Geneesmiddelen, sporters en dopingregels

Transcriptie

1 arts en samenleving Geneesmiddelen, sporters en dopingregels F.Hartgens Doping wordt gedefinieerd als een overtreding van de antidopingcode van de World Anti-Doping Agency (WADA). Voor handhaving van de code heeft de WADA een lijst van verboden middelen en methoden opgesteld. De samenstelling hiervan berust op drie pijlers, te weten fair play, gezondheidsschade en imago van de sport. Tot de verboden stoffen behoren onder meer anabole middelen, β 2 -sympathi comimetica, erytropoëtine, groeihormoon en middelen die het gebruik van verboden middelen maskeren. Voor het gebruik van bepaalde geneesmiddelen kan een sporter dispensatie krijgen. Handhaving van de dopingreglementen vindt plaats door dopingcontroles, waarvoor bloed- en urinemonsters bij de sporters afgenomen worden. In 2006 werden wereldwijd bijna dopingcontroles uitgevoerd, waarvan 1,96% een positieve testuitslag opleverde. Elke arts kan in zijn of haar praktijk te maken krijgen met sporters die geneesmiddelen gebruiken die onder de dopingregels vallen. Er bestaan richtlijnen voor artsen hoe om te gaan met dopinggerelateerde vraagstukken. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Doping is een niet weg te denken fenomeen in de sport, dat een negatieve kleur geeft aan de vaak grootse inspanningen van sporters. De meeste dopingmiddelen zijn reguliere midde len, waarmee het fenomeen doping ook een medisch aspect krijgt. Voor de huisarts lijkt doping niet direct een thema waarmee hij of zij in de spreekkamer te maken krijgt. Toch is dat heel goed mogelijk, want het verschijnsel beperkt zich niet tot topsport, maar komt op alle niveaus en in alle sporttakken voor. In deze bijdrage ga ik in op wat doping is, wie de gebruikers zijn, welke effecten de belangrijkste als doping aangemerkte (dopinggeduide) middelen op de sportprestatie hebben en op de aspecten van doping die relevant zijn voor de dagelijkse praktijk van de huisarts. doping en dopingreglementen Maastricht Universitair Medisch Centrum, capaciteitsgroep Algemene Chirurgie, polikliniek Sportgeneeskunde, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Hr.dr.F.Hartgens, sportarts (tevens: Sportmedisch Adviescentrum Maastricht, Maastricht) (f.hartgens@surgery.azm.nl). Het gebruik van middelen om de sportprestatie te verbeteren is van alle tijden. Pas in de jaren zestig van de vorige eeuw heeft doping serieuze aandacht in de hedendaagse sport en maatschappij gekregen. Aanleiding was het overlijden van een Deense wielrenner tijdens de Olympische Spelen van Rome in 1960, dat was veroorzaakt door het overmatig gebruik van stimulerende middelen. Sportorganisaties en overheden, ook de Nederlandse, hebben zich sindsdien over het dopingprobleem gebogen. Pas in 2003 lukte het de toen net opgerichte organisatie World Anti-Doping Agency (WADA) om een pragmatische en juridisch verantwoorde aanpak te formuleren. De WADA omschrijft doping als een of meer overtredingen van de dopingreglementen ; deze omschrijving wordt sindsdien internationaal aangehouden. Tot de overtredingen behoren niet alleen het ongeoorloofde gebruik van middelen, maar onder meer ook het gebrek aan medewerking aan de dopingregels, het bezit van en/of de handel in middelen die als doping zijn aangemerkt en de toediening van dergelijke middelen. 1 Het antidopingbeleid berust op drie pijlers, te weten fair play, gezondheidsschade en imago van de sport. 1 Onder fair play verstaat men dat sporters het spel eerlijk dienen te spelen en geen toevlucht moeten nemen tot het gebruik van kunstmatige middelen en methoden om de sportprestatie te verbeteren. De dopingautoriteiten vinden verder dat de gezondheid van sporters niet onnodig blootgesteld moet worden aan geneesmiddelen die niet om medische redenen zijn voorgeschreven. 2 Het imago van de sport is als derde pijler toegevoegd na de Olympische Winterspelen te Nagano in De aan leiding daartoe was het feit dat er bij de dopingcontrole marihuana in de urine van de winnaar van het snowboarden werd aangetroffen. Door een onvolkomenheid in de reglementen kon men de sporter niet straffen. Maar het Internationaal Olympisch Comité (IOC) was van mening dat het gebruik van dergelijke middelen nadelig was voor het imago van de Olympische Spelen en voor de sport in het algemeen en heeft meteen de dopingreglementen aangepast. dopingcontroles Een van de methoden om de dopingreglementen te handhaven, is het verrichten van dopingcontroles. Jaarlijks stelt het IOC een lijst samen van verboden middelen en methoden die de sporters niet mogen gebruiken (kortweg de dopinglijst, tabel 1) Ned Tijdschr Geneeskd augustus;152(33)

2 tabel 1. Beknopte weergave van de Dopinglijst 2008 van de World Anti-Doping Agency ( En.pdf ) I. stoffen en methoden die verboden zijn binnen en buiten wedstrijdverband verboden stoffen S1 anabole middelen androgene anabole steroïden overige anabole middelen S2 hormonen en verwante stoffen erytropoëtine groeihormoon, insulineachtige groeifactoren (onder andere IGF-1), mechanogroeifactoren gonadotrope hormonen (onder andere luteïniserend hormoon, humaan choriongonadotrofine) insulines corticotrope hormonen (adrenocorticotroop hormoon, tetracosactide) S3 β 2 -sympathicomimetica S4 hormoonantagonisten en -modulatoren aromataseremmers (onder andere anastrozol, testolacton) selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (onder andere tamoxifen, toremifeen) andere anti-oestrogene stoffen (onder andere clomifeen, cyclofenil) middelen die de myostatinefunctie(s) beïnvloeden (onder andere myostatineremmers) S5 diuretica en andere maskerende middelen alle diuretica epitestosteron probenecide α-reductaseremmers (onder andere finasteride) middelen die het plasmavolume vergroten (onder andere albumine, dextran) verboden methoden M1 verbetering van het zuurstoftransport bloeddoping middelen die de opname, het transport of de afgifte van zuurstof verbeteren (onder andere perfluorchemicaliën, gemodificeerde hemo glo - bineproducten) M2 farmacologische, chemische en fysieke manipulatie (poging tot) fraude intraveneuze infusies M3 genetische doping II. stoffen en methoden die verboden zijn binnen wedstrijdverband S6 stimulantia S7 narcotica S8 cannabinoïden S9 glucocorticoïden III. stoffen die in bepaalde sporten verboden zijn* P1 alcohol P2 β-receptorblokkerende stoffen IV. specifieke stoffen * Alcohol en β-receptorblokkerende stoffen zijn bij bepaalde sporten alleen binnen wedstrijdverband verboden. Voor beide geldt een andere lijst van sporten waarbij het gebruik ook buiten wedstrijden om verboden is. Hiertoe behoren stoffen die gemakkelijk tot een onbedoelde positieve dopingcontrole kunnen leiden, doordat ze vaak gebruikt worden in geneesmiddelen of waarvan het minder waarschijnlijk is dat ze met succes worden gebruikt als doping. De sporter dient evenwel te kunnen aantonen dat hij of zij hen niet heeft gebruikt met het doel de sportprestatie te verbeteren. Het betreft onder andere inhalatie-β 2 -sympathicomimetica, α-reductaseremmers, stimulantia, cannabinoïden, glucocorticosteroïden, alcohol en β-blokkers. Ned Tijdschr Geneeskd augustus;152(33) 1845

3 Controles tijdens en buiten de wedstrijden. Controle op het gebruik van doping kan plaatsvinden tijdens wedstrijden ( in-competition -controle), maar vindt in toenemende mate ook plaats buiten wedstrijden om ( out-of-competition - controle). Buiten de wedstrijden om controleert men vooral op middelen en methoden die een positief effect hebben in de trainingsopbouw. Bij controles tijdens de wedstrijden controleert men tevens op het gebruik van stimulantia, narcotica, cannabinoïden en glucocorticoïden, middelen die een direct effect op de sportprestatie zouden kunnen uitoefenen. Urine- en bloedcontroles. Voor de dopingcontroles kunnen urine- of bloedmonsters van de sporters afgenomen worden. In urinemonsters spoort men afbraakproducten op die herleid kunnen worden tot de oorspronkelijk ingenomen stoffen, terwijl men via bloedmonsters stoffen rechtstreeks kan aantonen. wie gebruikt doping? Dopinggebruik komt in alle sporten en op alle niveaus voor, maar het blijft gissen hoeveel topsporters deze middelen daadwerkelijk gebruiken. In 2006 analyseerden de erkende dopinglaboratoria dopingcontroles; bij 1,96% hiervan was de testuitslag positief. Bepaalde sporten, waaronder atletiek, baseball, krachtsporten, softbal en wielrennen, leveren meer positieve dopingcontroles op dan andere. 2 Hiermee is overigens niet gezegd dat in deze sporten ook meer doping gebruikt wordt. Maatschappelijk gezien is het gebruik van doping onder recreatieve sporters ( breedtesporters ) dan ook van veel groter belang. Uit onderzoek is gebleken dat, afhankelijk van de sporttak, tot 6% van de georganiseerde Nederlandse recreatieve sporters weleens doping heeft gebruikt. Onder krachtsporters in fitnesscentra en sportscholen ligt dat percentage veel hoger. Geschat wordt dat het absolute aantal dopinggebruikers in deze groep om en nabij de bedraagt. 3 invloed van doping op de sportprestatie tabel 2. Overzicht van dopinggeduide stoffen die werden aangetroffen bij dopingcontroles in stof aantal positieve bepalingen (%) (n = 4328) anabole middelen (45,4) β 2 -sympathicomimetica 631 (14,6) cannabinoïden 553 (12,8) stimulantia 490 (11,3) diuretica en andere maskerende middelen 290 (6,7) glucocorticosteroïden 282 (6,5) hormonen en verwante middelen 42 (1,0) middelen met een anti-oestrogene activiteit 30 (0,7) β-blokkers 28 (0,6) narcotica 16 (0,4) In tabel 2 staan de middelen weergegeven die bij dopingcontroles het meest aangetroffen worden. Van veel middelen is overigens weinig of zelfs niets bekend over de effecten op inspanning en sportprestatie. Het blijft opmerkelijk dat de wetenschappelijke kennis over de mogelijke prestatiebevorderende effecten van geneesmiddelen altijd slechts een bescheiden rol heeft gespeeld bij de samenstelling van de dopinglijst. Hier volgt een overzicht van de belangrijkste middelen. Androgene anabole steroïden. De belangrijkste effecten van androgene anabole steroïden (AAS) zijn de toename van de spiermassa en -kracht. Bij krachtsporters kan de spiermassa tot 8 à 9 kg toenemen gedurende 6 maanden AAStoediening. Meestal gebruikt men de middelen echter 2-3 maanden, waarin de spiermassa tot 4-5 kg kan stijgen. De toename van de spierkracht door AAS-gebruik bedraagt 10-20%; dit is onder andere afhankelijk van de tijdsduur van het gebruik en de toegediende middelen. 4 5 Deze progressie is voor vele sporters zeer interessant en verklaart waarom deze middelen op grote schaal misbruikt worden. Op de duurprestatie hebben AAS geen effect. Toch werden en worden ze vaak door duursporters gebruikt vanwege de vermeende herstelbevorderende effecten, hoewel hiervoor nog nauwelijks wetenschappelijke onderbouwing bestaat. 4 Erytropoëtine en methoden om het zuurstoftransport te ver beteren. Voor duursporters is het verbeteren van het zuurstoftransporterend vermogen van groot belang. De dopingreglementen verbieden echter om dit kunstmatig te bereiken. Verboden zijn de toediening van recombinant humaan erytropoëtine (epo), bloeddoping (dit is autologe en heterologe bloedtransfusie) en de toediening van stoffen die in beginsel het zuurstoftransport kunnen verbeteren. In de jaren zeventig en tachtig werd bloeddoping toegepast. Toen eind jaren tachtig epo beschikbaar kwam, stapten sporters over op dit middel, omdat de toediening gemakkelijker was. Nadat begin deze eeuw het misbruik van epo via dopingcontroles detecteerbaar werd, namen sporters weer hun toevlucht tot bloeddoping. Sinds kort is de toediening van heteroloog bloed eveneens op te sporen. Toediening van epo en bloeddoping hebben vergelijkbare effecten. Ze bewerkstelligen een toename van het aantal erytrocyten en het hemoglobine, waardoor het zuurstoftransport verbetert. Bloeddoping met ml bloed verbetert het aerobe uithoudingsvermogen met 4-9%. Soortgelijke effecten worden gezien na toediening van epo. Tevens neemt door epo het vermogen toe om intermitterende, kortdurende intensieve inspanningen te leveren. Van de overige 1846 Ned Tijdschr Geneeskd augustus;152(33)

4 stoffen uit deze categorie zijn de effecten op sportprestaties niet bekend. 6 7 Groeihormoon. Deze middelen worden gebruikt vanwege de effecten op de eiwitopbouw en de bevordering van de stofwisseling. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat toediening van groeihormoon geen effect heeft op de spiermassa of de spierkracht, noch op het inspanningsvermogen. Bij gezonde, oudere mannen constateerde men wel een toename van de vetvrije massa tijdens gebruik van groeihormoon, maar dit werd niet bij jonge sporters waargenomen Diuretica. Aan diuretica kunnen uitsluitend prestatieverlagende effecten worden toegeschreven, waarschijnlijk vooral als gevolg van de nadelige invloed op de vochtbalans en de veranderde distributie van het vocht in het lichaam. Bij kortdurende inspanningen kan de prestatie met 3% afnemen, bij langere inspanningen zelfs 5-7%. 11 Deze percentages lijken mee te vallen, maar krijgen een andere dimensie als men zich realiseert dat in de topsport tienden van een procent het verschil kunnen maken. Diuretica staan echter op de dopinglijst, omdat ze het gebruik van andere verboden middelen kunnen camoufleren. β 2 -sympathicomimetica. Sporters die vele uren trainen in de buitenlucht (wielrenners, duurlopers), al dan niet onder uitzonderlijke klimatologische omstandigheden (schaatsers), ervaren veel luchtwegklachten. Onder topsporters komt meer astma voor dan onder de gewone bevolking. 12 Bij volwassen topsporters is de prevalentie meer dan 10%, terwijl deze bij adolescente topsporters zelfs tot 38% kan bedragen. 13 Ook vele gezonde sporters gebruiken β 2 -sympathicomimetica vanwege de subjectieve verbetering van hun adem haling en prestaties. Bij gezonde personen hebben deze middelen in therapeutische doseringen geen effect op duurprestaties of kracht. Ze lijken de prestatie pas te kunnen verbeteren als de dosering hoog genoeg is om sys temische effecten te kunnen opwekken en als de inspanning van langere duur is β-blokkers. Deze geneesmiddelen zijn alleen verboden bij bepaalde sporten, vooral bij precisiesporten als handboogen geweerschieten. De reden daarvoor is dat ze de hartfrequentie verlagen en een stressreducerend effect hebben. Dit zou bij precisiesporten van voordeel kunnen zijn, met name doordat de sporter door de verlengde pauze tussen twee hartslagen meer tijd heeft voor het richten bij het schieten. Voor duurinspanningen hebben β-blokkers uitsluitend een nadelig effect. Het duuruithoudingsvermogen en de prestatie nemen sterk af, met wel 20-40% Stimulantia. Tot de oudste dopingmiddelen in de hedendaagse sport behoren de stimulerende middelen, waartoe de amfetaminen en verwante verbindingen worden gerekend. Ze hebben psychotrope effecten, verbeteren de alertheid en onderdrukken vermoeidheidsverschijnselen. Hierdoor kunnen duursporters hun inspanningen weliswaar langer volhouden, maar uitsluitend met een lagere intensiteit. Dit effect treedt overigens alleen op als de sporter te kampen heeft met vermoeidheidsverschijnselen, maar de geleverde prestatie komt dan niet boven zijn normale niveau uit. Bij langdurige inspanningen met een hoge intensiteit heeft amfetaminegebruik zelfs een nadelig effect op de prestatie. 20 Bij kortdurende of explosieve sportinspanningen daarentegen, zoals kogelstoten of sprint, kunnen amfetaminen een prestatieverbetering van 1-2% bewerkstelligen. 21 Door de opkomst van stimulantia als therapeuticum bij gedragsstoornissen, zoals ADHD, kan de huisarts ook met het dopingprobleem te maken krijgen. Sporters die deze middelen om medische redenen nodig hebben, kunnen hiervoor dispensatie aanvragen. praktisch handelen van de arts Sinds 1995 bestaan er gedragsregels voor het sportmedisch handelen, waarin ook richtlijnen over het omgaan met doping zijn opgenomen. 22 De belangrijkste zijn: Een arts dient niet mee te werken aan een verzoek van een sporter om hem of haar als doping aangemerkte middelen voor te schrijven zonder medische indicatie. Bij de medische behandeling van een sporter die met dopingreglementen te maken heeft, dient de behandelend arts duidelijkheid te verkrijgen of het voor te schrijven geneesmiddel op de dopinglijst staat. Gemakkelijk toegankelijke en betrouwbaar geachte informatiebronnen zijn de stichting Anti-Doping Autoriteit Nederland en de artsen verbonden aan sportbonden. Voor een aantal geneesmiddelen die op de dopinglijst staan, maar toch regelmatig worden voorgeschreven (bijvoorbeeld β-agonisten en amfetamineachtige stoffen) kan de sporter via de stichting Anti-Doping Autoriteit Nederland dispensatie aanvragen om ze toch te gebruiken. Mocht een arts te weten komen dat een sporter die zich tot hem wendt, bewust of onbewust middelen gebruikt die op de dopinglijst staan, dan is hij verplicht om de sporter en de behandelend arts hierover te informeren. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 7 juli 2008 Literatuur 1 World anti-doping code Montreal: World Anti-Doping Agency; Adverse analytical findings reported by accredited laboratories Montreal: World Anti-Doping Agency; Ned Tijdschr Geneeskd augustus;152(33) 1847

5 3 Heuvel M van den, Kalmthout J van, Houdt F van de. Doping in de breedtesport; een onderzoek naar de aard en omvang van het gebruik van dopinggeduide middelen in de georganiseerde breedtesport. Capelle aan den IJssel: NeCeDo/WJH Mulier Instituut; Hartgens F, Kuipers H. Effects of androgenic-anabolic steroids in athletes. Sports Med. 2004;34: Friedl K. Effect of anabolic steroid use on body composition and physical performance. In: Yesalis C, editor. Anabolic steroids in sport and exercise. Champaign: Human Kinetics; p Elliott S. Erythropoiesis-stimulating agents and other methods to enhance oxygen transport. Br J Pharmacol. 2008;154: Robinson N, Giraud S, Saudan C, Baume N, Avois L, Mangin P, et al. Erythropoietin and blood doping. Br J Sports Med. 2006;40 Suppl 1: i Dean H. Does exogenous growth hormone improve athletic performance? Clin J Sport Med. 2002;12: Lange KH, Larsson B, Flyvbjerg A, Dall R, Bennekou M, Rasmussen MH, et al. Acute growth hormone administration causes exaggerated increases in plasma lactate and glycerol during moderate to high intensity bicycling in trained young men. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87: Liu H, Bravata DM, Olkin I, Friedlander A, Liu V, Roberts B, et al. Systematic review: the effects of growth hormone on athletic performance. Ann Intern Med. 2008;148: Armstrong LE, Costill DL, Fink WJ. Influence of diuretic-induced dehydration on competitive running performance. Med Sci Sports Exerc. 1985;17: Rundell KW, Jenkinson DM. Exercise-induced bronchospasm in the elite athlete. Sports Med. 2002;32: Rupp NT, Guill MF, Brudno DS. Unrecognized exercise-induced bronchospasm in adolescent athletes. Am J Dis Child. 1992;146: Baak MA van, Hon OM de, Hartgens F, Kuipers H. Inhaled salbutamol and endurance cycling performance in non-asthmatic athletes. Int J Sports Med. 2004;25: Baak MA van, Mayer LH, Kempinski RE, Hartgens F. Effect of sal butamol on muscle strength and endurance performance in nonasthmatic men. Med Sci Sports Exerc. 2000;32: Kindermann W. Do inhaled beta(2)-agonists have an ergogenic potential in non-asthmatic competitive athletes? Sports Med. 2007; 37: Baak MA van. Hypertension, beta-adrenoceptor blocking agents and exercise. Int J Sports Med. 1994;15: Reents S. Sport and exercise pharmacology. Champaign: Human Kinetics; Baak M van. Beta-blokkers en beta-agonisten. In: Hartgens F, Kuipers H, redacteuren. Verboden middelen in de sport. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Avois L, Robinson N, Saudan C, Baume N, Mangin P, Saugy M. Central nervous system stimulants and sport practice. Br J Sports Med. 2006; 40 Suppl 1:i Laties V, Weis B. The amphetamine margin in sports. Federation Proc. 1981;40: Richtlijnen voor artsen omtrent het sportmedisch handelen. Utrecht: Vereniging voor Sportgeneeskunde; Abstract Medication, athletes and doping regulations. Doping is defined as an offence of the antidopingcode of the World Anti-Doping Agency (WADA). To uphold the code WADA has composed a list of prohibited substances and methods. The composition of the list is based on three mainstays: fair play, health risks and spirit of the sport. Among the prohibited substances are anabolic agents, erythropoietin, β 2 -sympathicomimetics, growth hormone and masking agents. For some medications athletes may receive a therapeutic use exemption. Enforcement of the antidopingcode is performed by doping controls. For this purpose, blood and urine samples of athletes are collected and analysed. In 2006 approximately 200,000 samples were analysed worldwide, with 1.96% being tested positive. All physicians should be aware of the possibility that athletes use medication subjected to the doping regulations. There are guidelines for physicians on doping-related issues in medical practice. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Ned Tijdschr Geneeskd augustus;152(33)