Onderzoek (jonge) kinderen en bevallingen

Transcriptie

1 Milliman Definitief rapport WOR 843 Milliman Onderzoek (jonge) kinderen en bevallingen Onderzoek (jonge) kinderen en bevallingen WOR 843 Geproduceerd voor: Directie Zorgverzekeringen van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapportage, 3 april 27 Drs. J.A.N. Houtepen, MBA AAG S. Rezaei, PhD K. Maciejewski, MSc D. Sznajder, PhD S.R. Altemühl, MASt C. Mulder, BAA

2 Milliman Definitief rapport

3 Inhoudsopgave. Management Samenvatting Inleiding Doel huidig onderzoek Scope onderzoek Leeswijzer Achtergrond Schets problematiek Inzichten uit eerder onderzoek Recente verbeteringen in het model Recentelijke onderzoeken relevant voor dit onderzoek Uitgangspunten Data Zwangeren/bevallingen Gewenste analyse- en verrijkingsdata Mogelijkheden binnen dit onderzoek Nuljarigen Gewenste analyse- en verrijkingsdata Mogelijkheden binnen dit onderzoek Kinderen Gewenste analyse- en verrijkingsdata Mogelijkheden binnen dit onderzoek Conclusie en besluit voor dit onderzoek Analyses Nuljarigen Issue Nuljarigen over/ondercompensatie geboortejaar t-/t Issue 2 Nuljarigen over/ondercompensatie binnen geboortejaar t Issue 3 Nuljarigen zorginhoudelijke verfijning geboortekenmerk Kinderen (-7) Issue a: DKG analyse meerkosten april 27 rapport WOR 843 3

4 5.2.2 Issue b: FKG analyse meerkosten Issue c: Kostenrubriek analyse meerkosten Issue 2: Meerkosten per morbiditeitskenmerk Modelvarianten Nuljarigen Modelvariant N voor issue Nuljarigen Modelvariant N2 voor issue 2 Nuljarigen Modelvariant N3 voor issue 3 Nuljarigen Kinderen (-7) Modelvariant K: kinderen en volwassenen apart schatten Modelvariant K2: toevoegen twee onorthodoxe kosten kenmerken Resultaten Nuljarigen Beoordelingsmaten Impact op subgroepen nuljarigen, kinderen en volwassenen Impact op meerkosten nuljarigen geboren in t en t Impact op de normbedragen Verevenende werking op risicodragersniveau Kwalitatieve evaluatie modelvarianten nuljarigen Kinderen Beoordelingsmaten Impact op subgroepen nuljarigen, kinderen en volwassenen Impact op de normbedragen Verevenende werking op risicodragersniveau Kwalitatieve evaluatie modelvarianten kinderen Aanbevelingen Nuljarigen Kinderen Zwangeren en bevallingen Beperkingen en afhankelijkheid Appendices Afbakening jeugdwet en zorgverzekeringswet OT onderzoeksbestand Bestand OT27 somatische zorg (gegevensjaar 24) Overzicht uitgevoerde checks april 27 rapport WOR 843 4

5 .3 Mogelijkheden huidige dataleveranciers Vektis ZiNL Mogelijkheden potentiële nieuwe dataleveranciers CBS SFK RVIG PERINED Vergelijkingsdata CBS Gezondheidsenquête: prevalentie langdurige aandoeningen HHS-HCC vereveningsmodel uit de VS -> DKG-review CBS Geneesmiddelengebruik -> FKG-review Prevalentie morbiditeit OT27 naar leeftijd en geslacht....7 Frequenties morbiditeitskenmerken OT Vergelijking prevalenties Algemeen: vergelijking met %langdurige aandoeningen in Nederland DKG: vergelijking met het Amerikaanse HHS-HCC model FKG: vergelijking met het %geneesmiddelengebruik en DDD voor kinderen Chronische aandoeningen uit het HHS-HCC model Overzicht DBC specialisme-diagnosen chronische aandoeningen kinderen. 27. Overzicht top totale meerkosten en minderkosten specialisme-diagnose Vergelijking Percentage geneesmiddelengebruik Definitie geboortekenmerken nuljarigen Gebruikt voor onderzoek splitsing naar geboortejaar t en t-: Gebruikt voor onderzoek impact geboortemaand in t: Gebruikt voor onderzoek naar zorginhoudelijke verfijning: Overzicht modelvarianten Vergelijking beoordelingsmaatstaven Normbedragen Definitie Beoordelingsmaatstaven Mapping zvnr naar risicodrager Leden begeleidingscommissie Referenties april 27 rapport WOR 843 5

6 . Management Samenvatting Dit onderzoek is uitgevoerd om de werking van het vereveningsmodel voor een aantal groepen verzekerden uit te lichten, aangezien het vermoeden bestond dat de verevening hier niet optimaal functioneerde. Specifiek is gevraagd om te kijken naar de verevening bij nuljarigen, kinderen, en vrouwen in vruchtbare leeftijd (zwangerschappen/bevallingen). Vervolgens zijn waar mogelijk modelaanpassingen die de verevenende werking ten goede zouden moeten komen voorgesteld en doorgerekend. Nuljarigen Voor nuljarigen speelt specifiek de vraag hoe het geboortemoment van invloed is op de verevening. Nuljarigen die gedurende het vereveningsjaar geboren worden staan niet het hele jaar ingeschreven bij een verzekeraar. Op dit moment worden vergoedingen toegekend naar rato van de inschrijvingsduur, zodat iemand geboren op december in het vereveningsjaar een twaalfde van het normbedrag ontvangt. De aanname van uniforme zorgkosten is bij nuljarigen echter niet realistisch, aangezien een groot gedeelte van de kosten rond de geboorte gemaakt wordt. Een vergoeding naar rato van inschrijfduur zal voor deze nuljarige dan ook leiden tot ondercompensatie. Verder bevat de groep nuljarigen anderhalf jaar aan verzekerden (van juli 23 t/m 3 december 24 voor het vereveningsjaar 24), door de keuze van de peildatum halverwege het jaar. Voor de nuljarigen geboren voor aanvang van het vereveningsjaar zullen de geboortekosten grotendeels in het voorgaande jaar vallen, waardoor de kosten in het vereveningsjaar lager liggen. Beide omschreven effecten zijn terug te zien in Figuur -, wat per geboortemaand de gemiddelde zorgkosten van nuljarigen in het vereveningsjaar bevat. Figuur -: Gemiddelde zorgkosten (in 24) van nuljarigen per geboortemaand In het huidige vereveningsmodel (OT27) zorgen de geobserveerde effecten inderdaad tot meer- en minderkosten bij specifieke groepen. Nuljarigen geboren in t - hebben gemiddeld minderkosten van per verzekerdejaar, ten opzichte van gemiddelde meerkosten van 2.86 voor nuljarigen geboren in t. Verder zijn de meerkosten binnen de groep t ook groter voor nuljarigen geboren aan het einde van het vereveningsjaar. Wat verder opviel is dat zorgkosten bij nuljarigen extreem scheef verdeeld zijn, met een kleine groep nuljarigen verantwoordelijk voor het grootste deel van de kosten. In de uitgangssituatie is de variatie in zorgkosten op jaarbasis voor nuljarigen zelfs tien keer zo groot als voor de totale groep volwassenen. Dit 3 april 27 rapport WOR 843 6

7 wordt deels veroorzaakt doordat als gevolg van de geboortekostenpiek de zorgkosten voor nuljarigen geboren in jaar t op basis van de uniforme weging onrealistisch zwaar worden opgeblazen bij de schaling naar jaarbasis. Iemand geboren op december in het vereveningsjaar maakt in maand gemiddeld genomen ongeveer de helft van de totale jaarkosten, maar in de huidige systematiek worden de gemaakte kosten met een factor 2 opgeschaald. Dit zorgt voor extreme uitschieters binnen de groep nuljarigen, met name voor de complexe nuljarigen die relatief kort verzekerd zijn en hele hoge geboortegerelateerde kosten hebben, zoals bijvoorbeeld een hoog premature zuigeling die op de NICU terecht komt. Als voor nuljarigen geboren in jaar t de kosten op jaarbasis waarop het model geschat wordt bepaald zouden worden op basis van de in dit onderzoek voorgestelde geboortemaandspecifieke wegingen, dan is de variatie in zorgkosten op jaarbasis voor nuljarigen al lager, maar nog steeds ruim drie keer zo groot als voor de totale groep volwassenen. Om ongewenste prikkels bij nuljarigen met specifieke geboortekenmerken en hoge kosten te voorkomen, en om het financiële risico op de groep nuljarigen verder te verminderen, is daarom ook onderzocht of het opnemen van specifieke zorginhoudelijke vereveningskenmerken (al dan niet binnen het DKG-kenmerk) van toegevoegde waarde kan zijn. Hieruit bleek in ieder geval dat nuljarigen met een behandeling op de neonatale intensive care afdeling (geboortekenmerk NICU inclusief MICU en post-ic) in jaar t- gemiddeld genomen hele hoge vervolgkosten hebben in jaar t, opvallend genoeg in het bijzonder voor de groep waarbij alleen een ambulante behandeling van pasgeborenen is geregistreerd, zonder een klinische behandeling met verpleegdagen. Dit blijken veelal extreem premature zuigelingen te zijn (prematuriteit <28 weken). Met betrekking tot de afhankelijkheid van het geboortemoment van zorgkosten bij nuljarigen, worden twee losstaande modelaanpassingen voorgesteld. Ten eerste zouden de groepen nuljarigen geboren in t - en t gesplitst kunnen worden, door het toevoegen van twee nieuwe klasses aan het leeftijd-geslachtkenmerk lngw (een per geslacht). Hierdoor worden nuljarigen geboren in het vereveningsjaar (met geboortekosten) apart geschat van nuljarigen geboren voor het vereveningsjaar (geen/beperkte geboortekosten). Ten tweede zou voor nuljarigen geboren in het vereveningsjaar de opschaling van de werkelijke kosten naar jaarbasis kunnen plaatsvinden op basis van per maand geschatte percentages, in plaats van de inschrijvingsduur waardoor de schattingsdata realistischer zijn en de normbedragen voor nuljarigen geboren in het vereveningsjaar omlaag gaan. Vervolgens zou de vergoeding voor deze nuljarigen geboren in het vereveningsjaar ook moeten plaatsvinden op basis van dezelfde per maand geschatte percentages. Een nuljarige geboren in december zal dan bijvoorbeeld al direct 5% van het normbedrag ontvangen. De totale vergoede kosten voor nuljarigen blijven daarmee onveranderd. Voor de zorginhoudelijke verfijning zijn twee relatief eenvoudige modelvarianten opgenomen. Een variant met alleen het kenmerk NICU (inclusief MICU en post-ic) in t- voor nuljarigen uit de groep t - en een alternatieve variant daarop eveneens voor nuljarigen uit de groep t- waarbij het NICU kenmerk (op basis van de declaratiecodes) gecombineerd is met het kenmerk Type behandeling pasgeborene in t- (op basis van de Neonatologie zorgproductcodes). Hierbij bestaat het gecombineerde geboortekenmerk uit 5 klassen en heeft dit overeenkomsten met de DBC s voor vroeggeborenen die in het DKG-algoritme op basis van zorgproductcodes worden toegevoegd (WOR835, 27). Door het verder uitsplitsen van nuljarigen in de groepen geboren in t en geboren in t- in modelvariant N, stijgt op individuniveau de R 2 van 3,5% in het uitgangsmodel naar 3,7%. Dit lijkt beperkt, maar aangezien de groep nuljarigen relatief klein is (ca. % van alle verzekerdenjaren) betekent dit dat de voorspelkracht bij deze groep fors moet zijn toegenomen. Deze verbeterde voorspelkracht vertaalt zich ook naar een afname van de bandbreedtes op risicodragerniveau. Dit was in lijn der verwachting, aangezien uit dit onderzoek is gebleken dat er voor risicodragers verschillen zijn in de verhouding tussen nuljarigen uit de groep t en t, waardoor de onnauwkeurige verevening in het uitgangsmodel ook op risicodragerniveau impact zal hebben gehad. 3 april 27 rapport WOR 843 7

8 De grootste toename in voorspelkracht op individuniveau lijkt te komen door het hanteren van aangepaste, maandspecifieke wegingen voor nuljarigen geboren in jaar t, zoals in modelvariant N2. Op individuniveau stijgt de R 2 voor de hele populatie van 3,5% in het uitgangsmodel naar 33,5%. Dit is zeer fors, te meer omdat deze modelvariant alleen van invloed is op ongeveer de helft van het aantal verzekerdenjaren voor nuljarigen en daarmee slechts ca.,5% van alle verzekerdenjaren. Dit komt echter niet enkel door de toegenomen nauwkeurigheid van het model voor nuljarigen. In de modellen worden normbedragen geschat op jaarbasis, en door de aangepaste wegingsfactoren worden de zorgkosten van nuljarigen zoals aangegeven op jaarbasis minder zwaar opgeblazen dan met de uniforme weging in het uitgangsmodel. Hierdoor daalt de totale variatie in de schattingsdata, en aangezien de R 2 gezien kan worden als de verhouding tussen de verklaarde en totale variatie, stijgt hierdoor de R 2. De impact van het NICU geboortekenmerk op de verevenende werking lijkt beperkt. Op inidivuniveau stijgt de R 2 met slechts, procentpunt naar 3,6%. Omdat dit kenmerk alleen betrekking heeft op de groep nuljarigen geboren in t- is de toename hier feitelijk vergelijkbaar met modelvariant N die van invloed is op de totale groep nuljarigen. Op risicodragerniveau zijn nauwelijks verschillen te zien, en de bandbreedtes stijgen zelfs iets. De impact van het alternatieve geboortekenmerk waarbij het NICU kenmerk gecombineerd is met overige behandeltypen van pasgeborenen leidt met name voor de subgroep nuljarigen wel tot een verbeterde voorspelkracht. Wanneer de drie modelwijzigingen gecombineerd worden, is zowel de impact van modelvariant N op risicodragerniveau als de impact van modelvariant N2 op individuniveau zichtbaar. De bandbreedtes bij risicodragers dalen vergelijkbaar met N, de R 2 op individuniveau stijgt naar 33,5% net als bij N2. De GGAA van resultaten als ook de standaarddeviaties van de resultaten zijn op individuniveau voor dit gecombineerde scenario het laagste. Opgemerkt moet worden dat de aangepaste wegingsfactoren uit N2 ook hier verantwoordelijk is voor een gedeelte van de stijging in R 2. Wederom wordt hierdoor de totale variatie bij nuljarigen in de schattingsdata verlaagd, wat de R 2 verhoogd. Toepassen van modelwijzigingen N en N2 lijkt ons voor het vereveningsmodel van 28 voor de hand liggend. Voor wat betreft de verdere zorginhoudelijke verfijning voor nuljarigen op basis van een geboortekenmerk raden wij vervolgonderzoek aan, om voor zowel nuljarigen geboren in t- als ook voor nuljarigen geboren in t verder het effect van zorginhoudelijke kenmerken te onderzoeken. Kinderen De problematiek voor kinderen (-7 jaar) komt vooral doordat er één model gecalibreerd is op de landelijke populatie, dat voor kinderen en volwassenen op dezelfde wijze compenseert. Aangezien het aandeel kinderen in de totale populatie beperkt is, houdt het model naar verwachting maar beperkt rekening met de specifieke (gezondheidsgerelateerde) kenmerken van (jonge) kinderen. De vraag was of chronisch zieke kinderen door het uitgangsmodel wel in voldoende mate geïdentificeerd worden, en of er sprake is van een adequate compensatie. Naar verwachting was dit niet altijd zo en kan de verevening van (jonge) kinderen inhoudelijk verbeterd worden. In dit onderzoek is geconstateerd dat de zorgdynamiek van kinderen duidelijk afwijkt van die van volwassenen, en dat de voorspelkracht van het huidige vereveningsmodel (kijkend naar de R 2 ) voor kinderen inclusief nuljarigen aanzienlijk achterblijft bij volwassenen (7,45% versus 34,85%). Dit laatste wordt echter voornamelijk veroorzaakt door de zeer hoge variatie in de schattingsdata (de zorgkosten op jaarbasis) voor nuljarigen, en de zeer lage voorspelkracht voor deze groep. De voorspelkracht voor kinderen exclusief nuljarigen is (toevalligerwijs) wel vergelijkbaar met die voor volwassenen (34,76% versus 34,85%). Dit lijkt voornamelijk te komen doordat de variatie in de zorgkosten op jaarbasis bij kinderen exclusief nuljarigen vele malen lager is dan bij volwassenen. Waarschijnlijk zijn kinderen in het algemeen niet alleen gezonder dan volwassenen maar komt ook sterfte minder voor, waardoor kinderen minder vaak extreme kosten hebben. Ondanks het feit dat voor kinderen het percentage met één of meer 3 april 27 rapport WOR 843 8

9 morbiditeitskenmerken in het huidige model nog steeds veel lager ligt dan bij volwassenen (8,5% versus 3,9%), is de gemeten voorspelkracht hierdoor toch nog relatief hoog. Dit betekent echter niet dat er bij kinderen geen (zorginhoudelijke) verbetering mogelijk is, die de voorspelkracht bij deze groep verder zou verhogen. Voor de inzichtelijkheid is het huidige vereveningsmodel in eerste instantie simpelweg apart geschat voor alleen kinderen (Modelvariant K kinderen) en volwassenen (modelvariant K volwassenen). Dit verbeterde de voorspelkracht (gemeten in de R 2 ) voor de subgroep kinderen aanzienlijk, van 7,45% in het uitgangsmodel naar 9,%. De voorspelkracht van volwassenen in het aparte geschatte uitgangsmodel nam toe van 34,85% naar 34,93%. Dat de R 2 in het apart geschatte model voor kinderen aanzienlijk meer toenam dan bij volwassenen komt waarschijnlijk doordat volwassenen de grootste groep verzekerden zijn, en de oorspronkelijke normbedragen al grotendeels bepaald werden door deze groep. Zonder nieuwe of gewijzigde kenmerken worden kinderen met morbiditeitkenmerken in het aparte model reeds adequater gecompenseerd dan nu het geval is. Op basis van het relatief lage percentage kinderen met morbiditeitskenmerken in het huidige model, en andere analyseresultaten uit dit onderzoek, wordt geconcludeerd dat een verdere verbetering van de voorspelkracht bij kinderen door zorginhoudelijke verfijning haalbaar lijkt. Dit wordt bevestigd door de verbetering in de beoordelingsmaten voor modelvariant K2 waarbij aan het uitgangsmodel twee kindspecifieke morbiditeitskenmerken zijn toegevoegd, zijnde twee onorthodoxe dummy variabelen voor kinderen Paramedische kosten overig (exclusief fysio) in t- en Kosten extramurale ZG t. De R 2 neemt door enkel deze twee kenmerken al verder toe van 9,% naar 9,36%. Om verder tot een hogere voorspelkracht en betere verevening bij kinderen te komen, zal kindspecifieke zorginhoudelijke verfijning nodig zijn. De belangrijkste keuze die gemaakt zal moeten worden is of deze zorginhoudelijke verfijning voor kinderen het beste binnen het huidige vereveningsmodel kan plaatsvinden, of in een apart model. Het nadeel van zorginhoudelijke verfijning voor kinderen binnen een algemeen vereveningsmodel is dat dit niet altijd goed mogelijk is. Voor bijvoorbeeld de FKG-kenmerken zijn vaak drempelwaardes vastgesteld gericht op volwassenen, en zijn de medicijnen in het algoritme toegespitst op gebruik voor specifieke aandoeningen voor volwassenen. In sommige gevallen worden die medicijnen bij kinderen echter voor hele andere doeleinden voorgeschreven. We raden dan ook aan om het apart schatten van het vereveningsmodel voor kinderen (<8) en voor volwassenen ( 8) op termijn te overwegen, onderzoek te doen naar verdere kindspecifieke zorginhoudelijke verfijning, en vanuit de zorginhoud te kijken naar het ontwikkelen van een kindspecifiek FKG-algoritme. Een aantal gerichte aanknopingspunten voor verdere kindspecifieke zorginhoudelijke verfijningen zijn gegeven en zouden in een volgend DKG- en FKG groot onderhoud meegenomen kunnen worden. Zwangeren/bevallingen Bij aanvang van dit onderzoek was de gedachte om ook de problematiek rond de verevening van vrouwen in de vruchtbare leeftijd in kaart te brengen, specifiek kijkend naar de ondercompensatie van zwangere vrouwen of vrouwen met een kinderwens. Voor dergelijke vrouwen wordt geen hogere vergoeding ontvangen, terwijl door (de hogere kans op) zwangerschappen en bevallingen in het vereveningsjaar de gemiddelde zorgkosten naar verwachting wel hoger zijn. Helaas was hiervoor relatief veel verschillende data benodigd, welke veelal ook nog niet eerder was aangeleverd in het kader van de risicoverevening. Het simpelweg in kaart brengen van de huidige situatie is niet goed mogelijk omdat op dit moment niet alle zwangere vrouwen binnen de OT dataset geïdentificeerd kunnen worden. Hierdoor zijn analyses naar bijvoorbeeld het percentage zwangeren/bevallingen per leeftijdscohort of naar positie in huishouden niet mogelijk. Ook voor de verbetering van de risicoverevening lijkt het goed kunnen vaststellen van het kenmerk Zwanger (ultimo t- ) van grote toegevoegde waarde. Indien een vrouw zwanger is aan het einde van het jaar t-, is de kans immers groot dat zij in het vereveningsjaar t zwangerschaps-, bevallings- en kraamzorgkosten zal hebben. 3 april 27 rapport WOR 843 9

10 Dit kenmerk zou bij een vervolgonderzoek bij voorkeur afgeleid kunnen worden uit de Perinatale Registratie via de Stichting Perined, welke een landelijke dekking heeft. Als alternatief zouden vanaf vereveningsjaar 25 zwangere vrouwen binnen de OT dataset beter geïdentificeerd kunnen worden mede op basis van onderliggende declaratiegegevens voor Verloskundige Zorg die via Vektis dan beschikbaar komt. 3 april 27 rapport WOR 843

11 2. Inleiding De Zorgverzekeringswet legt de zorgverzekeraar een zorgplicht en een acceptatieplicht voor de basisverzekering op. De dekking van de basisverzekering bevat medisch noodzakelijke zorg, is bij iedere zorgverzekeraar hetzelfde, en geldt voor iedereen. Daarnaast legt de Zorgverzekeringswet een verbod op premiedifferentiatie tussen verzekerden op. Zonder aanvullend overheidsbeleid gaat van een verbod op premiedifferentiatie en acceptatieplicht een prikkel tot risicoselectie uit. Met het risicovereveningssysteem wordt beoogd een gelijk speelveld te creëren voor zorgverzekeraars door hen te compenseren voor voorspelbare verliezen en winsten die voortvloeien uit voorspelbare gezondheidsverschillen in verzekerdenportefeuilles. Met het creëren van een gelijk speelveld worden prikkels tot risicoselectie weggenomen. Bij een goed werkend systeem zouden kwetsbare groepen met hoge verwachte zorgkosten financieel aantrekkelijk moeten zijn voor een zorgverzekeraar. Bij verzekerden met hoge zorgkosten is het immers in beginsel gemakkelijker de doelmatigheid te verhogen dan bij groepen verzekerden zonder of met heel lage zorgkosten. Een verzekeraar mag echter niet onder gaan aan zijn eigen succes. Als hij via deze gewenste vorm van doelgroepenbeleid meer kwetsbare verzekerden aantrekt dan landelijk gemiddeld, moet hij expliciet gecompenseerd worden voor de verwachte additionele zorgkosten voor deze kwetsbare verzekerden. Dit wordt ondervangen door naast de basis vereveningskenmerken leeftijd en geslacht zogenoemde morbiditeitsgerelateerde kenmerken aan het model toe te voegen. Gedurende het vorige onderzoeksjaar heeft een fundamentele discussie plaatsgevonden over de toekomst van de risicoverevening. In het kader hiervan is op 3 maart 26 door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) een symposium georganiseerd waarvoor diverse partijen position papers op hebben gesteld. Tijdens het symposium en in de opgestelde position papers is door verschillende partijen aandacht gevraagd voor de compensatie van (jonge) kinderen en zwangerschappen/bevallingen. Met dit onderzoek naar de compensatie aan verzekeraars via de risicoverevening voor de kosten van (jonge) kinderen en bevallingen wordt aan deze vraag tegemoet gekomen. 2. Doel huidig onderzoek Het doel van dit onderzoek is de verbetering van de risicoverevening voor (jonge) kinderen, en een verbeterde compensatie voor zwangerschappen en bevallingen, passend binnen de ex ante systematiek van een voorspelmodel. Het onderzoek geeft antwoord op de vraag wat de aard en omvang van de geschetste problematiek is (onderzoeksvraag ), op welke wijze verbeteringen doorgevoerd kunnen worden (onderzoeksvraag 2) en wat de impact daarvan is op de beoordelingsmaatstaven op individu-, subgroep- en risicodragerniveau. Op verzekeraarniveau dient tevens per risicodrager voor alle varianten het resultaat per verzekerdenjaar zichtbaar gemaakt te worden (onderzoeksvraag 3). Het onderzoek bestaat derhalve uit drie deelvragen: Onderzoeksvraag : in beeld brengen problematiek Onderzoeksvraag 2: uitwerken oplossingen Onderzoeksvraag 3: doorrekenen effecten modelvarianten 3 april 27 rapport WOR 843

12 2.2 Scope onderzoek In dit onderzoek wordt het vereveningsmodel van 27 voor somatische zorg als uitgangsmodel genomen. Het GGZ model en ER model zijn dus buiten de scope van dit onderzoek. Het GGZ-model wordt alleen gebruikt voor volwassenen en is daarmee niet relevant voor de verbetering van de risicoverevening van (jonge) kinderen. GGZ-kosten in verband met postnatale depressie zijn mogelijk wel relevant voor de verbetering van de risicoverevening voor zwangeren, maar dit is in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. De focus ligt in dit onderzoek op zwangerschaps- en geboortezorg, en de zorg voor kinderen (<8) voor zover:. de kosten binnen de Zvw vallen 2 ; 2. het wenselijk is om via de verevening voor de zorgkosten expliciet te compenseren door middel van een vereveningskenmerk; 3. het zorggebruik niet reeds onderzocht wordt in een ander parallel onderzoek. De volgende elementen van geboortezorg en zorg voor kinderen vallen daarom buiten de scope van het onderzoek:. Kosten Eigen Bijdrage en kraampakket bij geboortezorg; 2. Kosten voor GGZ jeugd. Bij Zorg voor jongeren onder 8 jaar geldt dat GGZ sinds 25 onder de Jeugdwet valt en niet meer onder de Zvw; 3. Palliatieve zorg voor jongeren onder de 8 jaar. Deze zorg valt wel onder de Zorgverzekeringswet, maar krijgt geen specifieke aandacht binnen dit onderzoek; 4. Intensieve kindzorg voor kinderen met een somatische aandoening of een lichamelijke handicap. Dit valt onder de Zorgverzekeringswet maar wordt reeds in een ander onderzoek meegenomen. Dit betekent dat de vereveningsproblematiek rond kinderen zich in principe beperkt tot (langdurige) fysieke aandoeningen met voorspelbaar hoge kosten. Wij veronderstellen dat het merendeel van de hoge kosten voor kinderen met (langdurige) geestelijke aandoeningen daarmee buiten de ZvW vallen, en in principe dus buiten de scope van dit onderzoek zijn. Concreet betekent dit dat de behandelingskosten voor aandoeningen rondom gedrags- en leerproblemen zoals autisme, ADHD en dyslexiezorg binnen het domein van de Geestelijke Gezondheidszorg, buiten de scope van de risicoverevening vallen. De kosten hiervoor vallen immers sinds 25 in principe onder de nieuwe jeugdwet en de Onderwijswetten. Mogelijke uitzonderingen hierop zijn variabele ziekenhuiskosten gemaakt door medisch specialisten voor het uitsluiten van somatische aandoeningen en voor de behandeling van deze aandoeningen, en extramurale farmaciekosten. De zorg voor moeder en kind rondom de zwangerschap en geboorte. Geboortezorg omvat verloskundige zorg en kraamzorg. De kosten voor verloskundige zorg verleend door verloskundige, huisarts of gynaecoloog als ook kraamzorg verleend door kraamverzorgster als ook prenatale diagnostiek vallen binnen de basisverzekering en kennen geen eigen risico. Voor kansbepalende tests geldt dat wel een medische indicatie vereist is. Voor de NIPT test geldt dat hierbij wel een eigen risico van toepassing is. Kosten van het kraampakket worden niet gedekt door de basisverzekering. Voor de kraamzorg geldt verder altijd een eigen bijdrage, bij verloskundige zorg geldt alleen een eigen bijdrage bij de bevalling indien deze in het ziekenhuis of geboortecentrum zonder medische indicatie plaatsvindt. 2 Zorg voor jongeren onder 8 jaar die in 27 onder de Zorgverzekeringswet vallen, betreft onder meer: Medisch specialistische zorg voor kinderen met een somatische aandoening; Verpleging; Behandeling bij zintuiglijke handicap; Intensieve kindzorg en Palliatief terminale zorg: - De intensieve kindzorg voor kinderen met een somatische aandoening of een lichamelijke handicap valt onder de Zorgverzekeringswet. - De palliatief terminale zorg valt eveneens onder de Zorgverzekeringswet. Het accent van de zorgverlening ligt op de medische zorg. Ook de persoonlijke verzorging, begeleiding individueel en/of groep en vervoer is bij deze zorg onderdeel van de Zorgverzekeringswet. 3 april 27 rapport WOR 843 2

13 2.3 Leeswijzer Het rapport is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 3 wordt achtergrondinformatie bij het huidige onderzoek gegeven en schetsen we kwalitatief de problematiek. Hoofdstuk 4 beschrijft de gewenste data om de problematiek verder te analyseren en te kwantificeren, en in hoeverre het al dan niet mogelijk was data te ontsluiten. Hoofdstuk 5 beschrijft de analyses uitgevoerd voor het in kaart brengen en kwantificeren van de problematiek rondom nuljarigen en kinderen 3. Hoofdstuk 6 beschrijft de mogelijke oplossingsrichtingen en bevat een uiteenzetting van de verschillende voorstellen voor aangepaste modelvarianten, gebaseerd op de observaties uit Hoofdstuk 5. Hoofdstuk 7 bevat de doorrekening van alle modelvarianten. Deze modelvarianten vergelijken we qua normbedragen en uitkomsten op de gebruikelijke maatstaven voor verevenende werking en scores op de andere beoordelingscriteria van het toetsingskader. In hoofdstuk 8 staan aanbevelingen voor vervolgonderzoek op korte en lange termijn. Tot slot worden in hoofdstuk 9 de beperkingen en afhankelijkheden van het huidige onderzoek beschreven. 3 In overleg met de opdrachtgever en de begeleidingscommissie is de beslissing genomen om het onderzoek naar de problematiek rond zwangeren niet verder te kwantificeren, aangezien de beschikbare data onvoldoende was voor het uitvoeren van een grondige analyse en veel nieuwe brondata benodigd is. Binnen de tijdslijnen van dit onderzoek bleek dat niet haalbaar. 3 april 27 rapport WOR 843 3

14 3. Achtergrond 3. Schets problematiek Het huidige vereveningsmodel compenseert de groep (jonge) kinderen en de groep vrouwen in vruchtbare leeftijd als geheel adequaat, maar lijkt niet optimaal in staat om de kosten van ongezonde kinderen (kinderen met een of meerdere morbiditeitskenmerken) en kosten rondom zwangerschappen en bevallingen goed te voorspellen. Voor de verschillende groepen constateren we het volgende: Zwangerschappen en bevallingen zijn niet expliciet opgenomen als vereveningskenmerk. Omdat er ook geen (of onvoldoende) samenhang met andere kenmerken is, leidt een oververtegenwoordiging van zwangere vrouwen binnen de groep van vruchtbare vrouwen voor een verzekeraar tot een verlies. Zwangerschappen vormen immers een groot financieel risico voor verzekeraars, terwijl vrouwen in de vruchtbare leeftijd zonder kinderen doorgaans geld opleveren. Voor kinderen zijn er aanwijzingen dat het model niet optimaal compenseert voor morbiditeit. Anders dan bij zwangerschappen en bevallingen, geldt voor deze groep dat in het huidige vereveningsmodel wel al expliciet gecompenseerd wordt voor morbiditeit. De vraag is echter of chronisch zieke kinderen in voldoende mate via het model geïdentificeerd worden, en als dat zo is, of de compensatie adequaat is. Voor nuljarigen speelt naast de algemene problematiek rond de identificatie en compensatie van morbiditeit, specifiek de vraag hoe het geboortemoment van de nuljarige (de geboortemaand en het geboortejaar) van invloed is op de verevening. Omdat de morbiditeitskenmerken gebaseerd zijn op zorgkosten uit het verleden, geldt voor de nuljarigen geboren in het vereveningsjaar dat zij per definitie geen morbiditeitskenmerk kunnen hebben. Net als bij zwangeren wordt bij de groep nuljarigen geboren in het vereveningsjaar dus niet expliciet gecompenseed voor morbiditeit. Hierdoor zal ook een oververtegenwoordiging van ongezonde nuljarigen (met bovengemiddeld hoge verwachte kosten) binnen de groep van nuljarigen geboren in het vereveningsjaar, tot een verwacht verlies leiden. De problematiek rondom zwangeren en nuljarigen lijkt vergelijkbaar en ligt in het feit dat zwangerschap en geboortes geen chronische condities zijn, en daarmee moeilijk passen binnen een zuiver voorspelmodel. Er worden echter wel voorspelbaar hoge kosten gemaakt, én verzekeraars kunnen bewust dan wel onbewust sturen op het aantrekken of weren van deze doelgroepen. In een zuiver voorspelmodel moeten hogere zorgkosten voorspelbaar zijn op basis van betrouwbare, vooraf vast te stellen (gezondheids)kenmerken van een individuele verzekerde in het voorgaande jaar (of jaren). De focus bij de ontwikkeling van vereveningskenmerken ligt doorgaans dan ook op ernstige, chronische aandoeningen die gepaard gaan met hoge vervolgkosten. Als een verzekeraar binnen de groep van (jonge) kinderen en vruchtbare vrouwen een bovengemiddeld aandeel ongezonde kinderen of zwangeren/bevallingen heeft, leidt dit tot een verwacht negatief resultaat op deze groepen (en andersom). Het aantrekken van (jonge) kinderen en zwangere vrouwen is dan ook een riskante strategie voor zorgverzekeraars. Ter illustratie, als het aandeel zwangeren in de portefeuille van een verzekeraar 3% is (in plaats van het gemiddelde van,3%), en de gemiddelde kosten per bevalling 4.6 zijn, dan wordt naar verwachting ongeveer 8 per premiebetaler verlies geleden. Op verzekeraarsniveau kunnen de effecten elkaar versterken. Een verzekeraar met relatief veel zwangere vrouwen binnen de vruchtbare leeftijdsgroep heeft waarschijnlijk ook relatief veel nuljarigen, en naar verwachting ook relatief veel (jonge) kinderen. Als het aandeel ongezonde kinderen daarbinnen oververtegenwoordigd is, dan leidt deze verzekeraar een verwacht negatief resultaat op beide groepen. 3 april 27 rapport WOR 843 4

15 Omdat kinderen geen premie betalen, moet dit negatieve resultaat vervolgens verrekend worden via de nominale premie van een relatief kleine groep premieplichtigen (8+). Dit leidt tot een ongelijk speelveld en werkt (passieve) risicoselectie in de hand. Via de aanvullende verzekering zou in theorie effectief gestuurd kunnen worden op het weren van kwetsbare groepen met potentieel hoge kosten zoals (ongezonde) kinderen en zwangeren. Het lijkt aannemelijk dat door verschillen tussen polissen in de dekking en vergoedingen voor aanvullende kraamzorg en ziekenhuisbevallingen zonder medische indicatie, klantenbestanden van verzekeraars zullen verschillen in het aandeel vrouwen in de portefeuille met een kinderwens. Een dergelijke vorm van risicoselectie zou innovaties in de zorg ontmoedigen en de doelmatigheid verminderen. Dat deze vorm van passieve risicoselectie ook daadwerkelijk bewust wordt toegepast is voor zover bekend nog niet door de NZa vastgesteld. Dat het risico hierop bestaat lijkt echter een feit. 3.2 Inzichten uit eerder onderzoek In het onderzoek naar Leeftijdshafhankelijke morbiditeit (WOR 722) werd een aantal punten geconstateerd, die relevant zijn voor dit onderzoek: Bijna alle kinderen (98%) behoren tot de groep gezond, en slechts 2% had één of meerdere morbiditeitskenmerk(en) in het model. Dit lijkt internationaal gezien aan de lage kant. In de Verenigde Staten worden in de risicovereveningsmodellen bijvoorbeeld 45% van de zuigelingen en 9% van alle kinderen tussen -2 jaar 4 aangemerkt als ongezond. In Nederland ligt volgens de Gezondheidsenquête afgenomen in 24 5 het percentage kinderen <8 jaar met een langdurige fysieke aandoening tussen de 2 en 5%. De overlap in morbiditeitskenmerken is voor kinderen beduidend lager dan voor volwassenen. In alle vier de uitgangsmodellen voor 25 (met/zonder GSM en met/zonder V&V) werden gezonde kinderen overgecompenseerd en ongezonde kinderen fors ondergecompenseerd. Wanneer er sprake was van overlap in morbiditeitskenmerken nam de ondercompensatie toe met ongeveer 4.5 per verzekerde. In de praktijk zal deze groep echter niet zo groot zijn, omdat overlap bij kinderen relatief weinig voorkomt. De impact op het totaal is daardoor waarschijnlijk beperkt. In het onderzoek naar Verbetering van de compensatie voor voorspelbaar extreem hoge kosten in het somatische risicovereveningsmodel (WOR 778) is tevens de aanbeveling gedaan om bij de DKG-indeling onder meer expliciet aandacht te besteden aan DBC s voor vroeggeboren kinderen. 3.3 Recente verbeteringen in het model In het huidige model voor 27 is, vergeleken met het somatische model voor 25, al een aantal stappen gezet om de compensatie voor ongezonde verzekerden te verbeteren. Zo zijn er nieuwe morbiditeitscriteria toegevoegd (GGG, VGG en FDG) en zijn bestaande morbiditeitscriteria verbeterd of uitgebreid. De FKG kent inmiddels nieuwe risicoklassen en voor 5 FKG-klassen is de drempelwaarde voor kinderen verlaagd van 8 DDD naar 9 DDD. De recente toevoeging van nieuwe vereveningscriteria hebben echter, met uitzondering van het kenmerk FDG (fysiotherapie), relatief weinig samenhang met de zorgkosten voor kinderen. Deze toevoegingen 4 Wij merken op dat dit globale vergelijkingscijfers zijn en verschlllen deels verklaard worden door verschil in vereveningsystematiek (bijvoorbeeld verklaarmodel in plaats van voorspelmodel en GGZ-zorg voor kinderen wel/niet verzekerd). In dit onderzoek worden deze globale vergelijkingscijfers waar mogelijk verfijnd. 5 Bron: CBS Gezondheidsenquête 3 april 27 rapport WOR 843 5

16 zullen naar verwachting dan ook niet leiden tot een significante stijging van het percentage kinderen met morbiditeit in het model. Bij het toevoegen van het kenmerk FDG is expliciet ook fysiotherapie voor kinderen meegenomen, wat naar verwachting wel tot een verbetering van de risicoverevening voor (jonge) kinderen zal leiden. De uitbreidingen en verbeteringen van de bestaande morbiditeitskenmerken kunnen tot een lichte verbetering van de risicoverevening voor (jonge) kinderen hebben geleid. Bij de FKG s is onder andere een risicoklasse met betrekking tot groeistoornissen toegevoegd. Ook is naar aanleiding van het Groot Onderhoud FKG s (WOR 76), voor de FKG s Schildklieraandoeningen, Psychose, Alzheimer en verslaving, Depressie, Astma en Epilepsie de DDD-grens voor minderjarigen verlaagd van 8 naar 9 standaarddagdoseringen. 3.4 Recentelijke onderzoeken relevant voor dit onderzoek Er zijn twee lopende of recentelijk afgeronde onderzoeken waarin delen van de problematiek momenteel reeds opgepakt worden: DBC s van vroeggeborenen zijn recentelijk reeds onderzocht in het onderzoek Groot Onderhoud DKG s en meervoudige DKG s (WOR835, 27); Intensieve Kindzorg wordt al onderzocht in het onderzoek naar cliëntprofielen wijkverpleging (WOR837a, 26). Vanwege het raakvlak met de analyses voor nuljarigen in dit onderzoek, vatten we de belangrijkste resultaten voor wat betreft DBC s van vroeggeborenen hieronder kort samen: In (WOR835, 27) zijn op basis van DBC-zorgprestatiecodes uit zorgproductiegroep 997 Neonatologie onder meer twee extra Dxgroepen toegevoegd met significante meerkosten én betrekking op vroeggeborenen: Dxgroep 8 complexe behandeling of 3 verpleegligdagen van vroeggeborene 6 Dxgroep 82 2 tot maximaal 3 verpleegligdagen van vroeggeborene. 7 De Dxgroep voor complexe behandeling van vroeggeborene of 3 verpleegligdagen van vroeggeborene (8) bleek duidelijk meer voorspellend voor hoge kosten dan de andere Dxgroep (82) voor vroeggeborenen met 2 tot maximaal 3 verpleegligdagen van vroeggeborene. De eerste groep komt na rangordening en clustering terecht in DKG8, terwijl de tweede groep terecht komt in DKG4. Vroeggeborenen met minder dan 2 verpleegdagen 8 (het merendeel van de vroeggeborenen onderzocht in WOR835), zijn daarbij niet verder meegenomen vanwege lage of negatieve meerkosten. Bij deze analyse naar (meer)kosten voor vroeggeborenen is op basis van de zoekterm pasgeborene een selectie gemaakt van relevante zorgproductcodes uit de NZa-tarieflijst 23 bij het specialisme neonatologie. Dit betreft een subset van de zorgprestatiecodes binnen de zorgproductgroepcode 997 Neonatologie, plus een tweetal zorgproductcodes voor follow up van vroeggeboren NICU-patiënten (Neonatale Intensive Care Unit) binnen de zorgproductgroepcode 9936 Kindergeneeskunde overige pediatrie. 6 Deze groep bestaat uit de zorgproductcodes , en Dit betreft de zorgproductcode Deze groep bestaat uit de zorgproductcodes april 27 rapport WOR 843 6

17 3.5 Uitgangspunten Hieronder staat een aantal specifieke uitgangspunten van dit onderzoek. Het uitgangsmodel is het somatische model voor 27. De kenmerken VGG (wijkverpleging t - ) en GGG (GRZ t - ) worden in tegenstelling tot de gebruikelijke werkwijze niet weggelaten, omdat de te onderzoeken aspecten hier weinig samenhang mee zullen hebben. Het uitgangsmodel inclusief VGG en GGG noemen we in dit onderzoek Model S. De modelschattingen worden toegepast op de variabele zorgkosten (volgens de definitie van het risicovereningsmodel 27) en uitgevoerd op het onderzoeksbestand van de Overall Toets 27 (OT 27), mogelijk aangevuld met additionele of gewijzigde kenmerken. Deze kenmerken worden in dit onderzoek afgeleid uit de OT-bestanden van voorgaande jaren (24 26) en de BASICdatabases van Vektis met schadegegevens per verstrekking op verzekerdeniveau en het QZinformatiesysteem van Vektis met gegevens over ziekenhuiskosten over 23 en via het BSNpseudoniem gekoppeld aan het onderzoeksbestand. Voor het inzichtelijk maken van het effect van overstapgedrag van nuljarigen/zwangeren op het resultaat per risicodrager, en het structurele meerjarige effect voor risicodragers, wordt gebruik gemaakt van de UZOVI-velden uit de OT-bestanden uit verschillende jaren. Hierbij is uitgegaan van de indeling van verzekeraars (zvnr s) naar de 24 risicodragers uit 27 (Zie Appendix sectie.8 Mapping zvnr naar risicodrager 27). Tot slot moeten potentiële verbeteringen: - passen binnen de ex ante systematiek van een voorspelmodel. Dat wil zeggen, de hogere zorgkosten moeten voorspelbaar zijn op basis van betrouwbare, in het voorgaande jaar vast te stellen gezondheidskenmerken van een individuele verzekerde; - leiden tot een inhoudelijke verbetering van het model; - leiden tot structurele verbetering in de compensatie (geen incidentele jaareffecten); - verenigbaar zijn met integrale bekostiging geboortezorg. 3 april 27 rapport WOR 843 7

18 4. Data Naast de uitgangsdata (het OT onderzoeksbestand 27) zijn voor dit onderzoek additionele analysedata benodigd om analyses uit te voeren, zoals het in beeld brengen van het structureel meerjarige effect en de karakteristieken van bepaalde subgroepen. Ook moeten de onderzoeksbestanden verrijkt worden met additionele of gewijzigde kenmerken om mogelijke verbeteringen in het model door te voeren. Naast de gebruikelijke dataleveranciers Vektis en het Zorginstituut Nederland (ZiNL) is hiervoor ook met de volgende potentiële dataleveranciers gesproken: CBS: Centraal Bureau voor de Statistieken SFK: Stichting Farmaceutische Kengetallen RVIG: Rijksdienst voor Identiteitsgegevens PRN: Stichting Perinatale Registratie Nederland Zie Appendix sectie.4 van de bevindingen. Mogelijkheden potentiële nieuwe dataleveranciers voor een beschrijving Voor dit onderzoek zijn de volgende databestanden gebruikt: De OT onderzoeksbestanden 24 tot en met 27; VEKTIS BASIC dataset voor 2 tot en met 24; VEKTIS QZ dataset voor 23; ZiNL databestanden ZINL_FKG_23_NoDDD en ZINL_FKG_24_45DDD. En tevens zijn de volgende vergelijkingsdata gebruikt: CBS Gezondheidsenquête 24 inzake langdurige aandoeningen bij kinderen; HHS-HCC vereveningsmodel uit de VS toegepast op grote Milliman dataset; CBS Geneesmiddelengebruik in 23. Deze zijn nader toegelicht in Appendix sectie.5 Vergelijkingsdata. In deze sectie beschrijven we per werkstroom de gewenste analyse- en verrijkingsdata en de mogelijkheden in dit onderzoek op basis van de beschikbare data. 4. Zwangeren/bevallingen 4.. Gewenste analyse- en verrijkingsdata Om de huidige situatie in kaart te brengen en te kwantificeren is op de eerste plaats nodig vast te kunnen stellen wie binnen de groep vruchtbare vrouwen wel/niet zwanger was en/of wel/niet bevallen is. Hiervoor is idealiter een koppeling met de perinatale registratie benodigd. Deze perinatale registratie is sectorbreed en kent een nagenoeg landelijke dekking van alle zwangerschappen/bevallingen in Nederland, mits een geboortezorg zorgverlener betrokken is geweest. Hiervoor is contact geweest met zowel het CBS die beschikt over de microdataset PRNL als met de Stichting Perined die deze bronregistratie beheert. Ontsluiting van deze nieuwe databron was binnen de looptijd van dit onderzoek niet haalbaar. Op termijn lijkt de route via de Stichting Perined meest haalbaar. Omdat de BSN nummers in de Perined bronregistratie niet bruikbaar zijn, vereist ontsluiting van dit bestand wel dat een zogenoemde waarschijnlijkheidskoppeling wordt uitgevoerd door een onafhankelijke partij, bij voorkeur door ZorgTTP. Zie voor verdere toelichting hierover de Appendix secties.4. CBS en.4.4 PERINED. 3 april 27 rapport WOR 843 8

19 Voor de groep zwangeren cq bevallen zouden we vervolgens in de analysefase willen onderzoeken wat hun kenmerken zijn en welke gepaard gaan met relatief hoge kosten. Welk groep vrouwen krijgen op relatief late respectievelijk vroege leeftijd kinderen? Wat is per leeftijdscohort de verdeling van zwangeren naar positie in het huishouden, Aard van Inkomen (AvI), sociaal-economische status (SES) en naar aantal kinderen? En hoe verhoudt zich dat tot de verdeling van niet-zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijdsgroepen? Gaan zwangerschappen cq bevallingen op latere leeftijd/hogere SES/hoger opgeleid gepaard met hogere kosten? Naast kenmerken uit het OT-bestand zoals leeftijd/ses/avi/ppa zijn hiervoor idealiter aanvullende gegevens omtrent Positie in huishouden 9 en het aantal kinderen (geboren uit moeder) gewenst. Voor het ontsluiten van deze aanvullende gegevens is initieel contact geweest met zowel het CBS die beschikt over de microdataset De GBAhuishoudensbus als met de belangrijkste brondataleverancier de RViG. Ontsluiting van deze nieuwe data lijkt via beide routes vooralsnog niet haalbaar. Zie voor verdere toelichting hierover de Appendix secties.4. CBS en.4.3 RVIG. Een verwante gegevensverstrekking voor Positie in huishouden (alleenstaand of samenwonend met partner op hetzelfde adres) lijkt evenwel via de Belastingdienst op termijn tot de mogelijkheden te behoren. ZiNL kan via de Belastingdienstgegevens een kenmerk ontsluiten waarmee af te leiden is of personen op hetzelfde adres ingeschreven staan en via ZorgTTP zou dit in de gewenste gepseudonimiseerde vorm aangeleverd kunnen worden. Verder is het kenmerk Positie in huishouden verwant met het PPA (Personen Per Adres) kenmerk dat reeds in de verevening is opgenomen. Mogelijk kan Positie in huishouden het PPA kenmerk vervangen of kan het PPA kenmerk verder verfijnd worden naar leeftijd/geslacht. Verder kan via de Perinatale Registratie het kenmerk Aantal kinderen (geboren uit moeder) in de toekomst afgeleid worden. Tot slot is voor de analysefase gevraagd te kwantificeren hoe groot het probleem in de praktijk is. Hiertoe wensen we te kijken naar de impact op risicodragersniveau en het structurele meerjareneffect in relatie tot het switchgedrag van zwangeren. Hiervoor is de indeling van de UZOVI s naar risicodragers benodigd als ook het UZOVI kenmerk uit de historische OT-bestanden OT24 tot en met OT27 en de informatie of een vrouw wel/niet zwanger cq bevallen was in de bijbehorende verzekeringsjaren 2 tot en met 23. Dit laatste is pas goed mogelijk als de perinatale registratie ontsloten wordt. Voor de gewenste oplossingsrichtingen is het voorstel een apart vereveningskenmerk te ontwikkelen voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd dat gebaseerd is op het zogenoemde MECE principe: Dat wil zeggen dat alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd ingedeeld worden in één en hooguit één klasse binnen dit kenmerk zodat er ook geen overlap bestaat. Figuur 4-: Classificering van zwangeren/bevallingen naar kenmerken volgens het MECE principe geeft dit schematisch weer. 9 Positie in huishouen: thuiswonend kind; Alleenstaande; Partner in niet-gehuwd paar maar zonder kinderen; Partner in gehuwd paar maar zonder kinderen; Partner in niet-gehuwd paar met kinderen; Partner in gehuwd paar huishouden) met kinderen; Ouder in eenouderhuishouden; overig lid van een 3 april 27 rapport WOR 843 9

20 Indicator bevallings- en kraamkosten in t Indicator hoge bevallingskosten Type begeleiding Verder te verfijnen Zwanger ultimo t- A Begeleiding graviditeit in 2 e lijn (incl OHC-indicatie) % A Maternale indicatie % A2 Foetale indicatie % % Vrouw in vruchtbare leeftijd Aantal verzekerden Gemiddelde meerkosten Verdeling verzekerden(jaren) 2 Niet zwanger ultimo t-/na Mogelijk obv huidige datasets % Ruwe proxy evt mogelijk obv bijvoorbee.d verloskunde kosten in t- B 2A 2B Geen begeleiding 2e lijn % Indicator zwangerschapskosten 2C Verhoogde kans Geen/Verlaagde kans % Onbekend Vereist koppeling man-vrouw Vereist nieuwe, te ontsluiten databronnen (zoals DIS registratie, SFK, huisartendeclaraties) % % Zorginhoudelijke kenmerken te combineren met persoonskenmerken zoals positie in huishouden, studerend, seizoensarbeider, leeftijd etc. Geregistreerd vanaf 24 Wel partner Geen partner % % Verder te verfijnen Figuur 4-: Classificering van zwangeren/bevallingen naar kenmerken volgens het MECE principe ) Op de eerste plaats willen we daarbij focussen op het zo goed mogelijk vast stellen van het kenmerk Zwanger (ultimo t-) ja/nee. Indien een vrouw zwanger is ultimo t- is de kans immers groot dat zij zwangerschaps- bevallings- en kraamzorgkosten in het jaar t zal hebben. 2) De groep zwanger ultimo t- kan vervolgens verder verfijnd worden naar wel/geen begeleiding in de 2 e lijn. Vrouwen die in de tweede lijn begeleid worden hebben naar verwachting hogere zwangerschaps- en bevallingskosten. De groep zwangere vrouwen die ultimo t- in het ziekenhuis begeleid wordt voor hun zwangerschap kan vervolgens eventueel weer verder verfijnd worden naar type indicatie: Maternale indicatie dan wel Foetale indicatie. Vrouwen die begeleid worden in de tweede lijn in verband met problemen van de foetus hebben mogelijk minder hoge bevallingsgerelateerde kosten dan vrouwen die begeleid worden in verband met problemen bij de vrouw zelf. 3) Voor de groep niet-zwanger ultimo t- is voorts een verdere verfijning naar kans op een zwangerschap in het jaar t mogelijk van toegevoegde waarde. Een deel van deze groep heeft mogelijk geen of een verlaagde kans om zwanger te worden en een ander deel van deze groep heeft mogelijk juist een verhoogde kans omdat zij een kinderwens lijken te hebben. Naast de eerder beschreven persoonskenmerken zoals studerend, seizoensarbeider, aantal kinderen bij de moeder en het al dan niet hebben van een partner kan zorginhoudelijke informatie gebruikt worden voor het afleiden van verhoogde, verlaagd cq geen kans op zwangerschap. Hiervoor zijn de volgende additionele bronnen gewenst: a. Verhoogde kans op basis van zorginhoudelijke informatie waaruit een indicatie voor een kinderwens valt af te leiden, zoals het gestopt zijn met anticonceptie in jaar t- inclusief hersteloperatie sterilisatie bij vrouw en/of haar partner en fertiliteitsonderzoek/behandeling bij de vrouw en/of haar partner in jaar t-. b. Verlaagde kans op basis van zorginhoudelijke informatie over specifieke aandoeningen zoals bijvoorbeeld endometriose, specifieke behandelingen zoals vitrificatie van eicellen bij een medische indicatie in jaar t- en sterilisatie van vrouw en/of haar partner in 5 jaar voorafgaand zonder dat een hersteloperatie sedertdien heeft plaatsgevonden en het gebruik van anticonceptie ultimo t- (anders dan sterilisatie) c. Geen kans op basis van zorginhoudelijke informatie omtrent operatieve behandelingen zoals baarmoeder- en/of eierstokverwijdering (hysterectomie). 3 april 27 rapport WOR 843 2

21 Fundamentele vraag hierbij is wel of gezien het doel van de risicoverevening (compenseren voor gezondheidsverschillen) wenselijk en passend is deze informatie te gebruiken. Het gebruik van anticonceptie zegt immers niets over de gezondheid van een vrouw. Voorts is praktisch gezien de haalbaarheid beperkt omdat hiervoor veel additionele data benodigd zijn, veelal verspreid over meerdere databronnen/systemen en diverse dataleveranciers. Op de eerste plaats omdat veel van de zorgprestaties geleverd worden door verschillende zorgverleners en versnipperd vastgelegd worden in diverse declaratieystemen voor ziekenhuiszorg, huisartsenzorg en verloskundige zorg. En op de tweede plaats omdat het bovendien veelal zorgprestaties betreffen die niet vergoed worden binnen de zorgverzekeringswet Zvw. Vektis beschikt alleen over de declaraties van zorgprestaties die vergoed worden binnen de Zvw. Het Zorginstituut Nederland beschikt aanvullend over de DIS-registratie waarin ook declaraties voor ziekenhuiszorg voor prestaties die niet vergoed worden binnen de Zvw vastgelegd worden. Het gaat daarbij dan om bijvoorbeeld verrichtingen inzake (hersteloperaties) sterilisaties, vruchtbaarheidsbehandelingen en anticonceptiehandelingen en dergelijke die niet vergoed worden in de Zvw en uitgevoerd worden in het ziekenhuis. De NZa is eigenaar van deze dataset. Voor aanlevering van deze DIS dataset ten behoeve van vereveningsonderzoek is toestemming vereist van de NZa. Zie Appendix sectie.3.2 ZiNL voor nadere toelichting. Voor de gegevens over nietverzekerde verstrekkingen via de apotheek zoals anticonceptie en preconceptuele zorg behoort een aanlevering via de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) wellicht tot de mogelijkheden bij vervolgonderzoek. Zie Appendix sectie.4.2 SFK voor nadere toelichting Mogelijkheden binnen dit onderzoek Voor deze belangrijke werkstroom is op basis van de beschikbare datasets binnen dit onderzoek relatief weinig mogelijk. Het simpelweg in kaart brengen van de huidige situatie is feitelijk niet goed mogelijk omdat we niet alle zwangere vrouwen kunnen identificeren binnen de OT dataset. Hierdoor is het al niet mogelijk om het percentage zwangeren/bevallingen per leeftijdscohort en naar positie in huishouden en andere persoonskenmerken (SES, # kinderen) in kaart te brengen. Zie Figuur 4-2 voor een schematische samenvatting. Zwangeren/bevallingen x Kan, reeds ontvangen Kan als uitloop mogelijk is Kan in vervolgonderzoek Kan niet In kaart brengen huidige situatie %zwangeren/bevallingen per leeftijdscohort en Verdeling naar positie in huishouden, SES, # kinderen etc Vereist uiteenlopende nieuwe bronnen voor volledig plaatje, tenzij PERINED data ontsloten kan worden of ruwe proxy op basis van de kostenrubriek verloskunde kosten. Switchgedrag en (meerjaren) verzekeraarseffect Inclusief versterkend effect nuljarigen/zwangeren op verzekeraarsniveau Vereist koppeling moeder-kind Obv proxy verloskunde kosten in 23 Te onderzoeken kenmerken Zwanger (ultimo t-) Alleen 2 e lijn; uiteenlopende, nieuwe bronnen benodigd voor volledig plaatje, tenzij PERINED of ruwe proxy op basis van kosten verloskunde in t-. Bevallen Alleen (poli)klinische bevallingen in 23 (5%), tenzij PERINED; proxy obv kraamzorg kosten Pariteit PERINED x Positie in huishouden Aantal kinderen Evt proxy obv PPA en koppeling vrouw met partner op hetzelfde adres obv Belastingdienstgegevens via ZiNL PERINED Figuur 4-2: Mogelijkheden in kaart brengen huidige situatie zwangeren/bevalingen Vrouwen krijgen alleen vanuit het basispakket een vergoeding voor anticonceptie tot de leeftijd van 2 jaar. 3 april 27 rapport WOR 843 2

22 De mogelijkheden voor de voorgestelde oplossingsvariant zijn ook beperkt. Op basis van de VEKTIS QZ dataset over 23 is het wel mogelijk vast te stellen welke vrouwen ultimo t- (23) in het ziekenhuis begeleid werden voor een zwangerschap en wie in 23 bevallen is van een (poli)klinische bevalling. Begeleiding van zwangerschappen en bevallingen buiten het ziekenhuis zijn niet beschikbaar. De verfijning van de zwangeren die in de 2 e lijn begeleid worden naar foetale of maternale indicatie is mogelijk vanaf volgend onderzoeksjaar omdat deze informatie via de DBC typeringslijst vanaf 24 geregistreerd wordt en via VEKTIS aangeleverd kan worden. Informatie over zwangerschapsdiagnostiek uitgevoerd in het ziekenhuis in 23 is tevens beschikbaar, maar dekt evenmin de totale groep (zwangere) vrouwen die een verhoogd risico op zwangerschap hebben. Vanaf 25 komt deze informatie op basis van onderliggende declaratiegegevens voor Verloskundige Zorg wel beschikbaar via Vektis. Overige mogelijkheden om verhoogde/verlaagde kans op zwangerschap in te schatten zijn eveneens beperkt op basis van de huidige beschikbare gegevens, zie Figuur 4-3 voor een schematisch overzicht hiervan. Zwangeren/bevallingen x Kan, reeds ontvangen Kan als uitloop mogelijk is Kan in vervolgonderzoek Kan niet 2 Oplossingsvarianten. Toevoegen kenmerk. Nu wel mogelijk voor zwangeren.. in 2 e lijn obv Vektis zwanger (ultimo) t- obv de Perinatale bestand 2 Registratie. 2. Toevoegen kenmerk zwangerschapsdiagnostiek t- als proxy voor zwanger ultimo t- Declaraties verloskundige zorg vanaf 25 Declaraties huisartsenzorg mogelijk, maar beperkt Declaraties ziekenhuisdiagnostiek wel beschikbaar 3. Toevoegen kenmerk indicator kinderwens vrouw (verhoogde kans op basis van zorginhoudelijke informatie) niet zwanger ultimo t- gestopt met gebruik anticonceptie in jaar t- inclusief hersteloperatie.. sterilisatie bij man/vrouw fertiliteitsonderzoek/behandeling bij vrouw en/of haar partner in jaar t- Zie. SFK registratie geneesmiddelen niet vergoed ZiNL DIS data Koppeling man-vrouw vereist -> ZiNL op basis van Belastingdienstgegevens 2 4. Toevoegen Kenmerk: verlaagde kans zwangerschap in jaar t: Vitrificatie van eicellen bij een medische indicatie in jaar t-, Sterilisatie van vrouw en/of haar partner in 5 jaar voorafgaand én geen hersteloperatie sedertdien plaatsgevonden -> DIS Gebruik anticonceptie ultimo t- (anders dan sterilisatie) Diagnoses zoals endometriose 5. Geen kans: Operatieve behandelingen zoals baarmoederverwijdering (hysterect) Vergoed, in zkh obv Vektis QZ Niet vergoed: in zkh obv DIS Niet vergoed: in zkh obv historische DIS, complex Koppeling man-vrouw vereist SFK Huisartsen anticonceptie Vektis QZ declaraties zkh zorg (historische info)... Vektis QZ declaraties zkh zorg (historische info) kleine groep Figuur 4-3: Mogelijkheden oplossingsvarianten zwangeren/bevallingen 4.2 Nuljarigen 4.2. Gewenste analyse- en verrijkingsdata Het vermoeden is dat zorgkosten voor nuljarigen niet homogeen verdeeld zijn over het jaar en met name een piek rondom de geboorte kennen en dat hoge geboortekosten gerelateerd zijn aan een aantal 3 april 27 rapport WOR

23 zorginhoudelijke geboortekenmerken zoals prematuriteit, dysmaturiteit (geboortegewicht) en het hebben van een congenitale afwijking (aangeboren). Om de huidige situatie in kaart te brengen en te kwantificeren is daarom informatie gewenst over het geboortemoment (in welk jaar respectievelijk maand de nuljarige geboren is) en over de verschillende geboortekenmerken die mogelijk hoge geboortekosten kunnen voorspellen. Voor de informatie over het geboortemoment heeft Vektis de BASIC-bestanden uitgebreid met de velden geboortemaand en geboortejaar. Voor de informatie over de verschillende geboortekenmerken heeft Vektis het QZ-bestand met ziekenhuisdeclaraties voor het jaar 23 aangeleverd met de DBC declaratiecodes, specialismecodes, zorgproductcodes, diagnosecodes en zorgvraagcodes. Op basis hiervan kunnen diverse geboortekenmerken afgeleid worden voor nuljarigen geboren in jaar t- zoals (de mate van) prematuriteit, het hebben van een congenitale afwijking, of de nuljarige in de 2 e lijn is geboren (type neonaat) en zo ja, wat voor type behandeling de pasgeborene in het ziekenhuis heeft gehad (type behandeling 2 e lijns neonaat) en of er sprake was van een behandeling op bijvoorbeeld de Neonatale Intensive Care Unit (NICU). Zie Figuur 4-4: Definities geboortekenmerken (o.b.v. VEKTIS QZ ziekenhuisdata) en zie Appendix sectie.3 voor nadere definitie van de gehanteerde geboortekenmerken in dit onderzoek. Prematuur j/n Geboren voor 37 weken zwangerschap Op basis van DBC registratie zorgvraagcodes bij specialisme 36 kindergeneeskunde: 55 prematuriteit<28 weken 55 prematuriteit 28-3 weken Mate (pre)maturiteit Congenitale afwijking j/n NICU j/n Klinisch bij geboorte j/n Neonaat 2e lijn j/n Onderscheid naar aantal weken, bijv: Extreem: <28 weken Hoog: weken Laag: weken A terme: >37 weken Ziekenhuis zorgproduct voor aangeboren afwijking met startdatum in 23 Neonatale Intensive Care Unit, inclusief Mobiele Intensive Care en post-ic Klinische behandeling van complexe en niet-complexe vroeggeborenen met verpleegdagen (neonatologie) Gynaecoloog betrokken bij bevalling (klinsich complex, klinisch niet-complex en ambulant) 525 prematuriteit 3-32weken 53 prematuriteit weken zonder sectio 54 prematuriteit weken met sectio 55 prematuriteit weken zonder sectio 56 prematuriteit weken met sectio 57 terme ouder dan 37 weken met sectio 58 terme ouder dan 37 weken met sectio Op basis van DBC zorgproduct(groep)codes Op basis van declaratiecodes Op basis van zorgproductcodes NB Neonaat 2e lijn is klinisch + ambulant (poliklinisch) Figuur 4-4: Definities geboortekenmerken (o.b.v. VEKTIS QZ ziekenhuisdata) 2 Vektis beschikt over de geboortedatum, maar mag qua granulariteit alleen leeftijd gegevens verstrekken gebaseerd op geboortejaar/maand. 2 Zie Appendix sectie.3. Mogelijkheden huidige dataleveranciers. Mogelijkheden huidige dataleveranciers.. Vektis Vektis beschikt over actuele en omvangrijke databestanden over de zorgconsumptie, voorzover de prestaties vergoed zijn onder de Zorgverzekeringswet. Declaraties en eigen betalingen die daar niet onder vallen zijn dus niet beschikbaar. Deze databestanden bevatten bijvoorbeeld declaratiegegevens op nationale schaal over de kosten van medicijngebruik, medische hulpmiddelen en ziekenhuiszorg, voorzover vergoed binnen de basisverzekering. Omdat anticonceptie alleen in de basisverzekering Zvw 3 april 27 rapport WOR

24 vergoed wordt tot 2 jaar, beschikt Vektis bijvoorbeeld niet over gegevens omtrent anticonceptiegebruik voor 2 jaar en ouder. Evenmin beschikt Vektis over gegevens omtrent jeugdzorg en de WMO. Met Vektis is uitgebreid gesproken over de mogelijkheden voor het aanleveren van additonele informatie anders dan de gebruikelijke informatie voor vereveningsonderzoeken (uit het BASIC-bestand met verzekerdengegevens en uit het QZ-informatiesysteem met ziekenhuisdeclaraties). In de basis beschikt Vektis over alle kostengegevens omtrent verzekerde zorg. Deze gegevens worden vastgelegd in diverse deelsystemen. Omtrent ziekenhuiszorg (in QZ-informatiesysteem) en huisartsenzorg beschikt Vektis niet alleen over de totale kosten per verzekerde in een jaar, maar ook over de onderliggende declaratiegegevens. Voor ziekenhuiszorg zijn de gegevens beschikbaar inclusief de declaraties van abortusklinieken. Voor declaraties huisartsenzorg inzake anticonceptie en verloskundige zorg was de data-aanlevering niet haalbaar binnen de tijdslijnen van het huidige project. Voor wat betreft de Verloskundige zorg en Kraamzorg beschikt Vektis voor de historische jaren 2-24 alleen over totale jaarkosten gegevens en niet over de onderliggende gegevens op declaratieniveau. Vanaf 25 zijn de onderliggende declaraties voor Verloskundige zorg en Kraamzorg beschikbaar. Dit betekent te gebruiken op zijn vroegst voor het vereveningsmodel in 29. Analyse- en verrijkingsdata Vektis BASIC 23 voor verzekerden <46 jaar in 23 Alleen 4-cijferig postcode en geboortejaar/maand. Inclusief kosten Zorgverzekeringswet per rubriek. NB Ruim 3 nuljarigen uit OT27 komen niet voor in BASIC 23. Ca. de helft hiervan was in 23 (nog) niet verzekerd in Nederland (kwam niet voor in OT26), de andere helft ontbreekt in Vetis BASIC 23. Mogelijkheden Vektis Kan, ontvangen Vektis BASIC 2, BASIC 24 bevat alleen nuljarigen geboren in e helft 24. Vektis QZ 23 zkh declaraties Vektis QZ oude jaren+24 Vektis declaraties huisartsenzorg inzake verloskunde en anticonceptie Vektis declaraties kraamzorg/ verloskundes Vektis declaraties paramedische kosten en overige kosten Alleen verzekerde zorg, declaratiecodes, specialismecodes, zorgproductcodes en diagnosecodes typeringslijst 23, zorgactiviteiten pas beschikbaar vanaf juni 24. Niet haalbaar binnen tijdslijn van huidige onderzoek. Niet haalbaar binnen tijdslijn van huidige onderzoek. Pas vanaf 25 beschikbaar. Vektis declaraties prestaties niet Niet beschikbaar. vergoed in Zvw Figuur -5: Overzicht gewenste data (Vektis) Niet haalbaar binnen tijdslijn van huidige onderzoek. Kan, als uitloop mogelijk is Kan, ontvangen Kan, in vervolgonderzoek Kan, in vervolgonderzoek Kan, in vervolgonderzoek Kan, in vervolgonderzoek Kan niet De informatiebehoefte voor dit onderzoek inzake nuljarigen, zwangeren/bevallingen en kinderen was zeer uitgebreid en divers (geregistreerd in diverse deelsystemen) terwijl de doorlooptijd beperkt was. Op korte termijn was het daarom voor Vektis niet mogelijk om de totale vraag compleet in kaart te brengen. Het uitgangspunt voor dit onderzoek is geweest dat een substantieel deel van de analyses op basis van een relatief beperkte basisset uitgevoerd kan worden. Voor de aangeleverde basisset komen de gebruikelijke gegevens uit het BASIC-bestand (BASIC Bestand ) en het QZ-informatiesysteem van Vektis (QZ Bestand 2) en zijn de volgende nieuwe velden zijn specifiek voor dit onderzoek hieraan toegevoegd: Het BASIC-bestand is uitgebreid met: 3 april 27 rapport WOR

25 o o de velden geboortemaand en geboortejaar en 4-cijferig postcode. kostenvelden met gerealiseerde kosten op jaarbasis, ingedeeld naar de verschillende prestaties die binnen de Zorgverzekeringswet worden onderscheiden. Het QZ-bestand bevat naast DBC declaratiecode, zorgproductcode, diagnosecode en specialisme code ook het veld zorgvraag. Dit veld is binnen de werkstroom nuljarigen relevant voor de prematuriteit van de pasgeborene bij een tweedelijns ziekenhuisbevalling/geboorte. Het veld zorgactiviteit is pas beschikbaar vanaf juni 24 en daarom pas bruikbaar voor vereveningsonderzoek in het volgende onderzoeksjaar voor het model 28. Voor de QZbestanden is een selectie gemaakt op basis van openingsdatum DBC in het betreffende jaar. Vektis heeft in eerste instantie twee basisbestanden opgeleverd voor het jaar 23. In beide bestanden is een eerste selectie gemaakt door records van verzekerden ouder dan 45 jaar te verwijderen. Het uitgangspunt is dat zwangere vrouwen boven de 45 zeer beperkt voorkomen, maar dat op basis hiervan de gegevensset al behoorlijk kan worden verkleind en het aandeel niet noodzakelijke gegevens kan worden teruggebracht. In het VEKTIS BASIC bestand komt in principe elke verzekerde keer voor, met uitzondering van verzekerden die gedurende het jaar van verzekeraar wisselen. Op basis van dit bestand is het onder meer mogelijk om de kosten van jongere kinderen (soort kosten en omvang) in kaart te brengen en nader te analyseren. In dit bestand komen in principe alle verzekerden tot de leeftijd van 46 jaar voor die in 23 verzekerd waren. Vektis geeft aan dat het in zeer beperkte mate bij met name enkele volmachten voorkomt dat niet alle nuljarigen worden aangeleverd. Wij constateren dat de dekking van nuljarigen geboren in 23 mogelijk niet helemaal volledig is. Van alle nuljarigen uit het OT27 bestand (voor het jaar 24) komen 3.68 nuljarigen met geboortejaar 23 niet voor in VEKTIS BASIC 23 bestand (zie Figuur -6). Ongeveer de helft hiervan komt wel in het OT26 bestand voor het verzekeringsjaar 23 voor met verzekeringsduur < 365 dagen. De andere helft zijn mogelijk nuljarigen geboren in 23 die pas in 24 in Nederland verzekerd zijn. 97% van de nuljarigen geboren in 23 die ontbreken in de VEKTIS bestanden voor 23 heeft wel kosten gehad in 23. De gemiddelde kosten voor deze groep nuljarigen bedroeg in iets meer dan 7. Ongeveer % van deze ontbrekende nuljarigen had kosten in 23 boven de. en ongeeer 4% boven de 5.. Bijna alle 3.68 nuljarigen uit OT27 met geboortejaar 23 die niet voorkomen in VEKTIS BASIC 23 komen wel voor in VEKTIS BASIC nuljarigen met geboortejaar 23 die niet voorkwamen in OT26 maar wel in OT27 ontbreken eveneens nog wel in VEKTIS BASIC 24. Geb. Jaar (24) Geb. Maand (24) Nuljarigen naar verzekeringsduur in 23 Aantal Percentage Null Null Verzekeringsduur < 365 in OT26,3% Null Null Ontbreekt in OT ,8% 23 7 Verzekeringsduur < 365 in OT26 7,54% 23 7 Ontbreekt in OT26 23,73% 23 8 Verzekeringsduur < 365 in OT26 22,69% 23 8 Ontbreekt in OT26 26,82% 23 9 Verzekeringsduur < 365 in OT26 53,67% 23 9 Ontbreekt in OT26 48,5% 23 Verzekeringsduur r < 365 in OT ,% 3 april 27 rapport WOR

26 23 Ontbreekt in OT ,97% 23 Verzekeringsduur < 365 in OT ,% 23 Ontbreekt in OT ,% 23 2 Verzekeringsduur < 365 in OT ,73% 23 2 Ontbreekt in OT ,26% 24 Ontbreekt in OT26 338,67% Totaal Verzekeringsduur < 365 in OT ,77% Totaal Ontbreekt in OT ,23% Totaal nuljarigen in OT27 met verzekeringsduur 365 die niet voorkomen in Vektis BASIC % Figuur -6: Overzicht nuljarigen in OT27 met verzekeringsduur 365 dagen die niet voorkomen in VEKTIS BASIC 23 Vektis beschikt over de postcode 6-posities en geboortedata, op basis waarvan in combinatie met de kostengegevens voor Kraamzorg/Verloskunde in 23 een waarschijnlijkheidskoppeling tussen nuljarigen en mogelijke moeders gemaakt zou kunnen worden. Voor dit onderzoek is het echter niet toegestaan de gegevens over postcode en geboortedatum op de gewenste granulariteit aan te leveren. De genoemde waarschijnlijkheidskoppeling kan daarom niet door ons of een ander onderzoeksbureau uitgevoerd worden. Vektis zelf kan een dergelijke waarschijnlijkheidskoppeling waarschijnlijk wel maken, maar dit was niet haalbaar binnen de looptijd van dit onderzoek. Later in het onderzoek is dit BASIC bestand gereproduceerd voor de jaren 2 en 22, zodat analyses in de tijd gemaakt konden worden. Ook kwamen gedurende het onderzoek gegevens beschikbaar omtrent het geboortemoment (jaar/maand) van nuljarigen uit 24 (vereveningsjaar t in dit onderzoek). De gegevens over 24 zijn echter niet aangeleverd voor alle nuljarigen, maar nagenoeg alleen voor degenen geboren voor juli 24. Van de nuljarigen geboren in 23 ontbreken 69 in het VEKTIS BASIC 24 bestand, die wel aanwezig zijn in het OT27 bestand maar niet in het OT26 bestand. Van de nuljarigen in OT27 (met leeftijd-geslacht is of 2) ontbreekt 39,3% in VEKTIS BASIC 24 bestand. vergelijking van gegevens in OT27 die zijn ingedeeld van nuljarigen (lgnw= of lgnw=2) Bestand Nuljarigen in OT 27 Nuljarigen in Vektis BASIC 24 Aantal Procent Nuljarigen in Vektis BASIC 24 met: Geb.j=24 of Geb.j=23 en Geb.m>6 Ontbreekt Aanwezig 49 Aanwezig Ontbreekt ,3% Nuljarigen in Vektis BASIC 24 Aanwezig Ontbreekt ,3% Totaal Nuljarigen in OT Figuur -7: Nuljarigen in OT27 en Vektis BASIC 24 bestanden..2 ZiNL Met het Zorginstituut Nederland is in aanvulling op VEKTIS gesproken over de mogelijkheid tot aanlevering van de volgende additionele informatie: 3 april 27 rapport WOR

27 Geneesmiddelen data; Declaraties voor ziekenhuiszorg voor prestaties die niet vergoed worden binnen de Zvw op basis van DIS data; Koppeling tussen moeder-kind en koppeling tussen vrouw in de vruchtbare leeftijd en haar eventuele partner die op hetzelfde adres woont. In Figuur -8: Overzicht gewenste data (ZiNL) staat schematisch samengevat wat de mogelijkheden hieromtrent zijn. Analyse- en verrijkingsdata ZiNL DDD en 45DDD 23 ZiNL declaraties verzekerde farmaciezorg met onderliggende geneesmiddelendata ZiNL DIS niet verzekerde ziekenhuis zorg ZiNL koppeling moeder-kind ZiNL koppeling vrouw en haar partner op hetzelfde adres Per BSN Kind, geen onderliggende geneesmiddelendata verstrekt. Is wel mogelijk, vereist dat onderzoeksbureau een abonnement heeft op de G-standaard Relevant voor Werkstroom zwangeren/bevallingen. Niet uitgevraagd omdat gedurende onderzoek besloten is de scope te beperken tot de werkstromen nuljarigen en kinderen Op basis van gepseudonomiseerde Belastingdienst gegevens vermoedelijk af te leiden door ZiNL. Relevant voor de werkstroom nuljarigen voor de ontwikkeling van het zorginhoudelijke geboortekenmerk voor nuljarigen geboren in vereveningsjaar t op basis van DBC informatie van de zwangere moeder ultimo t- Idem. Relevant voor de werkstroom zwangeren/bevallingen. Mogelijkheden ZiNL Kan, ontvangen Kan in vervolgonderzoek Kan in vervolgonderzoek Kan in vervolgonderzoek Kan in vervolgonderzoek Figuur -8: Overzicht gewenste data (ZiNL) In het kader van de uitvoering van de risicoverevening bepaalt ZiNL jaarlijks voor alle verzekerden de FKGkenmerken door het toepassen van het FKG-algoritme op de onderliggende geneesmiddelendata. Het ZiNL beschikt derhalve over de onderliggende geneesmiddelendeclaraties, voor zover dit vergoed wordt binnen de Zorgverzekeringswet. In het kader van dit onderzoek heeft ZiNL op basis hiervan de volgende twee databestanden met FKG-verzekerden 23 CURE-model 27 jonger dan 8 jaar aangemaakt en via het ZorgTTP gepseudonimiseerd aangeleverd: MILLIMAN_RVE_ZINL_FKG_23_NODDD_27 23_.csv MILLIMAN_RVE_ZINL_FKG_23_45DDD_27 23_.csv Deze twee bestanden bevatten voor alle kinderen uit het OT-onderzoeksbestand 27 per pseudobsn de resultaten van de FKG s vereveningsmodel 27, maar dan zonder toepassing van een drempelwaarde respectievelijk bij verlaging van drempel van het aantal standaard dagdoseringen naar 45 voor alle FKG s. Voor beide bestanden geldt voorts dat deze zonder toepassing van samenloop van FKG s zijn gemaakt en dit alleen is uitgevoerd voor de FKG s waarbij nu een drempelwaarde op basis van het aantal standaard dagdoseringen gehanteerd wordt. 3 april 27 rapport WOR

28 Het ZiNL beschikt daarnaast in de basis over dezelfde informatie als Vektis. Maar in tegenstelling tot Vektis beschikt ZiNL ook over DIS data. Dit is een uitgebreidere set met verrichtingen en prestaties medisch specialistische zorg, inclusief niet-verzekerde zorg. Dit is relevant voor de werkstroom Zwangeren/bevallingen. Het gaat daarbij dan om bijvoorbeeld verrichtingen inzake (hersteloperaties) sterilisaties, vruchtbaarheidsbehandelingen en anticonceptiehandelingen en dergelijke die niet vergoed worden in de Zvw. De NZa is eigenaar van deze dataset. Voor aanlevering van deze DIS dataset ten behoeve van vereveningsonderzoek moet formeel toestemming gevraagd worden aan de NZa. Binnen dit onderzoek is deze aanvraag niet gedaan, omdat de scope gedurende het onderzoek in samenspraak met de opdrachtgever en de begeleidingscommissie is beperkt tot de werkstromen Nuljarigen en Kinderen. Tot slot is later in het onderzoekstraject met het ZiNL gesproken over de mogelijke koppeling van moeder en kind en de koppeling van vrouwen in de vruchtbare leeftijd en hun eventuele partner wonend op hetzelfde adres. Het ZiNL beschikt voor de uitvoering van de risicoverevening over Belastingdienstgegevens met onder meer de adresgegevens van de verzekerden. Op basis van deze adresgegevens zou het ZiNL mogelijk deze koppelingen kunnen maken voor zover moeder en kind respectievelijk de vrouw in de vruchtbare leeftijd en haar eventuele partner op hetzelfde adres wonen. Binnen dit lopende onderzoek was dit gegeven de tijdslijnen niet meer haalbaar. Voor vervolgonderzoek naar de verbetering van de risicoverevening voor nuljarigen (geboren in jaar t) en voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd is deze aanlevering cruciaal en lijkt de koppeling op deze wijze via het ZiNL het meest betrouwbaar en eenvoudigst realiseerbaar..2 Mogelijkheden potentiële nieuwe dataleveranciers.2. CBS Het CBS beschikt over veel data op persoonsniveau waaronder de volgende voor dit onderzoek relevante microdatasets: De GBAhuishoudensbus met informatie over de positie in het huishouden, en het aantal kinderen (geboren uit moeder) en koppeling personen in huishouden. Bevat van alle personen die vanaf oktober 994 in de GBA voorkomen hun plaats in het huishouden, en de gegevens over het huishouden waartoe zij behoren en behoord hebben, met datum aanvang en datum einde van elk huishouden waartoe zij behoren en behoord hebben. Het bestand maakt onderdeel uit van het Sociaal Statistisch Bestand (SSB) van het CBS. Op basis hiervan zou gekeken kunnen worden er verband is tussen positie in het huishouden en kans op zwangerschap. Indicatie die in het onderzoek gebruikt kan worden om de kans op zwangerschap voor vrouw in de vruchtbare leeftijd in te schatten, in combinatie met andere persoonskenmerken zoals SES, AvI. Op basis van het kenmerk aaantal kinderen (geboren uit moeder) zou onderzocht kunnen worden of er een verband is tussen de kans op zwangerschap gegeven het aantal kinderen dat de vrouw heeft (in combinatie met haar leeftijd en eventueel andere persoonskenmerken). o Alleenstaande studente van 25 jaar heeft naar verwachting lagere kans zwanger te worden dan een vrouwelijke leeftijdsgenoot die werkt en getrouwd is. Kindoudertab met koppelinformatie op basis waarvan de koppeling tussen ouder(s) en hun kind is gelegd. Dit betreft een sleutelbestand met met RINPERSOON-nummers van alle in de Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens (GBA) ingeschreven personen en de RINPERSOON-nummers van hun ouders voor zover de ouder(s) konden worden geïdentificeerd. Tot slot is er een koppelnummer toegevoegd. Het koppelnummer geeft aan op welke wijze de koppeling tussen ouder(s) en kind is gelegd; 3 april 27 rapport WOR

29 o De koppeling moeder-kind is relevant voor het kunnen afleiden van verhoogd risico op hoge geboortekosten voor nuljarigen geboren in t op basis van de informatie over de moeder in jaar t-. De PRNL dataset met de gegevens van de landelijke perinatale registratie over 23. Deze gegevens zijn afkomstig van: Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN), de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) en het Doodgeborenenbestand. In het eerstgenoemde bestand zijn door de Stichting PRN gegevens van de eerste- en tweedelijnszorg (LVR en LVR2) en de neonatale zorg (LNR) samengevoegd. De twee laatstgenoemde bestanden zijn door het CBS samengevoegd tot het zogenoemde MoederKindBestand (MKB). Een record in het microdatabestand bevat informatie over moeders en kinderen, waarbij de kinderen de eenheid van het bestand zijn. De populatie bestaat uit alle kinderen geboren na een zwangerschapsduur van 22 weken of meer, waarvan de moeder op moment van geboorte van het kind ingeschreven was in de Gemeentelijke Basisadministratie. o De informatie uit de PERINED registratie is relevant voor in het bijzonder de werkstroom zwangeren/bevallingen en daarnaast voor de werkstroom nuljarigen (geboren in t-). Op basis hiervan zou relatief eenvoudig vastgesteld kunnen worden of een vrouw (in de vruchtbare leeftijd) zwanger was aan het einde van het jaar t-. Het kenmerk zwanger ultimo t- lijkt hoge voorspellende waarde te hebben voor bevallingskosten in jaar t. Figuur -9: Overzicht gewenste data (CBS Microdata) Het team Microdataservices van CBS stelt, onder bepaalde voorwaarden, niet openbare microdata (geanonimiseerde data op persoons-, bedrijfs- en adresniveau) toegankelijk voor statistisch en wetenschappelijk onderzoek. Dit aanvraagproces lijkt echter niet eenvoudig en tijdroverend. Op basis van de CBS-wet kan de DG toegang tot microdata verlenen aan: (a) Een Nederlandse universiteit in de zin van de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek; (b) Een bij wet ingesteld organisatie of instelling voor wetenschappelijk onderzoek; (c) Een bij of krachtens de wet ingestelde planbureau; (d) Een communautaire of nationale instantie voor de statistiek van een lidstaat van de Europese Unie. Ook aan instellingen die niet vallen onder de categorieën (a) tot en met (d) kan de DG Statistiek toegang verlenen. De belangrijkste criteria voor toegang tot microdata zijn dat de instelling het verrichten van 3 april 27 rapport WOR

30 statistisch of wetenschappelijk onderzoek als hoofdactiviteit heeft, de resultaten daarvan publiceert voor de openbaarheid, en een goede naam en faam heeft. Buitenlandse instellingen dienen bij voorkeur een relatie te hebben met een Nederlandse gemachtigde instelling. Voor Milliman geldt dat (a) tot en met (d) niet opgaat en dat wij primair een consulting bedrijf zijn en niet een wetenschappelijk onderzoeksbureau. Derhalve lijkt een aanvraag voor toegang tot microdata niet eenvoudig realiseerbaar. Een tweede en nog relevanter issue bij het gebruik van deze Microdata in brede zin is dat de gepseudnomiseerde persoonsgegevens alleen binnen de muren van het CBS gebruikt mogen worden. Voor het doen van onderzoek naar de mogelijke verbetering van de risicoverevening is dat zeer omslachtig, doch wellicht mogelijk, maar voor de uitvoering van de risicoverevening lijkt dit niet bruikbaar..2.2 SFK In het kader van dit onderzoek hebben wij voor de werkstroom Zwangeren en bevallingen contact gehad met Stichting Farmaceutische Kengetallen (hierna: SFK). SFK verzamelt en analyseert gegevens over het geneesmiddelengebruik in Nederland. Dit wordt gedaan op basis van een samenwerkingsverband met meer dan 95% van de openbare apotheken in Nederland. Hierdoor omvat de gegevensbank van SFK de gebruikscijfers van ca. 5,3 miljoen personen. In het bijzonder valt op te merken dat het SFK ook gebruikscijfers heeft rondom niet verzekerde verstrekkingen via de apotheek, zoals anticonceptie en preconceptuele zorg. Voor het onderzoek denken wij dat het meenemen van een kinderwens (bijvoorbeeld het stoppen van gebruik van de pil of verstrekking van foliumzuur aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd, wanneer dit niet wordt voorgeschreven als ondersteuning bij andere medicatie) of juist het tegenovergestelde (gebruik van de pil of historische verstrekking van bijvoorbeeld spiraal) kan leiden tot een betere schatting van de kosten bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Uiteraard wil het niet gebruiken van de pil of spiraal niet zeggen dat er sprake is van verhoogde kans op zwangerschap, omdat sommige vrouwen op basis van andere manieren aan geboortebeperking doen. Maar van alle methoden om een zwangerschap tegen te gaan, wordt de pil het meest gebruikt. In 23 gebruikte zo n 37 procent van de vrouwen tussen de 8 en de 45 jaar de pil. Vooral onder vrouwen van 8 tot 25 jaar is deze vorm van anticonceptie populair; ruim 6 op de jonge vrouwen slikten de pil. Figuur -: Anticonceptiegebruik 3 april 27 rapport WOR 843 3

31 Het pilgebruik is de afgelopen jaren wel gedaald, in 23 slikte nog 4 procent van de vrouwen de pil. Vooral onder 25- tot 35-jarige vrouwen daalde het gebruik van dit anticonceptiemiddel, met procentpunten. Sterilisatie verloor ook terrein. In 23 lag het aandeel gesteriliseerden onder vooral de partners van vrouwen lager dan in 23. Het gebruik van een spiraaltje als geboorteregelende methode nam in de afgelopen tien jaar juist toe. Van 4 procent onder de 8- tot 45-jarige vrouwen in 23 naar 2 procent in 23. Momenteel kan het SFK qua granulariteit alleen gegevens verschaffen op basis van viercijferige postcode bij een leeftijd gebaseerd op geboortejaar. In het kader van het vereveningsonderzoek is het vereist om specifiek medicijngebruik te koppelen aan (Pseudoniem) BSN. Intern heeft SFK reeds stappen gezet om te gaan koppelen met ZorgTTP, in eerste instantie om de kwaliteit van hun eigen gegevens te verbeteren. SFK beoogt in de loop van 27 de koppeling met ZorgTTP te realiseren. Gezien deze informatie achten wij de gegevens van het SFK als zeer nuttig voor het onderzoek naar het risicovereveningsmodel, specifiek voor de verbetering van de groep vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Echter, hierbij moet opgemerkt worden dat deze gegevens op zijn vroegst beschikbaar komen bij vervolgonderzoek. In het kader van het verkrijgen van gegevens hebben wij met het SFK gesproken over contact met VWS. De SFK heeft reeds een overeenkomst met VWS in het kader van gegevensverstrekking. De SFK geeft aan dat deze overeenkomst niet dekkend is voor structurele levering van gegevens omtrent specifiek medicijngebruik op persoonsniveau. Over uitbreiding van de bestaande overeenkomst kan gesproken worden met SFK. SFK stelt hoge eisen aan de (waarborging c.q. bescherming van de) privacy van hun zorgafnemers. SFK heeft aangegeven dit een belangrijk onderwerp te vinden om te bespreken rondom uitbreiding van gegevensaanlevering naar VWS. SFK gaf bijvoorbeeld aan dat het niet de bedoeling is dat een partij gemakkelijk in staat wordt gesteld om hun gegevens te combineren met andere bronnen, als daardoor unieke personen te herleiden zouden zijn. Figuur -: Overzicht gewenste data (SFK).2.3 RVIG In het kader van het onderzoek hebben we ook getracht gegevensbronnen te ontsluiten waarmee zowel mogelijk partner (samenwonenden in de vruchtbare leeftijd) als moeder-kind relaties toe te voegen zijn aan het risicovereveningsmodel. Omdat de GBAhuishoudens microdataset van CBS niet eenvoudig toegankelijk lijk, hebben we gezocht naar alternatieven door contact op te nemen met de instanties 3 april 27 rapport WOR 843 3

32 aangaande de oorspronkelijke brondata. Hiervoor hebben wij contact opgenomen met de Rijksdienst voor Identiteitsgegevens (hierna: RVIG). Figuur -2: Overzicht gewenste data (RViG) De RVIG heeft opgemerkt dat zij alleen informatie kunnen verstrekken aan onderzoeksinstellingen in de zin van de Wet BRP. De instellingen moeten daarvoor voldoen aan de criteria die zijn opgesomd in artikel 44 van het Besluit BRP. Milliman voldoet hier niet aan omdat wij een commercieel adviesburea zijn en niet gefinancierd worden door een overheidsinstelling. Andere partijen welke onderzoek doen voor het VWS kunnen hier mogelijk wel aan voldoen. Daarnaast verstrekt de RVIG alleen gegevens als deze voor het betreffende onderzoek noodzakelijk zijn en niet beschikbaar zijn via een andere bron, welke meer voor de hand ligt. Daarnaast lijkt RVIG geen dekkende bron voor de door Milliman beoogde partner relatie. RVIG geeft aan geen informatie omtrent samenwonenden te bevatten, alleen of er sprake is van huwelijk of geregistreerd partnerschap. Echter, ook voor de beschikbare relaties geeft de RVIG aan geen BSN te verstrekken, wat voor het VWS onderzoek een vereiste is. Het pseudonimiseren van de BSN werd niet gezien als een oplossing. Misschien dat bij onderbouwing vanuit de noodzaak voor het onderzoek dit wel een mogelijkheid is. Daarentegen, gedurende het onderzoek zijn wij tot de conclusie gekomen dat een gegevensverstrekking via de Belastingdienst tot de mogelijkheden behoort. ZiNL kan via de Belastingdienstgegevens een kenmerk ontsluiten waarmee af te leiden is of personen op hetzelfde adres ingeschreven staan en via ZorgTTP zou dit in de gewenste gepseudonimiseerde vorm aangeleverd kunnen worden (zie 3.2.2). Aangezien de RVIG aangeeft alleen tot data ontsluiting over te gaan indien er geen andere (geschiktere) bron beschikbaar is, lijkt de RVIG vooralsnog geen mogelijkheid. Ons advies is om dit kenmerk te ontsluiten en wanneer dit geen toegevoegde waarde levert voor het risicovereveningsmodel, dan nader te onderzoeken of een ontsluiting via de RVIG tot de mogelijkheden behoort..2.4 PERINED In het kader van dit onderzoek hebben wij voor de werkstroom nuljarigen en de werkstroom zwangeren/bevallingen eveneens contact gehad met Perined, een van de belangrijke dataleveranciers voor het CBS Microdatabestand PRNL. Perined is een recente samenvoeging van twee organisaties die zich landelijk in de geboortezorg hebben bezig gehouden met de perinatale audit en de perinatale registratie. Perined verzamelt en analyseert gegevens rondom geboortezorg in Nederland. Dit wordt gedaan in een samenwerkingsverband met de beroepsorganisaties die zich bezighouden met de geboortezorg: KNOV (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen), LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging) waaronder ook de verloskundig actieve huisartsen (verenigd in de VVAH), NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie), NVK (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde) en NVVP (Nederlandse Vereniging voor Pathologie). 3 april 27 rapport WOR

33 Figuur -3: Overzicht gewenste data (PERINED) In de perinatale registratie (PRN kernset) zijn door Perined de gegevens van de eerste- en tweedelijnszorg (LVR en LVR2) en de neonatale zorg (LNR) samengevoegd. De perinatale registratie is daarmee sectorbreed en bevat informatie over alle zwangerschappen en geboortes waarbij een geboortezorg zorgverlener betrokken is geweest. De dekking van deze registratie is daarmee nagenoeg volledig. Een deel van de informatie uit PERINED is (op termijn) ook aan te leveren door VEKTIS. Voordelen van PERINED ten opzichte van de VEKTIS informatie zijn: Een bron met vrijwel volledige dekking van zowel moeder als het geboren kind, niet alleen degenen die in het ziekenhuis zijn begeleid cq bevallen/geboren. Meer zorginhoudelijke kenmerken beschikbaar, zoals het geboortegewicht en de gezondheidsituatie van de zwangere vrouw; Registratie aan de bron door zorgverleners en daarmee geen risico voor upcoding vanuit financiële doeleinden. Toegevoegde waarde van Perined voor specifiek de verevening van zwangere/vrouwen in de vruchtbare leeftijd: PERINED registratie bevat niet alleen informatie over zwangeren in de tweede lijn, maar juist ook over de eerste lijn. Op basis van deze registratie zouden we daarom kunnen afleiden of een vrouw in de vructhbare leeftijd al dan niet zwanger was aan het einde van het voorgaande jaar (ultimo t-). Alleen al een dergelijk kenmerk zou voor de verevening al van veel toegevoegde waarde zijn. Dit omdat voor deze groep de kans op bevallingskosten in het vereveningsjaar groot is, vergeleken met de groep die nog niet zwanger was aan het einde van het voorgaande jaar. Op dit moment kunnen we op basis van de VEKTIS data alleen zwangeren identificeren die in de tweede lijn begeleid worden. We hebben het idee dat we op basis van PERINED registratie ook zwangeren begeleid in e lijn zouden kunnen identificeren. Zoals gezegd zou een dergelijk kenmerk veel doen voor de verevening, terwijl de kans relatief klein is dat daarmee de informatie tot op persoon herleidbaar zal zijn. Het aantal zwangeren is dusdanig groot dat de kans klein is dat je op wat voor manier dan ook kunt achterhalen wie het betreft. Daarnaast bevat PERINED additionele zorginhoudelijke informatie over de zwangere die relevant kunnen zijn voor voorspellen van de hoogte van de bevallingskosten. Nader onderzocht moet worden welke additionele informatie relevant is en of het ontsluiten van die data wel/niet de toets van niet-herleidbaarheid zou doorstaan. Hoe specifieker de zorginhoudelijke informatie, hoe groter de kans dat het gebruik ervan leidt tot op persoon herleidbare informatie. Gezien deze informatie achten wij de gegevens uit de sector brede perinatale registratie van Perined als zeer nuttig voor het onderzoek naar het risicovereveningsmodel. In het bijzonder voor de werkstroom 3 april 27 rapport WOR

34 zwangeren/bevallingen, maar ook voor nuljarigen. Echter, hierbij moet opgemerkt worden dat deze gegevens op zijn vroegst beschikbaar komen bij vervolgonderzoek, dat een waarschijnlijkheidskoppeling benodigd is door ZorgTTP om de pseudo BSN s van moeder en kind af te leiden én dat de gegevensset in combinatie met de overige risicovereveningsdataset op geen enkele wijze tot op persoon herleidbare informatie mag leiden..3 Vergelijkingsdata.3. CBS Gezondheidsenquête: prevalentie langdurige aandoeningen Voor de prevalentie van langdurige (fysieke) aandoeningen in Nederland zijn diverse bronnen beschikbaar. Omdat de definities sterk verschillen en de vergelijking bovendien op aandoeningsniveau lastig is, kijken we uitsluitend ter indicatie naar cijfers op basis van de Gezondsheidsenquête over 24 via statsline van CBS Gezondheid en Zorggebruik naar persoonskenmerken. Dit bevat cijfers over de ervaren gezondheid en medische contacten van de Nederlandse bevolking vanaf jaar in particuliere huishoudens. Specifiek kijken we naar het onderwerp Langdurige aandoeningen in de afgelopen 2 maanden en Suikerziekte (Diabetes). Deze gegevenszijn beschikbaar vanaf 24 gesplitst naar leeftijd/geslacht en de leeftijdscohorten -4; 4-2; 2-2; -2; 2-8 jaar; 8 jaar. Tevens is deze informatie beschikbaar voor Positie: kind <8 jaar bij paar en Positie: kind <8 jaar, eenoudergezin. Deze hanteren we als proxy voor kinderen<8 jaar. De cijfers over 24 zijn gebaseerd op de Gezondheidsenquête uitgevoerd in 24 waarbij gevraagd is naar het hebben van langdurige aandoeningen in de afgelopen 2 maanden. Dit betreft daarmee nagenoeg dezelfde periode als waarop de morbiditeitskenmerken in het uitgangsmodel OT27 zijn bepaald (voornamelijk op basis van historische gegevens uit jaar 23). Op basis van zien we dat allergie zowel bij kinderen als volwassenen het meest voorkomende probleem is, vooral voor oudere kinderen. Bij jongere kinderen is daarnaast chronische eczeem een relatief veel voorkomend probleem. In Appendix sectie.8. Algemeen: vergelijking met %langdurige aandoeningen in Nederland gaan we hier nader op in. 3 april 27 rapport WOR

35 Langdurige aandoening -4 jaar 4-2 jaar - 2 jaar 2-8 jaar 8- jaar, bij paar 8- jaar, eenouder2 8+ jaar Allergie 6,3% 2,8%,7% 9,% 3,2 5,4% 9% Migraine of ernstige hoofdpijn,2% 2,6%,8% 2,6% 5,4% 7,2% 6,3% Overige aandoeningen 3,% 5,4% 4,6% 6,8% 5,% 7,3%,6% Chronische eczeem 6,5% 4,3% 5,% 4,% 4,5% 5,5% 5,% Astma 2,9% 4,5% 4,% 5,% 3,9% 7,7% 5,5% Duizeligheid met vallen,%,%,% 3,5% 3,% 3,9% 4,5% Darmstoornissen langer dan 3 maanden,6%,8%,7%,7%,7%,2% 4,9% Depressie,%,%,%,8%,4% 3,5% 8,% Hoge bloeddruk,%,%,%,9%,8%,6% 7,5% Incontinentie (urineverlies),%,%,%,5%,7%,% 6,8% Rugaandoening,%,%,%,9%,6%,%,2% Aandoening elleboog, pols of hand,%,3%,2%,%,5%,3% 7,9% COPD,chronische bronchitis,longemfyseem,%,8%,9%,7%,5% 2,8% 5,7% Nieraandoening,%,%,%,4%,5%,% 2,% Chronische gewrichtsontsteking,2%,2%,2%,5%,3%,% 8,2% Psoriasis,%,3%,2%,4%,3%,% 2,9% Hartaandoening,%,%,%,3%,3%,% 2,% Vernauwing bloedvaten in buik of benen,%,%,%,%,2%,% 3,% Levercirrose,%,%,%,%,2%,%,3% Suikerziekte (Diabetes) totaal,2%,%,%,2%,2%,%,% Suikerziekte (Diabetes) type,%,%,%,2%,%,% 5,6% Suikerziekte (Diabetes) type 2,2%,%,%,%,%,%,% Hartinfarct,%,%,%,%,%,% 4,6% Kanker,%,%,%,%,%,% 2,% of meer langdurige aandoeningen 8,4%,7%,6% 5,6% 2,% 5,2% 34,7% Periode 24 ) Positie in het huishouden: minderjarig kind in paar 2) Positie in het huishouden: minderjarig kind in eenoudergezin Figuur -4: Langdurige aandoeningen per leeftijdsgroep.3.2 HHS-HCC vereveningsmodel uit de VS -> DKG-review Om een indruk te krijgen in hoeverre het huidige DKG-algoritme voldoende specifiek is om chronische aandoeningen bij kinderen te identificeren bepalen we het percentage kinderen met een DKG in ons 3 april 27 rapport WOR

36 model. Vervolgens vergelijken we dit met het percentage kinderen met een aandoening in een buitenlands vereveningsmodel dat uitsluitend gebaseerd is op (ziekenhuis)diagnosen. Milliman heeft niet alleen informatie over landelijke standaard vereveningsmodellen (zoals HHS-HCC Risk Adjustment Model for Individual and Small Group Markets) maar heeft ook zelf deze standaard vereveningsmodellen nagebootst en toegepast op verschillende populaties. Hierdoor kunnen de vergelijkingscijfers geschoond worden voor verschillen in vereveningsmethode. Hoewel er vele verschillende modellen zijn uit diverse landen beperken we ons hier tot uitsluitend de HHS- HCC risicovereveningsmodellen uit de Verenigde Staten. Belangrijkste reden is dat we hiervoor niet alleen beschikken over globale vergelijkingscijfers (op basis van een publicatie uit 24) maar we deze modellen ook eenvoudig kunnen toepassen op een grote Milliman dataset (de zogenoemde CHSD dataset) over de periode 24. Voor vergelijkingsdoeleinde kunnen we daarbij eenvoudig verfijningen doorvoeren. Figuur -5 bevat globale vergelijkingscijfers over de HHS-HCC risicovereveningsmodellen uit de Verenigde Staten voor zuigelingen, kinderen en volwassenen. De zogenoemde HCC s (Hierarchical Condition Categories) zijn vergelijkbaar met DKGs, maar afgeleid van ICD-9 in plaats van DBC specialisme-diagnose codes. Populatie %met HCC in 24 Zuigelingen - 45,% Kinderen 2-2 9,% Volwassenen 2+ 9,2% Figuur -5: Globale vergelijkingscijfers HHS-HCC risicovereveningsmodellen (VS) Om deze cijfers beter vergelijkbaar te maken met de Nederlandse situatie en een diepgaandere vergelijking te kunnen maken, hebben we dit HHS-HCC model toegepast op een grote dataset van Milliman over de periode 24 en vervolgens de volgende verfijningen toegepast: Leeftijdsgroep kinderen overeenkomstig het OT 27 uitgangsmodel ( tot 8 jaar in plaats van 2 tot en met 2 jaar); Per leeftijd-geslachtgroep uit ons model het percentage kinderen gevlagd in het HHS-HCC model; Uitsluiten van niet-chronische aandoeningen; Het HHS-HCC model is een verklaarmodel (concurrent model) in plaats van een voorspelmodel (prospective model) zoals ons Nederlandse model. Het identificeren van (niet-chronische) aandoeningen waarvan de kosten niet voorspelbaar zijn zoals infectieziekten en brandwonden maakt de vergelijking niet zuiver. US benchmark: 24 HHS-HCC model toegepast op 24 CHSD data Model OT27 Leeftijd % gevlagd met HCC condities % gevlagd met chronische HCC condities % Ongezond (DKG>), man,5% 4, man,8%,5% 2,3% 5 9, man,% 2,%,9% 3 april 27 rapport WOR

37 4, man,% 2,5%,8% 5 7, man 9,6% 3,5% 2,%, vrouw,5% 4,vrouw 8,9%,% 2,% 5 9, vrouw 6,8%,%,5% 4, vrouw 8,7% 2,5%,7% 5 7, vrouw,7% 4,9% 2,5% 7, totaal 9,6% 2,3%,9% Figuur -6: Resultaten toepassen HHS-HCC op 24 dataset In Appendix sectie.8.2 DKG: vergelijking met het Amerikaanse HHS-HCC model gaan we hier nader op in..3.3 CBS Geneesmiddelengebruik -> FKG-review Mogelijk halen kinderen de DDD drempel van de FKG minder vaak dan volwassenen, omdat ze vanwege medisch inhoudelijke redenen een lagere dosering krijgen voorgeschreven. Tijdens het FKG-groot onderhoud in 25 (WOR 76) hebben deskundigen ook opgemerkt dat vanuit medisch perspectief een verlaagde DDD grenswaarde voor kinderen te overwegen valt. Destijds is daarom voor kinderen een verdiepende analyse uitgevoerd. Daarbij zijn 6 FKG s geselecteerd ( Schildklieraandoeningen, Psychose, Alzheimer en verslaving, Depressie, Astma, COPD/zware astma en Epilepsie ) waarin minder dan 5% van de kinderen met medicijngebruik wordt ingedeeld en waarin geneesmiddelen vallen die meer dan.6 kinderen gebruiken. Voor deze FKG s is vervolgens in kaart gebracht of verlaging van de drempelwaarde van 8 naar 9 DDD ook op basis van de verevenende werking relevant is. Conclusie daarbij was dat door verlaging van de DDD grenswaarde voor kinderen, meer kinderen in de FKG kunnen worden ingedeeld met wel vergelijkbare vervolgkosten. De vergelijkbare vervolgkosten van beide groepen en de medisch inhoudelijke relevantie vormden een argument voor verlaging van de DDD grenswaarde bij kinderen voor deze selectie van FKG s (met uitzondering van COPD/zware astma ) van 8 naar de huidge grens van 9 DDD. In dit onderzoek is destijds niet gerapporteerd wat de impact van deze verlaging is op de groep kinderen met geneesmiddelengebruik onder de 9 DDD, maar die de verlaagde drempelwaarde niet halen. We brengen daarom allereerst op basis van statistieken van het CBS globaal in kaart wat naar verwachting het aandeel is van deze kinderen (met geneesmiddelengebruik maar zonder FKG-kenmerk). Indien dit significant is, is dit aanleiding voor nader onderzoek naar de impact op de verevenende werking voor deze groep kinderen. ATC klasse obv CBS Niet in FKG algoritme FKG2: Schildklieraandoeningen H3A H3AA5 FKG3: Psychose, Alzheimer en verslaving NO5A N5AD8 N5AL3 N5AN Geslacht % gebruik in 23 CBS % met FKG in OT272 Gehele groep,3%,8% 35,72% Mannen,%,6% 38,8% Vrouwen,6%,% 33,3% Gehele groep,39%,6% 84,2% Mannen,6%,% 83,49% Vvrouwen,6%,2% 85,63% % wel gebruik in 23 CBS geen FKG OT27 3 april 27 rapport WOR

38 Daarnaast zou op termijn een koppeling met de perinatale registratie nog meer relevante informatie voor zorginhoudelijke geboortekenmerken kunnen verschaffen zoals bijvoorbeeld het geboortegewicht. Tot slot is voor de analysefase gevraagd te kwantificeren hoe groot het probleem in de praktijk is. Hiertoe wensen we te kijken naar de impact op risicodragersniveau en het structurele meerjareneffect in relatie tot het switchgedrag van nuljarigen. Hiervoor is net als voor de werkstroom zwangeren de indeling van de FKG4: Depressie N6A N6AA9 N6AA2 N6AX N6AX2 N6AX25 FKG: Astma en FKG9: COPD / Zware Astma R3 FKG2: Epilepsie N3 FKG8: Diabetes type I A R3AK2 R3AC8 R3AC9 N3AX2 N3AX6 N3AX23 AAE56 AAD6 AAF Leeftijd<5 ATC klasse op basis van CBS FKG in 24 op basis van gebruik in 23, bij houdige drempelwaarden Figuur -7: Statistieken CBS voor FKG-kenmerken Gehele groep,9%,3% 68,9% Mannen,%,3% 66,67% Vrouwen,7%,2% 66,5% Gehele groep 7,67%,73% 77,4% Mannen 8,3% 2,6% 73,38% Vrouwen 9,49%,28% 86,5% Gehele groep,29%,7% 4,56% Mannen,3%,9% 39,63% Vrouwen,27%,6% 4,89% Gehele groep,5%,2% 8,32% Mannen,5%,2% 8,89% Vrouwen,5%,2% 7,72% De gebruikte CBS-cijfers over 23 zijn afkomstig van het Zorginstituut Nederland gebaseerd op dezelfde bron als die gebruikt wordt voor het toepassen van het FKG-algoritme in het risicovereveningsmodel. De vergelijking is niet helemaal zuiver, omdat CBS informatie op een hoger aggregatieniveau beschikbaar is dan in het FKG-algoritme gebruikt wordt. Dat wil zeggen, CBS verschaft informatie tot het niveau van de 4-positie ATC code, terwijl in het FKG-algoritme 7-positie ATC codes gebruikt worden. Hierdoor nemen we voor een FKG mogelijk een aantal specifieke 7-positie ATC-codes mee die niet in het FKG-algoritme voorkomen. Het %gebruik in 23 op basis van CBS is daarmee mogelijk overschat. Specifiek voor FKG Astma hebben we een inhoudelijke review uitgevoerd op het FKG-algoritme en vergelijken we voor zover mogelijk - per ATC code in het algoritme de standaarddagdoseringen (DDD) voor kinderen. Hiertoe hebben we gebruik gemaakt van de volgende nationale en internationale bronnen: De NHG-standaard voor astma bij kinderen ; Guidances for ATC classification and DDD assignment (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, 26). In bijlage.8.3 FKG: vergelijking met het %geneesmiddelengebruik en DDD voor kinderen gaan we hier nader op in. 3 april 27 rapport WOR

39 UZOVI s naar risicodragers benodigd als ook het UZOVI kenmerk uit de historische OT-bestanden OT26 en OT27. Voor de gewenste oplossingsrichting is het voorstel een apart vereveningskenmerk te ontwikkelen voor nuljarigen dat net als bij zwangeren gebaseerd is op het zogenoemde MECE principe: Dat wil dus zeggen dat alle nuljarigen ingedeeld worden in één en hooguit één klasse binnen dit kenmerk zodat er ook geen overlap bestaat. Figuur 4-5 vat schematisch samen wat er qua onderzoek mogelijk is, en geeft een (verder te verfijnen) voorbeeld van hoe een (hiërarchische) classificatie naar kenmerken op basis van het MECE principe eruit kan zien. Figuur 4-5: Opzet zorginhoudelijke verfijning nuljarigen ) Op de eerste plaats lijkt een splitsing tussen nuljarigen geboren in het vereveningsjaar t en in het voorgaande jaar t- relevant. De geboortegerelateerde zorgkosten in het vereveningsjaar zijn voor de groep geboren in dit jaar gemiddeld hoger dan voor degenen geboren in het voorgaande jaar. 2) Voor de groep nuljarigen geboren in het jaar t- zijn diverse combinaties van zorginhoudelijke kenmerken denkbaar. 3) Voor de groep nuljarigen geboren in het vereveningsjaar t zou verdere zorginhoudelijke verfijning wellicht mogelijk zijn op basis van de ziekenhuis DBC informatie van de moeder, mits het mogelijk is een koppeling tussen moeder en kind te maken. Dit geldt allee voor de nuljarigen waarvan de moeder aan het einde van het jaar t zwanger was en in het ziekenhuis begeleid werd in verband met problemen bij de foetus,. Dit wordt namelijk vastgelegd in de ziekenhuis DBCregistratie. Vanaf 24 (volgend onderzoeksjaar) is de DBC-registratie omtrent begeleiding zwangerschap bovendien uitgebreid, en wordt als er bij een foetus een probleem plaatsvindt ook de aard van dit probleem vastgelegd. Een verdere verfijning naar bijvoorbeeld verwachte vroeggeboorte of een aangeboren afwijking zou dan verder mogelijk zijn. In dit onderzoek hebben we drie manieren geïdentificeerd op basis waarvan een dergelijke koppeling gerealiseerd zou kunnen worden: 3 april 27 rapport WOR

40 . Op basis van de bestanden van de belastingdienst lijkt ZiNL een dergelijke koppeling te kunnen maken, mits moeder en kind op hetzelfde adres wonen; 2. Vektis kan tevens een waarschijnlijkheidskoppeling uitvoeren; 3. In de zogenoemde perinatale registratie wordt tevens een relatie tussen moeder en kind vastgelegd. Binnen de looptijd van dit onderzoek was de uitvoering hiervan helaas niet haalbaar Mogelijkheden binnen dit onderzoek Voor de werkstroom Nuljarigen kunnen we het merendeel van de gewenste analyses uitvoeren en kenmerken bepalen. Voor de split naar geboortejaar t- en t merken we op dat een klein aantal nuljarigen (ca. 3) geboren in 23 niet voorkomen in het Vektis BASIC 23. De helft daarvan komt ook niet voor in het OT26 bestand en lijkt derhalve nuljarigen te betreffen die in 23 geboren zijn maar toen niet verzekerd waren. Zie voor nadere toelichting Figuur -6: Overzicht nuljarigen in OT27 met verzekeringsduur 365 dagen die niet voorkomen in VEKTIS BASIC 23. Voor de analyse omtrent de piek in de geboortekosten en de verdeling van de zorgkosten over het jaar merken we op dat ca. 4% van de nuljarigen geboren in 24 ontbreken in het VEKTIS BASIC 24 bestand. Voor deze nuljarigen beschikken we daarom niet over de geboortemaand en is deze afgeleid op basis van de inschrijvingsduur in het jaar 24. Zie voor nadere toelichting Figuur -7: Nuljarigen in OT27 en Vektis BASIC 24 bestanden. Voor de historische jaren 23 en 22 beschikten we wel voor alle nuljarigen over de geboortemaand. De zorginhoudelijke verfijning is in dit onderzoek alleen mogelijk voor de nuljarigen geboren in het voorgaande jaar t- zoals weergegeven in Figuur 4-5: Opzet zorginhoudelijke verfijning nuljarigen. 4.3 Kinderen 4.3. Gewenste analyse- en verrijkingsdata Het vermoeden is dat kinderen met morbiditeit nog onvoldoende geïdentificeerd worden in het huidige model en dat kinderen die wel een morbiditeitskenmerk hebben vaak niet adequaat gecompenseerd worden. Op basis van een analyse van de huidige situatie en een vergelijking met cijfers en informatie uit binnen- en buitenland proberen we beeld te krijgen in hoeverre chronische aandoeningen bij kinderen onvoldoende geïdentificeerd worden en wat de belangrijkste oorzaken zijn. Op totaalniveau vergelijken we hoeveel chronisch zieke (jonge) kinderen via het huidige model geïdentificeerd worden en hoe zich dat verhoudt tot andere bronnen. Hiertoe vergelijken we het percentage kinderen met morbiditeit (totaal en per leeftijdscohort) in het uitgangsmodel 27 met het percentage langdurig chronisch zieke kinderen in Nederland (Op basis van CBS cijfers) en in vereveningsmodellen in de Verenigde Staten. Op aandoeningsniveau is de vergelijking complexer, omdat het percentage kinderen met een bepaalde aandoening in het Nederlandse model moeilijk te bepalen is. Dit omdat voor de meeste morbiditeitskenmerken de risicoklassen (DKG s, HKG s, MHK s) niet op te matchen zijn met een aandoening. Hoewel de DKG s wel gebaseerd zijn op ziekenhuisdeclaraties voor specifieke diagnosen, vallen - vanwege de rangschikking en clustering op basis van kostenhomogeniteit - meerdere diagnosen (Dxgroepen) binnen één DKG-klasse. De FKG s risicoklassen zijn daarentegen wel min of meer aandoeningspecifiek 3. Op basis van de FKG risicoklassen kunnen 3 Geneesmiddelen worden in sommige gevallen ook voor andere aandoeningen voorgeschreven en het betreft derhalve een benadering. 3 april 27 rapport WOR 843 4

41 we dus rechtstreeks een link leggen met een aandoening. Bij de overige morbiditeitskenmerken is dit minder eenvoudig. Mede op basis van deze vergelijkingen bekijken we vervolgens de passendheid van het DKG-algoritme en FKG-algoritme voor de kindpopulatie. Daarnaast kijken we in dit onderzoek of er specifieke kostenrubrieken zijn die bij kinderen gepaard gaan met relatief hoge meerkosten in het vereveningsjaar. In Figuur 4-6: Overzicht gebruikte vergelijkingsdata tonen we een overzicht van de gebruikte vergelijkingsdata. In Appendix.5 Vergelijkingsdata wordt dit nader toegelicht. Vergelijkingsdata Input voor: CBS: statsline-bron: Gezondheidsenquête % landurige aandoeningen voor kinderen tot 2 jaar en 2 tot 8 jaar in Nederland Medicare& Medicaid Research Peview publicatie 24 Milliman US: nationaal HHS-HCC risk adjustment model toegepast op Milliman proprietary CHSD data set voor <8 jaar CBS: statsline-bron: ZiNL WHO guidlines for ATC classification and DDD assignment 27 NHG standaard astma bij kinderen Totaal en per langdurige aandoening % kinderen met aandoening in HHS-HCC risk adjustment model (verklaarmodel) %kinderen met chronische aandoening in model naar leeftijd/geslacht cohorten (proxy voor voorspelmodel) Totaal en per chronische aandoening % medicijngebruik per leeftijd/geslacht cohort naar ATC groep klassen (per e vier posities) DDD voor kinderen DDD voor astma bij kinderen Sectie 5.2. DKG review kinderen Sectie FKG review kinderen Figuur 4-6: Overzicht gebruikte vergelijkingsdata Mogelijkheden binnen dit onderzoek Voor de werkstroom kinderen kunnen we eveneens het merendeel van de gewenste analyses uitvoeren en een beperkt aantal kenmerken bepalen en doorrekenen. Op basis van de VEKTIS QZ bestanden kan allereerst een verdieping worden gemaakt binnen de kosten ziekenhuiszorg voor (jonge) kinderen, waarbij de timing van de verleende zorg en de soort zorg (een dieper niveau dan alleen kosten ziekenhuiszorg uit het VEKTIS BASIC bestand) inzichtelijk zijn. In onderstaand Figuur 4-7 tonen we schematisch de kwantitatieve analyses die uitgevoerd kunnen worden om het DKG algoritme voor kinderen te reviewen. 3 april 27 rapport WOR 843 4

42 Deelvragen Kwantitatieve analyse Benodigde data Ontbreken zkh diagnoses relevant voor kinderen?. Hoeveel kinderen met (significante) kosten in 24 én DBC s in 23 maar geen DKG? -Vektis bestand 2 met QZ info (Meer)kosten voor kinderen met DBC s in 23 én hoge somatische kosten in 24, maar geen DKG-kenmerk 3. Analyse welke veel voorkomende DBC s ontbreken met hoge (meer)kosten in jaar 24 -OT bestand 27 -DKG algoritme Vergelijking diagnosen in DKG-algoritme met US model toegepast op dataset met kinderen US HHS-HCC verklaarmodel toegepast op Milliman CHSD database voor kinderen Huidige DKG s passend voor voorspellen kosten kinderen in t? 5. Hoeveel kinderen met DKG? Vektis bestand 2 met QZ info Hoeveel kinderen met DKG maar geen hoge somatische kosten in 24 en welke DBC s? OT bestand Meerkosten voor kinderen met DKG s, gesplitst naar wel/geen hoge somatische kosten in 24 DKG algoritme 27 Figuur 4-7: Kinderen DKG review Op basis van de bestanden aangeleverd door ZiNL kan per FKG afgeleid worden wat het %kinderen dat geen FKG kenmerk heeft maar wel enig medicijngebruik uit de betreffende FKG klasse, cq wel medicijngebruik boven de 45DDD maar onder de huidige drempelwaarde. Voor deze specifieke groepen kunnen we op basis van het OT27 bestand bepalen wat de gemiddelde vervolgkosten en meerkosten zijn. Wij hebben daarbij zelf het algoritme voor de samenloop van FKG s toegepast. In Figuur 4-8 tonen we schematisch de analyses die wel/niet mogelijk zijn op basis van de ZiNL FKG bestanden. Op basis van deze bestanden is het in dit onderzoek niet mogelijk om kwantitatief hef effect van mogelijk ontbrekende ATC codes per FKG door te rekenen. Tevens is het niet mogelijk om de eventueel juiste drempelwaarde op basis van meerkosten en gebruik te bepalen en tot slot is nog niet mogelijk om nieuwe FKG s met relevante ATC codes die ontbreken te analyseren. Deelvragen Kwantitatieve analyse Benodigde data Beschikbaarheid Huidige FKG s passend voor kinderen?. Hoeveel kinderen met specifiek medicijngebruik ( en 45 DDD) maar geen FKG? Naar leeftijdscohort en geslacht? -ZiNL bestand met wel/niet gebruik in 23 per verzekerde per FKG voor kinderen (DDD>) -ZiNL bestand 2 met wel/niet DDD>45 Kan, reeds ontvangen 2. Meerkosten voor kinderen met medicijngebruik cf FKG, maar geen FKGkenmerk -OT bestand 27 -CBS referentiedata frequentie gebruik per ATC code per leeftijdscohort Kan, reeds ontvangen 3. Ontbreken relevante ATC codes per FKG en wat is effect daarvan? ZIN FAR 23 bestand cf groot onderhoud in 25 voor alleen kinderen Wel mogelijk, maar beperkte toegevoegde waarde 4. Analyseren juiste drempelwaarde obv meerkosten en gebruik DDD referentiebestand 23 voor model somatische zorg 27 Vereist Z-standaard licentie Ontbreken FKG s relevant voor kinderen? 5. Hoeveel kinderen met (hoge) medicijnkosten in t- maar geen medicijngebruik voor huidige FKG s? Vektis bestand met farmacie kosten in 23 per verzekerde Kan, reeds ontvangen 6. Meerkosten voor kinderen met medicijnkosten in t- maar medicijngebruik <> huidige FKG s ZIN bestand wel/niet gebruik in 23 per verzekerde per FKG voor kinderen Kan, reeds ontvangen 7. Analyseren nieuwe FKG s, relevante ATC codes die ontbreken ZIN FAR 23 etc Wel mogelijk, maar beperkte toegevoegde waarde Figuur 4-8: Kinderen FKG review 3 april 27 rapport WOR

43 Op basis van de kostengegevens in de OT onderzoeksbestanden 27 en 26 en in de VEKTIS BASIC bestanden kan verder onderzocht worden of er specifieke kostengroepen zijn die relatief veel voorkomen bij kinderen maar nog niet meegenomen worden in een morbiditeitskenmerk. Het is daarbij in dit onderzoek niet mogelijk om de onderliggende inhoudelijke oorzaak te achterhalen. Dat vereist de aanlevering van de onderliggende declaratiegegevens. Deelvragen Kwantitatieve analyse Benodigde data Beschikbaarheid Zijn er specifieke kostengroepen die relatief veel voorkomen bij kinderen maar nog niet meegenomen worden in een morbiditeits-kenmerk?. Van alle kinderen zonder morbiditeitskenmerk, maar met positieve meerkosten, wat zijn de kosten in 23 verdeeld naar kostengroepen? -Vektis bestand met kosten in 23 naar rubrieken -OT bestand 27 Figuur 4-9: Kinderen kostenrubiek analyse gezond met hoge (meer)kosten Kan, reeds ontvangen In Figuur 4- tonen we de oplossingsvarianten die we voor kinderen op basis van de beschikbare data wel/niet kunnen doorrekenen binnen dit onderzoek. Deelvragen Kwantitatieve analyse Benodigde data Beschikbaarheid Toevoegen specifieke aandoeningen voor kinderen obv: DBC diagnosen (aanpassing DKG) Medicijngebruik (nieuwe FKG) DKG groot onderhoud Vereist aanlevering geneesmiddelengebruik door ZiNL; kwalitatieve FKG review geen aanleiding Kan in vervolgonderzoek Verfijnen DDDgrenzen voor kinderen ZiNL bestand DDD en 45DDD Kan, reeds ontvangen Apart kindspecifiek vereveningsmodel Variant : huidig model toepassen voor alleen kinderen en alleen 8+ Variant 2: model opnieuw calibreren voor alleen kindpopulatie Eenvoudig: voorstel wel doen inzicht in problematiek overlap criteria Complex: voorstel niet doen Kan, reeds ontvangen Kan in vervolgonderzoek Toevoegen kenmerken specifiek zorggebruik Zorginhoudelijke kenmerken Onorthodoxe kenmerken (kosten t-) Benodigde declaratiegegevens zeer divers, uit verschillende Vektis bronnen, focus eerst op basisset Vektis Basic bestand (gerealiseerde kosten Zvw in t- naar rubrieken) Kan in vervolgonderzoek Kan, reeds ontvangen Leeftijdsafhankelijk maken kenmerken Figuur 4-: Oplossingsvarianten kinderen Beperkte toegevoegde verklaarkracht, voorstel niet Kan, reeds ontvangen 4.4 Conclusie en besluit voor dit onderzoek Op basis van de huidige beschikbare datasets die we onder meer van VEKTIS hebben ontvangen kunnen we reeds veel analyseren voor nuljarigen en kinderen. Voor zwangeren/bevallingen daarentegen ontbreekt nog heel veel relevante data, waaronder die van PERINED. Het identificeren van zwangeren is op basis van de beschikbare informatie bijvoorbeeld niet goed mogelijk, hetgeen op basis van de PERINED data wel relatief eenvoudig mogelijk zou zijn. Op basis van bovenstaande bevindingen is met de opdrachtgever en in overleg met de begeleidingscommissie besloten om voor het lopende onderzoek de focus te leggen op de nuljarigen en kinderen op basis van de huidige beschikbare datasets (van Vektis en ZiNL). En dus 3 april 27 rapport WOR

44 zwangeren/bevallingen binnen dit onderzoek buiten scope te laten als ook het ontsluiten van de perined data voor het voorspellen van de kosten voor nuljarigen (en zwangeren). Belangrijkste reden is simpelweg de beperkte doorlooptijd en de complexiteit van de vele nieuwe dataleveranciers cq datasets die benodigd zijn, maar ook het feit dat binnen enkele jaren meer bruikbare gegevens voor het voorspellen van de kosten van vruchtbare vrouwen beschikbaar komt via Vektis. In de volgende secties kwantificeren we de huidige situatie en werken we de voorgestelde oplossingsrichtingen uit voor de werkstromen nuljarigen en kinderen. In sectie beschrijven we onze aanbevelingen inclusief de aanbevelingen voor vervolgonderzoek inzake de verbetering van de risicoverevening voor zwangeren/bevallingen op basis van een voorspelmodel. 3 april 27 rapport WOR

45 5. Analyses 5. Nuljarigen De nuljarigen vormen een specifieke groep binnen de groep kinderen, en worden daarom in dit onderzoek apart geanalyseerd. Naast de algemene problematiek rond de identificatie en compensatie van morbiditeit voor kinderen speelt specifiek voor nuljarigen de vraag hoe het geboortemoment (in welk jaar respectievelijk maand de nuljarige geboren is) van invloed is op de verevening. Nuljarigen zijn op dit moment gedefinieerd als iedereen die in het vereveningsjaar op de peildatum 3 juni de leeftijd nul had, en iedereen die in het resterende gedeelte van het vereveningsjaar geboren wordt. Dit betekent dat voor het vereveningsjaar 24 (waarop het uitgangsmodel is geschat) iedereen geboren in de periode juli 23 t/m 3 december 24 geclassificeerd wordt als nuljarige. Voor de uit te voeren analyses verdelen we de nuljarigen onder in een groep t en t. Groep t wordt gedefineerd als alle nuljarigen die geboren zijn voor aanvang van het verzekeringsjaar, in dit geval dus de periode juli t/m 3 december 23. Groep t zijn de resterende nuljarigen, welke geboren zijn in de periode januari t/m 3 december 24. Zie voor een grafisch weergave Figuur 5-. Een dergelijke splitsing past in de systematiek van een voorspelmodel, aangezien hij gemaakt kan worden bij aanvang van het vereveningsjaar op basis van historische informatie. Figuur 5-: Classificering nuljarigen Naar verwachting bevat de groep t ongeveer een derde van de nuljarigen. Zij zullen echter ongeveer de helft van de verzekerdejaren representeren, aangezien ze tot tegenstelling tot nuljarigen uit de groep t het volledige jaar ingeschreven zullen staan (met uitzondering van degenen die vroegtijdig uitstromen vanwege verhuizing naar het buitenland dan wel overlijden). De huidige vereveningsproblematiek rond nuljarigen is drieledig en bestaat uit de volgende punten: ) Voor nuljarigen uit de groep t worden verzekeraars op dit moment ondergecompenseerd, terwijl ze voor nuljarigen uit de groep t worden overgecompenseerd. 2) Binnen de groep t wordt voor jongere nuljarigen (geboren in 2e helft van het jaar: H2) meer ondergecompenseerd dan voor oudere nuljarigen (geboren in e helft van het jaar: H). 3) Voor complexe neonaten (met veelal geboortegerelateerde problematiek) worden verzekeraars ondergecompenseerd ten opzichte van simpele neonaten (zonder of met beperkte problematiek). In de rest van dit hoofdstuk worden de verschillende punten los van elkaar toegelicht. 5.. Issue Nuljarigen over/ondercompensatie geboortejaar t-/t ) Voor nuljarigen uit de groep t worden verzekeraars op dit moment ondergecompenseerd, terwijl ze voor nuljarigen uit de groep t worden overgecompenseerd. De oorzaak hiervan is dat voor nuljarigen met name rond de geboorte veel zorgkosten worden gemaakt. Voor de groep t vallen deze kosten doorgaans grotendeels in het voorgaande jaar, waardoor hun 3 april 27 rapport WOR

46 kosten in het vereveningsjaar gemiddeld aanzienlijk lager uitvallen. In Figuur 5-2 valt dit verschil in zorgkosten in 24 duidelijk te zien. Het geboortemoment wordt op dit moment echter niet meegenomen in het vereveningsmodel, waardoor (los van morbiditeitskenmerken) voor nuljarigen uit de groep t en t hetzelfde normbedrag ontvangen wordt. Figuur 5-2: Gemiddelde zorgkosten (in 24) van nuljarigen per geboortemaand 4 Om kwantitatief de impact van dit issue te bepalen, zijn de nuljarigen uit het OT 27 bestand op basis van hun geboortejaar (uit de Vektis BASIC bestanden over 23 en 24) gesplitst in de groep t en de groep t. Vervolgens is per groep gekeken wat de gemiddelde meerkosten waren, zowel per verzekerde als per verzekerdejaar, en hoe significant deze waren op basis van de voorgeschreven toets. De resultaten zijn te vinden in Figuur 5-3. Figuur 5-3: Meerkosten en verdeling aantallen naar geboortejaar 4 Geboortemaand was beschikbaar voor 23M7-24M6. Voor 24M7-24M2 is de inschrijvingsduur (induur) als proxy gebruikt. 3 april 27 rapport WOR

47 We zien dat nuljarigen uit de groep t gemiddeld met worden overgecompenseerd ( per verzekerdejaar), terwijl nuljarigen uit de groep t gemiddeld met.399 worden ondergecompenseerd ( 2.86 per verzekerdejaar). Beide bedragen zijn verder zeer significant. De op individu-niveau onnauwkeurige compensatie zou echter niet tot problemen hoeven te leiden, als alle verzekeraars in hun portefeuille hetzelfde percentage nuljarigen uit de groep t hebben. In dat geval zal namelijk evenveel worden onder- als overgecompenseerd. Echter wijkt dit percentage voor een aantal risicodragers substantieel af van het landelijke gemiddelde, zoals te zien in Figuur 5-4. Figuur 5-4: Verdeling nuljarigen tussen t en t per risicodrager en impact op resultaat Op basis van de gevonden verhouding, het landelijk gemiddelde, en de gemiddelde meerkosten per verzekerde voor de groepen t en t kan ook een verwachte impact op het resultaat per nuljarige bepaald worden. We zien hierbij inderdaad grote verschillen tussen risicodragers, met een verwachte impact op het resultaat per nuljarige tussen de - 48 en 7. Op basis van het percentage kinderen in de portefeuile van de verzekeraars, kan ook de verwachte impact per premie-equivalent (betalende verzekerde, oftewel volwassene) bepaald worden. Als een verzekeraar een bovengemiddeld percentage kinderen in zijn portefeuille heeft zal dit de impact versterken. Inderdaad is dit voor de uitschieters het geval, zodat de impact per premie-equivalent voor deze risicodragers nog groter is. Voor het vereveningsjaar 24 kan dus vastgesteld worden dat de op individu-niveau onnauwkeurige compensatie ook op risicodragersniveau in één jaar tot onnauwkeurige compensatie kan leiden. Nog niet onderzocht is in hoeverre dit structureel dan wel incidenteel is. Echter zelfs als dit effect niet in alle jaren zou plaatsvinden, is het feit dat het incidenteel kán plaatsvinden al ongewenst Issue 2 Nuljarigen over/ondercompensatie binnen geboortejaar t 2) Binnen de groep t wordt voor jongere nuljarigen (geboren in 2e helft van het jaar: H2) meer ondergecompenseerd dan voor oudere nuljarigen (geboren in e helft van het jaar: H). De oorzaak hiervan is dat binnen de huidige systematiek voor verzekerden gecompenseerd wordt naar rato van hun inschrijvingsduur. Voor bijvoorbeeld een nuljarige geboren op december 24 (die 3 april 27 rapport WOR

48 gedurende het vereveningsjaar een maand ingeschreven stond), wordt slechts een twaalfde van het normbedrag ontvangen. Dit is gebaseerd op de gedachte dat zorgkosten uniform over het jaar verdeeld zijn, wat over het algemeen een redelijke aanname is. Zoals te zien in Figuur 5-5, worden voor nuljarigen echter met name rond de geboorte veel kosten gemaakt, en gaat de aanname van uniform verdeelde zorgkosten niet op. Voor nuljarigen geboren in december zullen in werkelijkheid dus veel meer dan een twaalfde van de jaarlijkse kosten gemaakt worden. Door dit effect wordt voor jonge nuljarigen binnen de groep t nog sterker ondergecompenseerd. Figuur 5-5: Gemiddelde zorgkosten van nuljarigen uit groep t (per geboortemaand) 5 Kijkend naar zowel de gemiddelde kosten, ontvangen vergoeding en meerkosten per verzekerde (Figuur 5-6), valt het omschreven effect duidelijk te zien. Gemiddelde zorgkosten dalen slechts met een klein gedeelte als zuigelingen later in het jaar worden geboren, terwijl de vergoeding evenredig met het geboortemoment afneemt. Dit resulteert in hoge gemiddelde meerkosten voor nuljarigen geboren in de tweede helft van het jaar. Voor nuljarigen geboren in de eerste helft van het jaar zou overcompensatie (negatieve meerkosten) verwacht worden, echter doordat de groep t als geheel wordt ondergecompenseerd (issue ) is dit beperkt. Figuur 5-6: Gemiddelde zorgkosten, vergoeding en meerkosten per geboortemaand Voor zowel dit issue als issue zou echter nog gesteld kunnen worden dat de impact gezien over meerdere jaren beperkt kan zijn, omdat de jonge nuljarigen die in een bepaald jaar het meest worden ondergecompenseerd in het volgende jaar juist zullen worden overgecompenseerd. Dit is schematisch weergegeven in Figuur Geboortemaand was beschikbaar voor januari t/m juni. Voor juli t/m december is de inschrijvingsduur (induur) als proxy gebruikt 3 april 27 rapport WOR

49 Figuur 5-7: Meerjareneffect compensatie nuljarigen Echter, als nuljarigen switchen van verzekeraar kan de onder- en overcompensatie bij verschillende verzekeraars terechtgekomen. In Figuur 5-8 valt te zien dat verzekerden geboren in 23 (uitgesplitst per geboortemaand) tussen 23 en 24 in gemiddeld % van de gevallen switchen van risicodrager 6. Voor het cohort geboren in 973 is dit slechts 7,3%. Het lijkt dus aannemelijk dat nuljarigen bovengemiddeld vaak switchen 7. Figuur 5-8: Switchgedrag nuljarigen Hiernaast zijn er tussen risicodragers ook nog grote verschillen voor in- en uitstroom van nuljarigen, zoals te zien in Figuur 5-9. Hele grote uitschieters in instroom kunnen veroorzaakt worden door kleine spelers, die bijvoorbeeld gedurende een jaar sterk zijn gegroeid. Dit bevestigt het belang van het correct compenseren van zorgkosten van nuljarigen geboren voor en na aanvang van een vereveningsjaar (groep t en t), en voor de laatste groep het correct aanpassen van de ongewogen normbedragen afhankelijk van de geboortemaand. 6 Voor de maand januari ligt dit percentage fors lager. Een mogelijke verklaring is dat tot 3 januari nog overgestapt kan worden van zorgverzekeraar. Voor degene die dit doen zal de urgentie om in het volgende jaar weer over te stappen lager zijn. 7 Bepalen van het gemiddelde switchpercentage van de complete bevolking kost vanwege de omvang van het databestand veel rekentijd. Het geboortejaar 973 is als benchmark gepakt. 3 april 27 rapport WOR

50 Figuur 5-9: In- en uitstroom per risicodrager Issue 3 Nuljarigen zorginhoudelijke verfijning geboortekenmerk 3) Voor complexe neonaten (met veelal geboortegerelateerde problematiek) worden verzekeraars ondergecompenseerd ten opzichte van simpele neonaten (zonder of met beperkte problematiek). Dit issue staat enigszins los van de voorgaanden. Los van het geboortemoment zijn de kosten voor nuljarigen zeer scheef verdeeld. In 24 was bijvoorbeeld slechts 3% van alle nuljarigen verantwoordelijk voor de helft van de totale kosten (zie Figuur 5-). Figuur 5-: Lorenzcurve van zorgkosten nuljarigen De uitschieters zijn voornamelijk neonaten die (extreem) hoog prematuur zijn of om andere reden op de (neonatale) intensive care behandeld worden. Veelal betreft het dan een (ernstige) aangeboren afwijking. De huidige morbiditeitskenmerken houden hier niet of nog te beperkt rekening mee. Van de prematuren heeft 2% een morbiditeitskenmerk in het huidige model, voornamelijk als gevolg van het meer algemene kenmerk fysiotherapiegebruik in t (FDG). Specifieke geboortegerelateerde zorgkenmerken voor deze complexe neonaten zijn er nog niet. Zorginhoudelijke verfijning naar geboortekenmerken zoals prematuriteit en congenitale afwijking lijkt daarom voor nuljarigen zinvol. Zoals in sectie 4.4 toegelicht beperken we ons in dit onderzoek voor deze analyse tot de groep nuljarigen geboren in t. Hoewel dit issue waarschijnlijk bij alle nuljarigen zal spelen, is voor de groep nuljarigen geboren in t als gevolg van de systematiek van een voorspelmodel vooralsnog geen historische informatie 8 In- en uitstroom tussen 23 en 24, als percentage van het totaal aantal verzekerden in 23. Voor deze analyse is momenteel enkel gekeken naar verzekerden die in 24 bij een verzekeraar ingeschreven stonden. Verzekerden die na 23 uit de registratie verdwijnen (bijvoorbeeld als gevolg van vertrek naar het buitenland of overlijden) zijn buiten beschouwing gelaten. 3 april 27 rapport WOR 843 5

51 beschikbaar. Deze groep bevat op dit moment dan ook geen nuljarigen met morbiditeitskenmerken. Voor de groep t kijken we of er een aantal goed meetbare geboortegerelateerde kenmerken aan te wijzen is, dat een groot gedeelte van de geobserveerde variatie in de vervolgkosten (zorgkosten in 24) verklaart. De uitlegbaarheid van deze kenmerken speelt uiteraard ook een rol. Om de stabiliteit te waarborgen, moet elke klasse (groepering van verzekerden naar kenmerken) in het vereveningsmodel in principe aan de volgende vuistregels voldoen: Een klasse bevat minstens 6 verzekerdenjaren De absolute waarde van de totale meerkosten van de klasse is minstens miljoen Deze vuistregels zijn in dit onderzoek echter minder toepasselijk, aangezien de groep nuljarigen relatief klein is en daarbinnen de kosten zeer scheef verdeeld zijn. Hierdoor kunnen klasses die minder dan.6 verzekerdenjaren bevatten toch belangrijk zijn om mee te nemen. Voor elk kenmerk (of combinatie van kenmerken) bepalen we daarom de Coefficient of Variation ( = st.dev. / gemiddelde) als mate voor de homogeniteit van de meerkosten, en voeren we de significantietoets uit zoals beschreven in het beoordelingskader 9. Op basis hiervan bepalen we de minimale omvang N van een subgroep waarbij de absolute waarde van de gemiddelde meerkosten met 95% betrouwbaarheid meer dan 5 is. Als eerste stap kijken we voor elk enkelvoudig kenmerk afzonderlijk naar de impact op de (meer)kosten en het aantal nuljarigen per klasse. De resultaten hiervan zijn te zien in Figuur 5-. Nagenoeg alle onderzochte geboortekenmerken zijn in staat nuljarigen met voorspelbaar hoge (meer)kosten te onderscheiden, en slagen voor de vuistregels. Alleen het kenmerk prematuur ja/nee (geboren na minder dan 37 weken zwangerschap) is op zichzelf niet krachtig genoeg, en slaagt niet voor de significantietoets. De oorzaak is de zeer grote heterogeniteit van kosten binnen de groep prematuur, te zien aan de standaarddeviate en CV. Na verdere verfijning van dit criterium naar mate van prematuriteit, wordt duidelijk dat de extreem en de hoog prematuren zeer kleine maar relatief homogene groepen zijn, met extreem hoge meerkosten. Deze klassen voldoen vanwege hun kleine omvang niet aan de vuistregels, maar slagen wel voor de significantietoets doordat de CV voor deze groep laag is en de gemiddelde meerkosten extreem hoog zijn. 9 WOR76, Reuser, & Koerhuis, 25 3 april 27 rapport WOR 843 5

52 Geboortekenmerk # nuljarigen Procentuele verdeling Totale Meerkosten Gem. Meerkosten Std. Meerkosten CV Meerkosten Minimale N 2 NICU (incl. MICU & PostIC) in t- Ja 2,9 2.5% 24,678,7,685 44, Nee 8, % -257,494,473-3,45 7, Neonaat 2e lijn Ja 4, % -2,766,978-2,463, Nee 42, % 3,457,73-3,58 9, Klinisch bij geboorte Ja 34, % -85,238,539-2,439, Nee 48, % -47,577,864-3, 9, Type behandeling neonaat (type ). Klinisch complex 462.6% 3,457,73 7,484 35, Klinisch eenvoudig 34,373 4.% -88,942,9-2,563 9, Poliklinisch 2e lijn 6,49 7.8% -7,282,58-2,635, e lijn 42, % -3,89,765-3,58 9, Type behandeling neonaat (type 3) Klinisch complex 462.6% Klinisch eenvoudig 34,373 4.% e lijn + Poliklinisch 2e lijn 48, % Congenitaal type 5 3,457,73-88,942,9-48,92,283 7,484 35, ,563 9, ,2 9, Ja 2, % 6,998,624 2,88 3, Nee 8, % -239,85,26-2,94 8, Prematuur (<37 wkn) Ja 5,39 6.4% Nee 78, % Mate Maturiteit type 5 Extreem prematuur < 28 wkn Hoog prematuur wkn Laag/niet prematuur 2e lijn zonder sectio (>32 wkn 2e lijn zonder sectio) Laag/niet prematuur 2e lijn met sectio (>32 wkn 2e lijn met sectio) A terme e lijn zonder sectio (>37 wkn e lijn zonder sectio) ) CV =st.dev / gemiddelde.% 484.6% 2,238, ,55,54 4,328,238 5,25,222 Figuur 5-: Impact van losstaande geboortekenmerken op meerkosten 44 8, ,8.3-2,992 9, ,348 63,96.6.2,589 3, , % -77,8,96-2,79 9, , % -34,8,928-2,85 9, , % -3,377,974-3,66 9, ) Op basis van de significantietoets beschreven in bijlage van het huidige toetsingskader (WOR 76) 3 april 27 rapport WOR

53 De indicator NICU (intensive care) verklaart losstaand al veel van de variantie. Zoals te zien in Figuur 5-2 2,5% van de nuljarigen binnen de groep t een of meerdere declaraties voor behandeling op de (neonatale) intensive care, MICU of post-high care IC. Deze kleine groep complexe neonaten is relatief eenvoudig te onderscheiden, en heeft hoge positieve meerkosten (gemiddeld.685 per verzekerde). De resterende groep nuljarigen hebben gemiddeld 3.45 negatieve meerkosten. Als voor de overcompensatie van de groep t als geheel gecorrigeerd zou worden, zouden de meerkosten van de NICU-groep nog hoger uitvallen. Figuur 5-2: Meerkosten en verdeling aantallen naar NICU 2 kenmerk 2 Na de groepering op basis van het NICU kenmerk, kan verdere verfijning aangebracht worden door te groeperen op basis van de mate van maturiteit. Zoals te zien in Figuur 5-3 is de impact van het NICU kenmerk groter als nuljarigen minder prematuur zijn. Extreem en hoog prematuren gaan naar verwachting per definitie al naar de intensive care, zodat het kenmerk maturiteit hier relatief weinig verfijning toevoegt. Een beperkt aantal hoog prematuren (28-32 weken) heeft volgens de registratie geen NICU. De meerkosten van deze groep is echter beter vergelijkbaar met die van hoog prematuren met het kenmerk NICU. Voor de groep nuljarigen met het kenmerk NICU die niet prematuur zijn (> 37 jaar), worden wel zeer hoge meerkosten gevonden. Dit zijn waarschijnlijk zuigelingen met congenitale afwijkingen of complicaties bij of kort na de geboorte. Voor de middengroep met lage prematuriteit zijn de kosten nog het moeilijkste te verklaren. 2 Dit is inclusief MICU en Post-IC, exclusief pediatrische IC. Op basis van Vektis bestand 2 uit QZ pseudo BSN, een of meer producten met startdatum in 23 en declaratiecode = 95 (neonatle IC) of 932 = Micu Transport < 2 uur, 933 = Micu Transport >= 2 uur dan wel 952 = Post Ic-high Care. 2 Betreft uitsluitend nuljarigen geboren in t-. Dus niet meegenomen degenen geboren in eerste helft van t- (23). 3 april 27 rapport WOR

54 Figuur 5-3: Meerkosten en verdeling aantallen naar NICU kenmerk en maturiteit 22 Tot slot kan nog een splitsing gemaakt worden naar het hebben van een congenitale afwijking. De resultaten hiervan voor de groepen met en zonder het NICU-kenmerk zijn te zien in respectievelijk (Figuur 5-4 en Figuur 5-5). Figuur 5-4: Meerkosten en verdeling aantallen naar maturiteit en congenitale afwijking - groep met NICU kenmerk Het kenmerk congenitale afwijking heeft in combinatie met NICU vooral toegevoegde waarde voor extreem prematuren en niet-prematuren geboren in de e lijn (A terme, >37 wkn e lijn). In beide gevallen heeft de 22 Met maturiteit wordt bedoeld het aantal weken in de zwangerschap waarop een zuigeling geboren wordt. Onder de 32 weken wordt gezien als hoog prematuur, onder de 28 weken als extreem prematuur. Bij deze gevallen is de kans op complicaties ook groter. 3 april 27 rapport WOR

55 groep met aangeboren afwijkingen significant hogere meerkosten. Het aantal nuljarigen is in beide gevallen wel heel klein. Figuur 5-5: Meerkosten en verdeling aantallen naar maturiteit en congenitale afwijking - groep zonder NICU kenmerk Voor nuljarigen die geen NICU behandeling hebben, heeft het kenmerk congenitale afwijking in combinatie met maturiteit ook toegevoegde waarde. De impact in gemiddelde meerkosten is wel beperkter, maar het totaal aantal verzekerden zonder NICU is veel groter. Hierdoor is de impact op totale meerkosten die verschoven worden tussen de groepen met wel en geen congenitale afwijkingen per maturiteitsklasse nog steeds groot. Een uitzondering hierop vormt de groep hoog prematuren (28-32 weken). Deze 32 gevallen zouden beter meegenomen kunnen worden in de klasse met NICU. Samenvattend kan gesteld worden dat het kenmerk NICU het grootste onderscheidende vermogen lijkt te hebben. Dit kenmerk heeft niet alleen een grote impact op de verwachte meerkosten van de groep met en zonder het kenmerk (+.685 vs ), maar resulteert ook in relatief homogene groepen van voldoende omvang. Verder hebben de kenmerken congenitale afwijking en (mate van) prematuriteit zorginhoudelijk wellicht de meeste betekenis en zijn het beste uitlegbaar. Het kenmerk congenitale afwijking heeft in principe voor alle nuljarigen ongeacht de mate van prematuriteit toegevoegde waarde, omdat een aangeboren afwijking kan voorkomen bij zowel prematuren als niet prematuren. Bij extreem prematuren (<28 wkn) ligt het aandeel congenitale afwijking echter wel substantieel hoger. Het binaire kenmerk prematuur j/n is onvoldoende specifiek omdat de subgroep prematuur nog zeer heterogeen in kosten is. Dit kenmerk dient daarom verfijnd te worden naar mate van prematuriteit. De vraag is tot welk niveau verfijning zinvol is. De extreme uitschieters hebben significant hogere meerkosten (in de orde van grootte van tienduizenden euro s), maar het betreft slechts een klein aantal nuljarigen. Grotere groepen zorgen voor meer stabiliteit, maar ook grotere heterogeniteit en daarmee lagere voorspelbaarheid. Het kenmerk klinisch (klinische behandeling bij pasgeborenen) heeft op zichzelf geen grote impact, maar wel in combinatie met andere kenmerken. De uitlegbaarheid ervan is daarbij wel beperkt. Voor extreem/hoog prematuren (die per definitie op de NICU terecht komen) en laag/niet prematuren die op de NICU terecht komen, heeft het niet hebben van dit kenmerk opvallend genoeg een sterk verhogend effect op de toch al hoge gemiddelde meerkosten. Een goede inhoudelijke verklaring is hiervoor nog niet 3 april 27 rapport WOR

56 gevonden, maar een mogelijkheid is dat hiermee extreme gevallen geïdentificeerd worden waarbij de mobiele intensive care unit (MICU) een rol speelt. Voor laag prematuren / a terme geborenen zonder NICU behandeling geldt overigens het omgekeerde, en heeft het hebben van het kenmerk klinisch een verhogend effect op de meerkosten. 5.2 Kinderen (-7) De problematiek voor kinderen (-7 jaar) komt vooral doordat er één model gecalibreerd op de landelijke populatie is, dat voor kinderen en volwassenen op dezelfde wijze compenseert. Aangezien het aandeel kinderen in de totale populatie beperkt is, houdt het model naar verwachting maar beperkt rekening met de specifieke (gezondheidsgerelateerde) kenmerken van (jonge) kinderen. De vraag was of chronisch zieke kinderen door het uitgangsmodel wel in voldoende mate geïdentificeerd worden, en of er sprake is van een adequate compensatie. Naar verwachting was dit niet altijd zo en kan de verevening van (jonge) kinderen inhoudelijk verbeterd worden. Issue : worden kinderen met voorspelbaar hoge kosten voldoende geïdentificeerd? A - DKG analyse 5.2. B - FKG analyse C - Kostenrubriek analyse Issue 2: worden kinderen met morbiditeitkenmerk(en) adequaat gecompenseerd? Figuur 5-6: Issues kinderen In Appendix.8 Vergelijking prevalenties hebben we allereerst geconstateerd dat in het huidige uitgangsmodel voor 27 beduidend meer kinderen met morbiditeit geïdentificeerd worden dan twee jaar geleden (8.% versus 2% in ), maar dat het percentage kinderen (inclusief nuljarigen) met een of meerdere morbiditeitskenmerken desondanks nog steeds substantieel lager ligt dan bij volwassenen (8,% versus 3,9%). Hoewel kinderen in het algemeen gezonder zijn dan volwassenen, constateren we op basis van de vergelijkingscijfers uit binnen- en buitenland dat er aanwijzingen zijn dat kinderen met chronische aandoeningen in het huidige vereveningsmodel nog onvoldoende geïdentificeerd worden. In sectie 5.2. kijken we bij welke ontbrekende chronische aandoeningen sprake is van voorspelbaar hoge (meer)kosten, die bij een volgend DKG groot onderhoud mogelijk toegevoegd zouden kunnen worden aan het DKGalgoritme. Tevens constateerden we in Appendix sectie.8.3 op basis van een medisch inhoudelijke review van het huidige FKG-algoritme voor astma (FKG) 24, dat voor de ATC-codes die voorkomen in de NHG- Standaard Astma bij kinderen de halvering van de DDD van 8 naar 9 niet in alle gevallen afdoende lijkt, en dat zowel de diagnostiek als het behandelbeleid vooral bij jonge kinderen (onder de leeftijd van 6 jaar) afwijkt. Naast mogelijk een lagere gehanteerde standaarddagdosering, geldt voor deze groep dat ook het aantal dagdoseringen vaak lager zal liggen, als gevolg van de proefbehandelingen en het beleid om de medicatie proefsgewijs te verminderen. De CBS-vergelijkingscijfers over geneesmiddelengebruik lieten 23 WOR722, Houtepen, J. Prince, Schreurs, & Sznajder, Bindels PJE, 24 3 april 27 rapport WOR

57 eveneens zien dat relatief veel kinderen met medicijngebruik voor astma geen FKG voor astma hebben, omdat de verlaagde drempelwaarde van 9 DDD niet gehaald wordt. Ook zagen we verder dat vooral voor FKG3: Psychose, Alzheimer en verslaving en FKG4: Depressie, aanzienlijk meer kinderen geneesmiddelengebruik lijken te hebben dan het model op dit moment met een FKG ïdentificeert. In sectie kijken we op basis van een empirische analyse voor alle FKG klassen of medicijngebruik onder de drempelwaarde vaak voorkomt, en in hoeverre dit gepaard gaat met substantiële meerkosten. In sectie kijken we vervolgens of er specifieke kostenrubrieken zijn waarbij voor kinderen de kosten in t- gepaard gaan met substantiële meerkosten in het vereveningsjaar t. Tot slot kijken we in sectie naar de meerkosten bij kinderen die al wel een of meerdere morbiditeitskenmerken in het model hebben, zowel in het algemeen als per morbiditeitklasse voor DKG, HKG en FDG Issue a: DKG analyse meerkosten Voor het signaleren van belangrijke DKG kenmerken bij kinderen die op dit moment niet meegenomen worden in het model, delen we kinderen 25 op in gezond (geen morbiditeitskenmerken) en niet-gezond (wel morbiditeitskenmerken) 26. We bekijken of er specifieke specialisme-diagnose combinaties zijn die tot hoge meerkosten leiden voor zowel gezonde als niet-gezonde kinderen. Idealiter vinden we specialismediagnose combinaties met hoge totale en/of hoge gemiddelde meerkosten, waarbij het aandeel gezonde kinderen hoog is. In dat geval is de kans op problemen als gevolg van verschil in overlap tussen morbiditeitskenmerken namelijk beperkt. Allereerst kijken we in sectie naar de (meer)kosten voor de vaak voorkomende aandoeningen benoemd in Appendix sectie.8, op basis van prevalentiecijfers uit de gezondheidsenquête van het CBS en het buitenlandse vereveningsmodel HHS-HCC. Deze aandoeningen zijn gedefinieerd op basis van een clustering van DBC specialisme-diagnose combinaties en op basis van zorgproductcodes. Vervolgens kijken we in sectie op een hoger niveau naar de (meer)kosten voor de totale lijst met alle specialisme-diagnosecombinaties die in het Vektis QZ bestand over 23 bij kinderen voorkomen Meerkosten voor veel voorkomende aandoeningen Aandoeningen op basis van clusters van DBC specialisme-diagnose combinaties Voor de bij kinderen vaak voorkomende aandoeningen tonen we in Figuur 5-7 op basis van clusters van DBC specialisme-diagnosecodes, hoeveel kinderen hiervoor in 23 in het ziekenhuis zijn geweest, wat de vervolgkosten en meerkosten daarbij waren en in hoeverre deze kinderen reeds in het model geïdentificeerd worden met morbiditeit. Allereerst valt op dat vooral bij de clusters Diabetes, Allergologisch en eczeem, Astma/COPD relatief weinig kinderen reeds een DKG kenmerk hebben, terwijl de meerkosten voor deze clusters substantieel zijn. Diabetes en Astma/COPD zijn bovendien aandoeningen waarbij voor volwassenen de belangrijkste DBC specialisme-diagnose combinaties wel in het DKG-algoritme zijn opgenomen, maar voor kinderen niet. 25 Kinderen uit het Vektis QZ 23 bestand met ziekenhuiskosten in het jaar t 26 Op basis van variabel gezond_5: DKG+FKG+HGK+MHK+FDG= 3 april 27 rapport WOR

58 Aandoeningen Bron # kinderen Astma/COPD Allergologisch en eczeem CBS /HHS- HCC Totale meerkosten (mln EUR) Totale kosten (mln EUR) Gem. Meerkosten (EUR) Gem. kosten (EUR) % ongezond 5 % FKG % DKG ,3 7, ,% 58,6% 5,3% CBS ,84 53, ,5% 5,9% 3,% Migraine/ Hoofdpijn CBS.956 6,76 2, ,9% 5,9% 5,% Duizeligheid met vallen CBS ,33 6, ,9% 6,9%,% Darmstoornissen CBS ,66 42, ,4% 6,8% 29,3% Depressie en Autisme CBS/ HHS- HCC 2.4,55 4, ,4%,9% 32,7% Rug aandoening CBS.72,7 3, ,7% 5,% 9,9% Diabetes Epilepsie Psychische stoornissen (inclusief psychosociale problemen) HHS- HCC HHS- HCC HHS- HCC 5.545,29 47, ,7% 87,6% 3,6% ,72, ,6% 5,% 82,6% ,3 5, ,7% 8,3% 9,5% HHS- Metabole ziekte 3.644,78 74,8 3, ,8% 2,2% 73,3% HCC Congenitale HHS ,38 249,4, ,2% 8,5% 39,% afwijking HCC Figuur 5-7: Gegevens over veelvoorkomende aandoening bij kinderen Verder zijn de totale vervolgkosten voor vooral de clusters Congenitale afwijkingen, Epilepsie, Allergologisch en eczeem, Darmstoornissen, Metabole ziekte, Diabetes en Astma/COPD hoog. Hoewel een groot deel van deze kosten reeds verevend worden, zijn ook de resterende meerkosten voor deze groepen nog substantieel (in ieder geval significant meer dan 5). De clusters Congenitale afwijkingen, Epilepsie, Allergologisch en eczeem voldoen bovendien aan zowel de vuistregel van meer dan, verzekerden als aan de vuistregel van meer dan mln meerkosten. In Appendix sectie.overzicht DBC specialisme-diagnosen chronische aandoeningen kinderen, zien we dat vooral het cluster Congenitale afwijkingen en het cluster Allergologisch en eczeem bestaat uit veel verschillende DBC specialisme-diagnose combinaties. Bij Epilepsie, Diabetes, Darmstoornissen en Astma/COPD ontbreken in het DKG-algoritme daarentegen nog de volgende belangrijke DBC specialisme-diagnose combinaties, welke bij kinderen voor relatief veel meerkosten zorgen: Epilepsie: totale meerkosten voor deze groep ca. 24 mln, waarvan: - 33_62 = Neurologie Epilepsie partieel, totale meerkosten ca. mln; Darmstoornissen: totale meerkosten voor deze groep ca. 2,5 mln, waarvan: - 33_329 = Chirurgie overige niet maligne gastrointestinale aandoeningen, totale meerkosten ca. mln; Diabetes: totale meerkosten voor deze groep ca. mln, waarvan: - 36_73 = Kindergeneeskunde Diabetes mellitus met chronische pomptherapie, totale meerkosten ca. 6 mln, en; - 36_74 = Kindergeneeskunde Diabetes mellitus overig, totale meerkosten ca. 4 mln; Astma: totale meerkosten voor deze groep ca. 9 mln, waarvan: 3 april 27 rapport WOR

59 - 36_322 = Kindergeneeskunde - Astma / BHR (behalve allergisch, zie 39), totale meerkosten ca, 9 mln; Deze DBC specialisme-diagnosecombinaties lijken derhalve zonder meer geschikt om aan het DKG algoritme toe te voegen. Verder constateren we dat voor het cluster Metabole Ziekte de DBC specialisme-diagnose combinatie die het meest bijdraagt aan de meerkosten reeds in het DKG-algoritme is opgenomen, maar dat de compensatie hiervoor niet adequaat lijkt. Ditzelfde geldt voor een aantal andere belangrijke DBC specialisme diagnose-combinaties bij met name Epilepsie en Congenitale afwijkingen. In sectie gaan we hier nader op in. Tot slot lijkt het voor de clusters Congenitale afwijkingen en Allergologisch en Eczeem minder passend om de individuele DBC specialisme-diagnose combinaties aan het DKG-algoritme toe te voegen, en kan in vervolgonderzoek wellicht het beste gekeken worden hoe deze groep van DBC specialisme-diagnosen combinaties als vereveningskenmerk opgenomen kan worden. Aandoeningen op basis van zorgproductcodes Voor een aantal overige (kindspecifieke) aandoeningen die in het buitenlandse HHS-HCC model meegenomen worden maar lijken te ontbreken in het DKG-algoritme, kijken we hieronder op basis van zorgproductcodes naar de meerkosten van gezonde en ongezonde kinderen. Zoals te zien in Figuur 5-8 liggen de meerkosten van gezonde en ongezonde kinderen bij het kenmerk endocrinologische ziekte bij kinderen vrij dicht bij elkaar. De totale hoeveelheid ondergecompenseerde kosten ( 24,3 mln) is relatief gelijkmatig verdeeld, en de morbiditeitskenmerken die de ongezonde kinderen nu hebben verklaren onvoldoende de kosten. De verwachting is dat na het toevoegen van endocrinologische ziekten bij kindergeneeskunde als onderdeel van het model, de zorgkosten beter verklaard zullen worden. Het advies is dan ook om endocrinologische ziekten mee te nemen bij het volgend DKG groot onderhoud. Dit betreft bijvoorbeeld: diabetus mellitus, adipositas, groeiachterstand, schildklier aandoeningen en andrenogene syndromen. Figuur 5-8: Meerkosten voor zorgproductgroep Kindergeneeskunde - endocrinologische ziekte27 Figuur 5-9 bevat de meerkosten voor andere opvallende chronische aandoening uit de benchmark met de V.S. Stofwisselingsziekten en transplantatiezorg ontbreken in het DKG-algoritme voor kinderen. Deze zijn 27 Kindergeneeskunde endocrinologie obv zorgproductgroepcode april 27 rapport WOR

60 wel gedeeltelijk opgenomen in FKG-algoritme FKG2 voor Cystic Fibrosis, DKG6 voor Cystic Fibrosis bij longgeneeskunde (niet kindergeneeskunde), en FKG9 voor transplantaties. Hoewel de meerkosten per kind hoog zijn, komen stofwisselingsziekten niet veel voor en zijn de totale meerkosten relatief laag. Transplantatiezorg komt vaker voor en heeft ook hoge meerkosten, ondanks het feit dat hiervoor al een FKG-klasse bestaat. De totale hoeveelheid meerkosten (vooral geconcentreerd rondom hart-, long- en stamceltransplantatie) is met 8,7 mln significant. Het betreft verder voornamelijk kinderen die al een morbiditeitskenmerk hebben, waardoor het lijkt dat deze de werkelijke kosten niet goed verklaren. De impact van deze kenmerken bij volwassenen is niet onderzocht, en zou in vervolgonderzoek eventueel meegenomen kunnen worden. Somatische vervolgkosten bij kinderen met psychische aandoeningen ontbreken gedeeltelijk in het DKGalgoritme voor kinderen. 28 De meerkosten per kind zijn relatief hoog, maar de groep is te klein om in totaal voor veel meerkosten te zorgen. De eerste uitgevoerde analyse is op basis van drie groepen psychische aandoeningen: Psychisch - en gedragstoornissen; Psychiatrie (psychische stoornis); 9929 (in DKG3) Kindergeneeskunde psychosociaal; 9926 In de tweede analyse is gekeken naar specifieke relevante zorgproductcodes op basis van het benchmarkonderzoek, waaruit een vergelijkbaar beeld kwam. Gezien de beperkte hoeveelheid totale meerkosten lijken deze kenmerken dan ook niet van toegevoegde waarde. Dit past verder bij het gegeven dat de behandeling van deze aandoeningen primair binnen het GGZ-domein liggen, en de kosten buiten de Zorgverzekeringswet vallen. Figuur 5-9: Meerkosten voor andere opvallende chronische aandoeningen uit benchmark V.S Psychische aandoeningen met zorgproductgroepcode 9929 Psychiatrie (psychische stoornis) zit reeds in het DKG algoritme en valt in klasse DKG3. 29 Stofwisselingsstoornissen obv zorgproductgroepcode 49799; Kinderen met transplantatiezorg obv zorgproductgroepcodes 979/9792/9793: ) Hart/long/hartlongtransplantatie/stamceltherapie/ritmechir/AICD-implant/PTCA/CABG/OpenHartOperatie (incl WBMV); 2) Nier-/lever-/darm-/pancreastransplantatie (incl WBMV); 3) Stamceltransplantatie (autoloog en allogeen) (incl WBMV). 3 april 27 rapport WOR 843 6

61 Meerkosten per DBC specialisme-diagnosecombinatie Eerst rangschikken we alle specialisme-diagnosecombinaties op basis van de meerkosten voor de totale groep ( gezond + ongezond ). Op basis van de vuistregels 3, de coëfficiënt of variation en de minimale groepsgrootte N uit de significantietoets 3, beoordelen we of de resultaten materieel genoeg zijn voor het toevoegen van een specialisme-diagnosecombinatie aan het DKG-algoritme. De top 2 specialismediagnoses met de meest positieve en de top specialisme-diagnoses met de meest negatieve meerkosten, gesplitst naar de groepen gezond en ongezond, zijn te vinden in respectievelijk Figuur 5-2 en Figuur 5-2. De specialisme-diagnoses met de meeste minderkosten zijn vaak diagnosen voor nuljarigen geboren in t, als gevolg van de overcompensatie van deze groep als geheel (zie de analyse voor nuljarigen). We focussen ons in deze analyse daarom op de specialisme-diagnoses met positieve meerkosten. N Descriptie Specialistdiagnose code Nr. Kinderen in QZ Gezond 5 Gemiddelde kosten Gemiddelde meerkosten Totale meerkosten STD. meerkosten Ranking meerkosten Percent Gezond CV Miniale-N OMA, OME, tubadysfunctie 32_3 4,765 5,96,26 6,624,77 3,938 59,683,883 83% OMA, OME, tubadysfunctie 32_3 72,33, ,59,2 3,96 59,683, Taal 9_2 3,523 2,6 6,47 22,795,565 27,58 59,88,4 75% Taal 9_2,558 4,75 3,437 36,292,845,87 59,88, Horen 9_ 6,27 3,994 4,699 29,462,338 3,598 5,778,396 7% Horen 9_ 5,5 2,25,47 2,36,59 6,249 5,778, Risico op oogaandoening 3_3 5,4 8,873 2,932 4,963,74 25,8 9,998,668 79% Risico op oogaandoening 3_3 8, ,35,594 3,6 9,998, ICC 3_ ,58 6,978 6,9,9 54,59 9,63,339 25% ICC 3_96 335,252 8,4 2,693,248 22,72 9,63, Perceptieve slechthorendheid 32_6,89 3,83 6,654 2,582,757 4,53 9,29,237 76% Perceptieve slechthorendheid 32_6 5,843,875,48 6,78,48 6,963 9,29, Ziekten van adenoïd en tonsillen 32_52 6,553 5, ,38,94,94 8,97,332 85% Ziekten van adenoïd en tonsillen 32_52 37,36, ,778,48 3,327 8,97, Shuntchirurgie inclusief revisie 33_ ,937 47,688 6,88,489 32,66 6,888,99 % Shuntchirurgie inclusief revisie 33_435 8,82 7,52 7,52 6,888,99 9 Medebehandeling: voeding 36_892 3,435 2,524 3,666 2,59,3 32,652 6,9,65 66% Medebehandeling: voeding 36_892 6,582, ,599,755 3,8 6,9, Bovenste luchtweginfectie 36_34 4,66 9,742 2,834 3,52,342 24,823 5,477,385 73% 9 35 Bovenste luchtweginfectie 36_34 2,283, ,425,43 3,52 5,477, ,68 DCD 327_32 3,887,26 3,4 2,4,433 8,26 5,445,956 35% 6 36 DCD 327_32 2,9 2,249,577 3,34,523 5,38 5,445, Overige cardiologische aand. 36_3499,86 26,228,323 2,242,742 53,287 4,45,527 63% Overige cardiologische aand. 36_3499 2,4,94,6 2,62,785 8,42 4,45, Figuur 5-2: Detailoverzicht top 2 totale meerkosten specialisme-diagnoses 3 Minimaal aantal verzekerden van. en totale meerkosten van miljoen; 3 coefficient of variation = st.dev. / gemiddelde van de meerkosten. Significantietest is in detail beschreven in het beoordelingskader (WOR76, Reuser, & Koerhuis, 25). 3 april 27 rapport WOR 843 6

62 N Descriptie Specialismediagnose code Nr. Kinderen in QZ Gezond 5 Gemiddelde kosten Gemiddelde meerkosten Totale meerkosten STD. meerkosten Figuur 5-2: Detailoverzicht top totale minderkosten specialisme-diagnoses Ranking Percent meerkosten gezond Twee specialisme-diagnoses met zeer hoge meerkosten zijn Audiologie - Taal (spraakproblemen) en Audiologie Horen (luisterproblemen). Zoals te zien in Figuur 5-22 hebben kinderen met deze aandoening erg hoge meerkosten, zowel per verzekerde als op totaalniveau. Het merendeel (75%) van deze kinderen heeft echter nog geen morbiditeitkenmerk. Verder zijn de meerkosten gemiddeld hoger voor niet-gezonde kinderen (die al een morbiditeitskenmerk hebben). Een verklaring kan zijn dat deze kinderen vaak meerdere aandoeningen (en daardoor hogere zorgkosten) hebben, maar dat op basis van de huidige normbedragen gericht op volwassenen te weinig compensatie ontvangen wordt, of dat de aandoeningen waarvoor wel gecompenseerd wordt geen relatie hebben met deze audiologie diagnoses. In ieder geval lijkt het van toegevoegde waarde om specifiek voor kinderen rekening te houden met deze kenmerken. In Figuur 5-23 staat dezelfde informatie voor andere opvallende specialisme-diagnoses. CV Miniale-N Basiszorg pasgeborene/kind 36_992 2,5 4,622 82,263,86 8,24-92,8,486 85% 22 2,44 Basiszorg pasgeborene/kind 36_992 72,486,269 -,42-2,37,57 6,98-92,8, Cerebrale functiestoornissen 327_3 6,763 5,498 -,864-2,63,467 23,236-2,593,89 % Cerebrale functiestoornissen 327_3 6 2,449,73,378 2,56-2,593,89 6 Follow-up neonatale problematiek 4,468 3 (niet NICU) 36_895 4, ,5,496 4,92-8,569,38 73% 33 5,4 Follow-up neonatale problematiek,98 3 (niet NICU) 36_895, ,69,84 4,44-8,569, Spina bifida 327_ ,898-5,96-3,89,8 24,428-3,89, Heupscreening 36_ , ,829 23,772-3,4,37 83% ,682 5 Heupscreening 36_53 2, ,65-3,29,36 2,452-3,4, Spina bifida (occulta) 33_ , -5,643-2,483,25 23,78-2,462,525 5% Spina bifida (occulta) 33_3 2, ,6 2,96-2,462, Spina bifida 36_ ,55-5,68 -,77,963 23,76 -,72,8 5% Spina bifida 36_352 6, ,52,45 -,72, Overige nefrologische,828 8 aandoeningen 36_499 6, ,735,786 5,762 -,489,469 2% Overige nefrologische aandoeningen 36_499, ,37 2,797 -,489, Spina bifida 35_ ,675-5,792 -,343,684 22,92 -,342,58 2% Spina bifida 35_ ,75,59 -,342, Icterus (zuigeling) 36_ , ,399 9,5 -,24,396 87% 23 2,546 Icterus (zuigeling) 36_333,25,525 -,34 -,292,795 6,776 -,24, Figuur 5-22: Meerkosten voor specialisme-diagnoses Audiologie - Taal en Audiologie Horen 3 april 27 rapport WOR

63 Figuur 5-23: Meerkosten voor andere opvallende specialisme-diagnoses Issue b: FKG analyse meerkosten Voor de analyse naar de meerkosten kijken we zowel naar de groep kinderen zonder FKG maar met enig medicijngebruik (DDD>), als naar de groep zonder FKG maar met medicijngebruik boven de (verlaagde) drempelwaarde van 45 DDD. Hiervoor bepalen we eerst voor al de FKG s het percentage kinderen mét medicijngebruik maar zónder FKG-kenmerk, en het percentage kinderen zonder FKG-kenmerk dat wel een verlaagde drempelwaarde voor medicijngebruik van 45 DDD had gehaald. Vervolgens vergelijken we de gemiddelde en totale meerkosten van beide groepen met die van de door het model gevlagde kinderen, om te beoordelen of het puur kijkend naar de verevenende werking wenselijk zou zijn de drempelwaarde aan te passen. Hiervoor gebruiken we de gebruikelijke vuistregels en de significantietoets. Indien er sprake is van significante meerkosten zullen we ook de vervolgkosten van beide groepen vergelijken. Tot slot toetsen we de bevindingen met medisch inhoudelijke experts om te kijken of deze zorginhoudelijk te verklaren zijn. Om te beginnen wordt per FKG bepaald welk percentage van de verzekerden met minstens één receptregel binnen deze FKG, op basis van de huidige drempelwaarde niet in de FKG wordt ingedeeld. Hierbij is gebruik gemaakt van de bestanden DDD en 45DDD, aangeleverd door ZIN. In dit bestand is het FKG algoritme toegepast 32 zonder het hanteren van een drempelwaarde (DDD), en met een verlaagde drempelwaarde van 45DDD. Figuur 5-24 bevat een overzicht van de FKG s gerangschikt naar het percentage kinderen met medicijngebruik zonder FKG. 32 Stap 6 uit het algoritme, waarbij voorwaarden opgelegd worden ten aanzien van welke FKGs al dan niet samen kunnen voorkomen, is hierbij niet door ZIN toegepast. Deze stap is vervolgens door ons uitgevoerd. 3 april 27 rapport WOR

64 FKG omschrijving #DDD #FKG OT27 %DDD %FKG OT27 % geen FKG wel gebruik FKG Diabetes type II met hypertensie 7, %.% % FKG5 Chronische pijn exclusief opioïden 74, %.% 99% FKG7 Parkinson 78 4.%.% 95% FKG9 COPD/Zware astma 6, %.% 93% FKG8 Diabetes type I 6,37 4.6%.% 93% FKG6 Neuropathische pijn complex %.% 9% FKG23 Kanker %.% 9% FKG22 Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig %.% 83% FKG27 Psoriasis 2, %.% 8% FKG3 Psychose, Alzheimer en verslaving 5,629 3,5.4%.8% 8% FKG4 Hartaandoeningen %.% 8% FKG8 Diabetes type II zonder hypertensie 3 72.%.% 77% FKG Astma 248,56 62, %.58% 75% FKG26 Nieraandoeningen %.% 7% FKG6 Reuma, %.% 64% FKG28 Pulmonale arteriële hypertensie %.% 6% FKG Glaucoom %.% 56% FKG9 Transplantaties, %.2% 52% FKG4 Depressie 5,64 2,977.4%.8% 47% FKG7 Hoog cholesterol, %.2% 45% FKG3 Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa %.% 43% FKG24 Hormoongevoelige tumoren %.% 34% FKG2 Epilepsie,627 7,4.27%.8% 33% FKG5 Auto-immuunziekten o.b.v. add-on %.% 32% FKG25 HIV/AIDS %.% 3% FKG29 Kanker o.b.v. add-on 2 74.%.% 27% Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple FKG2 2 5 sclerose.%.% 25% FKG2 Schildklieraandoeningen 5,447 4,87.4%.% 25% FKG2 Cystic fibrosis/pancreasenzymen %.% 2% FKG3 Groeistoornissen o.b.v. add-on 2,397 2,84.6%.5% 3% Figuur 5-24: FKG s met hoogste percentage medicijngebruikers zonder classificering in model Wat opvalt is dat: Het percentage kinderen dat geen FKG heeft maar wel medicijngebruik, voor relatief veel FKGklassen hoog tot zeer hoog is; Vooral bij astma/copd zware astma (FKG+FKG9) en psychose, Alzeimer en verslaving (FKG3), het percentage van kinderen met medicijngebruik maar zonder FKG-kenmerk zeer hoog is. Het percentage van kinderen met medicijngebruik zonder FKG, bij Diabetes type II met hypertensie (FKG) en Chronische pijn exclusief opioïden (FKG5) zeer hoog is. Dit zijn aandoeningen die feitelijk niet of nauwelijks bij kinderen voorkomen. Het percentage kinderen met een FKG voor deze aandoeningen is in het huidige algoritme conform verwachting heel erg laag. Het gebruik van geneesmiddelen onder de drempelwaarde is bij deze kinderen echter heel hoog. Vooral bij Chronische pijn exclusief opioïden (FKG5) gaat het hier om een relatief grote groep kinderen (ca. 75.). 3 april 27 rapport WOR

65 Figuur 5-25 bevat de FKG s met de hoogste totale meerkosten bij kinderen voor zowel de groep met als zonder FKG-kenmerk. Ongewogen gemiddelde meerkosten per verzekerde Totaal meerkosten van totaal met gebruik FKG # Verz. Wel FKG Geen FKG wel gebruik Geen FKG wel gebruik Totaal wel/ geen FKG Wel FKG Geen FKG wel gebruik Geen FKG wel gebruik %wel FKG %geen FKG wel gebruik % geen FKG wel gebruik Vuistregel : >DDD >45 Vuistregel 2: >DDD >45DDD >45 > >.? >..? DDD DDD DDD FKG % 4% 99% FKG % 24% 75% FKG % 4% % FKG % 4% 33% FKG % 6% 7% FKG % 26% 8% FKG FKG % 28% 8% % 25% 93% FKG % 4% 25% FKG % 4% 52% FKG % 6% 3% FKG % 5% 7% FKG % 3% 2% FKG % 28% 56% FKG % 3% 74% FKG % 23% 32% X FKG % 27% 27% FKG % 5% 64% FKG % 25% 9% FKG % 39% 6% FKG % 22% 47% X FKG % 9% 9% FKG % 3% 43% X FKG % 22% 3% FKG % 27% 34% FKG % 35% 95% X FKG % 5% 77% X FKG % 2% 25% X FKG % 62% 8% X FKG % 35% 45% Voldoet aan significantie toets X Voldoet niet aan significantie toets Figuur 5-25: FKG s met de hoogste totale meerkosten voor kinderen Voor nagenoeg alle FKG s worden kinderen zonder FKG maar met medicijngebruik ondergecompenseerd. Voor de meeste FKG s (met uitzondering van de FKG s 7, 8, 2, 23, 25, 27 en 29) zijn de gemiddelde meerkosten ook significant groter dan 5. De omvang van de FKG-groepen verschilt voor kinderen echter sterk. Voor FKG 5,, en 2 liggen de totale meerkosten boven de miljoen en bedraagt het aantal verzekerden meer dan 3 april 27 rapport WOR

66 . (met uitzondering van FKG Diabetes type II met hypertensie, wat 7,548 verzekerden bevat). Zoals te zien in Figuur 5-26, is voor zowel FKG5 (chronische pijn exclusief opioïden) als FKG (astma) de groep met gebruik onder 45 DDD verreweg het grootst. De groepen geen FKG, >45DDD zijn qua omvang het kleinst, maar zijn wel het meest homogeen in kosten (laagste VC). De meerkosten voor de groepen geen FKG, >45DDD liggen zoals verwacht hoger dan voor geen FKG, >DDD. Alle klasses voldoen aan de vuistregels en significantietoets, met uitzondering van de groep geen FKG, >45DDD bij FKG5 waarbij de totale meerkosten onder de mln ligt. Kinderen met FKG (Diabetes type II met hypertensie) worden in het huidige model nauwelijks geïdentificeerd. Voor FKG2 (Epilepsie) wordt daarentegen 77% met een FKG gevlagd. De meerkosten voor de groepen zonder FKG maar met medicijngebruik zijn voor beide FKG s substantieel. Opvallend is dat de meerkosten voor FKG2 lager zijn voor kinderen met hoger gebruik. Het onderscheid tussen geen drempelwaarde (>DDD) en verlaagde drempelwaarde (>45DDD) heeft niet of nauwelijks impact op de variantie coëfficiënt als maat voor homogeniteit. FKG voldoet niet aan de vuistregel van minimaal. verzekerden(jaren). FKG2 voldoet niet aan de vuistregel van minimaal mln aan meerkosten indien de drempelwaarde verlaagd wordt naar 45 DDD. Figuur 5-26: Meerkosten voor FKG s 5,, en 2 In Figuur 5-27 Voor FKG (Astma) en FKG9 (COPD/Zware astma) vergelijken we de vervolgkosten en meerkosten. Ongewogen gemiddelde vervolgkosten per verzekerde Ongewogen gemiddelde meerkosten per verzekerde Verdeling verzekerden naar medicijngebruik FKG Omschrijving Wel FKG Geen FKG wel gebruik >DDD Geen FKG wel gebruik >45DDD Wel FKG Geen FKG wel gebruik >DDD Geen FKG wel gebruik >45DDD % Wel FKG (gebruik >9DDD) % Geen FKG wel gebruik >DDD %Geen FKG wel gebruik >45DDD FKG Astma % 75% 24% FKG9 COPD/Zware astma % 93% 25% Figuur 5-27: Vervolgkosten en meerkosten voor kinderen met medicijngebruik voor astma 3 april 27 rapport WOR

67 25% van de kinderen met medicijngebruik voor astma heeft het FKG9. De groep wordt als geheel overgecompenseerd (- 79 gemiddelde meerkosten). Een mogelijkheid is dat de vervolgkosten voor deze kinderen lager zijn dan bij volwassenen. De resterende grote groep met medicijngebruik maar zonder FKG wordt echter ondergecompenseerd (gemiddelde meerkosten 2 voor de groep met medicijngebruik tussen en 9DDD (75%), en 356 voor de groep met medicijngebruik tussen 45 en 9 DDD (24%)). De vervolgkosten voor kinderen zonder FKG (astma) maar met medicijngebruik liggen lager. Het verlagen van de drempelwaarde naar 45DDD of het weglaten van de drempelwaarde voor kinderen met astma zou vermoedelijk tot nog hogere overcompensatie voor kinderen met FKG astma te leiden. Een overweging kan echter zijn om een categorie lichte astma voor kinderen te introduceren voor de grote groep met medicijngebruik <9 DDD. Zware astma/copd komt bij kinderen relatief weinig voor. Slechts 7% van de groep met medicijngebruik heeft een FKG. Zij worden echter wel fors ondergecompenseerd (meerkosten gemiddeld.23). Een mogelijke verklaring is dat volwassen met COPD/zware astma in tegenstelling tot kinderen vaker ook andere morbiditeitskenmerken hebben, en hieruit indirect voor COPD/zware astma worden gecompenseerd. 93% van de kinderen met medicijngebruik voor zware astma/copd haalt op dit moment niet de drempelwaarde. De vervolgkosten en meerkosten voor deze groep liggen echter substantieel lager dan voor degenen die de huidige drempelwaarde wel halen. Verder lijken de vervolgkosten voor kinderen met medicijngebruik voor zware astma/copd tussen en 45 DDD vergelijkbaar met de vervolgkosten van kinderen met meer dan 9 DDD medicijngebruik voor astma. Een optie is om bij kinderen voor FKG9 (COPD/Zware astma) geen drempelwaarde te hanteren. Een andere optie is om voor kinderen de drempelwaarde voor FKG9 (COPD/Zware astma) te verlagen van 8 naar 45 DDD, en de kinderen met medicijngebruik onder de 45 DDD toe te voegen aan FKG (astma). Figuur 5-28 bevat de vervolgkosten en meerkosten voor de zes overige FKG s met de grootste totale meerkosten. Ongewogen gemiddelde vervolgkosten per verzekerde Ongewogen gemiddelde meerkosten per verzekerde Verdeling verzekerden naar medicijngebruik FKG Omschrijving Wel FKG Geen FKG wel gebruik >DDD Geen FKG wel gebruik >45DDD Wel FKG Geen FKG wel gebruik >DDD Geen FKG wel gebruik >45DDD % wel FKG % Geen FKG wel gebruik >DDD %Geen FKG wel gebruik >45DDD FKG5 FKG Chronische pijn exclusief opioïden Diabetes type II met hypertensie % 99% 4% % % 4% FKG2 Epilepsie % 33% 4% FKG8 Diabetes type I % 7% 6% FKG3 Psychose, Alzheimer en verslaving % 8% 26% FKG4 Hartaandoeningen % 8% 28% Figuur 5-28: Vervolgkosten en meerkosten voor kinderen met medicijngebruik voor overige FKG s Puur op basis van deze empirische bevindingen zouden we het volgende kunnen stellen: Voor FKG3 (Psychose, Alzheimer en Verslaving), FKG4 (Hartaandoeningen) en FKG2 (Epilepsie) zijn de vervolgkosten nagenoeg vergelijkbaar voor de groepen met FKG, zonder FKG met gebruik >45 DDD en zonder FKG met gebruik >DDD. Voor deze FKG s adviseren wij daarom bij een volgend FKG Groot Onderhoud te overwegen de huidige drempelwaarde voor kinderen te laten vallen. 3 april 27 rapport WOR

68 Voor FKG8 (Diabetes type I) valt op dat de vervolgkosten hoger zijn voor kinderen zonder FKG dan voor kinderen met FKG. Een zorginhoudelijke verklaring moet hiervoor nog gevonden worden. Een mogelijkheid is dat er om een bepaalde reden bij lager gebruik meer complicaties zijn. Voor deze FKG s adviseren wij eveneens om bij een volgend FKG Groot Onderhoud te overwegen de huidige drempelwaarde voor kinderen te laten vallen. Voor FKG5 (Chronische pijn exclusief opioïden) nemen de vervolgkosten substantieel af bij een lager medicijngebruik. De aandoening waarvoor deze FKG bedoeld is zou niet of nauwelijks voor moeten komen bij kinderen. Op basis van het huidige FKG-algoritme is dit percentage inderdaad ook slechts %. Wij constateren dat het hoge percentage kinderen met medicijngebruik maar geen FKG, veroorzaakt wordt door het (incidentele) medicijngebruik uit dit FKG-algoritme dat bij kinderen vermoedelijk voor heel andere doeleinde wordt voorgeschreven Conclusie We zien dat bij een aantal FKG s het percentage kinderen dat niet gevlagd wordt maar wel medicijngebruik heeft, relatief hoog is. Ook de totale meerkosten zijn vaak substantieel. Dit zijn veelal FKG s voor het identificeren van chronisch medicijngebruik bij aandoeningen die niet of nauwelijks bij kinderen voorkomen (zoals Diabetes type 2 en Chronische pijn exclusief opioïden). Het (verder) verlagen van drempelwaarden voor kinderen lijkt niet opportuun, mede omdat daarmee voor kinderen mogelijk problematiek gevlagd wordt die geheel losstaat van waar de FKG voor bedoeld is (zie de voorbeelden bedplassen of jeugdreuma ). Dit wordt mede veroorzaakt doordat sommige medicijnen niet diagnose-specifiek zijn en dus ook voor andere diagnosen dan waar betreffende FKG voor bedoeld is voorgeschreven worden. Daarnaast is een specifieke DDD bij kinderen vaak niet goed vast te stellen, aangezien bij kinderen DDD-aanbevelingen doorgaans gebaseerd zijn op leeftijd en lichaamsgewicht. 33 In de meeste risicovereveningsmodellen wordt daarom gebruikt gemaakt van leeftijd-cohorten in plaats van dosages om chronische condities in de pediatrische populatie vast te stellen. Vaak wordt er dan voor gekozen om een beperkt aantal ATC/drug codes die uitsluitend voorgeschreven worden voor de betreffende aandoening, in het algoritme op te nemen. Het voordeel van deze alternatieve werkwijze is dat niet naar een DDD of drempelwaarde hoeft worden gekeken, en het daarmee envoudiger is. Een nadeel is dat een relatief grote groep die niet-aandoening specifieke medicatie gebruikt gemist wordt. Verder lijkt het erop dat een separaat pediatrisch FKG-algoritme wellicht geschikter is om verbeteringen voor kinderen door te voeren, waarbij DDD gebruik niet de beste methode lijkt om medicijngebruik te identificeren. In dit geval zou de FKG vanuit de zorginhoud opnieuw gekalibreerd moeten worden voor specifiek kinderen. Zowel onze medische als FKG experts geven dit advies: There is a need for a separate Pediatric drug algorithm however establishing drugs in this age group by using DDD or drug dosages is not the best method to identify the drugs. Ook adviseren wij bij een vervolgonderzoek of groot FKG-onderhoud, te zoeken naar een onderliggende inhoudelijke verklaring voor het hoge percentage medicijngebruik onder de drempelwaarde en substantiele totale meerkosten, die gevonden zijn een aantal FKGs. Dit kan gedaan worden op de volgende manier: 33 Zie WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, 26 3 april 27 rapport WOR

69 . Kijk naar welke specifieke medicijncodes uit de FKG veelvuldig voor kinderen voorgeschreven worden en waarvoor. 2. Onderzoek waar de meerkosten door bepaald worden Issue c: Kostenrubriek analyse meerkosten In deze sectie kijken we of er kostenrubrieken zijn die bij kinderen relatief veel voorkomen en op basis waarvan kosten in het volgende jaar goed voorspeld kunnen worden, maar die op dit moment nog niet of slechts beperkt voorkomen in het model. Specifiek kijken we of kinderen die in een jaar kosten maken in een bepaalde kostenrubriek, in het volgende jaar meerkosten hebben. Voor het signaleren van belangrijke kenmerken bij kinderen die op dit moment niet meegenomen worden in het model, delen we kinderen op in gezond (geen morbiditeitskenmerken) en niet-gezond (wel morbiditeitskenmerken). 34 Bij een aantal kostenrubrieken zien we dat kinderen ondergecompenseerd worden. Vooral bij paramedische kosten overig (excl. fysiotherapie) en Ziekenvervoer (zittend) in t- zien we dat relatief weinig kinderen een morbiditeitkenmerk hebben terwijl de gemiddelde meerkosten in het volgende jaar substantieel zijn. Dit zijn beide kostenrubrieken die momenteel nog niet expliciet in een morbiditeitkenmerk zijn gevat. Vooral de groep paramedische kosten overig (excl. fysiotherapie) in t- is relatief groot. Opvallend is verder dat de meerkosten voor Ziekenvervoer (zittend) zeer hoog zijn voor kinderen die reeds een morbiditeitkenmerk hebben. Bij kinderen met kosten voor Hulpmiddelen of Kosten extramurale ZG in t-, zien we dat juist relatief veel kinderen reeds een of meerdere morbiditeitskenmerken hebben (gezond5 = ), maar de meerkosten in t voor deze groepen toch hoog tot zeer hoog zijn. Hulpmiddelen worden voor een gedeelte al meegenomen in het morbiditeitkenmerk Hulpmiddelen Kosten Groep (HKG). Voor kinderen lijken er echter substantiële meerkosten te zijn, in het bijzonder voor kinderen die al een morbiditeitkenmerk hebben. Dit kan erop wijzen dat specifieke voor kinderen relevante hulpmiddelen die gepaard gaan met hoge kosten nog ontbreken, of dat de compensatie voor de huidige HKGs voor kinderen onvoldoende is. Bij Kosten extramurale ZG zien we dat de meerkosten voor zowel kinderen met en zonder een morbiditeitskenmerk zeer hoog zijn. Hoewel de groep met dit kenmerk relatief klein is, zijn de totale meerkosten voor deze groep kinderen toch ruim K. Zorggroep Gezond5 #Kinderen %Kinderen Gem. Meerkosten Totale Meerkosten Paramedische kosten overig % (niet fysiotherapie) Vektis % Hulpmiddelen % Vektis % Hulpmiddelen % OT % Ziekenvervoer % OT % Kosten extramurale ZG % OT % Ziekenhuis eerstelijnsdiagnostiek % OT % Variabel gezond_5 : DKG+FKG+HGK+MHK+FDG= 3 april 27 rapport WOR

70 Figuur 5-29: Kinderen met specifieke type kosten in 23 & meerkosten in De vraag is of er er zorginhoudelijke verklaring zijn voor alle gevonden meerkosten. Omdat we in dit onderzoek niet beschikken over de onderliggende declaratiesgegevens, kunnen we helaas geen antwoord geven op deze vraag. Voor de kostenrubriek Paramedische kosten overig (niet fysiotherapie) is het vermoeden dat deze kosten met name gerelateerd zijn aan logopedie, wat typische kosten voornamelijk gerelateerd aan kindspecifieke problematiek zijn. Logopedie wordt wel vergoed door de basisverzekering, maar staat veelal los van andere morbiditeitskenmerken. Dit kan mede het relatief hoge percentage kinderen zonder morbiditeitskenmerk verklaren. In dit onderzoek is verder niet getoetst of kostenrubrieken ook voor volwassenen tot meerkosten leiden. Hiervoor zijn de gegevens uit Vektis BASIC bestand benodigd voor alle volwassenen Conclusie Op basis van de uitgevoerde analyse zijn voor een aantal kostenrubrieken aanwijzingen gevonden voor (kindspecifieke) problematiek, welke voor kinderen substantiële meerkosten in het volgende jaar veroorzaakt. Op basis hiervan kunnen relatief veel kinderen geïdentificeerd worden die nog geen morbiditeitskenmerk hebben, maar wel voorspelbare kosten in het jaar t. Bovendien zijn de meerkosten van kinderen met al wel een morbiditeitskenmerk eveneens vaak positief Issue 2: Meerkosten per morbiditeitskenmerk In Figuur 5-3 zien we dat de gemiddelde meerkosten voor kinderen met morbiditeitskenmerken ( 552) aanzienlijk hoger zijn dan die van kinderen zonder morbiditeitskenmerken ( 38). Dit is wederom een aanwijzing dat morbiditeitskenmerken bij kinderen door het model nog onvoldoende gecompenseerd worden. Dat de groep kinderen met ziekenhuiskosten in t als geheel in het jaar t ondergecompenseerd wordt, kan komen doordat voor kind-specifieke aandoeningen überhaupt nog geen diagnosekenmerken bestaan. Figuur 5-3: Meerkosten voor groep met en zonder morbiditeitskenmerken (alleen voor kinderen met ziekenhuiskosten in t ) Kostenrubrieken zonder meerkosten in het volgende jaar t bij zowel gezonde als ongezonde kinderen zijn onder andere huisartsen consulten, eerstelijn ondersteuning en somatische vervolgkosten bij kinderen welke ook ELP zorg genoten hebben. 3 april 27 rapport WOR 843 7

71 Op basis van de bevindingen in Figuur 5-3: Meerkosten voor kinderen per FDG, HKG en DKG klassen zien we aanwijzingen dat kinderen met morbiditeitskenmerken niet altijd adequaat gecompenseerd worden. Net als voor het FKG-kenmerk geldt voor de DKG, HKG en FDG morbiditeitskenmerken dat kinderen bij de meeste klasses ondergecompenseerd worden. Dit zou mede veroorzaakt kunnen worden doordat bij kinderen in verhouding tot volwassenen relatief weinig co-morbiditeit voorkomt, en dus in vergelijking met volwassenen met dezelfde aandoening, hulpmiddelengebruik of fysiotherapiegebruik relatief weinig morbiditeitskenmerken kennen. Morbiditeit Criteria FDG # kinderen Totale meerkosten Gem. meerkosten Std. meerkosten CV meerkosten FDG FDG FDG FDG FDG HKG HKG - Draagbare infuuspompen HKG 6 - Injectiespuiten met toebehoren (excl. diabetes) HKG 8 - Voedingshulpmiddelen (excl. zuigelingen) HKG 9 - Slijmuitzuigapparatuur HKG 7 - Zuurstofapparaten met toebehoren HKG - CPAP apparatuur HKG 2 - Therapeutische elastische kousen HKG 3 - Voorzieningen voor stomapatiënten HKG 5 - Middelen voor urine-opvang,38-2,78,449 -,579 5,7 - HKG 4 - Vernevelaar met toebehoren 3,96-4,348,32 -,36 7,62-5 HKG - Geen HKG 3,55,4-56,294, ,5-32 DKG DKG ,948,78 35,848 2,929 3 DKG ,799,47 38,844 9,278 2 DKG 872 6,545,55 7,56 65,459 9 DKG 8,558 6,34, , DKG 5 4,492 3,439, ,48 8 DKG 2 4,724 3,237, 685 9,78 3 DKG 3,689 3,75,6 86,357 2 DKG 7,25 862, , DKG , , DKG ,256 7,766 62, 3 DKG 3 5,64 98,3 35 6, DKG 6 9,79 84,88 9 4,6,623 DKG,258-3,,676-2,385 46, Specialisme-diagnose combinaties die voorkomen bij kinderen in Vektis QZ 23. Per kind kunnen meerdere specialisme-diagnosen combinaties voorkomen, waardoor het aantal niet overeen zal komen met het aantal kinderen. 3 april 27 rapport WOR 843 7

72 DKG 4 3,44-4,96,28-35, DKG 9 7,787-9,97,284-2,452 2,589-9 DKG 3,453,9-27,72, , Figuur 5-3: Meerkosten voor kinderen per FDG, HKG en DKG klassen 3 april 27 rapport WOR

73 6. Modelvarianten Voor elk van de drie beschreven issues voor nuljarigen hebben we in overleg met de begeleidingscommissie één modelvariant geselecteerd die we afzonderlijk doorrekenen. Tot slot zal ook een modelvariant (N.23) doorgerekend worden waarbij de drie aanpassingen tegelijkertijd door zijn gevoerd. Hieronder worden deze modelkeuzes en de gemaakte overwegingen voor de drie afzonderlijke modelvarianten N, N2 en N3 kort toegelicht. 6. Nuljarigen 6.. Modelvariant N voor issue Nuljarigen Zoals genoemd in sectie 5. zijn de zorgkosten van de groep nuljarigen geboren voor en na aanvang van een verevevingsjaar (groep t en groep t) fundamenteel anders, doordat het merendeel van de kosten rond de geboorte worden gemaakt. Voor de groep t zullen deze kosten grotendeels in het voorgaande jaar gemaakt worden, waardoor de kosten in het vereveningsjaar lager uitvallen. De voorgestelde modelaanpassing om voor dit eerste issue te corrigeren is door in het vereveningsmodel de klasses en 2 van het leeftijd-geslacht kenmerk lngw 37, te splitsen in a/b en 2a/2b. Jongens (meisjes) uit de groep t krijgen kenmerk a (2a), jongens (meisjes) uit de groep t krijgen kenmerk b (2b). Op deze manier zullen aparte normbedragen geschat worden voor beide groepen, waardoor de onder- en overcompensatie van de groepen wordt opgeheven. Het voordeel van deze methode is dat verwachte kosten voor de groepen direct zichtbaar zijn, en het model daardoor begrijpbaar blijft. Figuur 6-: Schematische weergave conceptuele uitwerking modelvariant N inzake issue voor nuljarigen In de uitwerking van dit model hebben we ervoor gekozen de huidige leeftijd-geslacht klassen tot en met 4 in stand te houden en twee nieuwe leeftijd-geslacht klassen 4 en 42 hieraan toe te voegen. Leeftijdgeslacht klasse Lngw is voor nuljarige jongens geboren in t en de nieuwe klasse lngw 4 is voor nuljarige jongens geboren in (de tweede helft van) t-. Voor meisjes geldt op vergelijkbare wijze dat lngw2 gebruikt is voor meisjes geboren in jaar t en de nieuwe klasse 42 voor meisjes geboren in de tweede helt van t-. 37 Het kenmerk lngw geeft de leeftijd en geslacht van een verzekerde. zijn mannelijke nuljarigen, 2 vrouwelijke nuljarigen. 3 april 27 rapport WOR

74 Omdat dit issue mede veroorzaakt wordt door het gekozen peiloment medio het vereveningsjaar lijkt een ander voor de hand liggend alternatief om simpelweg het peilmoment te verschuiven naar ultimo vereveningsjaar t. Alleen de nuljarigen geboren in het vereveningsjaar vallen dan in de klassen voor nuljarigen ( voor jongens geboren in jaar t; en 2 voor meisjes geboren in jaar t). Nuljarigen geboren in t- vallen dan per definitie in de leeftijdgroep tot 4 jaar. Wij zagen echter in sectie 5. dat de (ziekenhuis)kosten gerelateerd aan de geboorten voor nuljarigen geboren in t- deels doorlopen in het vereveningsjaar t. Dit komt met name doordat de ziekenhuis zorgproducten voor de behandeling van pasgeborenen/vroeggeborenen op basis van het aantal klinische verpleegdagen opgeknipt zijn. Door het peilmoment aan te passen naar ultimo jaar verschuift daarmee het probleem van de (geboorte)gerelateerde kosten naar de leeftijd-geslacht klassen 2 en 22 (-4 jarige jongens; respectieveiljk -4 jarige meisjes).binnen die groepen zullen de nuljarigen geboren in de tweede helft van jaar t- relatief hoge kosten hebben die nog niet of nauwelijks verklaard worden door de huidige vereveningscriteria.het probleem wordt daarmee feitelijk doorgeschoven van de groep nuljarigen naar de groep -4 jarigen. Deze oplossingsvariant hebben we daarom niet verder doorgerekend en onderzocht. Een derde oplossingsvariant voor dit issue is om de huidige 4 leeftijd-geslacht klassen te behouden zoals deze zijn en in plaats daarvan een nieuw vereveningskenmerk Nuljarige beboren in t- toe te voegen. Dit betreft dan een dummy-variabele van toepassing op de nuljarigen, waarbij geen onderscheid naar geslacht gemaakt wordt. Het nadeel van deze variant ten opzichte van N is dat dit minder eenvoudig uitlegbaar s en minder transparant is: de verschillen tussen nuljarigen geboren in t en t- worden dan alleen indirect (middels op/afslagen op de gemiddelde normkosten voor nuljarigen) zichtbaar. Tevens vereist dit de toevoeging van een extra vereveningscriterium voor enkel de kleine groep nuljarigen geboren in t en in de tweede helft van t-. Ook deze variant hebben wij daaorm niet verder doorgerekend Modelvariant N2 voor issue 2 Nuljarigen Om te corrigeren voor het tweede issue, de niet-uniforme verdeling van zorgkosten binnen groep t als gevolg van de piek aan kosten rond de geboorte, wordt voorgesteld af te stappen van het hanteren van uniforme wegingsfactoren (op basis van de inschrijvingsduur van een verzekerde) naar aangepaste wegingsfactoren per geboortemaand. Op basis van historische observaties (bijvoorbeeld Figuur 5-5 voor 24) kan een trend waargenomen worden in de gemiddelde opbouw van zorgkosten over een vereveningsjaar, die met de wegingsfactoren gereproduceerd kan worden. Gekeken is naar de gemiddelde kosten per verzekerde per geboortemaand, als percentage van de gemiddelde kosten van de januari geboortegroep. Deze laatste groep is praktisch het hele jaar ingeschreven, en heeft bij benadering het hele jaar zorgkosten gegenereerd. Het resultaat hiervan voor de vereveningsjaren 22, 23 en 24 (o.b.v. de OT-bestanden drie jaar later) is grafisch te zien in Figuur 6-2 en numeriek in Figuur 6-3. Figuur 6-2: Waargenomen gemiddelde zorgkosten als percentage van jaarlijkse zorgkosten - grafisch 3 april 27 rapport WOR

75 Maand OT27 OT26 OT25 Gemiddeld Wegingsfactoren modelvariant N2 dec 57,9% 45,7% 5,% 5,3% 5% nov 69,% 62,5% 7,8% 67,5% 7% okt 72,5% 66,4% 74,% 7,9% 73% sep 82,7% 67,% 77,7% 75,8% 76% aug 8,9% 76,% 78,5% 78,5% 79% jul 93,6% 74,3% 83,8% 83,9% 82% jun 92,2% 84,3% 88,% 88,2% 85% mei 94,9% 86,7% 84,2% 88,6% 88% apr 88,7% 84,9% 9,% 88,2% 9% maa 9,9% 85,2% 94,8% 9,6% 94% feb 97,4% 89,8% 93,% 93,4% 97% jan,%,%,%,% % Figuur 6-3: Waargenomen gemiddelde zorgkosten als percentage van jaarlijkse zorgkosten - numeriek 38 In plaats van de gemiddeld waargenomen wegingsfactoren over te nemen, is er omwille van de begrijpbaarheid voor gekozen om in modelvariant N2 de factoren over twee periodes te laten toenemen (van 5% in december naar 7% in november, en vervolgens linear naar % in januari). De voorgestelde methode zal leiden tot aanzienlijk nauwkeurigere kostenschattingen bij nuljarigen dan voorheen. Het nadeel is dat er wel enige complexiteit wordt toegevoegd, hoewel geprobeerd is dit zo veel mogelijk te beperken met de lineare stijging Modelvariant N3 voor issue 3 Nuljarigen Voor issue 3, de zorginhoudelijke verfijning voor nuljarigen uit de groep t, is het voorstel na overleg met de begeleidingscommissie om voor het nieuw toe te voegen geboortekenmerk alleen de binaire variabel NICU j/n te gebruiken (modelvariant 3..a). Dit kenmerk heeft dan slechts 2 klassen: de waarde voor nuljarigen uit de groep t met het omschreven NICU kenmerk in t-, en de waarde voor alle andere nuljarigen geboren in t-. Voor de nuljarigen geboren in t, als ook voor de overige kinderen en volwassenen is dit kenmerk niet van toepassing en wordt het normbedrag daarom gelijkgesteld aan. Dit is vergelijkbaar met de werkwijze voor de referentiegroep 8- bij het AVI-kenmerk en de leeftijdgroep -7 bij het PPAkenmerk. Vanuit transparantie oogpunt en voor de uitlegbaarheid is het meest wenselijk om alle zorginhoudelijke verfijningen voor nuljarigen in één nieuw geboortekenmerk te vatten, van toepassing op alle nuljarigen geboren in t- en niet via het DKG-algoritme gedeeltelijk op te nemen (zoals bijvoorbeeld deels gedaan in het parallel lopende onderzoek groot onderhoud DKG (WOR835, 27)). Vanuit oogpunt van eenvoud en omdat het nieuw toe te voegen Geboortekenmerk slechts voor een heel beperkte groep van toepassing is, is echter wel de wens om het aantal klassen binnen dit nieuw toe te voegen geboortekenmerk zo beperkt mogelijk te houden. Met andere woorden: de wens is om de door te voeren wijzigingen zo beperkt mogelijk te houden en alleen simpele aaanpassingen die relatief veel variatie kunnen verklaren te overwegen. 38 Voor OT27 beschikken we via het VEKTIS BASIC bestand over 24 alleen over geboortemaand gegevens voor nuljarigen geboren in de eerste helft van 24. Dit omdat in VEKTIS BASIC bestand 24 alleen verzekerden zitten die geboren zijn in eerste heflt van het jaar. Voor deze nuljarigen geboren in tweede helft van 24 hebben we de geboortemaand afgeleid op basis van de inschrijvingsduur. Deze proxy gaat dan niet goed voor nuljarigen die overlijden gedurende het jaar, dan wel naar het buitenland verhuizen. De eerste groep sterfgevallen gaan relatief vaak gepaard met hele hoge kosten. Deze hoge kosten worden in dat geval dan onterecht toegewezen aan de geboortemaanden aan het einde van het vereveningsjaar (november en december). In dit Figuur 6-3: Waargenomen gemiddelde zorgkosten als percentage van jaarlijkse zorgkosten - numeriek zijn de percentages voor de geboortemaanden december en november daarom nog overschat. 3 april 27 rapport WOR

76 Uit de analyse in sectie 5. lijkt het NICU geboortekenmerk het best in staat om nuljarigen geboren in t- te splitsen in twee relatief homogene groepen, met duidelijk groot verschil in meerkosten (,685 met NICU, - 3,45 zonder NICU, zie Figuur 5-2). Hoewel de (meer)kosten voor nuljarigen geboren in t- met een NICU-kenmerk (dat wil zeggen: behandeling op de Neonatele Intensive Care Unit (NICU) en/of met Mobiele Intensive Care Unit (MICU) en/of op de post-ic) voorspelbaar (zeer) hoog zijn betreft dit wel een hele kleine groep (ca. 2,5% van alle nuljarigen geboren in t-), en is de resterende groep nuljarigen geboren in t- zonder NICU-kenmerk groot en nog relatief kostenheterogeen. Het nadeel van dit wel heel eenvoudige enkelvoudige geboortekenmerk is dat de groep nuljarigen geboren in t- met NICU in t- wel heel klein is en naar verwachting de stabiliteit van het normbedrag beperkt is. Hoewel de (meer)kosten voor pasgeborenen op de NICU in t- met grote mate van zekerheid heel hoog zullen zijn, zal het normbedrag de geschatte verwachte kosten vermoedelijk sterk kunnen fluctueren van jaar tot jaar. Dit omdat de groep relatief klein is, en de vervolgkosten in jaar t mede afhankelijk zijn van het geboortemoment in jaar t- van deze NICU neonaten. Hoe later in het jaar t- de nuljarige met NICU behandeling geboren wordt, hoe hoger de vervolgkosten in vereveningsjaar t naar verwachting zullen zijn. Vanwege de kleine groep nuljarigen met NICU behandeling in t- is het daarom goed denkbaar dat de verdeling van de geboortemomenten van jaar tot jaar kan wijzigen. 6.2 Kinderen (-7) Ten aanzien van de bevindingen inzake mogelijk voor kinderen relevante DBC diagnose-specialisme combinaties merken wij op dat deze het beste verder meegenomen kunnen worden bij een volgend DKG- (groot) onderhoud onderzoek. In dit onderzoek rekenen we daarom ook geen modelvarianten hieromtrent door. Ten aanzien van de bevindingen uit de FKG-analyse inzake hoge totale meerkosten voor kinderen met geneesmiddelengebruik onder de drempelwaarde merken we op dat deze eveneens in een vervolgonderzoek nader geanalyseerd moeten worden. Onderstaande modelvarianten worden doorgerekend om een gevoel te krijgen bij de mogelijke toegevoegde waarde van het verder ontwikkelen van zorginhoudelijke kenmerken gerelateerd aan de in dit onderzoek onderzochte onorthoxe kenmerken paramedische kosten overig (niet fysio) t- en Kosten extramurale ZG t Modelvariant K: kinderen en volwassenen apart schatten Zoals genoemd in sectie 5.2 wordt voor kinderen (-7 jaar) vaak niet adequaat gecompenseerd, aangezien het model wordt gecalibreerd op de landelijke populatie waarin het aandeel kinderen verhoudingsgewijs beperkt is. Hierdoor houdt het model maar beperkt rekening met de specifieke (gezondheidsgerelateerde) kenmerken van (jonge) kinderen en zullen de geschatte normbedragen beter aansluiten bij de werkelijke kosten van volwassenen dan van kinderen. In modelkeuze K wordt dit laatste simpelweg verholpen door het apart schatten van het huidige somatische model voor kinderen (K kind) en volwassenen (K- volw) Hierdoor zullen de normbedragen bij kinderen specifiek gecalibreerd worden op deze groep, waardoor de compensatie naar verwachtiging nauwkeuriger wordt. Het voordeel hiervan is dat het eenvoudig uitvoerbaar is zonder dat additionele data benodigd is. Het nadeel is dat door het niet meenemen van extra informatie de toename in voorspelkracht vermoedelijk ook beperkt zal zijn.tevens is een groot nadeel de praktische uitvoerbaarheid en de toename in complexiteit (onderhoud van 2 modellen, 2 sets met normbedragen etc.). Indien de meerwaarde van het apart schatten substantieel is, is de toename in complexiteit mogelijk wel te overzien. Zeker gegeven dat in het verleden ook meerdere modellen voor de somatische zorgkosten bestonden. 3 april 27 rapport WOR

77 6.2.2 Modelvariant K2: toevoegen twee onorthodoxe kosten kenmerken In modelvariant K.2 worden net als in variant K. aparte modellen geschat voor kinderen en volwassenen. Hierbij worden aan de modellen twee alleen voor kinderen van toepasssing zijnde dummy variabelen toegevoegd voor paramedische kosten overig (niet fysio) t en kosten extramurale ZG t. Het voordeel is dat hiermee naar verwachting een relatief grote groep kinderen met voorspelbare meerkosten kan worden geïdentificeerd. Het nadeel is dat deze kenmerken vrij onorthodox zijn omdat deze gebaseerd zijn op de kosten in t-. De doorrekening in dit onderzoek is alleen illustratief en dient vooral om te bepalen of vervolgonderzoek naar een zorginhoudelijke variant van toegevoegde waarde lijkt. 3 april 27 rapport WOR

78 7. Resultaten In het vorige hoofdstuk zijn oplossingsvarianten ontwikkeld voor de problematiek rondom kinderen en nuljarigen. Na overleg met VWS en de begeleidingscommissie is gekozen om een aantal specifieke modelvarianten door te rekenen. In sectie 7. en 7.2 beschrijven we apart voor nuljarigen en kinderen de schattingsresultaten. In Appendix sectie.4 zijn de modelvarianten verder toegelicht. 7. Nuljarigen Individuniveau Figuur 7-: Beoordelingsmaten modelvarianten nuljarigen SOO N N2 N3 N23 N3 alt N23 alt R2 x % totale kosten 3.5% 3.7% 33.5% 3.6% 33.5% 3.6% 33.6% GGAA van resultaten,939,936,928,938,927,938,927 St.dev. resultaat 6,88 6,82 6,499 6,86 6,495 6,84 6,494 Subgroepniveau GGAA op alle subgroepen St.dev. resultaat 4,552 4,552 4,544 4,55 4,543 4,55 4,542 Res. Op 5% laagste kosten Res. Op 5% hoogste kosten Res. Op 5% laagste kosten, Res. Op 5% hoogste kosten, Res. Op 5% laagste kosten, Res. Op 5% hoogste kosten Risicodragerniveau R2 x % 99.% 99.% 99.% 99.% 99.% 99.% 99.% CPM 9.5% 9.6% 9.5% 9.5% 9.6% 9.5% 9.6% GGAA van resultaten St.dev. resultaat Bandbreedte van resultaten: SOO N N2 N3 N23 N3 alt N23 alt Modelvariaties Allen Exclusief 2 extremen Klein Middel Groot Concern Niet-concern Uitgangsmodel 27 (S7 uit WOR 83) - inclusief VV en GRZ toegepast op de variabele zorgkosten (volgens de definitie van het rvmodel 27) bestaande uit de som van de rubrieken verv tot en met vv Nuljarigen Model met leeftijd-geslacht klassen en 2 gesplitst naar nuljarigen geboren in jaar t (, 2) en t - (4, 42) Model met aangepaste wegingen per geboortemaand voor nuljarigen geboren in jaar t (gebaseerd op Vektis geboortedata) Model met dummyvariabele NICU (inclusief MICU en PostIC), alleen voor nuljarigen geboren in t- Samengevoegd model met karakteristieken van N, N2 en N3 Model met nieuwe variabele voor nuljarigen geboren in t- op basis van type behandeling neonaat al dan niet met NICU (inclusief MICU en PostIC), bestaande uit 5 klassen:. e lijn + 2e lijn poliklinisch met NICU (inclusief MICU en post-ic) 2. 2e lijn klinisch complex (met en zonder NICU) 3. 2e lijn klinisch eenvoudig met NICU (MICU en post-ic) 4. 2e lijn klinisch eenvoudig zonder NICU 5. e lijn + 2e lijn poliklinisch zonder NICU (en geen MICU of post-ic) Samengevoegd model met karakteristieken van N, N2 en N3 alt 39 Voor de bandbreedte van de resultaten op risicodragersniveau is uitgegaan van de 24 risicodragers in 27. Op de regel Exclusief 2 extremen tonen we de bandbreedte waarbij de twee risicodragers die steeds de feitelijke bandbreedte bepalen buiten beschouwing zijn gelaten. 3 april 27 rapport WOR

79 7.. Beoordelingsmaten De kolommen N t/m N23 alt van Figuur 7- bevatten de resultaten voor de standaard beoordelingsmaatstaven voor de doorgerekende modelvarianten naar aanleiding van de analyse rondom de verevening van zorgkosten van nuljarigen. Alle modelvarianten zijn doorgerekend voor de gehele populatie, en de uitkomsten zijn hierdoor allemaal vergelijkbaar met het uitgangsmodel S. Door het verder uitsplitsen van nuljarigen in de groepen geboren in t en geboren in t- in modelvariant N, stijgt op individuniveau de R 2 van 3,5% in het uitgangsmodel naar 3,7%. Dit lijkt beperkt, maar aangezien de groep nuljarigen relatief klein is (ca. % van alle verzekerdenjaren) betekent dit dat de voorspelkracht bij deze groep fors moet zijn toegenomen. Deze verbeterde voorspelkracht vertaalt zich ook naar een afname van de bandbreedtes op risicodragerniveau. Dit is in lijn der verwachting, aangezien uit Figuur 5-4 bleek dat er voor risicodragers verschillen zijn in de verhouding tussen nuljarigen uit de groep t en t, waardoor de onnauwkeurige verevening in het uitgangsmodel ook op risicodragerniveau impact zal hebben gehad. De grootste toename in voorspelkracht op individuniveau lijkt te komen door het hanteren van aangepaste, maandspecifieke wegingen voor nuljarigen geboren in jaar t, zoals in modelvariant N2. Op individuniveau stijgt de R 2 voor de hele populatie van 3,5% in het uitgangsmodel naar 33,5%. Dit is zeer fors, ook omdat deze modelvariant alleen van invloed is op ongeveer de helft van het aantal verzekerdenjaren voor nuljarigen en daarmee slechts ca.,5% van alle verzekerdenjaren. Dit komt echter niet enkel door de toegenomen nauwkeurigheid van het model voor nuljarigen. In de modellen worden normbedragen geschat op jaarbasis, en door de aangepaste wegingsfactoren worden de zorgkosten van nuljarigen op jaarbasis minder zwaar opgeblazen dan met de uniforme weging in het uitgangsmodel. Hierdoor daalt de totale variatie in de schattingsdata, en aangezien de R 2 gezien kan worden als de verhouding tussen de verklaarde en totale variatie, stijgt hierdoor de R 2. In de volgende sectie zullen we hier op basis van de resultaten per subgroep nader op ingaan. Naast de R 2, daalt in modelvariant N2 de standaarddeviatie van het resultaat aanzienlijk van 6.88 naar Op risicodragerniveau dalen de bandbreedtes, alhoewel minder hard dan bij modelvariant N. Een oorzaak kan zijn dat de verhouding van nuljarigen per geboortemaand (in groep t) niet sterk verschilt tussen risicodragers, waardoor op dit niveau de individuele over- en ondercompensatie grotendeels wegdiversificeert. De impact van het NICU geboortekenmerk (modelvariant N3) op de verevenende werking lijkt beperkt. Op inidivuniveau stijgt de R 2 met slechts, procentpunt naar 3,6%. Omdat modelvariant N3 alleen betrekking heeft op de groep nuljarigen geboren in t- is de toename hier feitelijk vergelijkbaar met modelvariant N die van invloed is op de totale groep nuljarigen. Op risicodragerniveau zijn nauwelijks verschillen te zien, en de bandbreedtes stijgen zelfs iets. De impact van het alternatieve geboortekenmerk waarbij het NICU kenmerk gecombineerd is met overige behandeltypen van pasgeborenen (modelvariant N3 alt) lijkt ten opzichte van het enkelvoudige NICU geboortekenmerk verder beperkt. De standaarddeviaties van het resultaat op individu en subgroep niveau nemen iets af. In de volgende sectie zien we dat deze uitbreiding van het zorginhoudelijke geboortekenmerk met name voor de subgroep nuljarigen wel tot een verbeterde voorspelkracht leidt. 4 Voor de GGAA zijn de subgroepen gedefinieerd op basis van de vereveningscriteria van het uitgangsmodel S. Dat zijn verschillende combinaties van de vereveningscriteria uit dit uitgangsmodel. 4 De modelvariant N3 alt is nieuw ten opzichte van wat oorspronkelijk besproken is in de begeleidingscommissie. Op basis van de schattingsresultaten voor N3 op basis van het kenmerk NICU t- j/n voor nuljarigen geboren in t-, is gecconstateerd dat dit kenmerk slechts beperkte toegevoegde waarde heeft. Vanwege de sterke voorkeur om niet te veel geboortekenmerken op te nemen, zou een alternatief zijn om een combinatie van het kenmerk NICU t- en het kenmerk type behandeling Neonaat als een geboortekenmerk op te nemen. Het kenmerk type behandeling Neonaat wordt daarbij afgeleid uit de DBC zorgproductcodes geregistreerd voor neonaten (nuljarigen geboren in t-) en is daarmee deels vergelijkbaar met de DBC-zorgproductcodes die in het parallelle onderzoek voor DKG groot onderhoud zijn meegenomen, zie (WOR835, 27). 3 april 27 rapport WOR

80 In het gecombineerde model N23 is zowel de impact van modelvariant N op risicodragerniveau als de impact van modelvariant N2 op individuniveau zichtbaar. De bandbreedtes bij risicodragers dalen vergelijkbaar met N, de R 2 op individuniveau stijgt naar 33,5% net als bij N2. De GGAA van resultaten als ook de standaarddeviaties van de resultaten zijn op individuniveau voor dit gecombineerde scenario het laagste. Opgemerkt moet worden dat de aangepaste wegingsfactoren uit N2 ook hier verantwoordelijk is voor een gedeelte van de stijging in R 2. Wederom wordt hierdoor de totale variatie bij nuljarigen in de schattingsdata verlaagd, wat de R 2 verhoogd. Tot slot merken we op dat bij de bepaling van de beoordelingsmaten gekeken wordt naar de fit op jaarbasis, dus nadat de werkelijke kosten van alle individuele records geschaald zijn naar jaarbasis. Dat wil zeggen dat de werkelijke kosten en de variatie daarin op jaarbasis vergeleken worden met de voorspelde kosten. Daarbij worden waarnemingen naar credibiliteit gewogen. In het uitgangsmodel en alle modelvarianten behalve N2 krijgen waarnemingen een credibiliteitsweging naar rato van de inschrijvingsduur, gelijk aan de weging die gebruikt wordt voor het schalen van kosten naar jaarbasis. Bij modelvariant N2 zijn voor nuljarigen geboren in jaar t echter de maandspecifieke wegingsfactoren uit deze modelvariant gebruikt bij de berekening van de beoordelingsmaten. Dit betekent dat alle waarnemingen voor nuljarigen geboren in jaar t op basis van de nieuwe weging in variant N2 meer gewicht krijgen. 42 Omdat de voorspelkracht van het model voor deze nuljarigen slechter is, zouden de berekende beoordelingsmaten verbeteren indien de gebruikelijke credibiliteitsfactoren naar rato van inschrijvingsduur gehanteerd zouden zijn Impact op subgroepen nuljarigen, kinderen en volwassenen Dit onderzoek is specifiek gericht op nuljarigen en kinderen. Dit zijn relatief kleine groepen waardoor de impact op geaggregeerd niveau voor de totale populatie beperkt is. In deze sectie kijken we voor de modelvarianten rond de nuljarigenproblematiek specifiek naar de impact op subgroepniveau. In Figuur 7-2 is de voorspelkracht van de verschillende modelvarianten te zien voor specifiek de subgroepen nuljarigen, kinderen (<8, inclusief nuljarigen) en volwassenen ( 8). De modelvarianten rond de problematiek voor nuljarigen hebben zoals verwacht geen impact op de voorspelkracht voor volwassenen. Omdat de subgroep kinderen ook nuljarigen bevat, neemt de voorspelkracht voor deze groep wel toe. Voor nuljarigen zien we dat met name voor modelvariant N de voorspelkracht aanzienlijk toeneemt, van,27% in het uitgangsmodel S naar,38%. Modelvariant N3 Alt geeft voor de groep nuljarigen wat betere resultaten dan de oorspronkelijke variant N3 op basis van alleen het NICU geboortekenmerk. De R 2 neemt voor nuljarigen door de uitbreiding van het geboortekenmerk toe van.64% naar.9% en de GGAA en standaarddeviatie van het resultaat nemen iets verder af. De gecombineerde modelvarianten N23 en N23 alt hebben de grootste impact. De enkelvoudige modelvarianten N, N2 en N3 (Alt ) lijken elkaar in deze positief te versterken. Vooral de R 2 is voor de gecombineerde modelvarianten hoger dan voor ieder van de modelvarianten N, N2 en N3 (Alt ) afzonderlijk. De GGAA en Standaarddeviatie van het resultaat 42 Nuljarigen geboren in december in het vereveningsjaar krijgen hierdoor bijvoorbeeld 6 keer zoveel gewicht bij de berekening van de beoordelingsmaten (/2 in plaats van /2). Ook krijgen waarnemingen voor nuljarigen geboren én overleden in t meer gewicht, aangezien deze niet altijd aan hun geboortemaand konden worden toegeschreven, en op basis van de als proxy gehanteerde inschrijfduur aan de geboortemaanden november en december zullen zijn toegekend. 43 Als bij de berekening van de beoordelingsmaten voor de nuljarigen geboren in jaar t de waarnemingen op jaarbasis uit Modelvariant N2 gewogen zouden worden naar rato van de inschrijvingsduur in plaats van de maandspecifieke wegingsfactoren, dan gaat de R 2 voor het gecombineerde modelvariant N23 van 33,5% naar 34,%, de standaarddeviatie van het resultaat van gaat verder omlaag naar 6.425, en de GGAA van de resultaten op individuniveau daalt van.927 naar april 27 rapport WOR 843 8

81 is bovendien het laagste en verbetert daarmee ook het meeste voor deze gecombineerde modelvarianten. Nuljarigen Kinderen <8 Volwassenen 8 R2 x % totale kosten S.27% 7.45% 34.85% GGAA van resultaten 5,672,52 2,68 St.dev. resultaat 26,58 7,528 6,69 Model N R2 x % totale kosten.38% 8.3% 34.85% GGAA van resultaten 5,385,38 2,68 St.dev. resultaat 26,359 7,52 6,69 Model N2 R2 x % totale kosten.6% 23.95% 34.85% GGAA van resultaten 4,4,7 2,68 St.dev. resultaat 5,536 6,62 6,69 R2 x % totale kosten Model N3.64% 7.64% 34.85% GGAA van resultaten 5,69,49 2,68 St.dev. resultaat 26,458 7,59 6,69 Model N23 R2 x % totale kosten 2.7% 24.47% 34.85% GGAA van resultaten 3,884, 2,68 St.dev. resultaat 5,43 6,42 6,69 R2 x % totale kosten Model N3 Alt.9% 7.78% 34.85% GGAA van resultaten 5,59,48 2,68 St.dev. resultaat 26,422 7,53 6,69 Model N23 Alt R2 x % totale kosten 2.76% 24.66% 34.85% GGAA van resultaten 3,884,9 2,68 St.dev. resultaat 5,366 6,34 6,69 Figuur 7-2: Overzicht voorspelkracht modelvarianten Nuljarigen voor de subgroepen nuljarigen, kinderen en volwassenen Voor modelvariant N2 (en de gecombineeerde modelvarianten N23 en N23 Alt) valt op dat de R 2 voor kinderen (inclusief nuljarigen) aanzienlijk harder toeneemt (van 7,45% naar 23,95%), dan bij alleen nuljarigen (van,27% naar,6%). Dit is tegenintuïtief, aangezien de doorgevoerde modelwijziging alleen de voorspelkracht bij nuljarigen verbetert en men dus zou verwachten dat de toename in R 2 voor kinderen niet groter kan zijn dan voor alleen nuljarigen. Door de aangepaste wegingsfactoren daalt de totale variatie in de kosten op jaarbasis bij nuljarigen echter aanzienlijk, zoals te zien in Figuur 7-4. Kosten op jaarbasis worden voor nuljarigen minder zwaar opgeblazen dan in het uitgangsmodel met uniforme weging, waardoor de totale variatie in de kosten op jaarbasis ook afneemt. Dit heeft voor de subgroup van alleen nuljarigen geen impact op de R 2, aangezien bij deze groep zowel de totale als de verklaarde variatie door dit effect met dezelfde factor afnemen. Hierdoor valt de stijging in R 2 bij deze groep puur toe te rekenen aan de verbeterde voorspelkracht. Totaal S N2 S N2 S N2 S N2 S N2 R^2 3,53% 34,%,27%,82% 7,45% 26,45% 34,76% 34,76% 34,85% 34,85% Gewogen gem. verklaarde variatie Gewogen gem. totale variatie Figuur 7-3: Opbouw R 2 in het uitgangsmodel en modelvariant N2 voor de verschillende subgroepen Conform de specificaties wordt de R 2 in dit onderzoek bepaald volgens R 2 = SS res SS. tot Nuljarigen Kinderen (incl. nuljarigen) Kinderen (excl. nuljarigen) Volwassenen 3 april 27 rapport WOR 843 8

82 Echter bij de groep kinderen dalen zowel de verklaarde en totale variatie van nuljarigen, maar blijven de verklaarde en totale variatie van kinderen exclusief nuljarigen onveranderd. Aangezien bij nuljarigen de totale variatie zeer groot was en de voorspelde variatie zeer laag (slechte verevening), daalt hierdoor voor de totale groep kinderen de totale variatie harder dan de voorspelde variatie en stijgt de R 2. Deze stijging komt bovenop de stijging als gevolg van de verbeterde voorspelkracht. Bij de groep kinderen exclusief nuljarigen en volwassenen blijft de R 2 constant. Men moet zich bij een eventuele implementatie bewust zijn van de indirecte impact op de R 2 die deze aanpassing via de weging voor nuljarigen heeft. We merken echter op dat de R 2 na deze wijziging realistischer is dan in het uitgangsmodel (aangezien hier de variatie in zorgkosten op jaarbasis bij nuljarigen door de uniforme weging onrealistisch groot waren), en dat het N2-model zonder uitbreiding of aanpassing van vereveningskenmerken al beter de zorgkosten op jaarbasis kan voorspellen Impact op meerkosten nuljarigen geboren in t en t Figuur 7-4 bevat de impact van de modelvarianten op de meerkosten van de nuljarigen uit de groepen geboren in t en t-. We bespreken hier ook direct de impact van de modelvarianten voor de problematiek rond kinderen, aangezien nuljarigen hier onderdeel van zijn. Model S N N2 N3 N23 N3 alt N23 alt K K2 K2 Model populatie Nuljarigen Ongewogen gemiddelde meerkosten Gewogen gemiddelde meerkosten Totaal Geboren in t,399 2,86 D Gewogen gemiddelde meerkosten t vs t- Geboren in t- -2,756-2,779 5,595 Totaal Geboren in t - - Geboren in t- - - Totaal Geboren in t 862,735 Geboren in t- -,698 -,73 3,448 Totaal Geboren in t,47 2,96 Geboren in t- -2,897-2,922 5,882 Totaal Geboren in t - - Geboren in t- - Totaal Geboren in t,398 2,85 Geboren in t- -2,755-2,779 5,593 Totaal Geboren in t Geboren in t- - - Kinderen <8 Geboren in t,42 2,822 Geboren in t- -2,762-2,786 5,68 Kinderen <8 Geboren in t,4 2,82 Geboren in t- -2,76-2,784 5,64 Totaal Geboren in t,397 2,83 Geboren in t- -2,753-2,776 5,589 Aantal records nuljarigen geboren in t en t- bedraagt 72,5 respectievelijk 87,354; Aantal verzekerdenjaren nuljarigen geboren in t en t- bedraagt 85,495 respectievelijk 86,64. Figuur 7-4: Overzicht meerkosten nuljarigen gesplitst naar geboren in t en t- per modelvariant Hierbij is SS res = gewicht i i (gewogen kosten gewicht i Normbedrag i ) 2 het gewogen gemiddelde van de onverklaarde variatie en tot SS tot = gewicht i i (gewogen kosten gewicht i E[gewogen kosten]) 2 het gewogen gemiddelde van de totale variatie in de schattingsdata. tot Er wordt gesommeerd over alle verzekerden, gewicht tot is de som van alle gewichten, en de gewogen kosten zijn de kosten geschaald naar jaarbasis. De verklaarde variatie is simpelweg SS tot SS res. 3 april 27 rapport WOR

83 Algemeen geldt dat voor de subgroepen nuljarigen geboren in t en t- de absolute waarde van de meerkosten nagenoeg gelijk zijn voor beide groepen. Voor nuljarigen geboren in t zijn deze meerkosten echter positief, en voor nuljarigen geboren in t- negatief. Vanwege het gehanteerde peilmoment halfverwege het vereveningsjaar t zijn het aantal verzekerdenjaren voor nuljarigen geboren in t naar verwachting ongeveer gelijk aan het aantal verzekerdenjaren voor nuljarigen geboren in t-. Hierdoor zijn ook de absolute gewogen gemiddelde meerkosten voor beide subgroepen voor iedere modelvariant nagenoeg gelijk. Het verschil in gewogen gemiddelde meerkosten voor nuljarigen geboren in t en t- bedraagt voor het uitgangsmodel S ca. 5,6. Modelvariant N zorgt er logischerwijs voor dat beide subgroepen nuljarigen geboren in t en t- geen meerkosten hebben, aangezien deze beide subgroepen in deze modelvariant expliciet apart geschat worden, door middel van de extra toegevoegde leeftijdgeslachtklassen en als gevolg van de restricties de gewogen meerkosten voor deze leeftijdgeslachtklassen nul zijn. Voor de gecombineerde varianten geldt dit uiteraard ook. Bij Modelvariant N2 (met aangepaste weging voor nuljarigen geboren in t) wordt het verschil tussen de meerkosten voor de groepen t en t- bijna gehalveerd. Modelvariant N3 (met dummyvariabele NICU in t- voor nuljarigen geboren in t-) en Modelvariant N3 alt (variant op N3 waarbij naast NICU j/n tevens onderscheid wordt gemaakt naar het type behandeling van de pasgeborenen, zoals e lijn of 2 e lijn en poliklinisch dan wel een eenvoudige klinische behandeling of een complexe klinische behandeling), hebben nauwlijks impact op de meerkosten. Mogelijk wordt dit veroorzaakt doordat slechts een zeer beperkt aantal nuljarigen uit t- op de neonatale intensive care unit heeft gelegen, en de impact dus klein is ook al zijn de totale kosten van deze hele kleine groep relatief hoog. Bovendien zorgen deze modelvarianten voor een verbetering van de compensatie voor juist de groep nuljarigen geboren in t-, die al overgecompenseerd worden ten opzichte van de nuljarigen geboren in t. Bij de werkstroom kinderen zien we dat de impact van het apart schatten van het uitgangsmodel op de populatie kinderen en volwassenen (modelvariant K), nauwelijks een impact heeft op de meerkosten van nuljarigen geboren in t en t-. Dit komt omdat de morbiditeitskenmerken in het huidige model slechts beperkt van toepassing zijn op nuljarigen en het dus weinig uitmaakt op welke populatie het model geschat wordt. Dit geeft aan dat de problematiek voor nuljarigen niet in de kalibratie van de huidige morbiditeitskenmerken zit, maar in de afhankelijkheid van het geboortemoment. Ook de impact van het toevoegen van de nieuwe vereveningskenmerken Paramedische kosten overig (Exclusief fysio) in t- en Kosten extramurale ZG in t- (modelvariant K2), heeft nauwlijks invloed op de meerkosten van de subgroep nuljarigen. Dit komt omdat deze nieuwe kenmerken slechts heel beperkt voorkomen bij nuljarigen geboren in t-, zoals te zien in lgnw # paramedt_ # zgt_ Figuur 7-5: Aantal nuljarigen in OT27 met het nieuwe kenmerk paramedische kosten overig (exclusief fysio) in t- respectievelijk Kosten extramurale ZG in t Impact op de normbedragen In de kolommen N-S t/m N23 alt -S van Figuur 7-6 zien we de impact van de vier doorgerekende modelvarianten op de normbedragen, uitgedrukt in de GGAV. 3 april 27 rapport WOR

84 Nuljarigen Kind N - S N2 - S N3 - S N23 - S N3 alt - S N23 alt - S K2 - S Totaal Totaal Totaal Totaal Totaal Totaal Totaal Leeftijd/Geslacht FKG DKG HKG MHK FDG VVT GRZt GSM AVI REGIO SES PPA Figuur 7-6: Overzicht GGAV voor alle modelvarianten Nuljarigen Dit geeft aan bij welke vereveningskenmerken ten opzichte van het uitgangsmodel S relatief grote wijzigingen in de normbedragen optreden, en via welke vereveningcriteria veranderingen in de voorspelkracht waarschijnlijk plaatsvinden. Vervolgens kijken we op basis van Appendix sectie.6 hoe de normbedragen voor die relevante vereveningskenmerken dan specifiek veranderen en in hoeverre dit uitlegbaar is. In modelvarianten N en N2 zijn de wijzigingen het grootst bij normbedragen voor leeftijd/geslacht. Dit was te verwachten, aangezien de voorgestelde wijzigingen te maken hebben met het geboortemoment. Het effect is daarom het grootst voor modelvariant N omdat hierbij de normbedragen voor alle nuljarigen (lgnw en lgnw2) substantieel veranderen, terwijl in modelvariant N2 de verwachte normbedragen vooral veranderen voor de nuljarigen geboren in jaar t, als gevolg van de gewijzigde wegingsfactoren voor deze subgroep. Verder zien we in Figuur 7-7 voor modelvarianten N en N2 ook een beperkte verschuiving van de normbedragen binnen het GSM-criterium, van 65- naar 65+. Het lijkt dan ook dat door de splitsing van de groep nuljarigen in t en t- de over- en ondercompensatie van respectievelijk ongezonde en gezonde 65- minners vermindert, en dus de normbedragen voor de GSM-klasses wel morbiditeit 65- en geen morbiditeit 65- afnemen. Nuljarigen Vereveningscriteria S N N2 N3 N23 N3 alt N23 alt GSM Geen morbiditeit Geen morbiditeit Wel morbiditeit Wel morbiditeit Figuur 7-7: Normbedragen voor de GSM-klassen voor de diverse modelvarianten Nuljarigen 3 april 27 rapport WOR

85 De toevoeging van het kenmerk NICU (inclusief MICU en post-ic) in modelvariant N3 lijkt verder niet voor specifieke groepen normbedragen een grote impact te hebben, maar over de hele linie beperkte verschuivingen te veroorzaken. Wanneer in Appendix sectie.6 gekeken wordt naar de normbedragen, zien we dat zoals verwacht vooral de normbedragen voor de groepen jaar man (lngw ) en jaar vrouw (lngw 2) veranderen: Vereveningscriteria S N N2 N3 N23 N3 alt N23 alt Leeftijd/Geslacht Nuljarigen jaar man ) 5,72 8,7 4,566 5,699 5,657 5,698 5,657 jaar man (geboren in t-) 2,792 2,748 2,746 jaar vrouw ) 5,46 7,693 4,6 5,67 5,64 5,68 5,64 jaar vrouw (geboren in t-) 2,44 2,454 2,455 ) NB voor de modelvariant N en daarmee ook voor N23 en N23 alt betreft dit uitsluitend nuljarigen geboren in jaar t; Voor de overige modelvarianten betreft dit alle nuljarigen, inclusief geboren in t én t-. Figuur 7-8: Normbedragen voor de Leeftijd-geslacht klassen inzake nuljarigen voor de diverse modelvarianten Nuljarigen In modelvariant N verandert voor jongens het normbedrag van 5.72 voor alle nuljarigen, naar 8.7 voor de groep t en voor de groep t-. Voor meisjes verandert het normbedrag van 5.46 voor alle nuljarigen, naar voor de groep t en 2.44 voor de groep t -. Hier zitten grote verschillen tussen, wat laat zien dat het belangrijk is om een onderscheid te maken tussen nuljarigen geboren in het huidige en in het voorgaande vereveningsjaar. Verder zien we dat als gevolg van modelwijziging N2 het normbedrag voor nuljarige jongens daalt van 5.72 naar 4.566, en voor meisjes van 5.46 naar 4.6. Ook dit is in lijn der verwachting, aangezien bij de uniforme weging in het uitgangsmodel zorgkosten van nuljarigen in de groep t op jaarbasis onrealistisch werden opgeblazen, en normbedragen geschat worden op basis van kosten geschaald naar jaarbasis. Het is echter niet zo dat op basis van deze nieuwe normbedragen de totale compensatie voor nuljarigen verandert, wat dan door andere leeftijdsgroepen gecompenseerd zou moeten worden, aangezien de wegingsfactoren waarmee de werkelijke vergoedingen worden bepaald ook zijn aangepast. Zoals te zien in Figuur 7-9 veranderen de normbedragen op jaarbasis weliswaar als gevolg van de nieuwe wegingsfactoren, maar is de daadwerkelijke compensatie voor nuljarigen in het uitgangsmodel en modelvariant N2 zo goed als identiek. Jongens Meisjes Nuljarigen S N2 S N2 Totale daadwerkelijke kosten Totale kosten geschaald naar jaarbasis (schattingsdata voor normbedragen) Totale compensatie op jaarbasis (normbedrag * aantal verzekerden) Totale daadwerkelijke compensatie Figuur 7-9: Totale daadwerkelijke compensatie van nuljarigen in het uitgangsmodel en model N2 Na modelwijziging N3 daalt het normbedrag voor nuljarige jongens licht van 5.72 naar 5.699, en stijgt het normbedrag voor meisjes licht van 5.46 naar Omdat het NICU (inclusief MICU en Post-IC) kenmerk alleen van toepassing is op nuljarigen geboren in t- en geen onderscheid maakt naar geslacht, verschuiven de normbedragen iets voor leeftijd-geslachtklasses (nuljarige jongens, inclusief geboren in t) en 2 (nuljarige meisjes, inclusief geboren in t). Voor de kleine groep nuljarigen met het geboortekenmerk 3 april 27 rapport WOR

86 NICU (inclusief MICU en Post-IC) is er een opslag van bovenop het normbedrag voor nuljarigen, terwijl er zonder dit kenmerk juist een afslag is van 36. Opvallend is wel dat kijkend naar de GGAVs, de forse wijzigingen in de afzonderlijke modellen voor de leeftijd-geslachtkenmerken in het gecombineerd model N23 iets minder sterk lijken te zijn. De reden hiervoor is dat model N het normbedrag voor de nuljarigen in de groep t verhoogt (de geboortekosten geschaald naar jaarbasis worden beter vergoed), terwijl model N2 het normbedrag voor deze groep juist verlaagt (met aangepaste wegingsfactoren worden kosten minder opgeblazen en daarmee zijn de uitgangskosten op jaarbasis voor nuljarigen geboren in jaar t aanzienlijk lager). Deze effecten zullen elkaar gedeeltelijk compenseren, waardoor het gecombineerde effect beperkter is. Dit valt ook terug te zien wanneer naar de normbedragen gekeken wordt Verevenende werking op risicodragersniveau Figuur 7- bevat het financiële resultaat per verzekerdejaar bij toepassing van de modelvarianten voor de problematiek rond nuljarigen, voor de 24 risicodragers conform de indeling 27 (zie Appendix sectie.8 Mapping zvnr naar risicodrager 27). Dit figuur laat zien dat de verschillen tussen de modelvarianten qua financiële resultaten beperkt zijn, met uitzondering van de twee risicodragers met het slechtste financiële resultaat per verzekerdejaar. Voor deze twee risicodragers verbetert het financiële resultaat per verzekerdejaar met ca. % (van - naar - 99 per verzekerdejaar en - 3 naar - 9 per verzekerdejaar). De voornaamste impact is te zien bij modelvariant N, waar bij nuljarigen een scheiding werd aangebracht tussen de groep t en de groep t. De waargenomen impact verschilt per risicodrager, waarbij het resultaat van risicodragers met een afwijkende verhouding tussen de twee groepen nuljarigen het meest beïnvloed zal worden. Hoewel ook modelvariant N2 (en in mindere mate N3) de voorspelkracht van het model vergroten, is de impact op het resultaat per risicodrager beperkt. Waarschijnlijk komt dit doordat de verzekeringsportefeuilles van risicodragers voor deze kenmerken (geboortemaand in jaar t en NICU in t-) minder verschillen. De impact van de gecombineerde modellen is uiteraard relatief groot, aangezien hierbij alle effecten tegelijk een rol spelen. Figuur 7-: Financiële resultaten (per verzekerdejaar) per risicodrager voor modelvarianten nuljarigen 3 april 27 rapport WOR

87 7..6 Kwalitatieve evaluatie modelvarianten nuljarigen N N2 N3 N3 alt N23 Split nuljarigen naar geboren in t en t- Aangepaste, geboortemaandspecifieke wegingsfactoren voor nuljarigen geboren in t Nieuwe dummyvariabele NICU in t-, voor nuljarigen geboren in t- Nieuwe variabele type behandeling pasgeborenen in t- met 5 klassen Gecombineerd model N-N2-N3 Verevenende werking Individueel Subgroep (nuljarigen) N-N2-N3 lijken elkaar te versterken, vooral op individu niveau Risicodragers x Prikkelwerking Door het toepassen van alle varianten wordt het voorspelbare verlies beperkt waarmee prikkels tot risicoselectie worden gemitigeerd Meetbaarheid Eenvoudig obv geboortejaar gegevens van nuljarigen Obv geboortejaar én geboortemaand gegevens van nuljarigen Obv ziekenhuis declaratie codes voor NICU, MICU en post-ic Obv zkhdeclaratiecodes voor NICU, MICU en post-ic én zkhzorgproductcodes uit groep 997 neonatologie Obv geboortejaar, geboortemaand en ziekenhuis declaratiecodes voor NICU, MICU en post-ic Validiteit Voor alle varianten neemt de validiteit toe en geldt inhoudelijke relatie tussen het nieuwe/gewijzigde vereveningscriterium en de vervolgkosten. Stabiliteit Prevalentie Normbedragen cq wegingsfactoren????? Eenvoud Uitbreiding met 2 klassen van kenmerk leeftijdgeslacht Relatief eenvoudig te berekenen op basis van wegingstabel per geboortemaand, maar complexer omdat dit afwijkt nieuw geboortekenmerk met slechts 2 klassen: j / n nieuw geboortekenmerk met 5 klassen: j / n Transparantie Goed uitlegbaar Uitlegbaar Goed uitlegbaar Uitlegbaar Uitlegbaar Figuur 7-: Kwalitatieve beoordeling modelvarianten Nuljarigen Wat betreft Verevenende werking scoren model N en N2 beduidend beter dan model N3 of alternatief N3 alt, omdat de normatieve kosten van N en N2 veel beter aansluiten op de werkelijke kosten dan die van N3 of het alternatief N3 alt. Wat opvalt is dat: N vooral goed scoort voor nuljarigen en voor risicodragers; N2 vooral op geaggregeerd individueel modelniveau voor de totale populatie goed scoort, niet alleen omdat de voorspelkracht is toegenomen maar ook doordat bij nuljarigen de schaling van de zorgkosten naar jaarbasis realistischer is, en daarmee de variantie in de zorgkosten aanzienlijk af is genomen; N23 een gecombineerd versterkt effect heeft. 3 april 27 rapport WOR

88 Voor wat betreft Prikkels tot risicoselectie geldt dat alle modelvarianten in principe tot vermindering van de prikkels tot zogenoemde passieve risicoselectie leiden ten aanzien van nuljarigen (en daarmee indirect ook voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd). In het uitgangsmodel loop je als verzekeraar relatief veel risico op de groep nuljarigen. In de praktijk is de verdeling van nuljarigen over geboortejaar t en t- niet gelijk voor alle risicodragers. Dit betekent dat een financieel resultaat op risicodragersniveau ontstaat als gevolg van dit verschil. Een groeiende portefeuille leidt op korte termijn tot een negatief financieel resultaat, omdat het aandeel nuljarigen geboren in t dan naar verwachting relatief groot zal zijn. De groep nuljarigen bevat bovendien een relatief beperkt aantal verzekerden met zeer hoge voorspelbare kosten. Deze kosten hangen meestal samen met behandeling op de NICU (en/of MICU, post-ic). Er bestaat daarom in theorie een prikkel om de groep nuljarigen met NICUbehandeling af te stoten of te mijden. Het sturen op nuljarigen met wel of geen NICU-behandeling in t- ligt in de praktijk echter niet voor de hand, aangezien de kans van plaatsvinden wel heel klein is. Het is echter goed denkbaar dat als gevolg hiervan passieve risicoselectie bestaat voor de groep nuljarigen in zijn geheel. Dit wil zeggen, verzekeraars zijn wellicht minder geneigd nuljarigen actief aan te trekken via de vader of moeder. Door toevoegen van het geboortekenmerk NICU worden de zeer hoge kosten naar verwachting gecompenseerd, en wordt het risico voor zorgverzekeraars op de totale groep nuljarigen verkleind. Model N2 heeft de beperkste impact op de prikkels tot risicoselectie. De normbedragen voor nuljarigen gaan omlaag, maar per nuljarige geboren in t krijg je in verhouding relatief meer als gevolg van de hogere wegingsfactoren voor deze goep. Bij modelvarianten N3 kunnen in theorie wel extra perverse prikkels onstaan, bijvoorbeeld een prikkel tot upcoding. Bij N en N2 is hier geen sprake van zijn. Wat betreft Meetbaarheid geldt dat alle varianten relatief eenvoudig meetbaar zijn, op basis van bij Vektis beschikbare informatie in de BASIC- en QZ-bestanden. Tevens beschikken de zorgverzekeraars vermoedelijk ook zelf over deze informatie (in ieder geval de informatie inzake het geboortemoment). Voor het indelen van nuljarigen naar geboortejaar t en t- (N) en geboortemaand in jaar t (N2), geldt dat gebruik gemaakt moet worden van de daadwerkelijke geboortejaren en -maanden. Vektis kan deze informatie aanleveren. Wel merken we op dat in de door ons ontvangen bestanden de informatie uit jaar t- en t gecombineerd moest worden. In het VEKTIS BASIC bestand voor t- (23) komen niet alle nuljarigen geboren in jaar t- voor. Een groot deel van de in VEKTIS BASIC 23 ontbrekende nuljarigen met geboortejaar 23, komen wel terug in het VEKTIS BASIC bestand voor t (24). Vermoedelijk wordt dit deels verklaard doordat in zeer beperkte mate de nuljarigen niet worden aangeleverd, met name bij volmachten. Voor het indelen van nuljarigen naar geboortemaand in jaar t (24), geldt dat beter niet gebruik gemaakt kan worden van de proxy op basis van inschrijvingsduur. Dit omdat dan nuljarigen die overlijden een relatief korte inschrijvingsduur hebben, terwijl zij juist wel relatief hoge kosten hebben. Wat betreft Validiteit geldt dat alle nieuwe of gewijzigde vereveningscriteria in de onderzochte modelvarianten een systematisch verband hebben met de verwachte vervolgkosten van verzekeraars. Er is bij alle modelvarianten een inhoudelijke relatie tussen het aangepaste criterium en de vervolgkosten, niet slechts een statistisch verband. Voor modelvariant N geldt dat de vervolgkosten van nuljarigen geboren in t- gemiddeld genomen veel lager zijn dan die van nuljarigen geboren in t, omdat de geboortegerelateerde kosten bij nuljarigen relatief hoog zijn en nuljarigen geboren in t- niet of slechts beperkt geboortegerelateerde kosten in het vereveningsjaar t hebben. 3 april 27 rapport WOR

89 Voor modelvariant N2 geldt dat de opschaling van de werkelijke zorgkosten naar jaarbasis voor nuljarigen geboren in t op basis van de aangepaste maandgebaseerde wegingsfactoren tot realistischere en daarmee meer valide inschatting van de zorgkosten voor nuljarigen leidt. Dit zien we terug in de normbedragen (de gemiddelde verwachte jaarkosten) voor nuljarigen geboren in t, die in modelvariant N fors hoger liggen dan in het gecombineerde modelvariant N23. Voor modelvarianten N en N2 geldt verder dat de aanpassingen uitsluitend betrekking hebben op het geboortemoment van nuljarigen, en daarmee per definitie onafhankelijk zijn van bijvoorbeeld ondoelmatig voorschrijfgedrag, consumptiegeneigdheid en handelen van de verzekeraar. Deze modelvarianten trekken bovendien verklaringskracht weg bij het GSM-criterium voor 65-minners, omdat de over- en ondercompensatie van 65-minners op basis van de overige vereveningscriteria vermindert. Dit komt de validiteit voor 65-minners ten goede. Voor modelvarianten N en N2 geldt verder dat de aanpassingen uitsluitend betrekking hebben op het geboortemoment van nuljarigen, en daarmee per definitie onafhankelijk zijn van bijvoorbeeld ondoelmatig voorschrijfgedrag, consumptiegeneigdheid en handelen van de verzekeraar. Deze modelvarianten trekken bovendien verklaringskracht weg bij het GSM-criterium voor 65-minners, omdat de over- en ondercompensatie van 65-minners op basis van de overige vereveningscriteria vermindert. Dit komt de validiteit voor 65-minners ten goede. Voor modelvariant N3 en N3 alt geldt tot slot dat nuljarigen geboren in t- met een complexe behandeling op de NICU, in jaar t voorspelbaar meer hogere kosten hebben dan nuljarigen zonder NICU behandeling in t-. Wel geldt hier dat op dit moment alleen de nuljarigen geboren in het jaar t- in aanmerking komt voor het nieuwe vereveningskenmerk. Kinderen die in jaar t - vóór de peildatum geboren zijn, vallen in jaar t meegeteld in de groep -4 jarigen. De samenhang tussen vervolgkosten en het kenmerk is voor deze groep dan ook minder sterk, aangezien het model niet voor alle verzekerden gelijk is. Wat betreft Stabiliteit kunnen we twee aspecten onderscheiden: Stabiliteit van de prevalenties; Stabiliteit van de normbedragen (model N, N2 en N3) en de aangepaste wegingsfactoren (model N2). Voor alle modelvarianten zullen de prevalenties op totaalniveau waarop geschat wordt naar verwachting relatief stabiel zijn. Het percentage pasgeborenen met bijvoorbeeld een NICU-behandeling zal naar verwachting landelijk niet sterk fluctueren, hoewel een algemene trend van meer complicaties bij bevallingen en vroeggeborenen als gevolg van leefstijl volgens gynaecologen en verloskundigen waarneembaar is. 45 Het percentage nuljarigen geboren in t- versus t zal op totaalniveau ook relatief stabiel zijn, tenzij er sprake is van een baby-boom met explosieve groei van de bevolking. Verder is de vraag in hoeverre normbedragen en de aangepaste wegingsfactoren stabiel zijn. Voor de nuljarigen geldt in het algemeen dat de tarieven van de ziekenhuisproducten over de jaren sterk kunnen wisselen. Dit kan een effect hebben op de gemeten normbedragen. Daarnaast geldt dat vooral bij variant N3 de kosten voor nuljarigen met NICU-behandeling sterk kunnen variëreren. Omdat dit een relatief zeer kleine groep is, zal dit direct resulteren in hogere of lagere normbedragen. In alle gevallen zal het normbedrag voor nuljarigen met NICU behandeling in t- echter substantieel hoger zijn dan voor nuljarigen zonder NICU behandeling in t-. Een check op de stabiliteit van de normbedragen kan pas plaatsvinden als eind juni/begin juli alle benodigde informatie beschikbaar is om de modelvarianten - hier gebaseerd op gegevens van 24 te 45 (Bos & Koelewijn, 27) 3 april 27 rapport WOR

90 herschatten op kostengegevens van 25. Voor modelvariant N2 lijken de maandgebaseerde wegingsfactoren stabiel, op basis van drie jaar aan OT gegevens (de historische jaren 22 tot en met 24, waarbij 24 met benadering voor 4% van de nuljarigen 46 ). Op basis van een complete aanlevering van geboortemaandgegevens voor nuljarigen geboren in 24 kan de stabiliteit op basis van de resultaten voor 22 tot en met 24 nog beter getoetst worden. Tot slot geldt qua Transparantie dat in het bijzonder modelvariant N eenvoudig en goed uitlegbaar is. De aangepaste wegingsfactoren bij variant N2 vergen vermoedelijk iets meer uitleg. Variant N2 zorgt er bovendien voor dat sterfte niet meer voor alle verzekerden op dezelfde wijze verwerkt wordt, wat het model eveneens minder goed uitlegbaar maakt. 46 Voor de geboortemaanden juli tot en met december van 24 geldt dat de cijfers niet goed vergelijkbaar zijn met de overige jaren, omdat het percentage kosten nog te hoog is ingeschat als gevolg van het ontbreken van de geboortemaanden gegevens voor de nuljarigen geboren in de tweede helft van april 27 rapport WOR 843 9

91 7.2 Kinderen SOO Modelvariaties K Kinderen K2 Populatie Individuniveau Totaal Figuur 7-2: Beoordelingsmaten modelvarianten kinderen 7.2. Beoordelingsmaten Volwassenen >=8 Kinderen <8 Nuljarigen Kinderen <8 Totaal R2 x % totale kosten 3.5% 34.9% 9.%.8% 9.4% 3.6% CPM 3.% 3.3% 7.5%.% 8.8% 3.% GGAA van resultaten,939 2,69,43 5,637,28,935 St.dev. resultaat 6,88 6,65 7,457 26,43 7,44 6,84 Subgroepniveau GGAA op alle subgroepen St.dev. resultaat 4,552 4,788 3,299 3,846 3,294 4,55 # unieke subgroepcombinaties,534,63,49,9 43,944,3 43,944,534,63 Res. Op 5% laagste kosten Res. Op 5% hoogste kosten Res. Op 5% laagste kosten, Res. Op 5% hoogste kosten, Res. Op 5% laagste kosten, Res. Op 5% hoogste kosten Risicodragerniveau R2 x % 99.% 99.2% 75.9% 3.3% 78.9% 99.% CPM 9.5% 92.2% 52.2% 5.9% 57.% 9.5% GGAA van resultaten St.dev. resultaat Bandbreedte van resultaten: SOO K volw K kind K2 kind K2 Allen , Exclusief 2 extremen , Klein , Middel , Groot Concern , Niet-concern Uitgangsmodel 27 (S7 uit WOR 83) - inclusief VV en GRZ toegepast op de variabele zorgkosten (volgens de definitie van het rvmodel 27) bestaande uit de som van de rubrieken verv tot en met vv. Uitgangsmodel geschat voor alleen volwassenen (lgnw > 5, lgnw > 25) Uitgangsmodel geschat voor alleen kinderen (lgnw <=5, lgnw <= 25) Model met twee nieuwe dummyvariabelen voor kinderen: 'Paramedische Kosten overig (exclusief Fysio) in t-' en 'Kosten voor Extramurale zorg Zintuiglijk Gehandicapten in t-' toegepast op dataset met alleen kinderen Model met twee nieuwe dummyvariabelen voor kinderen: 'Paramedische Kosten overig (exclusief Fysio) in t-' en 'Kosten voor Extramurale zorg Zintuiglijk Gehandicapten in t-' De kolommen K t/m K2 van bevatten de resultaten voor de standaard beoordelingsmaatstaven voor de modelvarianten doorgerekend naar aanleiding van de analyse rondom de verevening van zorgkosten van 47 Voor de bandbreedte van de resultaten op risicodragersniveau is uitgegaan van de 24 risicodragers in 27. Op de regel Exclusief 2 extremen tonen we de bandbreedte waarbij de twee risicodragers die steeds de feitelijke bandbreedte bepalen buiten beschouwing zijn gelaten. 48 Voor de GGAA zijn de subgroepen gedefinieerd op basis van de vereveningscriteria van het uitgangsmodel S. Dat zijn verschillende combinaties van de vereveningscriteria uit dit uitgangsmodel. Uitzondering hierop vormen de modelvarianten voor kinderen toegepast op alleen volwassenen dan wel kinderen april 27 rapport WOR 843 9

92 kinderen. Niet alle modelvarianten zijn doorgerekend op basis van de gehele populatie. De uitkomsten zijn daardoor niet allemaal direct vergelijkbaar met het uitgangsmodel S. In modelvariant K is het uitgangsmodel S zonder aanpassingen gebruikt, maar zijn aparte modellen geschat voor volwassenen en kinderen. De normbedragen worden voor beide groepen dan ook apart gekalibreerd. In paragraaf kijken we specifiek naar de impact hiervan op de beoordelingsmaatstaven voor de subgroepen volwassenen en kinderen. In paragraaf kijken we naar de impact op de gekalibreerde normbedragen. Naar aanleiding van de analyse naar zorginhoudelijke verfijning voor kinderen uit sectie 5.2, is gekozen om in modelvarianten K2. en K2.2 de dummyvariabelen Paramedische Kosten overig (exclusief Fysio) in t- en Kosten voor Extramurale zorg Zintuiglijk Gehandicapten in t- toe te voegen aan het uitgangsmodel. Dit zijn zogenoemde onorthodoxe kenmerken die niet in het vereveningsmodel opgenomen dienen te worden. Het doel van deze doorrekening is dan ook vooral om te onderzoeken of het zinvol lijkt om in een vervolgonderzoek een verdiepende analyse naar verdere zorginhoudelijke verfijning voor deze onorthodoxe kenmerken uit te voeren. Het model K2 wordt geschat voor alleen de kinderen, en voor de hele populatie. De beoordelingsmaten voor modelvariant K2 toegepast op de totale populatie, zijn vergelijkbaar met de beoordelingsmaten voor het uitgangsmodel S. De beoordelingsmaten voor K2 toegepast en gekalibreerd op alleen de populatie kinderen, zijn vergelijkbaar met de beoordelingsmaten voor het uitgangsmodel S toegepast en gecalibreerd op alleen de populatie kinderen (dit betreft modelvariant K kinderen ). Uit de vergelijking van de modellen blijkt dat het toevoegen van deze dummyvariabelen voor kinderen leidt tot een sterkere voorspelkracht. De R 2 op individuniveau stijgt van 9,% naar 9,4% en de CPM van 7,5% naar 8,8%. Op risicodragerniveau is het effect nog groter, en stijgt de R 2 van 75,9% naar 78,9%. Ook de bandbreedtes nemen af, wat aangeeft dat de verschillen tussen de resultaten van risicodragers afnemen als gevolg van het toevoegen van de dummyvariabelen. De impact van de dummyvariabelen voor de totale populatie verzekerden is uiterst beperkt vergeleken met het uitgangsmodel. Dit is logisch omdat deze kenmerken alleen van toepassing zijn voor kinderen en dit een relatief beperkte groep is. Bij de standaard beoordelingsmaatstaven GGAA en de standaarddeviate van het resultaat op subgroepniveau, zien we voor de totale populatie nauwelijks verbetering. De toevoeging van de nieuwe vereveningskenmerken leidt bij kinderen echter wel tot een lichte verbetering in deze maatstaven. Verder is er bij kinderen een relatief grote impact op het resultaat op de subgroepen met de 5% hoogste en laagste kosten: Het positieve resultaat op de subgroep kinderen met de 5% laagste kosten daalt van 92 naar 62; Het negatieve resultaat op de subgroep kinderen met de 5% hoogste kosten stijgt van naar euro Impact op subgroepen nuljarigen, kinderen en volwassenen In Figuur 7-3 is de voorspelkracht van de verschillende modelvarianten te zien voor specifiek de subgroepen nuljarigen, kinderen en volwassenen. Hieruit constateren we het volgende: Het apart schatten van het uitgangsmodel heeft slechts heel beperkt impact op de voorspelkracht voor de populatie Volwassenen (de R 2 stijgt van 34,85% naar 34,93%). Dit komt omdat in het uitgangsmodel S toegepast op de totale populatie, de geschatte normbedragen alsnog voornamelijk gekalibreerd werden op de populatie volwassenen, wat de grootste groep verzekerden waren. 3 april 27 rapport WOR

93 Enkel door het apart schatten van het uitgangsmodel voor de populatie kinderen, neemt voor deze groep de voorspelkracht (uitgedrukt in de R 2 ) echter al relatief fors, van 7,45% naar 9,%. Eveneens nemen de GGAA en de standaardeviate van het resultaat hierdoor af. Dit komt omdat er duidelijke verschillen zijn in de zorgdynamiek tussen kinderen en volwassenen, en bij de kalibratie van het model op basis van de totale populatie het aandeel kinderen beperkt was. De beperkte zorginhoudelijke verfijning die in model K2 voor kinderen is uitgevoerd verhoogt direct de voorspelkracht verder, van 7.45% naar 7.85% voor de kalibratie op de totale populatie en van 9,% naar 9,36% voor de kalibratie op alleen kinderen. Nuljarigen Kinderen <8 Volwassenen 8 S R2 x % totale kosten.27% 7.45% 34.85% GGAA van resultaten 5,672,52 2,68 St.dev. resultaat 26,58 7,528 6,69 Model K volwassenen 8 R2 x % totale kosten nvt nvt 34.93% GGAA van resultaten nvt nvt 2,69 St.dev. resultaat nvt nvt 6,65 Model K Kinderen <8 R2 x % totale kosten.3% 9.% nvt GGAA van resultaten 5,666,43 nvt St.dev. resultaat 26,52 7,457 nvt Model K2 Kinderen <8 R2 x % totale kosten.32% 9.36% nvt GGAA van resultaten 5,664,28 nvt St.dev. resultaat 26,5 7,44 nvt Model K2 totale populatie R2 x % totale kosten.28% 7.85% 34.85% GGAA van resultaten 5,67,34 2,68 St.dev. resultaat 26,57 7,5 6,69 Figuur 7-3: Beoordelingsmaten voor de modelvarianten kinderen voor de subgroepen volwassenen en kinderen Kijkend naar Figuur 7-3 lijkt de voorspelkracht van het model voor kinderen relatief laag in vergelijking met volwassenen (R 2 van 7,45% versus 34,85% in het uitgangsmodel). Ook bij het apart schatten en kalibreren van het uitgangsmodel voor beide groepen blijft de voorspelkracht bij kinderen achter op die bij volwassenen (9,% versus 34,93%). Dit wordt echter vertekend door de subgroep nuljarigen, die met hun zeer grote variatie in zorgkosten de R 2 voor kinderen drastisch naar beneden trekken. De R 2 in het uitgangsmodel voor de groep kinderen exclusief nuljarigen blijkt namelijk 34,76% te zijn, zo goed als gelijk aan de R 2 bij volwassenen. Dit komt doordat de totale variatie in zorgkosten voor kinderen exclusief nuljarigen substantieel lager is dan voor volwassenen. Hoewel kinderen relatief weinig morbiditeitskenmerken hebben, is de gemeten voorspelkracht hierdoor toch nog relatief hoog. Desondanks zou het apart schatten van de uitgangsmodellen of verdere zorginhoudelijke verfijning bij kinderen alsnog kunnen leiden tot een significante verbetering van de voorspelkracht voor kinderen. 3 april 27 rapport WOR

94 7.2.3 Impact op de normbedragen In de kolommen K2 S en K2 K van Figuur 7-4 kan de impact van de doorgerekende modelvarianten op de GGAV gezien worden. Het is alleen zinvol deze statistieken te berekenen tussen modellen die geschat zijn op dezelfde groep verzekerden. Model K2 (totaal) kan vergeleken worden met het uitgangsmodel, Model K2 (kinderen) is vergeleken met model K (kinderen). K volw - K kind - K -jaar - K2 - K2 kind - S S S S K kind Volwassenen Kinderen Nuljarigen Totaal Kinderen Leeftijd/Geslacht n.v.t. n.v.t. n.v.t FKG n.v.t. n.v.t. n.v.t DKG n.v.t. n.v.t. n.v.t HKG n.v.t. n.v.t. n.v.t MHK n.v.t. n.v.t. n.v.t FDG n.v.t. n.v.t. n.v.t VVT n.v.t. n.v.t. n.v.t..5.9 GRZt n.v.t. n.v.t. n.v.t GSM n.v.t. n.v.t. n.v.t AVI n.v.t. n.v.t. n.v.t..6 - REGIO n.v.t. n.v.t. n.v.t SES n.v.t. n.v.t. n.v.t PPA n.v.t. n.v.t. n.v.t.. - K volw K kind K -jaar K2 K2 kind Kinderen Uitgangsmodel geschat voor alleen volwassenen (lgnw > 5, lgnw > 25) Uitgangsmodel geschat voor alleen kinderen (lgnw <=5, lgnw <= 25) Uitgangsmodel geschat voor alleen nuljarigen (lgnw =, lgnw =2) Model met twee nieuwe dummyvariabelen voor kinderen: 'Paramedische Kosten overig (exclusief Fysio) in t-' en 'Kosten voor Extramurale zorg Zintuiglijk Gehandicapten in t-' toegepast op dataset met totale populatie Model met twee nieuwe dummyvariabelen voor kinderen: 'Paramedische Kosten overig (exclusief Fysio) in t-' en 'Kosten voor Extramurale zorg Zintuiglijk Gehandicapten in t-' toegepast op dataset met alleen kinderen Figuur 7-4: Overzicht GGAV voor alle modelvarianten voor Kinderen Wat opvalt is dat de wijzigingen in normbedragen groot zijn in vergelijking met de modelvarianten voor nuljarigen, vooral bij een aantal morbiditeitskenmerken. Dit geldt in het bijzonder voor de modelvarianten toegepast op alleen de populatie kinderen. Dit wordt ten eerste verklaard doordat nu een aanzienlijk grotere groep verzekerden beïnvloed wordt. Daarnaast wordt de groep verzekerden kleiner als het model alleen op kinderen geschat wordt. Bij een gelijkblijvend aantal kenmerken betekent dit dat de resultaten volatieler worden, en bij modelaanpassingen zich grotere wijzigingen zullen voordoen. In Appendix sectie.6 Normbedragen kan gezien worden hoe de normbedragen voor specifieke vereveningskenmerken veranderen. We zien dat de leeftijd-geslacht normbedragen dalen wanneer het uitgangsmodel in modelvariant K alleen op de populatie kinderen wordt geschat. Ook bij de morbiditeitsafslagklasses (FKG, DKG, HKG, etc.) met uitzondering van FDG, wordt de absolute waarde van de normbedragen minder en neemt dus de 3 april 27 rapport WOR

95 relevantie af. Waarschijnlijk komt dit doordat nu meer compensatie plaatsvindt via de andere (morbiditeits)kenmerken in het model. Dit is lijn met de constatering dat in het uitgangsmodel kinderen met een of meer morbiditeitskenmerken relatief vaak ondergecompenseerd worden. Met andere woorden, de normbedragen voor de morbiditeitskenmerken zijn in het uitgangsmodel voor kinderen vaak te laag. Dit gebeurt zowel voor als na het toevoegen van de kenmerken Paramedische Kosten overig (exclusief Fysio) in t- en Kosten voor Extramurale zorg Zintuiglijk Gehandicapten in t-. Wanneer alleen volwassenen worden meegenomen stijgen de leeftijd-geslacht normbedragen juist, waarschijnlijk doordat nu minder compensatie plaatsvindt via de andere (morbiditeits)kenmerken. In modelvariant K2 (totaal) zijn de twee beschreven kenmerken voor kinderen toegevoegd, maar is net als in het uitgangsmodel gekalibreerd op de gehele populatie. Hierdoor zijn de normbedragen bij deze variant het beste te vergelijken met het uitgangsmodel S, en geven de GGAV-statistieken de beste inzichten. We zien dat met name de normbedragen gerelateerd aan Leeftijd/Geslacht, FKG, GSM en MHK veranderen. Kosten die eerst via deze kenmerken werden verevenend, lopen nu via de nieuw toegevoegde morbiditeitskenmerken. Bij de normbedragen in modelvariant K2 (kinderen) zijn geen drastische wijzigingen te zien. De meeste normbedragen voor kinderen zijn marginaal lager, aangezien een gedeelte van de verevening nu plaatsvindt via de twee nieuwe variabelen. Het normbedrag voor kinderen voor Paramedische Kosten overig (exclusief Fysio) in t- is 573 wanneer geschat wordt op de totale populatie, en 558 voor alleen de populatie kinderen. het normbedrag voor Kosten voor Extramurale zorg Zintuiglijk Gehandicapten in t- is voor totaal en voor kinderen Verevenende werking op risicodragersniveau Het beeld op risicodragerniveau is vergelijkbaar. Voor volwassenen stijgt de R 2 op risicodragerniveau met,2 procentpunt naar 99,2%, en de CPM met een,7 procentpunt naar 92,2%. De bandbreedtes nemen wel toe voor volwassenen, maar dit kan verschillende oorzaken hebben buiten de voorspelkracht van het model. Een mogelijkheid is bijvoorbeeld dat een aantal verzekeraars bij volwassenen specifieke kostenbesparingen hebben weten te realiseren, waarvan de impact na het weglaten van de groep kinderen en nuljarigen groter is. Voor kinderen en nuljarigen is de R 2 op risicodragerniveau aanzienlijk lager dan voor volwassenen, doordat het vereveningsmodel niet toegespitst is op de specifieke zorgdynamiek van deze groepen. Figuur 7-5 bevat het financiële resultaat per verzekerdejaar bij toepassing van de modelvarianten voor de problematiek rond kinderen, voor de 24 risicodragers. Enige voorzichtheid bij het interpreteren van de resultaten is geboden, aangezien niet alle varianten direct met elkaar vergelijkbaar zijn. Modelvarianten K_kinderen en K2_kinderen zijn geschat op enkel de populatie kinderen, en zijn dus met elkaar vergelijkbaar. Modelvariant K_volwassenen is als enige geschat op enkel de populatie volwassenen, en is niet met andere varianten te vergelijken. Modelvariant K_gecombineerd is een gewogen gemiddelde van het resultaat per risicodrager uit de varianten K_kinderen en K_volwassenen. Modelvarianten S, K_gecombineerd en K2 representeren dus de gehele verzekerdenpopulatie, en zijn onderling vergelijkbaar. Voor het berekenen van het resultaat per verzekerdejaar, wordt het totale resultaat altijd gedeeld door het aantal verzekerdejaren van specifiek de populatie waarop de modellen geschat zijn. We zien dat de impact bij de varianten representatief voor de gehele populatie beperkt is. Dit hoeft niet noodzakelijk te betekenen dat de voorspelkracht van modellen niet is verbeterd, het kan ook zijn dat er voor de relevante kenmerken geen grote verschillen zijn tussen de verzekeringsportefeuilles van de risicodragers. Voor de modellen geschat op alleen kinderen of volwassenen zien we wel een duidelijke impact, maar er is geen eenduidige richting waar te nemen. Voor de ene risicodrager stijgt het resultaat op kinderen en daalt het resultaat op volwassenen, voor de andere risicodrager vindt het omgekeerde effect plaats. 3 april 27 rapport WOR

96 Figuur 7-5: Financiële resultaten per verzekerdejaar voor modelvarianten kinderen Kwalitatieve evaluatie modelvarianten kinderen De modelvarianten voor kinderen zijn alleen doorgerekend om een mogelijke stip aan de horizon inzichtelijk te maken, niet met de bedoeling om het huidige vereveningsmodel voor 28 hierop aan te passen. Een kwalitatieve beoordeling van deze modelvarianten voor kinderen is daarom nog niet aan de orde. 3 april 27 rapport WOR