Transfusie afhankelijke ijzerstapeling en MDS: een handleiding voor patiënten

Transcriptie

1 Transfusie afhankelijke ijzerstapeling en MDS: een handleiding voor patiënten Tweede editie the myelodysplastic syndromes foundation, inc. Uitgegeven door The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc.

2 Transfusieafhankelijke ijzerstapeling en myelodysplastisch syndroom: een handleiding voor patiënten Inhoudsopgave Transfusies voor anemie 2 Loop ik het risico van ijzerstapeling? 3 Wat is ijzerstapeling precies? 3 Hoe wordt ijzerstapeling behandeld? 3 Desferal (deferoxamine) 4 Exjade (deferasirox) 5 Andere geneesmiddelen tegen ijzerstapeling 6 Zijn er bijwerkingen mogelijk bij de behandeling van ijzerstapeling? 6 Wat voor praktische maatregelen kan ik nemen om ijzerstapeling te helpen verlagen? 7 Referenties 8 Aanvullende informatiebronnen 8 Neem contact op met The MDS Foundation 8 Uitgegeven door The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc.,

3 Transfusieafhankelijke ijzerstapeling en MDS: een handleiding voor patiënten In de vroege stadia van myelodysplastisch syndroom (MDS) lijden veel patiënten aan bloedarmoede (anemie). Dit veroorzaakt klachten zoals moeheid, bleekheid en kortademigheid. Bij bloedonderzoek in het laboratorium wordt een laag hematocriet gevonden (wat de maatstaf is voor de rode bloedcellen in het lichaam), en een aanhoudend laag gehalte aan hemoglobine, een bloedeiwit dat zuurstof naar de lichaamsweefsels vervoert. Ongeveer 80% van de patiënten bij wie MDS wordt vastgesteld, lijden aan anemie. Sommige patiënten met anemie ontvangen regelmatig rode bloedceltransfusies ter voorkoming van de vermoeidheid die gewoonlijk met anemie gepaard gaat. Ofschoon deze anemie zelden een bedreiging voor het leven vormt, kan het desondanks de levenskwaliteit van een patiënt aanzienlijk verlagen. Hierom bevelen de meeste artsen bloedtransfusies aan voor patiënten met ernstige anemie. Transfusies voor anemie Anemische patiënten die regelmatig bloedtransfusies nodig hebben, hebben vaak een typerende bleke huidskleur en lijden aan vermoeidheid en kortademigheid. De transfusiefrequentie voor anemische patiënten varieert van de ene patiënt tot de andere. Het is mogelijk dat sommige patiënten rode bloedceltransfusies eenmaal per één of twee weken nodig hebben, terwijl andere patiënten dit slechts om de zes tot twaalf weken vereisen. De frequentie hangt af van de klachten van de patiënt, het hematocriet of het hemoglobinepeil in het bloed. 1 De ondersteunende therapie met bloedtransfusies helpt bij de behandeling van anemie; de keerzijde ervan is echter dat de rode bloedcellen veel ijzer bevatten en de kans bestaat dat een patiënt na herhaalde transfusies verhoogde ijzerniveaus in het bloed en ander weefsel heeft. IJzerstapeling is een mogelijk gevaarlijke conditie, die gelukkig behandeld kan worden. 2

4 Loop ik het risico van ijzerstapeling? Normaal gesproken loopt u geen risico op ijzerstapeling, tenzij u frekwent gedurende een langere periode van maanden tot jaren. Meestal hebt u meer dan 20 transfusies ontvangen. Naast de ontwikkeling van ijzerstapeling als gevolg van meerdere transfusies, is het mogelijk dat zich bij MDS-patiënten ijzerstapeling ontwikkelt als gevolg van overmatige ijzerabsorptie via voedsel. 1 Wat is ijzerstapeling precies? De frequentie van bloedtransfusies varieert bij elke patiënt met anemie en is afhankelijk van de symptomen, het hematocriet of de hemoglobineniveaus. De typische MDS-patiënt met anemie die transfusietherapie nodig heeft ontvangt om de twee tot zes weken twee eenheden bloed. Elke eenheid bevat ongeveer 250 milligram ijzer. In de loop van de therapie neemt het ijzer in het weefsel en de organen van het lichaam toe, en na ongeveer twintig transfusies is kan de patiënt te veel ijzer hebben. 1,3 Wanneer een overmatige hoeveelheid ijzer zich opgehoopt heeft in het hart, de lever, longen, hersenen, het beenmerg en andereorganen zoals de alvleesklier, loopt de patiënt risico op een uitgebreide reeks mogelijke ziektes en zelfs van levensbedreigende condities zoals hartfalen door schade aan de hartspier, blijvende beschadiging van de lever, galblaasaandoeningen, suikerziekte, gewrichtsklachten, depressie, impotentie, onvruchtbaarheid en kanker. 3-5 Hoe wordt ijzerstapeling behandeld? Voor MDS-patiënten die aan transfusieafhankelijke ijzerstapeling lijden zijn in Nederland drie verschillende, goedgekeurde behandelingen op doktervoorschrift beschikbaar: ijzerchelatie ofwel ijzerverwijderingstherapie met het geneesmiddel Desferal (generische naam: deferoxamine), Exjade (generische naam: deferasirox) en Ferriprox (generische naam: deferiprone). Let erop dat de spelling van de generische naam Desferal in de medische literatuur verschilt en wordt beschreven als deferoxamine, desferoxamine en deferroxamine. IJzer= IIzerchelatietherapie-de last verlichten Rode bloedcellen Deze drie geneesmiddelen gaan een binding aan, ofwel verbinden zichzelf met het ijzer en stimuleren de verwijdering van ijzer uit het lichaam Hart Lever Andere organen Doel: Overtollig ijzer-van vele bloedtransfusies-kan tot orgaan schade en uiteindelijk de dood leiden. Overgenomen met toestemming van Novartis. 3

5 Desferal (deferoxamine) Desferal wordt beschouwd als het standaardmiddel voor de verwijdering van overtollig ijzer. Het wordt drie tot zeven keer per week via injecties toegediend. Sommige patiënten ontvangen tweemaal per dag subcutane (onderhuidse) injecties met Desferal. Anderen krijgen langzame infusies (onderhuids of intraveneus) via een draagbare pomp op batterijen, die ongeveer acht uur lang en vaak s nachts wordt gedragen. Desferal kan ook via een injectie in de spieren gegeven worden (intramusculaire toediening). 4-7,9 Patiënten hebben voor elke bloedtransfusie-eenheid t/m twee gram Desferal nodig. Normaal begint de arts de behandeling met één gram, en deze verhoogt de dosis geleidelijk totdat deze drie gram per dag bedraagt. Urinemonsters die aangeven hoeveel ijzer de patiënt uitscheidt helpen de arts bij het aanpassen van de Desferal-dosis voor het handhaven van een negatief ijzerevenwicht. 3,5,9 Desferal werkt langzaam en verwijdert slechts 6 tot 10 mg ijzer per infusie; het geneesmiddel kan een ijzerevenwicht bewerkstelligen, zelfs wanneer de bloedtransfusies worden voortgezet. Succes hangt af van een vroeg begin met de therapie. Indien er aanzienlijke ijzerstapeling aanwezig is voordat een begin met de ijzerverwijderingstherapie wordt gemaakt, is het mogelijk dat de patiënt aan de voortschrijdende hartziekte of leverziekte overlijdt. Ijzerverwijderingstherapie waarmee binnen twee jaar na het begin van herhaalde transfusies wordt begonnen kan deze aandoeningen voorkomen of ten goede omkeren. 3,5 Naaste een vroeg begin van de therapie is naleving door de patiënt van het voorgeschreven Desferal-regime cruciaal voor een succesvolle behandeling van transfusieafhankelijke ijzerstapeling. Sommige patiënten beëindigen de ijzerverwijderingstherapie met Desferal vanwege het ongerief van het regime of het ongemak van herhaalde naaldprikken, vooral vanwege overgevoelige reacties op de plaats van injectie. Patiënten moeten aangemoedigd worden de behandeling te vervolgen, omdat ijzerverwijderingstherapie het falen van organen voorkomt bij patiënten die regelmatige bloedtransfusies krijgen, en hun leven kan verlengen. Patiënten die denken dat zij het onbehagen van injectienaalden niet kunnen verdragen, kunnen om een plaatselijke verdovende crème verzoeken, die een uur vóór de naaldprik kan worden gebruikt om de pijn te verzachten. Veel patiënten vinden dat intraveneuze toediening via een langzame infusiepomp de meeste verdraaglijke vorm van behandeling is omdat de naald een week lang op zijn plaats blijft, wat de behoefte aan herhaaldelijke naaldprikken overbodig maakt. Ook is intraveneuze ijzerverwijdering effectiever dan subcutane ijzerverwijdering, en heeft vaak minder therapiedagen nodig. 5 4

6 Er is wetenschappelijk onderzoek gaande om de mogelijkheden te bestuderen Desferal gemakkelijker en minder bezwarend te maken voor patiënten die meerdere bloedtransfusies nodig hebben, inclusief nieuwe transfusiemethodes. Exjade (deferasirox) Begin 2007 is Exjade, vroeger ICL670, goedgekeurd In tegenstelling tot desferal Exjade hoeft slechts één keer per dag worden ingenomen met een dosis van twintig milligram per kilogram lichaamsgewicht per dag. 10 Exjade-tabletten kunnen in een glas sinaasappelsap, appelsap of water worden opgelost en op die manier worden gedronken. De voltooide klinische onderzoeken bij patiënten met MDS of andere vormen van anemie, zoals bèta-thalassemie en sikkelcelziekte, hebben aangetoond dat Exjade de ijzerconcentratie in de lever (LIC) aanzienlijk verlaagt De ijzerconcentratie in de lever is de meest nauwkeurige maat voor de ijzerinhoud in het lichaam. De ijzerstapeling bij patiënten die transfusies ontvingen bleef stabiel of verminderde. (Een onlangs gepubliceerd, gerandomiseerd fase III klinisch onderzoek van 586 patiënten uit verschillende ziekenhuizen met bèta-thalassemie, een erfelijke bloedziekte waarvoor met chronische ijzerstapeling gediagnosticeerde patiënten regelmatige bloedtransfusies krijgen, vergeleek de veiligheid en doeltreffendheid van behandeling met Desferal en Exjade. 11 Meer dan tweederde van aan deze studie deelnemende patiënten had een gevaarlijk verhoogd ijzerconcentratie in de lever (LIC). De deelnemers ontvingen vijf dagen per week Desferal-infusies, of dronken elke dag vóór het ontbijt in water opgeloste Exjade. De dosering van elk geneesmiddel werd gebaseerd op de baseline-lic van de patiënt: patiënten met een LIC ~7 mg ijzer per gram drooggewicht (Fe/g dw) kregen hogere doses dan patiënten met een LIC <7 mg ijzer per gram drooggewicht (Fe/g dw). Van Exjade werd aangetoond dat het net zo effectief was als Desferal bij patiënten die de hoogste dosis geneesmiddelen ontvingen, wat aanzienlijke en vergelijkbare dosisafhankelijke reducties in de LIC en serumferretine produceerde, en gevolgen voor het netto ijzerevenwicht van het lichaam had. De meerderheid van deze patiënten (ongeveer 60%), toonde aanhoudende of gereduceerde LIC-niveaus tijdens de studie. Bij patiënten die de laagste dosis geneesmiddelen ontvingen handhaafde of reduceerde Exjade de LIC-niveaus echter niet. Het is mogelijk dat dit veroorzaakt werd door de onevenredig lagere Exjade-doses, vergeleken met de Desferal-doses die verstrekt werden aan patiënten met een LIC <7 mg van ijzer per gram drooggewicht (Fe/g dw). 11 Momenteel worden er meer klinische onderzoeken uitgevoerd, inclusief een onderzoek bij MDS-patiënten. 5

7 Novartis, de fabrikant van Exjade, heeft een programma samengesteld voor patiënten die Exjade gebruiken dat EPASS (Exjade Patient Assistance and Support Services) genoemd wordt en het klaarmaken van recepten, ondersteuning door het verstrekken van informatie en hulpverlening bij het verkrijgen van vergoedingen omvat. Er is een ander programma beschikbaar dat Simple Steps ( Eenvoudige stappen ) heet, en hulp verleent ter verbetering of aanmoediging van de dagelijkse dosering van Exjade. Zoals bij alle geneesmiddelen het geval is, is het belangrijk dat Exjade volgens voorschrift wordt ingenomen (dagelijks, eenmaal daags), omdat de doeltreffendheid van het geneesmiddel in verband staat met de juiste dosering. Andere ijzerchelatie-geneesmiddelen Naast Exjade is er een andere orale ijzerchelator, Ferriprox (generische naam: deferiprone) beschikbaar, waaraan vergunning voor gebruik in Europa en andere landen (maar niet in de VS) is verleend voor patiënten met ijzerstapeling die Desferal niet kunnen gebruiken vanwege onverdraaglijkheid of ineffectief gebruik. 7,8,12 In klinische studies en in de klinische praktijk is van Ferriprox aangetoond dat het effectief is voor verwijdering van ijzer uit het lichaam. Ferriprox heeft een profiel van bijwerkingen dat vergelijkbaar is met dat van Desferal. 8,12 Een ander geneesmiddel dat momenteel getest wordt, wordt HBED genoemd (wat hydroxybenzylethyleendiamine-diaceetzuur betekent). Ofschoon dit geneesmiddel toediening via injectie vereist, schijnt het dat HBED de verwijdering van ijzer uit het lichaam op een doeltreffender wijze bevordert dan Desferal, en daarom minder vaak of kortere tijd kan worden gebruikt. 13 Zijn er bijwerkingen mogelijk bij de behandeling van ijzerstapeling? Sommige patiënten ervaren bijwerkingen terwijl zij ijzerverwijderingstherapie met Desferal of Exjade ondergaan. De mogelijke bijwerkingen van Desferal omvatten bloed in de urine, wazig zicht, huiduitslag, netelroos, jeuk, braken, diarree, maag- of beenkrampen, koorts, snelle hartslag, duizeligheid of pijn of zwelling op de infusieplaats. De mogelijke langdurige bijwerkingen omvatten nier- of leverbeschadiging, gehoorverlies of staar. 3,5,9 De meest voorkomende, met het gebruik van Exjade in verband staande bijwerkingen (in klinische onderzoeken) omvatten diarree, misselijkheid, braken, hoofdpijn, buikpijn, koorts, hoesten en milde, nietprogressieve toenames van serumcreatinine (een maat voor de functie van de nieren). 10 De mogelijke langdurige bijwerkingen van Desferal of Exjade omvatten nier- of leverbeschadiging, gehoorverlies of staar. 3,5,8,9,10,12 6

8 Ofschoon zeldzaam, zijn er gehoor- en zichtstoornissen met het gebruik van Desferal en Exjade gemeld. Om die reden moeten patiënten vóór het begin van de therapie een gehoortest en oogheelkundig onderzoek ondergaan, en daarna regelmatig opnieuw tijdens de therapie. Uw arts moet ook uw leverfunctie, nierfunctie, hematocriet, ferritine (een maat voor de ijzerstapeling) en transferrine-ijzerverzadigingspercentage (ook een maat voor de ijzerstapeling) onderzoeken. U moet alle bijwerkingen onmiddellijk aan uw arts melden, die uw dosis daarna zal aanpassen of, bij ernstige afwijkingen, de behandeling volledig beëindigen. Mochten de ernstige reacties verdwijnen, is het mogelijk dat uw arts de ijzerverwijderingstherapie opnieuw voorzichtig aan u voorschijft. 3,5,9,10 Nogmaals, de positieve kant van ijzerverwijdering is de verbetering van de hematocriet- en hemoglobineniveaus. MDS-patiënten met anemie die meerdere transfusies nodig hebben en ijzerverwijderingstherapie ontvangen, hebben een veel kleinere kans op schadelijke ijzerophoping in hun organen en weefsels. Wat voor praktische maatregelen kan ik nemen om ijzerstapeling te helpen verlagen? Naast de ijzerverwijderingstherapie voor patiënten die aan transfusieafhankelijke ijzerstapeling lijden, zijn er een aantal alledaagse richtlijnen waar u zich aan kunt houden om de opname van het in uw voedsel aanwezige ijzer te verlagen. Om de opname van ijzer te bemoeilijken helpt het wanneer u melkproducten, bepaalde voedselproducten met een hoog vezelgehalte en thee gebruikt. U moet geen rauwe schelpdieren eten, die bacteriën kunnen bevatten die de dood kunnen veroorzaken bij mensen die aan ijzerstapeling lijden. Tenslotte, alcohol en tabaksrook vermijden kan een verdere verhoging van uw ijzerniveau helpen voorkomen. 3 Het belangrijkste is dat, wanneer u ijzerverwijderingstherapie krijgt, u ervoor moet zorgen dat uw arts de ijzerophoping in uw weefsel zorgvuldig controleert. Als dat niet gebeurt, loopt u een verhoogd risico op een door ijzerstapeling veroorzaakte ziekte. Het is tevens van cruciaal belang dat u zich aan het geneesmiddelvoorschrift voor ijzerverwijderingstherapie houdt. Als u zich ontmoedigd voelt moet u toch niet opgeven, maar hulp van buitenaf zoeken. Er is hulp beschikbaar. 7

9 Referenties 01. Bennett JM (ed). The Myelodysplastic Syndromes: Pathobiology and Clinical Management. New York: Marcel Dekker, Inc Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B (eds). Wintrobe s Clinical Hematology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Iron Disorders Institute, Inc. Transfusion-dependent iron overload. idinsight. Greenville, SC. 04. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL (eds). Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th edition. New York, NY: McGraw-Hill, Rakel RE, Bope ET (eds). Conn s Current Therapy. Philadelphia: W.B. Saunders Company, Franchini M. Veneri D. Iron-chelation therapy: an update. Hematol J. 2004;5: Kwiatkowski JL, Cohen AR. Iron chelation therapy in sickle-cell disease and other transfusion-dependent anemias. Hematol Oncol Clin North Am. 2004;18: Neufeld EJ. Oral chelators of deferasirox and deferiprone for transfusional iron overload in thalassemia major: new data, new questions. Blood. 2006;107: Novartis Pharmaceuticals Corp. Desferal (deferoxamine mesylate for injection USP). Complete prescribing information. East Hanover, NJ. October Novartis Pharmaceuticals Corp. Exjade (deferasirox) Tablets for Oral Suspension. Complete prescribing information. East Hanover, NJ. November Cappellini MD, Cohen A, Piga A, et al. A phase 3 study of deferasirox (ICL670), a once-daily oral iron chelator, in patients with beta-thalassemia. Blood. 2006;107: Greenberg PL. Myelodysplastic syndromes: iron overload consequences and current chelating therapies. J Natl Compr Canc Netw. 2006;4: U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Institute of Diabetes & Digestive & Kidney Diseases. Recent advances and Emerging Opportunities. February Aanvullende informatiebronnen: Kouides PA, Bennett JM. Understanding Myelodysplastic Syndromes: A Patient Handbook (Een handleiding voor patiënten). The MDS Foundation, Inc Iron Disorders Institute, Inc. Iron Overload Diseases Association, Inc. PO Box Westwind Drive Greenville, SC VS North Palm Beach, FL VS Informatieverzoektelefoon: Tel: IRON (4766) (alleen in de Ver. Staten) Web site: Web site: Hoe u contact opneemt met The Myelodysplastic Syndromes Foundation: The MDS Foundation, Inc. Tel: 800-MDS-0839 (alleen in de Ver. Staten), PO Box 353, 36 Front Street (buiten de Ver. Staten) Crosswicks, NJ VS Fax:

10 Ondersteund door een onderwijssubsidie van Novartis.