Diagnostiek van de arteria carotis: stand van zaken

Transcriptie

1 5 Diagnostiek van de arteria carotis: stand van zaken S.C. Tromp, T.E. van Mens, P.J. Nederkoorn Om voor de individuele patiënt met een symptomatische stenose van de arteria carotis interna een weloverwogen keuze te maken tussen medicamenteuze behandeling of carotisendarteriëctomie, is het van belang om de mate van stenose betrouwbaar te schatten. In deze bijdrage worden de voor- en nadelen van de verschillende diagnostische modaliteiten besproken. De diagnostisch meest accurate, kosteneffectieve benadering is die waarbij screenende duplex-echografie wordt gevolgd door CT-angiografie of contrastenhanced MR-angiografie. (Tijdschr Neurol Neurochir 2010;111:210-7) Achtergrond Reeds in de jaren 90 van de vorige eeuw is aangetoond dat een carotis-endarteriëctomie zinvol is bij patiënten met een ernstige stenose van de arteria (A.) carotis interna die heeft geleid tot een transient ischaemic attack (TIA) of een niet-invaliderend herseninfarct. 1,2 Een dergelijke operatie is niet alleen zinvol bij patiënten met een carotissstenose van 70-99%, maar bij mannen met symptomen van de ipsilaterale hemisfeer ook al bij een stenose van 50-69%. 3 Door de verbeterde medicamenteuze behandeling van patiënten met vaatlijden lijkt chirurgische behandeling van een asymptomatische carotisstenose, waarbij het effect weliswaar significant maar al bijzonder klein was, niet meer geïndiceerd. 4 Bij symptomatische carotisstenosen geeft een carotis-endarteriëctomie de meeste winst indien deze snel, liefst binnen 2 weken, plaatsvindt. Leeftijd, geslacht, het type en de ernst van de symptomen, het tijdsinterval tussen de symptomen en de operatie en het aspect van de plaque hebben invloed op de kans op het ontwikkelen van een recidief van een beroerte en/of de kans op complicaties bij de ingreep. 5 De ernst van de stenose is echter de belangrijkste parameter in de keuze tussen endarteriëctomie en conservatieve therapie. Het is daarom cruciaal om de ernst van de stenose nauwkeurig vast te stellen. In de grote gerandomiseerde studies, waarin het effect van carotis-endarteriëctomie destijds is aangetoond, werd de stenosegraad in de A. carotis interna bepaald door middel van conventionele digitale tractie-angiografie (DSA). 1,2 Het gebruik van deze techniek alleen om de stenosegraad vast te stellen, is verlaten vanwege de kans op ernstige complicaties. 6 In de laatste jaren wordt toenemend gebruikgemaakt van niet- of minimaal invasieve technieken, zoals duplex-echografie, CT-angiografie (CTA), MR-angiografie (MRA) en contrast-enhanced MRA (CE-MRA; zie Figuur 1 op pagina 211). Duplex-echografie In de praktijk wordt bij de evaluatie of een patiënt in aanmerking komt voor een carotis-endarteriëctomie meestal als eerste duplex-echografie toegepast. Met behulp van ultrageluid worden vaten in beeld gebracht. Met het dopplereffect kunnen hemodynamische parameters zoals stroomsnelheden, worden gemeten. De beste voorspeller van de ernst van een stenose bij dit onderzoek is de peak systolic velocity (PSV) ter plaatse van de stenose. Duplex-echografie Auteurs: mw. dr. S.C. Tromp, afdeling Neurologie, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, dhr. T.E. van Mens, faculteit Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam, dhr. dr. P.J. Nederkoorn, afdeling Neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Correspondentie graag richten aan dhr. dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam, afdeling Neurologie H2.216, postbus 22660, 1100 DD Amsterdam, adres: p.j.nederkoorn@amc.uva.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: carotisstenose, CTA, CT-angiografie, duplex-echografie, MRA, MR-angiografie. Ontvangen 25 juni 2009, geaccepteerd 18 februari Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

2 lumen vaatwand vaatwand de prestaties van duplex-echografie afhankelijk van de gebruikte apparatuur en de onderzoeker. Idealiter dient elke praktijk de eigen criteria voor duplexechografie te valideren. B Figuur 1. A. Voorbeeld van een verhoogde peak systolic velocity (PSV) van circa 600 cm/sec ter plaatse van een ernstige vernauwing van de arteria (A.) carotis interna. B. Voorbeeld van CT-angiografie van een carotisstenose. Het gehele traject van de A. carotis (zowel extra- als intracranieel) is gevisualiseerd. C. Voorbeeld van contrastenhanced -MRA (CE-MRA), met visualisatie van de A. carotis van de boog tot de siphon. ACE=A. carotis externa, ACI=A. carotis interna, ACC=A. carotis communis, stenose in de ACI te hoogte van de pijl. is relatief goedkoop, neemt weinig tijd in beslag en is in vrijwel ieder ziekenhuis beschikbaar. Het is, afhankelijk van de gekozen afkapwaarden, een sensitief onderzoek en daarom bij uitstek geschikt als eerste screenende diagnostische test. Duplex-echografie geeft echter slechts beperkte informatie over de compositie van de plaque, die mogelijk van invloed is op de prognose. Nieuwe technieken, zoals 3-dimensionale echografie, kunnen hier mogelijk meer over zeggen. Daarnaast is het met duplex-echografie vaak niet goed mogelijk om een eventuele bijkomende stenose van de origo of de siphon te visualiseren. De kwaliteit van de beeldvorming kan worden bemoeilijkt door verkalkingen, en in mindere mate door de habitus van de patiënt en afwijkend gevormde carotiden. Daarnaast zijn A C CT-angiografie De kwaliteit van CTA-beelden is vanwege de hoge resolutie tegenwoordig vergelijkbaar met die van DSA. Terwijl DSA in feite slechts informatie geeft over het lumen van de carotis, geeft CTA ook informatie over de wand van de arterie, inclusief de plaque. Net als bij duplex-echografie veroorzaken botweefsel en verkalkingen artefacten. Nieuwe technologische ontwikkelingen bieden mogelijk oplossingen voor dit probleem. 7 CTA is een patiëntvriendelijk onderzoek, dat door het open systeem minder claustrofobische reacties oproept, weinig geluid maakt en weinig tijd kost. De apparatuur is op veel plaatsen beschikbaar. Het onderzoek heeft echter ook nadelen. De toediening van contrastmiddel kan een risico opleveren voor patiënten met een verminderde nierfunctie, hartfalen of hyperthyreoïdie. Verder is er een kans op allergische reacties. Het gebruik van röntgenstraling geeft stralenbelasting. De dosis is naar schatting 1-4 msv. Ter vergelijking, in West-Europese landen is de jaarlijkse dosis aan achtergrondstraling circa 2 msv. MR-angiografie Met MRA zijn er verschillende technieken om bloedvaten af te beelden, zoals phase contrast (PC)-, time-of-flight (TOF)- en CE-MRA. 8 Met name de laatste 2 technieken zijn geschikt om een carotisstenose te visualiseren. Vooral bij een ernstige stenose kan een irregulaire flow lokaal leiden tot een verlies van signaal in of na de stenose, waardoor er een zogenoemde flow-void optreedt. Daarnaast heeft TOF als nadeel dat er maar een kort traject van de carotiden betrouwbaar in beeld kan worden gebracht, waardoor eventuele tandemlaesies kunnen worden gemist. Tot slot kunnen sommige patiënten met claustrofobie het onderzoek niet ondergaan. De laatste jaren vindt CE-MRA steeds meer toepassing. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een kleine hoeveelheid intraveneus toegediend gadolinium. Signaalverlies in de A. carotis is minimaal 211 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

3 5 Tabel 1. Diagnostische waarden met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) van duplexechografie, CT-angiografie (CTA) en MR-angiografie (MRA) in vergelijking met digitale subtractieangiografie voor het vaststelen van een 70-99% stenose volgens de meta-analyse van Wardlaw et al. 15 Duplex-echografie CTA MRA CE-MRA Sensitiviteit 0,89 0,77 0,88 0,94 (95%-BI) (0,85-0,92) (0,68-0,84) (0,82-0,92) (0,88-0,97) Specificiteit 0,84 0,95 0,84 0,93 (95%-BI) (0,77-0,89) (0,91-0,97) (0,76-0,97) (0,89-0,96) CE= contrast-enhanced. bij CE-MRA, terwijl bewegings- en flow-artefacten nagenoeg niet optreden. Een bijkomend voordeel is dat er, vergelijkbaar met DSA, een groot traject in beeld gebracht kan worden: van de origo van de carotiden tot aan de siphon. Een nadeel is dat gadolinium in zeldzame gevallen nierfibrose kan veroorzaken. MRA-technieken hebben, net als CTA, het voordeel dat er ook over de vaatwand en de samenstelling van de plaque een uitspraak gedaan kan worden. Diagnostische waarde Bij duplex-echografie wordt de stenosegraad bepaald op basis van de hemodynamische parameters. Zoals gezegd is het wenselijk dat elk centrum de eigen afkapwaarden vaststelt. Veelgebruikte afkapwaarden uit de literatuur zijn die van de Society of Radiologists in Ultrasound. 9 Voor de Nederlandse situatie zijn zelfs criteria opgesteld met inachtneming van de kosteneffectiviteit. Voor beide geldt een PSV van 230 cm/sec als optimaal afkappunt voor een stenose van >70%. 10 Zowel bij CTA als MRA kan op reconstructies een stenosemeting verricht worden die lijkt op de traditionele meting op DSA-beelden volgens de North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)-criteria. 1 Hierin wordt van 3 projectierichtingen (voor-achterwaarts, zijwaarts en driekwart) de meest ernstige vernauwing gekozen. De stenosegraad is gedefinieerd als de diameter van deze meest ernstige vernauwing als percentage van de normale diameter van de A. carotis interna distaal van de stenose. Omdat in de carotischirurgiestudies de ernst van de stenose is vastgesteld met behulp van DSA, wordt deze techniek vaak als de gouden standaard beschouwd als het gaat om diagnostiek van een carotisstenose. De term gouden standaard is in dit verband echter niet juist. Het is zeer goed mogelijk dat met modernere technieken zoals CTA of CE-MRA, al dan niet met 3-dimensionale reconstructies, de mate van stenose feitelijk waarheidsgetrouwer wordt weergegeven en dat het percentage vernauwing dus ook nauwkeuriger geschat kan worden. De stenosemeting met DSA in de studies werd vooral beperkt door slechts 3 projectierichtingen. Het is eenvoudig voor te stellen dat er een andere en vaak ernstigere stenose wordt gevonden wanneer met CTA of MRA vanuit alle richtingen (360 graden) naar het vat wordt gekeken. 11 DSA blijft echter wel de referentiestandaard wanneer we de resultaten van nieuwe testen willen relateren aan de klinische uitkomsten van de carotischirurgiestudies. De sensitiviteit en specificiteit van een nieuwe techniek worden dus toch berekend ten opzichte van DSA. Een nieuwe test met andere eigenschappen (bijvoorbeeld meer projectierichtingen) laat per definitie een verschil zien. De prioriteit van een diagnostische studie naar een nieuwe test zou dan ook niet moeten zijn om een zo hoog mogelijke sensitiviteit en specificiteit te realiseren, maar om een zo nauwkeurig mogelijke schatting te maken van het werkelijke verschil met de referentietest. Er zijn verschillende meta-analyses gepubliceerd naar de diagnostische waarden van duplex-echografie, MRA en CTA De meta-analyse van Wardlaw et al. is vrij recent, van hoge kwaliteit en erg compleet, en geeft een betrouwbare schatting van de diagnostische waarden van duplex-echografie, CTA, TOF-MRA en CE-MRA (zie Tabel 1). 15 CE- Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

4 N A B C 0 50% 70% 100% Figuur 2. Voorbeeld van het potentiële effect van verificatiebias bij een hypothetische verdeling van de stenosegraad in een te onderzoeken patiëntenpopulatie. Als bijvoorbeeld een afkappunt van een stenosegraad van 50% op duplex-echografie is gebruikt om patiënten te selecteren voor de referentietest (meestal digitale subtractie-angiografie), dan worden alleen patiënten uit deel B en C ingesloten in de studie. Patiënten uit deel A worden uitgesloten. Het aantal patiënten met een stenosegraad van bijvoorbeeld <70% is vervolgens te laag (deel B, in plaats van deel A en B) en daarom is de schatting van de diagnostische waarde niet correct; die van de specificiteit in het bijzonder. Waarden berekend in een studie waarin patiënten werden onderzocht uit deel B en C kunnen daarom niet zonder meer worden toegepast in de klinische praktijk met patiënten uit deel A, B en C. MRA heeft de hoogste sensitiviteit en specificiteit voor het vaststellen van een stenose van 70-99% vergeleken met DSA. De waarden van CTA en TOF- MRA ontlopen deze niet veel. Wanneer een combinatie van tests wordt gebruikt, bijvoorbeeld eerst duplex-echografie gevolgd door CTA of een van de MRA-technieken, wordt vanzelfsprekend de hoogste diagnostische waarde bereikt. Verificatiebias De resultaten van duplex-echografie zoals die gevonden zijn in diagnostische studies, worden mogelijk beïnvloed door verificatiebias. Verificatiebias speelt in diagnostische studies een rol als alleen patiënten met een positieve testuitslag voor aanvullende diagnostiek in aanmerking komen. Dit effect wordt uitgelegd in Figuur 2. Idealiter ondergaan in een diagnostische studie alle patiënten zowel de test die onderzocht wordt als de referentietest (vaak DSA). In studies die de diagnostische waarde Figuur 3. Voorbeeld van een near-occlusion aangetoond met digitale subtractie-angiografie (DSA) voorafgaande aan een stentplaatsing. Op duplex-angiografie was de flow niet waarneembaar. Op CTA leek de arteria (A.) carotis interna distaal van de stenose mogelijk toch open. Op deze DSA is een hooggradige stenose (pijl) en een afgenomen diameter van de A. carotis interna waarneembaar. Er werd afgezien van behandeling. van duplex-echografie onderzocht hebben, is echter vrijwel altijd vooraf geselecteerd met duplexechografie. Dit maakt dat optimale afkappunten en diagnostische waarden berekend worden op grond van een subpopulatie, terwijl ze vervolgens bij de gehele populatie worden toegepast. Het daadwerkelijke effect van deze verificatiebias is lastig te schatten, maar verificatiebias bleek in een meta-analyse een belangrijke voorspeller voor heterogeniteit. 12 Het is van belang te beseffen dat deze vorm van selectiebias voorkomt in vrijwel alle studies over duplex-echografie en niet in de studies die de diagnostische waarden voor CTA en MRA onderzochten. Kosteneffectiviteit Het gevolg van het vervangen van DSA door niet- of minimaal invasieve testen is berekend in kosteneffectiviteitanalyses. 16,17 Indien DSA verlaten wordt, zal op basis van duplex-echografie, CTA of MRA een iets andere patiëntengroep voor operatie worden geselecteerd. Dientengevolge zullen de percentages complicaties op korte en langere termijn ook veran- 213 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

5 5 deren. In een besliskundig model zijn de consequenties hiervan doorgerekend voor het gehele verdere leven van alle patiënten. Uit dergelijke kosteneffectiviteitanalyses kan geconcludeerd worden dat de niet- of minimaal invasieve testen kosteneffectiever zijn dan het gebruik van DSA. Duplex-echografie alleen zou het meest kosteneffectief zijn. De diagnostische waarde van duplex-echografie die in het model gebruikt is, is echter mogelijk overschat door verificatiebias. Duplex-echografie in combinatie met CTA of CE-MRA, wanneer een carotis-endarteriëctomie wordt overwogen, heeft de hoogste diagnostische waarde en is in het model nagenoeg even kosteneffectief. De hogere kosten die gemaakt worden met een gecombineerde duurdere diagnostische strategie, worden dus feitelijk terugverdiend met gezondheidswinst door een preciezere selectie van patiënten. Tegenwoordig wordt in een aantal klinieken bij de acute opvang van patiënten met een TIA of cerebrovasculair accident (CVA) direct een CTA verricht. Op deze strategie is op basis van de kosteneffectiviteit niet veel aan te merken. Wel zullen meer patiënten aan een hogere stralenbelasting en intraveus contrast worden blootgesteld dan noodzakelijk zou zijn geweest als screenende duplexechografie was verricht. Uitzonderlijke situaties Near-occlusions Bij de diagnostiek van een near-occlusion met behulp van duplex-echografie dient men er rekening mee te houden dat de PSV ter hoogte van de stenose juist laag kan zijn in plaats van hoog. Met name poststenotisch is er een zeer lage stroomsnelheid in het vat. Op DSA, MRA en CTA wordt distaal van een dergelijke hooggradige stenose vooral een afgenomen diameter van de A. carotis interna gezien vergeleken met de contralaterale A. carotis interna of met de ipsilaterale A. carotis externa (zie Figuur 3). 18,19 Voornamelijk vanwege deze lage poststenotische stroomsnelheden en de hierdoor al in gang gezette collaterale cerebrale bloedvoorziening is er klinisch zeer weinig of geen winst meer te verwachten van een carotis-endarteriëctomie. 18 Men dient daarom bij een near-occlusion aan de symptomatische zijde terughoudend te zijn met het aanbieden van een dergelijke ingreep. Stenosemeting in een stent Intussen zijn veel patiënten in plaats van met een operatie met een stent behandeld; vaak in het kader van gerandomiseerde studies. 20 Bij deze patiënten moet gedurende de follow-up onderzocht worden of er sprake is van een restenose, voornamelijk bij nieuwe symptomen. Op dit moment wordt hiervoor duplex-echografie gebruikt. Een vaatwand met een stent is minder elastisch dan normaal en hierdoor verandert de hemodynamiek in het vat. Dientengevolge gelden de gangbare duplex-echografie-criteria niet meer. Omdat een stent op MRA vaak een artefact geeft, lijkt deze techniek vooralsnog ongeschikt om de mate van stenose in een stent betrouwbaar te beoordelen. Met CTA kan het lumen in een stent wel goed gevisualiseerd worden. Op dit moment loopt een grote diagnostische studie waarin nieuwe criteria voor duplex-echografie voor het meten van een restenose in een stent berekend worden, met CTA als referentietest. Deze studie is gekoppeld aan de follow-up van de International Carotid Stenting Study (ICSS). 21 Klinische richtlijn De combinatie van minder goede diagnostische waarden, de verificatiebias en de afhankelijkheid van plaats, tijd en uitvoerder, maakt dat duplexechografie als enige test wordt afgeraden. Daarnaast is, zoals genoemd, een combinatie van testen, met als logisch gevolg een veel hogere diagnostische waarde, vrijwel even kosteneffectief. Vanuit het perspectief van de patiëntenzorg verdient de combinatie van testen dus de voorkeur. Tot slot geeft een duplex-echografie slechts beperkt aanvullende informatie over de origo en siphon. MRA of CTA, die als tweede test gebruikt kan worden, geeft additionele morfologische informatie. Of dit laatste de behandelresultaten gunstig beïnvloed, is niet uitgezocht. De keuze voor CTA of MRA kan geschieden op basis van lokale expertise. Bij MRA dient bij voorkeur wel de techniek met contrast (CE-MRA) gebruikt te worden. Alleen in het geval van een mannelijke patiënt met symptomen uit de ipsilaterale hemisfeer, bij wie een stenosegraad van >70% met duplex-echografie is vastgesteld, zonder aanwijzingen voor een mogelijke near-occlusion, zou men kunnen overwegen met een technisch goed uitgevoerde duplex-echografie te volstaan. Wanneer patiënten Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

6 patiënten bij wie een carotis-endarteriëctomie wordt overwogen a duplex-echografie b <50% (vrouw) <30% (man) >30% man, hemisfeer c >50% medicamenteuze therapie e MRA of CTA c <50% 50-69% 70-99% f occlusie g man hemisfeer c nee ja medicamenteuze therapie e carotis endarteriëctomie h medicamenteuze therapie e Figuur 4. Stroomschema diagnostiek carotisstenose. a=neurologische symptomen in de afgelopen 6 maanden: amaurosis fugax, transient ischaemic attack (TIA) of niet-invaliderend herseninfarct in het stroomgebied van de arteria carotis, b=duplex-echografie met afkapwaarden die sensitief zijn voor het voorselecteren van patiënten met een stenose van 70-99% in het algemeen en voor een stenose van 50-69% in een subgroep (zie c); hier weergegeven als passend bij respectievelijk 50% of 30% stenose, c=bij mannen met symptomen passend bij een hemisfeer in plaats van alleen amaurosis fugax dient bij een stenose van 50-69% ook een operatie te worden overwogen. In deze groep volgt bij een 30% stenose op duplex-echografie een MRA of CTA, d=aanvullende MRA of CTA, op basis van de voorkeur of expertise van het centrum, wanneer op duplex-echografie sprake is van een stenose van 50% (stenose van 50-99% inclusief near-occlusion (lage peak systolic velocity ; PSV)) en bij verdenking op occlusie (bij geen detecteerbare flow). Hierbij wordt alleen gekeken naar de stenosegraadmeting aan de symptomatische zijde, e=optimale medicamenteuze secundaire profylaxe, f=bij alle symptomatische patiënten met een 70-99% stenose dient een carotis-endarteriëctomie overwogen te worden. Bij een stenose van 99% op duplex-echografie en een hoge PSV is behandeling ook geïndiceerd. Bij een near-occlusion met een lage poststenotische PSV is behandeling in principe gecontraïndiceerd, g=bij een occlusie dient alleen in uitzonderingsgevallen bij ipsilaterale symptomen afkomstig uit de contralaterale carotis een contralaterale carotis-endarteriëctomie overwogen te worden, h=de behandeling dient snel, bij voorkeur binnen 2 weken, plaats te vinden. 215 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

7 5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Wanneer na duplex-echografie een carotis-endarteriëctomie wordt overwogen, adviseren wij om een tweede test, CT-angiografie (CTA) of MR-angiografie (MRA) toe te voegen. 2. Bij diagnostiek naar een carotisstenose is duplex-echografie een goede eerste screenende test. Hierbij dienen de afkapwaarden voor duplex-echografie sensitief gekozen te worden. 3. De combinatie van 2 testen is door de hogere diagnostische accuratesse kosteneffectief. 4. De keuze voor CTA of MRA kan worden gemaakt op basis van de voorkeur en expertise in het betreffende centrum. In het geval van MRA dient het onderzoek bij voorkeur verricht te worden met contrast-enhanced MRA (CE-MRA). worden voorgeselecteerd met duplex-echografie om een CTA of MRA te verrichten, moet goed beseft worden dat de zogenoemde fout-negatieven ook een tweede test dienen te krijgen. Wanneer de 70%-stenosegrens, of bij mannen de 50%-stenosegrens bepaald moet worden, dient men de afkapwaarden voor de PSV voor duplex-echografie erg sensitief af te stellen en dus eerder bij een waarde overeenkomend met 50% respectievelijk 30% te leggen. Het stroomschema dat hier wordt aanbevolen, wijkt daarom op deze laatste 2 punten af van de CBOrichtlijn (zie Figuur 4). 22 Follow-uponderzoek na een behandeling dient in het algemeen alleen herhaald te worden bij hernieuwde symptomen. Uitzondering is hierop is misschien de restenose in een carotisstent, waarbij dit nog onvoldoende bekend is. Conclusie Voortschrijdende technische ontwikkelingen zorgen er mogelijk voor dat in de toekomst nieuwe kenmerken van belang zijn bij de afweging of een patiënt in aanmerking komt voor carotis-endarteriëctomie. Hierbij kan gedacht worden aan plaquemorfologie, waarnaar door verbeterde radiologische en nucleair geneeskundige technieken beter gekeken kan worden. Ook de instabiliteit van de plaque kan hierbij een rol spelen: het aantonen van micro-embolieën in de ipsilaterale A. cerebri media met transcraniële duplex blijkt al een belangrijke voorspeller voor het ontwikkelen van nieuwe ischemie. Daarnaast is de medicamenteuze behandeling sinds de start van de carotis-chirurgiestudies sterk verbeterd. Hieruit blijkt dat nieuwe studies moeten volgen om de patiënt de meest optimale behandeling te kunnen blijven garanderen. Referenties 1. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351: Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998;339: Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, et al. Analysis of pooled data from the randomized controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361: Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke 2009;40:e Klijn CJ, Hoefnagels WA, Brouwers PJ, Luijckx GJ, Moll FL, Kappelle LJ. Effectiviteit van endarteriëctomie voor symptomatische stenose van de A. carotis; meer factoren belangrijk dan alleen de ernst van de stenose. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151: Nederkoorn PJ, Mali WP, Eikelboom BC, Elgersma OE, Buskens E, Hunink MG, et al. Preoperative diagnosis of carotid artery stenosis: accuracy of noninvasive testing. Stroke 2002;33: Nederkoorn PJ, Majoie CB, Stam J. Computed tomographic angiography of carotid artery stenosis. Carotid diseases, the role of imaging in diagnosis and management. In: Carotid Disease: The Role of Imaging in Diagnosis and Management, Gillard J, Graves M, Hatsukami T, Yuan C, Cambridge University Press 2007: Graves MJ, U-King-Im JM, Gillard JH. Magnetic resonance angiography Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

8 of the carotid artery. Carotid diseases, the role of imaging in diagnosis and management. In; Carotid Disease: The Role of Imaging in Diagnosis and Management, Gillard J, Graves M, Hatsukami T, Yuan C, Cambridge University Press 2007: Grant EG, Benson CB, Moneta GL, Alexandrov AV, Baker JD, Bluth EI, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis--society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology 2003;229: Heijenbrok-Kal, Nederkoorn PJ, Buskens E, Van der Graaf Y, Hunink M. Diagnostic performance of duplex ultrasound in patients suspected of carotid artery disease: the symptomatic versus the asymptomatic artery. Stroke 2005;28: Nederkoorn PJ, Elgersma OE, Mali WP, Eikelboom BC, Kappelle LJ, Van der Graaf Y. Overestimation of carotid artery stenosis with magnetic resonance angiography compared with digital subtraction angiography. J Vasc Surg 2002;36: Nederkoorn PJ, Van der Graaf Y, Hunink MG. Duplex ultrasound and magnetic resonance angiography compared with digital subtraction angiography in carotid artery stenosis: a systematic review. Stroke 2003;34: Koelemay MJ, Nederkoorn PJ, Reitsma JB, Majoie CB. Systematic review of computed tomographic angiography for assessment of carotid artery disease. Stroke 2004;35: Debrey SM, Yu H, Lynch JK, Lövblad KO, Wright VL, Janket SJ, et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance angiography for internal carotid artery disease: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2008;39: Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ, Wartolowska K, Berry E; NHS Research and Development Health Technology Assessment Carotid Stenosis Imaging Group. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet 2006;367: Buskens E, Nederkoorn PJ, Buijs-Van der Woude T, Mali WP, Kappelle LJ, Eikelboom BC, et al. Imaging of carotid arteries in symptomatic patients: cost-effectiveness of diagnostic strategies. Radiology 2004;233: Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, De Nigris E, Thomas S, Gillard J, et al. Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid stenosis in the UK. Health Technol Assess 2006;10: Fox AJ, Eliasziw M, Rothwell PM, Schmidt MH, Warlow CP, Barnett HJ. Identification, prognosis, and management of patients with carotid artery near occlusion. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26: Bartlett ES, Walters TD, Symons SP, Fox AJ. Diagnosing carotid stenosis near-occlusion by using CT angiography. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27: Brown MM. Should carotid stenting replace carotid endarterectomy in routine clinical practice? Pract Neurol 2008;8: Nederkoorn PJ, Brown MM. Optimal cut-off criteria for duplex ultrasound for the diagnosis of restenosis in stented carotid arteries: review and protocol for a diagnostic study. BMC Neurol 2009;9: CBO concept richtlijn beroerte Te raadplegen op: (bekeken op 25 juni 2009). 217 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr