Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2 e lijn

Transcriptie

1 Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2 e lijn 2013, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) Postbus 8552, 3503 RN Utrecht Telefoon: secretariaat@nvdv.nl

2 2

3 Samenstelling van de werkgroep Naam Functie Affiliatie Vertegenwoordiging Prof. dr. H.J.C. de Vries Dermatoloog, voorzitter AMC, GGD Amsterdam NVDV werkgroep Prof. dr. G.J.J. van Artsmicrobioloog AMC NVMM Doornum dr. C.J. Bax Gynaecoloog AMC NVOG Prof. dr. J.E.A.M. van Huisarts, epidemioloog, Soa AIDS Nederland Soa Aids Nederland Bergen public health arts drs. J. de Bes Artsonderzoeker NVDV NDVD richtlijnontwikkeling dr. A.P. van Dam Artsmicrobioloog OLVG NVMM dr. J.J.E. van Everdingen Directeur NVDV NVDV NVDV dr. H. Götz Arts infectieziekten GGD Rotterdam GGD Rijnmond drs. A.G.W van Hulzen Verpleegkundig specialist Isala klinieken V&VN dr. S.H. Kardaun Dermatoloog UMC Groningen NVDV dr. E. Lanjouw AIOS dermatologie Erasmus MC NVDV dr. E. van Leeuwen Gynaecoloog AMC NVOG drs. M.T.W. Lock Prof dr. P. Portegies Uroloog Neuroloog UMC Utrecht OLVG Amsterdam, NVU NVN AMC dr. K.D. Quint AIOS dermatologie LUMC NVDV dr. B.J.A. Rijnders Internist Erasmus MC NVHB dr. G.I.J.G. Rours Kinderarts, klinisch epidemioloog Erasmus MC NVK dr. M.A.B. van der Artsepidemioloog RIVM RIVM Sande dhr. L. Schenk Patiënt Poz and Proud, Hiv Hiv Vereniging vertegenwoordiger vereniging dr. H.J. Scherpbier Kinderarts AMC, Emma NVK kinderziekenhuis dr. V. Sigurdsson Dermatoloog UMC Utrecht NVDV drs. R. Soetekouw Internist Kennemer Gasthuis NIV dr. J. van Steenbergen Artsepidemioloog RIVM RIVM dr. H.T. Tjhie Artsmicrobioloog Stichting PAMM NVMM drs. L. Verlee Huisarts/wetenschappelijk medewerker NHG NHG 3

4 Lijst met afkortingen AMK BCG CDC CIb CMR Ct ECDC EIA FTAabs GGD HSV Ig i.m. i.v. LCI LGV LUTS Mg MIC MSM NAAT Ng NHG NVDV NVHB NIV NVK NVMM NVOG NVU p.o. PID PCR PSA RIVM RCT RPR SC Soa Tp TPHA TPPA Tv Advies & Meldpunt Kindermishandeling Bacille Calmette Guėrain vaccin Centers for Disease Control and Prevention Centrum voor infectieziektebestrijding Continue Morbiditeits Registratie Peilstations, NIVEL Chlamydia trachomatis European Cente for Disease Control Enzyme Immuno Assay Fluorescent Treponemal Antibody absorbed Gemeentelijke of Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst Herpes simplex virus Immunoglobulinen Intramusculair Intraveneus Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding Lymphogranuloma venereum Lower Urinary Tract Symptoms Mycoplasma genitalium Minimum Inhibitory Concentration (minimaal remmende concentratie) Mannen die seks hebben met mannen Nucleic Acid Amplification Tests Neisseria gonorrhoeae Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren Nederlandse Internisten Vereniging Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Nederlandse Vereniging voor Urologie per os Pelvic inflammatory disease Polymerase chain reaction Prostaat specifiek antigeen Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Randomized controlled trial Rapid Plasma Reagin Seksueel contact Seksueel overdraagbare aandoening Treponema pallidum Treponema pallidum haemagglutination assay Treponema pallidum Particle Agglutination Trichomonas vaginalis 4

5 Uu VLP VDRL V&VN Ureaplasma urealyticum Virus Like particles Venereal Disease Research Laboratory test Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland 5

6 6

7 Hoofdstukindeling Samenstelling van de werkgroep... 3 Lijst met afkortingen... 4 Hoofdstukindeling... 7 Samenvatting voor de klinische praktijk Algemene Introductie en werkwijze DEEL A: Soa gerelateerde syndromen A1. Urethritis klachten bij de man A2. Fluor en vaginitis klachten A3. Epididymitis klachten (pijnlijk scrotum) A4. Pelvic Inflammatory Disease (PID, buikpijn bij de vrouw) A5. Balanoposthitis klachten A6. Proctitis klachten A7. Genitale ulcera en inguinale lymfadenitis DEEL B: Speciële verwekkers en aandoeningen B1. Chlamydia trachomatis nonlgv infectie B1.1. Algemeen B1.2. Ziekte B1.3. Diagnostiek B1.4. Besmetting B1.5. Desinfectie B1.6. Epidemiologie B1.7. Behandeling B1.8. Primaire preventie B1.9. Verdere maatregelen naar aanleiding van een geval B2. Lymfogranuloma venereum (LGV) B2.1. Algemeen B2.2. Ziekte B2.3. Diagnostiek B2.4. Besmetting B2.5. Desinfectie B2.6. Epidemiologie B2.7. Behandeling

8 B2.8. Primaire preventie B2.9. Maatregelen naar aanleiding van een geval B3. Gonorroe B3.1. Algemeen B3.2. Ziekte B3.3. Diagnostiek B3.4. Besmetting B3.5. Desinfectie B3.6. Epidemiologie B3.7. Behandeling B3.8. Primaire preventie B3.9. Maatregelen naar aanleiding van een geval B3.10. Overige B4. Syfilis B4.1. Algemeen B4.2. Ziekte B4.3. Diagnostiek B4.4. Besmetting B4.5. Desinfectie B4.6. Epidemiologie B4.7. Behandeling B4.8. Primaire preventie B4.9. Maatregelen naar aanleiding van een geval B5. Herpes genitalis B5.1. Algemeen B5.2. Ziekte B5.3. Diagnostiek B5.4. Besmetting B5.5. Desinfectie B5.6. Epidemiologie B5.7. Behandeling B5.8. Primaire preventie B5.9. Maatregelen naar aanleiding van een geval B6. Anogenitale wratten (condylomata acuminata)

9 B6.1. Algemeen B6.2. Ziekte B6.3. Diagnostiek B6.4. Besmetting B6.5. Desinfectie B6.6. Epidemiologie B6.7. Behandeling B6.8. Primaire preventie B6.9. Maatregelen naar aanleiding van een geval DEEL C: Procedures C1. Partnerwaarschuwing in de tweede lijn C1.1. Inleiding C1.2. Methoden C1.3. Gesprek met de indexpatiënt over partnerwaarschuwing C1.4. Partnerwaarschuwing bij hivinfectie C1.5. Grenzen aan het hulpverlenerschap C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen C2.1. Inleiding C2.2. Definitie C2.3. Presentatie C2.4. Anamnese en lichamelijk onderzoek C2.5. Aanvullend onderzoek C2.6. Soa bij kinderen C2.7. Behandeling, profylaxe en begeleiding van kinderen C2.8. Partnerwaarschuwing

10 10

11 Samenvatting voor de klinische praktijk De multidisciplinaire richtlijn seksueel overdraagbare aandoeningen (soa s) voor de 2e lijn is tot stand gekomen op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), met steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De richtlijn bouwt voort op eerdere soa richtlijnen, zoals de richtlijnen Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum 2002 van het CBO, Seksueel overdraagbare aandoeningen 2011 van de soa domeingroep van de NVDV, Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010 van Centers for Disease Control and Prevention (CDC), en de Landelijke coördinatiestructuur infectieziektebestrijding (CIb). De protocollen infectieziekten van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding van het Cib/RIVM konden als basistekst worden gebruikt. De richtlijn valt uiteen in 3 delen: deel 1. soa gerelateerde syndromen en deel 2, speciële verwekkers en aandoeningen en deel 3, procedures. In deel 1 komen de klachten aan de orde die passen bij urethritis, fluor en vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanoposthitis klachten, proctitis, genitale ulcera en inguinale lymfadenitis. In deel 2 worden de verwekkers van soa s behandeld: Chlamydia trachomatis nonlgv infectie, lymfogranuloma venereum, gonorroe, syfilis, herpes genitalis en anogenitale wratten. De hoofdstukken kennen een vaste opbouw: beschrijving van de ziekte, diagnostiek, besmetting, desinfectie, epidemiologie, behandeling, primaire preventie en verdere maatregelen naar aanleiding van een geval. Hepatitis B en hivinfecties zijn buiten beschouwing gelaten, omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen voor de 2e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen respectievelijk de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB) en de Nederlandse Vereniging van MaagDarmLeverartsen (NVMDL). Daarnaast zijn 2 procedurele hoofdstukken (deel 3) omtrent partnerwaarschuwing, seksueel misbruik en soa s bij kinderen opgenomen vanwege het belang dat aan deze onderwerpen wordt toegekend, in het bijzonder voor de 2e lijn. Een richtlijn is zelden compleet. Zo is scabiës in deze versie achterwege gelaten, maar zal in een volgende versie zeker niet ontbreken. Maar los hiervan geeft de richtlijn wel een vrij volledig overzicht van de in Nederland meest voorkomende soa s. Op diverse plaatsen zijn aan de hand van tevoren opgestelde uitgangsvragen en in een beperkt aantal gevallen ook met behulp van specifiek hierop gericht literatuuronderzoek uitspraken gedaan die de medicus practicus houvast geven voor zaken die als controversieel of onduidelijk werden ervaren. Het gaat hierbij voornamelijk om: de introductie van nieuwe diagnostische technieken en screening op infecties met o.a. Chlamydia trachomatis. Hieronder worden de belangrijkste zaken aangestipt waarover binnen de werkgroep veel discussie is geweest. Risicogroepen Risicogroepen voor een soa veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens als schepen werden gelost en geladen. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase is er vaker wisselend seksueel verkeer en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydiainfectie wordt aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa s worden gediagnosticeerd. Het begrip MSM vereist allereerst een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit (o.m. homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd ( Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen? ), kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt gesproken over mannen die seks hebben met 11

12 vrouwen (MSW), vrouwen die seks hebben met mannen (WSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (WSW). Opstijgende infecties bij Chlamydia trachomatis Bij instrumentele ingrepen zoals plaatsing van een spiraal kan een chlamydiacervicitis opstijgen en is er mogelijk een verhoogd risico op pelvic inflammatory disease (PID). Dit komt doordat de cervixbarrière wordt doorbroken. Er is veel discussie over het beleid rondom deze intrauteriene ingrepen. In Nederland zijn er geen richtlijnen voor. Het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) adviseert dat aan alle vrouwen Ctscreening moet worden aangeboden voorafgaand aan intrauteriene ingrepen. Er zijn cijfers dat vrouwen met klachten van een bewezen Ctinfectie die een abortus provocatus hebben ondergaan, een kans van 2772% op PID hebben. In de studie waarin het hoge percentage werd gevonden werden de vrouwen echter gedurende 2 jaar vervolgd. Bij iedere instrumentele abortus is antibiotische profylaxe dan ook noodzakelijk. Dit vermindert de kans op een postoperatieve ontsteking met ongeveer 50%. Een behandelingsmogelijkheid is 200 mg doxycycline ongeveer 1 uur voorafgaand aan of tijdens de ingreep, eventueel gevolgd door 2 keer daags 100 mg doxycycline gedurende 2 dagen. Een alternatief is ofloxacine 2 keer 400 mg 1 uur voor de ingreep en 12 uur later nogmaals, eventueel twee dagen voort te zetten. Microbiologische diagnostiek bij anogenitale chlamydiainfecties De meest gangbare diagnostische testen zijn nucleïnezuurtechnieken (NAAT). Voordelen van NAAT zijn de hogere sensitiviteit en specificiteit ook bij urine, cervix en vaginauitstrijkjes. Dit heeft als voordeel dat diagnostiek ook kan worden verricht op door de patiënt zelf afgenomen eerstestraals urine (mannen) en diep vaginale uitstrijkjes (vrouwen). In principe heeft bij vrouwen de vaginale uitstrijk de voorkeur boven door een hulpverlener afgenomen cervicaal materiaalmonster vanwege de goede sensitiviteit, patiënt vriendelijkheid en kosteneffectiviteit. Bij klachten is het van belang om lichamelijk onderzoek te verrichten (inclusief inwendig onderzoek) ook al wordt de uitstrijk door de patiënt zelf afgenomen. Indien anamnestisch op grond van seksuele technieken of van klachten gedacht wordt aan een risico voor een chlamydiainfectie elders (rectum, conjunctiva, nasofarynx), moet ook van deze locatie een uitstrijkje worden gemaakt. Twee weken (afhankelijk van de test frequentie van het microbiologisch laboratorium vaak al eerder) na besmetting geven diagnostische NAAT testen een betrouwbaar resultaat. Indien een patiënt al behandeld is, is nacontrole binnen 4 weken niet zinvol omdat NAAT testen in deze periode positieve uitslagen kunnen geven ten gevolge het nog aanwezige nietlevende materiaal Op dit moment is er nog geen plaats in de diagnostiek voor chlamydia Point Of Care sneltesten. Hoewel deze testen pretenderen een betrouwbaar resultaat te geven, hebben ze in de praktijk een sensitiviteit tussen de 1250%. Voor de dagelijkse praktijk is er geen indicatie meer voor de chlamydia kweek of chlamydia serologie. Het aantonen van Ct in directe preparaten met behulp van fluorescerende antistof is een snelle diagnostische techniek, maar heeft een beperkte sensitiviteit en vereist getrainde microscopisten. Screening op urogenitale chlamydiainfecties Over de kosteneffectiviteit van screening op urogenitale chlamydiainfecties wordt in de literatuur erg wisselend geschreven. In een recent overzicht werd de bewijskracht ten gunste van opportunistische screening als erg mager beoordeeld. In een review uit 2010 blijkt het risico op late complicaties laag (tubaire infertiliteit van 4,6%). Twee RCT s toonden een daling van het risico op PID aan in de gescreende groep ten opzichte van de niet gescreende groep. Een recente studie gaf ook een daling van het risico op PID na 1 jaar in de gescreende versus de niet gescreende groep, maar de daling was niet significant. Proefimplementatie van een systematische selectieve screening in Nederland in liet maar zeer beperkte invloed op de prevalentie van Ctinfecties in de interventiegebieden zien. Tevens had de screening een ongunstige kosteneffectiviteitratio zodat een nationale uitrol van deze screening niet zal plaatsvinden. 12

13 Lymfogranuloma venereum De uitbraak van anorectale lymfogranuloma venereum (LGV) onder MSM sinds 2004 duurt voort en er is nu sprake van endemische aanwezigheid van LGV in Nederland. Vooralsnog is geen sprake van verspreiding van LGV buiten de hoog risico populatie MSM. Aan LGV dient te worden gedacht bij MSM met een genitaal ulcus, bubo s of een bewezen anale chlamydia infectie. De diagnose LGV kan vervolgens middels een genovar L specifieke NAAT worden bevestigd. Sterk verhoogde antistoffen tegen Ct maakt de diagnose LGV waarschijnlijk. De 1 e keuze behandeling van LGV bestaat uit 3 weken doxycycline. Bij deze behandeling is een test of cure" niet noodzakelijk. Microbiologische diagnostiek bij gonorroe Nucleïnezuur amplificatietest (NAAT) van de eerste straal is de eerste keus om urogenitale gonorroe bij de man uit te sluiten. Als alternatief kan gekozen worden voor NAAT van een urethra uitstrijk. De tweede keus is een kweek van de urethra. Bij de vrouw is de eerste keus laboratorium onderzoek een NAAT van hetzij van de cervix plus de urethra door de onderzoeker afgenomen materiaal (swab door onderzoeker) hetzij van door de vrouw zelf diep vaginaal afgenomen materiaal (zelfswab). In een vergelijking bleek dat de sensitiviteit van de NAAT op materiaal van de diepvaginaal afgenomen wattenstok voor N. gonorrhoeae 100% was terwijl die van de endocervix swab 95% bedroeg. Schachter et al. vinden een sensitiviteit van 96% bij beide materialen. De mogelijk tweede keus bij vrouwen zou kunnen zijn een kweek of een NAAT van eerstestraals urine. Bij vrouwen wordt diagnostiek op eerstestraals urine als minder sensitief beschouwd en daarom ontraden. Bij zwangere vrouwen met verdenking op gonorroe en bij patiënten met PID dient altijd gonorroe uitgesloten te worden middels NAAT. Bij blootstelling (passief anale en/of orale seks) en/of klachten wordt zowel bij mannen als bij vrouwen een uitstrijk van keel en/of proctum en/of conjunctiva voor NAAT afgenomen. De tweede keus is een kweek. De sensitiviteit van de NAAT is hoger dan van de kweek, waarbij het wel uitmaakt welke NAAT op welk materiaal wordt gebruikt. De specificiteit van de huidige generatie NAAT ligt bij urogenitale monsters hoog en benadert voor sommige NAAT s de 100%. Aanbevolen behandeling van gonorroe Geadviseerd wordt om behandeling te starten als één van de onderstaande diagnostische testen positief is: een positieve NAAT, een positieve kweek, dan wel een positief urethraal grampreparaat bij mannen (cave foutpositieve testuitslag ten gevolge van aanwezigheid van andere Neisseria species). Eveneens kan behandeling worden gestart na afname van materiaal voor diagnostiek bij syndroommanagement (behandeling instellen op basis van klachten) en bij vaste seksuele partners (met onbeschermd seksueel contact) van patiënten met gonorroe. Met oprukkende ongevoeligheid van N. gonorrhoeae voor de eerste keuze antibiotica, de extended spectrum cefalosporinen, dreigt de behandeling van gonorroe op termijn problematisch te worden. Daarom is resistentie surveillance belangrijk en moet zo veel als mogelijk een antibiogram op een kweek worden ingezet bij aangetoonde gonorroe infecties. De aanbevolen behandeling van gonorroe is een eenmalige intramusculaire injectie met ceftriaxon 500 mg. Indien Chlamydia trachomatis infectie niet is uitgesloten geeft men daarnaast ook nog eenmalig azitromycine 1000 mg per os. In een review werd geen verhoogde prevalentie van allergische reacties voor ceftriaxon gezien bij personen, die penicillineallergie hadden. Bij zwangere vrouwen kan ceftriaxon in een lidocaïne oplossing ter pijnpreventie veilig gebruikt worden. Uitsluitend als er bewezen gevoeligheid middels kweek is aangetoond kan een alternatieve behandeling van gonorroe zijn: ciprofloxacine 500 mg p.o. eenmalig of amoxicilline 3000 mg p.o. eenmalig. Tweede keuze bij absolute contraindicatie voor ceftriaxon i.m. en ontbreken van resistentiepatroon van de stam is azitromycine, 2g p.o. eenmalig (4 tabletten van 500 mg.). Hoewel deze behandeling in het verleden bewezen effectief was is intussen resistentie voor azitromycine en therapiefalen beschreven. In Nederland lag het resistentiepercentage in 2010 nog onder 5%, maar te verwachten is dat dit toeneemt. Daarnaast zijn de gastrointestinale bijwerkingen bij deze dosering 13

14 aanzienlijk groter dan na een dosering van 1 g, maar deze laatste dosering is niet bewezen effectief. Na orale behandeling met azitromycine is een controle 4 tot 6 weken (NAAT) na behandeling geïndiceerd om therapiefalen uit te sluiten. Verhoogde kans op ernstig beloop van syfilis Twee belangrijke patiëntengroepen kennen mogelijk een ernstiger en/of afwijkend beloop van syfilis: hiv positieve patiënten en zwangere vrouwen. Het risico van een hiv transmissie door een patiënt met syfilis is (afhankelijk van het klinisch stadium, in het bijzonder de aanwezigheid van een ulcus) twee tot acht keer zo hoog als zonder syfilis. Patiënten met beide infecties zijn dus infectieuzer voor anderen. Hiv positieve personen hebben een verminderde immuniteit en zullen mogelijk gemakkelijker syfilis oplopen, die occasioneel ernstiger kan verlopen (in het bijzonder het optreden van neurosyfilis) hoewel hierover geen consensus bestaat. Met de introductie van effectieve antiretrovirale therapie wordt geacht dat het verloop van syfilis bij patiënten met een goede afweer (CD4 getal >350 cellen/mm2) niet afwijkt van hiv negatieve patiënten. De behandeling van syfilis bij hiv positieve patiënten is gelijk aan de behandeling bij hiv negatieve patiënten. Volgens de laatste inzichten van het CDC verbetert het standaard verrichten van liquor onderzoek de klinische uitkomst van syfilis bij hiv patiënten niet. Alleen bij aanwezigheid van neurologische afwijkingen is nu liquor onderzoek geboden. Dit vereist wel regelmatige followup van hiv patiënten na de behandeling van syfilis, inclusief screening op neurologische afwijkingen. Omdat de kans op asymptomatische neurosyfilis niet verwaarloosbaar is staan sommige behandelaars op het standpunt liquor onderzoek te verrichten bij hiv patiënten met syfilis, ook zonder neurologische verschijnselen. Bij zwangere vrouwen betreft het ernstiger beloop in het bijzonder de grote kans op transmissie van moeder naar kind. De transmissiekans bij een vrouw in het 3 e trimester van de zwangerschap met onbehandelde primaire of secundaire syfilis is vrijwel 100 procent. Onbehandelde vroeg latente syfilis en zwangerschap leidt in 40 procent van de gevallen tot prematuriteit of perinatale sterfte. Tien procent van de kinderen geboren uit moeders met een onbehandelde laat latente syfilis heeft tekenen van congenitale syfilis en de perinatale sterfte is verhoogd. In Nederland wordt sinds de screening van alle zwangere vrouwen in het eerste trimester zelden congenitale syfilis meer gezien. Genitale herpes rond de zwangerschap Bij de zwangere dient naast een laboratorium onderzoek met behulp van een NAAT van materiaal van een verdachte laesie type specifiek serologisch onderzoek naar HSV1 en HSV2 immuunglobulines te worden verricht als er tijdens de zwangerschap of baring verdenking is op (een) primo infectie met herpes genitalis. Wanneer IgGantistoffen en geen IgMantistoffen gevonden worden tegen hetzelfde HSVtype als aangetoond in de NAAT, is een primo infectie niet waarschijnlijk en kan een sectio caesarea achterwege blijven. Bij een (vermoedelijke) primaire anogenitale HSVinfectie in de laatste zes weken van de zwangerschap wordt een sectio caesarea aanbevolen. Bij verdenking op een herpes recidief of na een primo infectie ontstaan voor 34 weken amenorroeduur kan een vaginale baring plaatsvinden. In aanwezigheid van verdachte laesies is het advies de vliezen zo lang mogelijk te laten staan en wordt het gebruik van invasieve monitoring; schedel elektrode en microbloedonderzoek afgeraden. Bij neonaten van zwangere vrouwen met (een) voor herpes genitalis verdachte laesie(s) durante partu dient materiaal voor HSVonderzoek te worden afgenomen. Ook dient rekening gehouden te worden met serodiscordante koppels waarbij de vrouw seronegatief kan zijn voor HSV1 en HSV2, maar partner seropositief is voor HSV1 en/of HSV2 (transmissiekans manvrouw 3,7%. Het is van belang materiaal af te nemen van zowel conjunctivae als orofarynx, bij voorkeur 2448 uur post partum. Bij algemene verschijnselen ook NAATonderzoek van serum of plasma. Ten aanzien van een ieder met een (recidiverende) herpes labialis die tijdens de geboorte of in de neonatale periode intensief met het kind omgaat (ouders, familie, ziekenhuispersoneel, kraamverzorgende, verloskundige) dienen voorzorgmaatregelen te worden genomen. 14

15 Zwangere vrouwen met een, al dan niet primaire, herpes genitalis die veel klachten veroorzaakt, kunnen met aciclovir, valaciclovir en famciclovir behandeld worden, onafhankelijk van de duur van de zwangerschap. Tijdens de baring wordt bij onverwachte aanwezigheid van verdachte laesies bij de zwangere vrouw durante partu materiaal afgenomen voor onderzoek op HSV. Bij de neonaat wordt dan 2448 uur post partum materiaal afgenomen voor HSVonderzoek van de orofarynx en de conjunctivae. Neonaten met een symptomatische herpes simplexinfectie, een significante klinische verdenking op een HSV infectie en/of met een positieve kweek of NAAT moeten direct behandeld worden met (i.v.) aciclovir. Primaire preventie van anogenitale wratten Primaire preventie van door HPV6/11veroorzaakte anogenitale wratten is recent beschikbaar gekomen via vaccinatie met een profylactisch quadrivalent vaccin, Gardasil, gericht tegen de typen HPV 6, 11, 16 en 18. Dit vaccin is gebaseerd op virusachtige partikels (VLP). Het bivalent vaccin Cervarix is alleen gericht tegen de HPVtypen 16 en 18, die baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken. De virusikeparticles uit deze vaccins lijken morfologisch en qua antigeen sterk op HPV- virionen maar bevatten geen viraal DNAgenoom en kunnen daardoor geen infectie veroorzaken. De primaire vaccinatiereeks induceert neutraliserende IgGantistoffen tegen de HPVtypen 6 en 11 en immunologisch geheugen, hetgeen waarschijnlijk zorgt voor lange termijn immuniteit. Deze vaccins lijken een 11maal hogere antistofresponse te geven dan een natuurlijke infectie, waardoor personen langdurig beschermd blijven tegen infecties. De HPV vaccins bieden bescherming tegen HPV 16 en 18 die verantwoordelijk zijn voor 70% van alle gevallen van baarmoederhalskanker. Één van deze vaccins biedt ook bescherming tegen HPV 6 en 11 die 90% van de genitale wratten veroorzaken. Het bivalent vaccin is bedoeld voor meisjes vanaf 9 tot 12 jaar. Ook meisjes in de leeftijd van 13 tot en met 26 jaar die nog geen vaccin hebben ontvangen komen hiervoor in aanmerking. In deze leeftijdsklasse is het effect vóór het begin van de seksuele activiteit het grootst. Het quadrivalent vaccin dat ook bescherming biedt tegen HPV 6 en 11 kan ook aan jongens in de leeftijdscategorie 926 jaar toegediend worden, om genitale wratten te voorkomen en transmissie te verkleinen. Vrouwen dienen ongeacht vaccinatie deel te nemen aan routine screenringonderzoek op baarmoederhalskanker, omdat 30% van de baarmoederhalskanker veroorzaakt wordt door andere HPV typen. Evaluatie van het quadrivalente vaccin op populatie niveau bij vrouwen in Australië gaf een significante afname in het aantal genitale wratten bij jonge vrouwen, en later ook bij jonge heteroseksuele mannen. Seksueel misbruik en soa bij kinderen In de acute situatie (< 72 uur geleden) dient te worden naggeaan of aangifte is gedaan van seksueel misbruik, waarna de zedenpolitie moet worden ingeschakeld. Indien geen aangifte wordt gedaan, is het raadzaam te overleggen met het AMK en de kinderarts (in het geval van een kind). Anamnese en lichamelijk onderzoek moeten goed worden gedocumenteerd. Verricht geen anamnese als studioverhoor volgt. Een soa test wordt gedaan op basis van de risicoanamnese en is afhankelijk van waarschijnlijkheid, (ontstaan van) symptomen en wensen van patiënt en familie. Bij elke verdenking op oraal/rectaal misbruik wordt de juiste diagnostiek van de juiste locatie afgenomen. Een zwangerschap dient te worden uitgesloten indien hier kans op is. Het is belangrijk om naast de behandeling van eventuele soa, goede followup behandeling te bieden voor onderzoek, extra of herhaalde soa diagnostiek en vooral ook psychische ondersteuning (o.a. door huisarts en psycholoog of psychiater). Profylaxe kan worden overwogen indien testen niet mogelijk is of als sprake is van een hoog risico op een soa. Bij diagnose van een soa is het van belang om eventuele partner(s) te waarschuwen. Indien risico bestaat op een zwangerschap kan anticonceptie worden voorgeschreven. 15

16 16

17 Algemene Introductie en werkwijze Doelstelling Deze richtlijn is tot stand gekomen op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en vanuit de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), met steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn berust op: 1. De resultaten van wetenschappelijk onderzoek zoals weergegeven in artikelen, voor een beperkt aantal uitgangsvragen werden gericht literatuuronderzoek verricht. 2. Eerdere soa richtlijnen (zoals Richtlijnen Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum 2002 van het CBO, Seksueel Overdraagbare Aandoeningen 2011 van de soa domeingroep van de NVDV, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010 van Centers for Disease Control and Prevention (CDC), U.S. Department of Health and human Services, de British Association for Sexual Health and HIV (BASHH), de International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) en de Landelijke coördinatiestructuur infectieziektebestrijding (CIb), Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM, Bilthoven. 3. Aansluitende meningsvorming tussen de leden van de werkgroep zoals hierboven is opgesomd. De leden vertegenwoordigden de diverse belanghebbende beroepsgroepen. Tijdens een twee dagen durende retraite op 4 en 5 oktober 2011 zijn zij samengekomen in Den Dolder waarbij de verschillende hoofdstukken aan de orde zijn gekomen en door een ieder van commentaar en suggesties is voorzien. De richtlijn geeft aanbevelingen over: A. De werkwijze bij een patiënt met een mogelijk door een soa veroorzaakt syndroom (deel 1). B. De diagnostiek en de behandeling van patiënten met een van de in Nederland veel voorkomende soa s; urogenitale Chlamydia trachomatis infectie, lymfogranuloma venereum, syfilis, gonorroe, infectie met herpes simplex virus, infectie met humaan papilloma virus (deel 2). C. Te volgen procedures aangaande bron en contactopsporing bij patiënten met een bewezen soa en bij het vermoeden op seksueel misbruik en soa (deel 3). Doelgroep Soa s zijn bij uitstek een multidisciplinair onderwerp. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, gynaecologen, urologen, kinderartsen, internisten, neurologen, oogartsen, reumatologen en huisartsen geconfronteerd worden met aan een soa gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is er specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen en zijn de publieke gezondheidszorg en infectiepreventie gerelateerde aspecten het werkterrein van de GGD. Daarnaast kan seksuologische of psychologische problematiek, zoals seksverslaving en identiteitsproblemen, een verhoogd risico op een soa opleveren. De richtlijn is bestemd voor leden van de desbetreffende medische en verpleegkundige beroepsgroep. Voor patiënten kan algemene en specifieke informatie omtrent de meeste soa s gevonden worden via Soa AIDS Nederland ( Hier zijn ook patiëntenfolders en voorlichtingsmateriaal te bestellen. Aanleiding De laatste jaren heeft zich een aantal ontwikkelingen voorgedaan die een herbeoordeling van de multidisciplinaire richtlijn soa noodzakelijk maakten. Hierbij valt te denken aan de introductie van nieuwe diagnostische technieken zoals Nucleic Acid Amplification Tests (NAAT) waaronder ook de PCR, nieuwe therapeutische mogelijkheden, resistentieontwikkeling en de (maatschappelijke) 17

18 discussie over de noodzaak van een meer actieve screening en vaccinatie. Daarnaast blijkt er nog steeds veel diversiteit te bestaan in handelswijzen tussen de verschillende beroepsgroepen. Samenstelling van de werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, gynaecologen, artsmicrobiologen, internisten, kinderartsen en een uroloog. Daarnaast zijn er toehoorders aangesteld van het RIVM, NHG, GGD, V&VN en Soa Aids Nederland. Daarnaast nam een vertegenwoordiger van de Hiv Vereniging Nederland deel. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en nietacademische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Gaandeweg de voorbereidingen van de richtlijn toonden ook niet uitgenodigde beroepsgroepen belangstelling in de richtlijn. Daarom is de conceptversie voor commentaar ook toegestuurd aan de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging van MaagDarmLeverartsen, de Nederlandse Vereniging voor KeelNeusOorheelkunde en Heelkunde van het HoofdHalsgebied, en het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. Bij een volgende versie van de richtlijn kan overwogen worden de werkgroep uit te breiden met meer aanpalende specialismen. Werkwijze van de werkgroep De werkgroep werkte in 2011 en 2012 aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd en werden uitgangsvragen geformuleerd. Voor de beantwoording van deze uitgangsvragen werden de werkgroepleden verdeeld in subgroepen per soa. Via systematische zoekopdrachten en controle van referenties is bruikbare literatuur die na 2000 is gepubliceerd, verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Zie voor de uitgangsvragen en de uitkomsten van het literatuuronderzoek de NVDV website ( De bewijskracht voor de beantwoording van de uitgangsvragen was teleurstellend (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). Hierom is de richtlijn hoofdzakelijk gebaseerd op de mening van de werkgroep na uitvoerige discussie en aanvullend gericht literatuur onderzoek en die van eerder gepubliceerde richtlijnen die hierboven zijn genoemd. De teksten werden tijdens vergaderingen, waaronder een tweedaagse plenaire bijeenkomst besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Er is getracht om de samenhang en afstemming tussen de richtlijnen die door de verschillende echelons worden gebruikt te versterken. Als basistekst is uitgegaan van de SOA richtlijnen van het LCI die eerder door de in Nederland aanwezige deel experts zijn samengesteld. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in 2012 aan alle betrokken beroepsverenigingen en instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende instanties commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt. Wetenschappelijke bewijsvoering De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en behandeling. Een literatuur onderzoek werd verricht via PubMed vanaf het jaar 2000 met gebruikmaking van relevante zoektermen. Na screening op titel en samenvatting werden de studies ingedeeld volgens de criteria van mate van bewijs. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing in de richtlijn staan vermeld. Een overzicht van dit onderzoek is te vinden in elektronische versie van deze richtlijn ( en Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van expert opinions zoals deze tijdens de retraite in oktober 2011 en later werden geformuleerd. Vanwege de uitgebreidheid van de onderwerpen kon slechts een beperkt aantal uitgangsvragen per 18

19 onderdeel worden geformuleerd. Zoals hierboven al gesteld kon voor de beantwoording van de vragen het literatuuronderzoek met selectie van RTC s niet direct uitsluitsel geven. Daarnaast is additioneel literatuuronderzoek gedaan, dat per hoofdstuk wordt vermeld. Implementatie en evaluatie In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en er zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan. Autorisatie De richtlijn is ter autorisatie aangeboden aan de beroepsverenigingen: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) Herziening Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen, tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de beroepsgroep(en) te verspreiden. Begripsbepaling Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) behoren tot de infectieziekten die onze voortdurende aandacht behoeven. Omdat veel soa s asymptomatisch verlopen en er dus eigenlijk ook geen zichtbare aandoening is, gaat soms de voorkeur uit om in navolging van de term sexually transmitted infections uit de Engelstalige literatuur te spreken van seksueel overdraagbare infecties (SOI) (van der Bij, 2011). In deze richtlijn wordt gesproken van soa omdat dat in het algemeen taalgebruik gangbaar is en om zo verwarring te voorkomen. In de huidige versie van deze richtlijn is er voor gekozen de in Nederland meest voorkomende soa gerelateerde syndromen in deel A te behandelen: urethritis, fluorklachten/vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanitis, proctitis en genitale ulcera. In deel B worden de meest voorkomende soa s per specifieke verwekker behandeld: Chlamydia trachomatis (inclusief lymfogranuloma venereum), Neisseria gonorhoeae (gonorroe), Treponema pallidum (syfilis), Herpes 19

20 simplex virus (genitale herpes) en Humaan papillomavirus (condylomata acuminata). Hepatits B en hivinfecties zijn buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen voor de 2 e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen respectievelijk de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB) en de Nederlandse Vereniging van Maag DarmLeverartsen (NVMDL). Daarnaast zijn 2 procedurele hoofdstukken (deel C) omtrent partnerwaarschuwing, seksueel misbruik en soa bij kinderen opgenomen vanwege het belang dat aan deze onderwerpen wordt toegekend, in het bijzonder voor de 2 e lijn. Een richtlijn is zelden uitputtend. Zo is scabiës in deze versie achterwege gelaten, maar zal in een volgende versie zeker niet mogen ontbreken. Risicogroepen Soa s worden veelal overgebracht door slijmvliesslijmvliescontact tussen twee personen, maar de overdracht kan ook op een andere wijze tot stand komen. Het oplopen van een soa hangt in hoge mate af van iemands seksueel risicogedrag. Seks met meerdere partners is een bekende risicofactor, zeker als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en er geen condoom wordt gebruikt. Seks voor geld of goederen, recreatief drugsgebruik en seks met partners die zijn ontmoet via internet (datingsites en chatboxen) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een soa. Bij een patiënt die komt met een hulpvraag of klachten met betrekking tot een soa kan de (seksuele) anamnese uitsluitsel geven over het gelopen risico. Dit vereist dat de hulpverlener beschikt over gesprekstechnieken om op een heldere manier en zonder gêne over seks met de betrokkene te praten. Risicogroepen voor soa s veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens als schepen werden gelost en geladen. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase is er vaker wisselend seksueel verkeer en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydiainfectie wordt aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa s worden gediagnosticeerd. Het begrip MSM vereist allereerst een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit (o.m. homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd ( Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen? ), dan kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt er gesproken over mannen die seks hebben met vrouwen (MSW), vrouwen die seks hebben met mannen (WSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (WSW). Epidemiologische ontwikkelingen Na een duidelijke daling van het aantal gerapporteerde soa s in de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig steeg het aantal soa s in het begin van de 21 e eeuw. Sindsdien is het aantal testen elk jaar toegenomen. Nu is het vindpercentage voor Chlamydia trachomatis infectie de laatste jaren stabiel gebleven in de algemene populatie (o.a. Chlamydia trachomatis infectie in eerste lijn en soa centra) en dalende voor syfilis en HIV bij de hoog risico groepen. Bij het presenteren van epidemiologische cijfers is het van groot belang te vermelden op welke populatie deze betrekking hebben. De Nederlandse prevalentiecijfers in de literatuur hebben vaak betrekking op bezoekers van soapoliklinieken. Dit is per definitie een groep patiënten met een verhoogd risico op soa s en de cijfers vormen dan ook geen representatieve afspiegeling van het voorkomen van soa s in de gehele populatie. De cijfers van soapoliklinieken zijn in het bijzonder relevant omdat zij inzicht verschaffen in epidemiologische veranderingen in de tijd, waarvan het 20

21 aannemelijk is dat zij als eerste en het meest duidelijk zichtbaar zijn onder de hoog risico populaties die de soa poli s bezoeken. Er is sprake van enkele voor Nederland nieuwe endemisch voorkomende soa's. Zo was lymfogranuloma venereum (LGV) tot 2004 een soa die beperkt leek tot tropische gebieden en in Nederland alleen als importziekte werd gediagnosticeerd. Sinds 2004 is LGV echter een in Nederland endemisch voorkomende soa (Nieuwenhuis, 2003). In het specifieke hoofdstuk LGV wordt meer in detail ingegaan op LGV. Tabel 1. De in Nederland veel voorkomende soa s. Virale ziekten Verwekker Kliniek therapie/preventie condyloma acuminatum humaan papillomavirus (HPV), m.n. type 6, 11 wratten genitaal, anaal ablatie, immunomodulatoren, vaccinatie herpes genitalis Herpes simplex virus (HSV) type 2 en 1 multipele oppervlakkige ulcera nucleosidenanaloga bij symptomen Bacteriële ziekten chlamydia Chlamydia trachomatis (biovar STD clade) meestal asymptomatisch, urethritis, proctitis, cervicitis azitromycine, tevens gonorroe uitsluiten lymfogranuloma venereum Chlamydia trachomatis (biovar LGV) inguïnaal: ulcera, bubo s, fistels, malaise, proctitis doxycycline, tevens HCV en hivinfectie uitsluiten gonorroe Neisseria gonorrhoeae urethritis, proctitis, faryngitis, conjunctivitis, asymptomatisch derdegeneratiecefalosporinen, tevens infectie met Chlamydia trachomatis uitsluiten syfilis vroeg Treponema pallidum ssp. pallidum stadium 1: ulcera; stadium 2: huid, slijmvlies en orgaanafwijkingen; latent vroeg: asymptomatisch penicilline eenmalig i.m. syfilis laat Treponema pallidum ssp. pallidum latent laat: asymptomatisch, wel positieve serologie; penicilline wekelijks 3 weken i.m. en zo nodig lumbaalpunctie na 1 jaar Endoparasitaire ziekten trichomoniasis Trichomonas vaginalis fluorklachten, urethritis metronidazol p.o. 21

22 Verwekker Kliniek therapie/preventie Ectoparasitaire ziekten (infestaties)* scabies (schurft) Sarcoptes scabiei Jeuk, tevens bij partners (niet altijd een soa) permetrinecrème, hygiënische maatregelen pediculosis pubis (schaamluis) Phthirus pubis Jeuk en beestjes permetrinecrème, hygiënische maatregelen * worden in deze richtlijn niet behandeld. Literatuur Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, van der Meijden WI, Neumann HA. Unusual presentation of early lymphogranuloma venereum in an HIV1 infected patient: effective treatment with 1 g azithromycin. Sex Transm Infect Dec;79(6):4535. van der Bij AK, Vries de HJC. Seksueel overdraagbare infecties. In: Hoepelman AIM, Kroes ACM, Sauerwein RW, Verbrugh HA. Microbiologie en infectieziekten. Tweede druk. Bohn Stafleu Van Loghum;

23 DEEL A: Soa gerelateerde syndromen 23

24 24

25 A1. Urethritis klachten bij de man A1.1. Definitie ziektebeeld Het klinisch beeld van afscheiding uit de urethra, dysurie en jeuk ter hoogte van de uitmonding van de urethra is een uiting van een mogelijke infectie door verschillende verwekkers. A1.2. Oorzaak Urethritis wordt meestal veroorzaakt door Chlamydia trachomatis (Ct), Neisseria gonorroeae (Ng), Mycoplasma genitalium (Mg), herpes simplex virus (HSV), Ureaplasma urealyticum (Uu), Gardnerella vaginalis (Gv) en in mindere mate door Trichomonas vaginalis (Tv). Nietgonorroische urethritis (NGU) wordt in 1540% van de gevallen door Ct, in 1525% van de gevallen door Mg, in 24% van de gevallen door adenovirussen, in 515% van de gevallen door Tv en in 23% van de gevallen door het HSV veroorzaakt (Martin, 2008). De exacte rol van Ureaplasma s is onduidelijk. Deze microorganismen zijn verdeeld in twee biovars (parvum en urealyticum). Uu is mogelijk veroorzaker van 510% van de gevallen van acute NGU (BASHH, 2007). In 3080% van de gevallen wordt geen verwekker gevonden (Zenilman, 2011). De term nietspecifieke urethritis (NSU=nietCt/nietNg urethritis) zou vermeden moeten worden (BASHH,2007). Alleen in specifieke gevallen waarbij kort tevoren instrumentatie van de urethra (bv. catheterisatie, scopie) plaatsvond, kunnen Gram+ en Gram urinewegbacteriën een rol spelen. A1.3. Epidemiologie Exacte cijfers zijn nauwelijks voor handen. Cijfers van Continue Morbiditeits Registratiepeilstations laten een incidentie van urethritis bij mannen in het laatste decennium van 20/ personen zien, waarvan 62% nietct NGU (Vriend, 2009). Geschat wordt dat per jaar in Nederland personen geïnfecteerd raken met Ct. Een groot gedeelte van deze infecties verloopt zonder symptomen bij zowel mannen (50%) als vrouwen (7080%) (Quint, 2011). In de USA wordt het aantal Ct urethritiden geschat op 2,8 miljoen per jaar, waarvan een groot deel zonder klachten. Ct komt ongeveer 3x vaker voor dan Ng ( Brill, 2010). Menginfecties komen frequent voor; bij 2040% van de mensen met gonorroe werd een Ctinfectie gevonden. Het omgekeerde is echter veel minder vaak het geval. Ook worden bij sommige patiënten meerdere soa s gediagnosticeerd. Dit gebeurt vaker in soaklinieken dan in 1 e of 2 e lijn. Urethritiden door Ct komen het meest voor bij MSM, Surinamers/Antillianen/Arubanen en jonge (<20 jaar) heteroseksuelen (RIVM 2011). In steden worden hogere Ct incidenties gevonden dan op het platteland (Vriend,2009). Gezien het feit dat Ct breder verspreid is in Nederland en vooral ook jonge vrouwen treft, mag aangenomen worden dat bij geconstateerde infecties met Ct het percentage menginfecties met Ng aanzienlijk lager ligt. Infecties met Ct blijken immers aanzienlijk vaker voor te komen, ook in bredere seksuele netwerken dan de klassieke risicogroepen. A1.4. Anamnese Informatie over seksueel gedrag is essentieel. Vraag: of de patiënt eerder dezelfde klachten heeft gehad, of al eerder een soa? Heeft hij/zij al eerder medicatie gekregen voor de klachten en welke? Is er sprake van pijn (spontaan of tijdens mictie), jeuk, of een branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra met of zonder afscheiding? 25

26 Is er afscheiding bij ochtendmictie? Heeft de patiënt een verandering in het plaspatroon waargenomen (pollakisurie, strangurie, dysurie)? Ejaculaat: is het ejaculaat veranderd? Is er sprake van pijn na ejaculatie? A1.5. Lichamelijk onderzoek Inspecteer de schacht van de penis, de glans penis en de meatus urethrae. Is er afscheiding? Indien aanwezig: is deze purulent of helder? Laat bij ontbreken van afscheiding de urethra leegstrijken: komt er afscheiding uit de meatus? Is er roodheid rond de urethra? Is er een ulcus of zijn er condylomata aan glans of preputium? Palpeer ook de inguinale lymfklieren, zijn deze vergroot, pijnlijk of niet pijnlijk? Onderzoek het scrotum: Pijn? Zwelling? Verdenking epididymitis? Verricht inspectie van de anus en een rectaal toucher (ter uitsluiten van prostatitis; weke prostaat? gevoelige prostaat of vesiculae?) Controleer de mondholte Als er afscheiding is, is deze vaak mucoid of mucopurulent. Een echt pussige afscheiding is ongebruikelijk en moet doen denken aan gonorroe. A1.6. Aanvullend onderzoek Onderzoek de eerstestraals urine (bij voorkeur eerste deel ochtendplas); bepaal het aantal leuko s in het sediment en/of doe de leukocyten esterase test (stick) Aanvullend onderzoek bij afscheiding of leukocyturie verricht microbiologisch onderzoek naar een infectie met Ct en Ng (zie betreffende speciële hoofdstukken) maak bij patiënten met aanhoudende urethritisklachten die geen Ctinfectie of gonorroe hebben een PCR of NAAT op Tv, Mg, Uu (2 biovars), op urethrauitstrijk of in ochtendurine Prostaat specifiek antigeen (PSA), vooral als vesiculitis en prostatitis wordt vermoed (waterig en/of klonterig ejaculaat) verder onderzoek is afhankelijk van de sekstechnieken (wijze van seksueel contact) en kan dan ook andere mogelijke besmettingsplaatsen betreffen (anus en keel) op symptomen van Chlamydia trachomatisinfectie, gonorroe, syfilis, herpes en condylomata A1.7. Evaluatie De diagnose urethritis wordt klinisch gesteld bij: pijn (spontaan of tijdens mictie), branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra zonder afscheiding en tevens een positief eerstestraalsurineonderzoek (met >10 leukocyten in sediment en/of positieve leucocyten esterase test). pijn, branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra met afscheiding Specificeer de diagnose na aanvullend onderzoek of concludeer tot een nietct NGU. Overweeg bij aanhoudende urethrale klachten zonder afscheiding en negatief aanvullend onderzoek: 26