Urogenitale Chlamydia trachomatis infectie en lymfogranuloma venereum

Transcriptie

1 Klinisch Laboratorium Declerck Motestraat 35 B 8850 Ardooie tel: 051/ fax: 051/ Datum : Auteur : Els Deylgat Rubriek : Microbiologie Pagina s : 5 Urogenitale Chlamydia trachomatis infectie en lymfogranuloma venereum Chlamydia trachomatis infectie komt voor bij 5 % van de jonge, seksueel actieve bevolking en is daarmee de meest voorkomende bacteriële, seksueel overdraagbare aandoening (SOA). De serotypen D tot en met K veroorzaken de vaak asymptomatische urogenitale CT-infecties, terwijl serovartypen L1, L2 en L3 de invasiever verlopende LGV veroorzaken. Meestal wordt de infectie door het lichaam geklaard, maar ernstige complicaties en sequellen zijn mogelijk, vooral bij vrouwen: kleinbekkenontsteking (PID), extra-uteriene zwangerschap, chronische buikpijn, zwangerschapscomplicaties en infertiliteit. Chlamydia trachomatis wordt opgespoord via PCR op first stream urine of eswab. Cervicale en/of urethrale CT-infecties worden bij voorkeur behandeld met een eenmalige gift azitromycine (2 x 500 mg per os ineens). Een eventuele nacontrole is niet zinvol binnen de periode van 4 weken na behandeling omdat dit bij gebruik van de gevoelige PCR-testen fout-positieve uitslagen kan geven. 1. Algemeen Urogenitale Chlamydia trachomatis (CT) veroorzaakt in Vlaanderen de meest voorkomende bacteriële seksueel overdraagbare aandoening (soa), en is een verzamelnaam voor CT-infecties van urethra en cervix. Daarnaast komt CT-infectie van het proctum, CT-proctitis, veelvuldig voor. CT kan echter ook voorkomen in de orofarynx. CT kent varianten die worden aangeduid met een serotype. CT-serotype A, B en C veroorzaken trachoom en worden hier niet besproken. CT-serotype D tot en met K veroorzaken de urogenitale CT-infecties. Daarnaast bestaat er een door chlamydia veroorzaakte soa, genaamd lymfogranuloma venereum (LGV), die wordt veroorzaakt door CT-serotype L1, L2 en L3 met een veelal heftiger beloop dan de urogenitale CT-infectie. Tot 2003 werd LGV in Vlaanderen vrijwel alleen gezien als import-soa uit de LGV-endemische gebieden. Dit zijn met name landen en gebieden rond de evenaar zoals Oost- en West-Afrika, India, Zuidoost-Azië, Zuid-Amerika en de Caraïben. Echter, sinds de LGV-uitbraak in Rotterdam en Antwerpen in 2003, onder homosexuele mannen, is er sprake van LGV-transmissie in Nederland en Vlaanderen. 2. Ziekte 2.1 Verwekker CT is een gramnegatieve bacterie die obligaat intra-cellulair leeft en zich daar vermenigvuldigt. De serotypen D tot en met L zijn seksueel overdraagbaar (horizontaal), en van moeder op kind tijdens een vaginale bevalling (verticaal). Bij de neonaat betreft het over het algemeen een oog- of luchtweginfectie met CT. De serotypen A, B, Ba en C zijn verantwoordelijk voor trachoom, een oogontsteking die tot blindheid leidt en in tropische gebieden voorkomt. 1

2 2.2 Pathogenese CT heeft een voorkeur voor het cilindrisch epitheel van de cervix, de urethra en het rectum. Soms vindt er verspreiding plaats naar epididymus, endometrium, salpinx of perineum. De bacterie vermenigvuldigt zich in de cel waarbij de cel wordt vernietigd en de bacteriën vrijkomen om weer andere cellen te infecteren. De serotypen D tot en met K veroorzaken de vaak asymptomatische urogenitale CT-infecties, terwijl serovartypen L1, L2 en L3 de invasiever verlopende LGV veroorzaken. Dit verschil in klachtenpresentatie wordt veroorzaakt doordat de serotypen D-K alleen slijmvliesepitheel infecteren terwijl de L-typen invasiever zijn en de dieper gelegen lagen infecteren wat leidt tot heftiger immunologische reacties. 2.3 Incubatieperiode Vanwege het veelal asymptomatische verloop van urogenitale CT-infecties (met name bij vrouwen) is het moeilijk een incubatieperiode vast te stellen. Als er sprake is van klachten (zoals urethritisklachten) dan is de incubatieperiode één tot drie weken. 2.4 Ziekteverschijnselen Verschijnselen bij infectie veroorzaakt door de serotypen D tot en met K Urogenitale chlamydia infecties bij de vrouw Tot 70-90% van de gevallen verloopt zonder klachten. Slechts een klein deel van de vrouwen bij wie CT uit de cervix en/of urethra is geïsoleerd heeft klachten als pijn of een branderig gevoel bij het plassen, veranderde afscheiding (qua geur, kleur of consistentie), bloedverlies tussen de menstruaties, pijn of bloedverlies bij seksueel contact, en onderbuiksklachten (verdenking op Pelvic Inflammatory Disease). Complicaties van CT-infecties bij de vrouw ontstaan door opstijgen van de infectie en bestaan uit endometritis, salpingitis en tubo-ovarieel abces. Dit syndroom is ook bekend onder de verzamelnaam Pelvic Inflammatory Disease (PID), wat overigens ook door andere organismen kan worden veroorzaakt. Gevolgen van (recidiverende) PID kunnen zijn: chronische onderbuikspijn, verminderde vruchtbaarheid of zelfs onvruchtbaarheid en buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Bovendien kan de ontsteking zich uitbreiden in de buik naar het buikvlies en rond de lever (perihepatitis). CT speelt een bescheiden rol in ontstekingen van de klier van Bartholin (bartholinitis). Een onbehandelde urogenitale CT-infectie tijdens de zwangerschap kan een verhoogd risico geven op voortijdige weeën, vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Tevens bestaat bij de vrouw na de bevalling een verhoogd risico op endometritis. Urogenitale chlamydia infecties bij de man Mannen met een urogenitale CT-infectie hebben vaker klachten dan vrouwen, maar ook bij mannen verloopt een CT-infectie in 50% van de gevallen asymptomatisch. De prevalentie van asymptomatische mannelijke CT-patiënten varieert van 3-5% in algemeen medische praktijken tot 10-20% in soaklinieken. Als mannen klachten hebben dan zijn dat een branderig gevoel bij het plassen, vooral s ochtends waterige tot pusachtige afscheiding, en soms pijn in de balzak (wat kan wijzen op epididymitis). In 1-4% van de gevallen kan een opstijgende CT-infectie bij mannen leiden tot een chronische prostatitis en/of epididymitis. Dit kan uiteindelijk urethrastricturen en mannelijke infertiliteit veroorzaken. Chlamydia proctitis bij zowel mannen als vrouwen Bij zowel mannen als vrouwen kan infectie met CT een proctitis geven. Non LGVserotypen geven over het algemeen veel minder symptomatische infecties. Symptomen bij een anale CT-infectie zijn irritatie, jeuk en slijmerige afscheiding Het klachtenspectrum varieert van asymptomatisch tot pijn, (bloederige) afscheiding en diaree. Onder homosexuele mannen wordt een aanzienlijk deel van de CT-infecties (alleen) anaal gevonden. Bij de neonaat CT-infecties bij de pasgeborenen ontstaan na besmetting tijdens de uitdrijvingfase bij een vaginale bevalling. Het risico op besmetting bedraagt 50 tot 75%. Veelal gaat het om conjunctivitis en pneumonie. Overige ziekteverschijnselen Sexually acquired reactive arthritis (SARA, voorheen ziekte van Reiter) ontstaat door antistoffen gericht tegen CT-organismen die kruisreageren met lichaamseigen 2

3 structuren, wat aanleiding kan geven tot een reactief syndroom. Dit gaat gepaard met een scala aan klachten waaronder urethritis, arthritis, conjunctivitis en mucocutane afwijkingen. Specifieke symptomen bij keelinfectie zijn niet bekend. Ooginfecties beginnen vaak eenzijdig en geven voornamelijk roodheid Verschijnselen bij infecties veroorzaakt door het serotype L, Lymfogranuloma venereum (LGV) Een infectie met CT-type L (LGV-type) kan gepaard gaan met ernstige klachten. Er zijn drie LGV-stadia te onderscheiden. Het inoculatiestadium: ter hoogte van de porte d entrée ontstaat een wondje dat vaak weinig opvalt en kortdurend aanwezig is (enkele dagen) waardoor het vaak gemist wordt. Het locoregionale stadium: door invasie van CT in de onderliggende weefsels ontstaat een soms heftig verlopende ontsteking van het slijmvlies. Daarnaast kan door versleping van CT naar de regionale lymfeklieren lymfadenopathie ontstaan. Wanneer ontstoken lymfeklieren ruptureren kunnen zij langdurig bestaande fistels achterlaten. Het late stadium: ten gevolge van een langdurig onbehandelde LGV-infectie kunnen door fibrose van geïnfecteerd weefsel irreversibele complicaties optreden zoals stricturen, infertiliteit en het zogenaamde frozen pelvis syndrome. Hierbij kunnen verklevingen ontstaan rond alle organen in het bekken, zoals de blaas, darmen, baarmoeder en eierstokken met een scala aan klachtenpresentaties zoals plasklachten, darmpassagestoornissen en onvruchtbaarheid. Daarnaast kan irreversibel lymfe-oedeem van externe genitaliën (elefantiasis) ontstaan ten gevolge van lymfevatdestructie. Naast de verschillende LGV-stadia bepaalt de inoculatieplaats het klachtenpatroon. Bij een infectie van de uitwendige genitaliën (labia, penis en peri-anaal) kunnen de klassieke inguinale bubo s (pijnlijk, fluctuerende en abcederende lymfeklieren in de liezen) ontstaan. Inwendige infecties (vagina, cervix, proctum) kunnen langdurig onopgemerkt blijven omdat hierbij drainerende lymfeklieren betrokken zijn die bij uitwendig lichamelijk onderzoek gemist worden. Er worden drie LGV-syndromen onderscheiden. 1. Anorectale LGV: een infectie van het proctum die klachten geeft zoals anale afscheiding, pijn, jeuk, krampen en obstipatie. Hoger gelegen infecties (proctocolitis) geven aanleiding tot diarree. 2. Inguinale LGV: een infectie van de uitwendige genitaliën geeft vaak aanleiding tot pijnlijke fluctuerende en abcederende lymfeklierzwelling (bubo s). Hierbij hoeven ter plekke van de porte d entrée geen afwijkingen (meer) aanwezig te zijn. Daarnaast verloopt deze infectie veelal zonder (CT) urethritis. Dit impliceert dat bij de aanwezigheid van bubo s aanvullende diagnostiek dient te worden ingezet om het oorzakelijk organisme te identificeren. 3. Faryngeale LGV: inoculatie van de keelholte is zeldzaam en kan aanleiding geven tot slijmvliesafwijkingen ter plekke en cervicale lymfadenopathie. 2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop Een CT-cervicitis kan opstijgen en dan een verhoogd risico op complicaties (PID) geven bij instrumentele ingrepen zoals een abortus en plaatsing van een IUD. Dit komt doordat de cervixbarrière wordt doorbroken. Ook bij mensen met een verlaagde afweer kan het beloop ernstiger zijn. Onbehandelde CT-LGV-infecties verlopen vaker ernstiger en geven vaak meer complicaties dan gewone CT-infecties (zie onder ziekteverschijnselen). 2.6 Immuniteit Een eerdere CT-infectie resulteert niet in bescherming tegen re-infectie met CT. Mogelijk treedt zelfs juist extra schade op door een heftiger immuunrespons. Een IgM-antilichaamrespons treedt bij een ongecompliceerde infectie met serovar D-K slechts bij een deel van de patiënten op. Serologische testen kunnen derhalve niet gebruikt worden bij de diagnostiek van asymptomatische CT-infecties met de serotypen D-K. Bij invasief verlopende ernstiger CT-infecties zoals bij LGV maar ook 3

4 bij pelvic inflammatory disease (PID) is er meestal wel sprake van hoge antistofproductie. 3. Diagnostiek Chlamydia trachomatis wordt opgespoord via PCR op first stream urine of eswab. Bij mannen is zowel de gevoeligheid als de specificiteit van een urinemonster vergelijkbaar met deze van de urethrale wisser. Bij vrouwen is het urinemonster iets minder gevoelig maar de specificiteit is zeer hoog. Een cervicale afname gebeurt met een eswab (roze schroefdop) na verwijderen van de mucus van de exocervix met een andere wisser. Diagnoseregel 77 is van toepassing: Chlamydia trachomatis PCR mag enkel worden aangerekend in de klinische context van een risicogroep, tot en met de leeftijd van 20 jaar, of bij duidelijke klinische tekens van een Chlamydia-infectie. Deze test mag maximum twee maal per kalenderjaar aangerekend worden. 4. Besmetting 4.1 Reservoir De mens. 4.2 Besmettingsweg Via seksueel contact (horizontale transmissie), waarbij slijmvliezen met elkaar in aanraking komen. De belangrijkste verspreidingsweg is onbeschermd seksueel contact, te weten contact tussen penis-vagina (genitogenitaal) en penis-anus (genitoanaal). Bij orogenitaal contact (pijpen en beffen) is eveneens transmissie mogelijk. Dit is echter zelden het geval. Het is mogelijk dat bij LGV het gebruik van besmette dildo s en vuistneuken een rol spelen in de overdracht, naast de beschadiging van het slijmvlies door het gebruik van anale douches. Van moeder op kind (verticale transmissie): tijdens de baring kan het kind worden geïnfecteerd. Aan een CT-infectie moet ook worden gedacht als één week tot 30 dagen na de bevalling bij de pasgeborene conjunctivitis optreedt (denk hierbij ook aan andere verwekkers zoals N. gonorrhoeae). Neonatale pneumonie veroorzaakt door CT-infectie kan optreden één tot drie maanden na de bevalling. Een perinataal geacquireerde CT-infectie kan langer dan een jaar aanwezig blijven in nasopharynx, tractus urogenitalis en rectum van zuigelingen. Bij 18 tot 50% van de geïnfecteerde pasgeborenen ontwikkelt zich een conjunctivitis en bij 3 tot 18% een neonatale pneumonie. Een neonatale pneumonie kan optreden vanaf 1 tot 3 maanden na de bevalling. 4.3 Besmettelijke periode Vanwege het hoge percentage asymptomatische infecties is er weinig bekend over de gemiddelde infectieduur. Er bestaat onvoldoende inzicht in het natuurlijke beloop van de infectie. In meerdere studies is aangetoond dat in een jaar bij ongeveer 50% van de vrouwen met een asymptomatische CT de infectie zonder antibioticabehandeling spontaan klaarde. Soms worden infecties al in korte tijd geklaard. Langdurig persisterende infecties zijn echter ook gerapporteerd. 4.4 Besmettelijkheid Hierover zijn weinig betrouwbare gegevens beschikbaar omdat infectie met CT veelal een asymptomatisch verloop kent. In een oudere studie waarbij diagnostiek middels kweek plaatsvond is gekeken naar de transmissiekans tussen mannen en vrouwen wanneer een van de partners een dubbele infectie heeft met zowel gonorroe als CT. Voor gonorroe is de transmissiekans van vrouw naar man 77% en van man naar vrouw 80%. Voor chlamydia is de transmissiekans van vrouw naar man 28% en van man naar vrouw 45%. De conclusie luidde dat gonorroe besmettelijker is dan CT. Men kan op basis van deze getallen aannemelijk maken dat de transmissie van CT van man naar vrouw gemakkelijker verloopt dan van vrouw naar man. Uit partnerstudies blijkt bij 2/3 van de partners een CT-infectie te worden geconstateerd. Een recente studie vond aanwijzingen dat zo genaamde low dose infecties minder besmettelijk zijn. 4

5 5. Behandeling Medische behandeling Cervicale en/of urethrale CT-infecties worden bij voorkeur behandeld met een eenmalige gift azitromycine (2 x 500 mg per os ineens). Als alternatief en bij anale infecties is een doxycyclinekuur (2 dd 100 mg gedurende 7 dagen) aan te bevelen. In geval van zwangerschap of bij allergie voor azitromycine en doxycyline kan eventueel amoxycilline (dosering 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen) worden voorgeschreven met een nacontrole. De behandeling moet zonder onderbreking worden afgemaakt. Azithromycine kan ook voor de behandeling van urogenitale chlamydia infecties bij zwangere vrouwen worden overwogen. Dit middel is superieur ten opzichte van amoxycilline, vanwege een onacceptabel hoog aantal gevallen van behandelfalen dat bij dat middel optreedt. Vanwege de ongewenste complicaties bij moeder en kind die samenhangen met een niet goed behandelde urogenitale chlamydia infectie is daarom nu gekozen voor azithromycine als eerstekeusmiddel. Hiermee wordt het advies van de Amerikaanse CDC-behandelrichtlijn gevolgd die is gebaseerd op 3 studies waaruit de veiligheid van azithromycine tijdens de zwangerschap aannemelijk wordt geacht. Tot nu toe is er bij CT-infectie geen noemenswaardige resistentie tegen de gebruikte geneesmiddelen gebleken. Om pingponginfecties te voorkomen moet(en) uiteraard ook de huidige partner(s) behandeld worden. Bij complicaties (PID of epididymitis) wordt een langere kuur met meerdere antibiotica aangeraden vanwege mogelijke menginfecties. Behandeling van LGV bestaat uit doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 21 dagen of erytromycine 4 dd 500 mg voor 21 dagen. Wanneer er bubo s bestaan moeten deze worden ontlast om suppuratie en fisteling te voorkomen. C. trachomatis type LGV is in staat tot 16 dagen te persisteren onder doxycycline therapie. Om die reden wordt langduriger behandeld dan bij de overige C. trachomatis-typen. Er zijn geen aanwijzingen dat LGV-infecties langer dan deze 21 dagen behandeld behoeven te worden vanwege het persisteren van klachten. Aansluitend op een antibiotica-kuur kan bij persisterende klachten/afwijkingen nacontrole en voortgezette behandeling worden overwogen. Bij verergering van de klachten of het optreden van anatomische complicaties (stricturen, oedemen, fistels) dient direct verwezen te worden naar een specialist. Nacontrole Nacontrole bestaat uit het herhalen van een CT-PCR-test van de eerder besmette locatie. Er kunnen twee redenen voor nacontrole bestaan: ter uitsluiting van therapiefalen en ter opsporing van een reïnfectie. Indien bij CT mogelijk therapiefalen kan zijn opgetreden is nacontrole 4 tot 6 weken na het afronden van de behandeling aan te bevelen. Dit is het geval indien niet is behandeld met de eerstekeusmiddelen azitromycine of doxycycline of wanneer er twijfels bestaan over therapietrouw. Nacontrole is niet zinvol binnen de periode van 4 weken na behandeling omdat dit bij gebruik van PCR-testen fout-positieve uitslagen kan geven. Uit studies is gebleken dat met name bij vrouwen veelvuldig reïnfecties optreden, ook na adequate behandeling, contactopsporing en partnerwaarschuwing. Daarom worden vrouwen met de diagnose CT (ongeacht de therapiekeuze) in de VS geadviseerd CT-controle te herhalen drie maanden na het stellen van de diagnose. Voor vrouwen die veel risico lopen (bijvoorbeeld vanwege meerdere seksuele partners, vrouwen onder de 25, of bij onveilig seksueel gedrag) is het aan te bevelen zich jaarlijks te laten controleren op soa, inclusief CT. Bron: Richtlijnen Infectieziektebestrijding Vlaanderen editie