Diepe hersenstimulatie bij psychiatrische stoornissen

Transcriptie

1 capita selecta Diepe hersenstimulatie bij psychiatrische stoornissen D.Denys Zie ook het artikel op bl Bij diepe hersenstimulatie worden in een specifiek hersengebied stereotactisch één of meer elektroden geïmplanteerd; deze kunnen elektrische pulsen afgeven. De activiteit van de elektrode kan na de implantatie nog worden aangepast. De toepassing van diepe hersenstimulatie bij psychiatrische stoornissen staat in de belangstelling door het geringe risico van de ingreep, het omkeerbare karakter van de techniek en de mogelijkheid om postoperatief de behandeling te optimaliseren. Diepe hersenstimulatie wordt momenteel onderzocht voor de obsessieve-compulsieve stoornis, het syndroom van Gilles de la Tourette en ernstige depressie. Diepe hersenstimulatie voor psychiatrische stoornissen bevindt zich momenteel in een experimenteel stadium. Deze techniek heeft de potentie om een voorkeursbehandeling te worden voor chronische, onbehandelbare psychiatrische stoornissen. Gezien de snelheid waarmee het effect van diepe hersenstimulatie intreedt, is het de vraag of bepaalde fundamentele aannamen over de pathofysiologie van psychiatrische aandoeningen juist zijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: In de psychiatrie worden momenteel 5 verschillende elektrische-stimulatietechnieken gebruikt voor klinische doeleinden: magnetische convulsietherapie (MCT), transcraniële magnetische stimulatie (TMS), transcraniële directe stimulatie, N.-vagusstimulatie en diepe hersenstimulatie (DBS). Diepe hersenstimulatie, de meest invasieve techniek, krijgt de laatste jaren steeds meer belangstelling als potentiële behandelmethode bij therapieresistente psychiatrische stoornissen. Deze belangstelling is toe te schrijven aan diverse factoren. 1 De voornaamste daarvan zijn dat de bestaande behandelingen blijken te falen voor een groep ernstig zieke patiënten en dat diepe hersenstimulatie succes bleek te hebben bij patiënten met bewegingsstoornissen. Verder is de ingreep reversibel en is het risico ervan gering. Ook het toenemende maatschappelijke besef van de kosten van chronische ziekten speelt een rol bij de toegenomen belangstelling. Hetzelfde geldt voor de potenties van deze techniek voor de wetenschap en het begrip van de pathofysiologie van psychiatrische aandoeningen. Dit artikel biedt een actueel overzicht van diepe hersenstimulatie bij psychiatrische stoornissen. de techniek van diepe hersenstimulatie Diepe hersenstimulatie is een techniek waarbij één of meer elektroden van ongeveer 1,27 mm diameter stereotactisch Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Psychiatrie, PA.2-179, Postbus , 1070 AW Amsterdam. Hr.prof.dr.D.Denys, psychiater (d.denys@amc.nl). aan de linker en de rechter zijde van het brein in een specifiek hersengebied worden geïmplanteerd. De precieze anatomische positie van de elektrode(n) wordt vooraf berekend aan de hand van een MR- en een CT-scan. De elektroden worden onderhuids via een geleidingskabel bevestigd aan een pulsgenerator, die in een pocket onder het sleutelbeen wordt ingebracht. De activiteit van de elektrode kan van buitenaf worden geprogrammeerd met een draagbaar toestel dat via telemetrie communiceert met de pulsgenerator. De elektroden hebben verschillende contactpunten, meestal 4, die afzonderlijk kunnen worden gestimuleerd. Daardoor kan men het anatomische bereik van het stimulatiegebied aanpassen. Ook de frequentie, de intensiteit en de pulsbreedte zijn programmeerbaar. Typische stimulatiewaarden variëren voor de frequentie tussen Hz, voor de stroomsterkte tussen 0-10 V en voor de pulsbreedte tussen μs. De programmeerbaarheid heeft het voordeel dat de stimulatie na de implantatie kan worden geoptimaliseerd om het therapeutische effect te verhogen en bijwerkingen te verminderen. Tot op heden is het exacte werkingsmechanisme van diepe hersenstimulatie onbekend. Er zijn twee algemene hypothesen. 2 Volgens de ene veroorzaakt diepe hersenstimulatie een functionele laesie door het remmen van de hersenkern die elektrisch wordt gestimuleerd. Deze inhibitie kan worden veroorzaakt door het blokkeren van de depolarisatie van de neuronen (de neuronen kunnen niet langer vuren ), door synaptische depressie (uitputting van de neuronen) of door synaptische inhibitie via neuronal jamming, dat is het induceren van een betekenisloos activatiepatroon. 2 Volgens de andere hypothese activeert diepe hersenstimulatie het 2330 Ned Tijdschr Geneeskd oktober;152(43)

2 neuronale netwerk dat is verbonden met de hersenkern die wordt gestimuleerd. Elektrische stimulatie beïnvloedt dan de pathologische activiteit in het neuronale netwerk. Hoogstwaarschijnlijk worden de therapeutische effecten van diepe hersenstimulatie veroorzaakt door een combinatie van directe en indirecte effecten, afhankelijk van de specifieke cellulaire architectuur van het gestimuleerde hersengebied. Omdat de veldsterkte van de elektrode exponentieel afneemt met de afstand, worden neuronen op verschillende wijze beïnvloed. Waarschijnlijk worden in het centrum van het stimulatiegebied neuronale cellichamen geïnhibeerd en aan de rand van dat gebied axonale uiteinden gestimuleerd. diepe hersenstimulatie bij psychiatrische stoornissen Psychiatrische comorbiditeit bij neurologische stoornissen. Momenteel zijn naar schatting meer dan patiënten met bewegingsstoornissen behandeld met diepe hersenstimulatie. De klinische ervaringen met deze therapie bij neurologische aandoeningen hebben geleerd dat diepe hersenstimulatie ook invloed heeft op psychiatrische symptomen. Stimulatie van de globus pallidus interna (GPi) en de nucleus subthalamicus (figuur) kan leiden tot paniekaanvallen, hypomanie, apathie, verhoogde suïcideneiging, manie, agressie, wanen, depressie en pathologisch gokken. 1 Hypomanie en manie treden meestal acuut op na stimulatie, terwijl depressieve klachten na enkele weken intreden. Het is niet duidelijk of de depressieve klachten te wijten zijn aan de diepe hersenstimulatie zelf, aan de voorafgaande psychiatrische comorbiditeit, aan de gevolgen van het wijzigen van de dopaminerge medicatie, aan de ontgoocheling door een irreële verwachting van de operatie of aan de vervreemding door de abrupte en massale afname van motorische klachten. Hoe dan ook, de impact van diepe hersenstimulatie op het psychisch welzijn van patiënten met bewegingsstoornissen maakt psychiatrische begeleiding nodig, zowel bij de selectieprocedure voor de operatie als bij de postoperatieve begeleiding. Echter, er wordt niet alleen toename, maar ook afname thalamus nucleus accumbens gyrus cinguli thalamus nucleus caudatus putamen substantia nigra nucleus subthalamicus globus pallidus capsula interna Schematische afbeelding van enkele hersengebieden waarin elektroden worden geplaatst voor diepe hersenstimulatie. Deze techniek wordt toegepast bij bepaalde psychiatrische aandoeningen. Bij een obsessieve-compulsieve stoornis stimuleert men selectief het voorste been van de capsula interna, maar ook wel de nucleus accumbens (afgebeeld op het overzicht van de hersenen). Bij patiënten met het syndroom van Gilles de la Tourette is succes geboekt met elektroden in de thalamus, de globus pallidus interna en de nucleus accumbens. Bij patiënten met onbehandelbare ernstige depressie gaven elektroden in onder andere de witte stof van de gyrus cinguli verbetering. Ned Tijdschr Geneeskd oktober;152(43) 2331

3 van psychische klachten waargenomen met diepe hersenstimulatie bij bewegingsstoornissen. Het was onder meer de opvallende verbetering van obsessieve-compulsieve klachten bij de ziekte van Parkinson die leidde tot de toepassing van deze techniek bij de obsessieve-compulsieve stoornis (OCS). Obsessieve-compulsieve stoornis. OCS is een chronische psychiatrische aandoening die wordt gekenmerkt door obsessies en compulsies. Obsessies zijn terugkerende, aanhoudende en hinderlijke gedachten die angst of onrust veroorzaken, zoals de vrees om besmet te worden, de angst om een ander schade te berokkenen, en de behoefte aan symmetrie of perfectionisme. Compulsies zijn handelingen met een ritueel karakter die worden uitgevoerd om de angst die door de obsessie is veroorzaakt, ongedaan te maken, zoals het veelvuldig schoonmaken, wassen, controleren, ordenen of tellen. Ongeveer 2% van de algemene bevolking lijdt aan OCS. Met selectieve serotonineheropnameremmers en gedragstherapie ervaart driekwart van de patiënten een gemiddelde afname van 35% van de klachten. 1 op de 10 patiënten kan zelfs met de best mogelijke behandeling niet worden geholpen en bij deze patiënt zou men dan een neurochirurgische behandeling kunnen overwegen. Diepe hersenstimulatie werd voor het eerst in de psychiatrie bij OCS toegepast omdat deze aandoening als een van de weinige duidelijk samenhangt met een disfunctie van een neuroanatomisch sys teem, te weten een hyperactiviteit van het corticostriatale circuit. Al decennialang brengen neurochirurgen met de klassieke, ablatieve neurochirurgie laesies aan in het voorste been van de capsula interna en de basale ganglia (zie de figuur) voor therapieresistente OCS. 3 Het lag voor de hand om bij de eerste diepe hersenstimulatie te kiezen voor een selectieve stimulatie van het voorste been van de capsula interna om het effect van de capsulotomie na te bootsen. In Leuven werden elektroden in de capsula interna bilateraal geïmplanteerd bij 6 patiënten die voor een periode van 21 maanden werden gevolgd. 4 Er voltooiden 4 patiënten de studie en 3 van hen ondervonden afname van de klachten met minstens 35%. In het dubbelblinde deel van de studie, waarbij de stimulator een periode aan en uit werd gezet, was de afname gemiddeld 40%. Er werd 3 maanden na continue stimulatie met PET-scans bij 3 patiënten een verminderde activiteit in de frontale cortex waargenomen, wat duidde op een afname van de hyperactiviteit in het corticostriatale circuit. De patiënten meldden voorbijgaande bijwerkingen zoals vermoeidheid, gewichtstoename en -verlies, geheugenstoornissen, desinhibitie en angst. Een onderzoeksgroep in Michigan stimuleerde de capsula interna bij 4 patiënten eveneens dubbelblind door in een fase van 4 maal 3 weken de stimulator afwisselend aan of uit te zetten, gevolgd door een open fase. 5 Slechts 1 patiënt had een afname van 34% in de dubbelblinde fase, en 2 in de open fase. Bij de 2 patiënten die reageerden werd met PET-scans een verminderde activiteit van de orbitofrontale cortex waargenomen. In een Amerikaans-Belgische studie volgde men 8 patiënten met OCS gedurende 3 jaar na een bilaterale implantatie in de capsula interna en het ventrale striatum. 6 Over de gehele groep namen de klachten met gemiddeld 30% af, bij 4 van de 8 patiënten met 35% of meer. Deze 4 werden als responder beschouwd. Acute bijwerkingen waren verdriet, angst, euforie, spierspanningen en olfactoire en gustatoire hallucinaties. Momenteel hebben wereldwijd bij benadering 60 patiënten met OCS een elektrode geïmplanteerd gekregen in de capsula interna. Over 30 patiënten is gerapporteerd in 3 dubbelblinde gecontroleerde studies en 5 casusbeschrijvingen. Daarnaast zijn er enkele casusbeschrijvingen die goede resultaten melden van stimulatie in de nucleus subthalamicus en de nucleus accumbens. 7 8 Er zijn 4 grote onderzoeken naar stimulatie in diverse hersengebieden waarvan de resultaten op korte termijn zullen worden gepubliceerd: een Amerikaans-Belgisch multicentrisch onderzoek bij 26 patiënten met stimulatie bilateraal in de capsula interna en ventrale striatum, een Frans multicentrisch onderzoek bij 18 patiënten bilateraal in de nucleus subthalamicus, een Duits onderzoek bij 16 patiënten unilateraal rechts in de nucleus accumbens, en een Nederlands onderzoek bij 16 patiënten bilateraal in de nucleus accumbens. Het wachten is op die resultaten om definitieve conclusies te kunnen trekken over de effectiviteit van diepe hersenstimulatie bij therapieresistente OCS. Syndroom van Gilles de la Tourette. Het syndroom van Gilles de la Tourette (GTS) is een typisch neuropsychiatrische aandoening die zich kenmerkt door vocale en motorische tics. Motorische tics zijn repetitieve, niet-ritmische bewegingen van spieren of spiergroepen, en vocale tics bestaan uit geluiden die worden gevormd door een luchtstroom in mond, keel of neus. Voorbeelden van tics zijn plotse bewegingen van een arm of een been, grimassen, slaan, springen, grommen, blaffen, snuiven, schrapen van de keel, woorden of zinnen herhalen of uiten van obscene woorden. GTS gaat vaak gepaard met een OCS (60%), een aandachtsstoornis (50%), een depressieve stoornis en ernstige moeilijkheden met het psychosociale functioneren. GTS heeft een levensprevalentie van ongeveer 0,5% met een hogere prevalentie bij mannen dan bij vrouwen. Hoewel GTS behandeld kan worden met dopaminereceptorantagonisten en antidepressiva, blijft ongeveer 15% van de patiënten ernstige klachten houden. Er zijn 8 casusbeschrijvingen gepubliceerd van 10 patiënten met GTS en comorbide klachten bij wie verschillende 2332 Ned Tijdschr Geneeskd oktober;152(43)

4 hersengebieden werden gestimuleerd: de intralaminaire nuclei van de thalamus, het voorste been van de capsula interna, de motorische en limbische gebieden van de globus pallidus, en de nucleus accumbens (zie de figuur). Een groep uit Gent verrichtte de eerste diepe hersenstimulatie in de thalamus (nucleus centromedianus, paraventriculaire kernen en nucleus basalis ventralis medialis), hetzelfde gebied waar ook de klassieke stereotactische coagulatie van Hassler en Dieckman wordt uitgevoerd. 9 Alle tics verdwenen na 1 jaar follow-up, volgens de auteurs door het onderdrukken van de thalamocorticale overactiviteit. In een vervolgonderzoek in Maastricht bij 3 patiënten bleken de tics na gemiddeld 1,5 jaar afgenomen te zijn met 72, 83 en 90%. 10 Zij hadden alle 3 preoperatief compulsies die na de stimulatie afnamen, ook wanneer de stimulator was uitgeschakeld. Bij een andere patiënt werden 4 elektroden geïmplanteerd, 2 in de thalamus en 2 in de GPi, die achtereenvolgens elk afzonderlijk en samen werden gestimuleerd. 11 Stimulatie van elk gebied afzonderlijk of de beide samen resulteerde telkens in een afname van ongeveer 70% van de klachten. Andere casusbeschrijvingen melden een afname van 17% met stimulatie in de capsula interna, een afname van 55% met stimulatie van de GPi en van 50% met stimulatie in de nucleus accumbens. De bijwerkingen bestaan uit seksuele disfuncties, energieverlies, dysartrie, depressie en hypomanie. Omdat tot op heden alleen casusbeschrijvingen zijn gepubliceerd, is er nog onvoldoende evidentie voor de effectiviteit van diepe hersenstimulatie bij GTS. Het is opmerkelijk dat nog geen enkele dubbelblinde studie is verschenen, terwijl de eerste casus al in 1999 werd gepubliceerd. Er is duidelijk behoefte aan grote gerandomiseerde studies om de voorlopige resultaten te bevestigen of te weerleggen. Depressie. De depressieve stoornis heeft als kernsymptomen een sombere stemming, vermoeidheid, verlies van energie, initiatief, plezier en interesse; daarnaast kunnen ook andere klachten vóórkomen. Van de volwassen Nederlanders heeft 6% op dit moment een actuele depressie en 1 op de 7 Nederlanders zal ooit een depressie krijgen. Depressie komt bij vrouwen tweemaal zo vaak voor als bij mannen en kan relatief goed worden behandeld met antidepressiva en gedragstherapie. Bij 10% van de patiënten is de reguliere behandeling ontoereikend en is elektroconvulsietherapie, N.-vagusstimulatie of neurochirurgie aangewezen. Al in 1987 verscheen een publicatie over diepe hersenstimulatie van de ansa peduncularis, een vezelbundel die een deel van de temporale cortex en de amygdala verbindt met de mediodorsale kern van de thalamus. Deze behandeling was effectief bij depressie secundair aan chronische pijnklachten. 14 In een recente studie bij 6 patiënten met therapieresistente depressie leidde bilaterale stimulatie van de witte stof in het subgenuale deel van de gyrus cinguli (area 25 van Brodmann) bij 4 patiënten tot 55% afname van de depressie. 15 In dit hersengebied bestond vóór de operatie hyperperfusie, zo bleek uit positronemissietomografie (PET). Na 3 maanden stimulatie was de perfusie in area 25 en de orbitofrontale cortex afgenomen bij de 4 patiënten die gunstig reageerden op deze therapie. Twee casusbeschrijvingen meldden een effect van bilaterale stimulatie van het rostrale deel van de gyrus cinguli en de ansa peduncularis. 16 Bilaterale stimulatie van de nucleus accumbens bij 3 patiënten leidde na 1 week tot een gemiddelde afname van 42%. 17 Dit ging gepaard met een verminderde activatie in de ventromediale prefrontale cortex, de dorsale nucleus caudatus en de thalamus. Er werden geen bijwerkingen waargenomen. De 3 genoemde studies rapporteerden in totaal over 10 patiënten met depressie en diepe hersenstimulatie. conclusie en toekomst Diepe hersenstimulatie wordt in de psychiatrie sinds ongeveer 10 jaar toegepast. Huidige indicaties zijn OCS, syndroom van Gilles de la Tourette en ernstige depressie. Uit de beschikbare literatuur kunnen enkele voorzichtige conclusies worden getrokken. Effectiviteit. Ten eerste suggereren de voorlopige resultaten dat diepe hersenstimulatie in de drie indicatiegebieden bij minstens de helft van de patiënten de stoornis met 40 tot 60% kan laten afnemen. Hoewel verschillende bijwerkingen optreden, zijn de meeste voorbijgaand en gekoppeld aan specifieke stimulatieparameters die gewijzigd kunnen worden. Omdat nog weinig studies zijn uitgevoerd, bij een beperkt aantal patiënten en volgens verschillende onderzoeksprotocollen, verkeert de toepassing van diepe hersenstimulatie voor psychiatrische stoornissen nog altijd in een experimenteel stadium. Er is duidelijk behoefte aan grote dubbelblinde, placebogecontroleerde studies die gebruikmaken van eenduidige behandelstrategieën vóórdat het effect en het bijwerkingenprofiel definitief kunnen worden beoordeeld. Diepe hersenstimulatie kan alleen ingang vinden in de klinische praktijk als er overeenstemming is over uniforme, geprotocolleerde behandelalgoritmen. Ook dan zal men de techniek alleen kunnen toepassen in de derde lijn, in gespecialiseerde centra met voldoende klinische expertise. Desondanks heeft diepe hersenstimulatie zeker de potentie om in de komende decennia de voorkeursbehandeling te worden voor een specifieke groep van ernstig zieke, therapieresistente patiënten, dankzij het geringe risico van de ingreep, het reversibele karakter van de techniek en de mogelijkheid om de behandeling postoperatief te optimaliseren. Wetenschappelijke inzichten. Ten tweede is het vanuit wetenschappelijk opzicht bemoedigend dat de verschillende hersengebieden waarin stimulatie heeft plaatsgevonden, in vele gevallen op empirische gronden gekozen, overeenko- Ned Tijdschr Geneeskd oktober;152(43) 2333

5 men met de recente theoretische inzichten over de neuroanatomische basis van psychiatrische stoornissen. Het is wel verrassend dat voor verschillende stoornissen eenzelfde hersengebied kan worden gestimuleerd en dat verschillende hersengebieden voor eenzelfde stoornis kunnen worden gestimuleerd. Deze observatie doet geen afbreuk aan de causale relatie tussen hersencircuits en psychiatrische aandoeningen, maar maakt duidelijk dat wij wel vraagtekens moeten zetten bij de specificiteit van die relatie. Indicatiestelling. Door de toenemende neuroanatomische kennis bij psychiatrische aandoeningen is de belangstelling voor diepe hersenstimulatie bij verschillende nieuwe indicaties bijzonder groot. Helaas zijn er nog geen richtlijnen voor indicatiestelling van diepe hersenstimulatie in de psychiatrie. De volgende minimale criteria zouden als een eerste aanzet kunnen dienen. Een stoornis komt in aanmerking voor diepe hersenstimulatie als: (a) er overeenstemming is over de neurobiologische aard van de aandoening, (b) er een duidelijke relatie is met een disfunctionerend hersencircuit, en (c) de symptomen objectief meetbaar zijn. Een patiënt komt in aanmerking voor diepe hersenstimulatie als er sprake is van: (a) ernstige symptomen en hevig lijden, (b) geen enkele beschikbare behandeling effectief is, en (c) de patiënt na de operatie in potentie door de klachtenafname opnieuw een normaal leven kan leiden met de mogelijkheid tot zelfstandigheid, arbeidsintegratie en sociale ontwikkeling. Implicaties voor patiënt en maatschappij. Nu al blijkt uit de beperkte studies dat diepe hersenstimulatie een grote impact heeft op het individu en de gemeenschap. De snelle en absolute klachtenafname, voor de psychiatrie volstrekt ongebruikelijk, is voor zowel de patiënt als de behandelaar een nieuw fenomeen. De patiënt moet tijdens de postoperatieve fase zorgvuldig worden begeleid, niet alleen om het best mogelijke effect te bereiken, maar ook om hem of haar te helpen bij het leren omgaan met de klachtenafname. Diepe hersenstimulatie kan de fundamentele beleving van de patiënt wijzigen en plaatst de psychiatrie voor een ethische uitdaging op verschillende niveaus. Welke houding zal de arts aannemen als de patiënt zich bij een bepaalde mate van stimulatie prima voelt, maar de symptomen niet objectief zijn afgenomen? Wat als de partner die jaren met een zieke patiënt heeft geleefd door de plotse klachtenafname zijn of haar echtgenoot niet meer herkent en de relatie wil verbreken? Op maatschappelijk gebied is nog niet duidelijk wat de sociale en culturele gevolgen zijn van een techniek waarbij mensen hun eigen brein kunnen manipuleren. De psychiatrie zal de dialoog moeten aangaan met de neurowetenschappen en de humane wetenschappen om hierop een gepast antwoord te kunnen geven. Diepe hersenstimulatie vertegenwoordigt bij uitstek de technische vooruitgang in de geneeskunde. Ze kan niet alleen het lijden verzachten, maar ook tekorten opheffen en zelfs prestaties verbeteren. Maar dat roept onvermijdelijk vragen op naar de grenzen voor de toepassing van deze techniek: hoe ver mag men gaan? Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de auteur ontvangt subsidie van Medtronic en ZonMw (Veni ) voor aan dit onderwerp gelieerd onderzoek. Aanvaard op 17 september 2007 Literatuur 1 Wichmann T, Delong MR. Deep brain stimulation for neurologic and neuropsychiatric disorders. Neuron. 2006;52: McIntyre CC, Savasta M, Walter BL, Vitek JL. How does deep brain stimulation work? Present understanding and future questions. J Clin Neurophysiol. 2004;21: Lipsman N, Neimat JS, Lozano AM. Deep brain stimulation for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: the search for a valid target. Neurosurgery. 2007;61: Nuttin BJ, Gabriëls LA, Cosyns PR, Meyerson BA, Andréewitch S, Sunaert SG, et al. Long-term electrical capsular stimulation in patients with obsessive-compulsive disorder. Neurosurgery. 2003; 52: Abelson JL, Curtis GC, Sagher O, Albucher RC, Harrigan M, Taylor SF, et al. Deep brain stimulation for refractory obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry. 2005;57: Greenberg BD, Malone DA, Friehs GM, Rezai AR, Kubu CS, Malloy PF, et al. Three-year outcomes in deep brain stimulation for highly resistant obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology. 2006;31: Mallet L, Mesnage V, Houeto JL, Pelissolo A, Yelnik J, Behar C, et al. Compulsions, Parkinson s disease, and stimulation. Lancet. 2002;360: Sturm V, Lenartz D, Koulousakis A, Treuer H, Herholz K, Klein JC, et al. The nucleus accumbens: a target for deep brain stimulation in obsessive-compulsive- and anxiety-disorders. J Chem Neuroanat. 2003;26: Vandewalle V, Linden C van der, Groenewegen HJ, Caemaert J. Stereotactic treatment of Gilles de la Tourette syndrome by high frequency stimulation of thalamus. Lancet. 1999;353: Visser-Vandewalle V, Temel Y, Boon P, Vreeling F, Colle H, Hoogland G, et al. Chronic bilateral thalamic stimulation: a new therapeutic approach in intractable Tourette syndrome. Report of three cases. J Neurosurg. 2003;99: Ned Tijdschr Geneeskd oktober;152(43)

6 11 Houeto JL, Karachi C, Mallet L, Pillon B, Yelnik J, Mesnage V, et al. Tourette s syndrome and deep brain stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76: Diederich NJ, Kalteis K, Stamenkovic M, Pieri V, Alesch F. Efficient internal pallidal stimulation in Gilles de la Tourette syndrome: a case report. Mov Disord. 2005;20: Kuhn J, Lenartz D, Mai JK, Huff W, Lee SH, Koulousakis A, et al. Deep brain stimulation of the nucleus accumbens and the internal capsule in therapeutically refractory Tourette-syndrome. J Neurol. 2007;254: Andy OJ, Jurko F. Thalamic stimulation effects on reactive depression. Appl Neurophysiol. 1987;50: Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, McNeely HE, Seminowicz D, Hamani C, et al. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron. 2005;45: Jiménez F, Velasco F, Salin-Pascual R, Hernández JA, Velasco M, Criales JL, et al. A patient with a resistant major depression disorder treated with deep brain stimulation in the inferior thalamic peduncle. Neurosurgery. 2005;57: Schlaepfer TE, Cohen MX, Frick C, Kosel M, Brodesser D, Axmacher N, et al. Deep brain stimulation to reward circuitry alleviates anhedonia in refractory major depression. Neuropsychopharmacology. 2008;33: Abstract Deep brain stimulation in psychiatric disorders Deep brain stimulation is a technique in which electrodes are stereotactically implanted in specific regions of the brain to administer electric pulses. After implantation, the activity of the electrodes can be adjusted. The field of psychiatry shows great interest in deep brain stimulation because there is little risk of complications and because it is reversible and postoperatively adjustable to optimalize the treatment. Deep brain stimulation is being investigated as a potential treatment for obsessive compulsive disorder, Tourette s syndrome, and major depressive disorder. Deep brain stimulation for psychiatric conditions is still strictly experimental. It is expected that deep brain stimulation will be the treatment of choice for chronic therapy-refractory psychiatric disorders. The speed of responses following deep brain stimulation is urging psychiatrists to reconsider basic pathophysiological mechanisms of psychiatric disorders. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Ned Tijdschr Geneeskd oktober;152(43) 2335