Hysteroscopie: hulpmiddel bij diagnostiek en chirurgische behandeling van intra-uteriene afwijkingen

Transcriptie

1 capita selecta Hysteroscopie: hulpmiddel bij diagnostiek en chirurgische behandeling van intra-uteriene afwijkingen F.W.Jansen en H.van Dongen De hysteroscopische chirurgie heeft zich een duidelijke plaats verworven binnen de gynaecologische chirurgie. Mede door de introductie van dunnere scopen en eenvoudiger instrumentarium kan een deel van de ingrepen zelfs poliklinisch worden verricht. Met de hysteroscopische methode kan men poliepen en myomen verwijderen, endometriumresectie en synechiolysis uitvoeren, sterilisatie en septumresectie verrichten en een zwangerschapsrest verwijderen. Bij patiënten voor wie het behoud van de uterus belangrijk is en bij behandeling van infertiliteit biedt hysteroscopische chirurgie uitkomst. Het complicatierisico bij hysteroscopische ingrepen is klein. Intravasatie van distensievloeistof, uterusperforatie en bloedingen komen nog het meest voor. Het complicatierisico hangt samen met de moeilijkheidsgraad van de procedure. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Sinds de introductie van de hysteroscopie in 1807 door de Duitse arts Bozzini 1 is de toepassing in de klinische praktijk langzaam gegaan. Vooral in vergelijking met de laparoscopie heeft zowel de diagnostische als de chirurgische hyste r oscopie een lang implementatietraject achter zich. Dit is ten eerste toe te schrijven aan de relatief ingewikkelde apparatuur die door één persoon moet worden bediend; tegenwoordig behoren onder meer de hysteroscoop, voetpedalen, coagulatieapparatuur en videotoren tot het gebruikelijke instrumentarium. Ten tweede opereert men in de uterus, een relatief kleine ruimte, hetgeen technische problemen met zich meebrengt; zo moet de operateur tegelijkertijd zicht op het operatiegebied hebben, distensie behouden en afwijkingen verwijderen. In dit artikel bespreken wij de huidige indicaties voor hysteroscopie, de laatste ontwikkelingen en de voordelen van dit onderzoek, maar ook de grenzen ervan. diagnostische hysteroscopie Bij het stellen van de indicatie tot het verrichten van diagnostische of chirurgische hysteroscopie speelt een aantal factoren een rol. Zo is er de wens om de uterus te behouden, bijvoorbeeld bij vrouwen met infertiliteitsproblemen; verder gaat men ervan uit dat de mogelijke oorzaak van de Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Gynaecologie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Hr.dr.F.W.Jansen, gynaecoloog; mw.drs.h.van Dongen, arts in opleiding tot gynaecoloog. Correspondentieadres: hr.dr.f.w.jansen (f.w.jansen@lumc.nl). klacht zoals een myoom of een poliep met een minimaal invasieve ingreep kan worden weggenomen. Eerst dient men vast te stellen of er wel een intra-uteriene afwijking is. Volgens de huidige richtlijn moet bij het vermoeden van zo n afwijking allereerst conventionele transvaginale echografie worden verricht. 2 De negatief voorspellende waarde van deze echografie is goed, maar de helft van de patiënten bij wie een mogelijke afwijking wordt waargenomen, blijkt deze in werkelijkheid niet te hebben. 3 De diagnostische hysteroscopie is voor het vaststellen van intra-uteriene afwijkingen de gouden standaard gebleken. 4 5 Het gebruik van dunnere scopen en de invoering van de vaginoscopische benadering, met name de bettocchimethode zonder een speculum of kogeltang, heeft het ongemak voor de patiënten tijdens ambulante hysteroscopie aanzienlijk verminderd, zodat dit onderzoek in een poliklinische setting kan plaatsvinden. 6 Maar de recent geïntroduceerde watercontrastechografie (kortweg: waterecho) is een even betrouwbare standaard. 7 Hoewel men tijdens hysteroscopie kleine afwijkingen kan verwijderen, verdient de waterecho uit het oogpunt van doelmatigheid en kosteneffectiviteit de voorkeur als eerste stap in het diagnostisch onderzoek naar intra-uteriene afwijkingen. Wanneer deze beeldvormende techniek echter geen uitsluitsel geeft, zal overgegaan moeten worden tot een hysteroscopie. hysteroscopische chirurgie Doordat veiliger instrumentarium is ontwikkeld (bipolaire instrumenten, de morcellator; figuur 1) en doordat de operateurs protocollair werken, hebben de hysteroscopisch- Ned Tijdschr Geneeskd september;152(36) 1961

2 chirurgische ingrepen in de afgelopen jaren een sterke ontwikkeling doorgemaakt. Inmiddels zijn internationale indicaties voor de hysteroscopische ingrepen gedefinieerd. Verder zijn artsen in opleiding tot gynaecoloog verplicht een aantal ingrepen te leren. Cyclusstoornissen maken ongeveer de helft van de klachten uit waarmee patiënten zich op een polikliniek Gynaecologie melden. Wanneer er een intra-uteriene afwijking wordt gevonden, bijvoorbeeld een submuceus myoom of een poliep, kan verwijdering daarvan de klachten verhelpen. Zo biedt de hysteroscopische myomectomie bij 85% van de cyclusstoornissen soelaas. 8 Over het nut van het verwijderen van poliepen bij deze stoornissen bestaat in de literatuur echter nog discussie. 9 Poliepresectie. Er zijn twee soorten uteriene poliepen te onderscheiden: de sessiele (platte) poliep (figuur 2a) en de gesteelde poliep (zie figuur 2b). Klinisch is er geen onderscheid, maar technisch wel: de laatstgenoemde soort heeft een dunnere steel en is daardoor gemakkelijker te verwijderen. Deze ingreep kan het best in de eerste cyclushelft worden uitgevoerd; het endometrium is dan dun en zal er niet uitzien als pseudopoliepeus weefsel. Afhankelijk van de grootte van de afwijking, de ervaring van de gynaecoloog en de setting waarin wordt gewerkt, kunnen poliepen worden verwijderd met diverse soorten instrumenten (zie figuur 1). Poliklinisch maakt men vooral gebruik van een paktang, van snaarexcisie of van vaporisatie, zo nodig onder een paracervicaal blok. Resectie met mono- of bipolair instrumentarium en morcellatie moeten echter onder regionale of algehele anesthesie geschieden; de instrumenten die men bij deze ingrepen hanteert, hebben namelijk een schacht met een diameter van 9-10 mm, waarvoor de cervix moet worden opgerekt. Myoomresectie. De grootte en de lokalisatie van submuceuze myomen kunnen variëren. De door Wamsteker geïntroduceerde classificatie (type 0, 1 en 2) geeft weer in welke mate het myoom in het myometrium is ingebed (zie figuur a b c d e 2c-e). 10 Myomen van type 0 (gesteeld) kunnen veelal zonder moeite verwijderd worden. Myomen van type 1 (met B 50% van de massa intramuraal), maar vooral van type 2 (met > 50% van de omvang intramuraal) zijn door hun grootte en lokalisatie lastiger te verwijderen. Bij de ingreep wordt distensievloeistof gebruikt om ruimte in de uterus te creëren. De distensievloeistof wordt bij beschadiging van de bloedvatsinussen in de uteruswand gemakkelijk opgenomen in de circulatie, hetgeen intravasatie wordt genoemd. Wanneer de maximaal toelaatbare intravasatie van het distensiemedium is bereikt, is het resultaat van de ingreep nog wel eens een incomplete resectie. In geval van persisterende klachten of infertiliteit zal dan een tweede sessie noodzakelijk zijn. 11 Endometriumresectie. Patiënten die geen intra-uteriene afwijkingen hebben, kunnen in aanmerking komen voor een endometriumresectie of -ablatie, bijvoorbeeld om excessieve bloeding bij de menstruatie te behandelen. Voor het hysteroscopisch verwijderen van het endometrium zijn twee technieken beschreven, te weten coagulatie met de rollerball (balvormige elektrode) of de meer invasieve resectie van het endometrium tot in het myometrium met behulp van de resectoscoop. Vooral bij deze laatste ingreep is forse intravasatie van het distensiemedium beschreven. Hoewel uit de literatuur blijkt dat de resultaten van deze ingreep goed zijn, met een succespercentage van 80 na 5 jaar, 12 is deze techniek gedurende de laatste jaren veelal vervangen door de ballonablatie en door het levonorgestrel- intrauterine device (IUD), met vergelijkbare resultaten Bij de ballonablatie wordt een ballon in de uterus gebracht die wordt gevuld met vloeistof, die daarna wordt verhit tot circa 90 C; daardoor wordt de uterusbekleding vernietigd. Voor deze laatste ingrepen komen alleen vrouwen in aanmerking die geen kinderwens hebben, alhoewel zwangerschappen na een endometriumresectie zijn beschreven. Synechiolysis. Wanneer aansluitend aan een abortus- of een post-partumcurettage een hypomenorroe of een amefiguur 1. Hysteroscopisch instrumentarium voor poliklinisch gebruik (a-c) en voor gebruik in een klinische setting omdat dilatatie van de cervix noodzakelijk is (d, e): (a) paktang; (b) schaar; (c) duckbill-poliepsnaar; (d) loop-elektrode-resectoscoop; (e) snijkop van een intra-uteriene morcellator Ned Tijdschr Geneeskd september;152(36)

3 a b c d e figuur 2. Poliepen en myomen bij hysteroscopisch onderzoek: (a) sessiele poliep; (b) gesteelde poliep; (c) myoom van type 0 volgens Wamsteker, dat wil zeggen gesteeld myoom (dit kan veelal zonder moeite verwijderd worden); (d) diverse myomen (van type 0 en 1) bij dezelfde patiënte; bij type 1 ligt 50% of minder van de tumormassa intramuraal; (e) myoom van type 2 (de grote massa linksonder); daarbij ligt meer dan 50% van de tumormassa intramuraal, wat de verwijdering bemoeilijkt. norroe ontstaat en na uitvoerige hormonale analyse en behandeling geen menstruatie is op te wekken, zal men denken aan intra-uteriene synechiae (syndroom van Asherman). Geadviseerd wordt om bij patiënten met deze klachten eerst poliklinisch een hysteroscopie te verrichten. Een uitgebreide synechiolysis dient echter op de operatiekamer plaats te vinden. Synechiae kunnen op diverse manieren worden geclassificeerd. Over deze classificatie bestaat nog geen consensus en dat maakt vergelijking van diverse studies lastig. Wel staat vast dat verkleving van het gehele cavum de kans halveert op herstel van de normale anatomische verhoudingen met aansluitend een normale cyclus of zwangerschap. 15 Sterilisatie. In de jaren negentig van de vorige eeuw werd poliklinische sterilisatie met de siliconenplug steeds vaker toegepast. 16 Gezien de technische moeilijkheidsgraad van deze sterilisatie is recent een eenvoudiger hysteroscopische techniek geïntroduceerd, waarbij een titaniumplugje in beide tubae wordt geplaatst. 17 Deze ingreep kan in een poliklinische setting worden verricht. Maar de prijs is tot op heden hoger dan die van een laparoscopische sterilisatie; om die reden passen slechts enkele centra in Nederland deze methode toe. 18 Deze techniek is vooral een uitkomst voor patiënten met een contra-indicatie of relatieve contraindicatie voor de laparoscopische techniek, bijvoorbeeld vanwege hart-longlijden, eerdere laparotomieën of extreme adipositas. Septumresectie. In de richtlijn Habituele abortus adviseert de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) om bij herhaalde miskramen nadere diagnostiek van het cavum uteri te verrichten. 19 Het verwijderen van een septum is echter controversieel, vooral bij vrouwen die nog nooit zwanger zijn geweest. 20 Hoewel het hysteroscopisch klieven van het septum op zich simpel is, dient men voorzichtig te zijn met deze ingreep, zeker gezien de twijfelachtige waarde ervan en de mogelijkheid van latere complicaties. Recente studies geven aan dat bij sommige vrouwen een dehiscentie van de uterus in de aansluitende zwangerschap optrad, zonder dat er te diep in het myometrium zou zijn gereseceerd. Wellicht is het myometrium door de verstoring van de anatomische structuren verzwakt, met alle gevolgen van dien. 21 Zwangerschapsrest. Het achterblijven van een zwangerschapsrest in de uterus compliceert naar schatting 1% van alle zwangerschappen. Alhoewel dit verschijnsel vaker optreedt na beëindiging van de zwangerschap in het eerste Ned Tijdschr Geneeskd september;152(36) 1963

4 trimester, kan het zich ook manifesteren na een spontane partus of een sectio caesarea. 22 De behandeling van patiënten met een zwangerschapsrest hangt af van een aantal factoren. Bij ruim vaginaal bloedverlies is een hysteroscopie niet de aangewezen therapie vanwege gebrek aan zicht; direct post partum voldoet hysteroscopie evenmin wegens problemen met het verkrijgen van distensie. Maar als een hysteroscopische benadering wel mogelijk is, is deze te verkiezen boven de conventionele curettage. Wanneer patiënten na curettage nog klachten hebben, blijkt een tweede curettage zelfs onder echografische controle soms niet afdoende. 23 Het grote voordeel van een hysteroscopische benadering is dat onder zicht selectief weefsel verwijderd kan worden. Bovendien wordt bij een hysteroscopische ingreep het niet-afwijkende endometrium niet blootgesteld aan on nodig chirurgisch trauma, dat weer zou kunnen leiden tot synechiae. complicaties van hysteroscopie Zowel bij diagnostische hysteroscopie als bij hysteroscopische chirurgie treden weinig complicaties op. Intravasatie, perforatie en bloeding komen nog het meest voor. Diagnostische hysteroscopie gaat gepaard met significant minder complicaties (0,13%) dan hysteroscopische chirurgie (0,97%). 24 Het complicatierisico bij de verschillende chirurgische ingrepen varieert. Bij een synechiolysis is het risico (4,5%) hoger dan bij een myomectomie (0,8%) of poliepectomie (0,4%); dat is een argument om de technisch moeilijker ingrepen in gespecialiseerde centra te laten plaatsvinden. Intravasatie. Bij complicaties is niet altijd een interventie nodig, maar sommige kunnen ernstige gevolgen hebben. Dat geldt vooral voor intravasatie van de laagmoleculaire distensievloeistoffen (sorbitol of glycine), die worden gebruikt bij monopolaire coagulatie. De intravasatie is recht evenredig met de tijdsduur van de ingreep en de mate waarin de afwijking is ingegroeid in het myometrium; daardoor is de intravasatie groter bij een type 2- dan bij een type 0- - myoom en eveneens groot bij endometriumresectie. Daar de gecreëerde intra-uteriene druk relatief hoog is, wordt distensievloeistof bij beschadiging van de bloedvatsinussen in de uteruswand gemakkelijk opgenomen in de circulatie. Wanneer een intravasatie van > 1500 ml vloeistof is opgetreden, kan het transurethrale-resectie(tur)-syndroom optreden, dat wordt gekenmerkt door volume-overload en elektrolytstoornissen. Dit kan leiden tot hersenoedeem en zelfs tot overlijden. 25 De frequentie van deze complicatie varieert in de literatuur van 0,01-0,6%. Daarom moet men bij intravasatie van > 1500 ml vloeistof de elektrolytconcentraties en de Hb-waarde controleren. Dit betekent dat permanente meting van het vloeistofdeficit nodig is door middel van een meetinstrument (de uteromat). Zo nodig kan een behandeling worden ingesteld, bijvoorbeeld ontwatering door middel van een diureticum. Het verdient de voorkeur om de ingreep onder locoregionale anesthesie te laten plaatsvinden, zodat de patiënte kan aangeven hoe zij zich voelt. Wanneer te forse intravasatie optreedt, zal de vrouw misselijk worden en pijn op de borst krijgen. Met de introductie van de bipolaire coagulatielijn is het probleem van intravasatie verminderd, omdat in dit geval met fysiologisch zout wordt gewerkt. Desalniettemin wordt geadviseerd de ingreep te beëindigen bij een intravasatie van 3 l van deze vloeistof, omdat ook hier het gevaar van waterintoxicatie dreigt. Perforatie van de uteruswand. Perforatie van de uteruswand treedt veelal op wanneer het cervicale kanaal blind wordt opgerekt. Dit laatste is nodig om het instrumentarium met een diameter van circa 1 cm te kunnen inbrengen in het cavum uteri. Men dient er echter ook op bedacht te zijn dat een perforatie onder direct zicht met de hysteroscoop kan optreden. Na een perforatie wordt een expectatief beleid geadviseerd. Deze complicatie heeft meestal wel als gevolg dat de ingreep niet meer kan plaatsvinden. Wanneer de uteruswand tijdens het gebruik van de resectoscoop wordt geperforeerd, dient men extra alert te zijn op mogelijk gelaedeerde organen in het abdomen. Dan valt te overwegen om tijdens dezelfde zitting een diagnostische laparoscopie te verrichten. Risicofactoren voor het optreden van een perforatie zijn in de literatuur niet goed beschreven. Postmenopauzale status zou een rol kunnen spelen, maar veel premenopauzale patiënten worden preoperatief behandeld met analogen van gonadotrofine- releasing hormoon, waardoor in wezen dezelfde situatie ontstaat. Mogelijk kan men het aantal perforaties reduceren door misoprostol te gebruiken om de cervix gemakkelijker doorgankelijk te maken. 26 Bloeding. De incidentie van bloedingen varieert van 0,4-6,0%. 24 Veelal zal het diffuus bloeden van het wondbed door samenvallen van de uteruswanden tot staan gebracht worden. Wanneer dit niet het geval is, kan men een ballonkatheter in het cavum achterlaten, zodat tamponnade van het wondbed kan plaatsvinden. Men dient zich te realiseren dat bij de meeste ingrepen weinig bloedverlies optreedt; zelfs bij de nieuwe morcellatortechniek (zie figuur 1e), waarbij niet gecoaguleerd wordt, doen zich zelden bloedingen voor. Wanneer een perforatie echter fors bloedverlies ten gevolge heeft, moet men een diagnostische laparoscopie verrichten en eventueel de perforatie hechten. implementatie van hysteroscopie Nu de technische mogelijkheden het toelaten veiliger hysteroscopische chirurgie te bedrijven dan enkele decennia geleden, verloopt de implementatie van de eenvoudiger ingrepen in Nederland snel. Zo bleek dat in 2005 in alle oplei Ned Tijdschr Geneeskd september;152(36)

5 dingsklinieken daadwerkelijk de ingrepen werden verricht die artsen in opleiding tot gynaecoloog verplicht zijn te leren. 27 Dit wil overigens niet zeggen dat alle patiënten die voor een hysteroscopische benadering in aanmerking komen ook volgens de huidige richtlijnen worden behandeld. Zo bleek uit een onderzoek in Groot-Brittannië dat 53% van de gynaecologen na het hysteroscopisch stellen van de diagnose alsnog een curettage verrichtte in plaats van een hysteroscopische poliepresectie. 28 Voor de geavanceerdere hysteroscopische ingrepen, zoals synechiolysis en extirpatie van een myoom van type 2, is centralisatie in gespecialiseerde klinieken aan te bevelen. Dit betekent niet dat deze ingrepen dan zonder complicaties zullen verlopen, dus een kritische indicatiestelling blijft van belang. conclusie De hysteroscopische chirurgie heeft zich een belangrijke plaats verworven binnen het gynaecologisch-chirurgische vakgebied. Door de introductie van nieuwe, eenvoudige apparatuur en instrumenten kan een deel van de ingrepen zelfs poliklinisch plaatsvinden. Of de hysteroscopische chirurgie vooral bij cyclusstoornissen het aantal uterusextirpaties zal kunnen terugdringen, is nog onduidelijk. Hoewel het totale aantal uterusextirpaties verminderd is, lijkt de indicatie tot het uitvoeren van deze ingreep voor enkel en alleen cyclusstoornissen niet minder vaak gesteld te worden, ondanks de introductie van de hysteroscopische chirurgie en de hormoonspiraal. 29 Wellicht heeft de hysteroscopische chirurgie de drempel voor chirurgische interventie bij cyclus - stoornissen verlaagd. Door de hysteroscopische benadering blijft namelijk een groot aantal vrouwen een langdurige medicamenteuze behandeling met orale anticonceptiva of een grote chirurgische interventie bespaard. Dr.M.H.Emanuel, gynaecoloog, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp, stelde de onderdelen van figuur 2 ter beschikking. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 2 oktober 2007 Literatuur 1 Bozzini P. Der Lichtleiter oder die Beschreibung einer einfachen Vorrichtung und ihrer Anwendung zur Erleuchtung innerer Hoehlen und Zwischenraeume des lebenden animalischen Koerpers. Weimar: Landes-Industrie-Comptoir; Richt lijn Diagnostiek en behandeling van menorragie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; Dijkhuizen FP, Vries LD de, Mol BW, Brolmann HA, Peters HM, Moret E, et al. Comparison of transvaginal ultrasonography and saline infusion sonography for the detection of intracavitary abnormalities in premenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;15: Dongen H van, Kroon CD de, Jacobi CE, Trimbos JB, Jansen FW. Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2007;114: Clark TJ, Voit D, Gupta JK, Hyde C, Song F, Khan KS. Accuracy of hys - te roscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. JAMA. 2002;288: Bettocchi S, Selvaggi L. A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997;4: Kroon CD de, Bock GH de, Dieben SW, Jansen FW. Saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2003;110: Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AAM, Metz G, Lammes FB. Longterm results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol. 1999;93(5 Pt 1): Nathani F, Clark TJ. Uterine polypectomy in the management of abnormal uterine bleeding: a systematic review. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13: Wamsteker K, Emanuel MH, Kruif JH de. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol. 1993;82: Dongen H van, Emanuel MH, Smeets MJ, Trimbos B, Jansen FW. Follow-up after incomplete hysteroscopic removal of uterine fibroids. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85: Bongers MY, Mol BW, Brölmann HA. Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. Maturitas. 2004;47: Bongers MY, Mol BW, Dijkhuizen FP, Brölmann HA. Is balloon ablation as effective as endometrial electroresection in the treatment of menorrhagia? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2000;10: Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto AM, Grenman S, Kivelä A, et al. Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorr hagia: a randomised trial. Lancet. 2001;357: Valle RF, Sciarra JJ. Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome. Am J Obstet Gynecol. 1988;158: Ligt-Veneman NG, Tinga DJ, Kragt H, Brandsma G, Leij G van der. The efficacy of intratubal silicone in the Ovabloc hysteroscopic method of sterilization. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78: Ubeda A, Labastida R, Dexeus S. Essure: a new device for hysteroscopic tubal sterilization in an outpatient setting. Fertil Steril. 2004; 82: Veersema S, Vleugels MPH. Gestagneerde innovatie: DBC-systeem werkt vrouwvriendelijke sterilisatiemethode tegen. Med Contact. 2005;60: Richtlijn Habituele abortus. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; Lin PC, Bhatnagar KP, Nettleton GS, Nakajima ST. Female genital anomalies affecting reproduction. Fertil Steril. 2002;78: Sentilhes L, Sergent F, Roman H, Verspyck E, Marpeau L. Late complications of operative hysteroscopy: predicting patients at risk of uterine rupture during subsequent pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;120: Zalel Y, Cohen SB, Oren M, Seidman DS, Zolti M, Achiron R, et al. Sonohysterography for the diagnosis of residual trophoblastic tissue. J Ultrasound Med. 2001;20: Goldenberg M, Schiff E, Achiron R, Lipitz S, Mashiach S. Managing residual trophoblastic tissue. Hysteroscopy for directing curettage. J Reprod Med. 1997;42: Jansen FW, Vredevoogd CB, Ulzen K van, Hermans J, Trimbos JB, Trimbos-Kemper TC. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol. 2000;96: Istre O, Bjoennes J, Naess R, Hornbaek K, Forman A. Postoperative cerebral oedema after transcervical endometrial resection and uterine irrigation with 1.5% glycine. Lancet. 1994;344: Crane JM, Healey S. Use of misoprostol before hysteroscopy: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can. 2006;28: Dongen H van, Kolkman W, Jansen FW. Implementation of hysteroscopic surgery in the Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;132: Ned Tijdschr Geneeskd september;152(36) 1965

6 28 Clark TJ, Khan KS, Gupta JK. Current practice for the treatment of benign intrauterine polyps: a national questionnaire survey of consultant gynaecologists in UK. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;103: Garry R. The future of hysterectomy. BJOG. 2005;112: Abstract Hysteroscopy: useful in diagnosis and surgical treatment of intrauterine lesions Hysteroscopic surgery has an established role in the field of gynaecologic surgery. With the introduction of thinner scopes and simpler instruments part of the interventions can now be performed on an outpatient basis. Hysteroscopy can be used for the removal of polyps and myomas, endometrial resection, synechiolysis, sterilisation, septum resection and the removal of remnants from pregnancy. Hysteroscopic surgery can be an option for patients who wish to preserve the uterus and for the treatment of infertility. The complication rate associated with hysteroscopic interventions is low. The most common events are intravasation of distension fluid, uterine perforation, and haemorrhage. The complication rate depends on the complexity of the procedure. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Ned Tijdschr Geneeskd september;152(36)