Steroïdpsychose bij behandeling van dreigende vroeggeboorte

Transcriptie

1 Klinische les Steroïdpsychose bij behandeling van dreigende vroeggeboorte Myrthe I.M.E. Koster, Mark H. de Jong, Marees Th. Derksen en Arthur R. Van Gool Dames en heren, De standaardbehandeling van dreigende vroeggeboorte tot 34 weken amenorroeduur bestaat uit weeënremming en toediening van glucocorticoïden ter bevordering van de foetale longrijping. 1 In de obstetrische praktijk komt dreigende vroeggeboorte frequent voor en worden glucocorticoïden voor die indicatie regelmatig ingezet. Ook in andere specialismen worden glucocorticoïden veel gebruikt. Wij beschrijven een patiënte met een ernstige psychiatrische bijwerking van betamethason. Yulius voor Geestelijke Gezondheid, Dordrecht. Drs. M.I.M.E. Koster en drs. M.H. de Jong, artsen in opleiding tot psychiater; dr. A.R. Van Gool, psychiater (tevens: Erasmus Medisch Centrum, afd. Psychiatrie, Rotterdam). Albert Schweitzer Ziekenhuis, afd. Psychiatrie, Dordrecht. Mr. M.Th. Derksen, MSc, psychiater. Contactpersoon: dr. A.R. Van Gool (a.vangool@yulius.nl). Patiënt A, een 30-jarige zwangere vrouw (gravida 4, para 2, abortus 1), werd bij een amenorroeduur van 33 weken opgenomen wegens dreigende vroeggeboorte. Behoudens mogelijk een depressieve episode rond haar 15e jaar was haar psychiatrische voorgeschiedenis blanco. Patiënte kreeg tocolyse met nifedipine oraal en 2 injecties betamethason 12 mg i.m. op 2 achtereenvolgende dagen ter bevordering van de foetale longrijping. De nifedipine werd 48 h na opname gestaakt en nog eens 24 h later werd patiënte ontslagen. Patiënte keerde 1 dag later in paniek per ambulance terug naar het ziekenhuis, in de vaste veronderstelling dat ze in partu was. Dit bleek niet het geval. Aan verpleegkundigen vertelde ze dat ze met geloofsvragen bezig was en bang was om niet naar de hemel te gaan. De gynaecoloog vroeg psychiatrisch consult en overwoog een psychose. Bij psychiatrisch consult maakte patiënte echter een adequate indruk en was er geen sprake van wanen, hallucinaties of suïcidaliteit. Ze omschreef zichzelf als snel angstig en met een grote behoefte aan controle. Verondersteld werd dat het een paniekaanval geweest was, mede gerelateerd aan herinneringen aan de fatale ziekte van een familielid die de ziekenhuisopname bij haar had opgewekt. Met een telefonische afspraak voor de volgende dag ging patiënte naar huis. Dezelfde avond werd patiënte opnieuw opgenomen op de afdeling Gynaecologie. Ze was er wederom van overtuigd dat zij in partu was en probeerde met haar handen het kind tegen te houden. Bij psychiatrisch onderzoek was ze zwijgzaam, ze keek de onderzoeker meermalen minutenlang zwijgend en starend aan, ze leek zeer angstig en was mogelijk paranoïde. De aandacht was moeilijk te trekken en te behouden. Ze was georiënteerd in tijd en plaats. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2770 1

2 Mogelijk hallucineerde ze akoestisch; zij hoorde de stem van haar man in haar hoofd, die zei dat ze niet mocht gaan slapen, doch dit ontkende ze later weer. Ze zei dat zij geen visuele hallucinaties had. Nu werd ook gedacht aan een psychose of delirium als psychiatrische bijwerking van het glucocorticoïd dat bij de tocolyse was gebruikt. Men besloot tot verdere observatie en patiënte kreeg oxazepam voorgeschreven. De volgende dag was ze bij de psychiatrische vervolgevaluatie weliswaar licht eufoor, maar helder en adequaat. Het was onmiskenbaar dat haar gedrag sterk wisselde. Blijkens verpleegkundige observaties was ze herhaaldelijk onrustig en gaf ze aan dat ze haar gedachten niet op een rijtje kon krijgen. Dagelijkse handelingen als douchen en aankleden lukten alleen met intensieve begeleiding; ze leek het overzicht kwijt te zijn en elke handeling moest vooraf benoemd worden. Ze uitte schuldgevoelens en de angst verdoemd te zijn. Gewone geluiden, zoals het slaan van deuren, betrok patiënte op zichzelf. Eenmaal werd zij volledig ontkleed en zeer angstig aangetroffen, waarbij ze riep dat ze eerst moest sterven voordat haar kind geboren kon worden. Later vertelde ze, dat ze geprobeerd had haar vliezen te breken. Op andere momenten leek geruststelling door de verpleegkundigen haar toestand gunstig te beïnvloeden. Ze sliep enkele uren per nacht. Patiënte kreeg haloperidol 1 mg 2 dd voorgeschreven en werd de volgende dag overgeplaatst naar de afdeling Psychiatrie van hetzelfde ziekenhuis. Bij opname daar was patiënte helder van bewustzijn en goed georiënteerd in tijd, plaats en persoon. De concentratie was normaal, de aandacht goed te trekken en te behouden. Het denken was qua vorm gestoord: verhoogd associatief en verminderd coherent. Ook waren er inhoudelijke denkstoornissen, namelijk betrekkings- en schuldwanen. Patiënte dacht bij het horen van de sirene van een ambulance dat die haar kwam ophalen, ze dacht dat tekens werden gegeven door middel van deuren die dichtsloegen, en ze meende dat de miskraam die ze enkele jaren tevoren had meegemaakt, haar schuld was. Waarschijnlijk was ook haar waarneming gestoord; zij had akoestische hallucinaties in de vorm van stemmen. De stemming was niet goed te beoordelen, het affect leek vooral verdrietig en angstig. Laboratoriumonderzoek liet geen afwijkingen zien behoudens een afwijkend urinesediment, wijzend op een urineweginfectie. Ze werd hiervoor behandeld met amoxicilline en na bekend worden van de gevoeligheidsbepaling met nitrofurantoïne. De diagnose werd gesteld op een psychose dan wel een delirium, mogelijk veroorzaakt door betamethason. Differentiaaldiagnostisch werd nog een eerste episode van een bipolaire stoornis overwogen. De dosering haloperidol werd verhoogd tot 6 mg per dag. Blijkens afdelingsobservaties vertoonde ze nog steeds een wisselend beeld, met de bovenbeschreven psychotische symptomen, waarbij opviel dat de grootste onrust zich s nachts voordeed. Overdag had zij meer adequate momenten. Ze vroeg dan bijvoorbeeld verpleegkundigen of die ook hoorden wat zij meende te horen. De psychotische symptomen namen in enkele dagen geleidelijk af. De haloperidol werd vervolgens in enkele stappen verlaagd tot 2 mg per dag. 10 dagen na opname werd patiënte in sterk verbeterde toestand ontslagen. Controles vonden wekelijks plaats op de polikliniek psychiatrie. Aanvankelijk was patiënte weinig belastbaar en was het affect labiel. 3 weken na ontslag werd de haloperidol verder verlaagd tot 1 mg per dag. Enkele dagen later 6 weken na het begin van de psychose beviel patiënte van een gezonde dochter. Bij de bevalling staakte ze zelf de haloperidol. Post partum en tijdens een jaar follow-up deden zich geen psychiatrische problemen meer voor, behoudens een periode met de angst dat zij weer psychotisch zou worden. In gesprekken hierover werd bevestigd dat ze snel neigde tot angst en onzekerheid. Beschouwing In oudere literatuur worden dergelijke door glucocorticoïden geïnduceerde toestandsbeelden aangeduid als steroïdpsychose. Het betreft hierbij vaak mengbeelden. 2 Bij deze patiënte kan men dan ook in moderne terminologie - twijfelen tussen een delirium of een psychose door een geneesmiddel. Steroïdpsychose : psychose of delirium? Een delirium is een organisch-psychiatrische stoornis. Het hoofdkenmerk is een bewustzijnsstoornis met als uitvloeisel een verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. Ook is er sprake van grove cognitieve functiestoornissen, zoals geheugenstoornissen, desoriëntatie, taalstoornissen en waarnemingsstoornissen. Een delirium ontstaat meestal in uren tot dagen en wisselt vaak over de dag. 3 s Nachts zijn de symptomen vaak meer uitgesproken. 4 De stoornis wordt per definitie veroorzaakt door cerebrale ontregeling als gevolg van een lichamelijke ziekte of het gebruik van een geneesmiddel of psychoactief middel. Een psychose wordt gekenmerkt door een of meer van de volgende verschijnselen: wanen, hallucinaties en desorganisatie van het gedrag. 3 Een belangrijk verschil met het delirium is, dat bij een psychose het bewustzijn ongestoord is en eventuele cognitieve functiestoornissen subtieler zijn. Desoriëntatie of complete amnesie voor een langere periode zal bijvoorbeeld niet snel optreden. In het geval van patiënt A pleiten verscheidene argumenten voor een delirium: het sterk wisselende beeld, de 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2770

3 toename van symptomen s nachts en de aanwezigheid van 2 mogelijke uitlokkende lichamelijke factoren, namelijk de toediening van geneesmiddelen en een urineweginfectie. Tegen een delirium pleit dat patiënte een helder bewustzijn had, steeds goed georiënteerd leek, en er slechts beperkt sprake was van amnesie. Veel patiënten hebben een gehele of gedeeltelijke amnesie voor een doorgemaakte delirante episode. 4 Patiënte heeft echter naderhand een gedetailleerd verslag gemaakt van deze episode, waarin slechts de eerste 24 h sprake lijkt te zijn geweest van amnesie. Vóór een psychose pleiten de aanwezigheid van wanen en akoestische hallucinaties en bij minstens één gelegenheid ernstig ontregeld gedrag. Of haar toestandsbeeld nu het beste beschreven kan worden als een delirium of als een psychose, of een mengbeeld, is dus niet volledig uit te maken. Overigens is dit van weinig belang voor de praktische aanpak. Bij beide toestandsbeelden is immers sprake van ernstige ontregeling. Bij beide toestanden, en per definitie bij een delirium, moet aan onderliggende somatische oorzaken gedacht worden en kunnen antipsychotica geïndiceerd zijn. Tot slot waren er te weinig argumenten voor een stemmingsstoornis als hoofddiagnose, hoewel patiënte affectieve symptomen vertoonde (angst, euforie) en de schuldwanen deden denken aan depressie. Het optreden van psychiatrische bijwerkingen is slecht te voorspellen. Men is het er alleen over eens dat er een verband is tussen de doseringshoogte en de incidentie van bijwerkingen. Zeldzame bijwerking of onderrapportage? Bij onze patiënte was sprake van een ernstige psychiatrische bijwerking van betamethason. Behalve dat dit soort beelden bekende bijwerkingen van glucocorticoïden zijn, zeker van hogere doses betamethason 12 mg komt overeen met 90 mg prednison, zijn ook het tijdsverband de psychiatrische ontregeling begon 2 dagen ná de eerste dosis betamethason, het verdere beloop en de vrijwel blanco psychiatrische voorgeschiedenis van patiënte argumenten voor een causaal verband. Overigens zijn ook van nifedipine psychiatrische bijwerkingen beschreven, onder andere psychose, maar dit betreft slechts casuïstische mededelingen, die alle over oudere patiënten gaan. 10 Opmerkelijk was dat wij geen meldingen konden vinden van ernstige psychiatrische bijwerkingen van glucocorticoïden tijdens de zwangerschap, ook niet in de vele onderzoeken naar de effectiviteit van glucocorticoïden bij dreigende vroeggeboorte. Dreigende vroeggeboorte en inzet van glucocorticoïden zullen vaak voorkomen. Ter indicatie: de Stichting Perinatale Registratie Neder- Psychiatrische bijwerkingen van glucocorticoïden Van glucocorticoïden worden sinds meer dan 50 jaar psychiatrische bijwerkingen beschreven. Er zijn echter nogal wat methodologische problemen met de literatuur; het gaat vaak om gevalsbeschrijvingen en kleine series patiënten. 5 Daarin is het effect van de ziekte niet altijd goed te scheiden van dat van de glucocorticoïden, worden er veelal geen gestandaardiseerde diagnostische instrumenten gebruikt en voldoet de beschrijving en classificatie niet altijd meer aan de huidige inzichten. Met die kanttekening stemmen de overzichtsartikelen in hun conclusies goed overeen. 2,5-8 Deze zijn samengevat in tabel 1. Van de uiteenlopende psychiatrische symptomen en toestandsbeelden bij glucocorticoïdgebruik komt depressie het vaakst voor, gevolgd door manieën of hypomanieën en mengbeelden van manie en depressie, psychose en delirium. 9 In onze ervaring worden manieën en mengbeelden meestal gezien in de eerste weken en bij korte behandelingen; langdurige behandelingen gaan vaker gepaard met depressie. De incidentie van psychiatrische bijwerkingen varieert sterk tussen verschillende onderzoeken. Ernstige bijwerkingen waarvoor psychiatrische interventie noodzakelijk is, lijken bij ongeveer 6% van de patiënten op te treden. 2 TABEL Psychiatrische bijwerkingen van glucocorticoïden kenmerken symptomen en toestandsbeelden zijn divers: cognitieve stoornissen (bijvoorbeeld geheugenproblemen) organisch-psychiatrische stoornissen (zoals delirium) psychosen depressies, manieën, stemmingslabiliteit angst en agitatie vaak mengbeelden en niet-klassieke uitingsvormen incidentie: 1,8-57% bijwerkingen ontstaan meestal in de eerste 2 weken van glucocorticoïdgebruik voorspellend voor optreden: hoogte dosering geslacht (vrouwen mogelijk kwetsbaarder) niet-voorspellend voor optreden: psychiatrische voorgeschiedenis psychiatrische familieanamnese eerdere behandeling met glucocorticoïden zonder problemen verband tussen dosering en incidentie psychiatrische bijwerkingen: < 40 mg prednison(-equivalent) per dag: incidentie 1,3% mg prednison(-equivalent) per dag: incidentie 4,6% > 80 mg prednison(-equivalent) per dag: incidentie 18,4% geen verband tussen dosering en snelheid van ontstaan, aard, ernst en duur van de psychiatrische bijwerking NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2770 3

4 Leerpunten Glucocorticoïden worden ingezet bij de behandeling van premature weeënactiviteit ter bevordering van de foetale longrijping. Glucocorticoïden kunnen ernstige psychiatrische bijwerkingen veroorzaken; de gemelde incidentie hiervan varieert van 1,8-57%. Deze psychiatrische bijwerkingen zijn vaak ernstig en betreffen alle categorieën van psychopathologie. Het is niet goed te voorspellen welke patiënt een psychiatrische bijwerking krijgt. De kans op psychiatrische bijwerkingen lijkt vooral samen te hangen met de hoogte van de dosering. Valkuilen bij de herkenning van delier en psychose bij glucocorticoïdgebruik zijn het wisselende beloop van het ziektebeeld en het aanduiden als emotionele reactie van wat later een beginnende psychose blijkt te zijn. land meldt over het jaar bevallingen met een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken. Op grond van deze getallen en van de percentages ernstige psychiatrische bijwerkingen die bij andere indicaties voor glucocorticoïden optreden, zou men vermoeden dat psychiatrische bijwerkingen ook bij tocolyse regelmatig voorkomen. Is er sprake van onderrapportage of worden de bijwerkingen foutief geïnterpreteerd, zoals aanvankelijk in deze casus? Of betreft het hier een zeldzaam optredende bijwerking, bijvoorbeeld doordat de behandelduur met 2 dagen kort is? Bij behandeling met psychofarmaca van zwangeren moeten overigens steeds de potentiële risico s ervan voor het kind meegewogen worden, variërend van teratogeniciteit (verhoogde kans op aangeboren afwijkingen) tot problemen na de geboorte, bijvoorbeeld ademdepressie of onttrekkingsverschijnselen, en gedragsproblemen later in het leven. was. Goede verslaglegging en kennisname van de verpleegkundige observaties zijn dan onontbeerlijk. Verder valt op dat bij haar tweede komst naar de Spoedeisende Hulp gedacht werd aan een emotionele reactie op de te vroeg optredende weeënactiviteit. Dat premature weeënactiviteit bij een vrouw die al 2 maal eerder een bevalling had doorgemaakt, zou leiden tot de vaste overtuiging dat ze moest bevallen, tot paniek en tot een komst per ambulance, is terugkijkend een weinig bevredigende verklaring. Maar uit de psychiatrische praktijk is dit heel herkenbaar: voordat een psychose of een andere ernstige stoornis goed herkend wordt, overweegt men vaak andere problemen, zoals emotionele reacties op situatieve problemen, levensfaseproblemen, overbelasting en dergelijke. Die andere problemen komen ook veel frequenter voor en voorstadia van psychose zijn weinig specifiek. De inschatting dat er sprake was van een emotionele reactie heeft achteraf gezien misschien enig risico met zich meegebracht. Bij een diagnose psychose of delirium ten gevolge van betamethason was men waarschijnlijk eerder over gegaan tot psychiatrische opname, met meer mogelijkheid tot bescherming, en tot het voorschrijven van antipsychotica. Hoewel deze ernstige ontregeling bij tocolyse mogelijk zelden voorkomt, illustreert deze casus hoe ingrijpend psychiatrische bijwerkingen van glucocorticoïden kunnen zijn. Alertheid op deze bijwerking en herkenning ervan zijn de sleutel tot een adequate voorlichting, begeleiding en behandeling. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: A.R. Van Gool ontving financiële vergoedingen voor lezingen en advisering en gedeeltelijke vergoeding van onkosten voor congresbezoek, geen van alle gerelateerd aan deze publicatie, van Schering-Plough, Lundbeck, Astra Zeneca, Bristol- Myers-Squibb and Wyeth. Dames en heren, deze casus bevat naast de genoemde bijwerking van een glucocorticoïd nog andere leerpunten. Allereerst het wisselende beloop. Het lijkt erop dat de eerste psychiatrische beoordelingen steeds plaatsvonden op momenten dat patiënte redelijk adequaat Aanvaard op 23 december 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2770 > Meer op Literatuur 1 Richtlijn Dreigende vroeggeboorte (versie 2.0). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; Warrington TP, Bostwick IM. Psychiatric adverse effects of corticosteroids. Mayo Clin Proc. 2006;81: Hengeveld MW. Balkom van AJLM. Leerboek Psychiatrie. Utrecht: de Tijdstroom; Wise MG, Brandt GT. Delirium. In: Yudofsky SC, Hales RE (red). Synopsis of Neuropsychiatry. Washington D.C.: American Psychiatric Press; Brown ES, Suppes T. Mood symptoms during corticosteroid therapy: a review. Harv Rev Psychiatry. 1998;5: Brown ES, Khan DA, Nejtek VA. The psychiatric side effects of corticosteroids. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999;83: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2770

5 7 Patten SB, Neutel CI. Corticosteroid-induced adverse psychiatric effects: incidence, diagnosis and management. Drug Saf. 2000;22: Sirois F. Steroid psychosis: a review. Gen Hosp Psychiatry. 2003;25: Kershner P, Wang-Cheng R. Psychiatric side effects of steroid therapy. Psychosomatics. 1989;30: Kahn JK. Nifedipine-associated acute psychosis. Am J Med. 1986;81: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2770 5