Sneller, hoger, sterker

Transcriptie

1 Stand van zaken Sneller, hoger, sterker Kennis over oude en nieuwe dopingmiddelen Toine Pieters en Olivier de Hon Een arts dient te beschikken over specifieke diagnostische en farmacotherapeutische kennis om klachten die samenhangen met dopinggebruik te herkennen. Het is belangrijk om bij sporters en fanatieke sportschoolbezoekers alert te zijn op lichamelijke en psychische veranderingen door gebruik van anabole steroïden, zoals acné, striae, gynaecomastie, tekenen van acromegalie, opvliegendheid en lusteloosheid. Stimulantia, zoals amfetamines, efedrine en cocaïne, leiden tot vetverlies en verhoogde alertheid; zij hebben als voornaamste bijwerkingen hartproblemen, gedragsveranderingen en verslaving. Naast anabole steroïden en stimulantia worden ook erytropoëtine, groeihormoon, diuretica en glucocorticoïden met regelmaat gebruikt om sportprestaties te verhogen. In de wielersport wordt met een biologisch paspoort geprobeerd om dopinggebruik op het spoor te komen. Het adagium citius, altius, fortius (sneller, hoger, sterker) zal in de toekomst grensverleggende gevolgen hebben voor de prestaties en gezondheid van topsporters. Vraag: Een mijner patiënten is een beroepsrenner. Daar in deze tak van sport veel zg. doping wordt toegepast, ziet hij geen kans om zonder het gebruik van wekaminen in de prijzen te vallen. De vraag is nu, welk advies ik [...] moet geven op het gebied van voeding, extra-vitamines, verantwoorde analeptica, eventuele hormonale therapie, zoals bijv. Durabolin enz. Antwoord: Het schijnt inderdaad wel zo te zijn, dat men onder beroepswielrenners niet meer mee kan als men geen doping-middelen gebruikt. Bron: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Universiteit Utrecht, afd. Farmaco-epidemiologie en Klinische Farmacologie, Utrecht. Prof.dr. T. Pieters, farmacoloog en medisch historicus (tevens: VUmc, afd. Metamedica, Amsterdam). Dopingautoriteit, Capelle aan den IJssel. Drs. O. de Hon, wetenschappelijk beleidsmedewerker. Contactpersoon: prof.dr. T. Pieters (a.pieters@vumc.nl). Eind februari 2013 verschenen de resultaten van een VvAA-enquête onder huisartsen en medisch specialisten over de mate waarin zij te maken krijgen met de medische gevolgen van dopinggebruik. 2 In totaal vulden 325 huisartsen en 389 medisch specialisten de vragenlijst volledig in. Ruim een derde van de huisartsen (35%) en circa 1 op de 5 medisch specialisten (18%) bleek in zijn of haar werk wel eens geconfronteerd te zijn met een sporter die gezondheidsproblemen kreeg door dopinggebruik. De meerderheid van de artsen maakte dit slechts 1 keer mee. Maar als we deze getallen afzetten tegen het door de Dopingautoriteit en de Gezondheidsraad geschatte aantal van Nederlandse dopinggebruikers, 3 dan is er hoogstwaarschijnlijk sprake van onderdiagnostiek. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6450 1

2 Om dopinggebruik bespreekbaar te kunnen maken, is het van belang dat artsen het gebruik van doping herkennen. 5 Dit vergt specifieke diagnostische en farmacotherapeutische kennis. Dit artikel beoogt dan ook een bijdrage te leveren aan het opfrissen en het verdiepen van die kennis. De systematische lijst van verboden middelen die is opgesteld door het Wereldantidopingagentschap (WADA) is richtinggevend bij het bespreken van de effectiviteit en de al dan niet herkenbare bijwerkingen van de gangbaarste dopingmiddelen. 6 Anabole steroïden en andere anabole middelen Anabole androgene steroïden, kortweg anabole steroïden, zijn synthetische steroïden die zijn afgeleid van het mannelijke geslachtshormoon testosteron. De term andere anabole middelen verwijst naar stoffen als selectieve androgeen-receptormodulatoren (SARM s). Testosteron, stanozolol en nandrolon staan al meer dan 50 jaar op het anabole dopingmenu. Ook in de WADA-top 10 van meest gedetecteerde dopingmiddelen zijn deze terug te vinden. 7 Dit hangt samen met de populariteit van deze middelen en het feit dat zij relatief gemakkelijk op te sporen zijn. De detectietijd speelt hierbij een belangrijke rol. Als een sporter anabole steroïden gebruikt dan zijn weken tot maanden later hiervan nog sporen terug te vinden in het lichaam, terwijl de detectietijd van groeihormoon of insuline slechts enkele uren of dagen bedraagt. Wielrenner Lance Armstrong, sprinter Ben Johnson en voetballer Jaap Stam zijn voorbeelden van professionele sporters die op het gebruik van anabole steroïden betrapt zijn. Uit onderzoek blijkt echter dat amateursporters en fanatieke sportschoolbezoekers het leeuwendeel van de steroïdconsumptie voor hun rekening nemen. 8 Dit geldt ook voor de continue stroom van nieuwe designer -steroïden die op de zwarte markt via het internet worden aangeboden. Anabole steroïden zorgen vooral voor verhoogde proteïnesynthese en vergroting van de spiermassa. Gebruikers hiervan nemen vaak verschillende middelen in wisselende samenstellingen en doseringen. Om de effecten te maximaliseren en de bijwerkingen te minimaliseren gebruikt men in cycli, bijvoorbeeld gedurende 6-8 weken, gevolgd door 8 weken van onthouding. Bovendien worden anabole steroïden vaak gecombineerd met groeihormoon of insuline. Gecombineerd gebruik van dopingmiddelen maakt het lastig om op individuele basis de langetermijngevolgen van het gebruik van anabole steroïden te voorspellen. Deze gevolgen zijn onder meer verminderde vruchtbaarheid, leverfunctiestoornissen, harten vaatziekten en psychische veranderingen, zoals een toename van agressie en achterdocht. Bijwerkingen van anabole steroïden bij mannelijke gebruikers zijn een vettige huid, acné (vooral rug, bovenarm en borststreek), gynaecomastie, testisatrofie, aanhoudende pijnlijke erecties en prostaathypertrofie. Vrouwen kunnen te maken krijgen met menstruatiestoornissen en androgene effecten, zoals borstverkleining, stemverlaging, hirsutisme en clitorisatrofie. Het gebruik van anabole steroïden kan bij jongeren leiden tot het voortijdig stoppen van de lengtegroei. 9 Erytropoëtine Erytropoëtine (EPO) is een lichaamseigen peptidehormoon dat de aanmaak van erytrocyten in het beenmerg reguleert en stimuleert. Het eiwit wordt gemaakt in de nieren en in mindere mate in de lever. De farmaceutische industrie heeft de afgelopen decennia opeenvolgende generaties van erytropoëse-stimulerende middelen ontwikkeld. Met behulp van recombinant-dna-technologie worden EPO en andere hematopoëtische groeifactoren in vele varianten in laboratoria overal ter wereld geproduceerd. EPO werd oorspronkelijk ontwikkeld als geneesmiddel voor de behandeling van anemie bij nieren kankerpatiënten. In de sportwereld is EPO al vanaf het begin van de jaren 90 van de vorige eeuw een bekend dopingmiddel. Vooral bij duursporters, zoals wielrenners en marathonlopers, is EPO een effectief middel om de prestaties significant te verhogen. 10 Het WADA hanteert sinds 2000 een urinetest om EPOgebruik aan te tonen. Door het meten van de hematocriet- of de hemoglobinewaarde van het bloed kunnen meerdere vormen van bloeddoping worden opgespoord. Ongebruikelijke schommelingen in de hematocrietwaarde kunnen hierop wijzen. Bloeddoping wordt niet alleen in de wielersport toegepast, maar ook bij langlaufen en in de atletieksport. 10 Hoge hematocrietwaarden vormen een gezondheidsrisico: het bloed wordt dik en stroperig; door trombosevorming kan een myocardinfarct, een longembolie of een herseninfarct ontstaan. Groeihormoon Groeihormoon, of somatropine, is een hormoon dat de productie en afgifte van groeifactoren stimuleert. Het bevordert onder andere de lengtegroei (vooral bij kinderen vóór en in de puberteit) en speelt tevens een belangrijke, vaak stimulerende rol bij verscheidene stofwisselingsprocessen, zoals de eiwitsynthese in de spieren. Naarmate we ouder worden, neemt de productie van groeihormoon af. Een van de groeifactoren waarvan de afgifte gestimuleerd wordt door het groeihormoon is insulineachtige groeifactor 1 (IGF-1). Deze groeifactor wordt geproduceerd in de lever en in de spieren. IGF-1 speelt een rol bij de opbouw van spieren, de versterking van botten, stofwisselingsprocessen als de verbranding van vet, en in de vochthuishouding. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6450

3 Als kinderen te weinig groeihormoon aanmaken en daarmee ook te weinig IGF-1 kan dat leiden tot een klein postuur (dwerggroei). Kinderen die te weinig groeihormoon aanmaken kunnen op therapeutische basis groeihormoon toegediend krijgen via onderhuidse injecties. Ook volwassenen die te weinig groeihormoon aanmaken en daardoor allerlei klachten krijgen, zoals overgewicht, verlaagde spierkracht en oververmoeidheid, komen in aanmerking voor therapeutische subcutane toediening van groeihormoon. Vooral bij het begin van de therapie komt vaak vochtretentie (perifeer oedeem), stijfheid in de extremiteiten en myalgie voor. Op de langere termijn kan diabetes mellitus type II ontstaan. Sporters en bodybuilders kunnen met de combinatie van groeihormoon en testosteron de vetvrije massa ( lean body mass ) effectief laten stijgen en daarmee hun prestatieniveau. In 2004 introduceerde WADA een detectiemethode voor groeihormoon, maar tot nu toe zijn er relatief weinig sporters slechts 12 in totaal betrapt op het gebruik van groeihormoon. Recent is een langlaufer uit Estland vrijgesproken van doping met groeihormoon, omdat er twijfels waren ontstaan over de gehanteerde test. Een bijkomend probleem is dat gebruiksaanwijzingen op internet groeihormoon vooral aanraden in periodes buiten de competitie ( out-of-competition -gebruik). De beschikbare testen voor groeihormoon zijn in het verleden door dopingjagers juist ingezet ten tijde van de competities, waardoor zij per definitie bot vingen. Het is echter met name de ultrakorte detectietijd die de opsporing van groeihormoon zo moeilijk maakt. Recombinant groeihormoon, maar ook IGF-1, zijn via internet relatief makkelijk verkrijgbaar als doping-, afslank- en anti-verouderingsmiddel. Dit geldt ook voor insuline, dat ook als dopingmiddel gebruikt wordt. Sporters zijn zich echter vaak niet bewust van de grote risico s die gebruik van dit uiterst krachtige middel met zich meebrengt. 11 Diuretica Diuretica zijn sinds jaar en dag bekend als manier om het gebruik van dopingmiddelen te maskeren en kunnen tevens gebruikt worden om kunstmatig gewicht te verliezen. Gewichtsverlies kan van belang zijn bij sporten met bepaalde gewichtsklassen, zoals judo, boksen en roeien. Ten slotte kunnen diuretica gebruikt worden door bodybuilders om spiergroepen duidelijker zichtbaar te maken. Furosemide wordt het frequentst gebruikt, gevolgd door hydrochloorthiazide. 12 De mogelijke bijwerkingen van diuretica door gezonde personen zijn een droge mond, warmtestuwing (oververhitting), hypokaliëmie en hartritmestoornissen. Stimulantia Zowel de niet-specifieke als de specifieke amfetamineachtige stimulantia, zoals efedrine, brengen het lichaam in verhoogde staat van paraatheid en geven de gebruiker een alerter en energieker gevoel. Daarnaast blijkt het voor sommige sporters moeilijk om de verleiding van cocaïne als sociale drug te weerstaan. 13 Mogelijke bijwerkingen van stimulantia zijn een afname van het inschattingsvermogen, beverigheid, verslaving, warmtestuwing en hypertensie. Ook kunnen ernstige cardiovasculaire complicaties optreden, zoals plotselinge dood, CVA en een myocardinfarct. Glucocorticoïden Glucocorticoïden werken ontstekingsremmend en kunnen met een medische dispensatie worden gebruikt, bijvoorbeeld door patiënten met astma of spieren gewrichtsblessures. Mogelijk verhogen deze middelen op indirecte wijze het uithoudingsvermogen. Berucht is de wildgroei aan knieblessures in het wielerpeloton: de renners gebruiken glucocorticoïden om de kwaal te bestrijden en om de moraal op te vijzelen. 14 Mogelijke bijwerkingen van glucocorticoïden zijn psychische stoornissen, zoals stemmingsstoornissen, hoofdpijn, hypertensie, gewichtstoename door vochtretentie, hartfalen, botafbraak, spierzwakte en verminderde afweer. Ook kunnen deze middelen de kans op het ontwikkelen van diabetes mellitus verhogen. Biologisch paspoort In januari 2008 voerde de internationale wielerunie (UCI) het biologisch paspoort in voor alle ProTour-renners. De WADA hield zich al sinds 2002 bezig met de ontwikkeling van dit concept. Het biologisch paspoort is geen papieren boekje met wat stempels, maar een elektronische database waarin per sporter de uitslagen van allerlei biochemische laboratoriumtesten chronologisch vermeld staan. Door verscheidene biologische parameters in urine- en bloedmonsters over een langere periode te meten ontstaat een specifiek en persoonsgebonden biochemisch beeld. Het is daarbij van belang om de monsters onder verschillende omstandigheden af te nemen, dus binnen en buiten de competitie maar ook tijdens de voorbereiding op de competitie. Tussen welke waarden schommelt bijvoorbeeld de hemoglobineconcentratie van een sporter? Mogelijk geven de waarden en de schommelingen aanwijzingen voor EPOgebruik of bloeddoping. 15 Sporters krijgen zelf geen inzicht in hun paspoort, om te voorkómen dat zij de gegevens kunnen manipuleren. Het biologisch paspoort bestaat momenteel enkel uit een hematologisch profiel, maar naar verwachting zal een steroïdprofiel snel volgen. Met behulp van statistische modellen wordt bepaald NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6450 3

4 Leerpunten Artsen kunnen een belangrijke rol spelen bij het vroegtijdig herkennen en bespreekbaar maken van gezondheidsklachten door dopinggebruik. Belangrijke lichaamskenmerken die kunnen wijzen op dopinggebruik zijn opvallende spierontwikkeling, afwijkend vetpercentage en mogelijke bijwerkingen van dopingmiddelen als acné, striae, gynaecomastie en tekenen van acromegalie. Belangrijke gedragskenmerken die kunnen wijzen op dopinggebruik zijn opvliegendheid, lusteloosheid en libidoveranderingen. De prevalentie van dopinggebruik in de georganiseerde en ongeorganiseerde sport ligt met 1% van de Nederlandse bevolking hoger dan vaak wordt aangenomen. Dopingmiddelen zijn steeds makkelijker verkrijgbaar als zelfmedicatie via het internet; de grens tussen doping-, afslank- en anti-verouderingsmiddel is daarbij uiterst arbitrair. Terwijl de gevestigde dopingmiddelen populair blijven, krijgen deze in steeds hoger tempo gezelschap van geavanceerde nieuwe moleculaire dopingmiddelen met verontrustende bijwerkingsprofielen. wanneer een waarde afwijkend en dus verdacht is. Het gaat feitelijk om een indirecte manier van dopingopsporing. En dit roept juridische vragen op. Kun je een sporter schorsen op basis van enkel verdachte waarden? Afgezien van deze vraag staat ook de economische haalbaarheid van het paspoort ter discussie. Nog veel belangrijker is de constatering dat het paspoort gegevens genereert over de gezondheid van de sporter. Gezondheidsbewaking hoort uiteraard tot het primaat van de dokter en lang niet alle instanties die controleren op dopinggebruik hebben artsen in dienst. 16 Wat kunnen dokters doen? Artsen kunnen een belangrijke rol spelen bij het voorkómen van en informeren over de gezondheidsrisico s van dopinggebruik. Het is belangrijk om alert te zijn op gezondheidsklachten bij sporters en fanatieke sportschoolbezoekers die kunnen samenhangen met dopinggebruik. Bij het doorvragen in de anamnese is het belangrijk om het gesprek open te houden en de sporter serieus te nemen. De grootste valkuil is te denken dat er niet goed is nagedacht over het gebruik van doping. Problemen met het herstel na inspanning vormen in de regel een goede ingang voor een gesprek. De door de Dopingautoriteit beheerde website ( is een verantwoorde informatiebron voor vragen over dopinggebruik. Bij het vermoeden van problematisch gebruik van anabole steroïden kan men eventueel doorverwijzen naar het expertisecentrum van het Kennemer Gasthuis. Wat kunnen we in de toekomst verwachten? Terwijl de oude producten populair blijven, krijgen deze in hoog tempo gezelschap van de meest geavanceerde nieuwe middelen, zoals amino-imidazol-carboxamide ribotide (AICAR) en het experimentele geneesmiddel GW Vanwege ernstige bijwerkingen, namelijk spierafbraak en carcinogene eigenschappen, werd GW nooit geregistreerd als geneesmiddel voor patiënten met metabool syndroom en obesitas. Beide stoffen behoren net als insuline tot de groep van metabole modulatoren en kunnen mogelijk het duurvermogen van sporters vergroten. Naast deze moleculaire dopingmiddelen is het wellicht ook mogelijk om met genetische doping de prestaties van sporters te verbeteren. Genetische doping is het niettherapeutisch gebruik van cellen, genen, genetische bouwstenen, of het veranderen van de genetische expressie, waardoor de sportprestatie verbeterd kan worden. 17 Al sinds 2000 doen geruchten de ronde over deze door de WADA verboden interventie, die in het verlengde ligt van gentherapie. Ondanks de technische mogelijkheden zijn er tot op heden geen concrete aanwijzingen dat deze nieuwe therapeutische technologie al haar intrede in de sportwereld heeft gedaan. Gegeven het adagium citius, altius en fortius ( sneller, hoger, sterker ), geldt dat ook in de sportwereld nieuwe dopinggrenzen verkend zullen worden, met nog onbekende maar zeker verregaande gevolgen voor de prestaties en de gezondheid van de sporters. 17 Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 18 juni 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6450 > Kijk ook op 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6450

5 Literatuur 1 Doping en sport. Ned Tijdschr Geneeskd. 1961;105: geraadpleegd op 14 juni Dopinggebruik in de ongeorganiseerde sport. Publicatienr. 2010/03. Den Haag: Gezondheidsraad; Mevius L. VUmc opent anabolenpoli. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:C Brinkman A. Huisarts moet doping bespreekbaar maken. Arts en Auto. Juli 2012: The 2013 prohibited list. International standard. Montreal: World Anti- Doping Agency; anti-doping organization activity summary reported by code signatory anti-doping organizations. Montreal: World Anti-Doping Agency; Woerdeman J, de Hon O, Levi M, de Ronde W. Anabole androgene steroïden bij amateursporters in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A Angell PJ, Chester N, Sculthorpe N, Whyte G, George K, Somauroo J. Performance enhancing drug abuse and cardiovascular risk in athletes: implications for the clinician. Br J Sports Med. 2012;46(Suppl 1):i Leuenberger N, Reichel C, Lasne F. Detection of erythropoiesisstimulating agents in human anti-doping control: past, present and future. Bioanalysis 2012;4: Duntas LH, Popovic V. Hormones as doping in sports. Endocrine 2013;43: Cadwallader AB, de la Torre X, Tieri A, Botrè F. The abuse of diuretics as performance-enhancing drugs and masking agents in sport doping: pharmacology, toxicology and analysis. Br J Pharmacol. 2010;161: Deventer K, Roels K, Delbeke FT, Van Eenoo P. Prevalence of legal and illegal stimulating agents in sports. Anal Bioanal Chem. 2011;401: Duclos M. Glucocorticoids: a doping agent? Endocrinol Metab Clin North Am. 2010;39: Jelkmann W, Lundby C. Blood doping and its detection. Blood. 2011;118: Sottas PE, Vernec A. Current implementation and future of the Athlete Biological Passport. Bioanalysis 2012;4: Van der Gronde T, de Hon O, Haisma HJ, Pieters T. Gene doping: an overview and current implications for athletes. Br J Sport Med Jan 15 [epub]. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6450 5