I N S C H R I J F FORMULIER

Transcriptie

1 I N S C H R I J F FORMULIER Kath.basisschool Breezandpad JM Arnhem tel fax info@dekringloop.nl directeur: A. Meboer G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid. * Achternaam Roepnaam : Voorna(a)m(en) Geslacht M V Geboortedatum (dd-mm-jjjj) : Sofi-nummer * (kopie bijvoegen *) Straatnaam ** Huisnummer Toevoeging : Postcode Gemeente : Woonplaats Land : Adres geheim / onbekend adres van : Telefoon Vast (op huisadres) Geheim: Telefoon Noodnummer *** van : Geheim: Telefoon Noodnummer van : Geheim: Heeft u bezwaar tegen plaatsing van de telefoonnummers op adreslijsten en belroosters? Heeft u bezwaar tegen plaatsing van foto's of video van het kind op de website van de school? Ondertekening van deze verklaring : Ouder 1 Verzorger 1 Voogd 1 Ouder 2 Verzorger 2 Voogd 2 * Een kopie van één van de volgende documenten bijvoegen: Het document Kennisgeving Sofi-nummer dat door de Belastingdienst aan de ouder/ verzorger van het kind is verstrekt, of Eigen paspoort of identiteitskaart van het kind, of Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (vraag wél duidelijk naar een document waar ook het sofi-nummer op staat) Mocht u niet (meer) beschikken over het sofi-nummer van uw kind(eren), dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst; zij geven u dan een afschrift van het juiste sofi-nummer. ** Indien u binnenkort gaat verhuizen, kunt u op blad 4 het toekomstig adres vermelden met de ingangsdatum *** Noodnummer van bijv. buren, oppas of ander opvangadres wat wij kunnen bellen indiende ouders/verzorgers onbereikbaar zijn (De telefoonnummers mobiel en werk van de ouders/verzorgers kunt u invullen op blz 3)

2 V e r v o l g g e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit 2e Nationaliteit Éen-ouder gezin In Nederland sinds Opmerkingen gezinssituatie: Aantal kinderen in het gezin Aangemeld kind is kind nummer : Broertje(s) en/of zusje(s) die reeds op deze school zitten Geloofsovertuiging naam/namen: groep: Welke taal wordt thuis gesproken? 2e taal die thuis wordt gesproken : Woont in COA (Centrale Opvang Asielzoekers) Woont in tehuis soort tehuis: Naam zorgverzekeraar WA-verzekering Polisnummer zorgverzekering Naam huisarts Adres huisarts: Telefoonnummer : Medicijngebruik op school Bijzonderheden (handicap, allergieën, chronische aandoeningen, bijzonderheden bij de geboorte, dyslexie in de familie e.d.) V o o r s c h o o l s e h i s t o r i e alleen invullen als het kind vóór de basisschool een peuterspeelzaal en/of kinderdagverblijf heeft bezocht Naam instantie instantie 1 instantie 2 Type Telefoonnummer Begindatum Einddatum Aantal dagdelen per week (gemiddeld) Op wiens advies is het kind bij deze instelling aangemeld? * peuterspeelzaal kinderdagverblijf anders, nl : peuterspeelzaal kinderdagverblijf anders, nl : Heeft het kind hier deelgenomen aan een VVE-programma? ** Zo ja, welk VVE-programma? * via welke persoon of instelling? Bijv. op uw eigen initiatief, op advies van familie, consultatiebureau, GG&GD, inburgeringloket * * programma Voor- en Vroegschoolse Educatie, zoals Kaleidoscoop, Piramide, Startblokken etc. U kunt dit navragen bij de betreffende instantie

3 G e g e v e n s m. b. t. d e o u d e r / v e r z o r g e r / v o o g d : Het uitgebreid aantal gegevens van de ouders/verzorgers is van belang voor de bekostiging van onze school. De school, en dus ook uw kind, is ermee gebaat is dat u deze gegevens volledig en naar waarheid invult. Achternaam Voorna(a)m(en) S.v.p. aankruisen Ouder 1 Verzorger 1 Voogd 1 Ouder 2 Verzorger 2 Voogd 2 Straatnaam + Huisnummer Postcode + Plaatsnaam Gemeente + Land Relatie tot kind Vader Moeder anders, namelijk : Vader Moeder anders, namelijk : Geslacht M V M V Wettige vertegenwoordiger (1) Gezinsvertegenwoordiger (2) Ontvangt schoolpost (3) Telefoon vast Geheim: Ja Nee Geheim: Ja Nee Telefoon mobiel Geheim: Ja Nee Geheim: Ja Nee Telefoon werk Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Burgerlijke staat Gehuwd Samenwonend Hoogst genoten onderwijsniveau Ongehuwd Gescheiden Weduwe/weduwnaar Basisonderwijs / (V)SO / ZMLK LBO / VBO/ Praktijkonderwijs / VMBO Kader of Basis Hoger, incl. MAVO / VMBO-T / HAVO / MBO / HBO /UNIVERSITEIT Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Gescheiden Weduwe/weduwnaar Afgerond met diploma? Indien nee, aantal jaren genoten onderwijs binnen hoogst genoten opleiding Diploma behaald aan Beroep Naam school: Plaats & Land : Jaar : Basisonderwijs / (V)SO / ZMLK LBO / VBO/ Praktijkonderwijs / VMBO Kader of Basis Hoger, incl. MAVO / VMBO-T / HAVO / MBO / HBO /UNIVERSITEIT Naam school: Plaats & Land : Jaar : Vluchtelingenstatus Geloofsovertuiging Datum overlijden (indien van toepassing) 1) Bij wet bevoegd om het ouderlijk gezag over het kind uit te oefenen en zaken voor het minderjarige kind te regelen 2) Voor de schooladministratie kan er maar één van de ouders/verzorgers gezinsvertegenwoordiger zijn. Op basis hiervan wordt bepaald welke leerlingen tot hetzelfde gezin behoren 3) Als de ouders/verzorgers niet op hetzelfde adres wonen, kunt u hier aankruisen welke ouder/verzorger (één of beiden) de schoolpost wil ontvangen

4 Indien u binnenkort gaat verhuizen, kunt u hier op het toekomstig adres vermelden : Toekomstig adres : met ingang van : Straatnaam ** Huisnummer Toevoeging : Postcode Gemeente : B i j z o n d e r h e d e n O n d e r t e k e n i n g Deze ouderverklaring moet worden ondertekend door beide ouders. Wat als u gescheiden bent? Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen. In alle andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind voornamelijk woont. Ondergetekenden verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaan ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. S.v.p. aankruisen Ouder 1 Verzorger 1 Voogd 1 Ouder 2 Verzorger 2 Voogd 2 Plaats: Plaats: INDIEN ER WIJZIGINGEN ZIJN OPGETREDEN IN DE GEGEVENS TUSSEN HET MOMENT VAN INVULLEN VAN DIT FORMULIER EN HET EERSTE SCHOOLBEZOEK, DIENT U DEZE OP DE EERSTE SCHOOLDAG DOOR TE GEVEN AAN DE DIRECTIE OF ADMINISTRATIE In te vullen door de school van inschrijving Datum ontvangst : Inschrijfdatum : Ingedeeld in groep : Status: Wegingsfactor : Bijzonderheden:

5 Intake nieuwe leerlingen 1. Persoonsgegevens: Naam: Geboortedatum: Groepsverloop (indien van toepassing): 2. Medische gegevens: 2.1 Zijn er problemen met de functie van de zintuigen (oren, ogen, motoriek)? 2.2 Is er sprake van bijzondere ziekten en/of allergieën? 2.3 Is uw kind onder behandeling van bepaalde specialisten (geweest)? 2.4 Is uw kind wel eens onderzocht door een: O psycholoog O orthopedagoog O logopedist O fysiotherapeut? 3. Ontwikkeling: 3.1 Gaat uw kind met plezier naar school / peuterzaal/ kinderdagverblijf? 3.2 Heeft uw kind belangstelling voor speel- leeropdrachten? 3.3 Heeft uw kind problemen gehad met kruipen, lopen, leren praten, en of anderszins? 3.4 Heeft uw kind moeite met speel- leeropdrachten (rekenen, lezen enz.)? 3.5 Denkt u dat uw kind een voorsprong in zijn ontwikkeling heeft? 4. Sociale gegevens: 4.1 Hoe gaat uw kind met andere kinderen om? 4.2 Hoe gaat uw kind met volwassenen om? 4.3 Maakt uw kind contact (oogcontact) met anderen? 4.4 Begrijpt uw kind anderen? 5. De persoonlijkheid van uw kind kenmerkt zich door: O rustig O evenwichtig O impulsief O spontaan O chaotisch O belangstellend O zelfstandig O afhankelijk O gemakkelijk O afwachtend O overbeweeglijk O geremd O faalangstig O eigenwijs O ontspannen 6. Opvoedingsgegevens: 6.1 Is er sprake (geweest) van opvoedingsproblemen? 6.2 Bent u al eens met opvoedingsproblemen naar anderen gegaan? 7. Overige opmerkingen die van belang kunnen zijn voor de begeleiding op school:

6 Kath.basisschool Beste ouders/ verzorgers, Breezandpad JM Arnhem tel fax info@dekringloop.nl directeur: A. Meboer Ouderbijdrage en Overblijfkosten Jaarlijks vragen wij u een bijdrage aan de oudervereniging over te maken. Omdat het hier om een jaarlijkse bijdrage gaat kunt u een machtiging afgeven zodat wij dit bedrag jaarlijks kunnen incasseren en u nergens meer aan hoeft te denken. Deze machtiging krijgt u als bijlage bij deze brief mee of kunt u krijgen bij de directeur van de school, Ton Meboer. Voor ouders die een machtiging hebben afgegeven zal het bedrag in twee termijnen, namelijk in november en februari worden afgeschreven van hun rekening. De oudervereniging draagt er zorg voor dat de automatische incasso ingetrokken wordt op het moment dat uw kind de school verlaat of op uw eigen verzoek. Indien u geen gebruik wilt maken van een machtiging willen wij u vragen om uw jaarlijkse bijdrage aan de oudervereniging over te maken. Dit geldt alleen voor de ouders die geen gebruik willen maken van een machtiging tot automatische incasso. Stort uw 55 per kind op gironummer t.n.v. Oudervereniging de Kringloop te Arnhem o.v.v. de naam van uw kind(eren). Ouders die meer kinderen op school hebben kunnen het ook in 2 termijnen betalen. Voor de kinderen die ná 1 januari beginnen vragen we een bijdrage van 32,50. Lees verder alles over de ouderbijdrage op de website van de Kringloop : en klik op Ouders Oudervereniging Ouderjaarverslag Alvast hartelijk dank, namens de Oudervereniging! Vincent Bruinsma (penningmeester OV de kringloop ) Ouderbijdrage Door een landelijk onderzoek is aangetoond, dat er steeds meer ouders zijn, die de ouderbijdrage moeilijk kunnen betalen. De gemeente Arnhem heeft een regeling in de tegemoetkoming van deze kosten. Informeer hier gerust naar bij de gemeente. Daarnaast bestaat voor deze ouders de mogelijkheid om in overleg met de directeur van de Kringloop of de penningmeester van de OuderVereniging een regeling te bedenken.

7 Machtigingskaart: Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan: Penn. Oudervereniging RK Basisschool de Kringloop Om van zijn/haar hieronder genoemde (giro-)rekening bedragen af te schrijven wegens: Jaarlijkse bijdrage oudervereniging én overblijfkosten Bankrekeningnummer:.. Girorekening Postbank:. Naam en voorletters:.. Adres:.. Postcode en plaats:.. Naam leerling:. Ondergetekende verklaart zich akkoord,.. Machtiging afgeven of opsturen naar: Penn. Oudervereniging RK basisschool de Kringloop Breezandpad JM Arnhem Indien u niet akkoord bent met de afschrijving kunt u bij uw bank de afschrijving binnen 30 dagen laten terugstorten Deze vorm van machtiging is akkoord bevonden door de gezamenlijke banken, spaarbanken, Postbank conform het incassocontract

8 B I J L AG E b i j h e t I N S C H R I J F F O R M U L I E R Deze bijlage alleen invullen indien het kind van een andere basisschool of van speciaal onderwijs komt Naam leerling Onderwijs sinds (dd-mm-jjjj) Naam vorige school Adres Postcode en Plaats Soort school Brinnummer Naam directeur Telefoonnummer Leerling zat daar in groep Naam leerkracht Maand en jaar start in groep 3 (indien van toepassing) Datum uitschrijving Gewenste inschrijfdatum op onze school

9 v e r v o l g B I J L AG E b i j h e t I N S C H R I J F F O R M U L I E R Alleen invullen indien van toepassing U kunt dit invullen samen met de leerkracht of de intern begeleider van de school van herkomst. Is het kind door een instantie onderzocht? (medisch, psychologisch, intelligentie etc.) Is het kind ambulant begeleid? (speciale begeleiding buiten de klas) Heeft het kind een rugzakje? * LGF-indicatie * Soort onderzoek: Door welke organisatie: Naam onderzoeker: Datum onderzoek: Soort ambulante begeleiding: Van welk cluster: Periode begeleiding (van-tot) Indicatiedatum : Indicatienummer : einddatum : Onderwijssoort indicatie : Cluster: Naam REC instelling : (Regionaal Expertise Centrum) Brinnummer REC instelling: PCL- beschikking (Permanente Commissie Leerlingenzorg) PCL- beschikkingsdatum : Voor bepaalde / onbepaalde tijd. PCL- dossiernummer : WSNS- Samenwerkingsverband : Nummer Samenwerkingsverband : RVC- beschikking RVC- beschikkingsnummer : (Regionale Verwijzings Commissie) Beschikking : LWOO PRO Anders : Geeft u ons toestemming om relevante onderzoeksgegevens op te vragen? (verslaggeving van medisch, psychologisch- of intelligentie-onderzoek e.d.) Bijzonderheden * Indicatie op grond van de regeling Leerling Gebonden Financiering (LGF). De indicatie wordt afgegeven door het CVI ( Commissie Voor Indicatiestelling) Met het 'rugzakje' krijgt de school die het kind inschrijft extra onderwijs- ondersteuning en extra onderwijsmiddelen voor het kind O n d e r t e k e n i n g Deze bijlage moet worden ondertekend door beide ouders. Wat als u gescheiden bent? Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen. In alle andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind voornamelijk woont. Ondergetekenden verklaren dat deze bijlage naar waarheid is ingevuld S.v.p. aankruisen Ouder 1 Verzorger 1 Voogd 1 Ouder 2 Verzorger 2 Voogd 2 Plaats: Plaats: