Transvaginale contrastechoscopie van de uterus in de diagnostiek van abnormaal uterien bloedverlies: minder hysteroscopieën nodig

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Transvaginale contrastechoscopie van de uterus in de diagnostiek van abnormaal uterien bloedverlies: minder hysteroscopieën nodig h.a.m.brölmann, m.y.bongers, e.moret, n.smeets, g.l.bremer en f.p.h.l.j.dijkhuizen Onder abnormaal uterien bloedverlies wordt zowel nietcyclisch bloedverlies (metrorragie) als overmatig bloedverlies (menorragie) verstaan. In een ongeselecteerde populatie van premenopauzale vrouwen in Zweden werd een prevalentie van menorragie van 11% gevonden. 1 In Nederland is in 4% van alle huisartsconsulten door vrouwen tussen 25 en 45 jaar abnormaal vaginaal bloedverlies de hoofdklacht. 2 In geval van postmenopauzaal bloedverlies heeft transvaginale echoscopie een erkende rol. 3 4 Indien de totale endometriumdikte kleiner is dan 5 mm, dan is de kans op afwijkingen van het endometrium (hyperplasie of carcinoom) of in het cavum uteri (poliepen of myomen) dusdanig klein dat van het invasief verzamelen van materiaal voor histologische diagnostiek (onder hysteroscopisch zicht of blind met aspiratie of curettage) kan worden afgezien. De meerwaarde van transvaginale echoscopie bij premenopauzale vrouwen staat meer ter discussie, omdat in deze groep vrouwen onder normale omstandigheden een grotere spreiding van endometriumdikten bestaat en deze dikte daarom een gering onderscheidend vermogen heeft bij het opsporen van een pathologische oorzaak van een abnormaal bloedingspatroon. 5 Voor deze groep patiënten is het daarom beleid in eerste instantie een diagnostische hysteroscopie af te spreken. In 1986 beschreven Randolph et al. voor het eerst een echoscopie waarbij transvaginaal met een dunne katheter fysiologisch zout bij wijze van contrastvloeistof in het cavum uteri werd gebracht. 6 Hiermee werd de virtuele ruimte ontplooid en was er een betere beoordeling van de wanden van het cavum uteri mogelijk. In de daaropvolgende jaren verschenen er vele publicaties die een hogere trefzekerheid van echoscopie met contrast bevestigden, vergeleken met die zonder contrast, in de opsporing van gesteelde afwijkingen in het cavum uteri Nu kan men ook in de groep premenopauzale patiënten met abnormaal bloedverlies volstaan met de weinig belastende echoscopische diagnostiek. Mede gezien het ontstaan van speciale poliklinieken voor patiënten met abnormaal uterien bloedverlies, 13 is Máxima Medisch Centrum, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Veldhoven. Prof.dr.H.A.M.Brölmann (thans: Vrije Universiteit Medisch Centrum, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam), mw.m.y.bongers, dr.g.l. Bremer, gynaecologen; mw.e.moret, biometrist; mw.n.smeets, assistent-geneeskundige. Rijnstate Ziekenhuis, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Arnhem. Dr.F.P.H.L.J.Dijkhuizen, gynaecoloog. Correspondentieadres: prof.dr.h.a.m.brölmann (hansbrolmann@planet.nl). samenvatting Doel. Bepalen van de waarde van transvaginale contrastechoscopie van de uterus bij patiënten met abnormaal uterien bloedverlies voor het voorkómen van hysteroscopie. Opzet. Prospectief. Methode. Volgens protocol werd transvaginale contrastechoscopie verricht bij alle opeenvolgende patiënten met abnormaal uterien bloedverlies (postmenopauzale patiënten met een endometriumdikte van 5 mm en alle premenopauzale patiënten met menorragie of metrorragie) in het Sint Joseph Ziekenhuis te Veldhoven, Indien echoscopie geen beoordeelbaar beeld opleverde of bij het vermoeden van intracavitaire (gesteelde) afwijkingen zoals poliepen of myomen, werd een in opzet therapeutische hysteroscopie verricht. Patiënten gaven hun pijnbeleving aan op een visueel analoge schaal. Resultaten. Bij 457 patiënten (leeftijd: jaar) werd een transvaginale contrastechoscopie van de uterus verricht. Bij 32 (7%) lukte het niet een representatief beeld te verkrijgen. Bij 138 van de 425 overige patiënten (32%) werd een gesteelde afwijking vastgesteld. Bij 262 van de 457 patiënten (59%) bleef de diagnostiek beperkt tot de contrastechoscopie, bij 161 van hen (61%) in combinatie met endometriumaspiratie. In totaal werd bij 195 van de 457 patiënten (43%) een hysteroscopie verricht. Er deden zich geen complicaties voor. Pijn werd gescoord als geen-gering door 292 patiënten (64%), matig door 76 (17%) en veel door 48 (10%). Conclusie. Transvaginale contrastechoscopie van het cavum uteri is een veilige diagnostische methode voor patiënten met abnormaal uterien bloedverlies, waarmee in meer dan de helft van de gevallen belastender diagnostiek kan worden vermeden. het van belang te weten hoe in een Nederlandse situatie een diagnostisch algoritme, waarin contrastechoscopie een plaats heeft, wordt ingevuld en hoe vaak door toevoeging van deze onderzoeksmethode van de belastender hysteroscopie kan worden afgezien. patiënten en methode In het Sint Joseph Ziekenhuis (thans Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven) werden in de jaren alle opeenvolgende patiënten met abnormaal uterien bloedverlies (metrorragie, menorragie of postmenopauzaal bloedverlies) volgens een standaardprotocol behandeld (figuur). Alle geïncludeerde patiënten ondergingen, naast een standaardanamnese en onderzoek met cervixcytologie, een transvaginale contrastechoscopie ( saline infusion sonography ; SIS) en beoordeling van het cavum uteri, waaronder een endometriumdiktemeting. Er was toestemming van de medisch-ethische commissie. Alle patiënten gaven informed consent. 502 Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(11)

2 transvaginale contrastechoscopie van de uterus niet gelukt, beeld niet goed te beoordelen of afwijkingen gezien hysteroscopie resectie van een eventuele intracavitaire afwijking, medicatie of endometriumablatie geen afwijkingen gezien eventueel endometriumaspiratie* medicatie endometriumablatie Algoritme voor diagnostiek en behandeling van patiënten met menorragie, metrorragie of postmenopauzaal bloedverlies, Sint Joseph Ziekenhuis te Veldhoven, *Bij postmenopauzale patiënten met een endometriumdikte van 5 mm en bij premenopauzale patiënten met metrorragie en ouder dan circa 45 jaar. Bij postmenopauzale patiënten (laatste cyclische bloeding meer dan een jaar tevoren) werd van contrastechoscopie en endometriumaspiratie afgezien indien er met transvaginale echoscopie een endometriumdikte werd gemeten van minder dan 5 mm, in overeenstemming met de landelijke richtlijn. 4 Bij een endometriumdikte van 5 mm werd patiënte geïncludeerd in het onderzoek en werd contrastechoscopie verricht, in combinatie met endometriumaspiratie voor histologisch onderzoek. De dikte van beide endometriumlagen werd in 1 meting bepaald. Vanwege het geringe aantal premenopauzale patiënten met een streepvormig cavum (endometriumdikte 5 mm) werd bij alle premenopauzale patiënten contrastechoscopie verricht. Bij premenopauzale patiënten werd, op geleide van de aard van het abnormale bloedverlies (metrorragie of menorragie) en de leeftijd van patiënte, besloten tegelijk een endometriumaspiratie te verrichten voor histologisch onderzoek. Indien de contrastechoscopie geen beoordeelbaar beeld opleverde of bij vermoeden van intracavitaire (in het cavum uteri prominerende of gesteelde) afwijkingen zoals poliepen of myomen, werd een in opzet therapeutische hysteroscopie verricht. Hierna werd gehandeld naar bevinden: intracavitaire gesteelde afwijkingen werden bij voorkeur gereseceerd met bipolaire of monopolaire stroom. Indien er geen intracavitaire afwijkingen werden gezien, werd in geval van een menorragie een medicamenteuze behandeling of een thermische (ballon)ablatie van het endometrium voorgesteld. Indien het cavum uteri te groot was voor thermische ablatie of bij voorkeur van patiënte werd hysterectomie voorgesteld. Bij transvaginale echoscopie werd de endometriumdikte gemeten. Contrastechoscopieën worden in ons ziekenhuis sinds 1996 uitgevoerd en werden alle in het kader van het onderzoek verricht door een van de auteurs (E.M.). Hiertoe werd een katheter volgens Rudigoz met een buitendiameter van 1,9 mm en een zacht uiteinde (Hete, Sint Oedenrode) na het in speculo instellen van de portio in het cavum uteri gebracht. Bij uitzondering was het noodzakelijk de portio aan te haken en de cervix te sonderen. Hierop werd met een 25-ml-spuit fysiologisch zout geïnstilleerd in het cavum. In de regel was ml fysiologisch zout nodig om tot een goede distensie van het cavum uteri te komen. Het cavum uteri werd tijdens maximale distensie in twee richtingen gescand. Op een standaarduitslagformulier werd een vermoeden van gesteelde afwijkingen aangegeven en bij afwijkingen de eventuele grootte en het aantal. Indien ook een endometriumaspiratie was geïndiceerd, werd via dezelfde canule materiaal uit het cavum opgezogen en voor histologische beoordeling ingestuurd. Soms was op de polikliniek al een endometriumaspiratie verricht. Dit gebeurde dan met een canule met een buitendiameter van 3 mm. Direct in aansluiting op het onderzoek gaven de patiënten de ervaren pijn en de aanvaardbaarheid van het echo-onderzoek aan op een visuele schaal van Een diagnostische hysteroscopie werd met een starre 4,5-mm-optiek verricht, waarbij voor de distensie gebruik werd gemaakt van een continue stroom fysiologisch zout. De ingreep werd in de regel onder lokale verdoving (paracervicale blokkade met prilocaïne 1%) op de poliklinische behandelkamer verricht. Bij een gesteelde afwijking kleiner dan 2 cm werd in dezelfde zitting een resectie verricht met een 5,5-mm-hysteroscoop met een werkkanaal voor een biopsietang of bipolaire stroom. Grotere afwijkingen werden op een operatiekamer verwijderd met een 8-mm-resectoscoop, onder algehele of regionale verdoving. De gegevens werden geanalyseerd met het softwarepakket Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versie Bij statistische toetsing (χ 2 -toets en t-toets) werd een α van 5% aangenomen als grens voor significantie. resultaten Bij 457 patiënten werd wegens abnormaal uterien bloedverlies een transvaginale echoscopie van de uterus verricht met aansluitend contrastechoscopie; 361 pre- en 96 postmenopauzale vrouwen (tabel 1). Bij 32 (7%) lukte het niet hierbij een representatief beeld van het cavum uteri te verkrijgen; bij 16 werd vanwege een stenose van het endocervicale kanaal het cavum uteri niet bereikt en bij 16 werd geen distensie van het cavum verkregen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bij wie de contrastechoscopie was mislukt, was iets hoger dan in de groep met gelukte contrastechoscopieën (50,2 jaar (SD: 11,7) versus 44,7 jaar (SD: 9,3); p = 0,016). Bij 6 van deze 32 patiënten werd bij hysteroscopie een operabele afwijking in het cavum uteri gevonden. Bij de 425 overblijvende patiënten werd met contrastechoscopie in 138 gevallen (32%) een gesteelde afwijking vastgesteld. Van de 3 patiënten bij wie in afwijking van het protocol geen hysteroscopie werd afgesproken, had 1 een endometriumcarcinoom; dit was al op de polikliniek in het endometriumaspiraat vastgesteld. Een andere patiënte gaf de voorkeur aan uterus- Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(11) 503

3 TABEL 1. Diagnostiek en behandeling bij 457 patiënten (%) met abnormaal uterien bloedverlies, Sint Joseph Ziekenhuis te Veldhoven, transvaginale contrastechoscopie van de uterus niet gelukt afwijking gezien of vermoed geen afwijking gezien hysteroscopie hysteroscopie geen verdere hysteroscopie* endometriumaspiratie geen verdere diagnostiek* diagnostiek therapie geen 16 (50) 10 (7) 1 (33) 9 (32) 68 (42) 55 (56) medicamenteus 6 (19) 10 (7) 0 4 (14) 52 (32) 34 (35) hysteroscopische resectie 6 (19) 97 (72) 0 4 (14) 0 0 thermische ablatie 1 (3) 6 (5) 0 8 (29) 15 (10) 8 (8) uterusextirpatie 3 (9) 12 (9) 2 (67) 3 (11) 26 (16) 1 (1) totaal aantal patiënten gemiddelde leeftijd in jaren (uitersten) 50 (46-54) 47 (46-49) 55 (40-69) 45 (42-48) 45 (44-46) 40 (38-42) *Afwijkend van het diagnostisch protocol. extirpatie zonder verdere diagnostiek. De derde patiënte zag van verdere behandeling af. Bij 287 van de 425 patiënten (68%) werd bij contrastechoscopie geen gesteelde afwijking vastgesteld. Van hen ondergingen 28 patiënten in afwijking van het protocol een hysteroscopie vanwege klinische omstandigheden (bijvoorbeeld persisterende klachten). Bij 4 van deze 28 patiënten werd hysteroscopisch een intracavitaire afwijking gezien die lokaal kon worden behandeld. In 161 gevallen werd endometriumaspiratie verricht. Bij 98 patiënten werd contrastechoscopie als het enige diagnostische onderzoek verricht. Bij deze veelal jonge patiënten was het voldoende om daarmee een gesteelde afwijking uit te sluiten als oorzaak van het abnormale vaginale bloedverlies. In totaal bestond de diagnostiek bij 262 patiënten ( ; 59%) uit contrastechoscopie, eventueel in combinatie met endometriumaspiratie. Bij de overige 195 ( ) patiënten was, bij reseceerbare afwijkingen of bij een contrastechoscopie die geen duidelijkheid verschafte, protocollair alsnog hysteroscopie geïndiceerd. Een definitieve diagnose werd bij 349 patiënten vastgesteld aan de hand van histologisch onderzoek van hysteroscopisch verkregen materiaal, endometriumaspiraat of een uteruspreparaat (tabel 2). Bij 163 patiënten ( ) werd een hysteroscopie verricht als aanvulling op een gelukte contrastechoscopie (tabel 3 en 4). In geval van een gesteelde afwijking bij contrastechoscopie (n = 135), werd deze in 109 gevallen hysteroscopisch bevestigd (81%). De gesteelde afwijkingen die niet door hysteroscopie werden bevestigd, waren gemiddeld kleiner dan in die gevallen waar overeenstemming bestond (10,8 mm (SD: 6,6) versus 17,8 (SD: 10,1); p = 0,07). Bij 3 patiënten werd bij hysteroscopie een gesteelde afwijking gezien die bij contrastechoscopie was gemist. Bij 19 van de 112 patiënten (17%) bij wie met hysteroscopie een gesteelde afwijking was vastgesteld, werden histologisch geen kenmerken van een poliep of myoom gezien (zie tabel 3). Van de 457 patiënten die contrastechoscopie ondergingen, al dan niet in combinatie met endometriumaspiratie, ondervonden 292 patiënten (64%) geen of zeer geringe pijn (VAS-score: 0-3), 76 patiënten (17%) matige pijn (VAS-score: 4-6) en 48 patiënten (10%) veel pijn (VAS-score: 7-10). Het al dan niet combineren van contrastechoscopie met endometriumaspiratie maakte hierbij geen verschil. Van de 48 patiënten die veel pijn hadden aangegeven, gaven 4 patiënten aan herhaling van het onderzoek in de toekomst onaanvaardbaar te vinden. Bij deze 4 patiënten was de contrastechoscopie niet gelukt en werd nadien alsnog een hysteroscopie verricht. Bij de controle 2-6 weken na de contrastechoscopie hadden zich geen uteriene complicaties voorgedaan. beschouwing De grotere diagnostische trefzekerheid van de contrastechoscopie ten opzichte van de transvaginale echoscopie bij patiënten met abnormaal uterien bloedverlies werd in eerdere publicaties voldoende aangetoond, waarbij operatieve hysteroscopie en het hysterectomiepreparaat als referentietest golden Met hysterectomiepreparaten als gouden standaard heeft contrastechoscopie als diagnosticum van endometriumafwijkingen (endome- TABEL 2. Definitieve diagnosen, voorzover beschikbaar: op basis van histologisch onderzoek van hysteroscopisch verkregen materiaal, endometriumaspiraat of een uteruspreparaat bij 457 patiënten (%) met abnormaal uterien bloedverlies, Sint Joseph Ziekenhuis te Veldhoven, geen diagnose 108 (24) geen afwijkingen 212 (46) proliferatie 16 (4) secretie 8 (2) poliep 61 (13) myoom 39 (9) hyperplasie 7 (2) carcinoom 6 (1) totaal 457 (100) 504 Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(11)

4 TABEL 3. Overeenstemming over de aanwezigheid van een gesteelde afwijking volgens contrastechoscopie, hysteroscopie en histologisch onderzoek bij 163 van de 457 patiënten met abnormaal uterien bloedverlies bij wie deze onderzoeken waren verricht; Sint Joseph Ziekenhuis te Veldhoven, contrastechoscopie hysteroscopie histologisch totaal onderzoek ja nee ja nee ja nee totaal triumcarcinoom, hyperplasie, poliep en myoom) een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 85%. 9 Bij het gebruik van het algoritme waar contrastechoscopie deel van uitmaakte, werd bij 262 (59%) van de 457 patiënten met abnormaal uterien bloedverlies de diagnostiek beperkt tot transvaginale contrastechoscopie van de uterus, al dan niet in combinatie met endometriumaspiratie. Bij 195 (41%) patiënten werd hysteroscopie uitgevoerd omdat de echoscopische diagnostiek geen conclusie mogelijk maakte (n = 32), omdat een hysteroscopisch gerichte interventie mogelijk was (n = 135), of in afwijking van het protocol (n = 28). Voor gesteelde afwijkingen was de specificiteit van contrastechoscopie 49% (25/51; zie tabel 3). De verklaring van de fout-positieve bevindingen van contrastechoscopie moet waarschijnlijk gezocht worden in de lage distensiedruk bij dit onderzoek, omdat de distensievloeistof direct na instillatie langs de katheter kan weglopen. Ook bij hysteroscopie worden gesteelde of sessiele vormsels waargenomen bij lage distensiedrukken, die histologisch uit normaal (proliferatief of secretoir) endometrium bestaan. De door hysteroscopie niet bevestigde gesteelde afwijkingen bij contrastechoscopie waren in dit onderzoek kleiner dan de wel bevestigde. De sensitiviteit van contrastechoscopie voor gesteelde afwijkingen wordt algemeen als gelijkwaardig aan die van diagnostische hysteroscopie opgegeven Voor submukeuze myomen is de echoscopische beoordeling zelfs beter, omdat daarmee ook de myometrane uitbreiding in beeld kan worden gebracht, hetgeen hysteroscopisch niet mogelijk is. Kleine poliepen worden hysteroscopisch wellicht beter gedetecteerd. 14 Uit een screeningsonderzoek bleek echter dat poliepen die geen klachten veroorzaakten kleiner waren dan symptomatische poliepen (gemiddeld 8,5 versus 17 mm). 16 Diagnostische hysteroscopie wordt in de regel als belastender ervaren dan contrastechoscopie In een gerandomiseerd onderzoek onder 53 vrouwen die wegens mammacarcinoom tamoxifen gebruikten, werd laatstgenoemd onderzoek beter verdragen dan diagnostische hysteroscopie (in de behandelkamer). 18 In een andere studie werden 130 patiënten met contrastechoscopie en hysteroscopie onderzocht. 17 Voor het laatstgenoemde onderzoek werden flexibele hysteroscopen met een buitendiameter van 3,6 mm gebruikt. Op een visuele analoge pijnschaal van 1 tot 5 werd geringe pijn (VAS 1) geregistreerd bij 73% van de patiënten na contrastechoscopie en bij 27% na diagnostische hysteroscopie (p < 0,0001). Aangezien de pijn bij intra-uteriene instrumentatie in hoofdzaak wordt veroorzaakt door het passeren van het endocervicale kanaal, is het aannemelijk dat de ondervonden pijn samenhangt met de diameter van het intra-uteriene instrument. Met de ontwikkeling van dunnere hysteroscopen dient de belasting voor de patiënt opnieuw te worden vergeleken met die van contrastechoscopie. De kosten van contrastechoscopie worden lager geschat dan die van diagnostische hysteroscopie. 19 Zowel het instrumentarium voor contrastechoscopie (katheter, spuit en steriele fysiologische zoutoplossing) als de benodigde infrastructuur (polikliniek) zijn minder kostbaar dan die voor diagnostische hysteroscopie. Gewoonlijk wordt hysteroscopie op het (poliklinisch) operatie- TABEL 4. Histologische bevindingen bij 163 van de 457 patiënten met abnormaal uterien bloedverlies, bij wie contrastechoscopie en hysteroscopie waren verricht, Sint Joseph Ziekenhuis te Veldhoven, histologische bevinding afwijking volgens echoscopie geen afwijking volgens echoscopie niet te beoordelen 2 afwijking volgens geen afwijking afwijking volgens geen afwijking hysteroscopie volgens hysteroscopie hysteroscopie volgens hysteroscopie normaal geen afwijkingen proliferatie secretie 5 2 gesteelde afwijking in cavum uteri poliep 54 1 myoom 37 1 endometriumafwijking hyperplasie 3 1 carcinoom 2 1 Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(11) 505

5 complex verricht en is er naast de optiek ook koudlichtapparatuur en apparatuur voor continue distensie van het cavum uteri noodzakelijk. In een kosteneffectiviteitanalyse worden op geleide van Amerikaanse literatuur de kosten voor contrastechoscopie geschat op 100 US$ en die van de diagnostische hysteroscopie op 984 US$. 20 Bij premenopauzale patiënten met abnormaal uterien bloedverlies leverde de transvaginale contrastechoscopie als eerste diagnostische stap de beste trefzekerheid tegen de laagste kosten. Wij concluderen dat transvaginale echoscopie met distensie van het cavum uteri (contrastechoscopie) een veilige diagnostische methode is voor patiënten met abnormaal uterien bloedverlies, waarmee in meer dan de helft van de gevallen belastender diagnostiek kan worden vermeden. M.van Beek, klinisch patholoog, Streeklaboratorium voor Pathologische Anatomie in Eindhoven, verrichtte het histologisch onderzoek aan de preparaten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Transvaginal saline-infusion sonography of the uterus in the diagnostic investigation of abnormal uterine blood loss: less hysteroscopies needed Objective. To determine the value of transvaginal salineinfusion sonography of the uterus in patients with abnormal uterine blood loss in terms of avoiding hysteroscopy. Design. Prospective. Method. According to the protocol, transvaginal salineinfusion sonography was carried out on all consecutive patients with abnormal uterine blood loss (post-menopausal patients with an endometrial thickness of 5 mm and all pre-menopausal patients with menorrhagia or metrorrhagia) in the St. Joseph hospital in Veldhoven, the Netherlands, during the period If sonography did not provide an image suitable for assessment, or if intracavitary (pedunculated) lesions such as polyps or myomas were suspected, a planned therapeutic hysteroscopy was carried out. Patients indicated their perception of pain on a visual analogue scale. Results. Saline-infusion sonography of the uterus was performed in 457 patients (age: years). In 32 patients (7%) it did not result in a representative image. In 138 (32%) of the remaining 425 patients, a pedunculated lesion was suspected. In 262 (59%) of the 457 patients, diagnostic efforts were restricted to ultrasonic examination. This was combined with endometrial aspiration in 161 (61%) of these patients. In total, hysteroscopy was carried out in 195 of the 457 patients (43%). There were no complications. Pain was scored as none-little by 292 patients (64%), moderate by 76 (17%) and a great deal by 48 (10%) patients. Conclusion. Saline-infusion sonography of the uterus is a safe diagnostic method in patients with abnormal uterine blood loss, which, in more than half the cases, can replace less welltolerated diagnostic procedures. literatuur 1 Hallberg L, Högdahl A, Nillson L, Rybo G. Menstrual blood loss a population study. Acta Obstet Gynecol Scand 1966;45: Lamberts H, Brouwer HJ, Marinus AFM, Hofmans-Okkes IM. The use of International Classification of Primary Care in the transition project. Episode-oriented epidemiology in general practice. In: Lamberts H, Wood M, Hofmans-Okkes IM, editors. The International Classification of Primary Care in the European community. Oxford: Oxford University Press; p Brölmann HAM, Linden PJQ van der, Bongers MY. Echoscopische diagnostiek van endometriumafwijkingen: de samenhang met de histologische uitslag bij 112 patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137: Abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze. Richtlijn nr 4. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; Dijkhuizen FPHLJ, Brölmann HAM, Potters AE, Bongers MY, Heintz APM. The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol 1996; 87: Randolph JP, Ying YK, Maier DB, Schmidt CL, Riddick DH, Randolph jr JR. Comparison of real-time ultrasonography, hysterosalpingography, and laparoscopy/hysteroscopy in the evaluation of uterine abnormalities and tubal patency. Fertil Steril 1986;46: Bronz L, Suter T, Rusca T. The value of transvaginal sonography with and without saline instillation in the diagnosis of uterine pathology in pre- and postmenopausal women with abnormal bleeding or suspect sonographic findings. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: Williams CD, Marshburn PB. A prospective study of transvaginal hydrosonography in the evaluation of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1998;179: O Connell LP, Fries IM, Zeringue E, Brehm W. Triage of abnormal postmenopausal bleeding: a comparison of endometrial biopsy and transvaginal sonohysterography versus fractional curettage with hysteroscopy. Am J Obstet Gynecol 1998;178: Epstein E, Ramirez A, Skoog L, Valentin L. Transvaginal sonography, saline contrast sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of women with postmenopausal bleeding and endometrium > 5 mm. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18: Dijkhuizen FPHLJ, Vries LD de, Mol BWJ, Brölmann HAM, Moret E, Peters HM, et al. Comparison of transvaginal ultrasonography and saline infusion sonography for the detection of intracavitary abnormalities. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15: Kamel HS, Darwish AM, Mohamed SA. Comparison of transvaginal ultrasonography and vaginal sonohysterography in the detection of endometrial polyps. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79: Jones K, Bourne T. The feasibility of a one stop ultrasound-based clinic for the diagnosis and management of abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17: Cicinelli E, Romano F, Anastasio PS, Blasi N, Parisi C. Sonohysterography versus hysteroscopy in the diagnosis of endouterine polyps. Gynecol Obstet Invest 1994;38: Cicinelli E, Romano F, Anastasio PS, Blasi N, Parisi C, Galantino P. Transabdominal sonohysterography, transvaginal sonography, and hysteroscopy in the evaluation of submucous myomas. Obstet Gynecol 1995;85: Clevenger-Hoeft M, Syrop CB, Stovall DW, Voorhis BJ van. Sonohysterography in premenopausal women with and without abnormal bleeding. Obstet Gynecol 1999;94: Timmerman D, Deprest J, Bourne T, Berghe I van den, Collins WP, Vergote I. A randomized trial on the use of ultrasonography or office hysteroscopy for endometrial assessment in postmenopausal patients with breast cancer who were treated with tamoxifen. Am J Obstet Gynecol 1998;179: Widrich T, Bradley LD, Mitchinson AR, Collins RL. Comparison of saline infusion sonography with office hysteroscopy for the evaluation of the endometrium. Am J Obstet Gynecol 1996;174: Saidi NM, Sadler RK, Akright BD, Theis VD. Comparison of office sonohysterography, vaginal sonography, and hysteroscopy to evaluate abnormal uterine bleeding. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2:S Dijkhuizen FPHLJ. Diagnosis of uterine cavity abnormalities studies on test performance and clinical value [proefschrift]. Universiteit Utrecht; p Aanvaard op 13 september Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(11)