Negen Maanden Niet. Werkblad beschrijving interventie. Gebruik de HANDLEIDING bij dit werkblad. Voor meer informatie en contact

Transcriptie

1 Negen Maanden Niet Werkblad beschrijving interventie Gebruik de HANDLEIDING bij dit werkblad Voor meer informatie en contact

2 Colofon Ontwikkelaar / licentiehouder van de interventie Naam Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid (STAP) Adres Postbus 9769 Postcode 3506 GT Plaats Utrecht info@stap.nl Telefoon Fax Website (van de interventie) Contactpersoon Vul hier de contactpersoon voor de interventie in, wanneer deze afwijkt van de ontwikkelaar of licentiehouder Naam Adres Postcode Plaats Telefoon Fax N.Y. van der Wulp Postbus GT Utrecht nvanderwulp@stap.nl Referentie in verband met publicatie Naam auteur N.Y. van der Wulp, C. Hoving, W.E. van Dalen, K. Eijmael, M. Candel, & H. de Vries Titel interventie Negen Maanden Niet Databank(en) Nederlands Trial Register, NTR2058 Plaats, instituut Utrecht, Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid Datum Het Werkblad moet een samenvatting van de beschikbare schriftelijke informatie zijn en geeft informatie over de interventie die van belang is voor de beoordeling van de kwaliteit, effectiviteit en randvoorwaarden van de interventie. Daarnaast is de informatie bedoeld voor bezoekers van de databank(en) van de samenwerkende organisaties. Het Werkblad is een invulformulier, geordend naar onderwerp (doelgroep, doel enzovoort). De onderwerpen volgen de criteria voor beoordeling. Kijk in de handleiding die bij dit werkblad hoort ter ondersteuning bij het invullen van dit werkblad. Dit is een gezamenlijk werkblad van de volgende organisaties 2

3 Inhoud Colofon... 2 Samenvatting... 4 Uitgebreide beschrijving Probleemomschrijving Beschrijving interventie Onderbouwing Uitvoering Onderzoek naar praktijkervaringen Onderzoek naar de effectiviteit Aangehaalde literatuur

4 Samenvatting Eén A-4tje, maximaal woorden Doelgroep Negen Maanden Niet is ontwikkeld voor zwangere vrouwen die alcohol gebruiken. In haar advies uit 2005 heeft de Gezondheidsraad geconcludeerd dat 35 tot 50% van alle zwangere vrouwen in Nederland alcohol gebruikt, ondanks de risico s die dit met zich meebrengt. Omdat van geen enkele hoeveelheid alcohol met zekerheid gesteld kan worden dat dit ongevaarlijk is voor het ongeboren kind, adviseert de Gezondheidsraad volledige alcoholabstinentie tijdens de zwangerschap. In overeenstemming met dit advies richt deze interventie zich op alle zwangere vrouwen die alcohol gebruiken, ongeacht de hoeveelheid die ze drinken. Doel Het doel van Negen Maanden Niet is dat zwangere vrouwen stoppen met alcoholgebruik. Aanpak Negen Maanden Niet is een online advies-op-maat programma. Via dit programma krijgen zwangere vrouwen die alcohol gebruiken op drie momenten tijdens hun zwangerschap inzicht in de effecten van alcoholgebruik op de foetus en feedback op hun motivatie om te blijven drinken of om te stoppen. De geautomatiseerde feedback volgt op vragenlijsten die de deelnemers op drie momenten invullen. De zwangere vrouw krijgt feedback over haar alcoholgebruik tijdens de zwangerschap; haar kennis van de schadelijke effecten van alcohol; haar risicoperceptie, attitude en sociale invloeden ten aanzien van haar alcoholgebruik; haar eigeneffectiviteit, intentie, actie- en coping plannen betreffende stoppen met drinken. Om te bevorderen dat deelnemers regelmatig inloggen in het programma, krijgen ze op drie momenten een waarin ze worden aangespoord om de website van de interventie te bezoeken en de vragenlijst in te vullen. Als deelnemers binnen twee weken niet reageren op deze oproep krijgen ze nog twee herinneringsmails. Als deelnemers aanvullende vragen hebben over alcohol en zwangerschap of vragen hebben over de interventie, kunnen ze een sturen naar negenmaandenniet@stap.nl. Materiaal Het betreft een online zelfhulp programma (advies-op-maat). Het programma, instructies en toelichtingen zijn beschikbaar via: N.B. Het programma is ontwikkeld in het kader van een onderzoek. In dit onderzoek is een effect- en procesevaluatie uitgevoerd, zoals beschreven in hoofdstukken 5 en 6. Uiterlijk worden tekstuele aanpassingen gemaakt aan het programma, instructies en toelichtingen, waarbij alle verwijzingen naar het onderzoek verwijderd worden. Onderbouwing Alcoholgebruik tijdens de zwangerschap kan leiden tot onherstelbare schade aan het ongeboren kind. Het is dus belangrijk dat zwangere vrouwen die alcohol gebruiken hiermee stoppen. De online interventie Negen Maanden Niet geeft zwangere vrouwen persoonlijk, op maat, advies over hoe ze kunnen stoppen met drinken tijdens de zwangerschap. De interventie is gebaseerd op het I-Change Model en spreekt alle factoren van dit model aan (predispositionele factoren, informatiefactoren, bewustzijnsfactoren, motivationele factoren, intentie en actieplannen). Dit leidt in zijn geheel tot een significante afname van het aantal vrouwen dat drinkt tijdens de zwangerschap. Onderzoek Effectevaluatie In 2011 is een evaluatiestudie naar de effectiviteit op het terugdringen van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap uitgevoerd. Deze studie liet zien dat na 6 maanden significant meer respondenten die de interventie hadden gekregen waren gestopt met alcoholgebruik dan respondenten die alleen de gebruikelijke 4

5 zorg van verloskundigen kregen (Van der Wulp, Hoving, Van Dalen, Eijmael, Candel & De Vries, in voorbereiding). Procesevaluatie De deelnemers aan de effectstudie hebben ook vragen beantwoord over het proces. Een analyse van deze data liet zien dat de respondenten relatief hoog opgeleid zijn. De interventie kreeg een ruime voldoende (rapportcijfer 6,7). De respondenten lazen de adviezen goed (91% van de respondenten had minimaal één van de drie adviezen gelezen), vonden de website makkelijk te gebruiken, de website er mooi uitzien en ze vonden de adviezen niet te lang. De respondenten vonden de adviezen nuttig en duidelijk. De meerderheid van de respondenten vonden echter niet dat de adviezen nieuwe informatie bevatten (58%) of persoonlijk relevant (44%; Van der Wulp, 2013). 5

6 Uitgebreide beschrijving 1. Probleemomschrijving Probleem Voor welk probleem of risico is de interventie ontwikkeld? Omschrijf aard en ernst van het probleem. Sinds het midden van de twintigste eeuw, is er wetenschappelijke aandacht voor de effecten van alcohol tijdens de zwangerschap (Lemoine, 2012). Verschillende lijnen van het onderzoek, met inbegrip van biochemische studies (bv van Faassen & Niemela, 2011), diermodellen (bv Wilson & Cudd, 2011) en menselijke observationele studies (zie Gray, 2006), hebben een groeiend aantal aanwijzingen over hoe prenatale alcohol schadelijk kan zijn voor de ongeboren baby. Als een zwangere vrouw alcohol inneemt, kan dit bij het ongeboren kind terecht komen. Omdat alcohol zich over al het lichaamsvocht verdeelt (inclusief het lichaamsvocht van het ongeboren kind), zal het alcoholpromillage in het bloed van de moeder ongeveer even hoog zijn als in het bloed van het kind (van Faassen & Niemela, 2011). Zolang alcohol in de foetus aanwezig is, kan alcohol schade toebrengen omdat alcohol invloed uitoefent op verschillende cellulaire processen die plaatsvinden tijdens de ontwikkeling van het ongeboren kind. Afhankelijk van het moment in de zwangerschap dat alcohol wordt gedronken, kan alcohol verschillende effecten hebben. In de eerste drie maanden worden de organen voor een belangrijk deel gevormd. Alcoholgebruik in deze periode kan leiden tot misvorming van bijvoorbeeld hart, armen, ogen, benen, tanden, gehemelte, externe genitaliën en oren. Schadelijke effecten van alcohol in het tweede en derde trimester van de zwangerschap kunnen zich openbaren door het achterblijven van de groei en door neurologische defecten. Doordat het centraal zenuwstelsel zich gedurende de gehele zwangerschap ontwikkelt kan alcohol daarvoor op elk moment schadelijk zijn (Coles, 1994). Na de geboorte kunnen bij het kind diverse gevolgen van prenataal alcoholgebruik zichtbaar worden, zoals een groeiachterstand qua lengte en gewicht (bv Whitehead & Lipscomb, 2003), gezichtsafwijkingen, zoals smalle oogspleten, een vlak philtrum (gootje tussen neus en bovenlip) en een dunne bovenlip (bv Sulik et al., 1988) en neurologische afwijkingen (Testa, Quigley, & Eiden, 2003). Kinderen die alle drie de kenmerken hebben (vertraagde groei, gezichtsafwijkingen en beschadigingen aan het centrale zenuwstelsel) en van wie de moeder alcohol gedronken heeft tijdens de zwangerschap kunnen de diagnose van het foetaal alcohol syndroom (FAS) krijgen (Bertrand, 2004). Als een kind niet alle kenmerken van FAS heeft, kunnen er andere diagnoses gesteld worden, zoals bijvoorbeeld Alcohol Related Neurodevelopmental Disorder (ARND; Bertrand et al., 2004). De term Foetaal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) wordt tegenwoordig door veel onderzoekers gebruikt om het hele gebied van defecten door prenatale alcohol blootstelling af te dekken (Streissguth & O'Malley, 2000). Omdat elke hoeveelheid alcohol invloed kan uitoefenen op de cellulaire processen die plaatsvinden tijdens de ontwikkeling van het ongeboren kind en omdat er van geen enkele hoeveelheid alcohol met zekerheid gesteld kan worden dat dit ongevaarlijk is voor het ongeboren kind, heeft de Gezondheidsraad in 2005 vrouwen geadviseerd om helemaal geen alcohol te gebruiken tijdens de zwangerschap. Alleen volledige alcoholabstinentie garandeert dat schadelijke effecten van alcohol op het ongeboren kind voorkomen kunnen worden (Gezondheidsraad, 2005). Het belang van een interventie om alcoholgebruik tijdens de zwangerschap terug te dringen hangt niet alleen samen met de ernst van de effecten van prenataal alcoholgebruik, maar ook met het aantal vrouwen dat daadwerkelijk alcohol gebruikt tijdens de zwangerschap. Helaas zijn er geen representatieve data beschikbaar van prenataal alcoholgebruik in Nederland. De enige representatieve gegevens betreffen alcoholgebruik van vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Volgens het CBS ( dronk in

7 80% van de vrouwen in de leeftijd 16 tot 50 jaar alcohol. Helaas heeft het CBS niet in kaart gebracht hoeveel van deze vrouwen zwanger waren. In hun adviesrapport over alcohol en zwangerschap, rapporteerde de Gezondheidsraad twee Nederlandse studies die inzicht gaven in het alcoholgebruik van zwangere vrouwen. De grootste van deze studies was uitgevoerd in onder 317 verloskundigen die data verzameld hadden van bijna 3000 vrouwen betreffende hun alcoholgebruik. Deze studie liet zien dat 52% van de zwangere vrouwen alcohol gebruikten (De Jonge, 1986; Verkerk, van Noord-Zaadstra, Florey, de Jonge, & Verloove-Vanhorick, 1993). In 1987 liet een andere Nederlandse studie onder 142 zwangere vrouwen zien dat 32% van hen alcohol gebruikte tijdens de zwangerschap (Tholen, 1987). Op basis van deze twee studies concludeerde de Gezondheidsraad in 2005 dat 35 tot 50% van de zwangere vrouwen in Nederland alcohol gebruikt (Gezondheidsraad, 2005). Sinds de publicatie van de Gezondheidsraad, zijn er nog vier grote Nederlandse studies uitgevoerd die inzicht geven in het alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. De Amsterdam Born Children and Development (ABCD ) studie gebruikte gegevens uit 2003 en 2004 die lieten zien dat 41,8% van de meer dan 5000 zwangere vrouwen in Amsterdam alcohol gebruikte (Pfinder, Kunst, Feldmann, van Eijsden, & Vrijkotte, 2013). In de Generation R studie zijn tussen 2002 en 2006 data verzameld van bijna vrouwen in Rotterdam. Van deze vrouwen gebruikte 37% alcohol in de zwangerschap (Bakker, et al., 2010). Daarnaast analyseerden Lanting en collega's vijf landelijke enquêtes die waren afgenomen tussen 2001 en 2007 onder Nederlandse moeders van baby s jonger dan zes maanden. Deze data lieten zien dat 28,6% van deze moeders alcohol had gebruikt tijdens de zwangerschap (Lanting, et al., 2009). Tot slot is er de Healthy Pregnant database met gegevens die zijn verzameld tussen 2004 en 2009 van 556 zwangere vrouwen die prenatale zorg kregen in de eerste lijn. Deze database laat zien dat 20,2% van deze vrouwen alcohol gebruikte in de zwangerschap (Jentink, Zetstra-van der Woude, Bos, & de Jong-van den Berg, 2011). Hoewel geen van deze gerapporteerde studies zijn gebaseerd op representatieve steekproeven van de Nederlandse zwangere vrouwen, suggereren ze tezamen dat ongeveer 30% van de Nederlandse zwangere vrouwen alcohol gebruikt. Dit hoge aantal zwangere vrouwen dat alcohol gebruikt in combinatie met de negatieve gevolgen van prenataal alcoholgebruik voor het ongeboren kind en het advies van de Gezondheidsraad om helemaal geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap benadrukt het belang van een effectieve interventie om prenataal alcoholgebruik te voorkomen. Spreiding Hoe vaak komt het probleem voor en bij wie (demografische en geografische spreiding)? Zoals hierboven beschreven dronk in % van alle Nederlandse vrouwen in de vruchtbare leeftijd alcohol. Van de vrouwen die elk jaar zwanger worden, blijft ongeveer 30% alcohol drinken tijdens de zwangerschap (Bakker, et al., 2010; Jentink, et al., 2011; Lanting, et al., 2009; Pfinder, et al., 2013). In Nederland is alcoholconsumptie tijdens de zwangerschap met name hoog onder autochtone vrouwen, hoog opgeleide vrouwen, vrouwen in de leeftijdscategorie van 30 tot 39 jaar, en vrouwen met een betaalde baan (NIGZ, 2005; Pfinder, et al., 2013). Een recent onderzoek geeft bovendien inzicht in bewustzijnsfactoren en motivationele determinanten van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Een studie onder 158 Nederlandse zwangere vrouwen bevestigde dat zwangere vrouwen die alcohol dronken (27,8%) ouder en hoger opgeleid waren dan zwangere vrouwen die geen alcohol dronken. Bovendien hadden de vrouwen die alcohol dronken minder vaak ervaring met complicaties tijdens een eerdere zwangerschap en dronken ze meer glazen alcohol per dag en meer dagen per week voorafgaand aan de zwangerschap dan vrouwen die tijdens de zwangerschap geen alcohol dronken. Zwangere vrouwen die alcohol gebruikten hadden minder vaak van hun verloskundige het advies gehad om geen alcohol te drinken, hadden minder kennis over de negatieve gevolgen van prenataal alcoholgebruik, onderschatten de kans en ernst van de risico s van prenataal alcoholgebruik en zagen minder voordelen en meer nadelen aan alcoholabstinentie tijdens de zwangerschap dan zwangere vrouwen die geen alcohol dronken (van der Wulp, Hoving & De Vries, in voorbereiding). Een interventie met als doel om alcoholgebruik tijdens de zwangerschap te voorkomen zal het meeste resultaat opleveren, als deze gericht is op zwangere vrouwen in de leeftijdscategorie van 30 tot 39 jaar, met een hoge opleiding en die voor de zwangerschap veel en vaak alcohol dronken. Voor de effectiviteit is het belangrijk dat de interventie zich richt op verbetering van de kennis, risicoperceptie en attitude ten aanzien van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap bij de beoogde doelgroep. 7

8 Gevolgen Wat zijn de mogelijke gevolgen (immaterieel en materieel) als er nu niet wordt ingegrepen (zowel voor de doelgroep als in maatschappelijke zin)? De neurologische beschadigingen opgedaan tijdens de zwangerschap kunnen gedurende het hele leven gevolgen hebben (Streissguth, 1996). Veel voorkomende gevolgen zijn slecht sociaal functioneren, hyperactiviteit, verstandelijke handicap, leerstoornissen, slecht geheugen en autistisch gedrag (Niccols, 2007). Volwassenen die tijdens de zwangerschap beschadigd zijn door alcohol vertonen relatief vaak crimineel gedrag, psychiatrische problematiek en alcohol- en/of drugsproblemen (Streissguth, Barr, Kogan, Bookstein, 1996). Er is in Nederland geen gedegen wetenschappelijk onderzoek voorhanden dat laat zien hoeveel kinderen beschadigd zijn door alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Amerikaanse studies die klinische data gebruikten (Astley, 2004; Sampson, et al., 1997; Chavez, Cordero, & Becerra, 1988; Egeland, Perham-Hester, & Hook, 1995) lieten een FASD-prevalentie zien die varieerde van 3.1 tot 9.1 per 1000 personen. Er wordt echter verondersteld dat deze prevalentie een onderschatting is, omdat de resultaten uitsluitend gebaseerd zijn op de meest ernstige gevallen, die in klinische databases opgenomen zijn (May, et al., 2009). Om meer accurate prevalentie data te krijgen, zijn nieuwe studies uitgevoerd die met behulp van diagnoses inzicht proberen te krijgen in hoe vaak FASD nu daadwerkelijk voorkomt in een bepaalde populatie (Duimstra, et al., 1993; May, et al., 2000; May, et al., 2005; May, et al., 2007; May, et al., 2008; May & Hymbaugh, 1982; May, Hymbaugh, Aase, & Samet, 1983). De meeste van deze studies zijn uitgevoerd in populaties met grotendeels minderheden of lage sociaal economische status in de Verenigde Staten (Duimstra, et al., 1993; May & Hymbaugh, 1982; May, et al., 1983) of Zuid Afrika (May, et al., 2000; May, et al., 2005; May, et al., 2007; May, et al., 2008). Slechts één studie kan vergeleken worden met de Nederlandse situatie. Deze studie vond plaats in 2005 in een provincie in Italië, waar vrouwen een vergelijkbaar drinkpatroon hebben als Nederlandse vrouwen, dat inhoudt dat alcohol dagelijks genuttigd wordt bij het eten. In dit grootschalige onderzoek werden op 25 basisscholen alle kinderen van 6 en 7 jaar (die toestemming kregen van hun ouders) gescreend op FAS en FASD. Er werden twee soorten prevalentieramingen gebruikt, namelijk een conservatieve raming (waarbij werd verondersteld dat de kinderen die geen toestemming kregen om mee te doen geen FAS(D) hadden) en een raming die gebaseerd was op de sample (waarbij de kinderen die geen toestemming kregen om mee te doen niet meegerekend werden). Volgens de eerste raming kwam FAS voor bij 3,7 per 1000 kinderen; volgens de tweede raming bij 7,4 per 1000 kinderen. FASD kwam respectievelijk voor bij 20,3 of 40,5 per 1000 kinderen (May, et al., 2006). Hoewel er sprake kan zijn van culturele verschillen die mogelijk verantwoordelijk zijn voor een andere FASD-prevalentie, is deze studie van alle studies die tot nog toe zijn uitgevoerd het best te vergelijken met de Nederlandse situatie. Dus, totdat er valide epidemiologische studies zijn uitgevoerd in Nederland, kan grofweg gesteld worden dat 2 tot 4% van alle Nederlandse kinderen lijden onder de gevolgen van prenataal alcohol gebruik. 8

9 2. Beschrijving interventie Het werkblad is ook geschikt voor een samenvattende beschrijving van complexe of samengestelde interventies. Dit zijn interventies die uit twee of meer afzonderlijke onderdelen bestaan. Denk aan interventies met aparte onderdelen voor verschillende doelgroepen, zoals een leefstijlinterventie die zowel gericht is op de community als de school als de individuele docent. Of aan interventies met verschillende modules die bij een doelgroep op maat worden toegepast. Naarmate er meer onderdelen zijn is het aan te bevelen de structuur visueel weer te geven in een schema. Dit geldt met name voor de subdoelen en voor de aanpak van de interventie. Zie verder bij de betreffende paragrafen hieronder. 2.1 Doelgroep Uiteindelijke doelgroep Wat is de uiteindelijke doelgroep van de interventie? Negen Maanden Niet is ontwikkeld voor zwangere vrouwen die alcohol gebruiken. Aangezien er geen enkele hoeveelheid alcohol gebruikt kan worden waarvan met zekerheid gezegd kan worden dat dit niet schadelijk is voor het ongeboren kind, richt de interventie zich op alle zwangere vrouwen die alcohol gebruiken, ongeacht de hoeveelheid. Al eerder werd gemeld dat een interventie met als doel om alcoholgebruik tijdens de zwangerschap te voorkomen het meeste resultaat zal opleveren als deze gericht is op zwangere vrouwen in de leeftijdscategorie van 30 tot 39 jaar, met een hoge opleiding en die voor de zwangerschap veel en vaak alcohol dronken. De interventie is echter niet uitsluitend voor deze vrouwen bedoeld en is ook te gebruiken door jongere vrouwen, met een lagere opleiding en/of een lager alcoholgebruik voor de zwangerschap. Intermediaire doelgroep Zijn er intermediaire doelgroepen? Zo ja, welke? Zorgaanbieders in de zwangerschap zoals verloskundigen, gynaecologen en huisartsen hebben onder andere als taak om voorlichting te geven over het gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap en wat hiervan schadelijke gevolgen kunnen zijn. Zij kunnen cliënten verwijzen naar Negen Maanden Niet. Aangezien ruim 75% van alle zwangere vrouwen in Nederland in eerste instantie begeleid wordt door verloskundigen, vormen zij een belangrijke intermediaire doelgroep die op de hoogte behoort te zijn van deze interventie (Wiegers, 2005). Er is door ZonMW subsidie toegekend voor een implementatieplan om de interventie onder de intermediairen te promoten. Een uitgebreid onderdeel van dit implementatieplan is het betrekken van de zorgprofessionals bij het implementeren van de interventie. Hiervoor worden interviews gehouden met verloskundigen, gynaecologen en huisartsen en de betreffende beroepsverenigingen. Eén van de doelen van het implementatieplan is dat de interventie geïmplementeerd wordt in het softwareprogramma dat de zorgprofessionals voor hun cliënten/patiënten gebruiken. Tevens worden verwijzingen naar Negen Maanden Niet opgenomen in de folders en brochures die zorgprofessionals gebruiken om hun cliënten/patiënten voor te lichten over alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Tot slot vinden gesprekken plaats met de opleidingen van de zorgprofessionals zodat Negen Maanden Niet een plek kan krijgen in het curriculum. Selectie van doelgroepen Hoe wordt de doelgroep en - indien van toepassing - de (intermediaire) doelgroep(en) geselecteerd? Zijn er contra-indicaties? Zo ja, welke? 9

10 Negen Maanden Niet is bedoeld voor zwangere vrouwen die alcohol gebruiken en die vanuit zichzelf nut of noodzaak er niet direct in zien om daarmee te stoppen. Er zijn geen exclusie criteria op basis waarvan de doelgroep wordt geselecteerd. De interventie wordt online aangeboden en is voor iedereen beschikbaar. Een online hulpverleningsprogramma is niet voor iedereen geschikt. Grolleman en collega s (Grolleman, 2008) geven aan dat online gezondheidsvoorlichting bijvoorbeeld afgeraden wordt bij cliënten met een ernstige stoornis, zoals een psychose en schizofrenie. Mensen met (ernstige) verslavingsproblematiek, of onthoudingsverschijnselen wordt aangeraden contact op te nemen met de hulpverlening en deze problemen te bespreken met de verloskundige of gynaecoloog, om de foetus en de zwangerschap beter in de gaten te houden. Aangezien het om een online interventie gaat worden deze mensen worden echter niet uitgesloten van deelname. Op de website staat informatie over voor wie deze interventie geschikt is en gedurende het programma zijn momenten ingebouwd waarop een deelnemer geadviseerd kan worden contact op te nemen met haar zorgprofessional. Dus ook deelnemers met een ernstig alcoholprobleem wordt geadviseerd dit te melden aan de zorgprofessional, zodat deze de ontwikkeling van de foetus beter in de gaten kan houden en de deelnemer kan doorverwijzen naar gespecialiseerde verslavingszorg. Wat betreft geschiktheid kan gesteld worden dat de interventie niet geschikt is voor mensen die de Nederlandse taal niet machtig zijn, geen toegang hebben tot het internet of onvoldoende internetvaardigheden hebben. De site is dus wel geschikt voor allochtone zwangere vrouwen die alcohol gebruiken en goed Nederlands kunnen lezen. Volgens verloskundigen betreft dat vooral Oost-Europese vrouwen; zij veronderstellen daarentegen dat er weinig alcohol wordt gedronken door zwangere moslima s uit Turkije of Marokko (van der Wulp, 2010). 2.2 Doel Hoofddoel Wat is het hoofddoel van de interventie? Het doel van Negen Maanden Niet is dat zwangere vrouwen stoppen met het gebruik van alcohol. Subdoelen Wat zijn de subdoelen van de interventie? Indien van toepassing: koppel de subdoelen aan de betreffende (intermediaire) doelgroepen, bijvoorbeeld in een schema. Negen Maanden Niet heeft de volgende subdoelen. Na deelname hebben zwangere vrouwen: - meer kennis van de schadelijke effecten van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap Concreet betekent het, dat deelnemers na afloop van de interventie weten dat: (1) alcoholgebruik gedurende de hele zwangerschap schadelijk kan zijn voor de baby, dus ook in de eerste vier weken; (2) er geen veilige ondergrens is, dus dat ook één avond te veel drinken al kan leiden tot hersenbeschadiging bij het ongeboren kind; (3) de gevolgen van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap definitief zijn en gedurende de rest van het leven niet meer over gaan; (4) de schadelijkheid van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap verschilt per vrouw en foetus en dat alcoholgebruik tijdens de zwangerschap bijvoorbeeld schadelijker is voor oudere dan voor jongere zwangere vrouwen. - meer inzicht dat de voordelen van niet-drinken tijdens de zwangerschap belangrijker zijn dan de nadelen Concreet betekent het, dat zwangere vrouwen na deelname aan Negen Maanden Niet zich beter bewust zijn van de voordelen van alcoholabstinentie (zoals de positieve effecten op hun eigen gezondheid, de gezondheid van het ongeboren kind en de ontwikkeling van het kind na de geboorte). Bovendien kunnen vrouwen nadelen weerleggen (waardoor een zwangere vrouw niet meer denkt dat haar omgeving haar minder gezellig vindt als ze geen alcohol drinkt of dat ze alcohol nodig heeft om te kunnen ontspannen) en hebben ze alternatieven beschikbaar waarmee ze de nadelen kunnen omzeilen (door het beschikbaar stellen van recepten van alcoholvrije alternatieven). 10

11 - betere handvatten hoe om te gaan met de afwezigheid van sociale steun van anderen om geen alcohol te gebruiken tijdens de zwangerschap Concreet betekent het, dat zwangere vrouwen na deelname weten dat sociale steun van anderen kan helpen om geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap. Bovendien weten ze beter aan wie ze extra steun kunnen vragen (zoals vriendinnen die zelf ook niet drinken tijdens hun zwangerschap of haar partner die niet drinkt in haar aanwezigheid) en weten ze hoe ze steun kunnen vragen (bijvoorbeeld door tegen vrienden te zeggen dat ze het fijn vindt als haar geen alcohol aangeboden wordt als ze op bezoek is). - plannen gemaakt die hen helpen om geen alcohol meer te drinken tijdens de zwangerschap. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen actieplannen en copingplannen. Voorbeelden van actieplannen zijn: (1) de partner vragen om samen met haar geen alcohol te drinken gedurende rest van haar zwangerschap (2) bijzondere alcoholvrije drankjes in huis halen als alternatief voor alcohol (3) van te voren bedenken welke alcoholvrije drank de zwangere vrouw gaat drinken als ze in een sitatie komt waar ze normaal gesproken alcohol zou drinken (4) geen alcoholhoudende drank meer in huis halen (5) mensen in de omgeving vertellen dat de zwangere vrouw van plan is om gedurende haar zwangerschap helemaal geen alcohol te drinken. Met betrekking tot copingplannen zijn deelnemers gestimuleerd om na te denken hoe om te gaan met situaties die voor haar verleidelijk zijn om toch alcohol te drinken. Als een zwangere vrouw het lastig vindt om geen alcohol te drinken als ze voelt dat ze gespannen is, dan zou ze bijvoorbeeld in een dergelijke situatie met de fiets een boodschap kunnen doen om op andere gedachten te komen als ze in een dergelijke situatie zit. Andere potentieel moeilijke situaties waar zij een plan voor heeft kunnen opstellen zijn: (1) als ze na het werk thuiskomt (2) als haar partner drinkt (3) als haar vrienden drinken (4) als ze uit is in een cafe of restaurant (5) als ze iets te vieren heeft (6) als ze verdrietig is (7) als ze de hele dag alleen thuis is (8) als ze iemand anders ziet genieten van een drankje (9) als mensen bij haar aandringen om alcohol te drinken 2.3 Aanpak Opzet van de interventie Hoe is de opzet van de interventie? Denk aan volgorde, frequentie, intensiteit en duur - indien van toepassing. Voeg hier eventueel een schema in. Negen Maanden Niet is een online zelf hulp programma, bedoeld voor zwangere vrouwen die alcohol gebruiken en nut of noodzaak er niet van inzien om daarmee te stoppen. Aangezien het om een interventie gaat die wordt aangeboden via het internet en te bereiken is via een zelfgekozen gebruikersnaam en wachtwoord kan de interventie overal en altijd uitgevoerd worden, mits er toegang is tot een computer, tablet of smartphone met internetverbinding. De vrouw zal gedurende zes maanden driemaal feedback krijgen. De interventie is daarom het meest effectief, als de vrouw bij aanvang van het programma maximaal drie maanden zwanger is. Echter, vrouwen die langer dan drie maanden zwanger zijn, worden ook aangemoedigd om deel te nemen. De zorgprofessionals spelen een belangrijke rol bij het aanmoedigen van zwangere vrouwen die het nut of de noodzaak niet inzien van stoppen met drinken om deel te nemen aan de interventie. In het implementatieplan dat in 2014 wordt uitgevoerd, wordt ernaar gestreefd dat in de softwareprogramma s van de zorgprofessionals wordt opgenomen dat de zorgprofessional driemaal gedurende de zwangerschap de interventie met de cliënt/patiënt bespreekt. De eerste keer zal de zorgprofessional de cliënt aanmoedigen om mee te doen aan de interventie; de twee volgende keren bespreekt de zorgprofessional of de cliënt inderdaad nog meedoet aan de interventie. 11

12 Werving De werving voor Negen Maanden Niet loopt voor een deel via en voor een deel via De website is in 2012 door unieke bezoekers bezocht; de website door unieke bezoekers. Op beide websites staat op de homepage een directe link naar Negen Maanden Niet. Ook zorgprofessionals op het gebied van zwangerschap kunnen hun cliënten verwijzen naar Negen Maanden Niet. N.B. In 2014 zal een implementatieplan uitgevoerd worden, gericht op de beroepsverenigingen van verloskundigen, gynaecologen en huisartsen, zodat zij hun cliënten kunnen wijzen op/verwijzen naar Negen Maanden Niet. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de bestaande flyers en brochures van STAP en het Trimbos-instituut (zie netwerkbijeenkomsten en mailings. Aanmelding De eerste keer dat een deelnemer de website van Negen Maanden Niet bezoekt, maakt de deelnemer een account aan (met een login-naam en een paswoord) en wordt haar gevraagd haar adres in te voeren. Het adres wordt gebruikt om de deelnemer uit te nodigen voor de vervolgsessies. Programma De kern van het programma is dat een deelnemer drie vragenlijsten invult en driemaal feedback (advies-opmaat) krijgt, gedurende een periode van drie maanden. Met behulp van deze feedback lukt het de deelnemer beter om geen alcohol te drinken tijdens haar zwangerschap. De deelnemer vult de eerste vragenlijst in bij aanvang van deelname. Ze krijgt direct aansluitend haar eerste sessie van feedback. Zes weken na de eerste sessie, krijgt de deelnemer een mailtje met de vraag om opnieuw in te loggen op de website (gevolgd door maximaal twee herinneringsmails na respectievelijk twee en vier weken). Op de website kan de deelnemer dan een korte vragenlijst invullen, waarop opnieuw uitgebreid advies volgt. Drie maanden na de eerste sessie, krijgt de deelnemer een mailtje met het verzoek om nog een vragenlijst in te vullen (gevolgd door maximaal twee herinneringsmails na respectievelijk twee en vier weken). Ook nu krijgt de deelnemer feedback aansluitend op het invullen van de vragenlijst. Bij de Inhoud van de interventie wordt ingegaan op de inhoud van de sessies. Duur van de sessie: Het invullen van de vragenlijsten van de eerste en derde sessie duurt ongeveer 15 minuten; het invullen van de vragenlijst van de tweede sessie duurt minder dan één minuut. Hoeveel tijd de deelnemer besteedt aan het doorlezen van het advies is persoonlijk en hangt af van de antwoorden op de vragen, zie ook Inhoud van de interventie. De procesevaluatie liet zien dat er deelnemers zijn die de adviezen meerdere malen lezen (11% van alle respondenten), uitprinten (2% van alle respondenten) en op de computer opslaan (25% van alle respondenten). De interventie zelf bestrijkt een periode van zes maanden. Locatie en uitvoerders Waar wordt de interventie uitgevoerd en door wie? Indien van toepassing per onderdeel beschrijven. De interventie wordt volledig via internet uitgevoerd. Sessie 1 Inhoud van de interventie Welke concrete activiteiten worden uitgevoerd en eventueel in welke volgorde? Indien van toepassing per onderdeel samenvatten. Bij interventies op maat: geef aan wat op basis van welke criteria wanneer wordt uitgevoerd. Geen uitputtende beschrijving van activiteiten; het is voldoende als de lezer zich een beeld kan vormen van wat er gedaan wordt en hoe. 12

13 In de eerste vragenlijst, die een onderdeel vormt van de eerste sessie, wordt de deelnemer gevraagd over het huidige drinkgedrag (het alcoholgebruik tijdens de zwangerschap), predispositionele factoren (o.a. alcoholgebruik voorafgaande aan de zwangerschap, demografische kenmerken, rookgedrag), informatiefactoren (o.a. advies van verloskundige over alcoholgebruik), bewustzijnfactoren (o.a. kennis en risicoperceptie), motivationele factoren (attitude, sociale invloeden en eigeneffectiviteit). Tevens wordt haar gevraagd of ze de intentie heeft om alcohol te blijven gebruiken tijdens de zwangerschap en als dat niet het geval is of ze actie- en copingplannen kan formuleren die haar helpen bij het stoppen met drinken. Als een deelnemer in het begin van de vragenlijst invult dat ze geen alcohol gebruikt, houdt de test meteen op. Zij krijgt dan op het scherm te zien dat ze goed bezig is en haar wordt aangeraden om gedurende de rest van de zwangerschap ook geen alcohol te drinken. De rest van de deelnemers krijgen per concept feedback. Hierin wordt het I-Change Model gevolgd (De Vries et al., 2003; zie Hoofdstuk 3). Bijvoorbeeld nadat de deelnemer kennisvragen heeft beantwoord, krijgt ze op het scherm te zien hoeveel vragen ze juist heeft beantwoord plus een beschrijving van de juiste antwoorden op al deze kennisvragen. Een voorbeeld voor het advies dat de deelnemer krijgt als ze meer nadelen dan voordelen ziet aan het stoppen met drinken tijdens de zwangerschap: U staat over het algemeen negatief tegenover helemaal geen alcohol drinken tijdens uw zwangerschap. Dat is jammer, mevrouw [naam]. Positieve ideeën over een alcoholvrije zwangerschap kunnen namelijk helpen bij het stoppen met het drinken van alcohol. Misschien wegen de directe nadelen van stoppen met drinken voor u nu zwaarder dan de voordelen op lange termijn. Daarbij kan het soms helpen om bewust te zijn van de negatieve gevolgen die uw alcoholgebruik kan hebben op de toekomst van uw baby. Nu u zwanger bent zijn er bovendien genoeg lekkere alcoholvrije alternatieven waar u uit kunt kiezen. Misschien ontdekt u wel iets nieuws! Aan het eind van deze vragenlijst kunt u recepten voor alcoholvrije cocktails opvragen, dan kunt u alvast wat ideeën opdoen! In totaal bestaat de eerste feedback uit vier of vijf pagina s. Sessie 2 In de tweede sessie krijgt de deelnemer aangeboden om via de website meer feedback te krijgen op één of meerdere van de volgende onderwerpen: drinkgedrag (alcoholgebruik in de eerste vragenlijst in combinatie met de intentie om wel of niet te stoppen met drinken), kennis, risicoperceptie, attitude, sociale invloed, eigeneffectiviteit, intentie en actie- en copingplannen. Een voorbeeld voor het advies dat de deelnemer krijgt als ze voor attitude kiest: Vorige keer gaf u aan dat u feestjes minder leuk vindt als u niet drinkt. Bovendien weet u niet wat u dan wel moet drinken. Zoals we eerder al vertelden wordt alcohol vaak gedronken bij sociale gelegenheden. Bij kleine hoeveelheden kan alcohol leiden tot een gezellige sfeer, maar als er meer gedronken wordt, verdwijnt de zelfkritiek. Er wordt vaak ruzie gemaakt om niks en er kan een agressieve sfeer ontstaan. En dat is zeker niet leuk op een feestje. Daarnaast zijn er veel alcoholvrije alternatieven voor drank, ook wijn en champagne zijn zonder alcohol te krijgen. Door geen alcohol te drinken ontdekt u misschien wel een nieuw drankje dat u lekker vindt. Afwisseling kan ook helpen; drink bijvoorbeeld niet de hele avond cola maar varieer, dat is een stuk lekkerder! Gelukkig vindt u niet dat u minder gezellig bent als u niet drinkt. Dat is goed mevrouw [naam], want dat is ook helemaal niet nodig. Afhankelijk van hoeveel concepten de deelnemer kiest, bestaat deze feedback uit één of twee pagina s. Sessie 3 In de derde vragenlijst, die onderdeel uitmaakt van de derde sessie, worden weer alle concepten van het I-Change Model bevraagd. Ook nu krijgt de deelnemer per concept feedback. Deze feedback is gebaseerd op de vergelijking van de antwoorden van deze vragenlijst met de eerste vragenlijst. Bijvoorbeeld, als de respondent net als in de eerste vragenlijst aangeeft dat ze alcohol drinkt, terwijl zij in de eerste vragenlijst bij intentie had aangegeven om helemaal te stoppen, krijgt ze het volgende advies: Net als drie maanden geleden drinkt u nu nog steeds wel eens een slokje alcohol. U wilde helemaal geen alcohol meer drinken. Wat jammer dat u toch nog af en toe drinkt, mevrouw [naam]. Wilt u nog steeds stoppen, dan is dat heel mooi. U kunt op elk moment in uw zwangerschap besluiten om geen alcohol meer te drinken. In totaal bestaat de derde feedback uit drie of vier pagina s. 13

14 2.4 Ontwikkelgeschiedenis Betrokkenheid doelgroep Was de doelgroep betrokken bij de ontwikkeling van de interventie, en op welke manier? De Gezondheidsraad publiceerde in 2005 een advies, waarin werd geconcludeerd dat 35 tot 50% van de Nederlandse vrouwen alcohol gebruikt, terwijl tegelijkertijd volledige alcoholabstinentie tijdens de zwangerschap werd geadviseerd. Dit advies was aanleiding voor STAP en de Universiteit Maastricht om een projectvoorstel in te dienen bij ZonMW om een effectieve interventie te ontwikkelen om alcoholgebruik tijdens de zwangerschap te voorkomen. Dit project is gehonoreerd en is uitgevoerd van 2009 tot en met Negen Maanden Niet is het resultaat van dit project. De doelgroep was betrokken bij de ontwikkeling van de interventie. De vragenlijst van Negen Maanden Niet is namelijk gepilot onder drie zwangere vrouwen die alcohol hadden gebruikt sinds ze wisten dat ze zwanger waren. Deze vrouwen bleken het heel belangrijk te vinden dat er niet te zwaarwichtig werd gedaan over hun alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Ze wisten namelijk zelf ook wel dat het niet goed is voor de foetus om alcohol te gebruiken tijdens de zwangerschap, maar hen leek het risico zo klein dat ze bewust niet hele glazen alcohol dronken, maar slechts één of enkele slokjes. Deze vrouwen gaven aan het vervelend te vinden als er op beschuldigende toon tegen hen over gesproken werd. In de vragenlijst hebben we hier gehoor aan gegeven door het te hebben over slokjes alcohol in plaats van glazen alcohol, door zoveel mogelijk objectieve informatie te geven en beschuldigende opmerkingen in de teksten te vermijden. Tot slot hebben deze vrouwen ook opmerkingen gemaakt over de leesbaarheid van de teksten; op basis hiervan zijn deze in de definitieve versie verbeterd. Ook de verloskundigen zijn betrokken geweest bij de ontwikkeling van de interventie. Op basis van gesprekken met de beroepsvereniging en interviews met verloskundigen is inzicht gekregen in wat er in de huidige alcoholvoorlichting door verloskundigen ontbreekt en waarin Negen Maanden Niet een toegevoegde waarde kan hebben. Er is een processtudie en een effectstudie uitgevoerd onder zwangere vrouwen om Negen Maanden Niet te evalueren. Een uitgebreide beschrijving van deze studies is te vinden in respectievelijk hoofdstukken 5 en 6. Buitenlandse interventie Is de interventie buiten Nederland ontwikkeld en wat is aangepast met het oog op de uitvoering in Nederland? Nee, deze interventie is in Nederland ontwikkeld. Wereldwijd is er nog geen effectieve internetinterventie wetenschappelijk gepubliceerd om alcoholgebruik tijdens de zwangerschap te voorkomen. In de Verenigde Staten is er wel een internet-interventie ontwikkeld met dit doel. Hoewel de deelnemers positief waren over het gebruik, bleek deze interventie niet effectief in het terugdringen van alcoholgebruik (Tzilos, Sokol, & Ondersma, 2011). Een belangrijk verschil tussen deze Amerikaanse interventie en Negen Maanden Niet is, dat in de Amerikaanse interventie respondenten eenmalig advies kregen, terwijl respondenten in Negen Maanden Niet driemaal advies kregen. 2.5 Vergelijkbare interventies In Nederland uitgevoerd Worden in Nederland vergelijkbare interventies uitgevoerd, zo ver bekend? Welke? Zijn deze opgenomen in één van de databanken met (potentieel) effectieve interventies? Negen Maanden Niet is de enige effectieve interventie die ertoe leidt dat vrouwen stoppen met alcohol drinken tijdens de zwangerschap. Wel zijn er in Nederland verschillende effectieve internetinterventies om problematisch alcoholgebruik voor niet-zwangeren terug te dringen, zoals Drinktest.nl en Minderdrinken.nl. 14

15 Deze zijn opgenomen in de interventie database met goede aanwijzing voor effectiviteit. Ook de Jellinek online zelfhulp (jellinek.nl/zelfhulp) is een vergelijkbare interventie. Deze interventie is (nog) niet opgenomen in een databank met effectieve interventies. Overeenkomsten en verschillen Wat zijn de belangrijkste overeenkomsten en verschillen (puntsgewijs)? - Drinktest.nl is een advies-op-maat over alcoholgebruik, die waarschijnlijk effectief is voor het verminderen van overmatig alcoholgebruik bij volwassenen op de korte termijn. - Minderdrinken.nl is een laagdrempelige vorm van zelfhulp met het doel om volwassenen te ondersteunen bij het zelfstandig minderen van het alcoholgebruik. - Jellinek.nl/zelfhulp is een online zelf hulp programma voor mensen die problematisch genotmiddelen gebruiken. Zij worden op laagdrempelige wijze ondersteund bij het zelfstandig minderen of stoppen met het gebruik van alcohol, cannabis, cocaïne, tabak of bij gokken. Het belangrijkste verschil tussen deze interventies en Negen Maanden Niet is dat de eerstgenoemde interventies niet bedoeld zijn voor zwangere vrouwen. Dat leidt tot belangrijke verschillen in de adviezen. Ten eerste gaat het bij Negen Maanden Niet niet primair om de gezondheid van de deelnemer, maar om de schade die alcoholgebruik kan toebrengen aan het ongeboren kind. Ten tweede gebruiken de deelnemers bij Negen Maanden Niet voornamelijk beperkte hoeveelheden alcohol, terwijl de deelnemers van de eerstgenoemde interventies veelal probleemdrinkers zijn, die gewend zijn om grotere hoeveelheden te drinken. Tot slot gaat het bij Negen Maanden Niet om geheel stoppen met drinken voor een periode van maximaal 9 maanden (namelijk tijdens de zwangerschap), terwijl het bij de eerstgenoemde interventies gaat om terugdringen van problematisch alcoholgebruik voor de rest van het leven van de deelnemer. Toegevoegde waarde Wat is de toegevoegde waarde van deze interventie ten opzichte van hierboven genoemde vergelijkbare interventies in één van de databanken met (potentieel) effectieve interventies? Op dit moment is er in de databanken nog geen effectieve interventie voor zwangere vrouwen om te stoppen met drinken. De meerwaarde van de interventie Negen Maanden Niet is dus de focus op zwangere deelnemers. Zij worden gewezen op de mogelijk blijvende schadelijke gevolgen van alcoholgebruik voor hun ongeboren kind. Bovendien worden zij geholpen met het stoppen met drinken gedurende een aantal maanden, terwijl andere interventies zich richten op stoppen (of minderen) voor een langere periode. 15

16 3. Onderbouwing Oorzaken Welke factoren veroorzaken het probleem? Negen Maanden Niet is gebaseerd op het I-Change Model (De Vries et al., 2003). Dit theoretische model bevat concepten van verschillende sociaal cognitieve modellen, zoals het transtheoretisch model (Prochaska & DiClemente, 1983) en de theorie van gepland gedrag (Ajzen, 1985). Een recent onderzoek onder zwangere vrouwen liet zien dat de doelgroep van Negen Maanden Niet daadwerkelijk verschilt op een aantal van deze concepten in vergelijking tot zwangere vrouwen die geen alcohol drinken (Van der Wulp et al., in voorbereiding), wat de keuze van het I-Change Model als theoretisch model van Negen Maanden Niet bevestigt. Volgens dit model kunnen zes soorten factoren van invloed zijn op alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. 1. Predispositionele factoren 2. Informatiefactoren 3. Bewustzijnsfactoren 4. Motivationele factoren 5. Intentie 6. Actieplannen In Negen Maanden Niet worden al deze factoren bij de deelnemer geïnventariseerd. 1. Predispositionele factoren Volgens het I-Change Model wordt gedrag het meest indirect beïnvloed door predispositionele factoren. Het gaat hierbij om demografische factoren (vrouwen met een hoge opleiding drinken bijvoorbeeld vaker tijdens de zwangerschap dan vrouwen met een lage opleiding; Pfinder, et al., 2013), gedragsfactoren (een vrouw die voor de zwangerschap veel drinkt loopt meer kans om tijdens de zwangerschap ook te drinken dan een vrouw die weinig alcohol gebruikt; Chang, McNamara, Wilkins-Haug, & Orav, 2007), psychologische factoren (bijvoorbeeld mate van neuroticisme) en sociaal-culturele factoren (bijvoorbeeld acceptatie van alcoholgebruik in de maatschappij). Dit wordt bevestigd in het onderzoek van Van der Wulp en collega s (in voorbereiding), dat laat zien dat zwangere vrouwen die alcohol gebruikten een hogere leeftijd en een hogere opleiding hadden, minder complicaties hadden in een eerdere zwangerschap en meer en vaker alcohol dronken vóór hun zwangerschap in vergelijking tot zwangere vrouwen die geen alcohol gebruikten. 2. Informatiefactoren Ook informatiefactoren beïnvloeden indirect het gedrag. Het gaat hierbij om factoren die de kwaliteit van informatie bepalen, zoals de bron van de informatie (bijvoorbeeld heeft de verloskundige verteld dat het beter is om geen alcohol te drinken of iemand anders zonder relevante opleiding) en de manier waarop de informatie geframed is (positieve of negatieve framing van de informatie; van 't Riet, Ruiter, Werrij, & de Vries, 2010). Ook dit wordt bevestigd in het onderzoek van Van der Wulp en collega s (in voorbereiding), dat laat zien dat zwangere vrouwen die alcohol gebruikten minder vaak het advies van hun verloskundige hadden gekregen om geen alcohol te drinken in vergelijking tot zwangere vrouwen die geen alcohol gebruikten. 3. Bewustzijnsfactoren Predispositionele factoren en informatiefactoren hebben vervolgens invloed op de manier waarop informatie verwerkt wordt, door onder andere het bewustzijn te vergroten. Afhankelijk van hoe groot dit bewustzijn is, is een zwangere vrouw meer of minder bereid om de betreffende informatie te verwerken. Factoren die de mate van bewustzijn vergroten zijn kennis, risico perceptie en signalen om in actie te komen (zoals publieksinformatie over de gevaren van alcohol tijdens de zwangerschap). Het onderzoek van Van der Wulp en collega s (in voorbereiding) laat bijvoorbeeld zien dat zwangere vrouwen die alcohol gebruikten een lagere kennis en een lager risicoperceptie hadden van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap dan zwangere vrouwen die geen alcohol gebruikten. 4. Motivationele factoren Als een persoon zich bewust is van een bepaald gezondheidsprobleem, zoals alcoholgebruik voor de ongeboren baby, dan is zij gemotiveerd om de informatie verder te verwerken. Motivatie om ongezond gedrag te veranderen wordt dan beïnvloed door attitudes (percepties van de voor- en nadelen van het 16

17 gewenste gedrag), percepties van sociale invloeden (bijvoorbeeld de norm van de partner; De Vries, et al., 1994) en eigeneffectiviteit (een gevoel van vertrouwen dat je ook in moeilijke situaties het gewenste gedrag kan volhouden; Bandura, Cioffi, Taylor, & Brouillard, 1988; De Vries & Backbier, 1994; De Vries, Dijkstra, & Kuhlman, 1988; De Vries & Backbier, 1994). Het onderzoek van Van der Wulp en collega s (in voorbereiding) laat zien dat vrouwen die alcohol gebruikten minder voordelen en meer nadelen zagen aan een zwangerschap zonder alcohol, en ze geloofden minder vaak dat hun partner de norm had dat het beter was om geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap en ze geloofden vaker dat hun partner alcohol dronk in hun aanwezigheid dan zwangere vrouwen die geen alcohol gebruikten. 5. Intentie Motivatie heeft invloed op iemands intentie om het gedrag te veranderen. 6. Actieplannen Echter, een positieve intentie betekent niet automatisch dat zich dit vertaalt in gedrag. Daarvoor blijken actieplannen belangrijk te zijn (bijvoorbeeld, ik zal mijn vrienden vertellen dat ik geen alcohol meer drink tijdens de zwangerschap; De Vries, Kremers, Smeets, Brug, & Eijmael, 2008; Gollwitzer, 1999; Locke & Latham, 2002; van Osch, Lechner, Reubsaet, & Vries, 2009). Aan te pakken factoren Welke factoren pakt de interventie aan en welke, in paragraaf 2.2. benoemde, (sub)doelen horen daarbij? 1. Predispositionele factoren en 2. Informatiefactoren De predispositionele factoren en informatiefactoren zijn binnen een preventieve interventie als Negen Maanden Niet grotendeels onveranderbaar, maar zijn wel factoren waar rekening mee gehouden moet worden. 3. Bewustzijnsfactoren 17

18 Negen Maanden Niet heeft als subdoel om de kennis van de schadelijke effecten van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap te vergroten. De deelnemer krijgt daarom een kennisquiz en de juiste antwoorden als feedback. Ook worden de deelnemers gevraagd om aan te geven hoe groot de kans en de ernst is van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Als feedback krijgen de deelnemers vervolgens te zien wat nu precies de risico s zijn van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. 4. Motivationele factoren Negen Maanden Niet heeft als subdoel om meer inzicht te verschaffen in wat de voor- en nadelen zijn voor de deelnemers om alcohol te gebruiken tijdens de zwangerschap. De deelnemer krijgt 12 stellingen (6 voordelen en 6 nadelen) en als feedback een samenvatting van wat de deelnemer ziet als voor- en nadelen. Tevens worden de nadelen van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap bevestigd en worden kanttekeningen geplaatst bij de voordelen van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Een ander subdoel van Negen Maanden Niet is dat deelnemers een beter idee krijgen van hoe om te gaan met sociale druk van anderen om toch alcohol te gebruiken tijdens de zwangerschap. Op het gebied van sociale invloeden richt deze interventie zich op drie aspecten, namelijk de norm (wat is volgens de deelnemer de sociale norm op het gebied van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap), steun (in hoeverre wordt de deelnemer door haar sociale omgeving gesteund om geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap) en modellering (in hoeverre drinken zwangere vriendinnen of familieleden alcohol als zij zwanger zijn). Negen Maanden Niet adviseert deelnemers hoe om te gaan met druk van anderen om toch alcohol te drinken tijdens de zwangerschap, of wat te doen als de deelnemer zich alleen voelt omdat zij de enige is die geen alcohol drinkt tijdens haar zwangerschap. Daarmee ondersteunt Negen Maanden Niet de deelnemers die door hun omgeving negatief beïnvloed worden met betrekking tot alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Als deelnemers aangeven dat ze het in sommige situaties moeilijk vinden om geen alcohol te drinken, geeft Negen Maanden Niet tips om de deelnemer daarbij te helpen. Ook kan Negen Maanden Niet voor deze deelnemers een steuntje in de rug zijn, doordat in de adviezen is opgenomen dat het makkelijker wordt naarmate het vaker lukt om niet te drinken. 5. Intentie Negen Maanden Niet houdt rekening met de fase van gedragsverandering waar de zwangere vrouw in zit (stages of change) door hen te vragen of zij van plan zijn om gedurende de rest van hun zwangerschap alcohol te blijven drinken. Als zij inderdaad van plan zijn om alcohol te blijven drinken, wordt hen geadviseerd om het persoonlijke advies dat zij tot dusver gekregen hebben nog eens te lezen. Als de deelnemer van plan is om te stoppen met drinken, dan wordt er in deze interventie ingegaan op welke plannen de deelnemer kan maken of heeft gemaakt waardoor zij zo n groot mogelijke kans heeft om hierin te slagen. 6. Actie- en copingplannen Een laatste subdoel van Negen Maanden Niet is dat de deelnemer plannen maakt die haar helpen om geen alcohol meer te drinken. In de interventie worden mogelijke plannen aangeboden, zoals haar partner te vragen om samen met haar geen alcohol te drinken tijdens de rest van haar zwangerschap. Ook heeft de deelnemer de mogelijkheid om zelf plannen op te stellen. De deelnemer wordt hiertoe gestimuleerd doordat in de interventie gesteld wordt dat het hebben van een duidelijk omschreven plan het gemakkelijker maakt om niet te drinken en dat ook vol te houden. Verantwoording Verantwoord hoe met deze aanpak ook daadwerkelijk de (sub)doelen bij deze doelgroep(en) bereikt worden. Hoofddoel Het hoofddoel van Negen Maanden Niet is dat zwangere vrouwen stoppen met het gebruik van alcohol. Het I-Change Model vormt de theoretische basis van de interventie. Dit model is succesvol gebruikt bij het ontwikkelen van verschillende gezondheidsinterventies, zoals stoppen met roken tijdens de zwangerschap 18

19 (De Vries, Bakker, Mullen, & van Breukelen, 2006), stoppen met roken (Elfeddali, Bolman, Candel, Wiers, & De Vries, 2011; Smit, de Vries, & Hoving, 2012; Te Poel, Bolman, Reubsaet, & de Vries, 2009), bevorderen van het eten van groente en fruit en meer bewegen (De Vries, et al., 2008). Door de aanpak te volgen van deze interventies wordt verwacht dat door middel van het gebruik van het I-Change Model ook alcoholgebruik tijdens de zwangerschap voorkomen kan worden. Subdoelen 1. Vergroten van de kennis van de schadelijke effecten van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap Het is belangrijk om kennis van schadelijke effecten van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap te vergroten, omdat onderzoek heeft aangetoond dat vrouwen met meer kennis hierover minder alcohol gebruiken tijdens de zwangerschap (Van der Wulp, Hoving & De Vries, in voorbereiding). Volgens het I-Change Model wordt kennis van het risicogedrag beïnvloedt door predispositionele factoren en informatiefactoren. Dus, als de deelnemer van haar verloskundige het advies heeft gekregen om geen alcohol te drinken en als de deelnemer haar verloskundige een betrouwbare bron van zwangerschapsgerelateerde informatie vindt, dan zal zij bij voorbaat meer kennis hebben van de schadelijke effecten van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Negen Maanden Niet draagt vervolgens bij aan de kennisontwikkeling van de deelnemer door de kennisquiz aan te bieden. 2. Inzicht vergroten dat de voordelen van niet-drinken tijdens de zwangerschap belangrijker zijn dan de nadelen De theorie van gepland gedrag van Ajzen (1985) is geïncorporeerd in het I-Change Model. Deze theorie stelt dat gedrag bepaald wordt door intentie, dat op zijn beurt bepaald wordt door attitudes (de voor- en nadelen van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap), subjectieve norm (wat denkt de zwangere vrouw dat anderen ervan vinden dat zij alcohol drinkt) en zelf effectiviteit (in hoeverre denkt de zwangere vrouw dat ze in staat is om geen alcohol meer te drinken tijdens de zwangerschap). Om gedrag te veranderen is het dus belangrijk dat de deelnemer de voordelen van niet-drinken tijdens de zwangerschap belangrijker vindt dan de nadelen. Negen Maanden Niet draagt hieraan bij door in de feedback expliciet uiteen te zetten dat de nadelen van niet-drinken tijdens de zwangerschap over het algemeen betrekking hebben op de korte termijn en van korte duur zijn (bijvoorbeeld als ik niet drink ben ik minder gezellig ), terwijl de voordelen wel pas op de lange termijn spelen, maar van veel langere duur zijn (bijvoorbeeld als ik niet drink is dat beter voor de ontwikkeling van mijn kind na de geboorte ). 3. Beter omgaan met de afwezigheid van sociale steun van anderen om geen alcohol te gebruiken tijdens de zwangerschap Het I-Change Model stelt dat er drie belangrijke sociale invloeden zijn op gedragsverandering, namelijk sociale norm (wat vindt de sociale omgeving van de deelnemer van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap) sociale modellering (gebruiken vriendinnen van de deelnemer alcohol tijdens hun zwangerschap) en sociale druk (in hoeverre probeert de sociale omgeving de deelnemer ervan te overtuigen dat af en toe een slokje alcohol tijdens de zwangerschap geen kwaad kan). De Vries en collega s hebben aangetoond dat deze drie invloeden significant effect hebben op gedrag (De Vries, Backbier, Kok, & Dijkstra, 1995). Het is dus belangrijk dat de deelnemer zich bewust is van de steun die ze momenteel krijgt en tips krijgt hoe ze deze sociale steun kan vergroten. Wat betreft sociale steun maakt Negen Maanden Niet in de feedback expliciet dat sociale steun om niet te drinken tijdens de zwangerschap helpt om daadwerkelijk geen alcohol te drinken. Negen Maanden Niet geeft tips om de sociale steun te vergroten, bijvoorbeeld door te adviseren een goede vriendin of de partner te vragen om samen geen alcohol te drinken. 4. Plannen maken om geen alcohol meer te drinken tijdens de zwangerschap Belangrijke sociaalcognitieve theorieën in de gezondheidspsychologie en voorlichting stellen dat intentie de belangrijkste voorspeller is van gedrag (Ajzen, 1985; Bandura, 1986). Echter, het blijkt toch vaak voor te komen dat ondanks een goede wil het mensen niet lukt om intentie om te zetten in gedrag. Onderzoek heeft aangetoond dat goede plannen helpen om dit gat tussen intentie en gedrag te verkleinen (Gollwitzer, 1999; Sniehotta, Schwarzer, Scholz, & Schuz, 2005). Wat betreft alcoholgebruik tijdens de zwangerschap is het dus niet alleen belangrijk dat deelnemers de intentie hebben om te stoppen met drinken, maar ook plannen hebben gemaakt om dit gedrag ook daadwerkelijk uit te voeren. Onderzoek heeft aangetoond dat er minimaal twee subconstructen zijn van dergelijke plannen. Het eerste subconstruct, actieplannen, specificeert het voorgenomen gedrag in termen van wanneer, waar en hoe er gehandeld moet worden (Gollwitzer, 1999; Leventhal, Singer, & Jones, 1965). Het tweede subconstruct, copingplannen, betreft strategieën om het hoofd te bieden aan moeilijke situaties (Sniehotta, et al., 2005). Actie- en copingplannen komen allebei aan de orde in Negen Maanden Niet. De deelnemer krijgt een aantal actieplannen voorgelegd (bijvoorbeeld Ik ga mijn partner vragen om samen met mij geen alcohol te drinken 19

20 gedurende de rest van mijn zwangerschap. ) en krijgt vervolgens feedback op haar voornemen om dit plan wel of niet uit te voeren. Ook wordt de deelnemer gestimuleerd om copingplannen te maken om om te gaan met moeilijke situaties. Hierbij wordt het antwoord van de respondent op eerdere self-efficacy vragen gebruikt om terug te halen wat zij een moeilijke situatie vindt (de deelnemer heeft bijvoorbeeld aangegeven dat ze het moeilijk vindt om geen alcohol te drinken als ze uit is in een café of restaurant). Per moeilijke situatie kan ze aangeven of ze wel of niet een plan wil maken om met deze moeilijke situatie om te gaan. Op deze manier stimuleert Negen Maanden Niet de deelnemers om actie- en copingplannen op te stellen. Bovendien geeft Negen Maanden Niet in de feedback aan hoe de deelnemer door het maken van deze plannen geholpen wordt om het doel om niet te drinken tijdens de zwangerschap te bereiken. Werkzame elementen Wat zijn de werkzame elementen die de doelen van de interventie realiseren? Geef een puntsgewijze opsomming. Onderzoek onder zwangere vrouwen die wel en niet alcohol dronken liet zien dat deze van elkaar verschilden in kennis, risicoperceptie en attitude ten aanzien van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap (van der Wulp et al., in voorbereiding). Het advies-op-maat van Negen Maanden Niet is gericht op het verbeteren van kennis, het vergroten van risicoperceptie en het versterken van een negatieve attitude ten aanzien van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Echter, Negen Maanden Niet richt zich ook op de andere concepten van het I-Change Model, waardoor deelnemers bijvoorbeeld beter leren om te gaan met sociale druk en worden geholpen met het opstellen van actie- en copingplannen. Het is niet met zekerheid te zeggen of één specifiek concept of de combinatie van concepten verantwoordelijk is voor de effectiviteit van de interventie. Eerder onderzoek liet zien dat eenmalig advies effectief kan zijn om gedragsverandering te bewerkstelligen (Te Poel, et al., 2009), maar als advies-op-maat meerdere keren wordt aangeboden dan versterkt dit de effectiviteit (Dijkstra, De Vries, Roijackers, & van Breukelen, 1998). Daarbij toonde een meta-analyse aan dat dynamische advies-op-maat (iteratieve evaluatie en feedback) leidde tot een grotere gedragsverandering dan statische advies-op-maat (Krebs, Prochaska, & Rossi, 2010). Dit effect kon niet alleen verklaard worden doordat het advies meerdere keren werd aangeboden; het iteratieve aspect had een duidelijk toegevoegde waarde (Krebs, et al., 2010). Op basis van deze meta-analyse kan dus gesteld worden dat de grootste effectiviteit verwacht kan worden als deelnemers meerdere keren feedback krijgen, waarbij de latere feedback niet alleen betrekking heeft op de status quo van de deelnemer, maar ook verwijzen naar de veranderingen die de deelnemer heeft ondergaan sinds het begin van het programma. In Negen Maanden Niet is daarom gekozen voor het aanbieden van iteratieve feedback op drie momenten tijdens het programma. Hoofddoel: 2, 3, 5, 6 Subdoel 1 (kennis vergroten): 2, 3, Subdoel 2 (voordelen versterken): 2, 3 Subdoel 3 (omgaan met sociale steun): 2, 3, 6 Subdoel 4 (plannen maken): 2, 3, 6 Betekenis scores: 2 = veronderstelling in de aanpak 3 = onderbouwing 5 = praktijkervaringen 6 = effectonderzoek 20