Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

Transcriptie

1 Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Post Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden In te vullen door medewerker Sociale Zaken & Werkgelegenheid (SoZaWe) Wet werk en bijstand (WWB) Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers (Ioaw) Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen (Ioaz) datum aanvraag cliëntnummer cliëntnummer partner Toelichting Lees het formulier rustig door. In dit formulier worden vragen gesteld over de woonsituatie, vaste lasten, inkomsten, bezittingen van uzelf, uw partner en thuiswonende kinderen tot 18 jaar. Sociale Zaken & Werkgelegenheid (SoZaWe) moet deze gegevens vragen om uw recht op uitkering en de hoogte daarvan vast te stellen. De vragen 1 tot en met 46 moet u zelf invullen. De vragen a tot en met s zijn voor uw partner. Daarnaast stelt SoZaWe vragen over uw activiteiten om uit de uitkering te raken. Het gaat hier om uw sollicitaties, scholing, enzovoort. Op grond van de wet bent u verplicht deze gegevens te verstrekken. Tot slot zijn er vragen om te kijken of u misschien nog recht hebt op financiële voorzieningen voor mensen met een laag inkomen. Dit zijn de vragen 38 tot en met 46. U bent niet verplicht om deze vragen in te vullen. Eventuele kinderen die de leeftijd van 18 jaar nog niet bereikt hebben en nog thuis wonen, behoren tot het gezin. Daarom moeten hun gegevens ook worden opgenomen op dit aanvraagformulier. Dit geldt met name voor de vragen 29 t/m 34. U moet dit formulier volledig en duidelijk invullen. SoZaWe neemt een niet volledig ingevuld en ondertekend formulier niet in behandeling. Hebt u toch nog vragen, stel die dan tijdens het gesprek aan de medewerker van SoZaWe. Van alle door u verstrekte gegevens moet u originele bewijsstukken laten zien. Deze bewijsstukken moet u meenemen als u dit formulier inlevert. Bij dit tekentje staat om welke bewijsstukken het gaat. Kruist u de hokjes aan en vult u de overige gegevens in. De medewerker van SoZaWe vult de controle-kolom aan de rechterkant in. Voor het vaststellen van uw recht op uitkering moet SoZaWe veel vragen stellen en bewijsstukken zien. We hopen dat u hiervoor begrip hebt.

2 1 Wat zijn uw persoonsgegevens? voorletters achternaam Burger Service Nummer Staat u bij burgerzaken van de gemeente Utrecht met de juiste gegevens geregistreerd? ja, ga verder met vraag 2. nee, vul de volgende vragen in geboortedatum straat huisnummer toevoeging postcode plaats telefoonnummer identiteitsbewijs (geldig paspoort of identiteitskaart, geen rijbewijs) nationaliteit Nederlands. Ga naar vraag 2. nationaliteit niet Nederlands, namelijk: vreemdelingendocument soort vreemdelingendocument I II III IV EU/EER W geldig tot/vervangen voor aantekening vergunning tot verblijf in paspoort garantverklaring voorwaarde: 2 Bent u gehuwd of woont u samen? Ga naar vraag 3. Stop met invullen en vraag naar het formulier voor alleenstaanden en alleenstaande ouders. 2 Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

3 3 Wat is uw leefsituatie? ik woon samen met: contract/akte van geregistreerd partnerschap identiteitsbewijs van uw partner (geldig paspoort of identiteitskaart, geen rijbewijs) voorletters achternaam man vrouw geboortedatum nationaliteit Nederlands. Ga naar vraag 4. nationaliteit niet Nederlands, namelijk: vreemdelingendocument partner soort vreemdelingendocument I II III IV EU/EER W geldig tot/vervangen voor Let op! Uw partner moet het gedeelte vanaf pagina 17 invullen. aantekening vergunning tot verblijf in paspoort garantverklaring voorwaarde: 4 Hebt u de afgelopen 12 maanden arbeid verricht, waarvoor u loon ontving? Ga naar vraag 5. Vul de laatste twee werkgevers in: 1 naam gewerkte periode reden van ontslag 2 naam gewerkte periode reden van ontslag 3

4 5 Ontvangt u een andere uitkering of is die aangevraagd? Ga naar vraag 6. Werkloosheidswet (WW) Wachtgeldregeling Ziektewet (ZW) Wet werken en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA, voorheen WAO) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen (Waz) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten (Wajong) Toeslagenwet Algemene nabestaandenwet (Anw) Algemene Ouderdomswet (AOW) anders, namelijk: Werk, scholing en andere activiteiten 6 Bent u beschikbaar voor een volledige werkweek (36 uur)? Vul de gegevens in: aantal uren wel beschikbaar reden 7 Bent u ingeschreven bij uitzendbureaus? 1 naam uitzendbureau sinds 2 naam uitzendbureau sinds 3 naam uitzendbureau sinds Waarom niet? reden 4 Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

5 8 Hebt u de afgelopen drie maanden gesolliciteerd? 1 naam organisatie/bedrijf sollicitatiebrieven en berichten van werkgevers telefoon functie 2 naam organisatie/bedrijf telefoon functie 3 naam organisatie/bedrijf telefoon functie Waarom niet? reden 9 Hebt u een eigen bedrijf of een zelfstandig beroep (bijvoorbeeld freelance)? Ga naar vraag 10. toelichting 10 Bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Ga naar vraag 11. inschrijvingsbewijs Kamer van Koophandel Kamer van Koophandel in (plaats) sinds (inschrijfdatum) naam bedrijf 11 Hebt u de afgelopen 12 maanden als zelfstandige gewerkt? Ga naar vraag 12. inschrijvingsbewijs Kamer van Koophandel in de branche sinds (datum) 5

6 12 Welke opleiding(en) hebt u gevolgd? (I)VMBO Leerlingwezen MAVO, HAVO, VWO MBO HBO Universiteit een andere opleiding, namelijk: 13 Volgt u op dit moment een opleiding of gaat u dat binnenkort doen? (zie ook vraag 38) Ga naar vraag 16. startdatum naam opleiding reden voor het volgen van de opleiding 14 Moet u voor deze opleiding stage lopen? startdatum 15 Vindt het Centrum voor Werk en Inkomen (CWI) de opleiding noodzakelijk? 6 Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

7 16 Doet u vrijwilligerswerk of ander onbetaald werk? (bijvoorbeeld in de mantelzorg) Ga naar vraag 18. sinds aantal uren per week naam organisatie postcode plaats soort werkzaamheden 17 Ontvangt u daarvoor een onkostenvergoeding? Is dit inclusief reiskostenvergoeding? ja nee Woonsituatie 18 In wat voor soort huis woont u? (één antwoord mogelijk) huurwoning koopwoning kamer-/onderhuur kraakpand kosthuis/pension verpleeg-/verzorgingshuis woonwagen woonboot anders, namelijk: 19 Bent u inwonend? Ga naar vraag 20. Bij: ouder(s) anderen, namelijk: 7

8 20 Hebt u inwonende kinderen, jonger dan 18 jaar, waarvoor u kinderbijslag ontvangt? Ga naar vraag voorletters naam geboortedatum 2 voorletters naam geboortedatum 3 voorletters naam geboortedatum Misschien hebt u recht op een kinderkorting van de Belastingdienst. Kijk dan bij vraag 46 (pagina 16). 4 voorletters naam geboortedatum 21 Is er voor deze kinderen sprake van co-ouderschap? Ga naar vraag 22. Bij het kind/de kinderen met geboortedatum 1 erkend door vader/moeder? ja nee aantal dagen per week ontvangt u alimentatie? ja nee 2 erkend door vader/moeder? ja nee aantal dagen per week ontvangt u alimentatie? ja nee 8 Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

9 21 (vervolg) 3 erkend door vader/moeder? ja nee aantal dagen per week ontvangt u alimentatie? ja nee 4 erkend door vader/moeder? ja nee aantal dagen per week ontvangt u alimentatie? ja nee 22 Is één van deze kinderen geboren uit een eerder huwelijk of relatie van u of uw partner? Ga naar vraag 23. Het kind/de kinderen met geboortedatum 1 erkend door vader/moeder? ja nee voorletters naam vader/moeder postcode plaats alimentatie? ja nee 2 erkend door vader/moeder? ja nee voorletters naam vader/moeder postcode plaats alimentatie? ja nee 9

10 23 Hebt u kinderen jonger dan 18 jaar, die niet thuis wonen? Ga naar vraag voorletters naam postcode plaats 2 voorletters naam postcode plaats 24 Ontvangt u voor dit kind/ deze kinderen kinderbijslag? 25 Wonen er nog andere mensen bij u in? Ga naar vraag Is bij deze inwonenden een hulpbehoevend familielid, waarvoor u zorgt? Dit is een kostganger onderhuurder iemand anders, namelijk: naam familierelatie (bijvoorbeeld grootouder, tante) 10 Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

11 Inkomen, uitgaven en vermogen Kruis hieronder aan welke vaste lasten u hebt. Vul het bedrag in en geef steeds de periode van betaling aan (per week, per vier weken of per maand). 27 Hebt u woonlasten? huurcontract betalingsbewijs van de huur laatste afschrift hypotheekrente Ga naar vraag 28. ja, namelijk: huur hypotheekrente bewijs pensionkosten afschrift energiekosten pensionkosten/kostgeld energiekosten (alleen bij kraakpand) 28 Hebt u inkomsten? loon-/salarisstroken van de afgelopen 3 maanden Ga naar vraag 29. ja, namelijk: netto loon toekenningsbesluit van de uitkering laatste afschrift van ontvangen uitkering naam werkgever postcode plaats netto uitkering naam uitkeringsinstantie soort uitkering (WW, ZW, WIA (voorheen WAO), Anw, of anders) 11

12 28 (vervolg) beschikking van de Belastingdienst heffingskorting van de Belastingdienst alleenstaande ouderkorting per maand aanvullende alleenstaande ouderkorting laatste afschrift van ontvangen pensioen polis van lijfrente afschrift van effecten per maand combinatiekorting per maand aanvullende combinatiekorting per maand pensioen naam pensioenfonds lijfrente naam verzekeringsmaatschappij inkomsten uit effecten of andere waardepapieren 29 Heeft u of uw gezin (post)bank rekeningen? (niet uw spaarrekeningen, die komen in vraag 30) Inwonende kinderen tot 18 jaar behoren tot het gezin. afschriften van de afgelopen 3 maanden (post)banknummer op naam van (post)banknummer op naam van (post)banknummer op naam van Ga naar vraag Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

13 30 Heeft u of uw gezin spaarbankboekjes, spaarrekeningen, aandelen, andere waardepapieren, lijfrente, een levensverzekering of een koopsompolis? nummer op naam van nummer afschriften van de afgelopen 3 maanden bewijzen van lijfrente, koopsompolis enzovoort op naam van nummer op naam van 31 Heeft u of uw gezin waardevolle bezittingen? koop-, eigendoms-, leveringsakte eigen huis waarde hypotheekakte saldo resthypotheek polis opstalverzekering laatste aanslag onroerende zaakbelasting aanslag rioolrechten gegevens servicekosten te betalen rente (per maand of jaar) eigendomspapieren (grond, onroerende zaken enzovoort) bewijs van de boedelscheiding (voorlopige voorzieningen) bewijs van de erfenis (bijvoorbeeld afschrift van te betalen successierechten) onroerende zaken (ook in het buitenland) (bijvoorbeeld vakantiehuis, stacaravan, grond) waarde op naam van aandeel in een onverdeelde boedel bij echtscheiding waarde op naam van aandeel in een onverdeelde nalatenschap (erfenis) waarde op naam van andere waardevolle bezittingen, namelijk: waarde op naam van 13

14 32 Heeft u of uw gezin in de afgelopen vijf jaar een schenking of erfenis ontvangen? 1 datum (ontvanger 2 datum (ontvanger 33 Heeft u of uw gezin in de afgelopen vijf jaar een schenking gedaan? 1 datum (ontvanger 2 datum (ontvanger Ga naar vraag Heeft u of uw gezin schulden? (bijvoorbeeld: hypotheek, persoonlijke lening, huurschuld, postorderbedrijven) saldo resthypotheek 1 totale schuld aflossingsbedrag per maand schuldig bij (organisatie/bedrijf) 2 totale schuld overzicht te betalen rente contract persoonlijke lening brieven van postorderbedrijven, deurwaarders, incassobedrijven enzovoort aflossingsbedrag per maand schuldig bij (organisatie/bedrijf) 3 totale schuld aflossingsbedrag per maand schuldig bij (organisatie/bedrijf) 14 Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

15 35 Bent u verzekerd bij een ziektekostenverzekeraar? Bij: naam ziektekostenverzekeraar inschrijvingsbewijs ziektekostenverzekeraar inschrijfnummer 36 Hebt u een aanvullende ziektekostenverzekering? inschrijvingsbewijs aanvullende verzekering De Optimaal Basis-verzekering van Agis Verzekeringen Een andere aanvullende verzekering, namelijk van de ziektekostenverzekeraar aansluitnummer 37 Op welke (post)bankrekening wilt u de uitkering ontvangen? (post)banknummer op naam van Als u geen (post)bankrekening hebt, moet u er meteen een openen. Diversen U bent niet verplicht om de vragen 38 t/m 46 in te vullen. Als u ze wel invult, kan de klantmanager u misschien informatie geven over andere financiële voorzieningen. Bijvoorbeeld over huurtoeslag, bijzondere bijstand en schuldhulp verlening. 38 Moet u kosten maken voor een opleiding, die u volgt? 39 Moet u kosten maken voor medische voorzieningen, die maar voor een deel door uw ziektekostenverzekeraar worden vergoed? Vraag naar de mogelijkheden voor bijzondere bijstand. 40 Ontvangt u huurtoeslag, woonkostentoeslag of een bijdrage uit het Utrechts Woonlastenfonds? Ga voor meer informatie naar woningcorporatie of Woningnet. 15

16 41 Hebt u een U-pas? Vraag naar de aanvraagformulieren voor de U-pas. 42 Kent u de bijzondere bijstand? Vraag naar de mogelijkheden voor bijzondere bijstand. 43 Hebt u kwijtschelding van gemeente lijke belastingen? (onroerende zaak belasting, afvalstoffenheffing, hondenbelasting enzovoort) Ga voor meer informatie naar de Dienst Burgerzaken & Gemeentebelastingen. 44 Wilt u meer weten over de mogelijk heden van werk, scholing en andere activiteiten? 45 Hebt u persoonlijke problemen, waardoor u bijvoorbeeld niet kunt solliciteren? Voorbeelden zijn: gezinsproblemen, relatieproblemen, sociale problemen, schulden, enzovoort. Ga naar pagina 24 voor de ondertekening. Hebt u hierover contact (gehad) met maatschappelijk werk? Vraag uw bijstandsconsulent naar de mogelijkheden van Maatschappelijk Werk. 46 Hebt u kinderen onder de 18 jaar? Wonen deze kinderen langer dan zes maanden per kalenderjaar op uw? Heeft u twee keer ja ingevuld, dan heeft u mogelijk recht op kinderkorting. Vraag naar het VT-formulier van de Belastingdienst. Let op! Uw partner moet de volgende vragen invullen. Vergeet niet de achterkant van dit formulier beiden te ondertekenen. 16 Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

17 Partnervragen a Wat zijn uw persoonsgegevens? voorletters achternaam Burger Service Nummer Staat u bij burgerzaken van de gemeente Utrecht met de juiste gegevens geregistreerd? ja, ga verder met vraag b. nee, vul de volgende vragen in geboortedatum straat huisnummer toevoeging postcode plaats telefoonnummer identiteitsbewijs (geldig paspoort of identiteitskaart, geen rijbewijs) nationaliteit Nederlands. Ga naar vraag b. nationaliteit niet Nederlands, namelijk: vreemdelingendocument soort vreemdelingendocument I II III IV EU/EER W geldig tot/vervangen voor aantekening vergunning tot verblijf in paspoort garantverklaring voorwaarde: b Hebt u de afgelopen 12 maanden arbeid verricht, waarvoor u loon ontving? Ga naar vraag c. Vul de laatste twee werkgevers in: 1 naam gewerkte periode reden van ontslag 2 naam gewerkte periode reden van ontslag 17

18 c Ontvangt u een andere uitkering of is die aangevraagd? Ga naar vraag d. Werkloosheidswet (WW) Wachtgeldregeling Ziektewet (ZW) Wet werken en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA, voorheen WAO) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen (Waz) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten (Wajong) Toeslagenwet Algemene nabestaandenwet (Anw) Algemene Ouderdomswet (AOW) anders, namelijk: d Ontvangt u een heffingskorting van de Belastingdienst? Waarom niet? algemene heffingskorting voor de niet-verdienende of minstverdienende partner per maand combinatiekorting per maand e Hebt u een aanvullende ziektekosten verzekering? polis ziektekostenverzekerin Bij: naam ziektekostenverzekeraar inschrijfnummer 18 Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

19 Werk, scholing en andere activiteiten f Bent u beschikbaar voor een volledige werkweek (36 uur)? Vul de gegevens in: aantal uren wel beschikbaar reden g Bent u ingeschreven bij uitzendbureaus? 1 naam uitzendbureau sinds 2 naam uitzendbureau sinds 3 naam uitzendbureau sinds Waarom niet? reden h Hebt u de afgelopen drie maanden gesolliciteerd? sollicitatiebrieven en berichten van werkgevers 1 naam organisatie/bedrijf telefoon functie 2 naam organisatie/bedrijf telefoon functie 3 naam organisatie/bedrijf telefoon functie Waarom niet? reden 19

20 i Hebt u een eigen bedrijf of een zelfstandig beroep (bijvoorbeeld freelance)? Ga naar vraag j. toelichting j Bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Ga naar vraag k. inschrijvingsbewijs Kamer van Koophandel Kamer van Koophandel in (plaats) sinds (inschrijfdatum) naam bedrijf k Hebt u de afgelopen 12 maanden als zelfstandige gewerkt? inschrijvingsbewijs Kamer van Koophandel Ga naar vraag l. in de branche sinds (datum) l Welke opleiding(en) hebt u gevolgd? (I)VMBO Leerlingwezen MAVO, HAVO, VWO MBO HBO Universiteit een andere opleiding, namelijk: 20 Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

21 m Volgt u op dit moment een opleiding of gaat u dat binnenkort doen? (zie ook vraag 38) Ga naar vraag p. startdatum naam opleiding reden voor het volgen van de opleiding n Moet u voor deze opleiding stage lopen? startdatum o Vindt het Centrum voor Werk en Inkomen (CWI) de opleiding noodzakelijk? p Doet u vrijwilligerswerk of ander onbetaald werk? (bijvoorbeeld in de mantelzorg) sinds aantal uren per week naam organisatie postcode plaats soort werkzaamheden Ga naar pagina 24 voor de ondertekening. q Ontvangt u daarvoor een onkostenvergoeding? Is dit inclusief reiskostenvergoeding? ja nee 21

22 r Op welke (post)bankrekening wilt u de uitkering ontvangen? Als u geen (post)bankrekening hebt, moet u er meteen een openen. (post)banknummer op naam van Let op! Vergeet niet de achterkant van dit formulier beiden te ondertekenen. 22 Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden

23 Ruimte voor eventuele opmerkingen 23

24 Ondertekening Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat: onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging of een boete en tot terugvordering en/of vermindering van de uitkering; omstandigheden, die van invloed kunnen zijn op de uitkering, direct aan SoZaWe moeten worden gemeld; SoZaWe op grond van de wet de gegevens moet controleren en daarvoor inlichtingen vraagt bij die instanties en personen, die op grond van de Wet werk en bijstand (WWB) verplicht zijn deze te verstrekken. Dit betreft uitsluitend inlichtingen, die nodig zijn voor het vaststellen van mijn recht op uitkering; SoZaWe mijn persoonlijke gegevens registreert en deze alleen aan andere instanties geeft als dit wettelijk verplicht is. aanvrager datum handtekening partner datum handtekening Invullen tijdens of na het gesprek Op dit formulier heeft de medewerker van SoZaWe een aantal antwoorden veranderd. Ik ga akkoord met deze veranderingen. aanvrager datum handtekening partner datum handtekening Inlichtingenformulier Gehuwden en samenwonenden