UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar ECHOGRAFISCHE DIAGNOSE VAN LEVERTUMOREN BIJ DE HOND door Brigitta KOORDA Promotoren: Prof. Dr. Katrien Vanderperren Literatuurstudie in het Dierenarts Elke Van der Vekens kader van de masterproef 2016 Brigitta Koorda

2 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar ECHOGRAFISCHE DIAGNOSE VAN LEVERTUMOREN BIJ DE HOND door Brigitta KOORDA Promotoren: Prof. Dr. Katrien Vanderperren Literatuurstudie in het Dierenarts Elke Van der Vekens kader van de masterproef 2016 Brigitta Koorda

4 VOORWOORD Ik zou graag mijn promotor Katrien Vanderperren willen bedanken voor haar begeleiding bij het schrijven van deze literatuurstudie, alsook voor haar opmerkingen en verbeteringen waar ik veel aan heb gehad. Ook wil ik graag mijn co-promotor Elke Van der Vekens bedanken voor het nalezen en verbeteren van mijn laatste ingestuurde versie en de gegeven verbeteringen die zeer nuttig waren. Tenslotte zou ik ook graag mijn vriend, Michael Pelst willen bedanken voor tips wanneer ik er even niet goed uit kwam, zowel wat betreft de inhoud als de opmaak, alsook voor het nalezen van mijn literatuurstudie en morele steun.

5 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE Anatomie van de lever Echografie van de lever Echografie van de normale lever De voorbereiding Het in beeld brengen van de lever Verschillende soorten sondes en frequenties Echogeniciteit en artefacten Scannen van de lever Echografisch beeld van een normale lever Echografie van de leveraandoeningen Conventionele versus contrast echografie Conventionele echografie Contrast echografie Lokale leveraandoeningen Nodulaire hyperplasie Haematoom Abces Focale levernecrose Cyste Primaire neoplasie Levermetastasen Diffuse leveraandoeningen Hepatitis Lipidose Fibrose Levercirrose Steroïde hepatopathie Neoplasie Cytologie en histologie Cytologisch onderzoek Histologisch onderzoek BESPREKING REFERENTIELIJST... 25

6 SAMENVATTING Conventionele echografie is een frequent toegepaste niet invasieve methode om levertumoren te diagnosticeren bij de hond. Om abnormaliteiten in het leverparenchym op te merken is het noodzakelijk de anatomie van de lever te kennen en te weten hoe een normale lever er op echografie uit ziet. Daarnaast is het van belang andere leveraandoeningen naast levertumoren te kunnen herkennen op echografie om zo de differentiaal diagnose van een bepaald abnormaal echografisch beeld te kunnen beperken. Een zelfde soort levertumor kan echter sterk variëren in uitzicht, zeker als het gaat om lymfoma s, hepatocellulaire tumoren en cholangiocellulaire tumoren. Dit maakt het diagnosticeren van levertumoren met enkel conventionele echografie niet gemakkelijk. Er worden dan ook andere diagnostische technieken besproken die het mogelijks makkelijker maken om de diagnose te stellen, namelijk contrast echografie, cytologie en histologie. Contrast echografie maakt het gemakkelijker om nog beter een onderscheid te kunnen maken tussen goed- en kwaadaardige laesies en kan bepaalde leveraandoeningen beter uit sluiten. Ook cytologie en histologie zijn erg nuttig, waarbij histologie gezien wordt als de gouden standaard. Zowel cytologie als histologie hebben vooren nadelen. Zo is staalname voor cytologie minder invasief, maar kan de architectuur van het parenchym niet goed beoordeeld worden, terwijl met behulp van histologie levertumoren beter gediagnosticeerd kunnen worden maar het dier er wel voor in slaap moet, de staalname meer invasief is, kans is op een, vaak milde, leverbloeding als complicatie en het langer duurt voor de uitslag van het onderzoek bekend is. De combinatie echografie en/of histologie is een goede manier om levertumoren te diagnosticeren. Sleutelwoorden: hond, echografie, levertumoren, cytologie, histologie, diagnose 1

7 INLEIDING Met behulp van echografie kan men een dier op een veilige en minimaal invasieve manier onderzoeken, vaak zonder dat daar sedatie of anesthesie bij komt kijken. Echografie is dan ook een interessante diagnostische methode om levertumoren op te sporen (Nyland en Mattoon 1995, Han en Hurd 2005, Kemp et al. 2013). Een vraag die men zich kan stellen is of conventionele echografie alleen voldoende is om levertumoren bij de hond correct te diagnosticeren of dat er nog aanvullende diagnostische technieken moeten worden aangewend. In het algemeen zijn (multi)focale aandoeningen echografisch beter te detecteren dan diffuse aandoeningen, maar levertumoren kunnen zowel een focaal, multifocaal als diffuus uitzicht vertonen (Whiteley et al. 1989, O Brien et al. 2004, Barr en Gaschen 2011). Om een effectieve therapie te kunnen opstarten en de eigenaar correct te informeren over de prognose, is het vooral van belang om een onderscheid te kunnen maken tussen goedaardige en kwaadaardige laesies. Indien conventionele echografie onvoldoende blijkt te zijn om de diagnose te stellen, kan men ook gebruik maken van meer gevoelige methoden zoals contrast echografie. Daarnaast kan men onder echobegeleiding stalen nemen van de verdachte laesies waarbij men vervolgens een diagnose tracht te stellen met behulp van cytologisch of histologisch onderzoek (O Brien et al. 2004, Sato en Solano 2004, Feeney et al. 2008) Deze literatuurstudie biedt een overzicht over de verschillende aspecten die van belang zijn bij het onderzoeken van de lever met het echografietoestel en de diagnose van levertumoren bij de hond. 2

8 LITERATUURSTUDIE 1. Anatomie van de lever Als grootste klier van het lichaam is de lever gelegen in het craniaal abdomen, beschermd door het caudale deel van de ribbenkast (Han en Hurd, 2005, Evans en de Lahunta, 2013). De lever heeft twee oppervlakken: de facies diafragmatica of het diafragmatisch oppervlak en de facies visceralis of het visceraal oppervlak. De facies diafragmatica van de lever is gericht naar het diafragma en is sterk convex, terwijl de facies visceralis gericht is naar de buikorganen en concaaf is. Deze facies visceralis grenst aan de maag, pancreas, duodenum en rechter nier (Evans en de Lahunta, 2013). Daarnaast is de lever opgebouwd uit 4 lobben: lobus hepatis sinister, lobus hepatis dexter, lobus caudatus en lobus quadratus. Daarbij zijn de linker en rechter leverlob verder onder te verdelen in respectievelijk een lobus hepatis sinister lateralis en medialis en een lobus hepatis dexter lateralis en medialis, terwijl de lobus caudatus bestaat uit een processus papillaris en processus caudatus (Figuur 1) (Penninck en d Ajou, 2008). Figuur 1. Viscerale zijde van de lever. LS = lobus hepatis sinister, LD = lobus hepatis dexter, Q = lobus quadratus, C = processus caudatus van de lobus caudatus, C = processus papillaris van de lobus caudatus, GB = galblaas, DHC, DHS, DHD = ductus hepaticus communis resp. sinister resp. dexter, VP = vena portae, LVP, RVP = ramus sinister resp. ramus dexter van de vena portae, CVC = caudale vena cava, LVH, RVH = linker resp. rechter vena hepatica, AH = a. hepatica, Ao = aorta (naar Nyland en Mattoon, 1995) Het bloed wordt aangevoerd via de arteria hepatica en vena portae. De vena portae ontstaat na het samenvloeien van de vena gastroduodenalis, vena lienalis, vena mesenterica cranialis en vena mesenterica caudalis. Ter hoogte van de porta hepatis loopt de vena portae links van en parallel aan de vena cava caudalis en splitst zich op in een ramus dexter en ramus sinister. De ramus dexter bevloeit de processus caudatus van de lobus caudatus en de lobus hepatis dexter lateralis, terwijl de 3

9 ramus sinister de overige leverlobben bevloeit. Bloedvaten die ontspringen uit de ventrale zijde van de ramus sinister bevloeien de lobus hepatis dexter medialis, lobus quadratus en lobus hepatis sinister medialis; bloedvaten die ontspringen uit de dorsale zijde van de ramus sinister bevloeien de lobus hepatis sinister lateralis en processus papillaris van de lobus caudatus. De bloedafvoer gebeurt via de venae hepaticae, namelijk de vena hepatica dextra, sinistra en media, waarbij de vena hepatica sinistra en vena hepatica media samen komen en een gemeenschappelijke hepatische vene vormen. Het bloed van de processus caudatus van de lobus caudatus en de lobus hepatis dexter wordt afgevoerd via de vena hepatica dextra; de bloedafvoer van de lobus hepatis dexter medialis gebeurt daarnaast ook gedeeltelijk via de vena hepatica media. Ook het bloed van de lobus quadratus zal via de vena hepatica media worden afgevoerd. Van de lobus hepatis sinister wordt het bloed afgevoerd via de vena hepatica sinistra en het bloed van de processus papillaris van de lobus caudatus via de gemeenschappelijke hepatische vene of direct via de vena cava caudalis. De venae hepaticae zullen uiteindelijk net caudaal van het diafragma uitmonden in de vena cava caudalis, die op zijn beurt via het foramen venae cavae van het diafragma de thorax binnen treedt (Figuur 2) (Finn-Bodner en Hudson, 1998, Mari en Acocella, 2015). Figuur 2. Hepatische veneuze systeem. X = vena cava caudalis, MaHV = gemeenschappelijke vena hepatica, LHV, MHV, RHV = vena hepatica sinistra resp. media resp. dextra, RL = lobus hepatis dexter lateralis, C = processus caudatus van de lobus caudatus, RM = lobus hepatus dexter medialis, P = processus papillaris van de lobus caudatus, Q = lobus quadratus, LL = lobus hepatis sinister lateralis, LM = lobus hepatis sinister medialis, PV = vena portae, LPB, RPB = ramus sinister resp. dexter van de vena portae (naar Mari en Acocella, 2015) De galblaas, die gelegen is tussen de lobus quadratus en de lobus hepatis dexter medialis, is een tijdelijke opslagplaats van gal alvorens het terecht komt in het duodenum descendens. Gal is het exocriene product van de lever (Evans en de Lahunta, 2013). 4

10 2. Echografie van de lever 2.1. Echografie van de normale lever De voorbereiding Om de lever zo goed mogelijk te kunnen visualiseren met echografie moet de hond best uitgevast zijn alsook moeten handelingen die leiden tot aerofagie best vermeden worden. Zowel gas als voedsel in de maag en/of colon kunnen een slechtere visualisatie van de lever veroorzaken (Kealy en McAllister, 2000, Han en Hurd, 2005, Barr en Gaschen, 2011, Lisciandro, 2014b). De hond zal in dorsale decubitus gebracht worden door het dier neer te leggen in een V-vormig kussen. In deze positie wordt het ventraal abdomen van de hond geschoren met een clipper. Hierdoor wordt ervoor gezorgd dat de sonde zo dicht mogelijk in contact staat met de huid; hoe kleiner de afstand tot de huid des te beter de beeldkwaliteit zal zijn. Na het scheren worden alle losse haren zo goed mogelijk verwijderd en wordt een akoestische gel op het ventraal abdomen aangebracht. Eventueel kan de huid ook, alvorens de gel aan te brengen, gereinigd en ontvet worden. Het sederen van de dieren voor echografisch onderzoek is zelden nodig (Nyland en Mattoon, 1995, Kealy en McAllister, 2000, Han en Hurd, 2005, Lisciandro, 2014b) Het in beeld brengen van de lever Verschillende soorten sondes en frequenties Een sonde of probe zendt ultrasone geluidsgolven uit die deels worden doorgelaten naar dieper gelegen weefsels en deels terug worden gekaatst. De teruggekaatste geluidsgolven zijn verantwoordelijk voor het gevormde echografische beeld (Han en Hurd, 2005). In welke mate de geluidsgolven worden teruggekaatst is afhankelijk van de akoestische impedantie of weerstand tussen twee verschillende weefsels. Hoe groter het verschil in akoestische impedantie des te meer geluidsgolven er worden teruggekaatst. Op de overgang bot en weke delen of lucht en weke delen is er zo n sterk verschil in akoestische impedantie dat nagenoeg alle geluidsgolven worden teruggekaatst waardoor er met echografie niet door bot of lucht gescand kan worden (Lisciandro, 2014a). Daarnaast is de penetratiediepte van de geluidsgolven gelimiteerd doordat er attenuatie of afzwakking optreedt wanneer ze door weefsels heen migreren. Hoeveel attenuatie er optreedt is afhankelijk van de frequentie van de uitgezonden ultrasone geluidsgolven, waarbij geluidsgolven met een lagere frequentie minder afgezwakt worden (Han en Hurd, 2005, Lisciandro, 2014a). Afhankelijk van de structuur die men in beeld wil brengen, wordt er voor een bepaald soort probe gekozen, al kan het zijn dat het gebruik van meerdere soorten probes nodig is om de structuur goed te onderzoeken. Twee veel gebruikte sondes zijn de lineaire en de microconvexe sonde, waarbij een lineaire sonde een groter contactoppervlak heeft met de huid en er een groter gebied in beeld kan worden gebracht. De lineaire sonde zendt meestal ultrasone geluidsgolven uit aan een hogere frequentie, waardoor er minder diep mee kan worden gescand, maar het echografisch beeld wel een hogere resolutie heeft. Deze sonde wordt gebruikt voor het scannen van oppervlakkig gelegen organen. De microvexe sonde heeft een kleiner contactoppervlak met de huid, waardoor er met deze beter sub- en intercostaal gescand kan worden. Meestal zenden microconvexe sondes ultrasone geluidsgolven uit aan een lagere frequentie waardoor er dieper mee kan worden gescand, maar het 5

11 echografisch beeld een lagere resolutie heeft. Voor het scannen van de lever wordt er meestal gebruik gemaakt van een microconvexe probe met een frequentie van 5-7,5 MHz voor de grotere hondenrassen en een frequentie van 7,5 10 MHz voor de kleinere hondenrassen (Han en Hurd, 2005, Lisciandro, 2014a, Lisciandro, 2014b, Penninck en d Ajou, 2015a) Echogeniciteit en artefacten De echogeniciteit is de mate waarin een structuur of weefsel geluidsgolven terugkaatst. Hoe meer geluidsgolven er worden teruggekaatst des te witter de structuur er uit zal zien op echografie. Wanneer alle geluidsgolven worden doorgelaten naar de dieper gelegen weefsels, en er dus geen geluidsgolven worden teruggekaatst naar de probe, is de structuur anechogeen. Zo n structuur heeft een zwart uitzicht op echografie. De echogeniciteit kan ook tussen weefsels vergeleken worden waarbij er gesproken wordt van hyper-, iso- en hypoechogeen. Een hyperechogene structuur kaatst meer geluidsgolven terug dan de omliggende structuren en zal er lichter uit zien op echografie, terwijl een hypoechogene structuur minder geluidsgolven terug kaatst en er donkerder zal uitzien in vergelijking met de omliggende structuren op echografie. Een isoechogene structuur zal evenveel ultrasone geluidsgolven terugkaatsen en dus dezelfde echogeniciteit vertonen als de omgevende weefsels (Figuur 3) (Han en Hurd, 2005). Figuur 3. Grafische weergave van de termen hyperechogeen (links), hypoechogeen (midden) en isoechogeen (rechts) (naar Han en Hurd, 2005). Artefacten waar rekening mee moet worden gehouden bij het scannen van de lever zijn de akoestische schaduw, distal enhancement en het spiegelbeeld artefact. Een akoestische schaduw treedt op wanneer de ultrasone geluidsgolven worden teruggekaatst door een bepaalde structuur waardoor het zicht op de dieper gelegen weefsels verhinderd wordt. Zo zien we dat bot, stenen en lucht een akoestische schaduw veroorzaakt, maar dat de mate waarin geluidsgolven worden teruggekaatst kan variëren bij de aanwezigheid van lucht (Figuur 4) (Han en Hurd, 2005, Lisciandro, 2014a, Penninck en d Ajou, 2015a). 6

12 Figuur 4. Echografisch beeld van een normale lever (L). De laatste rib is zichtbaar, alsook de akoestische schaduw (*) die deze structuur veroorzaakt (uit Penninck en d Ajou, 2008). Men spreekt van distal enhancement wanneer dieper gelegen weefsels een verhoogde echogeniciteit vertonen doordat de ultrasone geluidsgolven, wanneer ze doordringen naar de dieper gelegen weefsels, abnormaal weinig afgezwakt worden. Dit artefact wordt typisch gezien dorsaal van een met vocht gevulde structuur, omgeven door weke delen, zoals de galblaas of levercysten, waarbij met vocht gevulde structuren ultrasone geluidsgolven gemakkelijker doorlaten (Penninck en d Ajou, 2015a). Een spiegelbeeld artefact wordt frequent craniaal van het diafragma waargenomen aangezien hier een groot verschil in akoestische impedantie aanwezig is door de overgang van weke delen naar lucht. Deze overgang doet dienst als een sterke en gebogen reflector (Nyland en Mattoon, 1995, Lisciandro, 2014a). De ultrasone geluidsgolven die de lever passeren, worden deels teruggekaatst via deze reflector naar de probe. De overige geluidsgolven worden echter niet direct door de probe opgevangen, maar zullen opnieuw de lever passeren waarna enkele van deze golven weer teruggekaatst worden naar de reflector om uiteindelijk door de probe te worden opgevangen. Deze geluidsgolven zullen dus een langere tijd onderweg zijn geweest dan de geluidsgolven die wel direct door de probe zijn opgevangen, waardoor de lever en eventuele andere omliggende structuren óók aan de craniale zijde van het diafragma worden weergeven op het echografisch beeld (Figuur 5) (Han en Hurd, 2005, Lisciandro, 2014a). Figuur 5. Spiegelbeeld artefact. De witte pijlen duiden de overgang weke delen lucht aan ter hoogte van het diafragma. Bovenin het beeld is de lever en galblaas te zien, onderin het spiegelbeeld van de lever en galblaas (uit Han en Hurd, 2005). 7

13 Scannen van de lever Voor het scannen van de lever wordt de hond meestal in dorsale decubitus gelegd. Er wordt voor laterale decubitus gekozen wanneer de hond niet goed stil ligt in dorsale decubitus of wanneer er lucht in de maag aanwezig is wat het zicht op de lever belemmert. (Nyland en Mattoon, 1995, Kealy en McAllister, 2000, Han en Hurd, 2005). Bij een hond in dorsale decubitus wordt de echografische sonde net caudaal van de processus xiphoideus, subcostaal, gehouden in craniodorsale richting en wordt er een lichte druk uitgeoefend om de lever goed in beeld te brengen (Figuur 6) (Nyland en Mattoon, 1995, Dennis et al. 2010, Lisciandro, 2014b). De lever is immers grotendeels onder de ribbenboog gelegen. In welke mate de lever bedekt wordt door de ribbenboog, en dus ook in welke mate de volledige lever goed te visualiseren is door subcostaal te scannen, is o.a. afhankelijk van het hondenras. Zo kan je bij kleinere hondenrassen de lever goed in beeld brengen door enkel subcostaal te scannen, terwijl bij honden met een diepe borstkas er ook intercostaal gescand moet worden om de lever volledig te kunnen beoordelen. Bij kleinere hondenrassen kan het soms ook nodig zijn om intercostaal te scannen wanneer de maag sterk is opgezet door gas of voedsel (Penninck en d Ajou, 2008). Daarbij speelt ook de voedingstoestand en de levergrootte een rol bij het echografisch visualiseren van de lever. Zo hebben obese dieren een grotere hoeveelheid falciform vet, wat de afstand tussen de sonde en de lever vergroot waardoor de lever van obese dieren minder goed te visualiseren zal zijn. Dit is ook het geval wanneer de lever verkleind is (Penninck en d Ajou, 2008, Barr en Gaschen, 2011). Figuur 6. De probe wordt net caudaal van de processus xiphoideus geplaatst, in craniodorsale richting (uit Nyland en Mattoon, 1995) Om een longitudinaal beeld van de lever te krijgen bij een hond in dorsale decubitus, wordt de probe net caudaal van de processus xiphoideus gehouden met het referentiepunt van de probe naar de kop van het dier gericht. Het vlak van de probe wordt dan parallel gehouden met de longitudinale as van het dier. Op dit echografisch beeld is bovenin gelijk aan ventraal, onderin gelijk aan dorsaal, links aan craniaal en rechts aan caudaal. Wanneer de probe wat naar de rechterkant van het dier wordt gekanteld komt de galblaas goed in beeld, kantel je de probe wat naar de linkerkant dan is de lever beter in zijn geheel te visualiseren (Figuur 7, A). Wanneer we de probe 90 graden roteren rond zijn as, zodat het referentiepunt van de probe naar de rechterzijde van de hond gericht is, zien we een 8

14 transversaal beeld van de lever, oftewel de lever op dwarsdoorsnede. Op het echografisch beeld komen respectievelijk bovenin en onderin nog steeds overeen met ventraal en dorsaal, als het vlak van de probe parallel gehouden wordt met de longitudinale as van het dier, maar komt links overeen met de rechterkant van het dier en rechts met de linkerkant van het dier (Figuur 7, B) (Kealy en McAllister, 2000, Lisciandro, 2014a, Lisciandro, 2014b). A B Figuur 7. Het subcostaal scannen van de lever bij een hond in dorsale decubitus. A. Longitudinale doorsneden van de lever. B. Dwarsdoorsneden van de lever. L = lever, GB = galblaas, V = hepatische venen, PV = portale venen (uit Penninck en d Ajou, 2008) 9

15 Echografisch beeld van een normale lever Een normale lever heeft een glad en uniform leverkapsel en een uniform leverparenchym dat enkel onderbroken wordt door de aanwezigheid van hepatische en portale venen (Nyland en Mattoon, 1995). De verschillende leverlobben zijn onder normale omstandigheden moeilijk van elkaar te onderscheiden; enkel de aanwezigheid van abdominaal vocht vereenvoudigt dit onderscheid (Barr en Gaschen, 2011). Het leverparenchym is hypoechogeen ten opzichte van de milt en hyperechogeen ten opzichte van de niercortex (Figuur 8). Hierbij is het van belang dat de echogeniciteit tussen de organen vergeleken wordt op het zelfde niveau en met dezelfde instellingen van het echografietoestel. Er bestaat echter een individuele variatie in echogeniciteit van de lever, nier en milt, alsook is het mogelijk dat de milt en/of nier is aangetast waardoor deze organen een abnormale echogeniciteit vertonen. Het stellen van een diagnose gebaseerd op subtiele veranderingen in de echogeniciteit van het leverparenchym alleen is dus niet mogelijk (Nyland en Mattoon, 1995, Penninck en d Ajou, 2008, Barr en Gaschen, 2011). Figuur 8. Verschil in echogeniciteit tussen lever (L), milt (S) en rechter nier (RK). A. De lever is hypoechogeen in vergelijking met de milt. B. De lever is hyperechogeen ten opzichte van de niercortex (uit Penninck en d Ajou, 2008). Het falciform vet kan iso- of hyperechogeen zijn ten opzichte van het leverparenchym. Zoals hierboven beschreven wordt er vaak craniaal van de lever een hyperechogene lijn waargenomen, die niet het diafragma is, maar veroorzaakt wordt door de sterke reflectie van de ultrasone geluidsgolven door de aanwezigheid van lucht in de thorax (Figuur 5) (Nyland en Mattoon 1995, Lisciandro 2014a, Lisciandro 2014b). De caudale vena cava, hepatische venen en portale venen zijn zichtbaar op echografie, dit in tegenstelling tot de intraparenchymale hepatische arteriën. De hepatische venen zijn het gemakkelijkst waar te nemen craniaal, vlak bij het diafragma, terwijl de portale venen zich ventraal van de vena cava caudalis bevinden. Ter hoogte van het diafragma zullen de hepatische venen ook samenkomen in de vena cava caudalis. Zowel de hepatische als de portale venen zien er op echografie uit als tubulaire anechogene structuren, met het verschil dat de wand van de portale venen hyperechogeen is (Figuur 9). Naast het echografisch uitzicht van de vaatwand kunnen hepatische en portale venen ook van elkaar onderscheiden worden op basis van het Doppler spectrum. Met kleuren Doppler echografie kan 10

16 een bloedstroom alsook de richting van die bloedstroom zichtbaar gemaakt worden. De rode kleur geeft een bloedstroom aan die in de richting van de probe stroomt, terwijl een blauwe kleur een bloedstroom weergeeft die weg van de probe stroomt. Soms is de vaatwand van grotere hepatische venen wel zichtbaar. Deze venen kunnen onderscheiden worden van de portale venen door ze te volgen tot hun uitmonding in de vena cava caudalis (Figuur 10) (Nyland en Mattoon, 1995, Finn- Bodner en Hudson, 1998, Han en Hurd, 2005, Lisciandro, 2014a, Lisciandro, 2014b). Figuur 9. Hepatische en portale venen op het echografisch beeld. In tegenstelling tot de hepatische venen, is de wand van de portale venen hyperechogeen (uit Han en Hurd, 2005). Figuur 10. Echografisch beeld van de bloedvaten en ductus choledochus (CHD). De uitmonding van een hepatische vene (HV) in de caudale vena cava (CVC) is zichtbaar. PV = portale vene, D = overgang van weke delen naar lucht (uit Nyland en Mattoon, 1995) De galblaas kan gezien worden als een ronde tot peervormige anechogene structuur aan de rechter zijde van de lever (Figuur 7, A). De grootte van de galblaas verschilt naargelang de laatste maaltijd korter of langer geleden is. Soms is de galblaaswand zichtbaar als een dunne hyperechogene lijn. Intra- en extrahepatische galgangen kunnen niet gevisualiseerd worden, in tegenstelling tot de ductus choledochus, die zichtbaar is in de nabijheid van de portale venen (Figuur 10). Om een onderscheid te kunnen maken tussen portale en hepatische venen enerzijds en de ductus choledochus anderzijds kan men gebruik maken van Doppler echografie (Nyland en Mattoon, 1995, Lisciandro, 2014b). 11

17 2.2. Echografie van de leveraandoeningen Conventionele versus contrast echografie Conventionele echografie Voor het diagnosticeren van leveraandoeningen met conventionele echografie wordt het uitzicht van het leverparenchym alsook de eventueel aanwezige laesies beoordeeld. De leverechogeniciteit, de leverlymfeknopen, de levergrootte en vorm worden beoordeeld. Daarnaast wordt de aanwezigheid van parenchymale laesies, target laesies, gecalcificeerd materiaal of peritoneaal vocht nagegaan. (Guillot et al. 2009, Warren-Smith 2012, Kemp et al. 2013). Naast hypo-, iso- en hyperechogeen kan er ook gesproken worden van een gemengde echogeniciteit. Een laesie met een gemengde echogeniciteit heeft zowel hyperechogene als hypo- tot anechogene zones. De echogeniciteit van de laesies wordt vergeleken met het omgevende normale leverparenchym, maar wanneer er geen normaal leverweefsel aanwezig is, wordt de echogeniciteit bepaald door deze te vergelijken met die van de milt en/of niercortex (Whiteley et al. 1989). Het is belangrijk dat naast het leverparenchym ook de leverlymfeknopen worden beoordeeld gezien primaire levertumoren kunnen metastaseren naar de regionale lymfeknopen. Het echografisch detecteren van een massa in combinatie met abnormale leverlymfeknopen wijst echter niet noodzakelijk op de aanwezigheid van een levertumor (Guillot et al. 2009). De levergrootte kan normaal, vergroot (hepatomegalie) of verkleind (microhepatie) zijn (Penninck en d Anjou 2008). De levervorm kan normaal, rond, of onregelmatig zijn (Guillot et al. 2009). De levergrootte is niet goed te beoordelen op echografie (Lisciandro, 2014b), maar hepatomegalie kan wel vermoed worden wanneer de caudale uiteinden van de leverlobben afgerond zijn in plaats van scherp. Daarnaast kan de positie van de lever ten opzichte van de ribbenboog worden geëvalueerd, waarbij er rekening gehouden moet worden met de lichaamsconformatie van de hond, alsook met de ligging van de andere organen in het craniaal abdomen. Volgens Murakami et al. (2012) is de kans op het voorkomen van kwaadaardige levertumoren groter wanneer er echografisch hepatomegalie wordt vast gesteld. In het geval van microhepatie is de lever echografisch moeilijk zichtbaar tussen het diafragma en de maag en is de galblaas relatief groot ten opzichte van de lever (Kealy en McAllister, 2000, Penninck en d Ajou, 2008, Kemp et al. 2013). Parenchymale laesies kunnen focaal, multifocaal of diffuus verspreid voorkomen (Warren-Smith 2012), waarbij een focale laesie verder geclassificeerd kan worden als een nodule of een massa Guillot et al. 2009, Murakami et al. 2012). Focale en multifocale laesies zijn één respectievelijk twee of meer laesies, groter dan 1 cm, die van elkaar gescheiden zijn door normaal leverweefsel, terwijl er gesproken wordt van een diffuse aantasting wanneer er een gehele leverlob of zelfs de gehele lever een abnormale echotextuur vertoont (Whiteley et al. 1989). Een nodule is een focale laesie met een diameter kleiner dan 3 cm en een massa een focale laesie met een diameter groter dan 3 cm. Er is een significante associatie tussen de grootte van een focale leverlaesie en maligniteit, waarbij een laesie groter dan 3 cm een grotere kans heeft om kwaadaardig te zijn dan een massa kleiner dan 3 cm (Guillot et al. 2009, Murakami et al. 2012). In de studie van Murakami et al. (2012) waren van de 34 gevonden hepatocellulaire tumoren er 33 groter dan drie centimeter, terwijl er 123 van de 162 goedaardige laesies kleiner waren dan drie centimeter. 12

18 Kemp et al. (2013) toonde aan dat het echografisch detecteren van een massa in de lever significant geassocieerd is met het voorkomen van kwaadaardige levertumoren, waarbij er bij 76% van de levers met een echografisch gedetecteerde massa sprake was van een kwaadaardige levertumor op histologisch onderzoek. Er kunnen ook massa s gedetecteerd worden in de lever terwijl er op histologie geen neoplasie wordt vastgesteld, zoals wanneer er sprake is van nodulaire regeneratie. Daarentegen kunnen sommige levers er echografisch normaal uitzien, terwijl er wel een kwaadaardige tumor aanwezig is. In de studie van Kemp et al. (2013) waren er 3 van de 25 levers met kwaadaardige tumoren echografisch normaal terwijl er wel een tumor aanwezig was. Cysten, calcificaties en abcessen die gas bevatten zijn laesies die met conventionele echografie duidelijk kunnen worden waargenomen. Calcificaties zijn zichtbaar als hyperechogene laesies die een akoestische schaduw veroorzaken (Schwarz et al. 1998, Dietrich 2004, Dietrich et al. 2004). Target laesies hebben een karakteristiek uitzicht, een iso- tot hyperechogeen centrum omgeven door een hypoechogene rand (Figuur 11) (Barr en Gaschen 2011, Cuccovillo en Lamb 2002). De aanwezigheid van een target laesie wijst vaak op een kwaadaardig proces, waarbij het voorkomen van meerdere target laesies de kans op maligniteit vergroot in vergelijking met het voorkomen van één target laesie (Cuccovillo en Lamb 2002, Dennis et al. 2010). Ongeveer 66,6% van de target laesies zijn kwaadaardige laesies (Warren-Smith 2012) en worden het meest gezien in associatie met primaire tumoren of metastasen. Ze kunnen echter ook teruggevonden worden bij verschillende niet-neoplastische processen, zoals focale nodulaire hyperplasie, hepatitis of levercirrose (Cuccovillo en Lamb 2002, Dennis et al. 2010). Figuur 11. Hond met een hepatocellulair carcinoom die hypoechogene nodules ( ) en een target laesie (*) vertoont (uit Barr en Gaschen, 2011). Er is een significante associatie tussen het voorkomen van peritoneaal vocht en de kwaadaardigheid van een tumor. Wanneer er echografisch zowel een focale laesie als peritoneaal vocht wordt gedetecteerd, is de kans op een neoplasie 3,83 maal hoger dan wanneer er een laesie zonder bijkomend peritoneaal vocht wordt gedetecteerd (Guillot et al. 2009, Murakami et al. 2012) Contrast echografie Contrast echografie is een diagnostische methode waarbij er gebruik wordt gemaakt van contrastagentia om een beter onderscheid te kunnen maken tussen goedaardige en kwaadaardige laesies en om de verschillende types kwaadaardige tumoren van elkaar te kunnen onderscheiden 13

19 (Wdowiak et al. 2010). Een contrastagens bestaat uit met gas gevulde microbubbels die zijn omgeven door stabiliserende componenten, waarbij het gas in de microbubbels een sterker harmonisch signaal terugkaatst dan het omgevend weefsel (O Brien et al. 2004, Kutara et al. 2006, Wdowiak et al. 2010). Afhankelijk van het soort contrastagens zijn de stabiliserende componenten lipiden, fosfolipiden of een suikermatrix zoals galactose (Correas et al. 2001, O Brien et al. 2004, Stewart en Sidhu 2006). De microbubbels worden intraveneus ingespoten en passeren doorheen meerdere capillaire netwerken. Om trombus vorming te voorkomen hebben de microbubbels een gemiddelde diameter tussen de 2 en 8 micrometer waardoor ze gemiddelde kleiner zijn dan een rode bloedcel (Szatmari et al. 2003, O Brien et al. 2004, Stewart en Sidhu 2006). Voor het detecteren van de microbubbels kunnen het best niet-conventionele echografische technieken gebruikt worden, zoals (dubbele frequentie) harmonische beeldvorming, pulse/fase inversie harmonische beeldvorming en amplitude modulatie. Met conventionele echografie worden de microbubbels slecht gedetecteerd en met Doppler echografie ontstaan er artefacten. Hierdoor hebben beide soorten echografie een lage diagnostische waarde in vergelijking met de niet-conventionele echografische technieken (de Jong et al. 2000, Correas et al. 2001, Szatmari et al. 2003, Whittingham 2005). Er bestaan verschillende soorten contrastagentia waaronder Levovist, Definity, Sonovue en Sonazoid (O Brien et al. 2004, Stewart en Sidhu 2006, Kanemoto et al. 2009). Eerste generatie contrastagentia, zoals Levovist, zijn met lucht gevulde microbubbels waarbij de beeldvorming gebaseerd is op de destructie van de microbubbels door sondes te gebruiken die ultrasone geluidsgolven uitzenden aan een hoge frequentie, die zulke hevige trillingen van de microbubbels veroorzaken dat ze zullen openbarsten. Zodra de microbubbels zijn opengebarsten zenden ze een hoog niet-lineair signaal uit dat gemakkelijk te detecteren is. Vervolgens zullen de bloedvaten zich eerst terug moeten vullen met de microbubbels, waardoor enkel intermitterend scannen mogelijk is (Albrecht et al. 2004, Brannigan et al. 2004, von Herbay et al. 2004, Quaia en Palumbo 2005, Kanemoto et al. 2008). Tweede generatie contrastagentia bevatten gassen met een lage diffusie coëfficiënt. Voorbeelden zijn Definity, Sonovue en Sonazoid welke respectievelijk bestaan uit perfluoropropaan gas, sulfaat hexachloride gas en perfluorobutaan gas (O Brien et al. 2004, Stewart en Sidhu 2006, Kanemoto et al. 2009). Er worden sondes gebruikt die ultrasone geluidsgolven uitzenden aan een lage frequentie, waardoor er geen destructie van de microbubbels zal optreden, maar ze een harmonische trilbeweging gaan vertonen. Hierdoor is real-time beeldvorming mogelijk, in tegenstelling tot wanneer er gebruik wordt gemaakt van 1 ste generatie contrastagentia (Albrecht et al. 2004, Brannigan et al. 2004, Quaia en Palumbo 2005). De periode waarin de contraststof werkzaam is, kan worden ingedeeld in drie verschillende fasen: een vroege arteriële fase, een late portale fase en een parenchymale fase (Albrecht et al. 2004). Bij de mens kan er een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen deze drie fasen, maar bij de hond is het verschil tussen de vroege arteriële fase en de late portale fase, welke samen de vasculaire fase vormen, minder duidelijk (O Brien et al. 2004). Tijdens de arteriële fase wordt de arteria hepatica en zijn vertakkingen duidelijker zichtbaar waardoor de vascularisatie en het vertakkingspatroon van de bloedvaten kan worden beoordeeld. Deze fase start kort na de intraveneuze inspuiting en duurt slechts seconden. Daarna volgt de late portale fase waarin de portale bloedstroom duidelijker 14

20 zichtbaar is en de weefselperfusie kan beoordeeld worden. Deze fase start seconden na het inspuiten van de contraststof en duurt ongeveer 2 á 3 minuten (Albrecht et al. 2004, Nyman et al. 2005). Tot slot is er de hepatische parenchymale fase waarin de echogeniciteit van de leverlaesies vergeleken wordt met die van het leverparenchym. De duur van deze laatste fase is variabel en afhankelijk van het gebruikte contrastagens (Albrecht et al. 2004) en sommige contrastagentia vertonen zelfs geen parenchymale fase. Definity en Sonovue worden niet geaccumuleerd in het leverparenchym en vertonen daarom enkel een vasculaire fase, terwijl Levovist en Sonazoid gefagocyteerd worden door de Kupffercellen en zowel een vasculaire als een parenchymale fase vertonen (Maruyama et al. 2004, O Brien et al. 2004, Kanemoto et al. 2008, Kanemoto et al. 2009). Sonazoid wordt wel in hogere mate gefagocyteerd (99%) door de Kupffercellen dan Levovist (47%) (Yanagisawa et al. 2007). Het gebruik van contrastagentia veroorzaakt geen bijwerkingen bij de hond en de eliminatie van het gas gebeurt via de longen terwijl de stabiliserende componenten worden uitgescheiden via de lever en nieren (Correas et al. 2001, Nyman et al. 2005, Wdowiak et al. 2010). Contrast echografie is een goede techniek om een onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige laesies. Zowel primaire maligne tumoren als metastasen krijgen voornamelijk bloed aangevoerd van de a. hepatica en vertonen een typische early wash in en early wash out van de microbubbels. Hierbij zijn tijdens de vroege arteriële fase de laesies hyperechogeen ten opzichte van het leverparenchym, maar hypoechogeen ten opzichte van het leverparenchym tijdens late portale fase (Figuur 12). Het leverparenchym zal tijdens de portale fase juist duidelijker zichtbaar worden, doordat de bloedaanvoer van de lever hoofdzakelijk gebeurt via de v. portae. Tijdens de parenchymale fase is er een significant verband tussen hypoechogeniciteit en kwaadaardigheid met een sensitiviteit en specificiteit van meer dan 94% door een sterke vermindering in het aantal Kupffercellen bij kwaadaardige laesies. Typisch voor goedaardige laesies is het isoechogeen tot hyperechogeen uitzicht ten opzichte van het omgevende leverparenchym gedurende alle drie de fasen (Figuur 13) (Brannigan et al. 2004, O Brien et al. 2004, Kanemoto et al. 2009, Nakamura et al. 2010, Wdowiak et al. 2010). Figuur 12. Hepatocellulair carcinoom op conventionele echografie (links), tijdens de vroege arteriële fase (midden), tijdens de late portale fase (rechts) op contrast echografie (uit Brannigan et al. 2004) 15

21 Figuur 13. Focale nodulaire hyperplasie op conventionele echografie (links), tijdens de vroege arteriële fase (midden), tijdens de late portale fase (rechts) op contrast echografie (uit Brannigan et al. 2004) Lokale leveraandoeningen Nodulaire hyperplasie Nodulaire hyperplasie is een goedaardige proliferatie van hepatocyten, waarbij er één of meerdere nodules aanwezig kunnen zijn in het leverparenchym. Aangezien het een goedaardig proces is, is de diagnose eerder een toevalsbevinding, vaak bij oudere honden (van Sprundel 2013). Op conventionele echografie zijn de nodules meestal hypoechogeen tot isoechogeen, maar kunnen soms ook hyperechogeen zijn ten opzichte van het omgevende leverparenchym. Ze kunnen gemakkelijk foutief gediagnosticeerd worden als een neoplasie (Dietrich 2004, Sato en Solano 2004, Murakami et al. 2012, Penninck en d Ajou, 2015b). Op contrast echografie zijn deze goedaardige nodules tijdens de vroege arteriële fase hyperechogeen ten opzichte van het omgevende leverparenchym, terwijl ze tijdens de late portale fase iso tot hyperechogeen zijn (Brannigan et al. 2004, Dietrich 2004). Tijdens de parenchymale fase zijn ze isoechogeen en dus niet meer zichtbaar (Figuur 13) (Wdowiak et al. 2010) Haematoom Haematomen zijn goedaardige nodules die zichtbaar zijn op conventionele echografie als anechogene tot hypoechogene nodules in vergelijking met het omgevende leverparenchym of als nodules met een gemengde echogeniciteit (O Brien et al. 2004, Sato en Solano 2004, Penninck en d Ajou, 2015b) Abces Leverabcessen komen bij de hond niet heel vaak voor en kunnen op conventionele echografie een gevarieerd uitzicht vertonen. Zo kan een abces rond, ovaal of onregelmatig van vorm zijn en kan de echogeniciteit van een abces, in vergelijking met het omgevende leverparenchym, variëren tussen anechogeen, hypoechogeen, hyperechogeen en gemengde echogeniciteit. Het meest typische uitzicht voor een abces zijn de abcessen die gas bevatten, waarbij er centraal in een anechogene tot hypoechogene laesie een hyperechogene zone voorkomt. Gas veroorzaakt hyperechogeniciteit op conventionele echografie (Schwarz et al. 1998, Sato en Solano 2004, Penninck en d Ajou, 2015b). Op contrast echografie is een abces minder goed te detecteren (Dietrich et al. 2004). 16

22 Focale levernecrose Focale levernecrose geeft op conventionele echografie het beeld van anechogene tot hypoechogene levernodules ten opzichte van het omgevende normale leverparenchym en kan geassocieerd zijn met leverfibrose (Weiss en Moritz 2002, Sato en Solano 2004, Penninck en d Ajou, 2015b) Cyste Een cyste is op conventionele echografie zichtbaar als een sferische, goed afgelijnde, anechogene laesie met een lateraal schaduw effect (Dietrich 2004, Guillot et al. 2009). Op contrast echografie is een cyste minder goed te detecteren (Dietrich et al. 2004) Primaire neoplasie Tot de primaire levertumoren behoren hepatocellulaire tumoren, cholangiocellulaire tumoren, sarcoma s en neuroendocriene tumoren (Balkman 2009, van Sprundel 2013). Hepatocellulaire tumoren kunnen verder onderverdeeld worden in adenoma s en carcinoma s. Een hepatocellulair adenoom is een goedaardige tumor die weinig voorkomt en op conventionele echografie isoechogeen is ten opzichte van het omgevende leverparenchym. Op contrast echografie zijn ze zichtbaar als hypoechogene nodules tijdens de vasculaire fase (Dietrich 2004, Balkman 2009, Van Sprundel 2013). Een hepatocellulair carcinoom is kwaadaardig en de meest voorkomende primaire levertumor bij de hond. Dit type tumor kan onder drie verschillende vormen voorkomen: massief (een enkelvoudige grote massa), nodulair (multipele nodules in één of meerdere leverlobben) of diffuus (Patnaik et al. 1981a, Liptak et al. 2004, Balkman 2009). De meest voorkomende vorm is massief en de tumor is in de meeste gevallen gelegen in de linker laterale leverlob (Patnaik et al. 1981a, Whiteley et al. 1989, Liptak et al. 2004). Op conventionele echografie zijn de laesies hypoechogeen, hyperechogeen of van gemengde echogeniciteit (Liptak et al. 2004, O Brien et al. 2004). Met contrast echografie zijn de laesies tijdens de vroege arteriële fase hyperechogeen ten opzichte van het omgevende leverparenchym. Dit komt doordat de bloedvaten in en rond de tumor tijdens deze fase echografisch duidelijker zichtbaar zijn, waarbij de bloedvaten een kronkelend verloop vertonen. Tijdens de late portale fase wordt de tumor minder zichtbaar en in de parenchymale fase is de tumor meestal hypoechogeen ten opzichte van het leverparenchym (Figuur 12) (Brannigan et al. 2004, O Brien et al. 2004, Kutara et al. 2006). In de studie van Kutara et al. (2006) werd een hepatocellulair carcinoom in 87,5% van de gevallen hypoechogeen tijdens de parenchymale fase en in de overige 12,5% isoechogeen ten opzichte van het normale leverparenchym. Het voorkomen van een hepatocellulair carcinoom gaat vaak gepaard met hepatomegalie (Patnaik et al. 1980). Cholangiocellulaire tumoren komen minder vaak voor dan hepatocellulaire tumoren, maar zijn kwaadaardiger en metastaseren frequenter. Net als hepatocellulaire tumoren kunnen ze onderverdeeld worden in adenoma s en carcinoma s, waarbij cholangiocellulaire adenoma s maar zelden voorkomen en cholangiocellulaire carcinoma s frequent metastaseren (Patnaik et al. 1980, Patnaik 1981b Balkman 2009, Van Sprundel 2013). Op conventionele echografie zijn de laesies van cholangiocellulaire carcinoma s massief, nodulair of diffuus, vertonen ze een een hypo-, hyper- of gemengde echogeniciteit ten opzichte van het leverparenchym, en worden ze meestal langs de 17

23 galgangen teruggevonden (Patnaik et al. 1981b, Dietrich 2004, O Brien et al. 2004). Op contrast echografie zijn de cholangiocellulaire carcinoma s hypoechogeen ten opzichte van het leverparenchym tijdens de vasculaire fase (Wdowiak et al. 2010). Het voorkomen van een cholangiocellulair carcinoma gaat vaak gepaard met hepatomegalie (Patnaik et al. 1980). Er kunnen verschillende soorten sarcoma s worden teruggevonden in de lever, namelijk de leiomyosarcoma, liposarcoma, fibrosarcoma histiocytair sarcoma en hemangiosarcoma, waarbij histiocytaire sarcoma s en hemangiosarcoma s vaak voorkomen in de lever (Cruz Arámbulo et al. 2004, O Brien 2007, Wdowiak et al. 2010, Kemp et al. 2013). Op conventionele echografie zijn hemangiosarcoma s hypo-, hyper- of gemengd echogeen in vergelijking met het omgevende leverparenchym, terwijl op contrast echografie de nodules hypoechogeen zijn tijdens de vasculaire fase met aan de periferie kleine bloedvaatjes tijdens de vroege arteriële fase (O Brien et al. 2004, O Brien 2007). Hemangiosarcoma s zien er op conventionele echografie uit als hypoechogenen nodules ten opzichte van het leverparenchym (Cruz Arámbulo et al. 2004). Het voorkomen van een sarcoom gaat vaak gepaard met hepatomegalie (Patnaik et al. 1980). Neuroendocriene tumoren kunnen variëren van goedaardig tot kwaadaardig en kunnen nodulair tot diffuus verspreid voorkomen of enkel diffuus verspreid zijn over de lever (Patnaik et al. 1981c, Patnaik et al. 2005). Primaire neuroendocriene tumoren in de lever van de hond komen maar weinig voor (Van Sprundel 2013) Levermetastasen Verschillende types sarcoma s (hemangiosarcoma, fibrosarcoma, leiomyosarcoma), carcinoma s en lymfoma s zijn voorbeelden van niet-hepatische tumoren die kunnen metastaseren naar de lever en ze bevinden zich meestal in de milt, pancreas of het maagdarmstelsel. De tumorcellen bereiken de lever via bloedvaten, lymfevaten of via directe uitbreiding vanuit aanliggende organen zoals de maag en pancreas (Nyland en Mattoon 1995, Balkman 2009). Levermetastasen worden vaker gezien dan primaire levertumoren volgens O Brien et al. (2004) en Balkman (2009), maar komen evenveel voor als primaire levertumoren volgens Guillot et al. (2009). Op conventionele echografie kunnen metastasen erg verschillen in grootte en echogeniciteit. Ze kunnen een diffuus uitzicht vertonen met een gemengde echogeniciteit, of juist focale laesies veroorzaken die hypoechogeen of hyperechogeen zijn ten opzichte van het omgevende leverparenchym, dan wel een gemengde echogeniciteit vertonen (Penninck en d Ajou, 2015b). Aangezien de meeste metastasen laesies zijn met een lage vasculariteit, zullen ze tijdens de vasculaire fase met contrast echografie een hypo- tot anechogeen uitzicht vertonen ten opzichte van het leverparenchym dat zelf enigszins een verhoogde echogeniciteit kan vertonen. Sommige metastasen kunnen tijdens de vroege arteriële fase hyperechogeniciteit vertonen (Brannigan et al. 2004, Dietrich 2004). 18

24 Diffuse leveraandoeningen Hepatitis Hepatitis is een diffuse aandoening van de lever die niet goed met conventionele echografie te diagnosticeren is. In het geval van acute hepatitis kan de lever er diffuus hypoechogeen uit zien, maar in het geval van chronische hepatitis juist diffuus hyperechogeen. Chronische hepatitis ziet er echter in 57% van de gevallen echografisch normaal uit. (Sato en Solano 2004, Feeney et al. 2008, Kemp et al. 2013, Penninck en d Ajou, 2015b) Lipidose Bij hepatische lipidose is er sprake van accumulatie van vet in het cytoplasma van de hepatocyten, wat diffuse hyperechogeniciteit van de lever op conventionele echografie veroorzaakt. Daarnaast is de lever ook vergroot. Met contrast echografie is hepatische lipidose niet zichtbaar, doordat met vet geïnfiltreerde gebieden isoechogeen zijn ten opzichte van het normale leverparenchym (Whiteley et al. 1989, Weiss en Moritz 2002, Dietrich 2004, Sato en Solano 2004) Fibrose Een fibrotische lever bevat geprolifereerde fibroblasten en collageen en ziet er op conventionele echografie vergroot en hyperechogeen uit in vergelijking met het omgevende normale leverparenchym (Sato en Solano 2004, Kemp et al. 2013) Levercirrose Levercirrose wordt veroorzaakt door een diffuse leveraandoening zoals inflammatie, passieve congestie of een immuungemedieerde aandoening en geeft een diffuus beeld op echografie. Met conventionele echografie is levercirrose echter enkel duidelijk vast te stellen in het terminale stadium wanneer de lever reeds onregelmatig van vorm is met regeneratieve nodules, er vrij peritoneaal vocht aanwezig is en er sprake is van microhepatie (Whiteley et al. 1989, Cole et al. 2002, Salwei et al. 2003) Steroïde hepatopathie Bij steroïde hepatopathie is er sprake van een accumulatie van glycogeen in het cytoplasma van de hepatocyten, waarbij op conventionele echografie een vergrootte lever kan worden vastgesteld die al dan niet hyperechogeen is (Weiss en Moritz 2002, Sato en Solano 2004) Neoplasie Tumoren die het beeld geven van een diffuus verspreide leveraandoening zijn een lymfoom, mastceltumor, hepatocellulair carcinoom en metastasen (Patnaik et al. 1981a, Feeney et al. 2008, Balkman 2009). Lymfoma s kunnen op conventionele echografie een variabel uitzicht vertonen: diffuus hypo- of hyperechogeen, slecht omschreven hypo- tot anechogene zone(s) of hyperechogene nodules omgeven door leverparenchym met een verlaagde echogeniciteit (O Brien et al. 2004, Murakami et al. 2012). Volgens de studie van Crabtree et al. (2010) worden er geen hyperechogene nodules gezien op echografie bij een lymfoom maar juist hypoechogene nodules en kan een lymfoom ook het beeld 19

25 geven van een schijnbaar echografisch normale lever. De sensitiviteit en specificiteit om met conventionele echografie lymfoma s te diagnosticeren zijn respectievelijk 72,7% en 80,6% (Crabtree et al. 2010). Het voorkomen van een lymfoom in de lever gaat gepaard met vergroting van de regionale lymfeknopen maar inflammatie van de lymfeknopen kan dit ook veroorzaken (Dietrich 2004). De lymfeknopen zijn wel minder opgezet in het geval van inflammatie in vergelijking met de opzetting bij het voorkomen van neoplasie in de lymfeknopen (Nyman et al. 2004). Op contrast echografie zijn de laesies tijdens de vasculaire fase hypoechogeen ten opzichte van het omgevende leverparenchym en tijdens de parenchymale fase is de tumor duidelijk zichtbaar (Dietrich 2004, Wdowiak et al. 2010). Mastceltumoren is een vaak voorkomende tumorsoort bij de hond, maar meestal gaat het om een primaire cutane mastceltumor, afkomstig van de dermis en subcutane weefsels. Primaire systemische mastceltumoren komen zelden voor (Takahasi et al. 2000, Sato en Solano 2004). Kwaadaardige cutane mastceltumoren metastaseren wel vaak naar de lever, nieren, lymfeknopen, milt, hart, longen en beenmerg (Hottendorf en Nielsen 1968, London en Seguin 2003). In de studie van Sato en Solano (2004) werden er metastasen in de lever van mastceltumoren terug gevonden bij 58% van de onderzochte honden. Op conventionele echografie geven mastceltumoren een variabel uitzicht: de lever kan er normaal uitzien maar ook hyperechogeen en vergroot zijn met al dan niet hypoechogene nodules ten opzichte van het leverparenchym (Sato en Solano 2004). Het diagnosticeren van mastceltumoren aan de hand van conventionele echografie alleen is niet voldoende om de diagnose te stellen (Book et al. 2011). Op contrast echografie zien de laesies er tijdens de vroege arteriële fase hypoechogeen uit ten opzichte van het leverparenchym en de tumor is tijdens de parenchymale fase duidelijk zichtbaar (Wdowiak et al. 2010). 3. Cytologie en histologie 3.1. Cytologisch onderzoek Voor cytologisch onderzoek wordt er een dunne naald aspiraat uitgevoerd ter hoogte van het leverparenchym en de laesies waarbij de locatie van het te nemen aspiraat echografisch kan worden bepaald om de precisie van de staalname te verhogen. Deze manier van staalname is een goedkope, veilige en niet-invasieve methode, waarvoor meestal geen sedatie of anesthesie nodig is (Roth 2001, Weiss en Moritz 2002, Wang et al. 2004, Guillot et al. 2009, Rothuizen en Twedt 2009, Warren-Smith 2012). Er wordt meestal een 20G of 22G naald gebruikt welke onder een hoek van graden in het leverweefsel wordt gestoken. Er kan een staalname gebeuren door de naald meerdere malen in het weefsel te steken en telkens 0,5 tot 1 cm terug te trekken zonder te aspireren, dan wel wordt er wel geaspireerd tijdens staalname (Weiss en Moritz 2002, Rothuizen en Twedt 2009). Het voordeel van te aspireren tijdens de staalname is dat er meer cellen worden verzameld. Het nadeel is dat er ook meer bloedcontaminatie van het staal kan worden veroorzaakt. Als er vervolgens inflammatoire cellen worden terug gevonden kunnen deze het resultaat zijn van een aanwezig inflammatoir proces, maar ook van de bloedcontaminatie van het staal (Weiss en Moritz 2002, Guillot et al. 2009, Rothuizen en Twedt 2009). Eenmaal de staalname is uitgevoerd, wordt het staal uitgesmeerd op een draagglaasje waarna het aan de lucht gedroogd wordt, gekleurd en onder de microscoop bekeken kan worden (Rothuizen en Twedt 2009). 20