Forumgesprek Neuromodulatie en psychiatrie. Ethische implicaties bij onderzoek en behandeling

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Forumgesprek Neuromodulatie en psychiatrie. Ethische implicaties bij onderzoek en behandeling"

Agnes van der Meer
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Forumgesprek Neuromodulatie en psychiatrie Ethische implicaties bij onderzoek en behandeling

2 Disclosure: materiaal voor DBS deelname onderzoek vergoeding voor advies, lezingen Medtronic Cyberonics Lundbeck GSK-Wyeth Sanofi-aventis Astra Zeneca Nycomed

3 Neurochirurgie voor Ψ stoornissen Definitie 1: Psychochirurgie omvat het selectief chirurgisch verwijderen of vernietigen van zenuwbanen met de bedoeling gedrag te beïnvloeden. WHO 1976

4 Neurochirurgie voor Ψ stoornissen Psychochirurgie is een neurochirurgische ingreep die vezelbundels onderbreekt die één bepaald deel van de hersenen met een ander deel verbinden, of hersenweefsel verwijdert of vernietigt met de bedoeling ernstige stoornissen in gedrag, gedachte-inhoud of stemming te wijzigen en te verlichten. APA 1989

deel verbinden, of hersenweefsel verwijdert of vernietigt met de bedoeling ernstige

5 DBS en (neuro)psychiatrie: huidig onderzoek Obsessieve Compulsieve stoornis (OCS) Majeure depressieve stoornis Bipolaire stoornis Anorexia nervosa Intermittente explosieve stoornis Ziekte van Alzheimer Veslaving (alcohol,cocaine) ================================= Epilepsie Gilles de la Tourette

nervosa Intermittente explosieve stoornis Ziekte van Alzheimer Veslaving

6 Vb: obsessieve compulsieve stoornis CANVAS: overleven 2003

7 OCD klinische kenmerken: Dwanggedachten (beelden, impulsen) Dwanghandelingen (routines, rituelen) Vermijdingsgedrag Angst Depressie

8 Etiologie? Genetica Exogene biologische factoren Psychologische factoren Neuroanatomie/brain imaging Neurochemie

9 Thalamus/Hypothalamus Etiologie

11 Behandeling OCS Meerderheid reageert op CBT en/of farmacotherapie: ERP en cognitieve herstructurering Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) & Clomipramine, augmentatie met antipsychotica, Li e.a 7-10 % therapierefractair ernstige dysfunctie, chronisch verloop, 12-16hr per dag verstrikt in obsessieve gedachten en rituelen, QoL in ernstige mate beperkt, mede door het vermijdingsgedrag

$a 7-10 % therapierefractair ernstige dysfunctie, chronisch verloop, 12-16hr per dag verstrikt in$

12 Wat als niets helpt bij een OCS pt Sinds 1975 in België: stereotactische capsulotomie: +/- 50% effectief Bij PD: DBS op zelfde plaats als letsel = even effectief en reversibel DBS for OCS reversible/ double blind research

13 BBC: Who is normal anyway (2004)

14 DBS Figure 2. The current density pattern surrounding the Model 3387I with the extended bipolar configuration, 0-, 1-, 2-, 3+ (10 volts). Th high current density near the stimulated electrode edges. Also no density patterns in the white matter (electrodes 1, 2 and 3) and the

15 Off 0-1+right Obsessie: vette substanties, Compulsie: handen wassen Sequence 1: Off Sequence 2: 0-1+ right SUDS score 0 (ontspannen) - 10 (max gespannen)

16 Double blind Patient selection, IC surgery Initial chronic phase randomized crossover stimulation on stimulation on stimulation off stimulation off Time line Variable length 12 weeks 12 weeks

17 Commissie voor neurochirurgische ingrepen bij psychiatrische stoornissen 3-4 X per jaar Multidisciplinair Multicentrisch Werkt op basis van consensus Adviserend op basis van dossier

18 =71% = 55%

19 Belangrijke bevindingen NMD Gabriëls L, Nuttin B, Cosyns P. Applicants for stereotactic neurosurgery for psychiatric disorders: role of the Flemish advisory board. Act Psych Scandinavica (2008) Lage jaarprevalentie voor NMD in Belgie (0.6/million) blijft voorbehouden voor ernstig geïnvalideerde en therapierefractaire ptn. Aanvragen: 38% op initiatief van patiënt 62% op initiatief van psychiater In 30% advies bijkomende behandeling + opties Na bijkomende optie: 28% geen NMD meer ndzl

$6/million) blijft voorbehouden voor ernstig geïnvalideerde en therapierefractaire ptn.$

$commissie Inclusie-exclusiecriteria Ernst Therapierefractair Dysfunctioneren, lage levenskwaliteit ca 20 pt$

20 DBS ervaring België: 26 OCS 7 majeure depressie ca 100 pt-jaren Periode Ethische commissie + NMD commissie Inclusie-exclusiecriteria Ernst Therapierefractair Dysfunctioneren, lage levenskwaliteit ca 20 pt jaren

$Therapierefractair Dysfunctioneren, lage$

21 Ethische aspecten bij DBS in psychiatrie Therapeutische innovatie vs klinisch onderzoek Biologische modellen ter verklaring van Denken/cognities Voelen/emoties Doen/handelen, overt gedrag psychiatrische stoornissen Vooringenomenheid bij DBS in Ψ versus neurologie

22 Therapeutische innovatie 1 e doel = patiënt helpen Protocol ondergeschikt, maar belangrijk Soms spanningsveld onderzoek klinisch doel Noodzaak zeer lange follow-up Engagement onderzoeksteam

23 Informed consent: aandachtspunten (1) Beneficence/non maleficence Therapeutische misconceptie/media Onderschatting/onverschilligheid tov risico s Cognitieve distortie? Beslissingsbekwaamheid bewaken Vertrouweling/naast familielid/partner

24 Informed consent: aandachtspunten (2) Herhaaldelijk, stapsgewijze informatie Pt soms eisend en manipulatief rond DBS Druk van omgeving/verzorgende Irrealistische verwachtingen/naast therapeutisch effect Autonomie steeds respecteren

25 Therapierefractaire Ψ patiënt = kwetsbaar (1) Langdurig ziek Gelimiteerd functioneren Sociaal kwetsbaar (beperkte steungroep) Soms afhankelijk door ziekte/minder assertief Lage levenskwaliteit

26 Therapierefractaire Ψ patiënt = kwetsbaar (2) Veel verliessituaties Wanhopig Geen andere behandeloptie verlies van beslissingsbekwaamheid (dreigende) suicidaliteit?

27 DBS onderzoek = kwetsbaar onderzoek? Historiek van lobotomie Techniek kan mensen helpen Richtlijnen en zorgvuldigheid Nauwkeurig registreren EN rapporteren van neveneffecten Zorgvuldige patiëntenselectie In multidisciplinariteit Nauwe samenwerking binnen 1 team EN tussen researchgroepen andere centra

28 Impact industrie-belangen Physician initiated onderzoek Kostprijs systeem +++ Geen terugbetaling voor Ψ indicatie Onderzoek zonder industriële hulp onmogelijk Industrie: winst primair, niet belang van individuele patiënt Langdurig engagement industrie nodig

29 Verder ter overweging DBS: symptoombestrijding, geen genezing Effect plots en soms spectaculair Impact op patiënt EN omgeving Verwachtingspatroon pt en omgeving DBS= interventie, 1 e stap in herstelproces Destigmatiseren van psychiatrische stoornissen

Vergelijkbare documenten

Medtronic materiaal voor start DBS onderzoek advies diverse lezingen Definitie 1: Psychochirurgie omvat het selectief chirurgisch verwijderen of vernietigen van zenuwbanen met de bedoeling gedrag te beïnvloeden.