Klinisch redeneren 3. Roel Waagen VD3A1B Klinisch Redeneren 3 Magriet Dijkmans van Gunst

Transcriptie

1 Klinisch redeneren 3 Roel Waagen VD3A1B Klinisch Redeneren 3 Magriet Dijkmans van Gunst

2 Inleiding 1. Maak een casus die je voor deze toets gebruikt, of vul een van de casussen die tijdens de cursus gebruikt zijn, aan. Hieronder in het kort de casus van de patiënt. De patiënt is ten tijde van het schrijven van dit stuk opgenomen op de afdeling neurologie / neurochirurgie van het Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam. De beschreven casus is gebaseerd op informatie verkregen uit de medische en verpleegkundige anamneses, aanvullende dossiers en verpleegkundige observaties van mijzelf en van collega s. Ik heb ervoor gekozen de patiëntenpresentatie weer te geven volgens de 11 functionele gezondheidspatronen volgens Gordon, zoals we in de cursussen Klinisch Redeneren 1 & 2 hebben geleerd. Persoonlijke gegevens Dhr. S. Geboortedatum: Geslacht: Man. Opnamedatum: Opnamediagnose: In eerste instantie: Laaggradig astrocytoom (zie bijlage 1: opnamegeschiedenis) Medische diagnose: Apathisch, bradyfreen, passende bij frontaal syndroom Ingreep: In eerste instantie: Craniotomie (zie bijlage 1: opnamegeschiedenis) Allergieën: Onbekend Medische voorgeschiedenis: Zie bijlage 1: opnamegeschiedenis. Verder blanco medische voorgeschiedenis. De elf functionele gezondheidspatronen FGP1 Patroon van gezondheidsbeleving en instandhouding. Ten tijde van de opname heeft dhr. een slapend gevoel en tintelingen aan de rechter arm en het rechter been. Ten tijde van mijn proeve geeft dhr. weinig tot geen pijn aan. Direct na OK heeft dhr. een VAS van 2-3. Twee dagen na OK is de VAS 0. FGP 2 Voedings- en stofwisselingspatroon Ten tijde van de opname heeft dhr. geen afwijkende drink- en eetgewoontes en een goede eetlust. Hij is niet vaak misselijk en heeft geen slikproblemen. Hij rookt niet en gebruikt geen alcohol of andere drugs. Hij is op dat moment 1,75 m lang en weegt 95 kg. Tijdens opname is dhr. passief. Hij moet gestimuleerd worden te eten en te drinken. Dhr. vraagt zelf niet om drinken. FGP 3 Uitscheidingspatroon Op het moment van opname heeft dhr. geen afwijkend mictiepatroon en defaeceert gemiddeld een keer per dag. Na het verwijderen van de CAD is dhr. af en toe incontinent van urine. Daarnaast is hij incontinent van ontlasting. Dhr. heeft, bij navraag, door dat hij incontinent is, maar reageert hier niet op. FGP 4 Activiteitenpatroon Op het moment van opname heeft dhr. regelmatig last van vermoeidheid. Dhr. zit dan in de ziektewet. Zijn dagelijkse activiteiten doet dhr. zelfstandig. Dhr. is tijdens opname passief. Als hij niet aangespoord wordt komt hij zijn bed niet uit. ADL zorg doet dhr. zelfstandig na gestimuleerd te worden. Uit een ergocheck bij het wassen van het bovenlichaam wees uit dat dhr. het zelfstandig, maar erg onvolledig doet.

3 Volgens het verslag hiervan is het tempo van handelen, initiatief nemen, zelfcontrole en correctie verstoord. FGP 5 Slaap- en rustpatroon Ten tijde van opname heeft dhr. een normaal slaappatroon. Dhr. slaapt over het algemeen goed. Dhr. geeft wel aan overdag veel moe te zijn. FGP 6 Cognitie- en waarnemingspatroon Ten tijde van opname heeft dhr. sensibiliteitsstoornissen in de rechterarm en beide benen. Dhr. is bijziend en draagt daarvoor een bril. Verder worden en geen bijzonderheden gemeld. Dhr. is tijdens opname erg passief en apathisch. Als je dhr. iets vraagt reageert hij adequaat, maar wel vaak vertraagd. Intelligentie en geheugen imponeren niet aangetast. FGP 7 Zelfbelevingspatroon Dhr. is op het moment van opname angstig voor wat er komen gaat. Dhr. komt tijdens het anamnese gesprek wel rustig over. Dhr. uit zijn gevoelens en gedachten niet of nauwelijks. Emotioneel komt dhr. vlak over. Pas na vragen uit hij deze. Angst voor de toekomst komt dan naar voren. FGP 8 Rollen- en relatiepatroon Dhr. woont sinds augustus 2008 bij zijn moeder in huis. Hij heeft daar een bovenslaapkamer. De moeder van dhr. heeft een keer in de week huishoudelijke hulp. FGP 9 Seksualiteits- en voortplantingspatroon Dhr. is niet getrouwd, maar heeft wel een vriendin. FGP 10 Stressverwerkingspatroon Geen gegevens. FGP 11 Waarde- en levensovertuigingspatroon Dhr. heeft geen euthanasieverklaring en is niet donorgeregistreerd. 2. Maak van één van de centrale begrippen uit de casus een conceptmap. Het maken van een conceptmap zal ik doen volgens de drie stappen die beschreven staan in het boek kritisch denken voor verpleegkundigen van R. van der Peet. Deze stappen zijn: - het centrale begrip kiezen en een woordenlijst maken - sleutelwoorden selecteren en clusteren - sleutelwoorden ordenen en relateren Stap 1 het centrale begrip kiezen Het centrale begrip in bovenstaande casus is de apathie van dhr S. De woordenlijst die bij het begrip apathie hoort: - onverschilligheid - passiviteit - lusteloosheid - psychische stoornis - ongevoeligheid - gevoelloosheid - dofheid - lethargie - medische conditie, veroorzaakt door cerebrale schade - bradyfreen

4 - frontaalsyndroom - verminderde impulsen - wezenloosheid - ongevoeligheid voor externe en interne prikkels - verminderde reactie op externe en interne impulsen - gebrek aan initiatief - gebrek aan emotie - gebrek aan motivatie - gebrek aan enthousiasme - gebrek aan vermogens voor verwerken van emoties - gebrek aan vermogens voor opbrengen van motivatie - gebrek aan vermogens voor opbrengen van enthousiasme - psychische stoornissen als dementie, autisme, depressies - uitputtingsverschijnselen - ondervoeding - krachts- / energieverlies - psychische disfunctie - gebrek aan zelfvertrouwen - berusting - onvermogen om wensen / gedachten / ideeën om te zetten in acties - neerslachtigheid - onvermogen tot adequate zelfzorg - onvermogen tot adequate toiletgang - onvermogen tot adequate mobilisatie - zelfzorgtekort - verstoorde denkprocessen - decubitus - pneumonie - sociaal isolement - depressie - gebrek aan afleiding - verminderde cardiale output - verminderde zorg voor huishouding - beperkte inspanningstolerantie - verminderde mobiliteit Stap 2 sleutelwoorden selecteren en clusteren Om de conceptmap overzichtelijk en relevant te maken zal ik uit bovenstaande woordenlijst sleutelwoorden selecteren die relevant zijn voor de beschreven casus. - passiviteit - psychische stoornis - medische conditie, veroorzaakt door cerebrale schade - bradyfreen - frontaalsyndroom - verminderd vermogen te reageren op interne impulsen - gebrek aan initiatief - onvermogen om wensen / gedachten / ideeën om te zetten in acties - onvermogen tot adequate toiletgang - onvermogen tot adequate mobilisatie - zelfzorgtekort - incontinentie - verstoorde denkprocessen - gebrek aan afleiding

5 De geselecteerde sleutelwoorden zal ik hieronder clusteren De drie clusters die ik heb gekozen zijn 1. oorzaak, 2. symptomen en 3. gevolgen. Voor het clusteren van de sleutelwoorden zijn vanzelfsprekend ook andere indelingen te bedenken. 1. Psychische stoornis medische conditie, veroorzaakt door cerebrale schade frontaalsyndroom 2. Passiviteit bradyfreen verminderd vermogen te reageren op interne impulsen gebrek aan initiatief - onvermogen om wensen / gedachten / ideeën om te zetten in acties 3. Onvermogen tot adequate toiletgang onvermogen tot adequate mobilisatie zelfzorgtekort incontinentie - gebrek aan afleiding Stap 3 Sleutelwoorden ordenen en relateren Het onderstaande schema zal de onderlinge relatie van de geordende sleutelwoorden weergeven. Onvermog en om wensen / gedachten / ideeën om te zetten in acties Apathie Word veroorzaakt door Frontaal syndroom Dit is een Psychische stoornis Welke veroorzaakt kan worden door Cerebrale schade Wat de volgende symptomen kan hebben Gebrek Bradyfreen aan initiatief Verminder d vermogen te reageren op interne impulsen Passiviteit Sociaal isolement Gebrek aan afleiding Verstoorde denkproce ssen Inadequat e toiletgang Incontinen tie

6 3. Formuleer een eigen definitie van dat begrip met genus en differentia. Defenitie apathie: Apathie is een psychisch verschijnsel, wat kan variëren van ongevoeligheid tot onverschilligheid, die word veroorzaakt door het frontaal syndroom. Genus: Een psychisch verschijnsel. Toelichting: het genus omschrijft de overeenkomst met andere zaken die tot dezelfde overkoepelende klasse behoren. In dit geval is die klasse psychische verschijnselen. Differentia: Die word veroorzaakt door het frontaal syndroom. Toelichting: de differentia omschrijft het verschil met andere zaken die tot de dezelfde overkoepelende klasse behoren. Zo word een psychisch verschijnsel als amnesia niet veroorzaakt door het frontaal syndroom. Noot: Het psychisch verschijnsel apathie kan zoals eerder beschreven worden veroorzaakt door meerdere factoren dan alleen het frontaal syndroom. Dit is echter in deze casus niet van toepassing. 4. Werk een beschrijvende verpleegkundige diagnose uit via het proces van kijken naar zien : a. Geef in eigen woorden (niet de casus herhalen) kort weer wat je observeert (zonder te oordelen). Ik begin de dag altijd met de dagelijkse controle s waarbij ik de bloedruk, pols, temperatuur en eventueel de neurologische functies en/of de zuurstof saturatie van de patiënt meet. Als ik deze gedaan heb help ik voor zover nodig de patiënten uit bed of overeind zodat deze het ontbijt kunnen nuttigen. Daarna help ik de mensen met het wassen of douchen. Zo ook deze dag. Als ik op de zaal waar dhr ligt aan kom ligt dhr nog op bed. Ik doe zoals gezegd de nodige controles en vraag of dhr op de rand van het bed wilt komen zitten ten einde zijn ontbijt te kunnen nuttigen. Dhr reageert hierop instemmend en zegt dat hij het zal doen. Ik heb vier patiënten op zaal liggen, dus ik ga naar de volgende patiënt en doe hetzelfde. Als ik dit vier keer gedaan heb en de overige drie patiënten zitten aan het ontbijt valt mij op dat dhr nog niet op de rand van zijn bed zit. Ik vraag of ik hem ergens mee kan helpen, maar dat ontkent dhr. Ik vraag waarom hij nog niet op de rand van het bed zit en dhr zegt dat hij zo begint. Als ik even later terug kom ligt hij nog steeds plat op bed. Als ik met dhr in gesprek ga merk ik dat hij wel op de rand van het bed wilt gaan zitten, maar zelf niet tot de actie komt. Ik help hem met een steuntje overeind en dhr begint aan het ontbijt. b. Cluster gegevens en verantwoord deze indeling van clusters. Wat duidelijk naar voren komt uit bovenstaande beschrijving is dat dhr wel de wil heeft te gaan ontbijten. Als ik hem vraag daarvoor stappen te ondernemen stemt hij hier mee in. Dit lijkt erop te duiden dat hij niet inziet dat hij de intenties niet kan omzetten in acties. Als dhr echter met een klein duwtje in de goede richting wordt geholpen lukt het hem echter wel de acties voort te zetten. Het ontbijt nuttigen en alles wat daarvoor nodig is (het smeren en snijden van het broord, etc.) doet hij dan ook goed. In dit probleem zitten twee clusters verborgen, namelijk het lichamelijke aspect, oftewel het onvermogen de handeling uit te voeren als hij er niet mee begint, en het psychische aspect, namelijk het onvermogen te bedenken hoe hij eraan moet beginnen. Deze indeling is echter geheel arbitrair en is in de praktijk ook maar moeilijk aan te brengen. De twee aspecten staan volledig in relatie met elkaar en overlappen elkaar in grote mate.

7 c. Geef een duidelijke redenering vanuit je clusters naar (de beschrijvende) hypothetische verpleegkundige diagnose(n). Dit leidt niet per definitie tot 1 verpleegkundige diagnose per cluster. In dit stadium gaat het om de P en de S. De hypothetische diagnose die gesteld zou kunnen worden vanuit de lichamelijke cluster is gebrek aan iniatief Hierbij is het gebreg aan initiatief (de diagnose zelf) de zogenaamde P (oftewel het Probleem). De S (Symptoom) is: Neemt zelf geen initiatieven tot eten en/of drinken, terwijl dhr wel trek heeft. De hypothetische diagnose die gesteld zou kunnen worden vanuit de psychische cluster is verstoorde denkprocessen Hierbij zijn de verstoorde denkprocessen de P. De S is het onvermogen om wensen (trek) om te zetten tot acties. Dhr zegt te weten wat hij moet doen om aan het ontbijt te beginnen, maar weet niet hoe hij dit moet doen. d. Beredeneer welke gegevens je nodig hebt om de definitieve P van de verpleegkundige diagnose(n) te bevestigen/weerleggen. Geef definities van P. Gebruik bronnen! En doe tenminste algemene uitspraken Gebrek aan initiatief Gegevens uit de casus: Staat niet uit zichzelf op uit bed. Begint niet zelf aan ADL activiteiten. Neemt zelf geen initiatieven tot eten en/of drinken. Reageert niet altijd adequaat op omstandigheden (bv. incontinentie). Neemt zelf niet altijd initiatieven tot naar bed gaan als dhr. moe is. Algemene uitspraak: Zonder ondersteuning bij het ondernemen van initiatieven zal dhr grote moeite hebben met het ondernemen van activiteiten. Verstoorde denkprocessen Gegevens uit de casus: Inaccurate interpretatie van prikkels (in dit geval de trek) Cognitieve gebreken Apathisch gedrag Algemene uitspraak: Zonder ondersteuning van deze denkprocessen, te weten een adequate verwerking van interne en externe prikkels en deze om te zetten in acties, zal dhr grote moeite hebben met het ontwikkelen van adequate denkprocessen. e. Vul de casus aan met deze gegevens. Als dhr aangeeft dat hij trek heeft weet hij wel te beschrijven wat hij daaraan kan gaan doen, maar als hem gevraagd wordt om het daadwerkelijk te gaan doen onderneemt hij geen acties. Hij weet zijn gedachten en wensen niet om te zetten in adequate acties. f. Formuleer nu de P en de S van de beschrijvende verpleegkundige diagnose(n). P: Gebrek aan initiatief S: Staat niet uit zichzelf op uit bed. S: Begint niet zelf aan ADL activiteiten. S: Neemt zelf geen initiatieven tot eten en/of drinken. S: Reageert niet altijd adequaat op omstandigheden (bv. incontinentie). S: Neemt zelf niet altijd initiatieven tot naar bed gaan als dhr. moe is.

8 P: Verstoorde denkprocessen S: Inaccurate interpretatie van prikkels S: Cognitieve gebreken S: Apathisch gedrag g. Werk vanaf hier uitsluitend (één van) de beschrijvende definitieve verpleegkundige diagnose(n) uit. Mijn keuze van de twee gestelde hypothetische diagnoses laat ik vallen op gebrek aan initiatief. h. Formuleer een definitie van de P van deze diagnose. Definitie van gebrek aan initiatief : Verminderd vermogen om initiatieven tot activiteiten zelfstandig te ondernemen. i. Onderbouw de P en S van 1 van de de beschrijvende diagnose(n). (Geef in beschrijvende woorden standpunt, redenen, gronden voor P en S ) Het gebrek aan initiatief (de P) komt duidelijk naar voren in de casus. Dhr. geeft aan dat hij trek heeft, geeft aan dat hij weet wat hij moet doen, maar komt niet tot acties. Hij heeft grote moeite met het omzetten van deze gedachten in daadwerkelijk acties. Net zoals met het ontbijt begint dhr niet vanuit zichzelf met het wassen. Pas als je hem een washandje om zijn hand doet begint hij hiermee. Als dhr voelt dat hij naar de toilet moet, gaat hij niet vanuit zichzelf. Pas wanneer iemand (bijvoorbeeld van de verpleging) hem aanzet tot toiletgang doet dhr dit. Hierbij heeft dhr niet veel meer dan een handje nodig wat hem ondersteund bij het opstaan. Loop je vervolgens met hem naar de toilet, dan doet hij de rest zelfstandig. Zo ook met het naar bed gaan. Dikwijls is dhr slapend in zijn stoel naast zijn bed aangetroffen door de avonddienst. Pas wanneer hij word geholpen met opstaan kleed dhr zich uit en kruipt hij in bed. j. Formuleer hypothetische oorzaken voor de P en de S van de beschrijvende diagnose en zet ze in volgorde van waarschijnlijkheid. Hypothetische oorzaken (E) van het gebrek aan initiatief zijn: E: Cognitieve beperkingen E: Frontaalsyndroom k. Beredeneer welke gegevens je nodig hebt om de E van de verpleegkundige diagnose te testen (bevestigen/weerleggen). Gebruik bronnen en doe tenminste oorzakelijke uitspraken Cognitieve beperkingen kunnen worden getest met behulp van de zogenaamde MMSE test. Dit is een test waarbij de cognitieve functies (ook de uitvoerende functies!) worden getest. Daarnaast kan een ergotherapeutische test de manier van handelen in kaart brengen. De diagnose frontaalsyndroom is een medische diagnose en kan dus alleen door medici gesteld worden. Dit valt buiten het verpleegkundig domein. l. Vul de casus aan met deze gegevens. Uit zowel de MMSE en de ergotherapeutische test komt naar voren dat dhr geen probleem heeft met zijn abstracte logica. Hij kan goed rekenen en dingen beredeneren. Zijn geheugen is niet aangetast. De uitvoerende functies zijn echter sterk aangetast. m. Formuleer nu de E van de beschrijvende verpleegkundige diagnose. E: Cognitieve beperkingen E: Frontaalsyndroom

9 n. Onderbouw je keus van de E van de beschrijvende diagnose (Geef in beschrijvende woorden standpunt, redenen, gronden E ). Voor de opname had dhr geen problemen met het nemen van initiatieven. De cognitieve beperkingen en het frontaalsyndroom is ontstaan tijdens OK. De oorzaken zijn dus niet te vinden in andere redenen. Deze zouden dan namelijk ook al voor de OK aanwezig moeten zijn. o. Formuleer de volledige beschrijvende verpleegkundige diagnose volgens de PESstructuur. P: Gebrek aan initiatief E: Cognitieve beperkingen. E: Frontaalsyndroom S: Staat niet uit zichzelf op uit bed. S: Begint niet zelf aan ADL activiteiten. S: Neemt zelf geen initiatieven tot eten en/of drinken. S: Reageert niet altijd adequaat op omstandigheden (bv. incontinentie). S: Neemt zelf niet altijd initiatieven tot naar bed gaan als dhr. moe is. p. Beoordeel de kracht van de argumentatie voor de volledige beschrijvende verpleegkundige diagnose. De hierboven beschreven PES structuur is gebaseerd op theoretische modellen, zoals die op de Hogeschool van Amsterdam en in het Slotervaart Ziekenhuis worden gehanteerd. De PES structuur sluit naadloos aan op de casus en dekt de lading van de verpleegkundige diagnose goed. Door de theoretische onderbouwing en de goede aansluiting op de praktijk is dit een uiterst krachtige verpleegkundige diagnose. q. Concludeer hoe plausibel (aannemelijk) deze volledige beschrijvende verpleegkundige diagnose is. De beschreven casus is een echte casus. Dhr S heeft daadwerkelijk op onze afdeling gelegen en heeft daadwerkelijk de hierin beschreven verpleegkundige en medische problemen gekend. De hierboven beschreven verpleegkundige diagnose is een deel van het door mij geschreven verpleegplan voor deze patiënt. Dit verpleegplan is door de praktijkopleiding van het Slotervaart en door vertegenwoordigers van het verpleegkundig team (waaronder de leidinggevende) van de afdeling neurologie / neurochirurgie beoordeeld. Hierdoor kan ik met enige zekerheid zeggen dat de bovenstaande verpleegkundige diagnose palusibel is.

10 Bijlage 1: opname geschiedenis 01/09/08 Craniotomie, biopt Uitslag biopt, laaggradig (ws. II) astrocytoom 25/03/09 Opname 26/03/09 OK, craniotomie, extractie tumor Subcutane liquorlekkage ter plaatse van het botdefect 30/03/09 ELD (Externe Lumbale Drain) plaatsing Bedrust, hoofdsteun t/m 45 graden omhoog Drukverband Ontwikkelde meningitis. Start AB 02/04/09 ELD uit. Deze zat niet meer goed 03/04/09 OK, nieuwe ELD 10/04/09 Sufheid word erger. CT hersenen word gemaakt. 3 e ventrikel is vergroot. Tumorholte blijkt in verbinding te staan met de ventrikels. Spoed OK, EVD (Externe Ventriculaire Drain) plaatsing Post OK naar IC i.v.m. EMV (volgens de Glascow Coma Scale) daling. EMV wisselend. 11/04/09 Dhr. wordt geïntubeerd i.v.m. bedreigde luchtwegen en verhoogde aspiratiekans. Spoed CT gemaakt; punt EVD ligt niet goed. Verplaatst. EMV word langzaam aan beter Ontwikkelde aspiratiepneumonie. Word reeds gedekt door meningitis AB. 14/04/09 Terug naar 7a Dagelijks liquorkweken. Indien negatief (bacteriën) gaat dhr. voor plaatsing VPD (Vetriculaire Peritoneale Drain). Dhr. krijgt tegen deze bacteriën intrathecale antibiotica (direct ingespoten in de ventrikels). 27/04/09 OK. EVD uit. Plaatsing VPD

11 Bronnen Carpenito LJ, Zakboek verpleegkundige diagnosen, Wolters Noordhoff, Groningen/Houten, 2004 McCloskey JC, Bulecheck GM, Verpleegkundige interventies, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2002 Peet R van der, Kritsch denken voor verpleegkundigen, Eindhoven, Rob van der Peet, 2004 Eigen ervaringen opgedaan op de afdeling neurologie / neurochirurgie van het Slotervraat Ziekenhuis en vele andere afdelingen (waaronder geriatrie).