Mobiel Crisis Team Antwerpen

Transcriptie

1 Mobiel Crisis Team Antwerpen

2 Wie zijn we? Wat doen we? Wat drijft ons?

3 Overzicht Voorstelling van het MCTA 1. Onze plaats binnen het acuut traject 2. Regio 3. Doelgroep 4. Aanmelding en werking in cijfers 6. Casus

4 1. Voorstelling van Mobiel Crisis Team Antwerpen Samenwerkingsverband SaRA, StER, Free Clinic, VDIP,

5 1.1. Wie is wie? Momenteel Psychiater (12u) Dr. Jan Van Hecke Coördinator (1 VTE) : Pieter Goedemé Therapeutisch coördinator (1 VTE) : Anouck Heulot Centrale aanmelding: Anouck Heulot Crisismedewerkers (5 VTE): Kirsten Bouw Katrien Van Eemeren Marijke Blom Imad Achatibi Loren Bollen Ondersteuning Sociaal Assistente vanuit Sint-Erasmus Binnenkort Psychiater (24u) Dr. Jan Van Hecke Coördinator (1VTE) : Pieter Goedemé Therapeutisch coördinator (1 VTE): Anouck Heulot Administratieve kracht/aanmelding: Marleen Thijs Crisismedewekers (7 VTE) Kirsten Bouw Katrien Van Eemeren Marijke Blom Imad Achatibi Loren Bollen??

6 1.2. Regio Startregio s & 2140 Sinds januari , 2018, 2020, 2050, 2060, 2600 Alles met de fiets Psychiater gaat mee op huisbezoek indien nodig

7 1.3. Doelgroep Eerste inclusiecriteria. We bieden psychiatrische zorg en expertise aan huis bij personen (16-65 jaar) die in CRISIS zijn en die een PSYCHIATRISCHE aandoening hebben. Aanmelding gebeurd via een (huis)arts of door de interne intake teams van de verschillende trajecten.

8 1.3 Doelgroep verdere inclusiecriteria Naast uitgebreide inclusie criteria (zie hieronder) hebben we enkele exclusie criteria. Gezien de behandeling in de thuissituatie gebeurd is het belangrijk dat dit medisch verantwoordelijk blijft: daarom is een ernstige intoxicatie en/of somatische urgentie een tegenindicatie. Ook dreigend geweld en gevaar gelden als exclusiecriteria. In dat geval zullen wij doorverwijzen naar meer aangepaste zorgverlening die zich meestal in een ziekenhuis bevindt. Suïcidedreiging of poging Stemmingsstoornissen Psychose/dubbeldiagnose Persoonlijkheidsstoornissen Verslaving (motivatie tot opname en ontwenning) Emotionele overload

9 1.4. Aanmelding en werking Momenteel werken we van 9u-17u, van maandag tot vrijdag. Vanaf april 2015 zien we ook patiënten van 14u-22u. Voorziene caseload: 30 patiënten/maand Fase 1: Telefonische aanmelding via 03/ u op 24u telefonische permanentie Poortwacht: eerste triage en oriëntatie Verwerken van aanmeldingsvragen Doorverwijzing naar MCTA voor meer info wachtnota PEPD Plannen van intake bij één van de teams/clusterregio s, liefst binnen 24u Contacteren van cliënt en/of verwijzer voor een intakegesprek Terugkoppeling naar doorverwijzer

10 1.4. Aanmelding en werking Fase 2: Intakefase (na één huisbezoek) Maandag tot vrijdag, tussen 9u en 17u Terugkoppeling naar team en planning voor vervolg Fase 3: Inclusiefase (opgenomen in patiëntenbestand) Opstart cliëntdossier Behandelplan crisis Netwerkkaart met cliënten en systeem doornemen. Intensiteit afstemmen i.f.v. evolutie a.d.h.v. wekelijkse evaluatie Huisbezoek gedurende 4 à 6 weken; altijd per 2 Indien nodig, verzorgen verdere behandeling Fase 4: Afronding Liefst in overleg met de patiënt Opmaak ontslagbrief Terugkoppeling naar verwijzer

11 in cijfers Over de periode 01/07/2014 tot 31/12/2014 Totaal aantal aanmeldingen: 80 Totaal aantal intakes: 67 Totaal aantal inclusies: 51 Vnl. doorverwijzing vanuit residentiële & ambulante sector en huisarts Voornaamste diagnoses: Aanpassingsstoornissen Psychose Middelenmisbruik Co-morbiditeit

12 1.6. Casus S. G. C.a C.e

13 Mobiel Team Antwerpen (MTA) voor langdurende zorg MTA De Link MTA De Vliering

14 Overzicht Algemene voorstelling van de MTA s 1. De Vliering (+ SSeGA) & De Link 2. Regio 3. Doelgroep 4. Twee teams, één centrale aanmelding Inhoudelijk kader 1. Visie 2. Opschaling van zorg 3. Voorbeeldcasus 4. Samenwerking met andere diensten

15 1. Algemene voorstelling van Mobiel Team Antwerpen Samenwerkingsverband SaRA, PC Broeders Alexianen, PC Sint Amedeus, IBW De Link en IBW De Vliering

16 1.1. De vliering & De Link De Vliering: 11,5 VTE Psychiater (8u) Dr. M. Destoop Meewerkend coördinator (0,8 VTE) : Tine Lefevre Zorginhoudelijk coördinator (1 VTE) : Ellen Berghmans (SSeGA) Centrale aanmelding: Katrien Aertgeerts Verslavingszorgdeskundigen: Mieke Lannoeye Katrien Aertgeerts Deskundigen maatschappelijk werk: Claire Van der Elst Begeleiders SSeGA- begeleiders Begeleider in de GGZ ervaringsdeskundigheid Elke Van Gompel De Link: 11,5 VTE Psychiater (8u) Dr. L Lancelot Meewerkend coördinator (1VTE) : Bieke de Goey Zorginhoudelijk coördinator (0,8 VTE): Nele Sauviller Centrale aanmelding: Lieve Gerits Verslavingszorgdeskundige: Kristof Haesendonck Begeleiders Begeleider in de GGZ ervaringsdeskundigheid Annick Beyers

17 Specifieke werking van SSeGA Doelgroep: Cliënten met een ernstige psychiatrische stoornis die gehuisvest zijn in de SHM Antwerpen en die spontaan geen GGZ hulp zoeken/vragen/inroepen/bereiken Aanmelding gebeurt op aanvraag van de 3 SHM s in Antwerpen: Woonhaven, ABC, De Ideale Woning Doelstellingen: Overlast beperken Uithuiszetting voorkomen Sociale isolatie vermijden Behandeling starten Herstelproces bevorderen Maatschappelijke re-integratie stimuleren

18 Specifieke werking van SSeGA Werkwijze: Assessment van mogelijke psychiatrische stoornis Adviesverlening aan maatschappelijke werkers SHM Risico-inschatting voor cliënt en/of omgeving Casemanagement binnen netwerk zorgverleners Outreachende zorg Bemoeizorg Aanklampende zorg Herstelondersteunende zorg

19 1.2. Regio BERENDRECHT-ZANDVLIET -LILLO EKEREN ANTWERPEN MERKSEM ZWIJNDRECHT DEURNE BORGERHOUT BERCHEM HOBOKEN WILRIJK MORTSEL BOECHOUT EDEGEM HOVE KONTICH LINT

20 1.3. Doelgroep Eerste inclusiecriteria. Volwassenen met een ernstige, langdurige en complexe psychiatrische problematiek (EPA) met een leeftijd tussen 16 en 65 jaar. Persoonlijkheidsstoornis Psychotische stoornis Aan middelen gebonden stoornis Angst- en Stemmingsstoornis

21 1.3 Doelgroep verdere inclusiecriteria Het hebben van één van bovenstaande diagnoses is niet voldoende om in te stromen in MTA, er dient ook rekening gehouden te worden met onderstaande inclusiecriteria. nood hebben aan intensieve ondersteuning en langdurig zorgafhankelijk zijn omwille van langdurende en complexe psychiatrische problemen. Dus zorgvragen op meerdere levensgebieden (wonen, werken, sociale contacten, seksuele relaties, zelfzorg, zingeving, ); Opnamevoorkomend en -vermijdend: MTA is er voor personen die zouden opgenomen worden/blijven moesten onze teams niet bestaan; De thuisinterventie biedt een meerwaarde; Ziektegeschiedenis en medicatie moeten opgevolgd worden door een arts, hetzij een psychiater, hetzij een huisarts. Er moet reeds een psychiatrische diagnose gesteld zijn. MTA behandelt geen vragen voor screening en diagnostiek (assessment).

22 1.4. Twee teams, één centrale aanmelding Taak 1: aanmelding en intakeprocedure: 0477/ Telefonische permanentie 4 halve dagen per week van 9u-12u30 (niet op woe) Poortwachter: toetsen van inclusiecriteria Verwerken van aanmeldingsvragen Voorbereiding, voorbrengen en bespreking van aanmelding op het intaketeam Contacteren van cliënt en/of verwijzer voor een intakegesprek Intakegesprek in de thuissituatie, plannen en uitvoeren Taak 2: wegwijzer en advies eerste lijn: 0477/ Telefonische permanentie 4 halve dagen per week van 9u-12u30 (niet op woe)

23 Centrale aanmelding en intakeprocedure Fase 1: centrale aanmelding Telefonische aanmelding door verwijzer Eerste inschatting voor inclusie Indien positief: doorsturen aanmeldingsformulier naar verwijzer Fase 2: intake en beslissing Na ontvangst van het ingevuld aanmeldingsformulier, plannen & uitvoeren van het intakegesprek bij cliënt aan huis Terugkoppeling naar psychiater en intaketeam: beslissing Fase 3: start begeleiding Informeren van verwijzer en cliënt Kennismaking met individuele begeleider en start begeleiding Evaluatie inclusie na 4 weken

24 2. Inhoudelijk kader 1. Visie 2. Opschaling van zorg 3. Voorbeeldcasus 4. Samenwerking met andere diensten

25 2.1.Herstel Ondersteunende zorg en systeemgerichte benadering Systeemgerichte benadering Samenwerken met de directe omgeving, het gezin, de belangrijke anderen.. Samenwerken met het bestaande professionele netwerk Uitbreiden van het netwerk Herstel Ondersteunende Zorg Presentie WRAP & crisiskaart Systematisch rehabilitatiegericht handelen (SRH) Ervaringsdeskundigheid

26 2.2. Opschaling van zorg FACT-werking: Opschaling van zorg is mogelijk. Indien cliënten een intensievere ondersteuning nodig hebben, wordt dit geboden. Dit wordt met het ganse team op het factoverleg besproken. Ieder is begeleider van één bepaalde cliënt, maar er kan ook een gedeelde caseload zijn bij deze opgeschaalde zorg

27 Zandlopermodel :

28 2.3. voorbeeldcasus De Begeleiding van N.

29 De begeleiding van N. N. wordt aangemeld door Sint-Amedeus, na een opname op de Kreek; Ze herstelt thuis van een ernstige psychose, haar appartement is slecht onderhouden en heeft dringend een laagje verf nodig, het moet er ook eens grondig gepoetst worden maar hier is geen geld voor; We brengen samen met haar en de verwijzer het netwerk in kaart, zodat we dit goed kunnen opvolgen, we spreken ook een bed op recept af; De begeleiding verloopt in het Frans omdat N. de taal niet goed beheerst; We gaan één keer per week bij haar langs in Hoboken; N. is verlegen, het duurt wel een aantal bezoekjes voor ze wat begint te vertellen, ze zegt dat ze geen prater is; We stellen ons afwachtend op maar merken al snel dat we het heft in hand moet nemen omdat N. zelf weinig initiatief neemt om zaken te regelen; De begeleider gaat mee naar het OCMW De Wilg waar haar financiën beheerd worden om zichzelf voor te stellen als contactpersoon; We gaan samen naar het home waar haar dochter geplaatst is en maken foto s van hen samen; We gaan samen naar de kringloopwinkel om kleding te kopen;

30 De begeleiding van N. We merken dat N. onregelmatig en weinig eet dus het volgende bezoek maken we samen een menu op en een boodschappenlijstje We kuisen samen haar appartement eens grondig omdat er geen geld is voor een poetshulp, ze is enorm dankbaar We nemen contact op met de kinderbijslag omdat het OCMW ons heeft laten weten dat er stukken ontbreken in haar dossier, We gaan samen met iemand van Posthof langs om haar kennis te laten maken met het vrijetijdsaanbod, volgende week gaan we samen naar daar om haar in te schrijven, We zoeken uit hoe N. zich met de tram naar Posthof kan verplaatsen, We bellen met het CM kantoor van Hoboken om een afspraak te maken, het dossier van N. is geblokkeerd en we proberen uit te zoeken waarom, N. is ziek, blijkt dat ze haar hormoonmedicatie al een tijdje niet meer neemt omdat ze niet begreep wat het was..na overleg met onze psychiater raden we haar aan om deze toch terug in te nemen, na een paar dagen voelt ze zich beter, We gaan mee op consultatie naar de psychiater omdat ze daar anders niet geraakt. We evalueren mee het effect van de medicatie We gebruiken een schriftje om te overleggen met de gezinshelpster We overleggen samen met het home waar de dochter verblijft

31 2.4. Samenwerking met andere (zorg)voorzieningen/partners Op niveau van voorzieningen/partners: Huisartsen; Psychiaters; Thuisverpleegkundigen (o.a. voor het toedienen van medicatie); Woonbegeleiding CAW; OCMW s (voor OCMW Antwerpen, specifiek het team van De Wilg); Trajectbegeleiding GTB/VDAB; SHM: zowel 15 wooneenheden buiten sociaal stelsel als afspraken versnelde doorstroom binnen sociaal stelsel; Verslavingszorg; Bed-op-Recept met verschillende residentiële voorzieningen;

32 2.4. Samenwerking met andere (zorg)voorzieningen/partners Op cliëntniveau: Elektronisch Patiënten Dossier (cfr. CGG s, opbouw vanuit agenda) Wachten op vervanging van E-zorgplan SEL Amberes (vanaf 2016) Deelnemen aan het wetenschappelijk onderzoek verbonden aan deze zorgvernieuwing

33 3. stand van zaken december 2014 Aanmeldingen Er zijn sinds de start op 2 mei cliënten aangemeld bij MTA In 2014 werden er 216 personen aangemeld Begeleidingen Momenteel zijn er 231 cliënten in begeleiding bij MTA Bij SSeGA zijn permanent ongeveer 55 cliënten in begeleiding