Aanvraagformulier Bijstand zelfstandigen (Bbz)

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Bijstand zelfstandigen (Bbz) Toelichting Met dit formulier vraagt u bijstand voor zelfstandigen aan. Stuur kopieën van alle gevraagde bewijsstukken mee. Stuur geen originele bewijsstukken, deze kunnen wij niet naar u terugsturen. Vul dit formulier volledig en duidelijk in. De gemeente neemt alleen een volledig ingevuld en ondertekend formulier in behandeling. Kijk voor meer informatie op: utrecht.nl/bijstandzelfstandigen Hier kunt u de aanvraag ook digitaal invullen. Als u dit icoontje tegenkomt moet u een bewijsstuk meesturen. 1 Persoonsgegevens 1.1 Wat zijn uw persoonsgegevens? Burgerservicenr. Voorletters Telefoonnr. adres Kopie geldig legitimatiebewijs 1.2 Staat u ingeschreven bij Burgerzaken van de gemeente Utrecht op het adres waar u woont?, ik woon op een ander adres: Straat Postcode Huisnummer Plaats 1.3 Woont u samen met een partner? (Ga naar vraag 2) partner Burgerservicenr. Voorletters Telefoonnr. adres Kopie geldig legitimatiebewijs van uw partner 1.4 Wat is de aard van de relatie? Gehuwd/samenwonend Gescheiden Kopie echtscheidingsconvenant

2 2 Bijstand zelfstandigen 2.1 Voor welke kosten vraagt u een zelfstandigen uitkering aan? 2.2 Welke omschrijving van de aanvraag is op u van toepassing? Uitkering voor het levensonderhoud als aanvulling op het gezinsinkomen Uitkering ter voorziening in de behoefte aan bedrijfskapitaal 3 Woonsituatie 3.1 In wat voor soort huis woont u? (één antwoord mogelijk) Huurwoning Koopwoning Kamer-/onderhuur Kraakpand Kosthuis/pension Verpleeg-/verzorgingshuis Woonwagen Woonboot Anders Kopie van het huurcontract, Kopie van het betaalbewijs van de huur Kopie van de notariële koop- en hypotheekakte Kopie van recent betalingsbewijs van de hypotheek alsmede WOZ-waarde 3.2 Wordt de woning ook zakelijk gebruikt?, voor m Wie woont / wonen er nog meer op uw adres? Er woont niemand bij mij in (Ga door naar vraag 4) Mijn kind(eren)van 21 jaar of ouder Andere bewoner(s) van 21 jaar of ouder Mijn zus(sen) of broer(s) van 21 jaar of ouder Mijn (schoon)ouder(s) 3.4 Volgt één van de inwonende(n) een opleiding waarvoor studiefinanciering mogelijk is of een Beroepsopleidende leerweg (BOL) of een Beroepsbegeleidende leerweg (BBL)? Kopie Bewijs van Inschrijving studie 3.5 Betaalt één van de andere medebewoners huur?, namelijk Kopie van het huurcontract Kopie bewijsstuk waaruit blijkt dat de medebewoner(s) huur betaalt (betalen). Bijvoorbeeld een bankafschrift. 2

3 Als u dit icoontje tegenkomt moet u een bewijsstuk meesturen. 4 Bedrijfsgegevens 4.1 Hebt u een arbeidsongeschiktheidsverzekering?. De kosten zijn: verzekeringsmaatschappij Polisnummer Kopie polisblad arbeidsongeschiktheidsverzekering Kopie recent betalingsbewijs arbeidsongeschiktheidsverzekering 4.2 Wat zijn de gegevens van uw bedrijf? bedrijf Straat Postcode Telefoonnr. Huisnummer en toevoeging Plaats adres bedrijf Aard van de bedrijfsactiviteiten Datum vestiging bedrijf Sinds wanneer bent u als zelfstandige werkzaam? 4.3 Is het bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?, omdat, sinds Inschrijfnummer Kopie uittreksel Kamer van Koophandel 4.4 Welke bedrijfsvorm hebt u gekozen Eenmanszaak Maatschap Coöperatieve vereniging W.A. Commanditaire vennootschap Anders Vennootschap onder firma Besloten vennootschap Anders Kopie samenwerkingscontract of vennootschapscontract en statuten 4.5 Wat zijn de gegevens van uw compagnons/vennoten? Straat Postcode Voorletters Huisnummer en toevoeging Plaats Burgerservicenr. 3

4 4.6 Komt u in aanmerking voor zelfstandigenaftrek (inkomstenbelasting)? 4.7 Komt uw partner in aanmerking voor zelfstandigenaftrek? 4.8 Komt uw partner in aanmerking voor meerwerkaftrek? 4.9 Werkt u minstens 1225 uur per (boek)jaar in eigen bedrijf of beroep? 4.10 Hebt u alle vereiste vergunningen?, namelijk de Nummer Nummer en de Datum Datum Kopie bewijs van alle vergunningen 4.11 Als u niet in het bezit bent van de vereiste vergunning(en), bent u dan wel in het bezit van een ontheffing voor deze vergunning(en)?, namelijk een ontheffing voor Afgegeven door Datum Kopie bewijs van ontheffing 4.12 Hebt u voorafgaand aan deze aanvraag financiële hulp gevraagd bij een bank, financieringsinstelling, familie, vrienden of op andere wijze?, toelichting 4

5 Als u dit icoontje tegenkomt moet u een bewijsstuk meesturen. De vragen 5 tot en met 9 gaan over verschillende soorten zelfstandigen. U hoeft alleen de vraag in te vullen die voor u van toepassing is. Voor meer informatie en voorwaarden kijk op: utrecht.nl/bijstandzelfstandigen U bent beginnende zelfstandige, vul dan vraag 5 in U bent een beginnende zelfstandige indien u maximaal 18 maanden (na start van de onderneming) ondernemer bent). U bent gevestigde zelfstandige, vul dan vraag 6 in U bent een gevestigde ondernemer indien u meer dan 18 jaar maanden (na start van de onderneming) ondernemer bent. U bent oudere zelfstandige, vul dan vraag 7 in U bent beëindigde zelfstandige, vul dan vraag 8 in U bent arbeidsongeschikte zelfstandige, vul dan vraag 9 in 5 Beginnende zelfstandige 5.1 Hebt u werk?, beroep, ik ben werkeloos Geheel Gedeeltelijk 5.2 Ontvangt u een uitkering of is deze aangevraagd?, soort uitkering 5.3 Bent u al eerder zelfstandige geweest?, namelijk van tot 5.4 Wat is de startdatum van het bedrijf? Startdatum 5.5 mt u een bestaand bedrijf over? Kopie jaarrekeningen van de laatste drie boekjaren Ga door naar vraag 10 5

6 6 Gevestigde zelfstandige Als u behoefte hebt aan een uitkering voor levensonderhoud én een bedrijfskapitaal, wordt de eventuele bijstand in één bedrag als bedrijfskapitaal verstrekt. Hebt u behoefte aan een bedrijfskapitaal? U kunt onder bepaalde voorwaarden in aanmerking komen voor bijstand over het jaar van de aanvraag van Besluit bijstandsverlening zelfstandigen (Bbz) of het jaar daaraan voorafgaand. U kunt zelf kiezen over welk jaar de bijstand om niet moet worden vastgesteld. 6.1 Ik kies voor bijstand voor het jaar ar 6.2 Wat was de netto winst over de laatste drie afgesloten boekjaren? Boekjaar Boekjaar Boekjaar Kopie jaarrekeningen van de laatste drie boekjaren Ga door naar vraag 10 7 Oudere zelfstandige 7.1 Wat was de netto winst over de laatste drie afgesloten boekjaren? Boekjaar Boekjaar Boekjaar Kopie jaarrekeningen van de laatste drie boekjaren 7.2 Welke netto winst verwacht u dit jaar? 7.3 Welke netto winst verwacht u de komende jaren? Ga door naar vraag 10 6

7 Als u dit icoontje tegenkomt moet u een bewijsstuk meesturen. 8 Beëindigde zelfstandige 8.1 Hoeveel maanden denkt u nodig te hebben om uw bedrijf of beroep te beëindigen? Aantal maanden 8.2 Waarom kunt u het bedrijf niet onmiddellijk beëindigen? Wegens voorwaarden opzeggen huurcontract Toelichting Wegens uitverkoop voorraden Verwachte termijn Andere reden 8.3 Wordt het bedrijf opgeheven? 8.4 Wordt het bedrijf verkocht? 8.5 Wordt het bedrijf overgedragen? Ga door naar vraag 10 7

8 9 Arbeidsongeschikte zelfstandige 9.1 Sinds wanneer bent u arbeidsongeschikt? Sinds Geheel Gedeeltelijk 9.2 Is de arbeidsongeschiktheid langdurig?, tijdelijk tot Kopie schriftelijke verklaring van arts over de aard en duur van uw arbeidsongeschiktheid 9.3 Ontvangt u een arbeidsongeschiktheidsuitkering? Waz (Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen) Wajong (Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten). Sinds Registratienummer uitvoeringsinstelling Contactpersoon Ga door naar vraag Is er een aanvraag Waz (Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen) ingediend? Kopie bewijs van Waz aanvraag 9.5 Is er een aanvraag Wajong (Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten) ingediend? Kopie bewijs van Wajong aanvraag 9.6 Wilt u het bedrijf aanhouden tot het tijdstip dat op uw Waz-aanvraag een beslissing is genomen? Niet van toepassing, omdat 8

9 Als u dit icoontje tegenkomt moet u een bewijsstuk meesturen. 10 Financieel 10.1 Hebt u of uw partner inkomen uit arbeid in loondienst, een uitkering of andere inkomsten? Netto per maand Netto per maand Netto per maand Kopie van jaaropgave(n) van het inkomen van u of uw partner, loonstroken van de afgelopen drie maanden, arbeidscontract 10.2 Hebt u woonlasten? Huur per maand per kwartaal Hypotheekrente per maand per kwartaal Pensionkosten/kostgeld per maand per kwartaal Kopie van huurcontract en huurbetalingsbewijzen van de afgelopen drie maanden of kopie van eigendomsakte/koopakte, hypotheekakte en overzicht hypotheekschuld 10.3 Hebt u of uw partner één of meerdere rekeningnummers? IBAN IBAN IBAN IBAN Saldo Saldo Saldo Saldo Kopie bankafschriften van de afgelopen drie maanden 10.4 Hebt u of uw partner bezittingen? Een huis in Nederland WOZ-waarde Een huis in het buitenland WOZ-waarde Auto waarde Schenking waarde Erfenis waarde Waardepapieren waarde Andere waardevolle bezittingen waarde (bijvoorbeeld antiek, sieraden, boot, caravan) Kopie van de bewijsstukken van de bezittingen 9

10 10.5 Hebt u of uw partner schulden? schuldeiser Soort schuld Bedrag schuldeiser Soort schuld Bedrag Kopie van de bewijsstukken van de schulden 10.6 Is er beslag gelegd op een deel van uw vermogen?, omdat 11 Betaling uitkering 11.1 Op welk rekeningnummer wilt u de bijstand zelfstandigen ontvangen? IBAN Op naam van 10

11 Verklaring Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Ik weet dat ik strafbaar ben als ik niet de juiste of onvolledige informatie geef. Ik moet de uitkering dan geheel of gedeeltelijk terugbetalen. Ik weet dat ik alle veranderingen in mijn woonsituatie, vaste lasten, inkomsten en bezittingen meteen moet doorgeven aan de afdeling Werk en Inkomen. Wanneer u een beroep doet op het Besluit bijstandverlening zelfstandigen (Bbz) of de Wet Inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen (Ioaz), dan kan het zijn dat wij uw gegevens doorsturen naar externe organisaties voor een bedrijfseconomisch advies en/of schuldverificatie. U geeft dan ook de gemeente hierbij toestemming om uw gegevens uit te wisselen in het belang van uw aanvraag. Handtekening Handtekening aanvrager Utrecht, datum Handtekening partner Utrecht, datum Handtekening Handtekening Invullen tijdens of na het gesprek Op dit formulier heeft de medewerker van Werk en Inkomen een aantal antwoorden veranderd. Ik ga akkoord met deze veranderingen. Handtekening aanvrager Utrecht, datum Handtekening partner Utrecht, datum Handtekening Handtekening Versturen Privacy Stuur dit formulier en de kopieën van bewijsstukken naar Gemeente Utrecht Werk en Inkomen Bbz Antwoordnummer ZA Utrecht (een postzegel is niet nodig) Op de verwerking en uitwisseling van uw gegevens is de Wet bescherming persoonsgegevens van toepassing. Zie rijksoverheid.nl/persoonsgegevens.

12 12 Code: