Aanvraagformulier bijstandverlening zelfstandigen

Transcriptie

1 Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon Aanvraagformulier bijstandverlening zelfstandigen Met dit aanvraagformulier kunt u bijstand voor zelfstandigen aanvragen. Leest u eerst de toelichting onderaan op deze pagina. Wanneer u onvoldoende ruimte heeft om een vraag te beantwoorden, kunt u de laatste pagina van dit formulier gebruiken om een aanvulling te geven. In te vullen door medewerker Sociale Zaken & Werkgelegenheid (SoZaWe) aanvraag cliëntnummer cliëntnummer partner Aanvrager is: Beginnende zelfstandige Gevestigde zelfstandige Oudere zelfstandige Beëindigende zelfstandige Arbeidsongeschikte zelfstandige Toelichting Lees het formulier rustig door. In dit formulier worden vragen gesteld over de woonsituatie, vaste lasten en inkomsten. Sociale Zaken & Werkgelegenheid (SoZaWe) moet deze gegevens vragen om uw recht op uitkering en de hoogte daarvan vast te stellen. Kruist u de hokjes bij elke vraag aan en vul de overige gegevens in. Uw partner moet de vragen a t/m g op dit formulier invullen. U moet dit formulier volledig en duidelijk invullen. SoZaWe neemt een niet volledig ingevuld en ondertekend formulier niet in behandeling. Hebt u toch nog vragen, stel die dan tijdens het gesprek aan de medewerker van SoZaWe. Van alle door u verstrekte gegevens moet u een fotokopie van de originele bewijsstukken bijvoegen. Bij dit tekentje staat om welke bewijsstukken het gaat. De bewijsstukken staan steeds in de linkerkolom genoemd. Voor het vaststellen van uw recht op de uitkering moet SoZaWe veel vragen stellen en bewijsstukken zien. We hopen, dat u hiervoor begrip hebt. U kunt het formulier en de fotokopieën van de bewijsstukken sturen naar: Gemeente Utrecht Sociale Zaken en Werkgelegenheid Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Of u levert het formulier en de fotokopieën van de bewijsstukken in bij: SoZaWe, St. Jacobsstraat 300, t Goylaan 127 te Utrecht, of Leidse Rijn 39 te De Meern.

2 1 Vul de gegevens in. voorletters achternaam Burger Service Nummer Staat u bij burgerzaken van de gemeente Utrecht met de juiste gegevens geregistreerd? ja, ga verder met vraag 2., vul de volgende vragen in geboorte straat huisnummer toevoeging postcode plaats telefoonnummer identiteitsbewijs (geldig paspoort of identiteitskaart, geen rijbewijs) nationaliteit Nederlands. Ga naar vraag 2. nationaliteit niet Nederlands, namelijk: vreemdelingendocument soort vreemdelingendocument I II III IV EU/EER W geldig tot/vervangen voor aantekening vergunning tot verblijf in paspoort garantverklaring voorwaarde: 2 Wat is uw leefsituatie? contract/akte van geregistreerd partnerschap ik woon samen ik ben gehuwd Indien uw huwelijk niet staat ingeschreven bij de afdeling burgerzaken van de gemeente Utrecht moet u de volgende vraag ook invullen huwelijk ik ben ongehuwd ik ben wettig gescheiden Indien uw scheiding niet staat geregistreerd bij de afdeling burgerzaken van de gemeente Utrecht moet u de volgende vraag ook invullen wettelijke scheiding 2 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen

3 Woonsituatie 3 In wat voor soort huis woont u? (één antwoord mogelijk) huurcontract of eigendomsbewijs huurwoning koopwoning kamerhuur/onderhuur kosthuis/pension verpleeg- of verzorgingshuis woonwagen woonboot inwonend bij ouders of anders, namelijk: Wordt de woning ook zakelijk gebruikt? ja. Voor welk deel? m 2 4 Hebt u en/of uw partner inwonende kinderen, jonger dan 18 jaar, waarvoor u kinderbijslag ontvangt? Ga naar vraag 6. ja. Vul de gegevens in: 1 voorletters naam geboorte 2 voorletters naam geboorte 3 voorletters naam geboorte 3

4 5 Is er voor deze kinderen sprake van co-ouderschap? Ga naar vraag 6. ja. Bij het kind/de kinderen met ontvangstbewijs alimentatie 1 geboorte Alimentatie? ja 2 geboorte Alimentatie? ja 6 Hebt u inwonende kinderen waarvoor geen aanspraak op kinderbijslag bestaat? Ga naar vraag 7. ja. Vul de gegevens in: 1 voorletters achternaam geboorte Studiefinanciering? ja 2 voorletters achternaam geboorte Studiefinanciering? ja 4 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen

5 7 Deelt u en/of deelt uw partner de woning met andere inwonenden (zoals pleegkinderen, ouders, kostgangers, onderhuurders)? Ga naar vraag 9. ja. Vul de gegevens in: 1 voorletters achternaam (familie)relatie 2 voorletters achternaam (familie)relatie 3 voorletters achternaam (familie)relatie 8 Hebt u met een of meer medebewoners een gezamenlijk huurcontract? een onderhuurcontract? een gezamenlijk kind (natuurlijk/erkend)? ooit een huwelijk gesloten? ja, met ja, met ja, met ja, met Verzekeringen 9 Bent u verzekerd voor ziektekosten? Ga naar vraag 11. ja, namelijk: inschrijfbewijs verzekering zorgverzekering naam verzekeringsmaatschappij inschrijfnummer 10 Hebt u een aanvullende ziektekosten verzekering? ja, namelijk: polis ziektekostenverzekering naam verzekering bij verzekeringsmaatschappij inschrijf-/polisnummer 5

6 11 Hebt u een arbeidsongeschiktheidsverzekering? ja. Vul in: polis arbeidsongeschiktheidsverzekering naam verzekeringsmaatschappij polisnummer Bedrijfsgegevens 12 Wat zijn de gegevens van uw bedrijf? Bent u beginnende zelfstandige, ga dan naar vraag 19. naam bedrijf straat huisnummer toevoeging postcode plaats telefoonnummer aard van de bedrijfsactiviteiten vestiging bedrijf sinds wanneer bent u als zelfstandige werkzaam? 13 Is het bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? reden uittreksel Kamer van Koophandel ja. sinds inschrijfnummer 14 Welke bedrijfsvorm is op u van toepassing? samenwerkingscontract vennootschapscontract, statuten * indien u mede-eigenaar bent van een of meer BV s, dient u op pagina 21 een overzicht te geven van de verdeling van het aandelenkapitaal. eenmanszaak. Ga naar vraag 16. maatschap coöperatieve vereniging W.A. commanditaire vennootschap vennootschap onder firma besloten vennootschap* andere, nl: 6 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen

7 15 Wat zijn de gegevens van uw compagnons/vennoten? 1 man vrouw naam straat huisnummer toevoeging postcode plaats geboorte geboorteplaats 2 man vrouw naam straat huisnummer toevoeging postcode plaats geboorte geboorteplaats 3 man vrouw naam straat huisnummer toevoeging postcode plaats geboorte geboorteplaats 16 Komt u in aanmerking voor zelfstandigenaftrek (inkomstenbelasting)? Komt uw echtgeno(o)t(e)/partner in aanmerking voor zelfstandigenaftrek? Komt uw echtgeno(o)t(e)/partner in aanmerking voor meewerkaftrek? Werkt u minstens 1225 uur per (boek)jaar in eigen bedrijf of beroep? ja ja niet van toepassing ja niet van toepassing ja 7

8 17 Welke vergunningen zijn vereist? bewijsstukken van alle vergunningen Vestigingsvergunning In bezit? ja nummer Milieubeheervergunning In bezit? ja nummer Hinderwetvergunning In bezit? ja nummer Exploitatievergunning (horeca) In bezit? ja nummer Taxivergunning In bezit? ja nummer Marktplaatsvergunning In bezit? ja nummer Verg. ambulante handel In bezit? ja nummer Andere vergunningen, namelijk In bezit? ja nummer 8 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen

9 17 (vervolg) Indien u niet in het bezit bent van de vereiste vergunning(en): Bent u wel in het bezit van een ontheffing voor deze vergunning(en)? ja, namelijk een ontheffing voor afgegeven door bewijs van ontheffing 18 Hebt u voorafgaand aan deze aanvraag financiële hulp gevraagd bij een bank, financieringsinstelling, familie, vrienden of op andere wijze? ja. Toelichting De vragen 19 tot en met 23 gaan over verschillende categorieën zelfstandigen U hoeft alleen de vraag in te vullen die voor u van toepassing is. In de folder Eigen Bedrijf vindt u uitleg over de categorieën zelfstandigen. Bent u beginnende zelfstandige, vul dan vraag 19 in. Bent u gevestigde zelfstandige, vul dan vraag 20 in. Bent u oudere zelfstandige, vul dan vraag 21 in. Bent u beëindigende zelfstandige, vul dan vraag 22 in. Bent u arbeidsongeschikte zelfstandige, vul dan vraag 23 in. 19 Beginnende zelfstandige Hebt u werk? ja. beroep, ik ben werkeloos. geheel gedeeltelijk 9

10 19 (vervolg) Ontvangt u een uitkering of is die aangevraagd? ja. Vul de uitkering in: Werkloosheidswet (WW) Ziektewet (ZW) Algemene Nabestaandenwet (Anw) Algemene ouderdomswet (AOW) Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) Toeslagenwet Anders, namelijk Wie was uw laatste werkgever? naam straat huisnummer toevoeging postcode plaats van tot Bent u al eerder zelfstandige geweest? ja. van tot Wat is de start van het bedrijf? Is het bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? uittreksel Kamer van Koophandel, reden ja, sinds inschrijfnummer Neemt u een bestaand bedrijf over? jaarrekening van de laatste drie boekjaren ja. Ga verder met vraag Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen

11 20 Gevestigde zelfstandige Als u behoefte hebt aan een uitkering voor levensonderhoud EN een bedrijfskapitaal, wordt de eventuele bijstand in één bedrag als bedrijfskapitaal verstrekt. Heeft u behoefte aan een bedrijfskapitaal, dan kunt u onder bepaalde voorwaarden in aanmerking komen voor bijstand om niet over het jaar van de aanvraag van Besluit Bijstandsverlening Zelfstandigen of het jaar daaraan voorafgaand. U kunt zelf kiezen over welk jaar de bijstand om niet moet worden vastgesteld: Wat was de netto winst over de laatste drie afgesloten boekjaren? jaarrekening laatste 3 boekjaren belastingaangifte laatste 3 boekjaren Voor zover van toepassing kies ik voor het jaar boekjaar netto winst boekjaar netto winst boekjaar netto winst Ga verder met vraag Oudere zelfstandige Wat was de netto winst over de laatste drie afgesloten boekjaren? jaarrekening laatste drie boekjaren boekjaar netto winst boekjaar netto winst boekjaar netto winst Welke netto winst verwacht u dit jaar? Welke netto winst verwacht u de komende jaren? Ga verder met vraag

12 22 Beëindigende zelfstandige Hoeveel maanden denkt u nodig te hebben om uw bedrijf of beroep te beëindigen? aantal maanden Waarom kunt u het bedrijf niet onmiddellijk beëindigen? wegens voorwaarden opzeggen huurcontract, namelijk: wegens uitverkoop voorraden, verwachte termijn: andere reden, namelijk: Wordt het bedrijf opgeheven? ja Wordt het bedrijf verkocht? ja Wordt het bedrijf overgedragen? ja Ga verder met vraag Arbeidsongeschikte zelfstandige Sinds wanneer bent u arbeidsongeschikt? sinds geheel gedeeltelijk Is de arbeidsongeschiktheid duurzaam? ja., tijdelijk tot Ontvangt u een arbeidsongeschiktheidsuitkering? ja, namelijk: Waz (Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen) Wajong (Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten) sinds registratienummer naam uitvoeringsinstelling contactpersoon 12 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen

13 23 (vervolg) bewijs van Waz-aanvraag Zo nee, is er een aanvraag Waz/Wajong ingediend? ja Wilt u het bedrijf aanhouden tot het tijdstip dat op uw Waz-aanvraag een beslissing is genomen? ja. omdat niet van toepassing. Inkomen en vermogen 24 Hebt u inkomen? loon-/salarisstroken van de afgelopen drie maanden Ga naar vraag 25. ja, namelijk: netto loon naam werkgever straat huisnummer toevoeging postcode plaats toekenningsbesluit van de uitkering laatste afschrift van ontvangen uitkering netto uitkering naam uitkeringsinstantie soort uitkering (WW, WAO, ZW, Anw of anders) studiefinanciering per maand beschikking van de Belastingdienst algemene heffingskorting voor de niet-verdienende of minstverdienende partner per maand combinatiekorting per maand 13

14 24 (vervolg) alleenst. ouderkorting per maand laatste afschrift van ontvangen pensioen pensioen naam pensioenfonds andere inkomsten 25 Hebt u woonlasten? huurcontract Ga naar vraag 26. ja, namelijk: huur betalingsbewijs van de huur laatste afschrift hypotheekrente hypotheekrente bewijs pensionkosten pensionkosten/kostgeld 26 Heeft u of uw gezin (post)bank rekeningen? (geen spaarrekeningen) afschriften van de afgelopen 3 maanden zowel zakelijk als privé ja, vul de gegevens in: (post)banknummer (post)banknummer (post)banknummer Ga naar vraag Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen

15 27 Heeft u of uw gezin spaarbankboekjes, spaarrekeningen, aandelen, andere waardepapieren, lijfrente, een levensverzekering of een koopsompolis? afschriften van de afgelopen 3 maanden ja, vul de gegevens in: nummer nummer bewijzen van lijfrente, koopsompolis enzovoort 28 Heeft u of uw gezin waardevolle bezittingen? ja, vul de gegevens in: eigen huis koop- eigendoms-leveringsakte hypotheekakte saldo resthypotheek polis opstalverzekering laatste aanslag onroerende zaakbelasting aanslag rioolrechten gegevens servicekosten te betalen rente (per maand of per jaar) eigendomspapieren (grond, onroerende zaken enzovoort) bewijs van de boedelscheiding (voorlopige voorzieningen bewijs van de erfenis (bijvoorbeeld afschrift van betaalde successie rechten) waarde auto/motor merk en type motorfiets waarde onroerende zaken (ook in het buitenland) (bijvoorbeeld vakantiehuis, stacaravan, grond) waarde aandeel in een onverdeelde boedel bij echtscheiding waarde aandeel in een onverdeelde nalatenschap (erfenis) waarde 15

16 28 (vervolg) andere waardevolle bezittingen, namelijk: waarde 29 Heeft u of uw gezin in de afgelopen twee jaar een schenking of erfenis ontvangen? ja, vul de gegevens in: ontvanger ontvanger 30 Heeft u of uw gezin de laatste twee jaar een schenking gedaan? ja, vul de gegevens in: ontvanger ontvanger 16 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen

17 31 Heeft u of uw gezin schulden (bijvoorbeeld hypotheek, persoonlijke lening, huurschuld, postorderbedrijven) saldo resthypotheek contract persoonlijke lening ja, vul de gegevens in: totale schuld aflossingsbedrag per maand schuldig bij (organisatie/bedrijf) totale schuld aflossingsbedrag per maand brieven van postorderbedrijven, deurwaarders, incassobedrijven schuldig bij (organisatie/bedrijf) totale schuld aflossingsbedrag per maand schuldig bij (organisatie/bedrijf) 32 Is er beslag gelegd op een deel van uw vermogen? ja, toelichting: 33 Heeft u bedrijfsbezittingen en schulden? ja, vul de gegevens in: balans per de bezittingen en schulden moet u overnemen uit de meest recente bedrijfsbalans totaal bezittingen eigen bedrijf totale bedrijfsschuld positief negatief 34 Welke omschrijving van de aanvraag is op u van toepassing? uitkering voor het levensonderhoud, aanvullend op het gezinsinkomen (op grond van de Wet werk en bijstand (WWB) en het Besluit bijstandsverlening zelfstandigen (Bbz) uitkering ter voorziening in de behoefte aan bedrijfskapitaal(op grond van de Wet werk en bijstand (WWB) en het Besluit bijstandsverlening zelfstandigen (Bbz) 35 Op welke rekening wilt u de uitkering ontvangen? (post)banknummer 17

18 Partnervragen Let op! Uw partner moet de volgende vragen invullen. Vergeet niet de achterkant van dit formulier beiden te ondertekenen. voorletters achternaam Burger Service Nummer a Staat u bij burgerzaken van de gemeente Utrecht met de juiste gegevens geregistreerd? ja, ga verder met vraag b., vul de volgende vragen in geboorte straat huisnummer toevoeging postcode plaats telefoonnummer nationaliteit Nederlands. Ga naar vraag b. nationaliteit niet Nederlands, namelijk: soort vreemdelingendocument I II III IV EU/EER W geldig tot/vervangen voor aantekening vergunning tot verblijf in paspoort garantverklaring voorwaarde: b Bent u verzekerd voor ziektekosten? inschrijfbewijs verzekering ja, namelijk: zorgverzekering naam verzekeringsmaatschappij inschrijfnummer c Hebt u een aanvullende ziektekosten verzekering? polis ziektekostenverzekerin ja, namelijk: naam verzekering bij verzekeringsmaatschappij inschrijf-/polisnummer 18 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen

19 d Hebt u een arbeidsongeschiktheidsverzekering? polis arbeidsongeschiktheidsverzekering ja. Vul in: naam verzekeringsmaatschappij polisnummer e Ontvangt u een uitkering of is die aangevraagd? ja. Vul de uitkering in: Werkloosheidswet (WW) Ziektewet (ZW) Algemene Nabestaandenwet (Anw) Algemene ouderdomswet (AOW) Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) Toeslagenwet Anders, namelijk f Hebt u werk? ja, beroep, ik ben werkloos. geheel gedeeltelijk Inkomen en vermogen g Hebt u inkomen? loon-/salarisstroken van de afgelopen drie maanden ja, namelijk: netto loon naam werkgever straat huisnummer toevoeging postcode plaats 19

20 g (vervolg) toekenningsbesluit van de uitkering beschikking van de Belastingdienst laatste afschrift van ontvangen pensioen netto uitkering naam uitkeringsinstantie soort uitkering (WW, WAO, ZW, Anw of anders) studiefinanciering per maand algemene heffingskorting voor de niet-verdienende of minstverdienende partner per maand combinatiekorting per maand alleenst. ouderkorting per maand pensioen naam pensioenfonds andere inkomsten 20 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen

21 Ruimte voor eventuele opmerkingen 21

22 Ondertekening Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat: onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging of een boete en tot vermindering van de uitkering; omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de uitkering direct aan SoZaWe moeten worden gemeld; SoZaWe op grond van de wet de gegevens moet controleren en daarvoor inlichtingen vraagt bij die instanties en personen, die op grond van de Wet werk en bijstand (WWB) verplicht zijn om deze te verstrekken. Dit betreft uitsluitend inlichtingen, die nodig zijn voor het vaststellen van mijn recht op uitkering; SoZaWe mijn persoonlijke gegevens registreert en deze alleen aan andere instanties geeft als dat wettelijk verplicht is. ik SoZaWe zo spoedig mogelijk moet inlichten bij het beëindigen van het bedrijf of beroep en daarbij bewijsstukken moet laten zien. aanvrager handtekening partner handtekening Invullen tijdens of na het gesprek Op dit formulier heeft de medewerker van SoZaWe een aantal antwoorden veranderd. aanvrager handtekening partner handtekening Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen