Aanvraag/inlichtingenformulier Regeling Doe Mee (WWB)

Transcriptie

1 Aanvraag/inlichtingenformulier Regeling Doe Mee (WWB)! Dit teken staat regelmatig op het formulier. Bij dit teken hebben we aangegeven welke papieren u moet bijvoegen. Om uw recht op vergoeding te kunnen vaststellen hebben we nogal wat informatie nodig over uw huishouden en woonkosten maar ook over uw inkomen en vermogen. Wij hopen dat u hiervoor begrip heeft. 1 Persoonlijke gegevens (meisjes) man vrouw straatnaam geboortedatum huisnummer postcode woonplaats sofinummer telefoonnummer nationaliteit * verblijfsdocument door naar vraag 2 niet nederlands n.l. voor niet-nederlanders nederlands soort verblijfsdocument geldig tot 2 Woont u getrouwd of ongetrouwd samen? door naar vraag 3 nee ja, met man vrouw nationaliteit nederlands geboortedatum sofinummer niet nederlands, namelijk *verblijfsdocument van uw partner soort verblijfsdocument geldig tot 1 persoonlijke gegevens, burgerlijke staat

2 3 Woont u nog met andere personen op hetzelfde adres? Kun u niet niet alle namen kwijt dan vragen wij u de gegevens van de overige personen op pagina 5 te schrijven. nee door naar vraag 4 ja relatie Bij relatie vult u in of die persoon bijvoorbeeld een onderhuurder is, uw moeder, uw broer o.i.d. relatie 4 Inkomsten en bijzondere lasten Wat was het inkomen van u en uw huidige eventuele partner in het afgelopen jaar? inkomsten uzelf evt partner * een jaaropgave van het afgelopen jaar van uw werkgever of uitkerende instantie of uitkering e/o pensioen maand 4 weken loon en/of uitkeringsgegevens over het afgelopen jaar (u kunt volstaan met de maanden februari en november) arbeid maand 4 weken * loon- en/of uitkeringsgegevens (giro- of bankafschrift waarop de hoogte van uw inkomen staat vermeld). (onder)huur maand 4 weken ontvangen maand alimentatie 4 weken overige maand inkomsten 4 weken 2 inkomen en bijzondere lasten

3 Vermogen Let op: Vermogen is het verschil tussen bezittingen en schulden. Als u vermogen heeft, hoeft dit niet te betekenen dat u geen bijzondere bijstand krijgt 5 Wat staat er op de giro/bankrekening van u 1e rekeningnummer bedrag en/of van u en uw eventuele partner? 2e rekeningnummer (Spaartegoeden en eventuele spaarrekening hier niet invullen). * laatst ontvangen giro- bankafschrift(en) 3e rekeningnummer 6 Overig vermogen van u en/of uw totaal spaartegoeden eventuele partner totaal waarde obligaties of u moet de volgende bedragen invullen naar andere waardepapieren de huidige situatie. (waarschijnlijk is een aantal posten voor u niet van dagwaarde auto, motor en caravan toepassing. Deze kunt u overslaan). Indien van toepassing: waarde huis, woonboot of woonwagen/stacaravan * spaarboekjes of spaarafrekeningen schenkingen die het afgelopen * waardepapieren jaar zijn gedaan * kentekenbewijs van auto en motor * hypotheek- of koopakte eigen woning totale waarde (geld of goeandere deren) uit erfenis of boedelverdeling * erfenis- of schenkingsbewijzen * bewijzen van andere waardevolle bezittingen bezittingen (caravan, boot, sieraden, enz.) totaal bedrag aan schulden en * bewijzen van schulden en betalingsachterstanden betalingsachterstanden * woningbezit in het buitenland 7 Wat waren de kosten die u gemaakt heeft ter voorkoming van Sociaal Maatschappelijk Isolement? bedrag * originele betaalbewijzen voor wie zijn deze kosten gemaakt? Naam: Geboortedatum: 9 Op welke bank-of girorekening wilt u de rekeningnummer uitkering ontvangen? t.n.v. 3 vermogen, kosten

4 Ondertekening Ik heb deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet dat: * opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging, terugvordering en/of vermindering van de uitkering; * omstandigheden, die van invloed kunnen zijn op de uitkering, direct aan de gemeente moeten worden gemeld; * de gemeente bij mijzelf, andere instanties of personen inlichtingen kan vragen om het recht op uitkering vast te kunnen stellen of om de verstrekte gegevens te controleren; * de gemeente mijn persoonlijke gegevens registreert. Katwijk, Rijnsburg, Valkenburg (datum) handtekening van uzelf/gemachtigde handtekening (eventuele) partner/gemachtigde In dit inlichtingenformulier zijn (in letter) wijzigingen aangebracht, waarmee ik/wij akkoord ga(an). Katwijk, Rijnsburg, Valkenburg (datum) handtekening van uzelf/gemachtigde handtekening (eventuele) partner/gemachtigde 4 ondertekening

5 Deze pagina kunt u gebruiken voor eventuele aanvullingen 5 aanvullingen