- hyperkinesie (grofslagige, heftige bewegingen) - hypotonie. Tabel1: Indeling op type bewegingsstoornis volgens SCPE Group. 2,3

Transcriptie

1 Inleiding Contracturen in spieren zorgen voor verlies van mobiliteit en afname van de functionele bewegingen bij kinderen met een cerebrale parese. Al jaren lang worden strektechnieken toegepast bij kinderen met een cerebrale parese en vormt het een groot onderdeel van de behandeling bij deze patiënten. Deze strektechnieken zouden de spierlengte en de gewrichtsmobiliteit positief moeten beïnvloeden. Daarnaast wordt geprobeerd om een vaak noodzakelijke operatie, zolang mogelijk uit te stellen. 1 Ondanks dat rekken, voor verbetering en/of onderhoud van spierlengte en mobiliteit, vaak een groot deel van de behandeling in beslag neemt, is er weinig bekend over de evidentie van deze behandeltechniek. De vraagstelling is dan ook: Volgens de PICO vraagstelling luidt de vraag voor dit onderzoek: Wat is nu het effect en het idee over passief rekken bij kinderen van 0-18 jaar met cerebrale parese, vergeleken met de denkwijzen in het verleden? Begripsverheldering Cerebrale parese Cerebrale parese is een klinisch syndroom met een houdings- of bewegingsstoornis die voorkomt uit een niet-progressieve hersenbeschadiging die tijdens de zwangerschap, geboorte of voor de eerste verjaardag is ontstaan. Per definitie is bij cerebrale parese na het optreden van de hersenbeschadiging geen actieve ziekte meer aanwezig. Door groei en ontwikkeling kan de klinische manifestatie veranderen als het kind ouder wordt. De indeling van de Surveillance of Cerebral Palsy in Europe Group (SCPE) is in de klinische praktijk de meest recente en internationaal geaccepteerde classificatie van centraal motorische bewegingsstoornissen, hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen spastische, atactische en dyskinetische bewegingsstoornissen. In het geval van een mengvorm wordt de meest prominente bewegingsstoornis benoemd. 2,3 De meest voorkomende bewegingsstoornis betreft de spastische parese (80-90%), daarnaast kent men de dyskinetische parese (9%) en de atactische parese (2%) 2. Doordat de spastische parese het meest voorkomend is, beperken we ons in dit artikel tot deze stoornis. Vorm CP Spastische CP Atactische CP Dyskinetische CP Dystone CP Hyperkinetische CP Symptomen - abnormale houding en/of beweging - verhoogde spierspanning (mag wisselend aanwezig zijn) - pathologische reflexen (hyperreflexie en/of reflex volgens Babinski) - abnormale houding en/of beweging - verlies van normale spiercoördinatie zodat beweging met abnormale kracht, ritme en precisie plaatsvindt, zoals bij hypermetrie (het missen van een object van de geïntendeerde beweging) en dysdiadochokinesie (het niet snel kunnen alterneren in bewegingsrichting) - abnormale houding en/of beweging, onwillekeurige bewegingen ook in rust - onwillekeurige, ongecontroleerde, repeterende en soms stereotiepe bewegingen - hypokinesie, langzame torderende bewegingen - hypertonie: niet-snelheidsafhankelijke verhoogde spietonus bij passief bewegen - hyperkinesie (grofslagige, heftige bewegingen) - hypotonie Tabel1: Indeling op type bewegingsstoornis volgens SCPE Group. 2,3 1

2 Spasticiteit Verreweg de meest voorkomende motorische stoornis bij kinderen met CP is spasticiteit. In de ruime zin van het woord is spasticiteit een houdingen bewegingsafhankelijke stoornis die mede als gevolg van ontremming van de posturele reflexen (ATNR, STNR, TLR) van invloed is op de tonusverdeling. 2 Kenmerkend voor spasticiteit is dat bij het passief bewegen over een gewricht dat maximaal ontspannen is, de ondervonden weerstand snelheidsafhankelijk is. Bij hogere hoeksnelheden wordt een hogere weerstand gevoeld in de richting van de spier die verlengd wordt, dan bij langzame passieve bewegingen van de extremiteit. 2 Contracturen Kinderen met een cerebrale parese hebben een hogere spiertonus en slechtere motorische functies wat er toe kan leiden dat de hoeveelheid aan activiteiten en de variatie in activiteiten drastisch kan afnemen. Door het verminderde activiteiten niveau is er vaak sprake van een adaptieve houding die leidt tot een veranderde stand van een gewricht in de rusthouding door de tonus is een spier. Op het moment dat de mobiliteit laag is in een gewricht zal er een verkorte positie ontstaan in een gewricht. Hierdoor passen de spieren zich aan aan deze verkorte stand. Dit is onderzocht aan de hand van het aantal sarcomeren in gezonde spieren. 1 Het blijkt dat als een spier langdurig in een verkorte positie blijft, het aantal sarcomeren significant minder wordt. Echter als de spier in een verlengde positie wordt gebracht en hier langere tijd blijft, neemt het aantal sarcomeren toe. Hoe meer sarcomeren in een spier aanwezig zijn, des te langer een spier wordt. 1 Echter uit een het onderzoek van Shortland et al blijkt dat bij kinderen met een cerebrale parese het aantal sarcomeren niet verandert. De hoeveelheid spiervezels verandert echter wel ten opzichte van kinderen zonder CP. Dit zou volgens Shortland et al te maken hebben met de spieratrofie die ontstaat bij een cerebrale parese. De afname van spiervezels zou dan leiden tot een verkorting van de spier. Uit dit onderzoek blijkt dat de atrofie van de spier invloed heeft op de lengte van de spier en uiteindelijk niet het aantal sarcomeren. 4 Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat er nog geen exacte duidelijkheid is over het ontstaan van contracturen. Methode Het onderzoek heeft zich in twee richtingen ontwikkeld; een historisch bronnenonderzoek waarbij met name boeken en andere authority based literatuur de leidraad waren en de recente reviews en effectstudies. In het historische onderzoek is gezocht naar argumenten die destijds de behandeling bepaalden. Er is gezocht naar artikelen die beschrijven of passief rekken effect heeft op de spierlengte, de gewrichtsmobiliteit, of het optreden van spasticiteit bij kinderen met een cerebrale parese. Er is gezocht naar artikelen die in het Nederlands en Engels gepubliceerd zijn. Er is gebruikt gemaakt van de volgende electronische databases: Pubmed (1980 tot april 2010), PEDro (1980 tot april 2010) en Scholar (1980 tot april 2010). De volgende zoektermen zijn gebruikt: Cerebrale parese Cerebral palsy in combinatie met rekken stretching, spasticiteit spasticity. Daaruit kwamen 112 onderzoeken. Hiervan zijn de abstracts gelezen. Voor het onderzoek bleken 9 artikelen geschikt. De andere 103 artikelen zijn afgevallen omdat er gerekt werd in combinatie met het gebruik van medicijnen, in combinatie met een operatie of omdat er verschillende manieren van rekken werden gebruikt. Later is een tweede zoekopdracht uitgevoerd met een grotere variatie aan zoektermen in combinatie met de eerdere termen, de nieuwe termen waren; mobiliteit mobility, spierlengte length. Hier kwamen in de drie databases in totaal 5 artikelen naar voren, waaronder een reeds gebruikt artikel, de andere artikelen hadden geen betrekking op de gestelde onderzoeksvraag. Daarnaast is er gezocht naar boeken met specifieke informatie over Bobath en andere denkwijzen over CP. Dit werd gedaan om na te gaan welke authoritiy based argumenten er in het verleden werden gegeven bij de toepassing van rektechnieken bij CP. Denkwijzen uit het verleden over rekken als behandeling bij CP: een historisch bronnenonderzoek Vòòr 1980 werd aangenomen dat spasticiteit bij CP beïnvloed kon worden door het gebruik van reflex inhibiting postures. Al snel verschoof de nadruk van de behandeling gedeeltelijk naar het aspect van stimulatie en facilitatie van normale automatische bewegingen, nadat de tonus door deze reflexinhibitie genormaliseerd was. 5 Na 1980 lag de nadruk van de behandelingsmethode Bobath op de, in hun benadering, twee belangrijkste aspecten van de problematiek van het CP kind: het neurofysiologische probleem en de verstoring van het normale ontwikkelingsverloop. Zij gingen er van uit dat de behandeling zo ontworpen en uitgevoerd moest worden dat er ingegrepen werd op beide gebieden. Gesteld werd dat de abnormale posturale tonus en de abnormale houdings- en bewegingspatronen het gevolg zijn van een kortsluiting in het normale integratiesysteem van het centrale zenuw stelsel. Het fundamentele therapieprincipe werd daarom het herstellen van deze kortsluiting en het opheffen van de functionele gevolgen ervan. Dit betekende dat de therapie het doel had de abnormale patronen te 2

3 vervangen door normale, waardoor dan ook de abnormale spiertonus genormaliseerd zou worden. Abnormale patronen moesten gewijzigd worden en de normale patronen moesten geïntroduceerd worden. Deze dubbele opgave zou tegelijkertijd worden bereikt door het gebruik van reflexremmende patronen, die zodanig gecontroleerd werden vanuit specifieke aangrijpingspunten op het lichaam van de patiënt (key points), dat actieve automatische normale reactiepatronen werden opgeroepen (gefaciliteerd). De aandacht van de therapeut verschoof langzamerhand van een primaire gerichtheid op het bestrijden van het abnormale, naar een beklemtoning van het faciliteren van het normale. 6,7,8 Bij bewegingsgestoorde kinderen stelde Vojta (1960) een gebrek aan fysiologische bewegingsontwikkeling en coördinatie vast en hij meende dat spasticiteit pas optreedt als gevolg van deze stoornissen. Evenals anderen ziet hij in de vroegtijdige behandeling van cerebrale bewegingsstoornissen de meeste kans op succes. 9 Volgens Vojta kon zowel langzame als snelle rek worden toegepast. Langzame rek veroorzaakt inhibitie van de gerekte spieren en tonisering van de flexoren, snelle rek maakt de rekreflex vrij. De remmende werking van de langzame rekking wordt veroorzaakt door de secundaire eindigingen van de spierspoel en werkt vermoedelijk slechts in op houdingsspieren. Dit zijn voornamelijk de monoarticulaire extensoren en abductoren, bijvoorbeeld de m. soleus, m. quadriceps, abductoren van de heup en schouder. Flexoren en adductoren van biarticulaire spieren schijnen met verhoging van de tonus en versterking van de contractie te reageren. Op deze gronden moest rekking met voorzichtigheid worden gebruikt, speciaal bij patiënten met spastische flexoren. 9 Eerste effectstudies naar het effect van rekken bij kinderen met CP Door Miedaner et al 10 (1987) werd genoemd dat passief rekken op zichzelf de meest voorkomende behandelmethode was voor het verminderen en voorkomen van contracturen. Het onderzoek van Miedaner was gericht op de frequentie van rekken. Aan dit onderzoek deden 13 kinderen mee. Er is een vergelijking gemaakt tussen 3 keer per dag, 5 dagen per week rekken en 2 keer één avond per week. Er werd gebruikt gemaakt van passief rekken bij 7 bewegingen in de onderste extremiteit. Deze werden door middel van passief bewegen getest vòòr het onderzoek en erna. De range of motion bij deze 7 bewegingen werd dan vastgelegd. Uit dit onderzoek bleek dat bij 6 van de 7 bewegingen er geen significant verschil waar te nemen was tussen het 5 dagen per week rekken en het 2 dagen per week rekken. Alleen bij het gestrekt optillen van het been was er wel een significant verschil waarneembaar. Hier bleek dat de range of motion sterker was toegenomen bij het 5 keer per week rekken. Dit onderzoek heeft een van de grootste populaties van de onderzoeken die gebruikt zijn. De groep is echter nog niet heel groot, maar hier kunnen wel conclusies uit worden getrokken. 10 In het artikel van Tardieu et al 11 (1988) wordt een onderzoek beschreven juist naar de tijd die op één dag nodig is om effectief de soleus te kunnen rekken om contracturen te voorkomen bij kinderen met CP. Dit werd gedaan aan de hand van 2 protocollen: de lengte van de passieve rek werd gemeten in een laboratorium en de hoek die de enkel maakte werd meegenomen in het onderzoek. Dit onderzoek is met een populatie van 9 kinderen uitgevoerd, verdeeld onder twee groepen. In de eerste groep werd gemiddeld 6 uur per dag gerekt en in de andere groep gemiddeld 2 uur. De conclusie van de auteurs was dat bij 6 uur rekken op één dag de range of motion toenam bij kinderen met CP, bij 2 uur per dag rekken nam de range of motion juist iets af. De onderzoekspopulatie is niet zo groot bij dit onderzoek. Daardoor is de betrouwbaarheid van dit onderzoek wat lager. 11 Later is ook onderzocht welk effect rekken heeft op de spierbuik en de pees van de desbetreffende spier, door Lespargot et al 12 (1994). Aan dit onderzoek deden 10 kinderen mee met CP. Het onderzoek richtte zich op de adductoren en de lengte werd gemeten aan de hand van de hoek die de heup maakte. De conclusie was dat met rekken alleen de spierbuik kan worden verlengd en niet de pees, dit zou alleen operatief mogelijk zijn. Dit is onderzocht bij de genoemde 10 kinderen met CP waarbij er 4 weer contracturen kregen na 6 weken. Doordat dit onderzoek bij een kleine populatie is uitgevoerd, kan er niet teveel waarde aan worden gehecht. De huidige evidentie ten aanzien van de effecten van rekken op spierniveau. Ook een publicatie uit 2008 is het boek Kinderfysiotherapie 2 waarin uitgebreid geschreven wordt over het verbeteren van mobiliteit; Bij contracturen kan gekozen worden uit diverse therapeutische interventies: mobiliseren tijdens de therapie, mobiliseren buiten de therapie (door nachtspalken, dagorthesen, statafels), periodiek mobiliseren (gipsprogramma) of operatief ingrijpen. De keuze van de interventie wordt bepaald door factoren als haalbaarheid (kan een kind slapen met een nachtspalk), motivatie (kan het kind een periode van drie tot zes weken gips emotioneel aan), maar vooral door de aard van de contractuur die aanwezig is (myogeen, collageen, ossaal). Myogeen: Het tijdens de therapie passief verlengen van de myogene structuren kan zinvol zijn om deze cross-bridge stiffness te verminderen. Subjectief wordt dit effect aangegeven door kinderen die zich na de therapie soepeler en minder 3

4 stijf voelen. Een motorische taak die na het mobiliseren geoefend wordt, kan daardoor makkelijker en normaler verlopen met betere feedback. De structuur van de musculatuur kan met rektechnieken structureel worden veranderd. Evenals de aanpassing in negatieve zin die bij myogene structuren reeds binnen 24 uren begint, is dit ook het geval in positieve zin, dus na verlenging. Hoelang? Als richtlijn geven Ferrari en Cioni voor kleinere spieren een duur van 10 tot 40 seconden aan terwijl de grotere spierketens tot enige minuten gerekt mogen worden. De rek moet volgens Ferrari en Cioni voldoende sterk zijn om inhibitie te krijgen door activering van de Golgipeeslichaampjes. De rek moet tienmaal herhaald worden. Spierrekking werkt beter, en het tijdelijke effect houdt langer aan als het gebeurt bij hogere temperaturen. Helaas wordt dit niet in onderzoek bevestigd. Uit onderzoek blijkt dat myogene contracturen gunstig beïnvloed kunnen worden door dagelijkse rek. Uit dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat een spier die door mobilisatie verlengd is, tevens verbetert in kracht en dat deze kracht over een groter bewegingstraject gegenereerd kan worden 2. Eempelen et al stellen in Kinderfsyiotherapie ook het volgende: Collagene structuren hebben een trager aanpassingsvermogen dan de myogene structuren. Hierdoor zijn ze therapeutisch moeilijker beïnvloedbaar. De halfwaardetijd van collagene vezels varieert (afhankelijk van het weefsel) tussen de 200 en 500 dagen. Dit houdt in dat een rekperiode van minimaal 200 dagen noodzakelijk is om resultaat te krijgen. Ook blijkt dat de rekduur die per dag gegeven moet worden, 6 tot 8 uur bedraagt. Het mag dus duidelijk zijn dat mobilisatietechnieken tijdens een therapiesessie op dit niveau nauwelijks of geen invloed hebben. Aangetoond is dat manueel rekken van de spieren niet leidt tot verbetering van de mobiliteit. Bij collagene contracturen liggen nachtspalken en dagorthesen veel meer voor de hand. Toch blijkt dat al voordat de collagene vezellengte structureel toeneemt op een ander gebied therapeutisch effect bereikt kan worden. Om structurele lengtetoename van het weefsel te bereiken, zal de rekkracht groter moeten zijn. Om de mobiliteit te vergroten of te onderhouden zijn de volgende middelen goed bruikbaar: orthesen, statafels en gipsprogramm s De huidige evidentie en denkwijzen over rekken bij CP Het artikel van Pin et al 14 (2006) beschrijft een review recentelijk uitgevoerd naar de effectiviteit van passief rekken bij kinderen met CP. Er wordt genoemd hoe deze behandelmethode deel uitmaakt van de dagelijkse behandeling maar nog steeds niet bewezen effectief is bij spasticiteit. Er wordt geschreven over de hedendaagse behandeling van rekken om spierspanning te bestrijden. Het rekken wordt manueel uitgevoerd of bijvoorbeeld met behulp van spalken, gips of een kanteltafel. Alle gevonden en geschikte artikelen zijn meegenomen in de verschillende beoordelingscriteria, authority based artikelen zijn geëxcludeerd. De zeven geschikte artikelen zijn o.a. beoordeeld aan de hand van de PEDro schaal. Ze gaven geen van allen exact uitsluitsel van het effect van passief rekken op de spierlengte, wel is er matig bewijs voor een hogere frequentie en intensiteit van het rekken en kan er eventueel geconcludeerd worden dat vastgehouden rek beter is boven manueel gegeven rek op het gebied van de spierlengte. Ook wordt aangeraden dat klinische professionals het gebruik van rekken dienen te heroverwegen, omdat er vooral nog weinig bewijs is vanwege de beperkingen in tot nu uitgevoerd onderzoek (kleine populatie, grote variëteit in leeftijdsamples, etc.). Dit geeft de noodzaak aan van uitgebreider onderzoek, met name gericht op het beoordelen van het effect van rekken op functionele beperkingen en participatie 14. In de meest recente review, door Wiart et al 1 (2008), wordt beschreven welke resultaten een enquête over het gebruik van rekken heeft opgeleverd, een subjectief onderzoek met behulp van een vragenlijst naar de toepassing van rekken. Onder meer naar de frequentie, de duur en de tijd die besteed wordt aan instructie. Daarnaast is het een omschrijving van bestaande artikelen en de ontwikkeling hiervan. De enquête was een kleine (26 reacties) die in Canada is uitgevoerd onder revalidatiecentra, waarin gevraagd werd naar de specifieke toepassingen van het rekken, er werd zowel passief als actief en positionerend gerekt. Gemiddeld werd er ongeveer 10% van de fysiotherapeutische tijd gespendeerd aan rekken en 15% van hun tijd aan het instrueren van rekken. De verzorgers passen hun specifieke rekmethodes aan, aan het kind. Bijvoorbeeld leeftijd, ernst van de contractuur en spasticiteit, tolerantie bij rekken, cognitie en functionele capaciteiten. Hier werd geen verdere toelichting over gegeven in dit onderzoek. Het relatief kleine onderzoek suggereert een gebrek aan standaardisatie bij rektechnieken. De algemene norm is dat rekken de ROM behoudt en mogelijk een positief effect heeft op functionele mogelijkheden van het kind. Vaak werd er ook gesteld dat het rekken mogelijk chirurgische interventies voorkomt. Als ideaal wordt geadviseerd een laboratorium onderzoek te doen om het mechanisme van spiercontractie vast te stellen en gerelateerde werkingen bij CP. Ook klinische evaluatie van het effect van rektechnieken is noodzakelijk vanwege het gebrek aan bewijs uit RCT s. Tot die tijd is het inzetten van eigen creativiteit om strategieën te ontwikkelen en actief bij te dragen aan de evaluatie van rekstrategieën. 4

5 Conclusie De benaderingswijze van Bobath is sinds eind jaren 40 veel toegepast als best beschikbare behandelwijze. Er werd later op een andere manier kritisch gekeken naar de onderbouwing van gegeven therapieën en meer onderzoeken opgezet. De oudste bruikbare gevonden artikelen voor dit onderzoek dateren uit de jaren 80, aannemelijk is dat dit het tijdperk was waarin die visie veranderde. Zoals in de praktijk blijkt, wordt de Bobath benadering wel nog steeds veelvuldig toegepast. Sinds de opkomst van de populariteit van gerandomiseerd onderzoek zijn er tegenwoordig kanttekeningen bij de validiteit ervan. Het geringe aantal uitgevoerde onderzoeken zijn echter niet eenduidig en kleinschalig, waardoor op dit moment rekken als therapeutische behandeling niet per definitie afgeraden of aangeraden wordt. Wel wordt er aanbevolen te rekken wanneer er niet zelf actief bewogen kan worden. 3 De laatste jaren zijn er met name reviews gepubliceerd waarin de noodzakelijkheid van uitgebreider onderzoek vastgesteld wordt, zowel op celniveau als functioneel. Discussie Scrutton et al (2004) beschrijft als een van velen het gerandomiseerd onderzoek bij CP als moeilijk uitvoerbaar vanwege de kleine populaties en om ethische redenen. 13 In alle gebruikte onderzoeken zijn kinderen met CP onderzocht en er is geen onderzoek waarbij er meer dan 20 kinderen zijn onderzocht. Hierdoor is de betrouwbaarheid van de onderzoeken lager. Het blijkt erg lastig te zijn om een grote groep kinderen met CP en hun verzorgers bereid te krijgen om deel te nemen aan een onderzoek. Experimentele onderzoeken bij kinderen zijn moeilijk toe te passen, omdat dit negatieve effecten kan hebben op de eigenlijke vooruitgang van de patiënt. Daarnaast is de leeftijd van de kinderen met CP in alle onderzoeken erg verschillend. Hierdoor ontstaan verschillen in de groeifase waarin het kind zich bevindt en fase van neurale plasticiteit wat de verschillende interventies kan beïnvloeden. 11 Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar het ontstaan van contracturen. Er is echter nog geen duidelijkheid of de contracturen ontstaan door een vermindering van het aantal sarcomeren zoals Wiart et al 1 aangeeft of dat de contracturen ontstaan door een vermindering van het aantal spiervezels wat leidt tot een verkorting van de spier wat blijkt uit het onderzoek van Shortland et al. 4 Indien hier een duidelijk antwoord op komt in de toekomst kan er ook gerichter worden behandeld bij kinderen met een cerebrale parese. Indien het daadwerkelijk zo is dat het aantal sarcomeren afneemt zou rekken effectief kunnen zijn. Bij een afname van het aantal spiervezels zou gerichte training van deze musculatuur de contracturen kunnen voorkomen. In alle onderzoek die zijn gedaan worden verschillende spieren onderzocht en verschillende instrumenten gebruikt om de uitkomsten weer te geven. Hierdoor zijn de uitkomsten van alle onderzoeken moeilijk met elkaar te vergelijken. Er wordt vaak gekeken welk effect rekken heeft op één bepaalde spier. Dit wordt dan ook weer gemeten met verschillende instrumenten, die weer niet vergelijkbaar zijn met andere onderzoeken. In toekomstige onderzoeken zou het beter zijn als er altijd met hetzelfde instrument gemeten werd en dat het onderzoek plaatsvind op meerdere gewrichten of spiergroepen. Dit zou de kwaliteit van het onderzoek kunnen vergroten. 5

6 Referenties 1. Wiart L, Darrah J, Kembhavi G, et al. Stretching with children with cerebral palsy: What do we know and were are we going? Pediatric Physical Therapy. 2008; /108/ Eempelen R., Nijhuis-van der Sanden R., Hartman A., Kinderfysiotherapie, Maarssen Elsevier 2008, p Becher GJ, Pangalila RF, Vermeulen RJ, van Barneveld TA, Raats CJI, Richtlijn diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Shortland AP, Harris CA, Gough M, et al. Architecture of the medial gastrocnemius in children with spastic diplegia. Dev Med Child Neurol. 2002;44: Feldkamp M, Danielcik I. Neurologische oefenmethoden. Lochem-Poperinge Felix j.p., hendrick x, De neurologische ontwikkelingsbehandeling volgens bobath, Leuven, Acco 1979, p Bobath K., Behandeling van cerebrale parese op neurofysiologische grondslag, Utrecht/antwerpen, Bohn, Scheltema & Holkema 1982, p 8. Gillette H. Systems of Therapy in Cerebral Palsy. Charles C Thomas. Springfield, USA Scrutton D, Damiano D, Mayston M. Management of the Motor Disorders of Children with Cerebral Palsy. Mac Keith Press. London. 2004, p Miedaner JA, Renander J, et al. The effectiveness of classroom passive stretching programs for increasing or maintaining passive range of motion in non-ambulatory children: An evaluation of frequency. Physical & occupational therapy in pediatrics. 1987;7(3) 11. Tardieu C, Lespargot A, Tabary C, Bret MD, et al. For how long must the soleus muscle be stretched each day to prevent contracture. Development medicine and child neurology. 1988;30: Lespargot A, Renaudin E, Khouri N, Robert M, et al. Extensibility of hip adductors in children with cerebral palsy. Development medicine and child neurology. 1994;36: Fragala MA, Goodgold SPT, Dumas, HM, Effects of Lower Extremity Passive Stretching: Pilot Study of Children and Youth with Severe Limitations in Self-Mobility. Pediatric Physical Therapy 2003 Fall;15(3): Pin T, Dyke P, Chan M, The effectiveness of passive stretching in children with cerebral palsy. Development medicine and child neurology. 2006;48: