Oorspronkelijke stukken. p.j.nederkoorn, w.p.th.m.mali, o.e.h.elgersma, e.buskens, m.g.m.hunink, b.c.eikelboom, l.j.kappelle en y.

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Non-invasieve beeldvorming bij symptomatische A.-carotisstenose: goede diagnostische waarde en kosteneffectiviteit bij de combinatie van duplexonderzoek en magnetischeresonantieangiografie (MRA)* p.j.nederkoorn, w.p.th.m.mali, o.e.h.elgersma, e.buskens, m.g.m.hunink, b.c.eikelboom, l.j.kappelle en y.van der graaf *Het diagnostische onderzoek werd eerder gepubliceerd in Stroke (2002;33:2003-8) met als titel Preoperative diagnosis of carotid artery stenosis: accuracy of noninvasive testing. Dit artikel wordt afgedrukt met meer dan 6 auteurs; naar het oordeel van de redactie voldoen allen aan de criteria voor auteurschap. Universitair Medisch Centrum, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht. Divisie Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde: P.J.Nederkoorn, arts-onderzoeker (thans: assistentgeneeskundige, Academisch Medisch Centrum, afd. Neurologie, Amsterdam); dr.e.buskens en mw.prof.dr.y.van der Graaf, klinisch epidemiologen. Afd. Radiologie: prof.dr.w.p.th.m.mali, radioloog; dr.o.e.h.elgersma, assistent-geneeskundige. Afd. Vaatchirurgie: prof.dr.b.c.eikelboom, vaatchirurg. Afd. Neurologie: prof.dr.l.j.kappelle, neuroloog. Erasmus Medisch Centrum, afd. Radiologie en Epidemiologie en Biostatistiek, Rotterdam. Mw.prof.dr.M.G.M.Hunink, epidemioloog-radioloog (tevens: Harvard School of Public Health, Boston, Mass., VS). Correspondentieadres: mw.prof.dr.y.van der Graaf (y.vandergraaf@jc.azu.nl). samenvatting Doel. Bepalen of digitalesubtractieangiografie (DSA) in de diagnostiek van A.-carotisstenosen kan worden vervangen door non-invasieve tests. Opzet. Prospectieve diagnostische studie en kosteneffectiviteitsanalyse. Methode. Bij 350 opeenvolgende symptomatische patiënten die in aanmerking kwamen voor een DSA, werden een duplexonderzoek, magnetischeresonantieangiografie (MRA) en DSA uitgevoerd. Alle onderzoeken werden geblindeerd beoordeeld. De testresultaten van duplexonderzoek en MRA werden vergeleken met de referentiestandaard DSA. Op basis van deze gegevens werd een kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd. Resultaten. Sensitiviteit en specificiteit van uitsluitend duplexonderzoek voor het opsporen van een ernstige stenose van de interna (70-99%) waren respectievelijk 87,5% (95%-BI: 82,1-92,9) en 75,7% (95%-BI: 69,3-82,2). Voor MRA waren deze 92,2% (95%-BI: 86,2-96,2) en 75,7% (95%-BI: 68,2-82,5). Indien de uitslag van MRA en die van duplexonderzoek overeenstemden (bij 84% van de patiënten), waren sensitiviteit en specificiteit van het gecombineerde testresultaat respectievelijk 96,3% (95%-BI: 90,8-99,0) en 80,2% (95%-BI: 73,1-87,3). Het aantal voor kwaliteit van leven gecorrigeerde verwachte levensjaren (QALY s) en de totale kosten waren vergelijkbaar voor duplexonderzoek, MRA en de combinatie van beide technieken. DSA leidde tot hogere kosten en een verlies aan QALY s. Conclusie. Bij de meeste patiënten die vermoedelijk een ernstige A.-carotisstenose hebben en bij wie een endarteriëctomie wordt overwogen, kan DSA worden vervangen door de combinatie van duplexonderzoek en MRA. Als er een discrepantie bestaat tussen de bevindingen van die onderzoeken dient DSA alsnog te worden overwogen. In 2 grote gerandomiseerde studies is aangetoond dat een desobstructieoperatie van de interna in het geval van een ernstige stenose (70-99%) bij patiënten met symptomen daarvan beter is dan medicamenteuze behandeling. 1-4 De winst van de chirurgische interventie is echter nauw gerelateerd aan de stenosegraad, en daarom is een nauwkeurige selectie van de juiste patiëntengroepen van essentieel belang. De chirurgische ingreep geeft echter een kleine kans op complicaties zoals beroerte en cardiovasculaire sterfte (4% lichte beroerte, 1,6% ernstige beroerte, 1,2% sterfte). 1 Bovendien leidt de digitalesubtractieangiografie (DSA) die nodig is om de stenosegraad nauwkeurig vast te stellen, vanwege het invasieve karakter tot ernstige complicaties bij een kleine groep patiënten. Deze kans op complicaties bij DSA wordt geschat op 4% voor een TIA of kleine beroerte en 1% op een ernstige beroerte. 56 In een recente publicatie worden veel kleinere kansen op een beroerte genoemd (0,5%). 7 Daar staat tegenover dat zelfs bij patiënten zonder duidelijke neurologische symptomen kleine infarcten op MRI-scans te zien kunnen zijn, als gevolg van micro-embolieën na cerebrale angiografie. 8 In het laatste decennium zijn veel studies verschenen waarin non-invasieve tests, zoals duplexonderzoek en/of magnetischeresonantieangiografie (MRA), werden vergeleken met DSA Een review over de periode bekritiseerde echter de kwaliteit van de tot dan toe verschenen studies. 18 Vaak was er een onjuiste patiëntenselectie, inclusie van een onvoldoende grote populatie of geen prospectieve studieopzet. De auteurs van een recente review waarin de publicaties uit de jaren over de diagnostische waarde van de MRA worden samengevat, concluderen dat deze test weliswaar accuraat lijkt voor diagnostiek van de interna, maar dat het bewijs niet robuust is vanwege de grote heterogeniteit van de geïncludeerde studies. 19 Daarnaast is kort geleden in de literatuur de noodzaak van een kosteneffectiviteitsanalyse genoemd. 13 In deze studie rapporteren wij de resultaten van een Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(8) 345

2 A. facialis externa interna stenose A. thyroidea superior communis a b figuur 1. Digitalesubtractieangiografie (DSA) (a) en time-of-flight -magnetischeresonantieangiografie (MRA) (b) bij een 64- jarige man laten een matig ernstige stenose zien (50-69%) in de interna. De systolische pieksnelheid bij duplexonderzoek was 250 cm/s. prospectieve diagnostische studie naar de kosten en de effecten van duplexonderzoek, MRA en de combinatie van beide bij patiënten met een symptomatische A.- carotisstenose bij wie een operatie overwogen werd. patiënten en methode Populatie. Opeenvolgende patiënten met symptomen die in de periode 1 januari december 2000 in aanmerking kwamen voor DSA van de interna werd gevraagd aan de studie mee te doen. Als symptomen werden beschouwd: in een periode van 6 maanden voor het onderzoek de diagnose TIA, amaurosis fugax of kleine beroerte, door een neuroloog gesteld. Bij alle patiënten werden duplexonderzoek, MRA en DSA binnen 4 weken verricht (figuur 1 en 2). Voor en na de DSA werd een neurologisch onderzoek uitgevoerd om mogelijke complicaties van de DSA op te sporen. Claustrofobische patiënten en patiënten die om andere redenen geen MRA konden ondergaan (dragers van sommige vaatprothesen of pacemakers) werden van de studie uitgesloten. De beslissing voor chirurgische interventie werd op basis van DSA genomen. De studie werd uitgevoerd in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam en het Medisch Spectrum Twente. Alle patiënten gaven schriftelijke toestemming voor het onderzoek. De studie werd goedgekeurd door de medisch-ethische commissies van de participerende ziekenhuizen. Diagnostische tests. De stenosegraad op duplexonderzoek werd bepaald aan de hand van de hoogst gemeten systolische snelheid van het bloed in het proximale deel van de interna (systolische pieksnelheid; PSV). De geïsoleerde PSV-meting is de beste voorspeller van de stenosegraad gebleken. 20 De afkappunten werden bepaald in een pilotonderzoek dat voorafging aan de hoofdstudie. 21 Hierin representeert een PSV van 270 cm/s een stenose van 70%. DSA werd uitgevoerd volgens de Seldinger-techniek, door het selectief positioneren van de katheter in beide carotiden. MRA werd in alledrie de instellingen uitgevoerd op een 1,5-Tesla-MRapparaat. Er werd gebruikgemaakt van het time-offlight (TOF)-protocol. Dit is een MRI-techniek waarbij een bepaald scanvolume volledig wordt verzadigd, zodat het geen radiosignaal meer uitzendt, waarna instromend bloed dat nog niet is verzadigd kan worden gevisualiseerd. Achteraf werden maximum-intensiteitprojectie - reconstructies vervaardigd voor het meten van de stenose. Stenosemetingen en analyse. De resultaten van DSA en MRA werden beoordeeld door één beoordelaar per instelling. De stenosegraden werden geblindeerd en onafhankelijk van de waarnemingen uit de andere onderzoeken bepaald, met tenminste 4 weken tussen beoordeling van testresultaten van de verschillende onderzoeken van eenzelfde patiënt door dezelfde beoordelaar. De stenosegraad werd gemeten volgens het NASCETprotocol. 1 Om de interwaarnemervariatie vast te leggen, 346 Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(8)

3 A. facialis externa interna stenose A. thyroidea superior communis a b figuur 2. Digitalesubtractieangiografie (DSA) (a) en time-of-flight -magnetischeresonantieangiografie (MRA) (b) bij een 74- jarige man laten een ernstige stenose zien (70-99%) in de interna. De systolische pieksnelheid bij duplexonderzoek was 520 cm/s. werd een steekproef van 170 patiënten beoordeeld door 2 onafhankelijke beoordelaars. De stenosemetingen van duplexonderzoek en MRA werden eerst afzonderlijk vergeleken met de referentietest DSA. Van iedere patiënt werd uitsluitend de meting van de interna aan de symptomatische zijde in de analysen betrokken. De sensitiviteit, de specificiteit, de positief en de negatief voorspellende waarde werden berekend voor een ernstige stenose (70-99%). In tweede instantie werden duplexonderzoek en MRA als gecombineerde test geanalyseerd in de groep waarin de uitslagen van deze 2 tests overeenstemming vertoonden. Kosteneffectiviteitsanalyse. Indien DSA verlaten wordt, zal op basis van duplexonderzoek en/of MRA een iets andere patiëntengroep voor operatie worden geselecteerd. Dientengevolge zijn de percentages complicaties op korte en op langere termijn ook anders. In een besliskundig model werden de consequenties hiervan doorgerekend voor het hele verdere leven van alle patiënten. De uitkomstmaten waren de totale kosten en de voor kwaliteit van leven gecorrigeerde verwachte levensjaren per patiënt per strategie. Alle relevante kosten, zoals de kosten van de diagnostische tests, de kosten van de operatie, personeel, opname, maar ook kosten op de langere termijn zoals revalidatie na een beroerte of opname in een verpleeghuis werden in het model meegenomen. Robuustheid werd gecontroleerd met sensitiviteitsanalysen. resultaten In de onderzoeksperiode werden 350 patiënten geïncludeerd. De kenmerken van de populatie zijn vermeld in tabel 1. Na DSA kregen 5 patiënten als complicatie van het onderzoek een lichte beroerte (1,4%; 95%-BI: 0,1-3,3), kreeg 1 een ernstige beroerte (0,3%; 95%-BI: 0,0-1,6) en overleden 2 patiënten (0,6%; 95%-BI: 0,1-2,0). Er ondergingen 220 patiënten een A.-carotisendarteriëctomie (63%). Van hen kregen 7 als complicatie van de operatie een lichte beroerte (3,2%; 95%-BI: 1,3-6,5) en 1 een ernstige beroerte (0,5%; 95%-BI: 0,0-2,5). Sensitiviteit en specificiteit van uitsluitend duplexonderzoek voor het opsporen van een ernstige stenose van de interna waren respectievelijk 87,5% (95%- BI: 82,1-92,9) en 75,7% (95%-BI: 69,3-82,2). Voor MRA waren deze 92,2% (95%-BI: 86,2-96,2) en 75,7% (95%- BI: 68,6-82,5). Indien MRA en duplexonderzoek overeenstemden (bij 84% van de patiënten) waren sensitiviteit en specificiteit van het gecombineerde testresultaat respectievelijk 96,3% (95%-BI: 90,8-99,0) en 80,2% (95%-BI: 73,1-87,3) (tabel 2). De interwaarnemervariabiliteit van de metingen was vergelijkbaar voor DSA (kappa: 0,79; 95%-BI: 0,74-0,84) en voor MRA (kappa: 0,79; 95%-BI: 0,73-0,84). Het gebruik van uitsluitend duplexonderzoek zou resulteren in gemiddelde totale kosten van euro per patiënt, voor MRA van euro, en van de combinatie in euro. Het gebruik van DSA voor alle Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(8) 347

4 TABEL 1. Karakteristieken van 350 opeenvolgende patiënten (%) met symptomen van een A.-carotisstenose die in aanmerking kwamen voor digitalesubtractieangiografie, gemiddelde leeftijd in jaren (uitersten) 67 (39-88) man; vrouw 266; 84 (76; 24) symptomen* amaurosis fugax 77 (22) transient ischemic attack (TIA) 147 (42) beroerte 126 (36) hypertensie 171 (49) diabetes 52 (15) cardiale voorgeschiedenis angina pectoris 63 (18) myocardinfarct, hartfalen of revascularisatie 115 (33) perifeer vaatlijden claudicatio intermittens 52 (15) operatie of endovasculaire behandeling 28 (8) roken roker 171 (49) ex-roker 119 (34) *0-6 maanden vóór inclusie. patiënten resulteerde in een bedrag van euro per patiënt. Het gemiddelde aantal voor kwaliteit van leven gecorrigeerde verwachte levensjaren (QALY s) per patiënt waren voor de non-invasieve strategieën nagenoeg gelijk: 11,30 QALY s voor duplexonderzoek, 11,30 QALY s voor MRA, en 11,29 QALY s voor de combinatiestrategie. Voor DSA was dit aantal 11,22 QALY s. Voor de combinatiestrategie werd ervan uitgegaan dat de 16% van de patiënten bij wie duplexonderzoek en MRA geen overeenstemming vertoonden een DSA moest ondergaan. De kosteneffectiviteitsresultaten zijn vermeld in tabel 3. beschouwing De diagnostische waarde van MRA was in deze studie iets beter dan die van duplexonderzoek voor een ernstige (70-99%) A.-carotisstenose. Met name wanneer beide tests overeenstemming vertoonden (84% van de patiënten), was er een goede diagnostische waarde. Dit betekent echter dat een DSA moet worden overwogen wanneer er geen overeenstemming is. Duplexonderzoek en MRA resulteerden in vergelijkbare kosteneffectiviteit. Het toepassen van alleen DSA resulteerde in hogere kosten en een verlies van QALY s. In de literatuur wordt gesuggereerd dat duplexonderzoek alleen voldoende zou kunnen zijn voor de diagnostiek van de A.-carotisstenose. 9 De resultaten van duplexonderzoek worden echter mogelijk beïnvloed door variabiliteit in de afkapwaarden in tijd en per laborant 21 en de invloed van verificatiebias. 22 Verificatiebias speelt in diagnostische studies een rol als alleen patiënten met een positieve testuitslag voor aanvullende diagnostiek in aanmerking komen. Tenslotte levert duplexonderzoek slechts beperkte morfologische informatie. Van het laatste is niet bekend of dit operatieresultaten nadelig zou kunnen beïnvloeden, omdat in de studies waarin complicaties worden berekend, steeds DSA is gebruikt in de preoperatieve diagnostiek. 1-4 MRA geeft meer morfologische informatie dan duplexonderzoek zonder de risico s van DSA. Bij aanvang van de studie was de TOF-techniek de gangbaarste voor het visualiseren van de interna. De techniek is echter verbeterd sinds de aanvang van onze studie, een fenomeen dat vrijwel altijd een rol speelt in een diagnostische studie op het terrein van de beeldvorming. Naar ons oordeel moet echter niet afgeweken worden van het oorspronkelijke protocol en moet een eventuele verbetering hooguit toegevoegd worden. In ons geval deed contrast-enhanced MRA zijn intrede in de kliniek Met deze techniek kan een langer traject worden gevisualiseerd van origo tot sifon en het vóórkomen van flowgerelateerde artefacten, een nadeel van TOF- MRA, wordt geminimaliseerd. 25 In een subgroep van ongeveer 50 patiënten kon een MRA na toediening van contrastmiddel worden gemaakt, in aanvulling op het bestaande protocol. 26 De accuratesse lijkt tenminste hetzelfde of iets beter dan die van TOF-MRA. Dit aantal is echter nog veel te klein voor een nauwkeurige schatting van de diagnostische waarde. Een belangrijke bekende beperking van MRA in het algemeen is het feit dat patiënten met claustrofobie en met bepaalde typen vaatclip en/of pacemaker het onderzoek niet kunnen ondergaan. In onze studie lag dit getal op ongeveer 10%. De sensitiviteit en de specificiteit van de non-invasieve tests waren in onze studie lager dan die in de literatuur Dit is te verklaren doordat wij een relatief grote en prospectieve studie uitvoerden, maar met name ook door het feit dat wij in plaats van alle beschikbare vaten (twee carotiden per patiënt) alleen de meting van de symptomatische zijde, waarbij een desobstructieoperatie werd overwogen, includeerden in onze analysen. In studies waarbij beide carotiden in de analyse worden meegenomen, wordt met name de specificiteit overschat, omdat er dan veel vaten zonder een stenose zijn waardoor de overeenstemming tussen de technieken hoger is. In onze studie zou de specificiteit van duplexonderzoek 10,7% en van MRA zelfs 14,2% hoger TABEL 2. Diagnostische waarden (in %; 95%-BI) van de non-invasieve tests duplexonderzoek en magnetischeresonantieangiografie (MRA) en van de combinatie van beide (duplexonderzoek en MRA) voor de diagnose ernstige stenose (70-99%) van de interna, met digitalesubtractieangiografie als referentietest, onderzocht bij patiënten met symptomen van een dergelijke stenose sensitiviteit specificiteit positief negatief voorspellende voorspellende waarde waarde duplexonderzoek 87,5 (82,1-92,9) 75,7 (69,3-82,2) 75,4 (68,9-82,0) 87,7 (82,3-93,0) MRA 92,2 (86,2-96,2) 75,7 (68,2-82,5) 76,3 (69,6-83,0) 92,0 (85,8-96,1) beide 96,3 (90,8-99,0) 80,2 (73,1-87,3) 81,2 (74,5-88,0) 96,0 (90,2-98,9) 348 Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(8)

5 TABEL 3. Kosteneffectiviteit van diagnostische strategieën voor het vaststellen van een ernstige stenose (70-99%) van de interna bij patiënten met symptomen van een A.-carotisstenose, uitgedrukt in totale gemiddelde te verwachten kosten en voor kwaliteit van leven gecorrigeerde verwachte levensjaren (QALY s) per patiënt teststrategie kosten (in euro s) QALY s duplexonderzoek ,30 magnetischeresonantieangiografie (MRA) ,30 duplexonderzoek en MRA ,29 digitalesubtractieangiografie ,22 gelegen hebben bij inclusie van beide carotiden per patiënt. Een nieuwe test laat per definitie een verschil zien met de referentiestandaard. 27 De prioriteit van een diagnostische studie is dan ook niet om een zo hoog mogelijke sensitiviteit en specificiteit te realiseren, maar om een zo nauwkeurig mogelijke schatting te maken van het werkelijke verschil. Met het aangetoonde verschil (in selectie van patiënten) dient dan aanvullend een kosteneffectiviteitsanalyse te volgen. Berekend over de hele populatie zullen niet-invasieve tests gemiddeld tot een iets betere levensverwachting leiden en deze tests zullen ook wat goedkoper zijn dan DSA, zelfs met de aanname dat met DSA precies de goede patiënten worden geselecteerd. Volgens het model zou het uitvoeren van alleen duplexonderzoek (zonder MRA) nog het gunstigst zijn, echter, de resultaten van duplexonderzoek zijn beïnvloed door verificatiebias. Omdat wij niet goed weten hoe groot de invloed hiervan is, kunnen wij de exacte diagnostische waarde niet berekenen. In de modellen werd aangenomen dat 10% van de patiënten geen MRA kon ondergaan vanwege claustrofobie of de aanwezigheid van een metalen implantaat. Indien de patiënt echter geen contra-indicatie heeft voor een MRA, is de diagnostische waarde beter. De kosten bleven echter hoger. Tot slot dient nog te worden vermeld dat de selectie van patiënten voor operatie aan verandering onderhevig is. Ook subgroepen van patiënten met een matig ernstige stenose (50-69%) hebben baat bij een desobstructieoperatie. 34 De verwachting is dat in de toekomst behalve het stenosepercentage andere factoren gaan meewegen in de beslissing tot operatie, bijvoorbeeld de samenstelling van de plaque in het gestenoseerde vat en karakteristieken van de patiënt. Samenvattend concluderen wij dat DSA niet meer routinematig dient te worden uitgevoerd bij alle patiënten bij wie er aanwijzingen zijn voor een A.-carotisstenose en een endarteriëctomie wordt overwogen. Duplexonderzoek alleen is niet voldoende en dient naar onze mening gevolgd te worden door MRA-onderzoek op het moment dat een operatie wordt overwogen. De combinatie van duplexonderzoek en MRA heeft een hoge diagnostische waarde. DSA dient alleen nog te worden verricht op speciale indicatie, bijvoorbeeld wanneer er een duidelijke discrepantie bestaat tussen de bevindingen van duplexonderzoek en MRA-onderzoek, of in individuele gevallen wanneer er aanvullende morfologische of dynamische informatie nodig is voor het beleid. Beoordelaars van de diagnostische tests waren: de radiologen P.C.Buijs, A.F.J.Wüst (Universitair Medisch Centrum Utrecht en Medisch Spectrum Twente) en dr.a.van der Lugt (Erasmus Medisch Centrum Rotterdam). Onderzoeksparticipanten waren: Universitair Medisch Centrum Utrecht: dr.p.j.nederkoorn, arts-onderzoeker; mw.prof. dr.y.van der Graaf en dr.e.buskens, epidemiologen; mw.drs. T.Buijs, econoom; dr.o.e.h.elgersma, assistent-geneeskundige radiologie; prof.dr.w.p.th.m.mali, radioloog; prof.dr.b.c. Eikelboom, vaatchirurg; dr.j.d.blankensteijn; chirurg; prof.dr. L.J.Kappelle, neuroloog. Erasmus Medisch Centrum Rotterdam: mw.prof.dr.m.g.m. Hunink, epidemioloog-radioloog; prof.dr.h.van Urk, vaatchirurg; dr.d.w.j.dippel, neuroloog; H.Pieterman en dr.a.van der Lugt, radiologen. Medisch Spectrum Twente: R.J.van Det en R.H.Geelkerken, vaatchirurgen; dr.a.b.huisman, radioloog; dr.p.j.a.m. Brouwers en C.T.J.M.Leijzer, neurologen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Ontwikkelingsgeneeskundefonds (OG-30). abstract Non-invasive imaging in symptomatic stenosis: adequate diagnostic value and cost-effectiveness with the combination of duplex and magnetic resonance angiography Objective. To investigate whether digital subtraction angiography (DSA) in the diagnosis of carotid artery stenosis can be replaced by non-invasive testing. Design. Prospective diagnostic study and cost-effectiveness analysis. Method. In 350 consecutive symptomatic patients who were eligible for a DSA, duplex ultrasound (DUS), magnetic resonance angiography (MRA), and DSA were performed. Assessment of all tests was blinded. The test results of DUS and MRA were compared with the reference standard, DSA. A cost-effectiveness analysis was performed on the basis of these data. Results. DUS resulted in a sensitivity of 87.5% (95% CI: ) and a specificity of 75.7% (95% CI: ) in identifying severe interna stenosis (70-99%). Stenosis measurements on MRA yielded a sensitivity of 92.2% (95%CI: ) and a specificity of 75.7% (95% CI: ). Combining MRA and DUS results, agreement between these two modalities (84% of patients) gave a sensitivity of 96.3% (95% CI: ) and a specificity of 80.2% (95% CI: ). The use of DUS, MRA, and the combination of DUS and MRA resulted in comparable outcomes in terms of QALYs and total lifetime costs, whereas DSA resulted in QALY loss and higher costs. Conclusion. In most patients with suspected severe stenosis and who are being considered for endarterectomy, DSA can be replaced by the combination of DUS and MRA. Should a discrepancy arise between the findings of these procedures however, DSA should still be considered. literatuur 1 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325: European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991;337: Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(8) 349

6 3 Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med 1998;339: European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351: Hankey GJ, Warlow CP, Molyneux AJ. Complications of cerebral angiography for patients with mild carotid territory ischaemia being considered for carotid endarterectomy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53: Davies KN, Humphrey PR. Complications of cerebral angiography in patients with symptomatic carotid territory ischaemia screened by carotid ultrasound. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56: Johnston DC, Chapman KM, Goldstein LB. Low rate of complications of cerebral angiography in routine clinical practice. Neurology 2001;57: Bendszus M, Koltzenburg M, Burger R, Warmuth-Metz M, Hofmann E, Solymosi L. Silent embolism in diagnostic cerebral angiography and neurointerventional procedures: a prospective study. Lancet 1999;354: Golledge J, Ellis M, Sabharwal T, Sikdar T, Davies AH, Greenhalgh RM. Selection of patients for carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1999;30: Wardlaw JM, Lewis SC, Humphrey P, Young G, Collie D, Warlow CP. How does the degree of carotid stenosis affect the accuracy and interobserver variability of magnetic resonance angiography? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71: Eliasziw M, Rankin RN, Fox AJ, Haynes RB, Barnett HJ. Accuracy and prognostic consequences of ultrasonography in identifying severe carotid artery stenosis. Stroke 1995;26: Jackson MR, Chang AS, Robles HA, Gillespie DL, Olsen SB, Kaiser WJ, et al. Determination of 60% or greater carotid stenosis: a prospective comparison of magnetic resonance angiography and duplex ultrasound with conventional angiography. Ann Vasc Surg 1998;12: Johnston DC, Goldstein LB. Clinical carotid endarterectomy decision making: noninvasive vascular imaging versus angiography. Neurology 2001;56: Kent KC, Kuntz KM, Patel MR, Kim D, Klufas RA, Whittemore AD, et al. Perioperative imaging strategies for carotid endarterectomy. JAMA 1995;274: Back MR, Wilson JS, Rushing G, Stordahl N, Linden C, Johnson BL, et al. Magnetic resonance angiography is an accurate imaging adjunct to duplex ultrasound scan in patient selection for carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2000;32: Kallmes DF, Omary RA, Dix JE, Evans AJ, Hillman BJ. Specificity of MR angiography as a confirmatory test of carotid artery stenosis. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17: Blakeley DD, Oddone EZ, Hasselblad V, Simel DL, Matchar DB. Noninvasive carotid artery testing. A meta-analytic review. Ann Intern Med 1995;122: Rothwell PM, Pendlebury ST, Wardlaw J, Warlow CP. Critical appraisal of the design and reporting of studies of imaging and measurement of carotid stenosis. Stroke 2000;31: Westwood ME, Kelly S, Berry E, Bamford JM, Gough MJ, Airey CM, et al. Use of magnetic resonance angiography to select candidates with recently symptomatic carotid stenosis for surgery: systematic review. BMJ 2002;324: Hunink MG, Polak JF, Barlan MM, O Leary DH. Detection and quantification of carotid artery stenosis: efficacy of various Doppler velocity parameters. AJR Am J Roentgenol 1993;160: Elgersma OEH, Leersum M van, Buijs PC, Leeuwen MS van, Schouw YT van de, Eikelboom BC, et al. Changes over time in optimal duplex threshold for the identification of patients eligible for carotid endarterectomy. Stroke 1998;29: Begg CB, Greenes RA. Assessment of diagnostic tests when disease verification is subject to selection bias. Biometrics 1983;39: Leclerc X, Gauvrit JY, Nicol L, Pruvo JP. Contrast-enhanced MR angiography of the craniocervical vessels: a review. Neuroradiology 1999;41: Phan T, Huston 3rd J, Bernstein MA, Riederer SJ, Brown jr RD. Contrast-enhanced magnetic resonance angiography of the cervical vessels: experience with 422 patients. Stroke 2001;32: Nederkoorn PJ, Graaf Y van der, Eikelboom BC, Lugt A van der, Bartels LW, Mali WPThM. Time-of-flight MR angiography of carotid artery stenosis: does a flow void represent severe stenosis? AJNR Am J Neuroradiol 2002;23: Nederkoorn PJ, Elgersma OEH, Graaf Y van der, Eikelboom BC, Kappelle LJ, Mali WPThM. Diagnostic value of contrast-enhanced MR angiography in carotid artery stenosis. Radiology [ter perse]. 27 Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986;i: Aanvaard op 28 november 2002 Casuïstische mededelingen Dumpingsyndroom bij een kind met een verkeerd gelegen gastrostomiekatheter i.a.zonnenberg, f.h.j.m.van der staak, m.p.j.m.cuppen en a.zwart Het dumpingsyndroom bij kinderen wordt vrijwel alleen beschreven als complicatie na een Nissen-fundoplicatie. 1-8 Het kan echter ook voorkomen als complicatie van de aanwezigheid van een gastrostomiekatheter, 2 zoals wij beschrijven in de volgende ziektegeschiedenis. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Kinderchirurgie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Mw.I.A.Zonnenberg, assistent-geneeskundige; dr.f.h.j.m.van der Staak, kinderchirurg. Slingeland Ziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Doetinchem. M.P.J.M.Cuppen en mw.a.zwart, kinderartsen. Correspondentieadres: dr.f.h.j.m.van der Staak. Samenvatting: zie volgende bladzijde. ziektegeschiedenis Patiënt A, een meisje, werd aterm geboren met een posterolateraal diafragmadefect. Na herstel van het middenrifdefect op de leeftijd van 4 dagen, werd op de leeftijd van 1,5 maand een Nissen-fundoplicatie verricht wegens ernstige gastro-oesofageale reflux met aanhoudend spugen. Daarbij werd ook een gastrostomie uitgevoerd in verband met orale voedselweigering en slechte groei. Desondanks boog de groeicurve af, met vanaf de 10e maand gewichtsafname. Zowel de lengte als de schedelomtrek ging van 1 SD naar 2 SD. 350 Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(8)