Melding Incidenten Cliënten. In verpleeg- en verzorgingshuizen

Transcriptie

1 Melding Incidenten Cliënten In verpleeg- en verzorgingshuizen

2 f Melding Incidenten Cliënten In verpleeg- en verzorgingshuizen

3 Uitgave Arcares 1 Oudlaan 4, 3515 GA Utrecht 1 postbus 8258, 3503 RG Utrecht telefoon fax info@arcares.nl 1 Bestelling Schriftelijk of per fax bij de afdeling verkoop publicaties Arcares postbus 8258, 3503 RG Utrecht 1 fax Prijs leden Arcares: 7,50 inclusief BTW en verzendkosten. Gratis te verkrijgen via het Ledennet/Publicaties. Bij bestelling publicatienummer en het gewenste aantal vermelden. Arcares, oktober 2002 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Arcares. Het gebruik van de tekst als toelichting of ondersteuning bij artikelen is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld.

4 Voorwoord Dit rapport bevat praktisch bruikbare informatie over het ontwikkelde incidentenregistratiesysteem MIC (Melding Incidenten Cliënten) in de verpleeg- en verzorgingshuiszorg. Het geeft de plaats weer van incidentenregistratie in de historie, in de wetgeving en in het kwaliteitsbeleid (Hoofdstuk 1). Daarnaast biedt het praktische handvatten voor het gebruik van het registratieformulier (Hoofdstuk 2) en het instellen van een MIC-commissie (Hoofdstuk 4). Het rapport is bedoeld voor zowel leden van MIC-commissies als voor melders of andere geïnteresseerden, die meer willen weten van het doel en de werking van het ontwikkelde incidentenregistratiesysteem. Het registratiesysteem zoals het hier voor u ligt is een door Arcares uitgewerkte vorm van de registratie zoals deze is ontwikkeld in het project Samen staan we sterk een samenwerkingsverband tussen Consument & Veiligheid en TNO-PG. De volgende personen hebben meegewerkt aan de totstandkoming van het systeem: Christine Hoegen, Arcares Annemiek Mulder, Arcares Ivette Heesbeen, Arcares Jeroen Verveer, D~Web Charlotte Oosterhoff, D~Web Angelica Venekamp, D~Web Mia Delobelle, Consument & Veiligheid

5 Inhoudsopgave 1 Achtergronden Registratie van incidenten; historie Incidentenregistratie in het kwaliteitssysteem 1 2 Het MIC-incidentenregistratiesysteem Doel Onderdelen van het systeem 3 3 Registratieformulier Wanneer invullen? Wie vult in? Invulinstructie Verdere rapportage 6 4 De MIC-commissie Inleiding Samenstelling MIC- commissie Taken en bevoegdheden MIC- commissie Vertrouwelijkheid en de MIC- commissie 8 5 Tot slot 9 Bijlagen 1. Invulinstructie Registratieformulier Incident 2. Registratieformulier Incident 3. Invulinstructie Registratieformulier Gevaarlijke situatie 4. Registratieformulier Gevaarlijke situatie 5. Voorbeeldreglement MIC-commissie a Achtergronden 5

6 1 Achtergronden 1.1 Registratie van incidenten; historie In het Besluit Erkenningeisen uit 1984 werd ieder ziekenhuis en verpleeghuis verplicht om een commissie te hebben die incidenten in de directe patiëntenzorg registreerde en desgewenst onderzocht. Deze commissie werd de FONA(Faults Or Near Accidents)-, FOBO(Fouten Of Bijna Ongelukken)- of MIP(Melding Incidenten Patiëntenzorg)- commissie genoemd. Al in 1991 werd door het Nationaal ziekenhuisinstituut (Nzi) een systeem ontwikkeld voor het melde en registreren van, en reageren op incidenten en gevaarlijke situaties in ziekenhuizen en verpleeghuizen. Op 1 april 1996 is het Besluit Erkenningeisen komen te vervallen, maar is de Kwaliteitswet Zorginstellingen ingevoerd. Deze Kwaliteitswet verplicht zorginstellingen om de zorgverlening op kwalitatief verantwoorde wijze te organiseren. Dit omvat onder meer een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. Een incidentenregistratiesysteem maakt daarvan nog steeds een essentieel onderdeel uit. Sinds de invoering van de Kwaliteitswet zijn ook steeds meer verzorgingshuizen met (een aangepaste versie van) het bestaande systeem gaan werken. Nu, in 2002, is een nieuw registratiesysteem ontwikkeld. Het oude systeem was niet goed bruikbaar meer, omdat het niet goed toepasbaar was in verzorgingshuizen en omdat er ondertussen vele versies van het systeem bestonden. Tegenwoordig wordt er in de verpleeg- en verzorgingshuizen niet meer gesproken van patiënten, maar van cliënten. Vandaar de wijziging van MIP in MIC (Melding Incidenten Cliënten). Het nieuwe systeem zal vanaf december 2002 ook in geautomatiseerde versie verkrijgbaar zijn. 1.2 Incidentenregistratie in het kwaliteitssysteem Een MIC-procedure wordt algemeen gezien als een integraal onderdeel van het kwaliteitssysteem van de organisatie en is een belangrijk instrument ter bewaking van de kwaliteit van de zorgverlening. Het kan het een belangrijk onderdeel uitmaken van de veel gebruikte Deming-cirkel, ook wel de plan-do-check-act-cirkel genoemd; een intern kwaliteitsinstrument dat moet zorgen voor de borging van kwaliteit. De Deming-cirkel gaat uit van vier fasen bij het doorvoeren van veranderingen/verbeteringen: het specificeren van een plan ( plan ), het uitvoeren ervan en registreren van resultaten ( do ), het controleren en evalueren ( check ) en het aanpassen/bijsturen ( act ). Het incidentenregistratiesysteem is met name onderdeel van de fasen check en act. Het evalueert immers reeds plaatsgevonden processen (het incident), hetgeen moet leiden tot bijsturing van die processen zodat het incident niet meer plaats kan vinden. Een MIC-systeem vormt een secundair systeem, dat het primaire sys- a Achtergronden 1

7 teem (het directe zorgverleningproces) ondersteunt en voedt. Het registratiesysteem is erop gericht om de kwaliteit van de directe zorgverlening te verbeteren. Zowel in het HKZ-model verzorgingshuizen als in het Model Intern Kwaliteitssysteem voor verpleeghuizen (MIK-V) wordt het hebben van een systeem voor incidentenregistratie genoemd. In de norm van het HKZ-schema verzorgingshuizen wordt gevraagd naar een procedure voor het registreren en evalueren van incidenten en ongevallen. Vervolgens wordt in norm gevraagd of op basis van deze registratie corrigerende en preventieve maatregelen worden genomen. In het Model Intern Kwaliteitssysteem voor verpleeghuizen wordt gesteld dat er een systeem moet zijn voor het registreren en behandelen van meldingen van incidenten in de zorg- en dienstverlening. Ook in de branchebrede Benchmark, die momenteel in opdracht van Arcares wordt ontwikkeld om de leden spiegelinformatie te bieden over hun functioneren met het oog op verbeteren van de zorg en vraaggerichtheid, wordt gevraagd of de organisatie een meldingsprocedure heeft voor incidenten met betrekking tot cliënten.bovendien wordt in de Benchmark gevraagd naar de valincidenten van de cliënten in de laatste 30 dagen. Het is zelfs één van de zorginhoudelijke kwaliteitsindicatoren. Dit alles geeft aan dat incidentenregistratie wordt gezien als een belangrijk hulpmiddel in het streven naar kwaliteit van zorg. a Achtergronden 2

8 2 Het MIC-incidentenregistratiesysteem 2.1 Doel Een incidentenregistratiesysteem registreert en evalueert plaatsgevonden incidenten. De registratie maakt inzichtelijk hoeveel incidenten hebben plaatsgevonden en wat de aard van het incident was. De evaluatie van de incidenten moet leiden tot bijsturing, zodat het incident niet meer plaats kan vinden. De doelstelling van een incidentenregistratiesysteem is dus: inzicht krijgen in de aard en omvang van de incidenten op instellingsniveau op basis van analyse van incidenten adequaat inspelen op situaties die om structurele maatregelen vragen De registratie van incidenten is bedoeld om de kwaliteit van zorg te verbeteren, niet om fouten te achterhalen!! 2.2 Onderdelen van het systeem Het nieuwe registratiesysteem bestaat uit de volgende producten: Dit rapport, met achtergrond- en gebruikersinformatie Registratieformulieren (hoofdstuk 3) registratieformulier incidenten + invulinstructie registratieformulier gevaarlijke situatie + invulinstructie Geautomatiseerde versie van de formulieren, inclusief programmatuur voor de verwerking ervan (december 2002) Reglement voor MIC-commissie (hoofdstuk 4) Voorlichtingsposters Aangezien de registratieformulieren en de MIC-commissie de belangrijkste onderdelen van het systeem zijn, worden deze in de volgende hoofdstukken nader uitgewerkt. De voorlichtingsposters (losse bijlage) spreken voor zichzelf, deze kunnen worden gebruikt bij de implementatie van het systeem, om de medewerkers bewust te maken van hun rol in het systeem. a Het MIC-incidentenregistratiesysteem 3

9 3 Registratieformulier 3.1 Wanneer invullen? Iedere gebeurtenis - al dan niet veroorzaakt door menselijk handelen of nalaten daarvan - waarbij een cliënt betrokken was die letsel heeft opgelopen, of had kunnen oplopen, komt voor melding in aanmerking. Bij een gevaarlijke situatie hoeft geen cliënt betrokken te zijn. Het letsel zowel lichamelijk als geestelijk van aard zijn. Wat is een incident? Onder een incident verstaan we een ongeval waarbij een cliënt lichamelijk letsel heeft opgelopen of had kúnnen oplopen. Van dit laatste is bijvoorbeeld sprake als een cliënt valt, maar daarbij geen letsel oploopt. Bij een incident is altijd een cliënt betrokken! Enkele voorbeelden van een incident zijn: Een cliënt wil iets van de grond afrapen vanuit de rolstoel. De rolstoel kantelt. Een cliënt glijdt uit door gladde zolen. Een cliënt heeft een stukje van een plant opgegeten. Een cliënt heeft medicatie van een andere cliënt gekregen en ingenomen. Wat is een gevaarlijke situatie? Een gevaarlijke situatie is een situatie waarbij een cliënt mogelijk letsel of gezondheidsschade zou kunnen oplopen, zonder dat dit al daadwerkelijk gebeurd is. Denk bijvoorbeeld aan een gladde vloer of een rolstoel die kapot is. Als bij een dergelijke situatie een cliënt aanwezig was geweest, had zich gemakkelijk een incident voorgedaan. Bij een incident is altijd een cliënt betrokken; bij een gevaarlijke situatie kan er wel een cliënt aanwezig zijn, maar gebeurt er nog niets met die cliënt dat mogelijk tot letsel of gezondheidsschade leidt. Een gevaarlijke situatie is dus het signaleren van een risico. Voorbeelden van een gevaarlijke situatie: Een cliënt doet s ochtends zelf de bedhekken naar beneden, maar kan niet zelfstandig opstaan. Hij weet dit wel, maar wil het toch steeds zelfstandig proberen. Hierbij loopt hij het risico om te vallen. Tijdens het stofzuigen van de recreatieruimte bestaat steeds het risico dat cliënten over de snoeren struikelen omdat de snoeren te kort zijn. Een doorgang in de hal is te smal doordat er spullen staan opgeslagen. 3.2 Wie vult in? Het is de plicht van alle medewerkers om incidenten en gevaarlijke situaties te melden. Een medewerker moet melding maken van een incident of gevaarlijke situatie als: hij/zij getuige was hij/zij de gevolgen van het incident of gevaarlijke situatie aantreft; a Registratieformulier 5

10 de cliënt, familie of bezoek hem/haar vertelt over een incident of gevaarlijke situatie. Ook van medewerkers van bijvoorbeeld een huishoudelijke of administratieve dienst wordt dus verwacht dat zij melding doen van incidenten of gevaarlijke situaties, al zullen zij er minder mee te maken krijgen dan de medewerkers die direct met de cliënt werken. Deze medewerkers, maar ook vrijwilligers, leerlingen en stagiaires kunnen bij het invullen ondersteuning vragen van een vaste medewerker. Als meerdere medewerkers getuige zijn van een incident, kan worden afgesproken wie van de aanwezigen het formulier invult. 3.3 Invulinstructie Een incident of gevaarlijke situatie wordt zo snel mogelijk gemeld met behulp van een registratieformulier, een vragenlijst die wordt ingevuld door de betrokkene op de werkvloer. In de lijst wordt gevraagd naar gegevens die betrekking hebben op het voorgevallen incident of de geconstateerde gevaarlijke situatie. Er zijn twee vragenlijsten: één voor incidenten en één voor gevaarlijke situaties (bijlage 2 en 4). De formulieren komen in december 2002 ook in geautomatiseerde vorm beschikbaar voor leden van Arcares. Op ieder formulier worden de belangrijkste aandachtspunten bij het invullen van het formulier kort opgesomd. Om de formulieren goed te kunnen invullen is ook een losse, uitgebreide invulinstructie ontwikkeld (bijlage 1 en 3). Hierop wordt onder meer uitleg gegeven van de gebruikte termen. De invulinstructie is bedoeld voor het gebruik in de praktijk en is ook als losse kaart meegeleverd. De melder wordt verzocht om zijn/haar naam in te vullen op het formulier, zodat navraag mogelijk is. Dit is echter niet verplicht. De naam van de melder blijft te allen tijde anoniem en is alleen bekend bij de MIC-commissie. De melder levert het formulier in in de daarvoor bestemde meldingsbus of stuurt het formulier via de interne post aan de MIC-Commissie. De MIC-commissie leegt de meldingsbus en/of verzamelt deze de post regelmatig. 3.4 Verdere rapportage Het invullen van een formulier ontslaat de melder niet van de normale rapportageplicht binnen de eigen afdeling of dienst. Dit betekent dat geconstateerde incidenten en gevaarlijke situaties moeten worden gemeld met behulp van een registratieformulier, maar ook in het reguliere werkoverleg aan de orde moeten worden gesteld. Ook dient het incident, de eventuele schadelijke gevolgen ervan en de genomen maatregelen te worden gerapporteerd in het zorgdossier van de cliënt, en aan de familie. a Registratieformulier 6

11 4 De MIC-commissie 4.1 Inleiding Om te zorgen dat daadwerkelijk iets wordt gedaan met de meldingen van incidenten en gevaarlijke situaties, is het raadzaam een Melding Incidenten Cliënten(MIC)-commissie in te stellen. In bijlage 5 is een voorbeeldreglement voor een MIC-commissie opgenomen. De MIC-commissie is een adviescommissie van de directie en houdt zich bezig met gemelde incidenten. Het doel van de commissie is het mede bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de zorg. 4.2 Samenstelling MIC- commissie Aanbevolen wordt dat een MIC-commissie bestaat uit leden van verschillende disciplines en locaties (indien van toepassing). De volgende disciplines zijn bij voorkeur vertegenwoordigd: medische/paramedische dienst facilitaire dienst verpleging/verzorging van de somatische afdeling verpleging/verzorging van de psychogeriatrische afdeling. De leden worden doorgaans benoemd door de directie voor een periode van drie jaar. Er worden in de meeste gevallen geen vervangers voor de leden aangesteld. Het is wenselijk dat de leden zo mogelijk worden bijgestaan door een ambtelijk secretaris. 4.3 Taken en bevoegdheden MIC- commissie De taken van een MIC-commissie zijn: inventariseren en analyseren van incidenten en gevaarlijke situaties formuleren van adviezen aan directie verslaglegging Indien wordt gewerkt met één commissie voor de gehele organisatie naast een commissie per locatie kunnen de taken worden verdeeld. Regelmatig, bij voorkeur wekelijks, leegt de MIC-commissie de meldingsbus en/of verzamelt deze de post. De commissie brengt een eerste ordening aan naar de ernst van de situatie. Bij onduidelijkheid over de informatie op het formulier doet zij, indien mogelijk, navraag bij de melder. Bij voorkeur één keer per kwartaal wordt een overzicht van meldingen, voorzien van adviezen, voorstellen ter verbetering en/of preventieve oplossingen, rechtstreeks aan de directie en het management voorgelegd. Jaarlijks maakt de commissie een verslag voorzien van de jaarcijfers. Alle verslagen verschijnen in geanonimiseerde vorm. De directie kan in reactie op het jaarverslag aangeven welke acties zijn ondernomen naar aanleiding van de adviezen. a De MIC-commissie 7

12 In december 2002 wordt het mogelijk om de formulieren op een eenvoudige manier automatisch te verwerken. Dit pakket wordt de leden toegestuurd en informatie hierover is te zijner tijd te vinden op Ledennet. De MIC-commissie heeft geen lijnbevoegdheden. Dat wil zeggen dat deze geen opdrachten kan verstrekken aan medewerkers en/of management. Ook heeft de MIC-commissie geen informerende rol naar de cliënt, familie of Cliëntenraad. De cliënt en/of zijn familie wordt via de leidinggevende van de betreffende unit/afdeling geïnformeerd. De Cliëntenraad ontvangt informatie via de directie. 4.4 Vertrouwelijkheid en de MIC- commissie De leden van de commissie en eventuele ondersteuners gaan een geheimhoudingsplicht aan ten aanzien van persoonlijke gegevens. Formulieren en verslagen worden gearchiveerd, maar dit archief is alleen toegankelijk voor commissieleden. De bewaartermijn moet voldoen aan de termijnen die de Wet Bescherming Persoonsgegevens hieraan stelt. Hierin wordt uitgegaan van een bewaartermijn van 5 jaar. a De MIC-commissie 8

13 5 Tot slot Incidenten komen veel voor in verpleeg- en verzorgingshuizen en kunnen grote gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven van de cliënten. Daarom vindt Arcares het van belang dat aandacht wordt besteed aan het signaleren en registreren van incidenten en, vervolgens, het adequaat reageren op incidenten en gevaarlijke situaties. Arcares hoopt met dit rapport informatie en praktische handvatten te hebben gegeven voor het implementeren van een incidentenregistratiesysteem in uw verpleeg- of verzorgingshuis. a Tot slot 9