Thorax 2. Studentenklapper Medisch Technisch Vaardigheidsonderwijs. !!! Deze les heeft een verplichte E-module!!!

Transcriptie

1 Thorax 2 Studentenklapper Medisch Technisch Vaardigheidsonderwijs!!! Deze les heeft een verplichte E-module!!! Organisatie De volgende informatie betreft de les Thorax 2. Deze les wordt de student aangeboden in het kader van het Praktisch Lijn Onderwijs (PLO). Deze les wordt gegeven gedurende jaar 1 van het reguliere curriculum Geneeskunde. Locatie Het onderwijs vindt plaats op de afdeling Klinisch Vaardigheids Onderwijs op de derde etage van het A.A. Hijmans van den Berghgebouw; adres: Universiteitsweg 98 te Utrecht. Docenten Deze les wordt verzorgd door docenten (supervisor/en en student-assistenten) van het KVO in samenwerking met de divisie Longen. Afdeling Klinisch Vaardigheids Onderwijs, UMC Utrecht

2 Zelfstudie vooraf Van de student wordt verwacht dat deze de studentenklapper bestudeerd heeft en de E-module Thorax 2 heeft doorlopen en afgerond. E-learning module thorax 2 Voor de les Thorax 2 is een e-learning module ontwikkeld ter voorbereiding op de les. Deze module vervangt de schriftelijke zelfstudievragen van de studentenklapper. In deze module worden de onderzoeken en verrichtingen van deze les behandeld. Met het doorlopen van deze e-learning module wordt beoogd dat u uw tijd in de les maximaal kunt besteden aan het oefenen van het onderzoek. * Toegangseis van de les Het doorlopen van de gehele e-learning module (inclusief zelftoets) is verplicht en is een voorwaarde voor toegang tot de les (Reglement examencommissie geneeskunde studiejaar 2011/2012). Het is daarom van belang om op tijd te beginnen aan de e- learning. De uitslag van de zelftoets geeft u inzicht in uw kennis, maar een voldoende score hiervan geldt op dit moment niet als toegangseis voor de les. * Beschikbaarheid module De E-module wordt via BlackBoard beschikbaar gesteld op 5 februari 2013, een week voorafgaand aan de lessen. * Starten van de E-learning U vindt de link naar de e-learning op Blackboard in de sectie van het PLO jaar 1 onder Leerstof PLO MT E-learning Thorax 2. Voordat u toegang heeft tot de E-module wordt u gevraagd om uw groepsnummer in te vullen. Hierna kunt u de module starten. Zorg ervoor dat u de mogelijkheid hebt om ook geluid te horen met bv het gebruik van een koptelefoon. Van u wordt verwacht dat u de module hebt afgerond voor de beschreven deadline voor de PLO-les waarin u bent ingedeeld. Dit betekent dat er de volgende deadlines gelden: Voor de les van: Deadline Dinsdag GNK 1G : Maandag Dinsdag GNK 1G : Maandag Woensdag GNK 1G : Dinsdag Woensdag GNK 1G : Dinsdag Donderdag GNK 1G : Woensdag Donderdag GNK 1G : Woensdag De deadline geldt voor het doorlopen hebben van de gehele module (inclusief zelftoets). De module duurt ongeveer 1 tot 1.5 uur. * Ruilen van les Indien u de datum en tijd van de les ruilt, verschuift de deadline voor het doorlopen met de les mee (zie schema). Begin dus ruim op tijd! U bent zelf verantwoordelijk om de E-module op tijd af te sluiten /MT 1.11/Thorax 2/29 januari 2013 AvdV/FJ 2

3 Aan het begin van de les vindt er een korte inventarisatie naar knelpunten ten aanzien van de E-module plaats. Gedurende de les zullen deze eventuele knelpunten voor zover mogelijk worden besproken. Het basisboek dat gebruikt wordt voor het Praktisch Lijnonderwijs is het boek Fysische diagnostiek van de Jongh e.a. De video s zijn beschikbaar via een eigen inlog bij aanschaf van het boek. Verplicht studiemateriaal - T.O.H. de Jongh et al. Fysische diagnostiek 1 e druk 2010 BSL ISBN 13: Hoofdstuk 5 - E-learningmodule Thorax 2 ; beschikbaar via Blackboard Overig studiemateriaal Via onder meer het internet is veel informatie te verkrijgen van de anatomie en het lichamelijk onderzoek. In de e-learningmodule is een lijst met aanbevelingen voor overige bronnen, zowel boeken als digitaal beschikbare informatie, opgenomen /MT 1.11/Thorax 2/29 januari 2013 AvdV/FJ 3

4 Programma Lestijden zijn 1u 45min = 105 minuten u u u u / / / : 5 Voorstellen student-assistent, registratie presentie, naamstickers schrijven, inventarisatie knelpunten n.a.v. E-learningmodule / / / : 50 Demonstratie inspectie, palpatie en percussie van de longen. Opdracht 1 en 2: Onderzoek van de longen (inspectie, palpatie en percussie) / / / : 25 Demonstratie auscultatie van de longen. Opdracht 3: Onderzoek van de longen (auscultatie) / / / : 20 Opdracht 4a: Verslaglegging Opdracht 4b: Verslaglegging casus (facultatief) / / / : 5 Afronding van de les, opruimen Het programma laat geen ruimte voor een koffiepauze. Voorbereiding De student dient er rekening mee te houden dat in principe elke student ook als proefpersoon fungeert. De proefpersoon heeft in deze les de bovenkleding inclusief BH uit. Er wordt van de student/ proefpersoon én zijn of haar medestudenten hierin een professionele opstelling verwacht /MT 1.11/Thorax 2/29 januari 2013 AvdV/FJ 4

5 Onderzoek van de Thorax Inleiding In de eerste twee studiejaren wordt de systematische uitvoering van het lichamelijk onderzoek aangeleerd in diverse lessen van PLO Medisch Technische Vaardigheden (MT). In die lessen komt steeds een deel van het onderzoek aan bod dat geïntegreerd kan worden in het totale lichamelijk onderzoek. Het onderzoek wordt onderling geoefend, waarbij elke student afwisselend proefpersoon en onderzoeker is. Belangrijke basiseisen aan de uitvoering van het lichamelijk onderzoek die in het eerste jaar steeds terug zullen komen zijn: - Professioneel gedrag: een professionele omgang van de arts gedurende het spreekkamer contact met de patiënt; gesimuleerd in de onderwijsgroepen; - Anatomie in vivo: oriëntatie op de anatomie van het levende lichaam; - Betrouwbaarheid van de bevindingen. De opbouw van het PLO voor het onderwerp onderzoek van de thorax is als volgt: Jaar 1: Thorax 1: Deze les - Anatomie in vivo van de thorax, oriëntatiepunten - Inspectie, palpatie, (percussie) en auscultatie van het hart - Topografisch vastleggen van contouren inwendige thoraxorganen (longen, hart), sternum, ribben, wervelkolom op het lichaam m.b.v. schildertechnieken Thorax 2: Deze les - Anatomie in vivo van de thorax, oriëntatiepunten - Inspectie, palpatie, percussie en auscultatie van de longen - Verslaglegging Gerelateerde onderwerpen die in het PLO jaar 1 aan bod komen zijn: Algemene indruk Perifere circulatie (waaronder Centraal Veneuze Druk (CVD)) Jaar 2: Thorax 3: - Thoraxonderzoek: Integratie onderzoek van het hart en longen - Interpretatie (ictus cordis, derde en vierde harttoon, souflles) - Interpretatie (crepitaties, rhonchi, verlengd expirium) Jaar 3: Tijdens de lessen interne geneeskunde en chirurgie zal het onderzoek van de thorax wederom aan bod komen /MT 1.11/Thorax 2/29 januari 2013 AvdV/FJ 5

6 Les Thorax 2 Tijdens deze les maakt de student kennis met het onderzoek van de longen. Deze les sluit aan bij het college Thorax 2 in het blok Circulatie 1, waarin de theorie voor deze les is besproken. Inhoud van de les: - Anatomie in vivo van de thorax, oriëntatiepunten - Inspectie, palpatie, percussie en auscultatie van de longen - Verslaglegging Tijdens deze les worden de diverse onderdelen van het onderzoek door de studenten op elkaar geoefend. Mochten er tijdens de uitvoering van het onderzoek afwijkingen worden gevonden, of de verdenking op afwijkingen bestaan, laat dan de supervisor van het onderwijs dit altijd controleren. Eindtermen Na het doorlopen van de E-module en het volgen van deze les kan de student: - de anatomische oriëntatiepunten van de thorax (longen) benoemen en lokaliseren; - de systematiek van het onderzoek van de longen uiteenzetten; - de inspectie van de thorax (onderzoek van de longen) uitvoeren en de relevante bevindingen benoemen bij een gezond proefpersoon; - de palpatie van de thorax (onderzoek van de longen) uitvoeren en de relevante bevindingen benoemen bij een gezond proefpersoon; - de techniek van de percussie uiteenzetten en de percussie lege artis uitvoeren; - de percussie (vergelijkend en begrenzend) van de thorax (onderzoek van longen) uitvoeren en de relevante bevindingen benoemen bij een gezond proefpersoon; - de auscultatie van de thorax (onderzoek van de longen) uitvoeren en de relevante bevindingen benoemen bij een gezond proefpersoon; - de bevindingen van het onderzoek van de longen systematisch en objectief in een patiëntenstatus, weergeven /MT 1.11/Thorax 2/29 januari 2013 AvdV/FJ 6

7 Deel 1 Onderzoek van de longen (inspectie, palpatie, percussie en auscultatie Demonstratie 1: Anatomische oriëntatiepunten en onderzoek van de longen (inspectie, palpatie en percussie) De student-assistent geeft een demonstratie van de anatomische oriëntatiepunten en van de inspectie, palpatie en percussie van de longen aan de voorzijde, flanken en achterzijde. Hier komen tegelijk de professionele omgangsregels van het thoraxonderzoek aan bod. Opdracht 1 a. Bepaal in tweetallen bij elkaar de volgende oriëntatiepunten, zoals zojuist gedemonstreerd. De onderzoeker handelt en instrueert de proefpersoon op professionele wijze. Markeer met een stipje de volgende oriëntatiepunten aan de voor- en laterale zijde: de angulus sterni (angulus Ludovici) de mediale en laterale gewrichtsspleten van de claviculaire gewrichten. de bovenkant van de medioclaviculairlijn (of midclaviculairlijn) MCL de bovenkant van de parasternale lijn links en rechts de bovenkant van de voorste, middelste en achterste axillairlijnen b. Verricht in dezelfde tweetallen het onderzoek van de longen, inspectie, palpatie en percussie aan de thorax voorzijde en in de flanken. Opdracht 2 a. Bepaal in tweetallen bij elkaar de volgende oriëntatiepunten, zoals zojuist gedemonstreerd. De onderzoeker handelt en instrueert de proefpersoon op professionele wijze. Markeer met een stipje de volgende oriëntatiepunten aan de achterzijde: De bovenkant van de scapulairlijnen C7 Angulus inferior scapulae (Th7) b. Verricht in dezelfde tweetallen het onderzoek van de longen, inspectie, palpatie en percussie aan de thorax achterzijde. Demonstratie 2: Onderzoek van de longen (auscultatie) a. De student laat de volgende longgeluiden horen: Vesiculair ademgeruis Bronchiaal ademgeruis Crepitaties (bijgeluiden) Wheezing (bijgeluiden) Pleuraal wrijven (bijgeluiden) /MT 1.11/Thorax 2/29 januari 2013 AvdV/FJ 7

8 b. De student-assistent geeft een demonstratie van de auscultatie van de longen. Opdracht 3 Verricht in tweetallen het onderzoek van de longen, auscultatie van de longen aan de voorzijde, flanken en aan de achterzijde. Het is belangrijk dit normale patroon goed te (her)kennen, zodat in een later stadium fysiologische varianten en pathologische bevindingen onderkend kunnen worden! Gebruik checklist 1. Het onderzoek van de longen. Deel 2 Verslaglegging en casus In een aantal lessen van het vaardigheidsonderwijs waarin (een deel van) het lichamelijk onderzoek wordt behandeld, zal het lichamelijk onderzoek worden afgerond met de opdracht de bevindingen van het lichamelijk onderzoek te beschrijven in een patiëntenstatus. In dit gedeelte van de les wordt ingegaan op de criteria waaraan medische verslaglegging tijdens de PLO toets dient te voldoen Criteria van verslaglegging: Vorm: Structuur, juiste plek, volgorde, leesbaarheid, netheid Inhoud: termen, juistheid, relevantie, objectiviteit Kwaliteit: Overall indruk, volledigheid, compleetheid, bruikbaarheid Er wordt bij het PLO jaar 1 en 2 een standaard statusformulier gebruikt. Opdracht 4a In de e-learningmodule heeft u kunnen oefenen met een verslag van het onderzoek van de longen bij een denkbeeldige patiënt. Daarnaast heeft u een voorbeeldverslaglegging van het onderzoek bij een gezond persoon kunnen downloaden. Maak nu in tweetallen een verslag van het onderzoek van de longen dat u zojuist heeft verricht op het standaard statusformulier. Bekijk waar en hoe u uw bevindingen kunt opschrijven. 1 paar wordt gevraagd om het verslag op het whiteboard te noteren. Na ongeveer 10 minuten zal de student-assistent de belangrijkste aspecten van verslaglegging van het onderzoek van de longen met bevindingen die passen bij een gezond persoon met u doornemen /MT 1.11/Thorax 2/29 januari 2013 AvdV/FJ 8

9 Opdracht 4b (facultatief) In onderstaande casus vindt u een beschrijving van het onderzoek van de longen bij een nieuwe patiënt. Maak een verslag van dit onderzoek. U kunt een vb verslag van deze patiënt downloaden van Blackboard. Casus de heer Patijn U loopt als 1 e jaars geneeskunde student een oriënterende stage bij de huisarts. De heer Patijn, 64 jaar, komt bij u op het spreekuur. Hij heeft de volgende klacht: kortademigheid. Hij rookt 20 sigaretten per dag. Na de anamnese voert u het lichamelijk onderzoek uit. De patiënt is een man van 64 jaar die er uitziet als een man van 75 met een ongezonde wat grauwe gelaatskleur. De patiënt blijft voortdurend in dezelfde houding zitten, iets voorovergebogen met de armen steunend op de tafel voor hem. Wat opvalt, is de ietwat hijgerige ademhaling waardoor de patiënt het spreken steeds even onderbreekt. Het lijkt alsof hij bij elke uitademing de lucht actief wegblaast. De patiënt geeft aan benauwd te zijn. De bloeddruk wordt gemeten aan de rechter arm als de patiënt nog op de stoel zit. De bovendruk is 146, de onderdruk 92. De pols wordt ook aan de rechterarm opgenomen. In 15 sec. worden 24 slagen geteld in een regelmatig tempo en even krachtig. De temp is 39,1 C. De ademhaling is regelmatig en snel. In 30 sec. worden 12 ademhalingen geteld. Het kost de patiënt zichtbaar moeite om adem te halen, de gehele borstkas beweegt mee bij ieder ademteug, hoewel de expansie verminderd is. Als de patiënt zich ontkleed heeft, ziet de arts een wat dunne man. Het lukt de patiënt niet plat op de onderzoeksbank te gaan liggen, de benauwdheid neemt dan toe. De ribbencontour van de borstkas is duidelijk zichtbaar. Het is een tonvormige thorax. En er zijn symmetrische thoraxexcursies bij palpatie. Het valt op dat de uitzetting van de thorax minimaal is. De stemfremitus is dorsolateraal links versterkt aanwezig. Bij het percuteren van de borstkas wordt links en rechts voornamelijk een hypersonore toon gehoord. Alleen links direct naast het borstbeen en rechtsonder voor en in de zij klinkt de toon matter. De matte toon die toegeschreven wordt aan de demping van de lever begint op de 5 e ic ruimte. De longgrens is links moeilijk te bepalen. Rechts is deze te vinden op Th12. Bij auscultatie wordt vesiculair ademgeruis gehoord, beiderzijds, een verlengd expirium en wheezing en bronchiaal ademgruis links dorsobasaal met crepitaties. Afronding van de les De student-assistent geeft een samenvatting van de behandelde onderwerpen van de les /MT 1.11/Thorax 2/29 januari 2013 AvdV/FJ 9

10 Bijlage 1 Checklist LO: onderzoek van de longen (thoraxonderzoek) Voorzijde en laterale zijde Algemene instructies Stelt u zich voor aan patiënt. Vertel welk onderzoek u gaat verrichten en instrueer de proefpersoon in begrijpelijk Nederlands. Zorg ervoor dat de proefpersoon voldoende ontkleed is: bovenkleding uit, inclusief bh. Let op de hygiëne (doe sieraden en horloges af, desinfecteer uw handen,). Desinfecteer de stethoscoop. Bewaak uw eigen veiligheid en die van de patiënt. Werk systematisch*. Sta aan rechterzijde van patiënt. Algemene inspectie (evt in combinatie met palpatie) Patiënt ligt op bed/onderzoeksbank, met armen langszij en hoofdsteun eventueel omhoog (niet meer dan 30º). Beoordeel: Dyspnoe (vraag actief). Ademhaling: Frequentie (tel 30 sec).** Ritme. Diepte. Symmetrie (laat patiënt hiervoor dieper in en uitademen). Borst/buikademhaling. Gebruik van hulpademhalingsspieren. Luidheid, stridor, wheezing, hoesten. Verhouding inspiratie/expiratie. Voorkeurshouding. Trachea: mediaan (palpeer op indicatie). Centrale cyanose (tong). Perifere cyanose (nagelbed, lippen). Trommelstokvingers/horlogeglasnagels. Gerichte inspectie Huid: kleur, venetekening, littekens, zwellingen. Vorm: symmetrie, pectus excavatum, pectus carinatum, tonvormige thorax (voor het beoordelen van de vorm, kan de onderzoeker aan het voeteinde van het bed gaan staan). Voor-achterwaartse diameter thorax (kijkend naar lateraal). Palpatie Ademexcursies: plaats handen op de ribben en duimen in de intercostale driehoek. Vraag patiënt diep in en uit te ademen. Beoordeel de mate van expansie en de symmetrie. Stemfremitus: Plaats de ulnaire zijde van beide handen op de thorax Vraag de patiënt om met een lage stem achtentachtig uit te spreken Vergelijk links en rechts. Lokale drukpijnlijkheid (op indicatie): punctum maximum Percussie /MT 1.11/Thorax 2/29 januari 2013 AvdV/FJ 10

11 Percussietechniek (algemeen): Leg de niet-dominante hand vlak en met de vingers iets gespreid op het te percuteren gebied. Druk de middelvinger (plessimetervinger) stevig tegen de onderliggende huid, in de Intercostaal ruimten. Klop met de top van de halfgebogen middelvinger (plessor) van de andere hand op het distale interfalangeale gewricht of op de midfalanx van de plessimeter-vinger. Klop kort elastisch en soepel uit de pols. Klop in een frequentie van ongeveer 2 maal per seconde, 2-3x achter elkaar per plek. Klop duidelijk hoorbaar en houd de slagen onderling even sterk. Verplaats de vingers rustig, abrupte bewegingen kunnen een schrikreactie opwekken. Vergelijkende percussie Verricht de percussie afwisselend links en rechts. Verricht de percussie op de volgende plaatsen: In de fossa supraclavicularis. In de midclaviculairlijn. Flanken beiderzijds. Benoem de percussietoon. Begrenzende percussie long-levergrens Percuteer in de midclaviculairlijn vanaf de tepel (bij vrouwen zo hoog mogelijk onder de rechterborst) evenwijdig aan de ribbenbogen. Percuteer naar caudaal totdat een gedempte toon wordt gehoord. Markeer deze en tel deze uit naar intercostaal ruimten (normaal: grens 5 e ic). Auscultatie Controleer of stethoscoop op het membraan staat. Controleer op de arm van de patiënt of de stethoscoop warm genoeg is. Vraag de patiënt op een rustige wijze, diep te zuchten met open mond. Verricht de auscultatie afwisselend links en rechts. Luister op elke plek een volledige inspiratie en expiratie. Kijk tijdens het onderzoek naar patiënt of vraag aan patiënt of het zo goed gaat. Plaats de stethoscoop op dezelfde ostia zoals beschreven bij de percussie. Beoordeel: Het type ademgeruis, vergelijk links en rechts Verhouding inspiratie:expiratie. Beoordeel de afwezigheid/aanwezigheid van eventuele bijgeluiden en benoem: Welk deel van de respiratoire cyclus /MT 1.11/Thorax 2/29 januari 2013 AvdV/FJ 11

12 Lokalisatie. Laat patiënt even hoesten en controleer of de bijgeluiden nog steeds aanwezig zijn of zijn verdwenen. * Tijdens de PLO toets wordt verwacht dat studenten het lichamelijk onderzoek van de longen uitvoeren, waarbij de patiënt zo min mogelijk belast wordt ( bv. patiënt hoeft zich maar 1 x te verplaatsen van liggend naar zittend). ** Tijdens de PLO toets hoeft de ademhalingsfrequentie i.v.m. tijd niet geteld te worden. Wel moet de frequentie worden benoemd /MT 1.11/Thorax 2/29 januari 2013 AvdV/FJ 12

13 Bijlage 2 Checklist LO: onderzoek van de longen (thoraxonderzoek) Achterzijde Inspectie Laat patiënt zitten met de voeten op de onderzoeksbank/bed. Ondersteun zonodig de patiënt. Laat indien mogelijk de patiënt de rug licht bollen en de armen te kruisen aan de voorkant. Huid: kleur, venetekening, littekens, zwellingen. Vorm: tonvormige thorax, thoracale kyfoscoliose. Palpatie Ademexcursies: plaats beide handen met de beide duimen net naast de wervelkolom ter hoogte van rib 10. Vraag patiënt diep in en uit te ademen. Beoordeel mate van expansie en de symmetrie. Percussie Vergelijkende percussie van de longen Verricht de percussie afwisselend links en rechts. Verricht de percussie op de volgende plaatsen: Mediaal van de scapulairlijn en uitwaaierend over de onderste thorax-helft. Benoem de percussietoon. Begrenzende percussie van de longen Laat patiënt normaal rustig in en uitademen. Percuteer vanonder de angulus inferior scapulae naar caudaal. Beoordeel wanneer de sonore percussietoon overgaat in een matte toon. Markeer deze plaats. Laat patiënt diep inademen en deze vasthouden (kortdurend). Percuteer 2 cm van bovenstaande gevonden grens naar caudaal en beoordeel waar sonore toon overgaat naar matte toon. Markeer deze plaats. Verricht dit ook aan de andere zijde en vergelijk links en rechts. Benoem de anatomische longgrens t.o.v. de processus spinosi (begin hiervoor bij C7, evt Th7) Bepaal de beweeglijkheid van de longgrens in cm Auscultatie Vraag de patiënt op een rustige wijze, diep te zuchten met open mond. Verricht de auscultatie afwisselend links en rechts. Luister op 1 plek een volledige inspiratie en expiratie /MT 1.11/Thorax 2/29 januari 2013 AvdV/FJ 13

14 Kijk tijdens het onderzoek naar patiënt of vraag aan patiënt of het zo goed gaat. Plaats de stethoscoop op dezelfde ostia zoals beschreven bij de percussie. Beoordeel: Het type ademgeruis, vergelijk links en rechts Verhouding inspiratie:expiratie. Beoordeel de afwezigheid/aanwezigheid van eventuele bijgeluiden en benoem: Welk deel van de respiratoire cyclus. Lokalisatie. Laat patiënt even hoesten en controleer of de bijgeluiden nog steeds aanwezig zijn of zijn verdwenen /MT 1.11/Thorax 2/29 januari 2013 AvdV/FJ 14