Voedingskatheters ingebracht met radiologische technieken

Transcriptie

1 Capita selecta Voedingskatheters ingebracht met radiologische technieken i.f.lim a po, h.van overhagen en j.j.nicolai Patiënten met een slikstoornis of een benigne of maligne stenose in farynx, oesofagus of maag kunnen soms gedurende een langere periode geen of onvoldoende voedsel tot zich nemen. Zij kunnen in deze periode ondersteund worden met enterale of parenterale voeding. Aangezien parenterale voeding aanmerkelijk duurder is en ernstige complicaties tot gevolg kan hebben, zoals infecties, trombose, metabole stoornissen en verstoring van vocht- en elektrolytenbalans, heeft bij patiënten met een adequate dunnedarmfunctie enterale voeding de voorkeur. Mogelijkheden voor enterale voeding zijn nasogastrische sondes (via de neus ingebrachte maagsondes), gastrostomie- en jejunostomiekatheters. Nasogastrische sondes zijn door het geringe kaliber, het aanzienlijke patiëntenongemak en complicaties vooral voor korte tijd te gebruiken. 1 Gastrostomie- en jejunostomiekatheters kunnen chirurgisch, endoscopisch of radiologisch ingebracht worden. Sinds de introductie van de percutane endoscopische gastrostomie in 1980, 2 geldt de chirurgische gastrostomie wegens het hoge complicatiepercentage (tot 29-57%), 3 4 de hoge proceduregerelateerde sterfte (tot 2,5%) 4 en de noodzakelijke algehele anesthesie niet meer als eerste behandelingsmethode Chirurgische gastrostomie vindt nog slechts toepassing wanneer tegelijkertijd, om een andere reden, een laparotomie wordt verricht. 6 De endoscopische technieken de percutane endoscopische gastrostomie en de percutane endoscopische jejunostomie zijn niet mogelijk bij een niet met de scoop te passeren benigne of maligne farynx-, oesofagus- of maagstenose. Ook bij een eerdere totale of partiële maagresectie en een afwijkende maagligging zijn ze niet uitvoerbaar. In deze gevallen kunnen radiologische technieken uitkomst bieden. De in opkomst zijnde radiologische technieken hebben de voorkeur boven chirurgische methoden, gezien het lagere complicatiepercentage en de lagere sterfte. Er is nog veel onbekendheid met deze radiologische voedingstechnieken, waarvan wij in dit artikel een overzicht geven. radiologische technieken In 1981 werd voor het eerst een onder röntgendoorlichting ingebracht, de zogenaamde percutane radiologische gastrostomie. 7 Hierbij wordt Ziekenhuis Leyenburg, Leyweg 275, 2545 CH Den Haag. Afd. Radiologie: mw.i.f.lim A Po en dr.h.van Overhagen, radiologen. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: dr.j.j.nicolai, gastro-enteroloog. Correspondentieadres: mw.i.f.lim A Po. samenvatting Radiologische technieken kunnen toegepast worden wanneer patiënten gedurende een langere periode enteraal gevoed moeten worden. Vooral wanneer endoscopische technieken niet uitvoerbaar zijn, kunnen ze uitkomst bieden. Een alternatief voor percutane endoscopische gastrostomie is percutane radiologische gastrostomie. Percutane radiologische transgastrische jejunostomie dient gereserveerd te worden voor patiënten met bewezen gastro-oesofageale reflux. Wanneer beide niet mogelijk zijn, is percutane radiologische jejunostomie geïndiceerd. Percutane radiologische gastrostomie en percutane radiologische transgastrische jejunostomie hebben een hoog technisch succespercentage ( 91-95%). Het succespercentage van de percutane radiologische jejunostomie is lager (85-88%). Ernstige complicaties van de radiologische technieken bedragen 0,5-13%, waarbij de complicatiepercentages van de percutane radiologische gastrostomie en de percutane radiologische transgastrische jejunostomie lager zijn dan die van de percutane radiologische jejunostomie. De minder ernstige, meestal late complicaties (2,9-13%) zijn veelal gemakkelijk te behandelen. Radiologische technieken hebben een hoger initieel succespercentage, maar meer late complicaties dan endoscopische methoden. een rechtstreekse verbinding tussen maag en buikwand gemaakt. De percutane radiologische jejunostomie werd in 1987 geïntroduceerd, 8 waarbij een rechtstreekse verbinding tussen en buikwand gemaakt wordt. De derde radiologische techniek is de percutane radiologische transgastrische jejunostomie, waarbij na het maken van een rechtstreekse verbinding tussen maag en buikwand de kathetertip voorbij de pylorus geleid wordt tot in het proximale. indicaties Percutane radiologische gastrostomie is een goed alternatief voor percutane endoscopische gastrostomie in het algemeen en met name wanneer deze laatste techniek niet mogelijk is wegens een stenose in de proximale tractus digestivus. Percutane radiologische transgastrische jejunostomie dient binnen deze patiëntengroep met name gereserveerd te worden voor patiënten met vooraf bewezen gastro-oesofageale reflux, 9 dan wel voor patiënten met refluxklachten na percutane radiologische gastrostomieplaatsing. 10 Wanneer percutane radiologische gastrostomie en percutane radiologische transgastrische jejunostomie technisch niet mogelijk zijn, zoals na maagresectie, is er een indicatie voor percutane radiologische jejunosto- Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(9) 373

2 mie. Deze radiologische techniek is geen eerste keuze vanwege het lagere succespercentage, het grotere aantal complicaties en de toediening van voedsel meer distaal in de tractus digestivus. contra-indicaties Ascites (bijvoorbeeld ten gevolge van peritonitis carcinomatosa), interpositie van lever of colon tussen de maag- of de wand en de voorste buikwand, en een gestoorde dunnedarmfunctie zijn absolute contraindicaties. Relatieve contra-indicaties zijn coagulopathie en varices in de maag-, dunnedarm- en buikwand bij portale hypertensie. techniek Antibioticaprofylaxe wordt niet routinematig voorgeschreven. Na adequate lokale en systemische pijnstilling wordt een dunne sonde via de neus tot in de maag ingebracht, om lucht toe te dienen. Stenosen in de farynx en oesofagus kunnen vrijwel altijd gepasseerd worden met een dunne vaatkatheter (2-3 mm diameter) en een gladde. Door de uitgezette toestand van de maag is deze gemakkelijker aan te prikken met behulp van röntgendoorlichting en eventueel echografie. Met echografie kunnen bovendien organen zoals lever, galblaas en colon en structuren zoals varices en arteriën gevisualiseerd en gemeden worden. Na het aanprikken van de maag worden door de naald een of meerdere metalen s in het lumen van de maag aangebracht (figuur 1). Doordat deze s verbonden zijn met hechtdraden die buiten de patiënt blijven, kan door tractie aan de s de voorste maagwand tegen de buikwand worden gefixeerd. Over een wordt vervolgens een ingebracht. De s blijven in situ en worden tezamen met de voedingskatheter vastgehecht (figuur 2). Na 1-2 weken, wanneer er een fibreus kanaal is ontstaan tussen maag en buikwand, worden de hechtingen verwijderd en de draden doorgenomen. De s verlaten het lichaam via het darmkanaal. Na uur kan het voeden via de katheter beginnen. Aan de patiënt en/of diens verzorger wordt mondelinge uitleg gegeven en een folder overhandigd, waarin een leidraad voor de verzorging van de is opgenomen. voorste maagwand buikwand naald a b draad c d e f draad figuur 1. Werkingsmechanisme van het. Een wordt, na het aanprikken van de maag, uit de naald het maaglumen in geduwd met behulp van een (a-d). Door tractie aan het (via de draad) kan tijdens het inbrengen van de de voorste maagwand tegen de buikwand gefixeerd worden (e-f). 374 Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(9)

3 maag gevuld met contrastvloeistof neussonde katheterballon met contrastuitsparing figuur 2. Percutane radiologische gastrostomie bij een 60-jarige man met een orofarynxcarcinoom. Na het aanprikken van de maag en het inbrengen van de katheter wordt de positie van de katheter gecontroleerd met contrastmiddel. In de maag is een contrastuitsparing zichtbaar, veroorzaakt door de met water gevulde ballon van de katheter. De aan de kathetertip bevestigde ballon fixeert in gevulde toestand de katheter in de maag en voorkomt uitvallen hiervan. De percutane radiologische transgastrische jejunostomieprocedure verschilt van de percutane radiologische gastrostomie in zoverre dat na het aanprikken van de maag de tip van de katheter via pylorus en duodenum in het proximale wordt geplaatst (figuur 3). Bij de percutane radiologische jejunostomie wordt via een neussonde in het duodenum water, lucht of verdund contrastmiddel ingespoten, afhankelijk van de voorkeur van de behandelaar. Met behulp van echografie wordt een proximale lis gelokaliseerd en aangeprikt. De ligging van de naald wordt onder röntgendoorlichting met contrast gecontroleerd (figuur 4). Hierna is de procedure vergelijkbaar met die voor de percutane radiologische gastrostomie. technisch succes In de meeste studies zijn de initiële succespercentages van de percutane radiologische gastrostomie en de percutane radiologische transgastrische jejunostomie hoog; in tenminste 91-95% van de procedures lukt het een te plaatsen Meestal is interpositie van lever of colon de oorzaak van het niet kunnen uitvoeren van de procedure. Mislukken van de procedure wordt meestal veroorzaakt door ongewenste ligging van de maag of door het feit dat deze te klein is na partiële maagresectie. Betreffende de resultaten van de percutane radiologische jejunostomie zijn er in de literatuur slechts 3 studies. Het initiële succespercentage is 85-88%; dat is lager dan dat van de percutane radiologische gastrostomie en de percutane radiologische transgastrische jejunostomie Dit is te wijten aan de kleinere afmeting en de grotere mobiliteit van het in vergelijking met de maag. Oorzaken van het mislukken zijn het niet kunnen aanprikken van het lumen van het (door een overliggend colon of een volledig samengevallen ) en het niet kunnen fixeren van het na het aanprikken. complicaties Ernstige complicaties zijn lekkage van maaginhoud in de buikholte, eventueel gevolgd door peritonitis, bloedingen, aspiratie met pneumonie, vroege dislocatie van de voedingskatheter en diepe infecties van de buikwand ter plaatse van de voedingskatheter. Het complicatiepercentage van de percutane radiologische gastrostomie (0,5-6%) is lager dan dat van de percutane radiologische jejunostomie (2,8-13%) Minder ernstige complicaties (2,9-13%) zijn late dislocatie van de voedingskatheter (na één tot twee weken), katheterverstopping, oppervlakkige wondinfectie en lekkage langs de katheter Veelal kunnen deze, meestal late, complicaties gemakkelijk worden opgelost door vervanging van de katheter via het bestaande kanaal. Katheters van percutane radiologische jejunostomie of transgastrische jejunostomie occluderen eerder dan die van percutane radiologische gastrostomie, doordat ze dunner en langer zijn. 9 vergelijking met chirurgische en endoscopische technieken Nadeel van de chirurgische gastrostomie is de langere herstelperiode, de hogere sterfte, 4 een groter wondbed en een hoger complicatiepercentage (tot 29-57%) 34 ten opzichte van percutane radiologische gastrostomie. Ook de gerapporteerde complicatiepercentages van de chirurgische jejunostomie zijn hoger dan die van de percutane radiologische jejunostomie. 317 Nadeel van de percutane endoscopische gastrostomie ten opzichte van de percutane radiologische gastrostomie (en percutane radiologische transgastrische jejunostomie) is het lagere initiële succespercentage (96 ten opzichte van 99%) door niet te passeren tumoren van Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(9) 375

4 katheter in de maag duodenum figuur 3. Percutane radiologische transgastrische jejunostomie bij een 77-jarige man met dysfagie na een beroerte. De percutane radiologische gastrostomieprocedure wordt gevolgd, waarna de tip van de katheter via pylorus en duodenum in dit geval tot vóór het proximale wordt geleid. Met behulp van contrastmiddel wordt de positie van de katheter gecontroleerd. hoofd-halsgebied, een afwijkende maagligging, eerdere maagoperatie en obesitas. 4 Complicatiepercentages van beide technieken zijn in het algemeen vergelijkbaar Sommige studies melden bij endoscopische technieken meer complicaties door aspiratie ten gevolge van de sedatie en infecties door contaminatie van de sonde met mondflora Voordelen van percutane endoscopische gastrostomie ten opzichte van percutane radiologische gastrostomie zijn minder late complicaties (minder verstopping en losraken van de katheter) 6 en de mogelijkheid van behandeling aan het bed De percutane endoscopische gastrostomie heeft ook het voordeel van additionele diagnostische mogelijkheden, zoals het diagnosticeren van een ontsteking of ulcus in de maag In een prospectieve, gerandomiseerde studie waarin de percutane radiologische transgastrische jejunostomie met de percutane endoscopische gastrostomie werd vergeleken, werden bij de eerstgenoemde methode een in jejunostomiekatheter jejunostomiekatheter figuur 4. Percutane radiologische jejunostomie bij een 63-jarige vrouw met oesofaguscarcinoom. Na het aanprikken van een proximale lis wordt een zelffixerende voedingskatheter ingebracht. De positie van de katheter wordt gecontroleerd met contrastmiddel. Het deel van het waarin het ligt, is niet met contrastvloeistof gevuld. 376 Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(9)

5 hoger succespercentage en minder kortetermijncomplicaties vastgesteld, maar meer langetermijncomplicaties (kathetergerelateerd). 14 De percutane endoscopische jejunostomie wordt zelden toegepast, is technisch moeilijker dan de percutane radiologische jejunostomie en heeft een hoog complicatiepercentage en hoge sterfte. conclusie Percutane radiologische gastrostomie heeft een hoog technisch succespercentage en een laag percentage ernstige complicaties en is een goed alternatief voor de percutane endoscopische gastrostomie. Percutane radiologische transgastrische jejunostomie dient met name gereserveerd te worden voor patiënten met bewezen gastro-oesofageale reflux. Percutane radiologische jejunostomie heeft een lager technisch succespercentage en een groter aantal complicaties dan de percutane radiologische gastrostomie en de percutane radiologische transgastrische jejunostomie en is derhalve pas geïndiceerd wanneer de andere twee technieken falen. Percutane radiologische jejunostomie heeft echter een hoger technisch succes dan de percutane endoscopische jejunostomie en een lagere gerapporteerde morbiditeit en sterfte in vergelijking met de chirurgische jejunostomie. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Gastrostomy tubes inserted with radiologic techniques. Radiologic techniques can be used for patients in need of long-term enteral nutritional support. In particular, these techniques can provide solutions when endoscopic techniques cannot be performed. Percutaneous radiologic gastrostomy is an alternative to percutaneous endoscopic gastrostomy. Percutaneous radiologic transgastric jejunostomy should be reserved for patients with proven gastroesophageal reflux. When both are not possible, percutaneous radiologic jejunostomy is indicated. Percutaneous radiologic gastrostomy and percutaneous radiologic transgastric jejunostomy have a high technical success rate ( 91-95%). The success rate of percutaneous radiologic jejunostomy is lower (85-88%). With radiologic techniques, major complications occur in % of cases. The percentage of complications for percutaneous radiologic gastrostomy and percutaneous radiologic transgastric jejunostomy are lower than those for percutaneous radiologic jejunostomy. The less serious, mostly late-onset complications (2.9-13%) are usually easy to treat. Radiologic techniques have a higher initial success rate but more late-onset complications than endoscopic techniques. literatuur 1 Akkersdijk WL, Vos A, Werken C van der. Voedingssondes voor sondevoeding. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant jr RJ. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980;15: Bergstrom LR, Larson DE, Zinsmeister AR, Sarr MG, Silverstein MD. Utilization and outcomes of surgical gastrostomies and jejunostomies in an era of percutaneous endoscopic gastrostomy: a population-based study. Mayo Clin Proc 1995;70: Wollman B, D Agostino HB, Walus-Wigle JR, Easter DW, Beale A. Radiologic, endoscopic, and surgical gastrostomy: an institutional evaluation and meta-analysis of the literature. Radiology 1995; 197: Ho CS, Yeung EY. Percutaneous gastrostomy and transgastric jejunostomy. AJR Am J Roentgenol 1992;158: Cosentini EP, Sautner T, Gnant M, Winkelbauer F, Teleky B, Jakesz R. Outcomes of surgical, percutaneous endoscopic, and percutaneous radiologic gastrostomies. Arch Surg 1998;133: Preshaw RM. A percutaneous method for inserting a feeding gastrostomy tube. Surg Gynecol Obstet 1981;152: Gray RR, Ho CS, Yee A, Montanera W, Jones DP. Direct percutaneous jejunostomy. AJR Am J Roentgenol 1987;149: Olson DL, Krubsack AJ, Stewart ET. Percutaneous enteral alimentation: gastrostomy versus gastrojejunostomy. Radiology 1993;187: Lu DSK, Mueller PR, Lee MJ, Dawson SL, Hahn PF, Brountzos E. Gastrostomy conversion to transgastric jejunostomy: technical problems, causes of failure, and proposed solutions in 63 patients. Radiology 1993;187: Giuliano AW, Yoon HC, Lomis NNT, Miller FJ. Fluoroscopically guided percutaneous placement of large-bore gastrostomy and gastrojejunostomy tubes: review of 109 cases. J Vasc Interv Radiol 2000;11(2 Pt 1): Saini S, Mueller PR, Gaa J, Briggs SE, Hahn PF, Forman BH, et al. Percutaneous gastrostomy with gastropexy: experience in 125 patients. AJR Am J Roentgenol 1990;154: Barkmeier JM, Trerotola SO, Wiebke EA, Sherman S, Harris VJ, Snidow JJ, et al. Percutaneous radiologic, surgical endoscopic, and percutaneous endoscopic gastrostomy/gastrojejunostomy: comparative study and cost analysis. Cardiovasc Intervent Radiol 1998; 21: Hoffer EK, Cosgrove JM, Levin DQ, Herskowitz MM, Sclafani SJA. Radiologic gastrojejunostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy: a prospective, randomized comparison. J Vasc Interv Radiol 1999;10: Dewald CL, Hiette PO, Sewall LE, Fredenberg PG, Palestrant AM. Percutaneous gastrostomy and gastrojejunostomy with gastropexy: experience in 701 procedures. Radiology 1999;211: Hallisey MJ, Pollard JC. Direct percutaneous jejunostomy. J Vasc Interv Radiol 1994;5: Overhagen H van, Ludviksson MA, Laméris JS, Zwamborn AW, Tilanus HW, Dees J, et al. US and fluoroscopic-guided percutaneous jejunostomy: experience in 49 patients. J Vasc Interv Radiol 2000;11: Cope C, Davis AG, Baum RA, Haskal ZJ, Soulen MC, Shlansky- Goldberg RD. Direct percutaneous jejunostomy: techniques and applications ten years experience. Radiology 1998;209: Ryan JM, Hahn PF, Boland GW, McDowell RK, Saini S, Mueller PR. Percutaneous gastrostomy with T-fastener gastropexy: results of 316 consecutive procedures. Radiology 1997;203: Kadakia SC, Sullivan HO, Starnes E. Percutaneous endoscopic gastrostomy or jejunostomy and the incidence of aspiration in 79 patients. Am J Surg 1992;164: DiSario JA, Foutch PG, Sanowski RA. Poor results with percutaneous endoscopic jejunostomy. Gastrointest Endosc 1990;36: De Baere T, Chapot R, Kuoch V, Chevallier P, Delille JP, Domenge C, et al. Percutaneous gastrostomy with fluoroscopic guidance: single-center experience in 500 consecutive cancer patients. Radiology 1999;210: Wolfsen HC, Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ, Botoman VA, Ryan JA. Value of diagnostic upper endoscopy preceding percutaneous gastrostomy. Am J Gastroenterol 1990;85: Aanvaard op 17 september 2002 Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(9) 377