Toetscasus AGZ - Klinisch redeneren -

Transcriptie

1 Toetscasus AGZ - Klinisch redeneren - Monica Greba VR1B2B Ingeborg Den Hert Den Wilde

2 Inhoudsopgave - Casus + aanvulling.3-3 anamnesevragen Gegevens verzamelen Gegevens indelen in 11 FGP s Diagnose stellen Prognose stellen Hypothetische interventies Bronnenlijst Beoordelingscriteria

3 Casus Algemeen Op afdeling Somatiek van verpleeghuis De Erkenkamp verblijft mevrouw Barrevelts. Zij is 52 jaar oud, van beroep personeelsfunctionaris (hoofd salarisadministratie). Dit beroep voert zij echter al lang niet meer uit. Zij is gehuwd. Het echtpaar heeft drie kinderen in de leeftijd van respectievelijk 15, 17 en 21 jaar. De twee jongste kinderen volgen momenteel de middelbare school (HAVO), de oudste studeert komend jaar af aan een hbo opleiding Informatie technologie. Haar man is jurist, verbonden aan een advocatenkantoor. Korte voorgeschiedenis van mevrouw Barrevelts Mevrouw Barrevelts is nu een half jaar geleden opgenomen op deze afdeling. Zij heeft de Ziekte van Parkinson. Deze werd manifest kort na haar vijfenveertigste verjaardag en verergerde snel. Binnen enkele jaren raakte zij in sterke mate geïnvalideerd Zij kon zich nog slechts met grote moeite door het huis begeven. Vanwege hevige tremoren kon zij geen enkele ADL activiteit, inclusief het eten en drinken, zelfstandig uitvoeren. Door de inschakeling van thuiszorg kan zij zich de eerste jaren nog handhaven. Haar echtgenote en de kinderen hadden grote moeite met de situatie. Haar echtgenoot assisteerde haar met alles maar vond het naast zijn werk erg zwaar. Aangezien de ziekteverschijnselen verder toenamen werd mevrouw Barrevelts met haar instemming opgenomen op de revalidatieafdeling in het verpleeghuis. Huidige situatie Sedert het tijdstip van opname lijken de ziekteverschijnselen zich door andere medicatie, wat te stabiliseren, al houdt zij op onverwachte momenten last van de tremoren. In het verpleeghuis heeft zij een elektrische rolstoel gekregen. Zij kan nu overal in het huis naar toe. Bij het douchen, aankleden en naar de wc gaan heeft zij hulp nodig van de verpleging, soms moet zij gekatheteriseerd worden. Eten kan ze weer zelfstandig, alhoewel ze regelmatig morst. Ze maakt zich daar erg kwaad over. De ergotherapie is ingeschakeld om met haar en haar man te bekijken welke aanpassingen thuis aangebracht moeten worden. Ook heeft mevrouw fysiotherapie met de bedoeling om het bewegingsapparaat in een zo goed mogelijke conditie te houden. Zij ziet steeds uit naar de oefensessies, drie maal per week 30 minuten. Zelfstandig lopen is echter nog niet mogelijk. Haar echtgenoot komt vrijwel elk weekend langs. Vaak komt één van de kinderen mee. Soms neemt de heer Barrevelts zijn vrouw mee naar buiten. In gesprekken met de eerst verantwoordelijke verzorgende heeft mevrouw Barrevelts gezegd dat zij er tegen op ziet om naar huis te gaan omdat zij zich schuldig voelt tegenover haar man. Zij zou zelf nog zo graag wat willen doen in het huishouden maar weet dat dat niet zal lukken. Dus wat betekent dat voor haar man en kinderen? Ook is ze bang dat haar man vaker met haar naar bed wil dan zij dat kan. Eenmaal thuis Inmiddels is mevrouw Barrevelts thuis. Ze gaat nu 2x in de week naar fysiotherapie. Soms gaat haar man mee en in andere gevallen gaat ze met de taxi. Het lopen gaat iets beter maar ze heeft wel steun nodig. Nu ze thuis is merkt ze dat ze minder hulp heeft. Haar kinderen en man hebben het vaak druk. Zij hebben wel de taken in het huishouden overgenomen maar hebben nog weinig tijd voor mevrouw Barrevelts. Ondanks dat ze vaak alleen is is ze vaak moe. Ze heeft geen energie om iets te ondernemen. Ze heeft weinig zin om het huis nog uit te gaan. Ze ziet er ook niet het nut van in om eens één van haar vriendinnen te bellen. Wanneer ze in slaap valt is ze erg onrustig. De dromen die ze krijgt ziet ze als visioenen. Ze werkt er hoe dan 3

4 ook dan om ze uit te laten komen. Dit kan leiden tot onverwachte acties. Wanneer haar man en kinderen haar ervan proberen te weerhouden barst ze in tranen uit en verliest ze plotseling urine. Dit komt steeds vaker voor als mevrouw zich ergens over opwindt. Ze heeft wel drang om naar het toilet te gaan maar ze heeft moeite om het op te houden. Haar man en kinderen voelen zich hulpeloos vanwege het gedrag van mevrouw Barrevelts. Ze weten niet goed hoe ze met haar om moeten gaan omdat ze het ene moment heel vrolijk kan zijn maar ook vaak in bed ligt en nergens meer zin in heeft. Ook merken ze dat mevrouw steeds vaker dingen vergeet of bepaalde dingen vervormd. Zo denkt ze te weten dat zij het ontbijt heeft klaargemaakt en kan ze alle details beschrijven terwijl haar oudste dat heeft gedaan. 4

5 Tenminste 3 anamnesevragen geformuleerd voor de aanvulling van de casus Uitscheidingspatroon: - Wanneer heeft u last van urineverlies? Cognitie- en waarnemingspatroon - Met wat voor zaken heeft u moeite om te onthouden? - Hoe vaak is mevrouw levenslustig? - In welke situatie heeft mevrouw moeite met het aannvaren? 5

6 Gegevens verzamelen van mevrouw Barrevelts Mevrouw is 52 jaar beroep: personeelsfunctionaris Ze is getrouwd en heeft drie kinderen Ze heeft de ziekte van Parkinson Ze is binnen enkele jaren geinvalideerd Ze heeft hevige tremoren Er is geen ADL activiteit De thuiszorg is ingeschakeld Ze is opgenomen op de revalidatie afdeling in het verpleeghuis Mevrouw krijgt medicatie voor het stabaliseren Bij het douchen, aankleden en naar het toilet gaan heeft ze hulp nodig Eten gaat matig Mevrouw wordt kwaad dat weinig lukt Ergotherapie is ingeschakeld Er zijn aanpassingen thuis Fysiotherapie 3x per week 30 minuten Ze kan nog niet zelfstandig lopen Haar echtgenoot komt elk weekend Soms neemt hij haar mee naar buiten Zij voelt zich schuldig tegenover haar man Ze is bang dat haar man vaker naar bed wil dan zij Ze heeft 2x per week fysio Soms gaat ze met haar man naar de fysio, soms met de taxi Het lopen gaat iets beter Man en kinderen hebben het druk maar hebben wel taken verdeeld in het huishouden Ze is vaak moe Ze heeft geen energie Ze heeft geen sociaal leven meer Ze heeft geen zin Ze heeft geen zin om naar buiten te gaan Ze heeft een onrustige slaap Haar dromen zijn onrustig Haar visioenen moeten uitkomen Ze is verdrietig Haar man en kinderen voelen zich hulpeloos Ze heeft veel stemmingswisselingen Ze is vergeetachtig Soms heeft ze last van hallucinaties Ze heeft last van urineverlies als ze zich opwindt Ze ligt vaak in bed, ze slaapt vaak Ze is kwaad omdat het niet gaat zoals ze wil Ze hefet wel drang om naar het toilet te gaan maar red het niet 6

7 Gegevens indelen in 11 FGP s 1. Gezondheidsbeleving en- instandhoudingspatroon - Ze heeft 2x per week fysio - Ze heeft de ziekte van Parkinson - Ze is binnen enkele jaren geinvalideerd - Ze heeft hevige tremoren 2. Voeding- en stofwisselingspatroon - Ze heeft last van urineverlies als ze zich opwindt - Eten gaat matig - Ze heeft weinig beweging 3. Uitscheidingspatroon - Ze heeft last van urineverlies als ze zich opwindt - Eten gaat matig - Ze ligt vaak in bed - Ze heeft wel drang om naar het toilet te gaan maar is vaak al te laat 4. Activiteitenpatroon - Er is geen ADL activiteit - Ze heeft 2 á 3x per week fysio - Ze is vaak moe - Ze ligt vaak in bed, ze slaapt vaak - Ze heeft geen zin - Ze heeft geen zin om naar buiten te gaan 5. Slaap- rustpatroon - Ze heeft een onrustige slaap - Haar dromen zijn onrustig - Ze slaapt vaak - Ze heeft weinig energie 6. Cognitie- en waarnemingspatroon - Ze is kwaad, omdat het niet gaat zoals ze wil - Ze voelt zich schuldig tegenover haar man - Bang dat haar man vaker naar bed wil naar zij - Ze is vaak moe - Ze heeft geen zin - Ze heeft geen sociaal leven meer - Ze heeft geen zin om naar buiten te gaan - Haar dromen zijn onrustig - Ze heeft veel stemmingswisselingen - Ze is vergeetachtig - Soms heeft ze last van hallucinaties / wanen 7. Zelfbelevingspatroon - Ze is moe - Ze is lusteloos - Ze is kwaad dat het niet gaat zoals ze wil 7

8 - Ze is invalide 8. Rollen- en relatiepatroon - Ze voelt zich schuldig tegenover haar man - Ze voelt zich schuldig tegenover haar kinderen - Ze heeft geen zin in sociaal contact 9. Seksualiteit- en voortplantingspatroon - Ze is bang dat haar man vaker naar bed wil dan zij kan 10. Stressverwerkingspatroon - Ze is kwaad omdat ze zo afhankelijk moet zijn 11. Waarde- en levensovertuiging - 8

9 Diagnose stellen Cluster 1: Persoonlijkheid Verstoorde denkproces Verwardheid Kwaad - - Stemmingswisselingen + + In de war + + Verdrietig - - Ziekte van Parkinson - - Depressiviteit - - Moe + - Schuldgevoel - - Impulsief gedrag + - Wanen + + Beargumenteren van de cluster: Ik heb gekozen voor persoonlijkheid omdat deze cues gaan over wie zij is en wat mevrouw doet en voelt. Al deze punten zeggen iets over haar en hebben toch te maken met haar ziektebeeld. P: Verstoorde denkproces E: Niet in staat zijn tot zelf handelen S: Hallucinaties / wanen, impulsief gedrag, stemmingswisselingen, in de war Zekerheid in procenten: 80% want veel punten zijn een oorzaak en gevolg. Als je kijkt bij de oorzaken dan komen die het meest overeen met een verstoord denkproces. Cluster 2: Uitscheiding Afwijkende mictie Stress incontinentie Urineverlies + - Weinig eten - - Weinig beweging - - Wel drang maar te laat voor het toilet + - Incontinentie + + Druppelen + - Beargumenteren van de cluster: Ik heb gekozen voor uitscheiding omdat al deze cues te maken hebben met het urineverlies van mevrouw Barrevelts. P: Mictie E: Ziekte van Parkison S: Wel drang, Incontinentie, depressie, ziekte van Parkinson, plotselinge urineverlies Zekerheid: 50% want de cues komen wel erg vaak voor in afwijkende mictie. 9

10 Prognose stellen Cluster 1: Persoonlijkheid Diagnose: Verstoorde denkproces 1. Ziekte, stoornissen, beperkingen en handicaps: - Ze is invalide - - Ze is immobiel - - Niet in staat om voor zichzelf te zorgen - - Ziekte van Parkison - 2. Gezondheidsrisico s : aspecten uit het dagelijkse functioneren die gezondheidsrisico s in zich hebben of die specifieke eisen stellen aan de functionele vermogens of aan hulp door anderen. - Ze eet weinig - - Ze heeft weinig beweging - 3. Omgevingsinvloeden: elementen uit de directe omgeving die van invloed zijn op gezondheid of op het betreffende gezondheidsprobleem. - Kinderen helpen mee + - Haar man helpt ook mee + - Kinderen hebben weinig tijd voor hun moeder - - Weinig sociale contacten - 4. Hulpbronnen: de beschikbaarheid van hulp van buitenaf en het vermogen deze in te zetten, te benutten en in stand te houden. - Revalidatie + - Elektrische rolstoel + - Aanpassingen in het huis + - Fysiotherapie + - Medicatie + Resultaatklasse: Door middel van alle hulp moet mevrouw weer zo goed als alles kunnen. Ze zal soms nog wel een terugval hebben door haar ziekte maar het te behalen doel is dat het door middel van medicatie en fysiotherapie te onderdrukken valt. Aan de hand daarvan kan mevrouw weer mobiel worden en haar sociale contacten oppikken. Beoogd resultaat: Na 6 maanden zal mevrouw weer op de been zijn. Fysiotherapie moet zijn vruchten gaan afwerpen. Door middel van therapieën zal zij haar sociale contacten opbouwen waardoor ze weer onder de mensen komt en meer buiten is en zelfstandiger wordt. 10

11 Cluster 2: Uitscheiding Diagnose: Afwijkende mictie 1. Ziekte, stoornissen, beperkingen en handicaps - Urineverlies - - Ze kan niet voor zichzelf zorgen - - Ziekte van Parkison - 2. Gezondheidsrisico s : aspecten uit het dagelijkse functioneren die gezondheidsrisico s in zich hebben of die specifieke eisen stellen aan de functionele vermogens of aan hulp door anderen. - Ze heeft weinig beweging - - Ze eet matig - - Incontinentie - 3. Omgevingsinvloeden: elementen uit de directe omgeving die van invloed zijn op gezondheid of op het betreffende gezondheidsprobleem. - Ze heeft hulp van haar man + - Ze heeft hulp van haar kinderen + 4. Hulpbronnen: de beschikbaarheid van hulp van buitenaf en het vermogen deze in te zetten, te benutten en in stand te houden. - Aanpassingen thuis om mobiel te zijn + Resultaatklasse: Het resultaat zal zijn dat mevrouw in staat is om voorzichzelf te kunnen zorgen. Ze moet leren om mobiel te worden en meer te bewegen. Van daaruit zal haar lichaam ook reageren op de juiste prikkels en zal ze haar urine wel lang genoeg kunnen ophouden. Beoogd resultaat: Mevrouw zal na 4 maanden geen last hebben van afwijkende mictie door middel van therapieën, medicijnen en fysiotherapie. Haar spieren zullen weer de juiste werking gaan doen en het afwijkende mictie zal dan verdwijnen. 11

12 Hypothetische interventies Verstoorde denkproces Niveau 1: Domein 3 Gedrag Niveau 2: Klassen R: Ondersteunen bij probleemhantering P: Cognitieve therapie Niveau 3: Interventies R: 5230 Bevordering van de coping 5300 Ondersteuning schuldgevoelens P: 4760 Geheugentraining 4640 Ondersteuning bij het leren omgaan met boosheid Definitieve interventies en activiteiten: Bevordering van de coping Mevrouw Barrevelts vindt het maar moeilijk te accepteren zoals ze is. Het is daarom van belang om mevrouw op een rustige en kalme manier te benaderen en een sfeer van acceptatie te scheppen. Daarnaast is het verstandig om mevrouw aan te moedigen tot een realistische hoopvolle houding om haar gevoelens van machteloosheid te overwinnen Ondersteuning bij het verwerken van schuldgevoelens Mevrouw Barrevelts kan op dit moment weinig betekenen in het gezin. Ze is niet in staat om te helpen in bijvoorbeeld het huishouden. Hierover voelt mevrouw zich erg schuldig en verdrietig. Geestelijke ondersteuning voor mevrouw en familie is daarom belangrijk. Het gezin geeft aan moeite te hebben met het accepteren van de veranderingen die hebben plaatsgevonden Geheugentraining Mevrouw Barrevelts vergeet de laatste tijd steeds vaker dingen en raakt snel in de war. Een geheugentraining kan daarom goed van pas komen. Het is van belang om de recente geheugen van mevrouw te stimuleren. Het gedrag van mevrouw tijdens de therapie moet wel in de gaten gehouden worden, want het zou kunnen dat mevrouw hierop anders reageert dan gehoopt wordt. De interventies passen goed bij mevrouw Barrevelts. Haar gedrag moet aangepakt worden om het verstoorde denkproces te overwinnen. Vandaar dat ik gekozen heb voor deze interventies. Door middel van deze interventies zal haar gedrag veranderen. Afwijkende mictie: Niveau 1: Domein 1 Elementair fysiologische functies Niveau 2: Klassen B Zorg voor de uitscheiding Niveau 3: Interventies 0610 Zorg bij incontinentie voor urine 0600 Training van de mictiegewoonte 0590 Mictiebeleid Definitieve interventies en acties: Training van de mictiegewoonte 12

13 Mevrouw Barrevelts geeft aan dat ze onwillekeurig urinelozing heeft. Ze vindt dit erg onprettig. Door middel van het ontwikkelen van een voorspelbare mictiepatroon kan onwillekeurige urinelozing voorkomen worden. Hiervoor moet gedurende drie dagen lang nauwkeurig het mictiepatroon bijgehouden worden. Het is verstandig om mevrouw eraan te herinneren wanneer ze naar het toilet moet gaan, zodat ze geen onvoorspelbare urinelozingen meer heeft. Dit zal haat zeker een prettiger gevoel geven en een gevoel dat ze minder afhankelijk is Zorg bij incontinentie voor urine Het bevorderen van de continentie is van belang bij mevrouw Barrevelts. Mevrouw moet daarom goed de oorzaken van het probleem weten. Wanneer de incontinentie afneemt moet er positieve feedback gegeven worden, zodat ze gemotiveerd blijft. De gezinsleden moeten ook op de hoogte gehouden worden zodat zij eventueel het mictiepatroon bij kunnen houden. Met behulp van deze interventies zal mevrouw zo snel mogelijk van haar afwijkende mictie geholpen worden. Hierdoor zal mevrouw zich wat minder afhankelijk voelen. Verstoorde denkproces: Procesevaluatievraag: Wat moest er gebeuren om van uw verstoorde denkproces af te komen en hoe is dat gebeurd? Productevaluatievraag: Is het verstoorde denkproces verholpen en daarmee ook de verschijnselen? Structuurevaluatievraag: In wat voor en omgeving heeft de therapie plaatsgevonden? 13

14 Bronnenlijst Literatuur: Albersnagel E, Brug van der Y (2007) Diagnosen, intreventies & resultaten. Groningen, Wolters-Noordhoff Carpenito LJ (2002) Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groningen, Wolters-Noordhoff McCloskey JC, Bulechek GM (red.) (2002) Verpleegkundige interventies. Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg. Internet: Bekeken op m_id=464&letter=s, 2006 Bekeken op

15 Beoordelingscriteria Klinisch Redeneren Aanvulling casus (11 punten) Indeling gegevens in fgp en clusters (8 punten) Voor de aanvulling zijn ten minste 3 anamnesevragen geformuleerd (2 punten). Deze vragen zijn in de aanvulling beantwoord (2 punten). De aanvulling bevat gegevens die leiden tot een nieuwe diagnose (5 punten). De vragen en antwoorden passen bij de eerdere gegevens uit de casus (2 punten). De juiste gegevens (feiten) staan in de juiste patronen (1 punt). Geen interpretaties, eigen gedachten zijn vormgegeven in de vorm van een vraag (1 punt). Er zijn ten minste 2 clusters gemaakt (2 punten) De clusters hebben een passende naam gekregen (1 punt) De keuze voor de clusters is adequaat verantwoord (1 punt) Er is een heldere verantwoording voor disfunctionaliteit gegeven (2 punten). Diagnose / Etiologie / Signs and symptoms (16 punten) Prognostische factoren en resultaatklasse (20 punten) De hypothetische diagnosen vloeien voort uit de cues van het cluster (2 punten). Eén definitieve verpleegkundige diagnose komt voort uit de aanvulling van de casus (2 punten). De definitieve diagnosen voldoen aan de eisen uit het handboek van Carpenito (1 punt per diagnose). De E geeft de oorzaken en gerelateerde factoren uit de casus weer (1 punt per diagnose). De definitieve diagnosen worden verantwoord via een kloppende klinische redenering (4 punten per diagnose). De belangrijkste prognostische factoren zijn genoemd met gebruik van de vier gebieden waarin verandering kan plaatsvinden (4 punten per diagnose). De keuze van de resultaatklasse is via een kloppende klinische redenering verantwoord (6 punten per diagnose). Beoogd resultaat formuleren (12 punten) Het beoogd resultaat is in eigen woorden beschreven (1 punt per diagnose). Het beoogd resultaat past bij de resultaatklasse (1 punt per diagnose). Resultaat voldoet aan de RUMBA of SMART eisen (4 punten per diagnose). 15

16 Interventies en activiteiten (30 punten) Evaluatie: proces / product / structuur (3 punten) De hypothetische interventies passen bij de diagnose en het beoogd resultaat (3 punten per diagnose). De weg via de taxonomie is beschreven voor alle gekozen interventies: domein, klassen, interventies (1 punt per diagnose). De keuze van de definitieve interventie(s) is via een kloppende klinische redenering verantwoord (6 punten per diagnose). De interventies en activiteiten maken het mogelijk het resultaat te bereiken (1 punt per diagnose). De activiteiten zijn persoons- en situatiegebonden geformuleerd (4 punten per diagnose). Van 1 definitieve diagnose is een relevante en goed geformuleerde procesevaluatievraag en productevaluatievraag en structuurevaluatievraag geformuleerd (1 punt per vraag). 16