Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie RICHTLIJN. Gynaecologische echoscopie

Transcriptie

1 NVOG Nederlandse Vereniging voor RICHTLIJN Gynaecologische echoscopie No 27 juni OMSCHRIJVING VAN HET PROBLEEM Deze richtlijn is ontwikkeld ter ondersteuning van het gebruik van echoscopie als diagnostisch instrument in de algemene gynaecologische praktijk. Primair is de richtlijn bedoeld voor degene die het echoscopisch onderzoek uitvoert. Uniforme uitvoering en verslaglegging van diagnostisch onderzoek vergroot de kwaliteit van het medisch handelen. Daarnaast kan de richtlijn de onderzoeker steunen bij medicolegale kwesties. De richtlijn kan gebruikt worden bij beslissingen op organisatorisch vlak, zoals procedures voor verslaglegging en aanschaf van apparatuur. Deze richtlijn vervangt het deel betreffende de gynaecologische echoscopie van de in 1993 gepubliceerde Nota Echoscopie van de NVOG. De minimale eisen te stellen aan de onderzoeker, de uitvoering van het onderzoek, de verslaglegging en rapportage worden beschreven. Onderscheid wordt gemaakt tussen gynaecologisch en obstetrisch echoscopisch onderzoek. Klinische verschijnselen zoals pijn of bloedverlies in de jonge zwangerschap, tot 12 weken amenorroeduur, worden traditioneel ondergebracht bij de gynaecologie. Het echoscopisch onderzoek daarbij wordt daarom in deze richtlijn beschreven. Echoscopisch onderzoek na 12 weken amenorroeduur behoort bij de obstetrische echoscopie, evenals termijnbepaling en echoscopie in het kader van prenatale diagnostiek. 2 ANALYSE VAN BESCHIKBARE KENNIS 2.1 Inleiding Echoscopisch onderzoek is de meest uitgevoerde verrichting in de gynaecologische praktijk. Met echoscopisch onderzoek is een goed beeld te verkrijgen van de uterus en de ovaria. De huidige standaard hiervoor is de transvaginale echoscopie. Als er op grond van anamnese en gynaecologisch onderzoek een indicatie bestaat voor meer informatie over grootte, vorm en structuur van deze organen en eventuele afwijkingen in het kleine bekken, is echoscopie het diagnosticum van eerste keus (1,2). De techniek is veilig voor de patiënt en behoort in elke gynaecologische praktijk beschikbaar te zijn. Echoscopie is relatief goedkoop in vergelijking met andere beeldvormende en endoscopische technieken. De huidige kennis omtrent de techniek, de normale en pathologische beelden bij de meest voorkomende aandoeningen in de gynaecologie en de jonge zwangerschap is samengevat in het leerboek Echoscopie in de gynaecologie en obstetrie (3). De belangrijkste toepassingen van echoscopisch onderzoek in de gynaecologie worden hier kort beschreven, waarbij met de term `echoscopisch onderzoek' als standaard de transvaginale echoscopie bedoeld wordt. Bij contra-indicaties kan het onderzoek transabdominaal plaatsvinden, waarbij men rekening moet houden met een minder goede beeldvorming. Gynaecologische echoscopie Pagina 1

2 Daarnaast kan transabdominale echoscopie noodzakelijk zijn bij de diagnostiek van processen die buiten het bereik van de transvaginale transducer vallen. 2.2 Cyclusstoornissen Afwijkingen in de uterus vormen naast de hormonale stoornissen een belangrijke oorzaak van een afwijkend bloedingspatroon. Een uterus myomatosus kan vermoed worden op basis van vaginaal toucher. Met echoscopie kan deze diagnose met een grote mate van waarschijnlijkheid bevestigd worden; tevens kan meting en bepaling van de plaats van de afzonderlijke myomen plaatsvinden. Afwijkingen in het cavum uteri zoals myomen of poliepen, en abnormale beelden van het endometrium kunnen met echoscopisch onderzoek gezien worden (1,4,5). Deze bevindingen zullen meestal het beleid beïnvloeden, zoals de keuze voor hormonale therapie of nadere diagnostiek door middel van hysteroscopie en/of curettage (5). 2.3 Ruimte-innemende processen in het bekken De meest voorkomende gynaecologische tumoren in het bekken van de vrouw zijn de uterus myomatosus en ovariumtumoren. Echoscopie kan met een grote mate van zekerheid differentiëren tussen deze twee (2). Bij ovariumtumoren kan een voor nadere diagnostiek en behandeling essentieel onderscheid gemaakt worden tussen cysten met een benigne aspect en tumoren met kenmerken die suspect zijn voor een maligniteit (6-8). Bij deze pathologie kan een deel van de afwijking buiten het bereik van de transvaginale transducer vallen, en moet ook transabdominaal echoscopisch onderzoek worden verricht. 2.4 Pelvic inflammatory disease Bij deze klinische diagnose kan echoscopisch onderzoek behulpzaam zijn voor de detectie en lokalisatie van eventuele abcessen. Deze zullen veelal met drainage behandeld worden. 2.5 Postmenopauzaal bloedverlies Meting van de endometriumdikte met vaginale echoscopie is onderdeel van de minimaal vereiste zorg bij dit symptoom (zie NVOG-richtlijn 4, Abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze) (9). 2.6 Fertiliteitstoornissen Ovulatiedetectie. Echoscopisch onderzoek in de periovulatoire periode van de cyclus, met herhaalde meting van de follikeldiameter, is een betrouwbare methode voor detectie van de ovulatie (10). Het eindfolliculaire endometrium kan echoscopisch worden beoordeeld. Met echoscopisch onderzoek kan het tijdstip van cyclusafhankelijke onderzoeken bepaald worden. Zie ook NVOG-richtlijn 1, Oriënterend fertiliteitsonderzoek. Uterusafwijkingen. Bij echoscopisch onderzoek kunnen afwijkingen van het cavum uteri bijvoorbeeld congenitale vormafwijkingen of myomen aan het licht komen. Het wordt aanbevolen hieraan aandacht te besteden bij echoscopisch onderzoek in het kader van fertiliteitsproblemen (zie NVOG-richtlijn 1). In hoeverre diagnostiek van uteriene afwijkingen zinvol is bij fertiliteitsonderzoek is nog onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. Ovariummorfologie. Beoordeling van de ovaria kan een bijdrage leveren bij de diagnostiek bij chronische anovulatie bij verdenking op het polycysteus ovariumsyndroom (11); zie voor de criteria NVOG-richtlijn 2, Anovulatie en kinderwens. De diagnose is van belang voor zowel de prognose als het complicatierisico van fertiliteitsbehandeling. 2.7 Zwangerschap Vaginaal bloedverlies in het eerste trimester komt in 20% van de zwangerschappen voor. Bij ongeveer de helft hiervan is sprake van een (dreigende) miskraam. Ook andere pathologie zoals een extra-uteriene graviditeit of een mola kan zich door bloedverlies manifesteren. Echoscopisch onderzoek kan bevestigen dat een intacte intra-uteriene zwangerschap aanwezig is; vanaf 5 weken + 4 dagen amenorroeduur kan hartactie worden gezien. De prognose is dan gunstig, met meer dan 90% kans op een doorgaande zwangerschap, tenzij het een patiënte met herhaalde miskramen in de anamnese betreft (12-14). Een onvermijdelijke miskraam kan met vaginale echoscopie worden vastgesteld als een embryo met een crown-rump length (CRL) van 6 mm of meer wordt gezien zonder hartactie (15-17). Dezelfde conclusie mag worden getrokken bij een zwangerschapsringdiameter van 25 mm of meer zonder embryo erin bij transabdominaal onderzoek (18); bij transvaginale echoscopie is een ringdiameter van meer dan 12 mm zonder Gynaecologische echoscopie Pagina 2

3 zichtbaar embryo al zeer verdacht voor een aanstaande miskraam (19). Bij twijfel is uiteraard herhaling van het onderzoek geïndiceerd, bij voorkeur na minstens een week. Bij buikpijn in het eerste trimester, al dan niet in combinatie met bloedverlies, kan sprake zijn van een extra-uteriene graviditeit (EUG). Bij de diagnostiek hiervan is echoscopisch onderzoek essentieel: als een intra-uteriene zwangerschap gezien wordt is de kans op een EUG vrijwel nihil (uitzondering: zwangerschap na IVF (20)). Het ontbreken van een intra-uteriene zwangerschap, vrij vocht in de buik en een niet-cysteuze massa naast de uterus maken de verdenking op een EUG sterker, en in combinatie met het klinische beeld en de serum-hcg-spiegel kan het beleid worden bepaald. Differentieel-diagnostisch moet gedacht worden aan een torsie van een vergroot adnex. Echoscopisch kan vaak de corpus-luteum-cyste worden gezien: een ronde transsone ruimte in het ovarium met een vrij dikke wand en een diameter van ongeveer 3 cm, maar niet zelden groter, soms zelfs meer dan 10 cm. Bij een grote cyste (>6 cm) is evaluatie in het vroege tweede trimester geïndiceerd. Een normaal corpus luteum behoort na weken amenorroeduur in regressie te gaan of verdwenen te zijn; zo niet, dan kan sprake zijn van een ander type ovariumcyste (17). Bij een verhoogde kans op een EUG, zoals bij bekende tubapathologie, zwangerschap na fertiliteitsbehandeling of zwangerschap met IUD is echoscopisch onderzoek geïndiceerd, bij voorkeur zo vroeg mogelijk, rond 6 weken amenorroeduur. Tijdig vaststellen van de EUG en tijdige behandeling kan een tubaruptuur met ernstige bloeding voorkomen. Meestal zal het om een intrauteriene zwangerschap gaan en kunnen de zwangere en de gynaecoloog gerustgesteld worden. Hyperemesis gravidarum kan een symptoom zijn van een abnormale zwangerschap zoals een meerlingzwangerschap en een mola, waarschijnlijk doordat de HCG-spiegels hierbij extra hoog zijn. Met echoscopie kunnen deze oorzaken van hyperemesis zowel worden aangetoond als worden uitgesloten. 3 MINIMAAL VEREISTE ZORG 3.1 Apparatuur en veiligheid De technische aspecten van echoscopie worden beschreven in NVOG-kwaliteitsnorm 2, Geavanceerd ultrageluidonderzoek. 3.2 Onderzoeker Het gynaecologisch echoscopisch onderzoek geschiedt bij voorkeur door een gynaecoloog of een daartoe bevoegde echoscopist. De echoscopist dient voldoende te zijn gekwalificeerd in de gynaecologische echoscopie.* In alle gevallen dient tijdens een echoscopiespreekuur een gynaecoloog bereikbaar te zijn voor overleg, supervisie en consultatie. * In de praktijk wordt het gynaecologisch echoscopisch onderzoek veelal verricht door echoscopisten die dit vak in de praktijk geleerd hebben. De wet-big zegt: `onbekwaam is onbevoegd' en in principe heeft de onderzoeker een eigen verantwoordelijkheid voor het medisch handelen. De vooropleiding is meestal die van verpleegkundige, verloskundige, radiologisch laborant of arts. Sinds 1997 bestaat een formele cursus voor deze groep echoscopisten onder auspiciën van de Werkgroep Echoscopie van de NVOG. De komende jaren kan nog niet worden geëist dat elke echoscopist een certificaat van deze cursus heeft, maar dit is wel het streven voor de toekomst. Deze situatie bestaat overigens ook voor gynaecologen, waarvoor sinds 1995 een cursus echoscopie vast onderdeel van de opleiding is. 3.3 Informatie Conform de WGBO is de arts verplicht op duidelijke wijze, desgevraagd (en aanbevolen) schriftelijk, informatie te verschaffen over het voorgenomen onderzoek. De patiënt dient te begrijpen wat het onderzoek inhoudt, welk doel het dient en welke beperkingen het heeft. Bij het informeren van patiënten wordt geadviseerd gebruik te maken van schriftelijke informatie. De Commissie Patiëntenvoorlichting van de NVOG heeft hiervoor de brochure Echoscopie in de gynaecologie en bij vruchtbaarheidsproblemen uitgegeven. Na adequaat geïnformeerd te zijn dient de patiënt toestemming te verlenen voor het onderzoek. 3.4 Indicaties verdenking op ruimte-innemende processen in het kleine bekken inadequaat vaginaal toucher menstruatiestoornissen die onvoldoende reageren op therapie postmenopauzaal bloedverlies Bij zwangerschap (tot 12 weken): vaginaal bloedverlies buikpijn hyperemesis verhoogde kans op EUG psychosociaal: abortus of infertiliteit in de anamnese Gynaecologische echoscopie Pagina 3

4 3.5 Uitvoering van het onderzoek Ongeacht de indicatie of vraagstelling worden bij het onderzoek, zo mogelijk, de uterus, de adnexa en het cavum Douglasi beoordeeld, waarbij minimaal de volgende onderdelen worden bestudeerd en beschreven. Vagina De vagina kan beoordeeld worden tijdens het inbrengen van de vaginale transducer. Uterus Lengte- (sagittale) doorsnede: positie (ante- of retroversieflexie of strekstand), grootte, vorm en contour. Myometriumaspect: normale homogene echogeniciteit of afwijkingen daarvan. Endometriumaspect: de lagen en de begrenzing van het endometrium. Bij een afwijkend beeld wordt de afwijking beschreven en de dikte (twee lagen, de `dubbele dikte', in mm) gemeten. Aanbevolen wordt ook bij een normaal beeld van het endometrium de dikte te noteren. Bij postmenopauzale patiënten dient de dikte van het endometrium altijd te worden gemeten en genoteerd. Dwarse (transversale) doorsnede: breedte, vorm en contour van de uterus. Aspect van het myometrium. Metingen: op indicatie en bij verdenking op afwijkingen worden de lengte (van fundus tot ostium externum van de cervix), de breedte en de dikte van de uterus gemeten. Bij afwijkingen van het myometrium die passen bij myomen, wordt het aantal vermeld, de lokalisatie in de uterus (voor, achter, in fundo, lateraal links of rechts, cervicaal) en de lokalisatie in de wand (subsereus, intramuraal, submukeus), en minimaal de diameter van de grootste afwijking. Ovaria Lokalisatie en grootte. Aan- of afwezigheid van transsone ruimten in de ovaria. Bij verdenking op abnormale grootte dienen ten minste twee metingen loodrecht op elkaar te worden verricht. Dit geldt zowel voor het hele ovarium als voor afzonderlijke transsone ruimten. Bij cysteuze afwijkingen dienen de volgende details te worden beschreven: diameter in minstens twee, maar bij voorkeur drie loodrecht op elkaar staande richtingen, echogeniciteit van de inhoud, eventuele solide of papillaire structuren erin, dikte en aspect (glad, dun, dik, onregelmatig) van de wand, uni- of multiloculair, aan- of afwezigheid van septa en dikte plus aspect daarvan. Tubae Normale tubae kunnen doorgaans niet echoscopisch worden geïdentificeerd. Tussen uterus en ovaria dient te worden gezocht naar transsone structuren die mogelijk passen bij gedilateerde tubae. Cavum Douglasi Dit wordt beoordeeld op de aan- of afwezigheid van vrij vocht en afwijkende structuren. Bij zwangerschap Uterusinhoud: aanwezigheid van een (of meer) vruchtzak(ken). Aanwezigheid en aantal embryo's in de vruchtzak(ken), alsmede aan- of afwezigheid van embryonale hartactie. Van elk embryo wordt de crown-rump length (CRL) gemeten. Bij vruchtzakken zonder embryo en bij verdenking op discrepantie tussen CRL en de grootte van de vruchtzak, wordt de diameter van de vruchtzak gemeten in drie loodrecht op elkaar staande richtingen. Intra-uteriene transsone ruimten anders dan vruchtzakken (zoals hematomen) worden gemeten in minimaal twee richtingen. Bij meer dan één vruchtzak wordt het tussenschot beoordeeld op dikte en aan- of afwezigheid van het lambda- of twin peak sign, om de chorioniciteit te beoordelen. Geadviseerd wordt een foto te maken van een doorsnede waarop het tussenschot te zien is. Het myometrium, de adnexa en het cavum Douglasi worden beoordeeld als boven beschreven. Indien bij het onderzoek essentiële structuren of onderdelen uit bovengenoemde lijst niet of niet voldoende kunnen worden afgebeeld, wordt dit vermeld in het verslag, zo mogelijk met de waarschijnlijke reden ervan. Opvallende overige bevindingen, zoals afwijkende andere structuren in het abdomen, en pijn of bloedverlies tijdens of na het onderzoek worden genoteerd. Gynaecologische echoscopie Pagina 4

5 3.6 Verslaglegging en rapportage Uitgangspunt van het echoscopisch onderzoek is de schriftelijke aanvraag, tenzij de gynaecoloog die de patiënt behandelt zelf het echoscopisch onderzoek verricht. In de aanvraag moeten de indicatie voor het onderzoek en de vraagstelling zijn vermeld. De onderzoeker dient daarnaast zo mogelijk te beschikken over het medisch dossier van de patiënt, uitslagen van eerder verricht echoscopisch onderzoek en relevante klinische gegevens waaronder datum van de laatste menstruatie en gynaecologische voorgeschiedenis. Het verslag van het echoscopisch onderzoek bevat naast de patiëntidentificatie minimaal de resultaten van de onder 3.5 beschreven delen van het onderzoek, alsmede datum van het onderzoek, naam van de onderzoeker, type gebruikte transducer (vaginaal en/of abdominaal) en een kopie van de aanvraag of vermelding van de indicatie en/of vraagstelling. Het verslag wordt bewaard bij het medisch dossier van de patiënt. Voor de gedocumenteerde gegevens bestaat in algemene ziekenhuizen een bewaarplicht van 10 jaar, in academische ziekenhuizen een bewaarplicht van 115 jaar. Onderdelen van het minimaal te verrichten onderzoek waarbij een normaal beeld van een structuur of orgaan wordt verkregen, worden in het verslag beschreven met de toevoeging `normaal', `niet afwijkend' of `geen bijzonderheden'. Als een dergelijk onderdeel niet of niet voldoende voor betrouwbare beoordeling in beeld te krijgen is, dient dit expliciet in het verslag te worden vermeld, zo mogelijk met de oorzaak daarvan. Het is raadzaam om bij afwijkingen van de uitvoering van het onderzoek volgens de richtlijnen de reden hiervoor in het verslag te vermelden. Voorbeelden hiervan zijn kenmerken van de patiënt die echoscopisch onderzoek moeilijk of onmogelijk maken, zoals adipositas, anatomische of psychologische problemen bij vaginale echoscopie, en spoedindicaties, waarbij alleen informatie noodzakelijk voor acute beslissingen van belang is. Bij follow-up onderzoek van recent uitgevoerd compleet onderzoek kan vaak volstaan worden met minder uitgebreid onderzoek dan hier beschreven. NB Als over een onderdeel van het echoscopisch onderzoek geen schriftelijke informatie aanwezig is, kan dat deel van het onderzoek in juridisch opzicht als niet uitgevoerd worden beschouwd. Het schriftelijk rapport aan de aanvrager bestaat uit een kopie van het verslag, of een zodanige samenvatting daarvan dat de vraag van de aanvrager is beantwoord. Zoals bij alle beeldvormende technieken kan op een echobeeld geen histologische diagnose worden gesteld, maar behoort de onderzoeker het beeld te beschrijven. Wel kan de onderzoeker daarna een conclusie formuleren over de klinische diagnose die het beste bij het beeld past. De aanvrager van het onderzoek is echter verantwoordelijk voor de interpretatie van het verslag. Ter overweging. Geadviseerd wordt om zo veel mogelijk gebruik te maken van standaardformulieren, zowel voor verslaglegging in het medisch dossier als voor rapportage aan de aanvrager. 4 VUISTREGELS 1 De standaard bij gynaecologische echoscopie is transvaginale echoscopie. 2 Bij elk onderzoek worden de uterus, de adnexa en het cavum Douglasi beoordeeld en beschreven. 3 Bij echoscopisch onderzoek dient de onderzoeker vooraf op de hoogte te zijn van indicatie en vraagstelling: als iemand anders dan de behandelend gynaecoloog het onderzoek verricht, dient een schriftelijke aanvraag met deze gegevens beschikbaar te zijn. 4 Als een onderdeel van het minimaal te verrichten onderzoek niet of onvoldoende betrouwbaar beoordeeld kan worden, wordt dit in het verslag vermeld. 5 Als echoscopisch onderzoek door een echoscopist wordt verricht, dient een gynaecoloog voor supervisie en consultatie bereikbaar te zijn. Gynaecologische echoscopie Pagina 5

6 LITERATUUR 1 O'Brien WF, Buck DR, Nash JD. Evaluation of sonography in the initial assessment of the gynecologic patiënt. Gynecology 1984; 149: Fleischer AC, Gordon AN, Entman SS. Transabdominal and transvaginal sonography of pelvic masses. Ultrasound Med Biol 1989; 15: Hoogland HJ, Stoutenbeek Ph, Wladimiroff JW. Uterus en adnexa. In: Stoutenbeek Ph, Van Vugt JMG, Wladimiroff JW, red. Echoscopie in de gynaecologie en obstetrie; 2e dr. Utrecht: Bunge, Dijkhuizen FPHLJ, Brolmann HAM, Potters A, Bongers MY, Heintz APM. The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol 1996; 87: Emanuel MH, Verdel MJ, Wamsteker K, Lammes FB. A prospective comparison of transvaginal ultrasonography and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with abnormal uterine bleeding: Clinical implications. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: Herrmann UJ, Locher GW, Goldhirsch A. Sonographic patterns of ovarian tumors: prediction of malignancy. Obstet Gynecol 1987; 69: Luxman D, Bergman A, Sagi J, David MP. The postmenopausal adnexal mass: correlation between ultrasonic and pathologic findings. Obstet Gynecol 1991; 77: Kroon E, Andolf E. Diagnosis and follow-up of simple ovarian cysts detected by ultrasound in postmenopausal women. Obstet Gynceol 1995; 85: Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, Torvid K, Marsal K, Valentin L. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding a Nordic multicentered study. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: Wetzels LCG, Hoogland HJ. Relation between ultrasonographic evidence of ovulation and hormonal parameters: luteinizing hormone surge and initial progesterone rise. Fertil Steril 1982; 37: Pache TD, Wladimiroff JW, Hop WCJ, Fauser BCJM. How to discriminate between normal and polycystic ovaries: transvaginal US study. Radiology 1992: 183: Christiaens GC, Stoutenbeek Ph. Spontaneous abortions in proven intact pregnancies. Lancet 1984; ii: Stabile I, Campbell S, Grudinskas JG. Ultrasonic assessment of complications during first trimester of pregnancy. Lancet 1987; ii: Leeuwen van I, Branch DW, Scott JR. First trimester ultrasonographic findings in women with a history of recurrent pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: Exalto N. De jonge zwangerschap: morfologische en endocriene aspecten. Proefschrift Universiteit Nijmegen, Batzer FR, Weiner S, Corson SL, et al. Landmarks during the first forty-two days of gestation demonstrated by the betasubunit of human chorionic gonadotropin and ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: Filly RA. Ultrasound evaluation during the first trimester. In: Callen PW, ed. Ultrasonography in obstetrics and gynecology; 3rd ed. Philadelphia: Saunders, Nyberg DA, Laing FC, Filly RA. Threatened abortion: sonographic distinction of normal and abnormal gestation sacs. Radiology 1986; 158: Schats R. Transvaginal sonography in early human pregnancy. Proefschrift Universiteit Rotterdam, Savare J, Norup P, Grove-Thomsen S, et al. Heterotopic pregnancies after in-vitro fertilization and embryo transfer a Danish survey. Hum Reprod 1993; 8: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie Kwaliteit NVOG onder eindverantwoordelijkheid van het Bestuur van de NVOG is vastgesteld in de 561e ledenvergadering d.d. 13 november 1998 te Arnhem. Deze richtlijn is opgesteld door het bestuur van de Werkgroep Echoscopie onder leiding van dr.d.oepkes en dr.h.w.p.quartero. NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum niveau van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een adviserend karakter. Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De geldigheid eindigt uiterlijk vijf jaar na dagtekening. Dagtekening 1 juni 1999 NEDERLANDSE VERENIGING VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE Lomanlaan 103 Postbus 20061, 3502 LB Utrecht. Gynaecologische echoscopie Pagina 6