Jan Willem Elte erelid NIV 21 Terugblik op een onvergetelijk afscheid van een 'Europese' internist.

Transcriptie

1 Interview 4 Koos van der Hoeven Onder de noemer Kracht in diversiteit wil de NIV een koepel zijn voor internisten in al hun deelspecialistische verscheidenheid. In dit nummer een gesprek met dr. ir. Koos van der Hoeven, internist-oncoloog en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO). InHoud AIOS in Curaçao 7 Femke Waanders en Esther Gerrits, AIOS van het UMCG, over de meerwaarde van stage in het buitenland. Jan Willem Elte erelid NIV 21 Terugblik op een onvergetelijk afscheid van een 'Europese' internist. In gesprek met Rijk Gans: 18 Competenties zijn niet meer dan een bril om naar de AIOS te kijken. WAT IS CATTEN? Lees de bijdrage van Maarten van Aken voor het antwoord 14 Het digitale OORDEEL Een casus uit de Interne praktijk 24 rubrieken Meester-gezel 10 Een gesprek met Rik Heijligenberg en Sabien Wielsma uit het buitenland 16 Sophia de Rooij over haar werk in Boston (VS) 80 jaar NIV 26 Binnengasthuis: van nonnenklooster naar AMC De medicus in het theater 3 30 Mozart s Così fan tutte NIEUW Column van Yvo Smulders 36 interne geneeskunde

2 Concentratie Al voor deze memorabele zomer heeft het NIV-bestuur zich op de nabije toekomst voorbereid door een dag met elkaar door te brengen. Er waren gasten uitgenodigd en veel onderwerpen te bespreken. Met Koos van der Hoeven en Prabat Nanayakkara spraken wij over het zeer actuele onderwerp concentratie van zorg, iets waar iedere wetenschappelijke vereniging wel mee bezig is. De buitenwereld blijkt bijzonder verheugd te reageren op harde afspraken over het aantal slokdarmresecties en het aantal centra waar wordt gedotterd en ICD s worden geïmplanteerd. Wij realiseren ons dat onze vereniging al sinds lange tijd aan concentratie doet door de sterke differentiaties binnen ons vak. Als bestuur hanteren wij het volgende uitgangspunt: Van de voorzitter Het regelmatig uitvoeren van een bepaalde verrichting of behandeling leidt tot betere en veiliger patiëntenzorg. Anderzijds realiseert de NIV zich dat voor adequate patiëntenzorg met name ook brede kennis en algemene competenties van belang zijn. Verder dient beseft te worden dat veel gecompliceerde zorg van heden over een aantal jaren routinezorg zal zijn. Wij bespraken hoe de medische oncologie op dit gebied beleid voert en hoe dit voor andere differentiaties geldt. Gezien de aandacht die er momenteel is voor het aantal SEH-afdelingen in Nederland werd er ook gesproken over die ontwikkelingen. Veel deelspecialistische verenigingen hanteren in hun richtlijnen al duidelijke uitspraken over getallen. Binnen de NIV vindt op dit moment een inventarisatie plaats bij de deelspecialistische verenigingen en de secties op welke gebieden er al concentratie van laagvolumezorg tot stand is gebracht. Verder heeft de Orde van Medisch Specialisten (OMS) een taakgroep Concentratie van zorg opgestart waarin ik namens onze vereniging zitting zal hebben. Ook op politiek vlak is sprake van meer concentratie van krachten. Zoals u op de website hebt kunnen lezen, werken de wetenschappelijke verenigingen sinds begin dit jaar veel beter samen in het nieuw gestarte Bestuurlijk Overleg Orgaan van de OMS. Dit is naar onze mening een grote verbetering om de stem van de NIV beter te kunnen laten horen. En over Europese concentratie: dit najaar zal de NIV de Griekse economie wellicht stimuleren door met een ongekend grote delegatie naar Athene af te reizen voor het congres van de European Federation of Internal Medicine. Ten slotte kan ik u mededelen dat in het najaar de eerste bijeenkomst plaatsvindt van de groep die zich zal bezighouden met de oprichting van het expertisecentrum Interne Geneeskunde. Ook hierover gaat u natuurlijk nog veel horen. En dit komt allemaal nog bij alle informatie die u hier in ons magazine aantreft. Frank Bosch voorzitter colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 2e jaargang, nummer 3, oktober 2011 Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Claire van Nispen tot Pannerden, Guido Hallie, Bas Oude Elberink, Donald Mackay, Marina Kapteyn-Brus Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. Henri Dunantweg 40a 2402 NR Alphen aan den Rijn kapteyn@ vanzuidencommunications.nl Website NIV: NIV, 2011 Vormgeving en DTP: HGPDESiGN, Alphen aan den Rijn Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus CC Alphen aan den Rijn ISSN X interne geneeskunde

3 4 interne geneeskunde

4 Interview Een internist is van nature nieuwsgierig, geduldig en zorgzaam Onder het devies Kracht in diversiteit verenigt de NIV alle deelspecialismen van de Interne Geneeskunde. In deze uitgave een gesprek met dr. ir. Koos van der Hoeven, internist-oncoloog in het Medisch Centrum Alkmaar en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO). Vanuit een brede basis de diepte in Ik ben een internist die zich met name met de oncologie bezighoudt, antwoordt Van der Hoeven op de vraag of hij zich vooral internist òf oncoloog voelt. Bovendien, mensen met kanker hebben vaak een flink aantal begeleidende symptomen. Internisten zijn door hun uitvoerige vooropleiding het best uitgerust om deze symptomen te herkennen, te plaatsen en eventueel te behandelen. Ook qua attitude is de oncologie een logisch deelspecialisme van de interne geneeskunde. Een internist is van huis uit nieuwsgierig, geduldig en zorgzaam. Bij patiënten met kanker is deze nieuwsgierigheid een vereiste om achter de juiste diagnose en de beste behandelingsmethode te komen. Die nieuwsgierigheid is toch echt meer kenmerkend voor internisten dan voor andere artsen. Van der Hoeven merkt op dat het werk door de jaren heen wel veel meer specialistisch is geworden. Vroeger kon men als internist-oncoloog voor de helft van de tijd oncoloog en voor de andere helft algemeen internist zijn. Inmiddels is de oncologie zo ingewikkeld dat het fulltimewerk is geworden. Bovendien geldt voor alle onderdelen van de interne geneeskunde dat als je je werk goed wilt doen, je hiervan steeds meer moet weten. Zo kan ik bijvoorbeeld nog steeds een ontregelde diabetes goed behandelen, maar om echt de finesses van de behandeling van diabetes te weten zul je toch dieper in het vak moeten duiken. Om de brede basis die Van der Hoeven tijdens zijn opleiding en inmiddels 25 jaar als internist heeft opgebouwd, niet te verliezen onderhoudt de internist-oncoloog actief de voeling met de algemene praktijk. Eens in de 12 weken is hij de zoge heten weekinternist en houdt hij zich bezig met meer algemene, acute problematiek. Hiernaast probeert hij zo veel mogelijk bij alle besprekingen en overdrachten van de algemene interne aanwezig te zijn. Brede algemene kennis en ervaring draagt immers bij aan de kwaliteit van de zorg die je aan patiënten met kanker kan bieden, stelt Van der Hoeven. Het is geen automatisme meer dat alle ziekenhuizen alle behandelingen zelf kunnen blijven doen Oncologie versus algemene interne geneeskunde Uiteraard bestaan wel een aantal belangrijke verschillen tussen de oncologie en de algemene interne geneeskunde. Van der Hoeven: Tijdens een oncologisch spreekuur is ook de dood altijd in de kamer. Zelfs als het goed gaat bestaat altijd de angst voor terugkeer van de ziekte. Bij een algemeen internistisch spreekuur is deze emotie, die angst voor de dood, veel minder aanwezig. De internist-oncoloog legt uit wat hem heeft aangetrokken aan de oncologie. Kanker is een ernstige ziekte die mensen ernstig bedreigt. Het is telkens weer een uitdaging om te kijken of je patiënten kunt genezen. Een groot deel van de patiënten kun je echter niet genezen. In zulke gevallen ligt de uitdaging erin deze patiënten voor de tijd die ze nog hebben een zo goed mogelijke kwaliteit van leven proberen te geven. Professionalisering Van der Hoeven schetst kort de geschiedenis van het deelspecialisme, die eigenlijk grotendeels parallel loopt met zijn eigen loopbaan. Aanvankelijk waren slechts weinig behandelingsmogelijkheden beschikbaar en deed men de oncologie als het ware erbij, aldus van der Hoeven. Ik kan me herinneren dat bijvoorbeeld de arts-assistent zelf op de verpleegafdeling de chemotherapie oploste. Zonder handschoenen of enige andere voorzorgsmaatregelen. Dat is nu ondenkbaar. Vanuit de behoefte om Tekst: Joanne Schuijf, medical writer; beelden: Bart Versteeg interne geneeskunde

5 Het is telkens weer een uitdaging om te kijken of je patiënten kunt genezen de oncologie beter te organiseren en te professionaliseren is in 1997 de NVMO opgericht. Een van de eerste zaken die de NVMO heeft gedaan was het instellen van de Commissie BOM Curriculum vitae Naam: Jacobus (Koos) van der Hoeven Leeftijd: 58 Opleidingen: : Biologie, Landbouwhogeschool Wageningen : Geneeskunde, Vrije Universiteit Amsterdam : Artsexamen Vrije Universiteit Amsterdam Promotie: 2004, Vrije Universiteit Amsterdam Proefschrift: Prospects for positron emission tomography in the staging and treatment of breast cancer patients Loopbaan: : Leraar Biologie : Arts-assistent in opleiding tot internist (Andreasziekenhuis Amsterdam, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis en VUmc) : Chef de Clinique, VUmc, afdeling Medische Oncologie : Internist-oncoloog Ziekenhuis Amstelland Huidige functie: heden: Internist-oncoloog Medisch Centrum Alkmaar Enkele nevenfuncties: heden: Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie heden: Lid Commissie BOM heden: Voorzitter Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) (Beoordeling Oncologische Middelen), vertelt Van der Hoeven. De commissie, bestaande uit internist-oncologen, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, statisticus en longarts, komt meerdere malen per jaar bijeen en beoordeelt nieuwe geneesmiddelen of indicaties. Als een middel is geregistreerd, betekent dat nog niet dat het middel ook is geïndiceerd, aldus Van der Hoeven. De commissie bestudeert onder meer de kwaliteit van de beschikbare onderzoeken en de mogelijke winst die met het middel kan worden behaald, maar ook de kosten en bijwerkingen. Op grond hiervan formuleert ze een advies naar de NVMO-leden wanneer het middel wel of niet kan worden voorgeschreven. Ik denk dat dit een hele waardevolle commissie is waarmee we voorlopen op andere vakgebieden. Multidisciplinair samenwerken Van der Hoeven benadrukt het belang van een multidisciplinaire aanpak bij de behandeling van kanker. Kijk, je kunt een heel goede oncoloog zijn, maar als goede ondersteuning van radiologen of pathologen ontbreekt, of er kunnen geen chirurgische ingrepen worden uitgevoerd, dan kun je toch je werk niet doen. De oncoloog is een groot voorstander van de ontwikkeling van multidisciplinaire normen waaraan een ziekenhuis moet voldoen om oncologische behandelingen te mogen doen. Het is geen automatisme meer dat alle zieken huizen alle behandelingen zelf kunnen blijven doen. Neem nu bijvoorbeeld uitgezaaid niercelcarcinoom. Recent zijn vier tot vijf nieuwe behandelingsmogelijkheden geïntroduceerd. Maar al die behandelingsmogelijkheden hebben hun eigen indicaties en specifieke bijwerkingen die men goed moet kennen. Als je slechts één à twee patiënten per jaar behandelt, ontwikkel je die ervaring niet. In zulke gevallen moet je ernstig overwegen of je die patiënt niet beter kunt doorverwijzen. Van der Hoeven pleit ervoor deze concentratie van complexe behandelingen vanuit de beroepsgroep te regelen. Als voorzitter van de NVMO heeft hij dan ook een belangrijke rol gespeeld bij de oprichting van de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) twee jaar geleden. Uniek aan deze stichting is de goede samenwerking tussen de NVMO met radiotherapeuten (NVRO) en chirurgen (NVCO). Het doel is om tot een multidisciplinaire normering van de oncologie te komen waarbij wordt vastgelegd aan welke eisen een ziekenhuis met zijn specialisten moet voldoen om oncologische behandelingen uit te voeren. Men moet kunnen aantonen dat men voldoende patiëntaantallen haalt en de infrastructuur op orde is. Kracht in diversiteit Ik benijd de voorzitter van de NIV niet merkt Van der Hoeven stellig op. Het is een enorme taak om al deze verschillende deelspecialismen goed bij elkaar te houden. Wel zou de NIV kunnen overwegen een grotere rol te spelen bij het faciliteren van de organisatie, bijvoorbeeld op logistiek of administratief gebied, van deze wetenschappelijke deelverenigingen. Hoewel de neiging bestaat dat alle deelverenigingen alles voor zichzelf gaan regelen, is het belangrijk dat er cohesie blijft bestaan. We moeten met elkaar een hoop zaken zien te regelen, zoals gezamenlijke patiëntenopvang en de opleiding. Als internist-oncoloog heb je regelmatig hulp nodig van je collega -maagdarmleverarts of -internistinfectioloog. Je moet elkaar zo goed mogelijk blijven ondersteunen. 6 interne geneeskunde

6 Tekst en beelden: Esther Gerrits, Femke Waanders, AIOS interne geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen JNIV Stage in het buitenland Het nut van een buitenlandse stage voor AIOS interne geneeskunde Steeds meer AIOS lopen stage in een buitenlands ziekenhuis. Soms is dit in het kader van wetenschappelijk onderzoek, soms in het kader van een klinische stage. Femke Waanders en Esther Gerrits, AIOS van het Universitair Medisch Centrum Groningen, vertellen over hun werkervaring in het St. Elisabeth Hospitaal op Curaçao en geven hun visie op de meerwaarde en het nut van een dergelijke stage. Esther Gerrits verbleef van februari tot oktober 2010 en Femke Waanders van februari tot juni 2011 op Curaçao. In het nieuwe opleidingsplan kan de AIOS steeds meer vorm geven aan zijn/haar eigen opleiding, waarbij een stage in het buitenland tot een van de mogelijkheden behoort. In het kader van het competentiegericht opleiden betekent het dat een buitenlandse stage naast medisch inhoudelijke competenties, ook de nodige organisatorische competenties van een AIOS vraagt. Een stage op Curaçao is relatief eenvoudig te organiseren, omdat er geen bijzondere werkvergunning nodig is en evenmin een bewijs van taalbeheersing. Het UMCG, maar ook het AMC en het Slotervaartziekenhuis, hebben sinds vele jaren nauwe banden met het St. Elisabeth Hospitaal op Curaçao. Regelmatig gaan er dan ook Nederlandse AIOS naar het eiland voor een stage. Het St. Elisabeth Hospitaal is gehuisvest in het stadsdeel Otrobanda (Willemstad) en vindt haar oorsprong in 1855, toen het eerste verpleeghuis van Curaçao het St. Elisabeth Gasthuis werd geopend. Daar werden zieken verpleegd door de zusters van de congregatie Alles voor Allen uit Breda. Na vertrek van interne geneeskunde

7 de laatste zusters in 1987 heeft het hospitaal de rooms-katholieke status behouden, waarbij de lijfspreuk Alles voor Allen de basis van zorgverlening heeft behouden. Het eiland zelf is het primaire verzorgingsgebied, maar er wordt ook zorg verleend aan patiënten uit de regio, zoals de eilanden rondom Curaçao en aan de toeristen die het eiland bezoeken. In het St. Elisabeth Hospitaal wordt de interne geneeskunde in de volle breedte uitgeoefend, waarbij een divers scala aan ziektebeelden voorbijkomt. Er worden veel patiënten met diabetes mellitus met ernstige microen macrovasculaire complicaties en serieuze sikkelcelcrises opgenomen. Ook wordt er minder frequent voorkomende pathologie gezien zoals een patiënt uit het Amazonegebied in Venezuela, die malaria (Plasmodium vivax) bleek te hebben. Wanneer een patiënt je mededeelt dat hij de ziekte van Bonaire heeft, heeft hij het syndroom van Rendu-Osler-Weber, hereditaire hemorragische telangiectasieën, wat veelvoorkomend is onder de Afro- Caribische inwoners van Curaçao en Bonaire. Voorts is er een oncologisch centrum, waar alle solide en hematologische maligniteiten worden gezien en volgens de richtlijnen worden behandeld. Patiënten worden naar het buitenland (bijvoorbeeld Nederland, Rotterdam) overgeplaatst indien de nodige zorg niet voorhanden is, bijvoorbeeld wanneer er een indicatie is voor een stamceltransplantatie. Maatschappelijk en medisch handelen Op Curaçao is meer dan voldoende patiëntenaanbod om je medische kennis en ervaring te vergroten en Vermoeidheid die spontaan wordt gemeld is echt een alarmsymptoom! uit te diepen in een relatief korte tijd. Als AIOS krijg je de kans om zelfstandig te leren werken, zowel tijdens de daguren als in de dienst. In de pool van arts-assistenten interne geneeskunde, veelal arts-assistenten niet in opleiding, word je ingeroosterd voor de dagdienst op zaal, avonddienst, nachtdienst en weekenddiensten. In de dienst draag je zorg voor de acute zorg op de zalen interne geneeskunde, cardiologie en longgeneeskunde en is er de acute opvang van interne -, cardiologie- en longpatiënten op de spoedeisende hulp. Natuurlijk wordt er ook gecompenseerd voor de diensten, waarbij het dan zeker geen straf is om tijdens je compensatieweek op een tropisch eiland te zitten! Tijdens de diensten op de eerste hulp presenteren zich frequent patiënten voor het eerst met zeer vergevorderde ziektebeelden. Dan wordt er een beroep gedaan op je creatief oplossend vermogen om patiënten zo goed en zo snel mogelijk te behandelen, want het is er druk. De intensive care van het St. Elisabeth Hospitaal heeft acht bedden. Daarnaast kunnen op de hartbewaking (maximaal vier bedden) beademde patiënten worden opgenomen. Het komt regelmatig voor dat beide afdelingen vol zijn. Na een geslaagde reanimatie of bij aanbod van een respiratoir insuf- 8 interne geneeskunde

8 De mensen zijn gewend dat de dokter beslist het daarom lastig om patiënten zoveel mogelijk te betrekken bij de besluitvorming over het diagnostisch en therapeutisch beleid. Wat de communicatie en samenwerking met andere specialisten betreft, geldt hetzelfde als in Nederland: duidelijke consultvragen formuleren en als je zelf een intern consult hebt gedaan, is het goed dit telefonisch terug te koppelen, zodat de juiste informatie bij de juiste persoon terechtkomt. In de communicatie en samenwerking met de verpleging is het van belang te weten dat er altijd een hoofdzuster is die het vaste aanspreekpunt is en je bij visites van alle verpleegkundige informatie kan voorzien. De mensen hopen ook wat van jou te leren en van de Nederlandse situatie. Wees hierop voorbereid zodat er inderdaad een uitwisseling kan plaatsvinden van ervaringen en ideeën. De supervisoren geven voldoende aandacht en ruimte voor reflectie. Dit is een belangrijk punt, aangezien je op korte tijd veel meemaakt en veel moet verwerken. Kortom, tijdens een buitenlandse stage leer je jezelf goed kennen in een andere klinische setting en andere cultuur, waarbij je je kennis en kunde kunt vergroten en er een beroep wordt gedaan op je creativiteit. Het biedt je de mogelijkheid om naast de medisch inhoudelijke ook de andere competenties te verwerven. Tot slot zijn we het er allebei over eens dat onze buitenlandse stage in het St. Elisabeth Hospitaal een fantastisch avontuur is geweest! ficiënte patiënt op de zaal, is het passen, meten èn creatief omgaan met de beschikbare middelen om de patiënt de best mogelijke zorg te bieden. Mobiele beademingsapparatuur moet in een dergelijk geval naar de spoedopvang worden verplaatst om de patiënt daar tijdelijk op te nemen en te stabiliseren. Op de eerste hulp van het St. Elisabeth Hospitaal leer je in korte tijd om te gaan met deze vorm van stress en timemanagement bij de veelal grote toestroom aan zieke patiënten. Deze kan varieren van een patiënt met ernstige diabetische ketoacidose (ph 6.8) bij diabetes mellitus type 1, die met de air-ambulance overkomt uit Bonaire, tot een patiënt met een respiratoire insufficiëntie bij een astma cardiale of pneumonie (wat later een PCP blijkt te zijn bij een tevoren onbekende hiv-patiënt) of een levensbedreigend hoge tractusdigestivusbloeding. Een en ander vergt dus de nodige competenties van de AIOS. Qua organisatie leer je bovendien meer verantwoord om te gaan met de beschikbare middelen. De middelen in het St. Elisabeth Hospitaal zijn schaarser dan in Nederland, waarbij je de indicaties voor aanvullend onderzoek scherper leert te stellen. Communicatie, samenwerking en reflectie Het werken in een andere setting en in een andere cultuur verbreedt je horizon en bovendien vergroot het je mensenkennis. De wijze waarop de patiënt uit een andere cultuur met zijn klachten omgaat, is anders dan in de Nederlandse situatie. Op Curaçao kunnen de mensen erg ziek zijn, maar als ze nog kunnen praten gaat het altijd basta bon (redelijk goed). En zo is vermoeidheid die spontaan wordt gemeld hier echt een alarmsymptoom! Daarnaast zijn de mensen gewend dat de dokter beslist. Anders dan in Nederland is Voor meer informatie: zie Procedure voor het aanvragen van een buitenlandse stage Stap 1: De AIOS dienst zijn/haar verzoek in bij de MSRC Stap 2: De MSRC vraagt de desbetreffende Plenaire Visitatie Commissie van het Concilium (en de opleider van de AIOS) om advies. Het advies van de opleider is noodzakelijk, want deze moet altijd akkoord gaan met de wijziging van het opleidingsschema Stap 3: De MSRC beslist De Plenaire Visitatie Commissie van de NIV wil graag beschikken over informatie omtrent de inhoud van de buitenlandse stage, om te beoordelen of het inderdaad een kwalitatief goede stage is. interne geneeskunde

9 Curriculum vitae Naam: dr. Rik Heijligenberg Leeftijd: 52 jaar Opleidingen: : Fysiotherapie : Geneeskunde : Doctoraal examen geneeskunde Universiteit van Amsterdam : Artsexamen Universiteit van Amsterdam, cum laude : Specialisatie tot Internist : Deelspecialisatie Endocrinologie Promotie: 1997, Universiteit van Amsterdam (promotor prof. dr. H.P. Sauerwein) Proefschrift: Metabolic and endocrine effects of HIV infection Huidige functie: heden: Internist-Endocrinoloog, maatschap Internisten en MDL-artsen, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Enkele nevenfuncties: heden: Opleider Interne geneeskunde heden: Docent SSSV (opleiding diabetesverpleegkundigen) heden: Lid Consilium Interne geneeskunde Lid Centraal Tuchtcollege Geneeskunde Curriculum vitae Naam: drs. Sabien Wielsma Leeftijd: 28 jaar Opleidingen: : Geneeskunde UMC st. Radboud, Nijmegen Onderzoeksstage: : Royal Womens Hospital Melbourne, Australië en UMC st. Radboud, Nijmegen Onderzoeksonderwerp: Mola Hydatidosa en persisterende trofoblasttumor Loopbaan: heden: werkzaam in pool Interne geneeskunde van Gelderse Vallei Ziekenhuis, Ede Huidige functie: heden: internist in opleiding UMC Utrecht, vooropleiding in Gelderse Vallei Ziekenhuis, Ede 10 interne geneeskunde

10 Meester-gezel Je hebt zelf meer in de hand dan je denkt Hoe creëer je een goed opleidingsklimaat voor jonge internisten in spé? Zowel de meester als gezel speelt hierbij een belangrijke rol. Je hebt zelf meer in de hand dan je denkt aldus Rik Heijligenberg en Sabien Wielsma. Beiden zijn werkzaam in ziekenhuis De Gelderse Vallei te Ede. ding gekregen. Het opleiden is echt mijn passie gebleken, het is het allerleukste onderdeel van mijn werk. Wielsma deed tijdens haar studie Geneeskunde in Nijmegen al onderzoek, op het gebied van de gynaecologie. Maar in plaats van zich verder op dit onderzoekgebied toe te leggen, kriebelde ook bij haar de wens om allereerst een goede dokter te worden. Een AGNIO-schap Interne Geneeskunde leek haar bij uitstek de baan om de basis te leren en algemeen dokter te worden. Eerste ontmoeting Heijligenberg: De eerste ontmoeting, dat weet ik echt niet meer. Vertel jij maar, Sabien. Wielsma vertelt vervol- Continu goede feedback is doorslaggevend voor een optimaal opleidingsklimaat Tijdens mijn promotieonderzoek werd me wel duidelijk dat een bestaan als onderzoeker me niet trok en dat ik vooral als dokter wilde werken. Tijdens het gesprek blijkt al snel dat deze wens zowel bij Heijligenberg als Wielsma doorslaggevend is geweest bij een aantal belangrijke loopbaankeuzes. Heijligenberg vertelt hoe hij als AGNIO in het AMC Amsterdam is begonnen en uiteindelijk daar zijn gehele opleiding èn tegelijkertijd promotieonderzoek heeft gedaan. Al vroeg in de opleiding was echter zijn voorliefde om kennis en vaardigheden over te dragen boven komen drijven. De rol als opleider in het ziekenhuis De Gelderse Vallei is Heijligenberg dan ook op het lijf geschreven. Heijligenberg: Samen met een collega hebben we de opleidingsstructuur op poten gezet en de opleigens glimlachend over haar ontmoeting met Heijligenberg. Het was mijn eerste, echte sollicitatie en ik was natuurlijk best zenuwachtig. Rik begon met praten en hield niet meer op. Ik weet nog dat hij op het einde van het gesprek vroeg of ik nog vragen had, en dat ik bij mezelf dacht, maar wil je niets van mij weten? Lachend geeft Heijligenberg zijn repliek: Ja, ik vraag nu wel meer, dat heb ik van jou geleerd. De manier waarop de opleider en de assistent met elkaar spreken is typerend voor de opleidingssfeer in de Gelderse Vallei. Informeel en open waardoor complimenten en kritische kanttekeningen elkaar vloeiend afwisselen. Van een strikte hiërarchie is geen sprake. Ik ben wel de baas, maar ik doe ook wat jij zegt, Sabien, aldus Heijligenberg. Sfeerbepalend Die sfeer, daar is Heijligenberg best trots op. Op onze afdeling hebben we met de maatschap en assistenten een geweldige sfeer, waarbij mensen open en kritisch kunnen zijn. Ik heb door de jaren heen gemerkt dat je als individu een enorme invloed kunt hebben Tekst: Joanne Schuijf beelden: Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede interne geneeskunde

11 de hoofdbehandelaar van de patiënt in kwestie was, liep een en ander niet soepel. Nu kan je zoiets opmerken tijdens een bespreking, maar Sabien pakte het anders aan. Gewapend met naamkaartjes bedeelde ze zowel assistenten als stafleden rollen toe. Nadat ze de patiëntcasus had toegelicht richtte ze zich tot een staflid met de woorden Zo, jij bent nu de zoon van deze patiënt. Wat vind je hier nu van? Nou, het was stil. Plots was iedereen doordrongen van het perspectief van iemand anders in de keten dan dat die persoon normaal gesproken speelt. Dat was buitengewoon verhelderend. Heijligenberg: Je moet mensen de ruimte geven om te werken op de manier zoals zij zelf willen. op de stemming, dat je die kunt maken of breken. Wielsma voegt toe: Dat heb ik inderdaad van jou geleerd. Als individu heb je meer in de hand dan je zou denken. Je kan veel bereiken als je het maar op de goede manier aanpakt. Heijligenberg bevestigt: Uiteindelijk geef je zelf kleur aan de dingen. Wielsma vervolgt: Rik is iemand die sfeerbepalend is en de leiding naar zich toetrekt. Maar wel op een vriendelijke wijze waardoor niemand aan de kant wordt geschoven. Je kunt laagdrempelig bij hem terecht. Voor een praatje of om problemen aan te kaarten. Het fijne is dat het ook wordt gewaardeerd als je een probleem signaleert en dat wilt veranderen. Heijligenberg beaamt volmondig: Dat is absoluut een bindende factor tussen ons, die gedrevenheid om juist met elkaar dingen beter te willen doen. Wielsma: En niet settelen met de sfeer die heerst of problemen die je steeds maar weer tegenkomt. Creativiteit Heijligenberg heeft duidelijk plezier in zijn taak als opleider. Het is prachtig om te zien hoe assistenten zich ontwikkelen. Als ze hier komen, kunnen ze vaak nog weinig. Enige tijd later zijn het mensen die stevig in hun schoenen staan en dingen doen waarvan we herkennen dat ze die bij ons hebben geleerd. Dat je van assistenten uiteindelijk goede internisten maakt, bevredigt voor mij de behoefte aan creativiteit in je dagelijkse werk. Wielsma voegt toe: Toen ik hier kwam, vers uit de schoolbanken, kon ik inderdaad nog weinig. Hoewel de stafleden aanvankelijk twijfelden of Interne wel de juiste keuze voor Wielsma was, liet zij zich niet van haar stuk brengen. Volhardend in haar keuze bewees zij iedereen al gauw het tegendeel. Heijligenberg: Uiteindelijk zoek je mensen die iets toevoegen aan een beroepsgroep. Sabien heeft niet alleen veel medische kennis en goede patiëntvaardigheden, maar is ook zeer gedreven en creatief. Dat bewonder ik enorm. Heijligenberg geeft een voorbeeld. Ze had bij een consult gezien dat bepaalde processen niet optimaal waren georganiseerd. Omdat niemand Wat kenmerkt nu een goede meester-gezelverhouding? Heijligenberg: Waardering en respect voor elkaar zijn cruciaal. Dit houdt als leerling in: respect voor de leraar. Maar ook dat je als opleider rekening houdt met bijvoorbeeld de positie van de assistent en het stadium van zijn/ haar opleiding. Continu goede feedback, zowel positieve als negatieve, is volgens beiden doorslaggevend voor een optimaal opleidingsklimaat. Heijligenberg: Niets is belangrijker dan het benoemen van de dingen die goed gaan. Dit is een groot verschil met hoe het vroeger ging. Vroeger, als het goed ging, hoorde je niets. Er waren nooit evaluatiegesprekken of beoordelingen. Alleen als het heel slecht ging, kreeg je wat te horen. Nu proberen we continu feedback te geven. Wat men goed deed en wat misschien anders of beter kan. De volgende keer zie je dan dat de assistent weer een enorme stap voorwaarts heeft gemaakt. Wielsma vult aan: Feedback moet je niet alleen ontvangen op het moment dat je met je beoordelingsformulier aankomt. Als je dan hoort wat je vier maanden geleden misschien niet goed deed, kun je er weinig mee. Als je het direct hoort wel. Heijligenberg: Ik denk dat het ook belangrijk is dat als je iemand opleidt, je die persoon niet naar je eigen evenbeeld wilt maken. Je moet mensen de ruimte geven om te werken op de manier zoals zij zelf willen, en enkel af en toe bijsturen om de goede richting aan te geven. Wielsma vult aan: Uiteindelijk draait het om laagdrempelig en gemoedelijk contact. Dat beide partijen zich kwetsbaar op durven te stellen en kritisch kunnen zijn. Dat men voortdurend het gesprek met elkaar aan kan gaan. 12 interne geneeskunde

12 JNIV Video-opnames leerzaam tijdens polikliniekstage De JNIV heeft dit jaar voor het eerst de JNIV-Opleidingsprijs uitgereikt. Dit is een prijs waarbij AIOS zelf een goed opleidingsinitiatief mochten nomineren, om op deze manier nieuwe opleidingsinitiatieven te stimuleren. In eerdere uitgaven van Interne Geneeskunde werden de initiatieven van het UMCG en het Bronovo gepresenteerd. In deze uitgave meer over de video-opnames op de polikliniek in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te s-hertogenbosch. De inzending voor de Opleidingsprijs 2011 van de JNIV betrof het initiatief van video-opnames van policonsulten, met een interessante vernieuwing; een nog weinig toegepast, maar zeer effectief leermiddel. Wat gebeurt er precies? Tijdens de polikliniekstage wordt de assistent in opleiding (AIOS) geacht een aantal dagdelen van eigen poliklinische contacten met een camera op te nemen. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een laptop met webcam, waarbij aan de patiënt van te voren om toestemming wordt gevraagd. De opnames worden in eerste instantie door de AIOS zelf bekeken en er wordt een goed en een minder goed poliklinisch contact uitgekozen. In een gezamenlijke bespreking, indien mogelijk met nog een andere AIOS, worden de poliklinische contacten bekeken en nabesproken met de opleider. De relatief nieuwe opzet is dat niet alleen de AIOS een patiëntcontact laat zien, maar dat ook de opleider video-opnames van zichzelf in een poliklinisch consult heeft gemaakt en eveneens een goed en/of minder goed patiëntcontact laat zien. De opleider is er in getraind feedback te geven op communicatie. De voordelen Deze opzet kent een aantal belangrijke voordelen. In de eerste plaats is het voor de AIOS mogelijk om concrete en constructieve feedback te krijgen op gespreksvaardigheden. Door het gebruik van de webcam is het hiervoor niet noodzakelijk dat de opleider een directe observatie doet tijdens het policonsult, wat dikwijls leidt tot een gekunstelde situatie. Daarnaast is het interessant dat niet alleen de AIOS maar ook de opleider een goed en minder goed patiëntcontact laat zien. Dit creëert een veilig leerklimaat waarin duidelijk wordt dat iedereen goede en mindere goede patiëntcontacten heeft, waarbij de knelpunten soms opvallend overeen kunnen komen. Het belangrijkste is dat de AIOS zich realiseert dat iedereen goede en minder goede patiëntcontacten heeft en dat je daarvan juist kunt leren, ook als je al specialist bent. De video-opnames geven tot slot een laagdrempelige mogelijkheid voor de AIOS om adviezen te vragen op het gebied van communicatie. Hierbij kan worden gedacht aan adviezen over de wijze waarop een poliklinisch consult vlot(ter) kan verlopen óf over het om gaan met lastige patiënten. Dit geeft handvatten voor de dagelijkse praktijk. Er wordt naar gestreefd twee keer tijdens de poliklinische stage videoopnames te bespreken. Tekst en beelden: Anne Esselink, AIOS Jeroen Bosch Ziekenhuis interne geneeskunde

13 Tekst: Anda Samson, AIOS, Maarten van Aken, opleider HagaZiekenhuis Den Haag beelden: Jelle van der Helm (NIV) Kansen in de opleiding Critically Appraised Topic (CAT) Nieuw onderdeel in opleiding waardevol Als onderdeel van het nieuwe opleidingsplan dient elke AIOS tweemaal per jaar een Critically Appraised Topic (CAT) te presenteren. Tijdens een recente tweedaagse conferentie over het nieuwe opleiden, voor opleiders en AIOS interne geneeskunde, werden in een aantal workshops ervaringen met CAT s uitgewisseld (zie foto). In vrijwel alle opleidingsklinieken wordt al langer gebruikgemaakt van de CAT, waarbij op grofweg twee manieren invulling wordt gegeven aan de inhoud. Samenvattend is er ofwel sprake van kritische beoordeling van één of twee artikelen danwel een uitgebreide literatuurstudie. Zolang het doel van de CAT voor ogen wordt gehouden, namelijk op een kritische manier literatuur beoordelen en deze gegevens implementeren in de vragen van de dagelijkse praktijk, lijkt dit niet bezwaarlijk. Ter inspiratie of om te bevestigen dat u het eigenlijk best goed voor elkaar heeft, volgt in dit artikel een samenvatting van onze indrukken tijdens de workshops. 14 interne geneeskunde

14 Een CAT bestaat in essentie uit een klinische vraag waarop een antwoord wordt gezocht door middel van literatuuronderzoek, waaruit het best beschikbare bewijs voor een antwoord op de vraag wordt gedestilleerd. Het meest gehanteerde format voor een CAT bestaat uit zeven onderdelen, die hieronder kort worden besproken. De principes van evidence based medicine (EBM) vormen het kader voor een CAT. Aangezien EBM-onderwijs nu een vast onderdeel van het doctoraal programma vormt, valt te verwachten dat toekomstige AIOS beslagen ten ijs komen voor het verrichten van CAT s tijdens hun medisch-specialistische opleiding. Onderdelen van een CAT 1. Casus/aanleiding Het uitgangspunt voor een CAT dient een specifieke casus of aanleiding uit de klinische praktijk te zijn. Het dagelijkse ochtendrapport of de grote visite vormen goede bronnen hiervoor. 2. Klinische vraag Vanuit de aanleiding wordt vervolgens een gerichte klinische vraag geformuleerd. Om deze vraag te kunnen beantwoorden, is een goede afbakening van belang. Het gezamenlijk formuleren van de klinische vraag kan een nuttige exercitie zijn voor de hele opleidingsgroep. Ook het zogenoemde PICO format (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) kan een hulpmiddel zijn bij het opstellen van een beantwoordbare klinische vraag. Uit de praktijkervaringen blijken vragen in het therapiedomein het meest populair, op afstand gevolgd door vragen op het gebied van etiologie, diagnostiek en prognose. 3. Zoekactie literatuur Hierop volgt een zoekactie in de literatuur, in de gebruikelijke databases als PubMed en Cochrane. Ook richtlijnen, indien beschikbaar, kunnen als bron fungeren. Bij een te omvangrijke vangst van publicaties kan door het aanpassen van de zoekvraag domeinverkleining plaatsvinden. Ook lokale bibliothecarissen kunnen behulpzaam zijn bij dit proces. 4. Kritische beoordeling van de literatuur De gevonden publicaties worden aan een kwaliteitstoets onder- worpen. Op de website van het Dutch Cochrane Centre ( cochrane.org, onder Downloads) staan nuttige checklists voor het beoordelen van studiekwaliteit van de diverse typen onderzoek. Aan de hand van deze beoordeling worden de voor de CAT bruikbare studies geselecteerd. 5. De CAT-tabel: samenvatting van resultaten zoekactie Een tabel met daarin de gevonden onderzoeken kan bruikbaar zijn om de resultaten van de zoekactie op een overzichtelijke wijze te presenteren. Per onderzoek wordt daarin aangegeven de onderzochte groepen, interventie, uitkomsten en conclusie. Ook kan per studie worden aangegeven wat de methodologische kwaliteit is (op een schaal van A1 (systematische review) tot D (mening van deskundigen). 6. Interpretatie van de resultaten en conclusie Het wegen van de bevindingen en het formuleren van een antwoord op de klinische vraag vormt een uitdaging. Begrijpelijkerwijs is de gevonden evidence veelal niet eensluidend. CAT-onderwerpen richten zich op die gebieden aan de randen van onze kennis. Het niveau van bewijskracht van de CAT, volgend uit de kwaliteit van de beschikbare studies, blijkt vaak niet van het hoogste niveau (2 of meer gerandomiseerde studies van het hoogste niveau). Dat maakt de relevantie van de uitkomst van een CAT echter niet minder groot, integendeel. Op basis van een beperkte onderbouwing moeten er toch in de praktijk keuzes worden gemaakt. 7. Implicatie voor casus/aanleiding De stap terug naar de klinische praktijk vormt dan ook het laatste onderdeel van de CAT. Wat is de implicatie van de CAT voor de casus of aanleiding? Conclusie De ervaringen van zowel opleiders als AIOS met de CAT bleken overwegend positief. Het sluit goed aan op het werk in de dagelijkse praktijk, biedt een structuur om te leren omgaan met EBM in deze dagelijkse praktijk en stimuleert het kritisch beoordelen van literatuur. Tevens vindt kennisoverdracht plaats en kunnen de presentatievaardigheden worden aangescherpt. De tijdsinvestering door de CAT in het kort 1. Zevenstappenplan vormt de basis: casus, klinische vraag, zoekactie literatuur, kritische beoordeling van de literatuur, samenvatting van de resultaten, interpretatie, gevolg voor casus. 2. Opstellen goede, toegespitste klinische vraag is essentieel (suggestie: vooraf bespreken van de klinische vraag met opleidingsgroep). PICO (Patient. Intervention, Comparison, Outcome) is handig format. 3. Resultaten van de literatuursearch kunnen worden samengevat in een CAT-tabel. 4. Veelal blijken er beperkte gegevens van matige kwaliteit te zijn ter beantwoording van de klinische vraag. Essentieel is de uitdaging om met deze (beperkte) gegevens een antwoord op de klinische vraag te formuleren. 5. CAT wordt afgesloten met implicatie voor de specifieke casus die aanleiding vormde voor de klinische vraag. 6. Beoordeling van een CAT omvat de competentiedomeinen Kennis en Wetenschap, communicatie, organisatie en reflecteren. 7. In het digitale portfolio is een CATbeoordelingsformulier opgenomen. uitvoerende AIOS werd geschat op 6 tot 8 uur, afhankelijk van de lokale uitwerking van CAT s. Gezien de meerwaarde en opbrengst lijkt dit redelijk. In het digitale portfolio is een CATbeoordelingsformulier opgenomen. Samenvattend lijkt de CAT een waardevol nieuw verplicht onderdeel van de opleiding tot internist. Bovengenoemde ervaringen kunnen wellicht bijdragen aan de verdere invulling die lokaal aan dit leermiddel kan worden gegeven. Daarnaast worden er in inmiddels specifieke cursussen georganiseerd ter ondersteuning van de CAT als onderdeel van het nieuwe curriculum, zoals een Boerhaave-cursus in de regio Leiden. Meer informatie over CAT s is te vinden via: (CAT instructie Universiteit Maastricht) (Cente of Evidence based Medicine, Oxford; incl. CAT-maker = Windows-based programma ter ondersteuning CAT-proces) (Manchester Royal Infirmary, databases CAT s) interne geneeskunde

15 uit het buitenland Standplaats B O s T Tekst: Sophia de Rooij beelden: Sophia de Rooij, Shutterstock O N 16 interne geneeskunde

16 Van: Sophia de Rooij, internist Standplaats: Boston (Verenigde Staten) Aan: Waarom heb je de keuze gemaakt om (even) in het buitenland te werken? Tijdens het lustrumcongres van de European Delirium Association dat we in 2010 in Amsterdam mochten organiseren, werd ik door de keynote speaker, prof. Sharon Inouye, gevraagd om als visiting professor naar Boston te komen. Een kijkje in de keuken van de onderzoeksgroep die met haar onderzoek naar delier regelmatig in bladen als New England Journal of Medicine verschijnt, leek mij een buitenkans! Ik had al enige jaren e mailcontact met haar en was al als adviseur voor haar NIH (National Institute of Health, vergelijkbaar met ZonMW, red.) gehonoreerde project gevraagd. Ik kreeg dus de vraag of ik nu ook echt daar aan het project kwam meewerken... Gelukkig vond het thuisfront het ook een lumineus idee: men wilde zelfs wel een paar weekjes overkomen. En dan het team inlichten. Vastgestelde promoties werden zo veel mogelijk om de data heen gevlochten. Kortom, er moest nog heel veel gebeuren voordat ik kon vertrekken. Hoe waren je eerste ervaringen? Ik werd met open armen ontvangen. Mijn gastvrouw had voor Europees eten gezorgd en s avonds werd ik bij haar thuis uitgenodigd voor een home made dinner. Haar man was neuroloog en hoogleraar biochemie. Hij was voor mij altijd de man van geweest, maar ik begreep dat zijn artikelen in Nature ook erg goed werden gelezen, dus hij was meer dan de man van. De volgende dag ging ik op de fiets naar het werk... De fiets mocht mee naar mijn prachtige kantoor, want als je iets uit Nederland meeneemt, dan wil het vast niet buiten aan een paal achterlaten. Mijn start bestond uit het schudden van heel veel handen en het afleggen van een veiligheidsexamen, waarna ik mijn badge in ontvangst mocht nemen. Ik wist nu wat het betekende als er code yellow werd omgeroepen. Komen de verwachtingen wat betreft wonen/werken in het buitenland uit? Verplaatsingen tussen allerlei locaties zijn in Boston voor patiënten en dokters heel gebruikelijk. Al gauw had ik door dat de collega s die aanwezig waren op de diverse wekelijkse researchbesprekingen op verschillende locaties werkten, vooral in het Beth Israel (BI) en Bridgham. Het BI had ook kantoren ingehuurd, vooral voor ondersteunend personeel. Maar ook patiënten verplaatsen zich continue tussen allerlei ziekenhuizen en de post acute care facility. Ambulances met gillende sirenes, brandweerauto s en de Boston police waren een vertrouwd straatbeeld. The Ride staat er op de zijkant van een aantal ambulances. Hospital on the road had het ook kunnen heten. Sophia de Rooij - Boston Hoe kijk je terug op deze buitenlandse werkervaring? Bij de presentaties die ik hield, was de opkomst groot en waren er levendige discussies. Er zijn verschillende projecten opgestart, er is geschreven aan drie artikelen, waarvan er een al is opgestuurd. Kortom, de tijd vloog voorbij. Na tornado s en de hurricane Irene te hebben doorstaan, ben ik nu weer thuis en probeer ik de draad op te pakken. Mijn fiets die ik had meegenomen uit Nederland, heb ik gedoneerd aan het door de afdeling geadopteerde goede doel. Die krijgt vast een goede bestemming. Over enige tijd mag ik de eerste assistent-professor uit Harvard ontvangen om verder te werken aan een van de projecten. Ik kijk terug op een geweldig leerzame periode en ik waardeer mijn Amerikaanse collega s met hun open houding en interesse voor Nederland, enorm. interne geneeskunde

17 Opleiding Rijk Gans: De opleiding is spannender geworden Als voorzitter van de projectgroep Modernisering van het Centraal College Medisch Specialisten (CCMS) heeft hij mede richting gegeven aan de vernieuwing van de opleiding van medisch specialisten. Prof. dr. R.O.B. (Rijk) Gans, hoogleraar Interne Geneeskunde aan het UMC Groningen, vindt de nieuwe opleiding leuker en spannender geworden. Competenties zijn niet meer dan een manier om zaken te benoemen en te analyseren. In gesprek met een gedreven opleider. De nieuwe manier van opleiden kost meer tijd, meer energie, vergt meer bureaucratie, er zou teveel aan de poten van de traditionele meestergezelrelatie worden gezaagd. Gans kent die bezwaren, maar deelt ze slechts ten dele. Het kost inderdaad meer tijd en energie, maar minder dan vaak wordt aangenomen. De nieuwe opleiding biedt echter een veel beter inzicht in wat een AIOS wel of niet kan. De meester-gezelrelatie is allerminst verdwenen: de opleider is onveranderd een rolmodel, maar de relatie tussen AIOS en opleider is veel 18 interne geneeskunde

18 Opleidersdagen Op 25 en 26 mei organiseerde de NIV in de Leeuwenhorst in Noordwijkerhout een seminar over de implementatie van het nieuwe opleidingsplan interne geneeskunde. 67 opleiders en 29 AIOS spraken met elkaar over de filosofie van het nieuwe opleiden en deelden ervaringen met leermiddelen en toetsing. AIOS Anne Esselink en Susanne van Santen beschreven de kansen die het opleidingsplan biedt, de belangrijke bijdrage die AIOS zelf kunnen leveren, maar ook welke onderdelen van het plan minder gemakkelijk uit te werken zijn. Er was een korte kennismaking met het elektronisch portfolio dat de ordner met gestapeld papier gaat vervangen. Uitvoerig kwam natuurlijk de innige relatie tussen opleiden en kwaliteitsbeleid ter sprake. Het seminar werd afgesloten met een carrousel van workshops waarin operationele good practices met de leermiddelen en de toetsing van competenties werden gepresenteerd. Interne Geneeskunde zal regelmatig verslag doen van deze good practices. Maarten van Aken bijt het spits af met het artikel Critically Appraised Topic op pagina 14/15. Ik ken mijn assistenten nu beter, ben meer een coach voor ze, werk meer met hen samen Op de zeer goed bezochte opleidersdagen in Noordwijk waren veel opleiders en een aantal AIOS aanwezig. volwassener geworden. We moeten ervoor waken dat de nieuwe manier van opleiden ontaardt in het afvinken van verplichtingen. Het ligt voor de hand dat Gans enthousiast is over het nieuwe opleiden. In 1997 benoemd tot hoogleraar Interne Geneeskunde in Groningen, was hij daar met verschillende stafleden, onder wie Dirk Sleijfer, Joris Slaets en Jan Zijlstra, al vanaf het begin bezig de opleiding tot internist te verbeteren door deze meer te structureren en beter te superviseren. Uitgangspunt vormde het raamplan interne geneeskunde Competenties Zijn inspanningen bleven in Groningen niet onopgemerkt. Door Frans Jaspers, lid van de Raad van Bestuur van het UMCG, werd hij in 2003 voorgedragen om zitting te nemen in het Centraal College Medisch Specialismen. Van 2005 tot 2010 fungeerde hij daarin als voorzitter van het Project Modernisering Medische Vervolgopleidingen. De projectgroep leverde een blauwdruk voor een nieuwe opleiding, onder meer gebaseerd op het CanMEDS Framework (zie figuur 1), waarmee de verschillende specialistische verenigingen aan de slag konden gaan. De inspanningen in de daaropvolgende jaren binnen de NIV leverden de nieuwe opleiding op die per 1 januari 2011 is ingevoerd. Het opleiden volgt hierbij de principes van het leren van professionals/volwassenen. Kernpunten: actieve competentieverwerving, ervaringsleren, rolmodelling en coaching (feedback), toenemende zelfsturing en zelfstandigheid, reflectie op en inzicht in de eigen bekwaamheden. De competenties zijn niet meer dan een bril om naar de AIOS te kijken, om hen te kunnen coachen op specifieke bekwaamheden en vaardigheden. Gans is een groot voorstander van het gestructureerd geven van feedback. Mits dat op tijd gebeurt, bondig en concreet is. Het moet gaan over een aspect van het professionele gedrag en/of handelen dat aansluit op de fase van de opleiding en waarmee de AIOS verder kan. Tegen het geven van feedback wordt nogal eens aangehikt, maar het kan heel goed in tal van bestaande opleidingsactiviteiten worden ingepast, zegt hij. Het inpassen van korte praktijkbeoordelingen is vele malen simpeler dan menig opleider denkt tijdens het ochtendrapport, na een consult, na een verrichting, tijdens visite lopen. Om alle (leer)doelen te verwezenlijken moeten ook nieuwe leermiddelen worden ontwikkeld. Zoals ook duidelijk werd tijdens de opleidersdagen in Noordwijkerhout (zie kader), die zeer goed zijn bezocht, zijn er al vele goede initiatieven op dit terrein ontwikkeld. Zo kent het UMCG de maandelijkse medisch-ethische conferentie, waarin aan de hand van een door een AIOS of staflid ingebrachte casus een ethisch onderwerp wordt belicht, heeft het AMC reflectie op gemaakte fouten geïntroduceerd en kent het Jeroen Bosch Ziekenhuis het videoconsult van AIOS én opleider, waarbij zij elkaar feedback geven. Het toetsbaar opstellen van de opleider is hierbij van niet te onderschatten waarde voor het scheppen van een veilig opleidingsklimaat. Spannender De Groninger hoogleraar vindt de opleiding veel spannender geworden. Het gaat er niet om in het portfolio van de AIOS af te vinken wat is gedaan. Het gaat er veeleer om naar de AIOS te bevestigen wat al heel goed gaat, Tekst: Henk Hellema Beelden: Rijk Gans, Jelle van der Helm interne geneeskunde

19 Curriculum vitae Naam: R.O.B. (Rijk) Gans Leeftijd: 54 jaar Opleidingen: : Geneeskunde, Rijksuniversiteit Utrecht : Interne geneeskunde : Catharina Ziekenhuis, Eindhoven : AZ Vrije Universiteit, Amsterdam Promotie: 1991, Vrije Universiteit, Amsterdam Proefschrift: Insulin and blood pressure regulation Loopbaan: : staflid afdeling Interne Geneeskunde, AZ Vrije Universiteit : clinical Assistant Professor of Pathology, State University of New York, Buffalo, NY, U.S.A : director Renal Diagnostic Laboratory, Buffalo General Hospital, Buffalo, NY, U.S.A : chef de clinique, Algemeen Interne Geneeskunde, AZVU : universitair hoofddocent Interne Geneeskunde, AZVU Huidige functie: (sinds 1997) - hoogleraar Algemene Interne Geneeskunde, afdelingshoofd, disciplinegroepvoorzitter en opleider interne geneeskunde, UMC Groningen Enkele nevenfuncties: - lid Centraal College Medisch Specialisten ( ) - lid bestuur Onderzoeksschool GUIDE ( ) - voorzitter Werkgroep Modernisering Medische Vervolgopleidingen (KNMG) ( ) - representative UEMS for the Netherlands Society of Internal Medicine (sinds 2003) - lid European Board of Internal Medicine (EBIM) (sinds 2009) - lid Multidisciplinary Joint Committee of Emergency Medicine (sinds 2008) - voorzitter Concilium Medicinae Internae (sinds 2011) én de AIOS te steunen en te coachen in zaken die te verbeteren zijn en hoe dit te bereiken. Tijdens de opleiding komt de verantwoordelijkheid voor het verwerven van alle bekwaamheden steeds meer bij de AIOS te liggen. Deze kan of moet kunnen aangeven, waar nog hiaten zijn en met de opleider nagaan welke stages of opleidingsactiviteiten daarvoor het beste kunnen worden gevolgd. Het is onze uitdaging om AIOS in opleidingssituaties te brengen waarin we hen kunnen coachen om hun zwakke punten te verbeteren. Een groot aantal AIOS heeft nog moeite met die zelfregie, is Gans ervaring. Ze zijn zich nog te weinig bewust van hun beschikkingsmacht. Ze nemen nog te weinig de regie van hun eigen opleiding in handen. Het is aan de opleidingsgroep om een zodanig veilig opleidingsklimaat Figuur 1. CanMEDS Framework De competenties zijn niet meer dan een bril om naar de AIOS te kijken. te creëren, dat zij deze regie en de daarmee gepaard gaande verantwoordelijkheden aanvaarden. Heeft de nieuwe manier van opleiden ook invloed gehad op opleider Rijk Gans? Vroeger gaf ik nooit complimenten, maar wist haarfijn uit te leggen wat niet goed ging. Naar de AIOS toe hoop ik vriendelijker te zijn geworden, minder bedreigend, ik deel nu ook schouderklopjes uit, maak complimenten. Ik ken mijn assistenten nu beter, ben meer een coach voor ze, werk meer met hen samen. Het is echt veel leuker. Draagvlak Volgens sommigen doet de nieuwe opleiding afbreuk aan de traditionele meester-gezelrelatie. Gans is het daar niet mee eens. Ik denk wel dat we de AIOS gaande de opleiding meer vrijheid geven, maar het blijft onze taak om wanneer zaken niet goed gaan, deze over te nemen en te laten zien hoe het wel kan of moet. Het vraagt van de opleider, meer dan vroeger, te weten waar een AIOS in de opleiding staat. Minder dan voorheen zal de AIOS in het diepe worden gegooid. Bij het uitdragen van de nieuwe manier van opleiden moet een inhaalslag worden gemaakt. Voor de implementatie van het nieuwe opleidingsplan is immers draagvlak nodig met langdurige betrokkenheid van het Concilium en de NIV. Als nieuwe voorzitter van het Concilium wacht hem de uitdagende taak dit draagvlak te creëen. Of de nieuwe opleiding betere internisten aflevert? Het hangt er maar vanaf hoe je een betere internist definieert. Door de nieuwe opleiding zijn komende internisten beter toegerust om zich in een steeds complexere gezondheidszorg en veranderende maatschappij staande te houden. Ze zijn beter in staat om als internist de huidige niet onbelangrijke positie in de gezondheidszorg te borgen en in te spelen op toekomstige veranderingen. 20 interne geneeskunde