Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Effectiviteit van diabetes ketenzorg: een meta-analyse

Transcriptie

1 Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Effectiviteit van diabetes ketenzorg: een meta-analyse --Manuscript Draft-- Manuscript Number: Article Type: Full Title: Keywords: Manuscript Classifications: Corresponding Author: Corresponding Author Order of Authors: A5115R1 Onderzoek dubbelpublicatie Effectiviteit van diabetes ketenzorg: een meta-analyse Chronische zorg; Disease management; Diabetes mellitus; kwaliteitsinnovatie; systematische review. 21: Organisatie van zorg; 24: Huisartsgeneeskunde; : Endocrinologie Arianne Elissen, M.Sc. Maastricht University Maastricht, NETHERLANDS Arianne Elissen, M.Sc. Lotte Steuten, PhD Lidwien Lemmens, PhD Hanneke Drewes, MSc Karin Lemmens, PhD Jolanda Meeuwissen, MSc Caroline Baan, PhD Bert Vrijhoef, PhD Abstract: Response to Reviewers: Doel: Systematische evaluatie van de effectiviteit van innovatieve zorgconcepten voor diabetes, rekening houdend met de aanwezigheid van heterogeniteit in studieresultaten. Opzet: Systematische review, meta-analyse en meta-regressie. Methode: In Medline, CINAHL en PsycInfo werd gezocht naar reviews en empirische studies gericht op: (1) diabetes mellitus; (2) volwassen patiënten; (3) interventies bestaande uit minimaal twee componenten van het Chronic Care Model. In de metaanalyse werd een random-effect model gebruikt om de resultaten voor HbA1c en systolische bloeddruk te poolen. Met behulp van meta-regressie werd onderzocht in hoeverre verschillen in drie factoren op studieniveau - methodologische kwaliteit, follow-up duur en aantal interventiecomponenten - verklarend waren voor de heterogeniteit in effectmaten. Resultaten: De reviews (n=15) rapporteerden over het algemeen bescheiden verbeteringen in glycemische controle. De empirische studies (n=56) verschilden sterk qua richting en omvang van gemeten effecten op HbA1c (gemiddeld -5 mmol/mol [95% BI: -7, -3,5]) en systolische bloeddruk (gemiddeld -2,8 mmhg [95% BI: -4,7, -0,95]). Variatie in methodologische studiekwaliteit bood hiervoor geen verklaring. In korte studies (<1 jaar) werden positievere resultaten gemeten dan in langere studies ( jaar), maar het verschil was niet significant. Variatie in aantal interventiecomponenten per studie verklaarde 8 tot 12% van de heterogeniteit in effecten van diabeteszorg innovaties. Conclusie: Diabeteszorg interventies bestaande uit meer dan twee componenten hebben het meest positieve effect op klinische uitkomsten. De impact van dergelijke interventies dient te worden gemeten op de lange termijn, gezien de interactie van follow-up duur met resultaten alsook het feit dat de doelstelling van innovatie toekomstgericht is. Hartelijk dank voor het reviewen van ons artikel en voor deze commentaren. Hieronder geven we aan hoe we met elke opmerking zijn omgegaan. Opmerking 1: Inleiding Het kan nog wel korter en duidelijker. De inleiding is zo te lang. Ik wil als lezer hier Powered by Editorial Manager and Preprint Manager from Aries Systems Corporation

2 alleen heel kort weten wat collaborative care is en dat jullie de effecten nu in een systematische review hebben onderzocht. Het aantal referenties kan hier dus ook flink minder. In worden moet dat makkelijk kunnen. Reactie Naar aanleiding van deze opmerking hebben wij de inleiding ingekort tot 274 woorden, waarbij we wel nog ingaan op het feit dat heterogeniteit bestaat in de effecten van ketenzorg alsook mogelijke verklaringen daarvoor, aangezien het onderzoeken daarvan het doel van het artikel is. Opmerking 2: Methoden In de methoden sectie kan de statistiek korter. Het zijn allemaal standaard methoden, verwijs gewoon naar de originele versie. Reactie: Het onderdeel statistiek hebben wij in lengte gehalveerd, daarbij verwijzend naar de uitgebreidere beschrijving van de gebruikte methoden in het originele artikel. Opmerking 3: Resultaten Wat opvalt dat hier bij de paragraaf over de systematische reviews geen enkel cijfer staat. Als lezer zou ik toch iets willen weten over de mate van die bescheiden verbeteringen van de glykemische controles. Reactie: Aan deze kritiek kunnen we niet tegemoetkomen, omdat de in de reviews gerapporteerde uitkomstenmaten daarvoor te ver uit elkaar liggen alsook te verschillend gepresenteerd worden (als verschilscore, als percentage patiënten binnen bepaalde streefwaarden, etc.). Bovendien hebben we de systematische reviews nadrukkelijk beschrijvend geanalyseerd en is er geen sprake geweest van het poolen van data op dat niveau. Het feit dat de verbeteringen bescheiden te noemen zijn, leiden we af uit de conclusies van de geïncludeerde reviews en niet uit een analyse van cijfermatige data. Ook in ons originele artikel in Journal of Evaluation in Clinical Practice wordt bij de beschrijving van de reviews geen cijfermateriaal gepresenteerd. Overigens geven de uitkomsten van onze meta-analyse van empirische studies enige indicatie van wat als bescheiden kan worden beschouwd, aangezien elk van deze studies ook deel uitmaakt van de geïncludeerde reviews (zie Zoekstrategie ). Opmerking 4: Ook bij de beschrijving van de veranderingen van het hba1c bij de empirische studies mis ik gewoon data. je gaat wel in op de heterogeniteit, tot zelfs de afname van 8% na correctie, maar in de lopende tekst lees ik niets over die bereikte daling zelf. Graag aandacht voor wat lezende dokters en pohers willen namelijk hoeveel helpt het nu ( en niet wat je als wetenschapper kwijt wil). Reactie: Om tegemoet te komen aan deze kritiek hebben we voor alle subgroep analyses nu aangegeven welke daling wordt bereikt in zowel HbA1c als systolische bloeddruk. Opmerking 5: Discussie Deel je discussie beter in ( gebruik subkopjes) Eerst de beantwoording van je vraag, dan de vergelijking met anderen, vervolgens je beperkingen en tot slot de klinische/politieke implicaties. Houdt het ook kort en kernachtig ( een a4-tje moet kunnen). Reactie: We hebben de discussie in het gereviseerde artikel onderverdeeld in de aangegeven sub-paragrafen alsook ingekort tot ongeveer één A4 (563 woorden). Powered by Editorial Manager and Preprint Manager from Aries Systems Corporation

3 Manuscript (zonder tabellen en figuren) Click here to download Manuscript (zonder tabellen en figuren): revisiea5115-revisie1-schoon.doc Click here to view linked References Effectiviteit van diabetes ketenzorg: een meta-analyse Arianne MJ Elissen, MSc Promovendus/Onderzoeker, Vakgroep Health Services Research, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Universiteit Maastricht, Maastricht Lotte MG Steuten, PhD Senior Onderzoeker, Health Technology and Services Research, Universiteit van Twente, Enschede Lidwien C Lemmens, PhD Senior Onderzoeker, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, RIVM, Bilthoven Hanneke W Drewes, MSc Promovendus/Onderzoeker, TRANZO, Universiteit van Tilburg, Tilburg & Onderzoeker, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, RIVM, Bilthoven Karin MM Lemmens, PhD Senior Onderzoeker, Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (ibmg), Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam & Manager, KPMG Plexus, Breukelen Jolanda AC Meeuwissen, MSc Senior Onderzoeker, Trimbos Instituut, Utrecht Caroline A Baan, PhD Teamleider Zorgonderzoek, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, RIVM, Bilthoven Bert JM Vrijhoef, PhD Hoogleraar Chronische Zorg, TRANZO, Universiteit van Tilburg, Tilburg & Senior Expert Chronische Zorg, Vilans, Utrecht & Senior Onderzoeker, TNO, Hoofddorp CORRESPONDENTIE Arianne Elissen Department of Health Services Research, Maastricht University Duboisdomein 30, 6229 GT Maastricht T: / F: / E: a.elissen@maastrichtuniversity.nl DUBBELPUBLICATIE Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in het Journal of Evaluation in Clinical Practice (2012) met als titel Meta-analysis of the effectiveness of chronic care management for diabetes: investigating heterogeneity in outcomes. SAMENVATTING Doel: Systematische evaluatie van de effectiviteit van innovatieve zorgconcepten voor diabetes, rekening houdend met de aanwezigheid van heterogeniteit in studieresultaten. 1

4 Opzet: Systematische review, meta-analyse en meta-regressie. Methode: In Medline, CINAHL en PsycInfo werd gezocht naar reviews en empirische studies gericht op: (1) diabetes mellitus; (2) volwassen patiënten; (3) interventies bestaande uit minimaal twee componenten van het Chronic Care Model. In de meta-analyse werd een random-effect model gebruikt om de resultaten voor HbA1c en systolische bloeddruk te poolen. Met behulp van meta-regressie werd onderzocht in hoeverre verschillen in drie factoren op studieniveau methodologische kwaliteit, follow-up duur en aantal interventiecomponenten verklarend waren voor de heterogeniteit in effectmaten. Resultaten: De reviews (n=15) rapporteerden over het algemeen bescheiden verbeteringen in glycemische controle. De empirische studies (n=56) verschilden sterk qua richting en omvang van gemeten effecten op HbA1c (gemiddeld -5 mmol/mol [95% BI: -7, -3,5]) en systolische bloeddruk (gemiddeld -2,8 mmhg [95% BI: -4,7, -0,95]). Variatie in methodologische studiekwaliteit bood hiervoor geen verklaring. In korte studies (<1 jaar) werden positievere resultaten gemeten dan in langere studies ( jaar), maar het verschil was niet significant. Variatie in aantal interventiecomponenten per studie verklaarde 8 tot 12% van de heterogeniteit in effecten van diabeteszorg innovaties. Conclusie: Diabeteszorg interventies bestaande uit meer dan twee componenten hebben het meest positieve effect op klinische uitkomsten. De impact van dergelijke interventies dient te worden gemeten op de lange termijn, gezien de interactie van follow-up duur met resultaten alsook het feit dat de doelstelling van innovatie toekomstgericht is. INLEIDING Wereldwijd wordt momenteel flink geïnvesteerd in innovatieve chronische zorgconcepten, die beter aansluiten op de complexe zorgvraag van langdurig zieke patiënten. 1,2 Voorbeelden hiervan zijn case management, integrale zorg, disease management en het Chronic Care Model (CCM). Ook in de Nederlandse chronische zorg wordt sinds 2007 op steeds grotere schaal gewerkt volgens een programmatische aanpak, waarin ziektespecifieke zorgstandaarden, multidisciplinaire samenwerking, zelfmanagement en integrale bekostiging centraal staan. Ondanks de logica achter bovengenoemde concepten ontbreekt het veelal nog aan duidelijk bewijs van verbeterde effectiviteit en doelmatigheid. 3,4 De resultaten van internationale studies op dit gebied zijn extreem heterogeen, als gevolg van variatie in terminologie en methodologie 5,6, maar ook door vaak onopgemerkte verschillen in wat zorgprogramma s inhouden. 7,8 In Nederland is hierdoor recentelijk discussie ontstaan over de impact van integrale diabeteszorg: waar onderzoek van Achmea 9 suggereert dat deze aanpak leidt tot een kostenexplosie zonder significante gezondheidsverbeteringen, laten andere studies zien dat er wel degelijk sprake is van positieve effecten bij een deel van de Nederlandse diabetespopulatie. 10,11 Het doel van deze review was om meer eenduidigheid te scheppen omtrent de effectiviteit van kwaliteitsinnovaties in de diabeteszorg, door drie potentiële oorzaken van heterogeniteit te onderzoeken: (1) methodologische studiekwaliteit, omdat deze sterk varieert binnen het diabetesonderzoek 6 ; (2) follow-up duur, omdat de impact van complexe zorginterventies niet vanzelfsprekend direct zichtbaar is 12 ; en (3) aantal interventiecomponenten, omdat het CCM dat door de World Health Organisation is geadopteerd als raamwerk voor evidence-based kwaliteitsverbetering aanneemt dat zorgprogramma s bestaande uit meerdere onderling gerelateerde componenten het effectiefst zijn. 13,14 De review is onderdeel van een serie (naast diabetes is onderzoek gedaan naar zorginnovaties voor hartfalen 15, COPD 16 en depressie 17 ) waarmee wordt beoogd de besluitvorming inzake hervormingen in de chronische zorg te ondersteunen. 2

5 METHODEN Zoekstrategie Het literatuuronderzoek betrof Engelstalige systematische reviews verschenen tussen 1995 en Er werd gezocht aan de hand van medical subject headings (patient care team; patient care planning; primary nursing care; case management; critical pathways; primary healthcare; continuity of patient care; guidelines; practice guideline; disease management; comprehensive healthcare; en ambulatory care) en zoektermen in de tekst (disease state management; disease management; integrated care; coordinated care; en shared care). Deze werden samen met de term diabetes mellitus ingevoerd in Medline, CINAHL en PsycInfo. De referenties van de geïncludeerde reviews werden handmatig gecontroleerd op relevante empirische studies. Inclusie en data extractie De inclusiecriteria voor zowel reviews als studies waren: (1) diabetes mellitus als primair onderzochte aandoening; (2) studiepopulatie in de leeftijd van 18 jaar of ouder; en (3) interventies bestaande uit minimaal twee van de vier CCM componenten op praktijkniveau (zelfmanagement ondersteuning, zorgorganisatie, besliskundige ondersteuning en klinische informatiesystemen). 13,14 Case studies, opiniestukken en artikels zonder relevante uitkomstmaten werden geëxcludeerd. Drie onafhankelijke reviewers (AE, LS, LL) waren betrokken bij de selectie van studies en extractie van data (zie Figuur 1). Oorzaken van heterogeniteit Op basis van de bestaande literatuur werden vooraf drie potentiële oorzaken van heterogeniteit onderscheiden: methodologische kwaliteit 6, follow-up duur 12,18 en aantal interventiecomponenten 13,14. We gebruikten het gevalideerde HTA-DM instrument om de kwaliteit van studies te classificeren als laag (<50 punten), gemiddeld (50-69 punten) of hoog ( punten). 19 Studieduur werd beschreven in maanden en vervolgens gedichotomiseerd op basis van de mediaan (<1 jaar; 1 jaar). We gebruikten de codeermethode van Zwar et al. 20 en de meest recente beschrijving van de CCM door Wagner et al. 14 om de geïdentificeerde diabetesinterventies te categoriseren als bestaande uit twee, drie of vier componenten. Statistiek Naast een beschrijvende analyse van de reviews werd op basis van de empirische studiedata een random-effect meta-analyse en meta-regressie uitgevoerd van de twee meest gerapporteerde uitkomsten (geglyceerde hemoglobine (HbA1c) en systolische bloeddruk). Heterogeniteit werd hierbij gekwantificeerd aan de hand van de I 2 -waarde, welke kan variëren van 0 tot 100%. 21 Onderzocht werd in hoeverre de drie geselecteerde covariaten op studieniveau verklarend zijn voor verschillen in gemeten effecten. De gebruikte statistiek is in meer detail beschreven in het originele artikel in Journal of Evaluation in Clinical Practice. 22 RESULTATEN Vijftien reviews (waaronder 8 meta-analyses) en 56 empirische studies voldeden aan alle inclusiecriteria (zie Figuur 1). Het aantal studies per review varieerde van 5 tot 58, met een mediaan van 20. Van de empirische studies waren er 41 gerandomiseerd, 6 gecontroleerd en 14 observationeel. Een referentielijst en uitgebreide beschrijving van de geïncludeerde reviews en studies is terug te vinden in de originele versie van dit artikel. 22 3

6 Bevindingen van systematische reviews De reviews combineren data over een groot aantal verschillende kwaliteitsinnovaties in de diabeteszorg, variërend van disease management en case management tot telemonitoring, taakherschikking en transmurale zorg. Gemene deler van de diverse aanpakken is een sterke focus op het verbeteren van glycemische controle met als doel complicaties te voorkomen. De in de reviews gerapporteerde uitkomstmaten verschillen sterk, maar veelvoorkomend zijn HbA1c (n=13), bloeddruk (n=9) en kwaliteit van leven (n=5). Over het algemeen trekken de reviews positieve conclusies over de effectiviteit van de onderzochte diabeteszorg interventies, hoewel verbeteringen in bloedsuikerwaarden vaak bescheiden zijn. Bevindingen van empirische studies Van de 56 empirische studies scoorde 39% hoog voor wat betreft methodologische kwaliteit, 57% gemiddeld en 4% laag. Follow-up duur varieerde van 3 tot 48 maanden, met een mediaan van 12 maanden. Zesendertig studies (64%) duurden een jaar of langer. Eenentwintig studies evalueerden zorgprogramma s met twee CCM praktijkcomponenten, 14 onderzochten interventies bestaande uit drie componenten, en in 21 was er sprake van een zorgaanpak met vier componenten. Innovaties waren het vaakst gericht op verbetering van de zorgorganisatie (n=48) en zelfmanagement ondersteuning (n=46), gevolgd door klinische informatiesystemen (n=42) en besliskundige ondersteuning (n=32). De 21 programma s met twee CCM componenten combineerden meestal interventies op het gebied van zelfmanagement en zorgorganisatie (43%); de 14 programma s met drie componenten combineerden het vaakst zelfmanagement ondersteuning met verbeteringen in zorgorganisatie en klinische informatiesystemen (57%). Hoewel de operationalisering van CCM componenten verschilde tussen studies, zijn enkele algemene trends te onderscheiden. Zelfmanagement ondersteuning bestond doorgaans uit patiënteneducatie en structurele follow-up door diabetesverpleegkundigen. Verbetering van de organisatie van zorg werd veelal nagestreefd door implementatie van multidisciplinaire teams of door apothekers, case managers en/of verpleegkundigen een rol te geven in de zorg voor diabetes patiënten. In de categorie klinische informatiesystemen kwamen vooral telemonitoringsystemen voor, maar ook elektronische patiëntendossiers en automatische herinneringssystemen. Besliskundige ondersteuning werd doorgaans geboden via diabetes protocollen of medicatie algoritmes. Het merendeel van de gereviewde interventies trachtte glycemische controle te bevorderen door patiënten te helpen bij hun zelfmanagement, fragmentatie van zorg te verminderen en/of evidence-based handelen door zorgverleners te stimuleren. Over het algemeen bleven de controlegroepen ambulante standaardzorg ontvangen, hoewel in sommige gevallen ook toegang werd gegeven tot educatieve materialen. De twee vaakst gemeten klinische uitkomsten waren HbA1c (n=55) en systolische bloeddruk (n=34). Deze variabelen werden in de meta-analyse en meta-regressie opgenomen (zie Tabel 1). Geglyceerde hemoglobine (HbA1c) HbA1c werd in 48 studies op uniforme wijze gemeten en gerapporteerd zonder missende waarden. Het gecombineerde effect van deze studies toont een significante reductie in HbA1c van 5 mmol/mol [95% BI: -7, -3,5] als gevolg van gestructureerde zorginterventies in vergelijking met standaardzorg. Subgroep analyses laten zien dat alle studies, behalve die met een lage kwaliteit (n=1), een significant positief effect vinden op HbA1c. De grootste verbeteringen zijn toe te schrijven aan zorgprogramma s met drie componenten (-8 mmol [95% BI: -13, -3]), studies korter dan 12 maanden (-7 mmol/mol [95% BI: -9, -4]), en studies van gemiddelde 4

7 kwaliteit (-6 mmol/mol [95% BI: -9, -3,5]). Zowel in de meta-analyse als subgroep analyses was sprake van hoge heterogeniteit in gemeten effecten (I 2 : 71-87%). De meta-regressie vond echter geen interacties tussen studiekwaliteit, follow-up duur of aantal interventiecomponenten en de studiespecifieke resultaten met betrekking tot HbA1c (Tabel 1). Desalniettemin leidde correctie voor aantal interventiecomponenten tot een afname van 8% in statistische heterogeniteit. Systolische bloeddruk In minder dan de helft (n=25) van de studies werd systolische bloeddruk eenduidig gemeten en compleet gerapporteerd. De meta-analyse van deze studies toont een significante reductie in systolische bloeddruk van 2,8 mmhg [95% BI: -4,7, -0,9] in de gepoolde interventiegroepen vergeleken met de controles. Subgroep analyses laten zien dat de grootste verbeteringen zijn toe te schrijven aan zorgprogramma s met vier componenten (-4,4 mmhg [95% BI: -6,8, -2,0]) en studies van hoge kwaliteit (-3,0 mmhg [95% BI: -5,9, -0,1]). Bij interventies met twee componenten (-0,6 mmhg [95% BI: -4,6, 3,4]) en in studies met een duur van minder dan een jaar (-3,4 mmhg [95% BI: -7,0, -0,3]) is geen sprake van een significante vermindering van de systolische bloeddruk. De heterogeniteit tussen studies in gemeten effecten was matig (I 2 =68%) en kon niet worden verklaard door verschillen in studiekwaliteit, follow-up duur of aantal interventiecomponenten, hoewel correctie voor de laatste covariaat wel resulteerde in een vermindering van 12% van de variantie in uitkomsten tussen studies. DISCUSSIE De effectiviteit van diabetes ketenzorg Onze meta-analyse suggereert dat complexe chronische zorginnovaties, zoals disease management programma s, een positief effect hebben op de klinische uitkomsten van diabeteszorg. Dat laat onverlet dat er grote verschillen zijn tussen de geanalyseerde empirische studies voor wat betreft richting en omvang van gemeten resultaten. Variatie in studiekwaliteit lijkt hiervoor geen verklaring te bieden, hoewel opgemerkt moet worden dat in onze review weinig onderzoeken van lage kwaliteit voorkwamen. Hoewel het effect van zorgprogramma s bescheidener bleek in studies met een follow-up van een jaar of langer dan in studies korter dan een jaar, waren de verschillen tussen deze subgroepen ook niet significant. Toch lijkt het plausibel dat onderzoek van beperkte duur de effectiviteit van diabeteszorgprogramma s overschat, gezien dat positieve veranderingen in leefstijl als gevolg van zelfmanagement ondersteuning zoals, bijvoorbeeld, stoppen met roken voor patiënten vaak moeilijk vol te houden zijn op de langere termijn Variatie in aantal interventiecomponenten kon 8 tot 12% van de heterogeniteit in effecten op HbA1c en systolische bloeddruk verklaren. Overeenkomstig de aanname van het CCM dat verandering in meerdere elementen nodig is om de uitkomsten van chronische zorg te verbeteren, bleken interventies bestaande uit drie of vier componenten het meest effectief. 13,14 Alternatieve verklaringen Hoewel onze selectie van potentiële heterogeniteit veroorzakers gebaseerd was op de beschikbare literatuur, lijkt het waarschijnlijk dat andere factoren, zoals verschillen in studiedesign en onderzoekspopulatie, een betere verklaring bieden voor de heterogeniteit in resultaten van diabetes zorginnovaties. In een meta-analyse door Shojania et al. 7 uit 2006 was 50% van de statistische heterogeniteit tussen diabeteszorg interventies toe te schrijven aan verschillen in studieomvang en baseline HbA1c waarden. Wat betreft die laatste factor concludeerden Pimouguet et al. 8 meer recentelijk dat disease management programma s het 5

8 effectiefst zijn voor patiënten met baseline HbA1c-waarden hoger dan 64 mmol/mol. Dezelfde auteurs lieten met betrekking tot het effect van follow-up duur vergelijkbare resultaten zien als onze meta-analyse. 8 Recent empirisch onderzoek naar de klinische uitkomsten van diabetes patiënten in 18 Nederlandse zorggroepen toonde eveneens grote verschillen in de effectiviteit van integrale zorg als gevolg van verschillen in initiële gezondheidsstatus. 10 In deze studie werd bij patiënten met een Hba1c van 75 mmol/mol na gemiddeld 12 maanden een reductie van 16,8 mmol/mol gemeten, terwijl degenen die binnen de streefwaarde startten ( 53 mmol/mol) iets verslechterden (1,8 mmol/mol). 10 Beperkingen van de studie Deze studie heeft diverse beperkingen, welke in het originele artikel in detail zijn beschreven. 22 Belangrijk om hier te vermelden is dat veel van de geselecteerde studies weinig gedetailleerd waren in de beschrijving van statistische waarden standaard deviaties en p-waarden werden bijvoorbeeld zelden volledig weergegeven waardoor in sommige gevallen exclusie noodzakelijk was. Daarnaast was het, door de keuze om de meest gerapporteerde uitkomsten in de geïncludeerde empirische studies te analyseren, niet mogelijk om effecten op meer patiëntgerichte uitkomsten te onderzoeken, zoals kwaliteit van leven, zelfredzaamheid en patiënttevredenheid. Implicaties voor praktijk en beleid In het licht van onze bevindingen zijn de huidige hervormingen in de Nederlandse chronische zorg als veelbelovend aan te merken, met name omdat veranderingen worden nagestreefd in alle praktijkcomponenten van het CCM. Uit de evaluatie van drie jaar integrale bekostiging van diabeteszorg door het RIVM blijkt echter dat zelfmanagement ondersteuning en klinische informatiesystemen in de praktijk nog in de kinderschoenen staan. 11 Het is zaak verdere ontwikkeling van deze elementen te stimuleren door middel van proactief beleid, zodat uiteindelijk een brede en geïntegreerde chronische zorgaanpak ontstaat, waarvan de diverse componenten elkaar onderling versterken. REFERENTIES 1. Nolte E, Knai C, McKee M (eds). Managing chronic conditions. Experience in eight countries. Copenhagen: World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, Nolte E, McKee M (eds). Caring for people with chronic conditions. A health system perspective. European Observatory on Health Systems and Policies Series. New York, NY: Open University Press, Mattke S, Seid M, Ma S. Evidence for the effect of disease management: is $1 billion a year a good investment? American Journal of Managed Care, 2007; 13(12): Scott I. What are the most effective strategies for improving quality and safety of health care? Review. Internal Medicine Journal, 2009; 39: Coleman K, Mattke S, Perrault PJ, et al. Untangling practice redesign from disease management: how do we best care for the chronically ill? Annual Review of Public Health, 2009; 30: Montori VM, Grace Wang Y, Alonso-Coello P, et al. Systematic evaluation of the quality of randomized controlled trials in diabetes. Diabetes Care, 2006; 29(8):

9 7. Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, et al. Effects of quality improvement strategies for type 2 diabetes: a meta-regression analysis. Journal of the American Medical Association, 2006; 296(4): Pimouguet C, Le Goff M, Thiébaut R, et al. Effectiveness of disease-management programs for improving diabetes care: a meta-analysis. Canadian Medical Association Journal, 2011; 183(2): E115-E Sprangers N, Van der Galiën O, Steensma C, Edgar P. Integrale bekostiging diabetes duur. Medisch Contact, 2012; 67(16): Elissen AMJ, Duimel-Peeters IGP, Spreeuwenberg C, Vrijhoef HJM. Evaluation of disease management in the Netherlands. In: Nolte E, Hinrichs S (eds). DISMEVAL. Developing and validating disease management evaluation methods for European healthcare systems. Cambridge: RAND Europe, 2012: Struijs JN, De Jong-Van Til JT, Lemmens LC, Drewes HW, De Bruin SR, Baan CA. Drie jaar integrale bekostiging van diabeteszorg. Effecten op zorgproces en kwaliteit van zorg. Bilthoven: RIVM, Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the chronic care model in the new millennium. Health Affairs, 2009; 28(1): Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1998; 1(1): Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Affairs, 2001; 20(6): Drewes HW, Steuten LMG, Lemmens LC, Baan CA, Boshuizen H, Elissen AMJ, Lemmens KMM, Meeuwissen JAC, Vrijhoef HJM. The effectiveness of chronic care management for heart failure: a systematic review and meta-regression analysis to explain the heterogeneity in outcomes. Health Services Research, 2012; epub ahead of print. 16. Lemmens KM, Lemmens LC, Boom JH, Drewes HW, Meeuwissen JA, Steuten LM, Vrijhoef HJ, Baan CA. Chronic care management for patients with COPD: A critical review of available evidence. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2011; epub ahead of print. 17. Meeuwissen JAC, Lemmens LC, Drewes HW, Lemmens KMM, Steuten LMG, Elissen AMJ, Vrijhoef HJM, Baan CA. Meta-analysis and meta-regression analysis explaining heterogeneity in outcomes of chronic care management for patients with depression. In press. 18. Linden A, Adler-Milstein J. Medicare disease management in policy context. Health Care Financial Review, 2008; 29(3): Steuten LMG, Vrijhoef HJM, Van Merode GG, et al. The Health Technology Assessment- Disease Management instrument reliably measured methodologic quality of health technology assessments of disease management. Journal of Clinical Epidemiology, 2004; 57: Zwar N, Harris M, Griffiths R, Roland M, Dennis S, Powell Davies G, Hasan I. A systematic review of chronic disease management. Sydney: University of New South Wales, Research Centre for Primary Health Care and Equity, School for Public Health and Community Medicine, Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in metaanalyses. British Medical Journal, 2003; 327: Elissen AMJ, Steuten LMG, Lemmens LC, Drewes HW, Lemmens KMM, Meeuwissen JAC, Baan CA, Vrijhoef HJM. Meta-analysis of the effectiveness of chronic care management for diabetes: investigating heterogeneity in outcomes. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2012; epub ahead of print. 7

10 23. Goudswaard AN, Stolk RP, Zuithoff NPA, et al. Long-term effects of self-management education for patients with Type 2 diabetes taking maximal oral hypoglycaemic therapy: a randomized trial in primary care. Diabetic Medicine, 2004; 21: Norris SL, Lau J, Smith SJ, et al. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycaemic control. Diabetes Care, 2002; 25(7): Wheeler ML, Wyle-Rosett J, Pichert JW. Diabetes education research. Diabetes Care, 2001; 24:

11 *Manuscript (met revisiemarkeringen) Click here to download Manuscript (met revisiemarkeringen): A5115-revisie1-met.doc Effectiviteit van diabetes ketenzorg: een meta-analyse Arianne MJ Elissen, MSc Promovendus/Onderzoeker, Vakgroep Health Services Research, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Universiteit Maastricht, Maastricht Formatted: Dutch (Netherlands) Lotte MG Steuten, PhD Senior Onderzoeker, Health Technology and Services Research, Universiteit van Twente, Enschede Lidwien C Lemmens, PhD Senior Onderzoeker, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, RIVM, Bilthoven Hanneke W Drewes, MSc Promovendus/Onderzoeker, TRANZO, Universiteit van Tilburg, Tilburg & Onderzoeker, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, RIVM, Bilthoven Karin MM Lemmens, PhD Senior Onderzoeker, Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (ibmg), Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam & Manager, KPMG Plexus, Breukelen Jolanda AC Meeuwissen, MSc Senior Onderzoeker, Trimbos Instituut, Utrecht Caroline A Baan, PhD Teamleider Zorgonderzoek, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, RIVM, Bilthoven Bert JM Vrijhoef, PhD Hoogleraar Chronische Zorg, TRANZO, Universiteit van Tilburg, Tilburg & Senior Expert Chronische Zorg, Vilans, Utrecht & Senior Onderzoeker, TNO, Hoofddorp CORRESPONDENTIE Arianne Elissen Department of Health Services Research, Maastricht University Duboisdomein 30, 6229 GT Maastricht T: / F: / E: a.elissen@maastrichtuniversity.nl DUBBELPUBLICATIE Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in het Journal of Evaluation in Clinical Practice (2012) met als titel Meta-analysis of the effectiveness of chronic care management for diabetes: investigating heterogeneity in outcomes. SAMENVATTING Doel: Systematische evaluatie van de effectiviteit van innovatieve zorgconcepten voor diabetes, rekening houdend met de aanwezigheid van heterogeniteit in studieresultaten. 1

12 Opzet: Systematische review, meta-analyse en meta-regressie. Methode: In Medline, CINAHL en PsycInfo werd gezocht naar reviews en empirische studies gericht op: (1) diabetes mellitus; (2) volwassen patiënten; (3) interventies bestaande uit minimaal twee componenten van het Chronic Care Model. In de meta-analyse werd, omwille van de hoge mate van heterogeniteit tussen studies, een random-effect model gebruikt om de resultaten voor HbA1c en systolische bloeddruk te poolen, de twee meest frequent gemeten uitkomsten. Met behulp van meta-regressie werd onderzocht in hoeverre verschillen in drie factoren op studieniveau methodologische kwaliteit, follow-up duur en aantal interventiecomponenten verklarend waren voor de heterogeniteit in effectmaten. Resultaten: De reviews (n=15) rapporteerden over het algemeen bescheiden verbeteringen in glycemische controle. De empirische studies (n=56) verschilden sterk qua richting en omvang van gemeten effecten op HbA1c (gemiddeld -5 mmol/mol [95% BI: -7, -3,5]) en systolische bloeddruk (gemiddeld -2,8 mmhg [95% BI: -4,7, -0,95]). Variatie in methodologische studiekwaliteit bood hiervoor geen verklaring. In korte studies (<1 jaar) werden positievere resultaten gemeten dan in langere studies ( jaar), maar het verschil was niet significant. Variatie in aantal interventiecomponenten per studie verklaarde 8 tot 12% van de heterogeniteit in effecten van diabeteszorg innovaties. Conclusie: Diabeteszorg interventies bestaande uit meer dan twee componenten hebben het meest positieve effect op klinische uitkomsten. De impact van dergelijke interventies dient te worden gemeten op de lange termijn, gezien de interactie van follow-up duur met resultaten alsook het feit dat de doelstelling van innovatie toekomstgericht is. INLEIDING In het licht van de snel groeiende prevalentie van chronische aandoeningen en daarmee samenhangende stijging in zorgkosten wordt Wereldwijd wordt momenteel wereldwijd flink geïnvesteerd in innovatieve chronische zorgconcepten, die beter aansluiten op de complexe zorgvraag van langdurig zieke patiënten. 1,2 [1,2] Dat onze traditionele, op acute aandoeningen ingerichte zorgsystemen hierin tekortschieten, lijdt geen twijfel. Talloze onderzoeken tonen aan dat de zorg voor mensen met chronische ziekten gefragmenteerd is, er te weinig sprake is van evidence-based handelen en de rol van patiënten beperkt blijft, met negatieve gevolgen voor ziekteverloop, klinische en sociale uitkomsten, patiënttevredenheid, en kosten.[3-5] Waar tot op heden minder consensus over bestaat, is hoe de zorg voor chronisch zieken adequater kan worden georganiseerd. Internationaal is er sprake van grote diversiteit in zorgstrategieën, variërend vanvoorbeelden hiervan zijn case management, transmurale zorg en integrale zorg, tot disease management en het Chronic Care Model (CCM). Met name die laatste twee concepten hebben zich de laatste jaren snel verspreid van de Verenigde Staten naar onder meer Australië, Duitsland en Engeland.[1] Ook in de Nederlandse chronische zorg wordt sinds 2007 op steeds grotere schaal gewerkt volgens een programmatische aanpak, waarin ziektespecifieke zorgstandaarden, multidisciplinaire samenwerking, zelfmanagement en integrale bekostiging centraal staan. De hervorming van het chronische zorgsysteem in Nederland behelst veranderingen in meerdere van de zes componenten van het door de World Health Organisation als raamwerk voor evidence-based kwaliteitsverbetering geadopteerde CCM, te weten de maatschappij, het zorgsysteem, zelfmanagement ondersteuning, de zorgorganisatie, besliskundige ondersteuning en klinische informatiesystemen.[3,6] 2

13 Ondanks de logica achter bovengenoemde componenten concepten ontbreekt het veelal nog aan duidelijk bewijs van verbeterde effectiviteit en doelmatigheid inzake de gecombineerde toepassing ervan. 3,4 [7-9] De resultaten van de internationale studies die internationaal zijn uitgevoerd op dit gebied zijn extreem heterogeen, onder meer als gevolg van variatie in terminologie en methodologie 5,6 [9,10], maar ook, door vaak onopgemerkte verschillen in wat zorgprogramma s inhouden.maar ook door (vaak onopgemerkte) verschillen in wat programma s exact behelzen. 7,8 [11,12] In Nederland is door tegenstrijdige studieresultatenhierdoor recentelijk discussie ontstaan over de impact van integrale bekostiging en levering van diabeteszorg: voor type 2 diabetes. Wwaar onderzoek van Achmea 9 [13] suggereert dat deze aanpak leidt tot een kostenexplosie zonder significante gezondheidsverbeteringen in klinische uitkomsten, laten andere onderzoeken studies zien dat er wel degelijk sprake is van positieve gezondheidseffecten bij een deel van de Nederlandse diabetespopulatie. 10,11 [14,15] Het doel van deze review was om meer eenduidigheid te scheppen omtrent de effectiviteit van kwaliteitsinnovaties in de diabeteszorg, door drie potentiële oorzaken van heterogeniteit te onderzoeken: (1) methodologische studiekwaliteit, omdat deze sterk varieert binnen het diabetesonderzoek 6 [10]; (2) follow-up duur, omdat de impact van complexe zorginterventies niet vanzelfsprekend direct zichtbaar is 12 [16]; en (3) aantal interventiecomponenten, omdat het CCM dat door de World Health Organisation is geadopteerd als raamwerk voor evidence-based kwaliteitsverbetering aanneemt dat zorgprogramma s bestaande uit meerdere onderling gerelateerde componenten het effectiefst zijn. 13,14 [3,6] De review is onderdeel van een serie ( naast diabetes is onderzoek gedaan naar de impact van zorginnovaties voor hartfalen 15 [17], COPD 16 [18] en depressie 17 [19]) waarmee wordt beoogd de besluitvorming inzake hervormingen in de chronische zorg te ondersteunen. METHODEN Zoekstrategie Het literatuuronderzoek betrof Engelstalige systematische reviews verschenen tussen 1995 en Er werd gezocht aan de hand van medical subject headings (patient care team; patient care planning; primary nursing care; case management; critical pathways; primary healthcare; continuity of patient care; guidelines; practice guideline; disease management; comprehensive healthcare; en ambulatory care) en zoektermen in de tekst (disease state management; disease management; integrated care; coordinated care; en shared care). Deze werden samen met de term diabetes mellitus ingevoerd in Medline, CINAHL en PsycInfo. De referenties van de geïncludeerde reviews werden handmatig gecontroleerd op relevante empirische studies. Inclusie en data extractie De inclusiecriteria voor zowel reviews als studies waren: (1) diabetes mellitus als primair onderzochte aandoening; (2) studiepopulatie in de leeftijd van 18 jaar of ouder; en (3) interventies bestaande uit minimaal twee van de vier CCM componenten op praktijkniveau (zelfmanagement ondersteuning, zorgorganisatie, besliskundige ondersteuning en klinische informatiesystemen). 13,14 [3,6] Case studies, opiniestukken en artikels zonder relevante uitkomstmaten werden geëxcludeerd. Drie onafhankelijke reviewers (AE, LS, LL) waren betrokken bij de selectie van studies en extractie van data (zie Figuur 1). Oorzaken van heterogeniteit Op basis van de bestaande literatuur werden vooraf drie potentiële oorzaken van heterogeniteit onderscheiden: methodologische kwaliteit 6 [10], follow-up duur 12,18 [16,20] en aantal 3

14 interventiecomponenten 13,14 [3,6]. We gebruikten het gevalideerde HTA-DM instrument om de kwaliteit van studies te classificeren als laag (<50 punten), gemiddeld (50-69 punten) of hoog ( punten). 19 [21] Studieduur werd beschreven in maanden en vervolgens gedichotomiseerd op basis van de mediaan (<1 jaar; 1 jaar). We gebruikten de codeermethode van Zwar et al. 20 [22] en de meest recente beschrijving van de CCM door Wagner et al. 14 [6] om de geïdentificeerde diabetesinterventies te categoriseren als bestaande uit twee, drie of vier zorgcomponenten. Statistiek Naast een beschrijvende analyse van de reviews werd op basis van de empirische studiedata een random-effect meta-analyse en meta-regressie uitgevoerd van de twee meest gerapporteerde uitkomsten (geglyceerde hemoglobine (HbA1c) en systolische bloeddruk). op basis van de empirische studiedata.. Heterogeniteit werd hierbij gekwantificeerd aan de hand van de I 2 - waarde, welke kan variëren van 0 tot 100%. 21 Onderzocht werd in hoeverre de drie geselecteerde covariaten op studieniveau methodologische kwaliteit, follow-up duur en aantal interventiecomponenten verklarend zijn voor verschillen in gemeten effecten. De gebruikte statistiek is in meer detail beschreven in het originele artikel in Journal of Evaluation in Clinical Practice. 22 Tijdens de meta-analyse werden de effecten op deze maten per studie gecombineerd tot gepoolde verschilscores (en 95% betrouwbaarheidsinterval) voor interventie- respectievelijk controlegroep. Hiertoe werd, gezien de mate van heterogeniteit tussen studies, een random-effect model gebruikt.[23] De meta-regressie onderzocht in hoeverre de drie geselecteerde covariaten op studieniveau methodologische kwaliteit, follow-up duur en aantal interventiecomponenten verklarend zijn voor verschillen in gemeten effecten. Verklaarde heterogeniteit werd hierbij uitgedrukt als het percentage verandering in τ 2 (variantie tussen studies) na inclusie van elk covariaat. De meta-analyse werd uitgevoerd met de Review Manager (versie 5.0.2; The Cochrane Collaboration); voor de meta-regressie werd gebruik gemaakt van SAS (versie 9.2, SAS Institute Inc., Cary, USA). RESULTATEN Vijftien reviews (waaronder acht 8 meta-analyses) en 56 empirische studies voldeden aan alle inclusiecriteria (zie figuur Figuur 1). Het aantal studies per review varieerde van 5 tot 58, met een mediaan van 20. Van de empirische studies waren er 41 gerandomiseerd, 6 gecontroleerd en 14 observationeel. Een referentielijst en uitgebreide beschrijving van de geïncludeerde reviews en studies is terug te vinden in de originele versie van dit artikel. 22 in het Journal of Evaluation in Clinical Practice.[25] Formatted: Superscript Bevindingen van systematische reviews De reviews combineren data over een groot aantal verschillende kwaliteitsinnovaties in de diabeteszorg, variërend van disease management en case management tot telemonitoring, taakherschikking en transmurale zorg. Gemene deler van de diverse aanpakken is een sterke focus op het verbeteren van glycemische controle met als doel diabetesgerelateerde complicaties te voorkomen. De in de reviews gerapporteerde uitkomstmaten verschillen sterk, maar veelvoorkomend zijn HbA1c (n=13), bloeddruk (n=9) en kwaliteit van leven (n=5). Over het algemeen trekken de reviews positieve conclusies over de effectiviteit van de onderzochte diabeteszorg interventies, hoewel verbeteringen in bloedsuikerwaarden vaak bescheiden zijn. 4

15 Bevindingen van empirische studies Van de 56 empirische studies scoorde 39% hoog voor wat betreft methodologische kwaliteit, 57% gemiddeld en 4% laag. Follow-up duur varieerde van 3 tot 48 maanden, met een mediaan van 12 maanden. Zesendertig studies (64%) duurden een jaar of langer. Eenentwintig studies evalueerden zorgprogramma s met twee CCM praktijkcomponenten, 14 onderzochten interventies bestaande uit drie componenten, en in 21 was er sprake van een zorgaanpak met vier componenten. Innovaties waren het vaakst gericht op verbetering van de zorgorganisatie (n=48) en zelfmanagement ondersteuning (n=46), gevolgd door klinische informatiesystemen (n=42) en besliskundige ondersteuning (n=32). De 21 programma s met twee CCM componenten combineerden meestal interventies op het gebied van zelfmanagement en zorgorganisatie (43%); de 14 programma s met drie componenten combineerden het vaakst zelfmanagement ondersteuning met verbeteringen in zorgorganisatie en klinische informatiesystemen (57%). Hoewel de operationalisering van CCM componenten verschilde tussen studies, zijn enkele algemene trends te onderscheiden. Zelfmanagement ondersteuning bestond doorgaans uit patiënteneducatie en structurele follow-up door diabetesverpleegkundigen. Verbetering van de organisatie van zorg werd veelal nagestreefd door implementatie van multidisciplinaire teams of door apothekers, case managers en/of verpleegkundigen een rol te geven in de zorg voor diabetes patiënten. In de categorie klinische informatiesystemen kwamen vooral telemonitoringsystemen voor, maar ook elektronische patiëntendossiers en automatische herinneringssystemen. Besliskundige ondersteuning werd doorgaans geboden via diabetes protocollen of medicatie algoritmes. Het merendeel van de gereviewde interventies trachtte glycemische controle te bevorderen door patiënten te helpen bij hun zelfmanagement, fragmentatie van zorg te verminderen en/of evidence-based handelen door zorgverleners te stimuleren. Over het algemeen bleven de controlegroepen ambulante standaardzorg ontvangen, hoewel in sommige gevallen ook toegang werd gegeven tot educatieve materialen. De twee vaakst gemeten klinische uitkomsten waren HbA1c (n=55) en systolische bloeddruk (n=34). Deze variabelen werden in de metaanalyse en meta-regressie opgenomen (zie Tabel 1). Geglyceerde hemoglobine (HbA1c) HbA1c werd in 48 studies op uniforme wijze gemeten en gerapporteerd zonder missende waarden. Het gecombineerde effect van deze studies toont een significante reductie in HbA1c van 5 mmol/mol [95% BI: -7, -3,5] als gevolg van gestructureerde zorginterventies in vergelijking met standaardzorg. Subgroep analyses laten zien dat alle studies, behalve die met een lage kwaliteit (n=1), een significant positief effect vinden op HbA1c. De grootste verbeteringen zijn toe te schrijven aan zorgprogramma s met drie componenten (-8 mmol [95% BI: -13, -3]), studies korter dan 12 maanden (-7 mmol/mol [95% BI: -9, -4]), en studies van gemiddelde kwaliteit (-6 mmol/mol [95% BI: -9, -3,5]). Zowel in de meta-analyse als subgroep analyses was sprake van hoge heterogeniteit in gemeten effecten (I 2 : 71-87%). De meta-regressie vond echter geen interacties tussen studiekwaliteit, follow-up duur of aantal interventiecomponenten en de studiespecifieke resultaten met betrekking tot HbA1c (Tabel 1). Desalniettemin leidde correctie voor aantal interventiecomponenten tot een afname van 8% in statistische heterogeniteit. Systolische bloeddruk In minder dan de helft (n=25) van de studies werd systolische bloeddruk eenduidig gemeten en compleet gerapporteerd. De meta-analyse van deze studies toont een significante reductie in systolische bloeddruk van 2,.8 mmhg [95% BI: -4,7, -0,95] in de gepoolde interventiegroepen 5

16 vergeleken met de controles. Subgroep analyses laten zien dat er bijdat de grootste verbeteringen zijn toe te schrijven aan zorgprogramma s met vier componenten (-4,4 mmhg [95% BI: -6,8, - 2,0]) en studies van hoge kwaliteit (-3,0 mmhg [95% BI: -5,9, -0,1]). Bij interventies met twee componenten (-0,6 mmhg [95% BI: -4,6, 3,4]) en in studies met een duur van minder dan een jaar (-3,4 mmhg [95% BI: -7,0, -0,253]) is geen sprake is van een significante vermindering van de systolische bloeddruk. De heterogeniteit tussen studies in gemeten effecten is was matig (I 2 =68%) en kaon niet worden verklaard door verschillen in studiekwaliteit, follow-up duur of aantal interventiecomponenten, hoewel correctie voor die laatste covariaat wel resulteertde in een vermindering van 12% van de variantie in uitkomsten tussen studies. DISCUSSIE De effectiviteit van diabetes ketenzorg Conform eerdere reviews suggereert oonze meta-analyse suggereert dat complexe chronische zorginnovaties, zoals disease management programma s en het CCM, een positief effect hebben op de klinische uitkomsten van diabeteszorg. 7,8 [11,12] Dat laat onverlet dat er grote verschillen zijn tussen de geanalyseerde empirische studies voor wat betreft de richting en omvang van gemeten resultaten. Variatie in studiekwaliteit lijkt hiervoor geen verklaring te bieden, hoewel opgemerkt moet worden dat in onze selectie van studiesreview weinig onderzoeken van lage kwaliteit voorkwamen. Hoewel het effect van zorgprogramma s bescheidener bleek in studies met een follow-up van een jaar of langer dan in studies korter dan een jaar, waren de verschillen tussen deze subgroepen ook niet significant. Toch lijkt het plausibel dat onderzoek van beperkte duur de effectiviteit van diabeteszorgprogramma s overschat, gezien dat positieve veranderingen in leefstijl als gevolg van zelfmanagement ondersteuning zoals, bijvoorbeeld, stoppen met roken voor patiënten vaak moeilijk vol te houden zijn op de langere termijn [26-28] Variatie in het aantal interventiecomponenten per studie kon 8 tot 12% van de heterogeniteit in effecten op HbA1c en systolische bloeddruk verklaren. Overeenkomstig de aanname van het CCM dat verandering in meerdere elementen nodig is om de uitkomsten van chronische zorg te verbeteren[3,6], bleken interventies bestaande uit drie of vier componenten het meest effectief. 13,14, hoewel het verschil met programma s met twee componenten niet significant was. Ondanks de introductie van het CCM in 1996 en de overtuigende, internationale bewijslast voor dit zorgmodel voor wat betreft effectiviteit[16,29] was binnen de gereviewde zorgstrategieën beperkt sprake van geïntegreerde benaderingen gericht op zowel zelfmanagement ondersteuning als zorgorganisatie, besliskundige ondersteuning en klinische informatiesystemen. Het is zeer goed mogelijk dat de impact van diabetes zorgprogramma s op de gezondheidstoestand van patiënten hierdoor verre van optimaal is.[29] Formatted: Font: Bold Alternatieve verklaringen Hoewel onze selectie van potentiële heterogeniteit veroorzakers gebaseerd was op de beschikbare literatuur, lijkt het waarschijnlijk dat andere factoren, zoals verschillen in studiedesign, en onderzoekspopulatie en zorgsysteem, een betere verklaring bieden voor de heterogeniteit in resultaten van diabetes zorginnovaties. In een meta-analyse door Shojania et al. 7 [11] uit 2006 was 50% van de statistische heterogeniteit tussen diabeteszorg interventies toe te schrijven aan verschillen in studieomvang en baseline HbA1c waarden. Wat betreft die laatste covariaat factor concludeerden Pimouguet et al. 8 [12] meer recentelijk dat disease management programma s het effectiefst zijn voor patiënten met baseline HbA1c-waarden hoger dan 64 mmol/mol. Dezelfde auteurs lieten met betrekking tot het effect van follow-up duur vergelijkbare Formatted: Font: Bold 6