van eenzaamheid creëren. Hypothetische diagnoses: VERZWAKKING De hypothetische diagnose is:machteloosheid Dit is: Geen of onvoldoende controle hebben over gebeurtenissen en omstandigheden waarbij vooruitzichten, doelen en levensstijl worden beïnvloed. Een andere hypothetische diagnose bij dit cluster kan zijn: Vermoeidheid Dit staat voor: Sterk, aanhoudend gevoel van uitputting met een verminder vermogen om lichamelijke en mentale arbeid te verrichten en waarin door rust geen verbetering optreedt. VERMAGERING De hypothetische diagnose voor dit cluster kan zijn: Ondervoeding. Dit staat voor: Een feitelijke of dreigende, voor het metabolisme niet-toereikende inname van voedingsstoffen of inadequate omzetting van voedingsstoffen met of zonder gewichtsverlies, bij een persoon die niet nuchter hoeft te zijn. Een andere hypothetische diagnose is:vochttekort. Dit staat voor vasculair, interstitiële of intracellulaire dehydratie. EENZAAMHEID Dit cluster kan de hypothetische diagnose Ongemak, risico op eenzaamheid en sociaal isolement vormen. Hier gaan we alleen niet op in omdat we maar vier hypothetische diagnoses gebruiken. De bron die is gebruikt bij het stellen van de hypothetische diagnose is het zakboek verpleegkundige diagnosen door L.J Carpenito. Van Noordhoff Uitgevers, groningen/houten

11 Aanvullende gegevens Verzwakking Om de diagnose machteloosheid te kunnen stellen wordt er gekeken naar de symptomen die zich uiten. Dit kunnen zijn: Apathie, woede, gewelddadig gedrag, angst, gelatenheid, afreageren, depressiviteit, passiviteit. Veel van deze symptomen passen bij de casus. De diagnose vermoeidheid kan worden getest door te kijken naar de volgende symptomen: het gevoel extra energie nodig te hebben, verstoorde slaap, toename van lichamelijke klachten, emotionele labiliteit, afgenomen prestatie vermogen. Dit is ook deels aanwezig bij de casus. Vermagering Bij dit cluster is het belangrijk om te weten hoeveel mevrouw is afgevallen in de afgelopen maanden om te zien of de diagnose vochttekort of ondervoeding toepasselijk is. bij het cluster vochttekort word er gekeken naar deze verschillende symptomen: Negatief vochtbalans, gewichtsverlies, drogehuid en ontoereikende orale vochtophoping. niet veel van deze symptomen komen voor in de casus. De andere diagnoseheeft de volgende symptomen: ontoereikende voedselinname met of zonder gewichtsverlies, spierzwakte en gevoeligheid, voedingsbehoefde groter dan de inname. Deze symptomen komen vaker voor in de casus. De aangepaste casus. Mevrouw Wong heeft soms last van woedeaanvallen waarbij zij deze afwisselt met aanhoudende apathie. De verpleegkundige hebben het idee dat het gedrag voortkomt uit angst en dit reageert ze af op de verpleegkundige. In de nacht kan mevrouw vaak geen slaap vatten en doet korte dutjes waarna ze daar tussen klaagt over pijn en gevoeligheid. Mevrouw blijft weinig eten en is vijf kilo afgevallen in de twee weken dat zij op de afdeling verblijft. Ze kan bijna niet rechtop zitten en moet geholpen worden met omdraaien in bed. Deze afzwakking valt te wijten aan de ontoereikende voedselinname. Definitieve diagnose De definitieve diagnose van verzwakking is: Machteloosheid Dit is: Geen of onvoldoende controle hebben over gebeurtenissen en omstandigheden waarbij vooruitzichten, doelen en levensstijl worden beïnvloed. De definitieve diagnose van het cluster vermagering is: Ondervoeding. Dit staat voor: Een feitelijke of dreigende, voor het metabolisme niet-toereikende inname van voedingsstoffen of inadequate omzetting van voedingsstoffen met of zonder gewichtsverlies, bij een persoon die niet nuchter hoeft te zijn.

12 DEFINITIEVE DIAGNOSE De definitieve diagnose voor deze casus is Ondervoeding. Er is sprake van ondervoeding bij ziekte als er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste zes maanden of meer dan 5% in de laatste maand. Er is ook sprake van een BMI van kleiner dan 18,5, bij ouderen ouder dan 65 is dit lager dan Mevrouw Wong heeft duidelijk een gewichtsverlies van meet dan 10 procent gehad in de afgelopen 6 maanden en heeft een erg laag BMI. Oorzaken De hypothetische oorzaak voor ondervoeding zijn bij mevrouw Wong zijn waarschijnlijk het te weinig inname van voedsel door het volle gevoel en de misselijkheid die de kanker veroorzaakt. De samenhangende factoren, ook wel de E, zijn in deze casus zijn een BMI van lager dan 20, een gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste zes maanden of meer dan 5% in de laatste maand. Daarnaast kunnen de oorzaken zoals kanker en slikstoornis bijdragen aan de ondervoeding. Om deze factoren duidelijk te hebben is het handig om het exacte gewichtsverlies van mevrouw Wong te weten. Ook is het belangrijk om de voedselinname bij te houden, net als het vochtinname. Aangevulde casus Mevrouw Wong woog drie maanden voor de opname 60 kilo en weegt nu maar 45 kilo, dit is een gewichtsafname van meet dan 10 % in de afgelopen drie maanden. Daarnaast blijkt uit de voedings- en vochtopname lijsten dan mevrouw slechts twee yoghurt per dag een en maar een glaasje water. Mevrouw krijgt dus veel te weinig voedingsstoffen binnen. Etiologie van ondervoeding Mevrouw heeft last van een gewichtsafname van meer dan 10 procent in de afgelopen 3 maanden en heeft een BMI van lager dan 20. Daarnaast eet mevrouw te weinig voor haar dagelijkse aanbevolen hoeveelheid. De diagnose van dit probleem is: : Ondervoeding. Dit staat voor: Een feitelijke of dreigende, voor het metabolisme niet-toereikende inname van voedingsstoffen of inadequate omzetting van voedingsstoffen met of zonder gewichtsverlies, bij een persoon die niet nuchter hoeft te zijn.

13 ONDERBOUWING Mevrouw Wong heeft een gewichtsverlies van meer dan 10% in de afgelopen 3 maanden en heeft een BMI van lager dan 20, dit komt ook door haar verminderde inname van voedsel en het feit dat de kanker en de slikstoornis meespelen, hierdoor heeft mevrouw een ondervoeding. de beschrijving vind ik behoorlijk plausibel, vooral door het feit dat er veel feiten inde casus worden weergegeven en deze kunnen niet worden weerlegt.

14 BRONNEN 1: Nationaal instituut voor for public health and inviroment. ICF model. (geraadpleegd 2013 maart 28) 2: Handboek verpleegkunde. Sesink E.M, Jonde Consulenting, Kerstens J.A.M, Vermeulen M. Bohn Stafleu van Loghum: Houten; : Ziektebeeld, rectumcarcinoom (geraadpleegd op 2013 juni 20) 4: UMCG. Rectumcarcinoom. anker/endeldarmkanker/pages/default.aspx (geraadpleegd op 2013 juni 20) 5: zakboek verpleegkundige diagnosen door L.J Carpenito. Van Noordhoff Uitgevers, groningen/houten : A stuurgroep ondervoeding, wat is ondervoeding bij ziekte? (geraadpleegd op 2013 juni 21)