De betrouwbare innovatieve pil

Transcriptie

1 De betrouwbare innovatieve pil

2 Vossiuspers UvA is een imprint van Amsterdam University Press. Deze uitgave is totstandgekomen onder auspiciën van de Universiteit van Amsterdam. Omslag: Nauta & Haagen, Oss Opmaak: JAPES, Amsterdam Foto omslag: Carmen Freudenthal, Amsterdam ISBN e-isbn Vossiuspers UvA, Amsterdam, 2008 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

3 De betrouwbare innovatieve pil Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Klinische Farmacie aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam op donderdag 10 april 2008 door Loraine Lie-A-Huen

4

5 Mevrouw de Rector Magnificus, Mevrouw de decaan, Leden van de Raad van Bestuur van het AMC, Hoogleraren van de Universiteit van Amsterdam en van de zusterfaculteiten, in het bijzonder Collega s hoogleraren ziekenhuisapothekers, Dames en heren stafleden, collega s, Vrienden en vriendinnen, Familie, Pa, Ma, Vandaag, op mijn verjaardag, wil ik aan u, Pa en Ma, deze oratie opdragen. Pa, u kunt mij misschien niet zien, maar u kunt het zeker horen. Ik hoop dat u er allebei van zult genieten. Geachte aanwezigen, het slikken van een bittere pil is soms noodzakelijk voor een goede genezing. Vanmiddag is de betrouwbare innovatieve pil het onderwerp dat ik wil bespreken. Deze vier woorden heb ik bewust en expliciet als titel gekozen; je kan ze op verschillende manieren interpreteren. Twee benaderingen wil ik graag toelichten. Enerzijds gaat het over pillen als producten, als geneesmiddelen. Anderzijds wil ik de pil benaderen als de professional in de lead, wat ook afgekort kan worden als pil. In het tweede geval gaat het dan over de mens, de professional, en zoals te verwachten is over mijn prachtige beroep van ziekenhuisapotheker aan kop en wel als dé betrouwbare innovatieve leider in de gezondheidszorg. Pil als product Zoals gezegd, zal ik eerst de betrouwbare, innovatieve pil als product bespreken, en als halve Chinees begin ik dan maar achteraan, bij het woord pil. Vroeger werden er in de apotheek pillen gedraaid. De pil was één van de eerste geneesmiddelvormen. Dat was nog vóór de tijd van tabletten en capsules. Voor de 5

6 Loraine Lie-A-Huen bereiding van pillen had je een pillenplank nodig en veel plakmiddel. De bereidingswijze was lastig en vereiste een bepaalde handigheid. Niet voor niets noemde men apothekers pillendraaiers. Of de bereidde pillen uniform van gehalte waren en of het uiterlijk conform de eis was, was meer een vraagteken dan een uitroepteken. Door het materiaal met de handen te kneden en te wrijven, kon je ook je vraagtekens plaatsen bij de hygiëne van de bereidingswijze ervan. In de huidige tijd kunnen pillen niet meer worden bereid zoals vroeger. Wat veel mensen echter niet weten, is dat er in een ziekenhuisapotheek nog steeds geneesmiddelen worden gemaakt. Het kan gaan om de bereiding van geneesmiddelen op voorraad- of op adhoc basis, en dan specifiek op maat van de patiënt. Het gaat hier in beide gevallen om geneesmiddelen die niet door de farmaceutische industrie worden geleverd, maar waar wel een farmacotherapeutische rationale voor bestaat. Aan geneesmiddelen en dus ook aan de bereiding van geneesmiddelen worden terecht hoge kwaliteitseisen gesteld. Deze zogenaamde GMP-eisen gelden zowel voor geneesmiddelfabrikanten als voor bereidende ziekenhuisapotheken. GMP zou je kunnen vertalen als de afkorting van Goede Manieren van Produceren. GMPgecertificeerde ziekenhuisapotheken mogen van de inspectie geneesmiddelen die niet verkrijgbaar zijn in de handel, op voorraad maken en tegen betaling leveren aan andere ziekenhuisapotheken. 1 Bereidingen Waarom is het zelf bereiden voor een ziekenhuisapotheek nu zo bijzonder en uitdagend? 1. Als eerste argument noem ik maatwerk. In tegenstelling tot de industrie is de ziekenhuisapotheek juist goed in het bereiden van geneesmiddelen op maat, in kleine hoeveelheden en naar de specifieke behoefte van de patiënt. Zeker voor de kinderen onder de patiënten zijn bijvoorbeeld geneesmiddelen bereid in de vorm van een drankje, uniek. 2. Het tweede argument is de bereiding van zogenaamde specials, innovatieve geneesmiddelen die je nergens kunt kopen. Specialisten hebben soms de voorkeur voor een bepaald geneesmiddel. Een mooi voorbeeld vind ik de cardioplegievloeistof, een infusievloeistof die bij hartoperaties wordt gebruikt. Per ziekenhuis verschilt de samenstelling van deze vloeistof, en daarin biedt de ziekenhuisapotheek, in tegenstelling tot de industrie, uitkomst. 6

7 De betrouwbare innovatieve pil 3. Als derde argument noem ik de continuïteit. Het komt voor dat farmaceutische industrieën bepaalde geneesmiddelen niet meer leveren, omdat de omzet ervan te laag is. Ook kan het voorkomen dat een patent verloopt. De industrie brengt dan een nieuwe, veelal duurdere toedieningsvorm op de markt een verkapte manier om het patent van een geneesmiddel te verlengen. Bij het besluit om de productie van een geneesmiddel te staken, lijkt de vraag of patiënten daardoor in de problemen komen geen rol te spelen. Ook hier kan een ziekenhuisapotheek uitkomst bieden door de bereiding zelf ter hand te nemen. 4. Veiligheid is het vierde argument. Vanuit de kliniek is er behoefte aan zogenaamde VTGM-bereidingen door de ziekenhuisapotheek. VTGM is de afkorting van Voor Toediening GereedMaken van geneesmiddelen. Meestal gaat het om infusievloeistoffen die met een pomp worden toegediend. Voor de verpleging is het gemakkelijk en veilig als zij een bepaalde concentratie van het geneesmiddel in een spuit zo aan de pomp kunnen hangen en dat zij niet meer hoeft te rekenen. Ook kunnen fouten worden voorkomen als de verpleging vertrouwd is met een bepaalde geneesmiddelenvorm in een vaste concentratie. Dit is zeker belangrijk op afdelingen als de intensive care waar in crisessituaties snel en adequaat gehandeld moet worden. Wij prijzen ons gelukkig dat de intensive care op het AMC over een moderne satellietapotheek beschikt waar elke dag geneesmiddelen voor toediening gereedgemaakt worden. De omvang van deze VTGM bereidingen, de actuele vraag naar nog meer VTGM bereidingen door de satellietapotheek en de arboklachten van de bereiders noopt tot bezinning of automatisering cq robotisering van deze bereidingen in de toekomst uitkomst kan bieden. 5. Als vijfde argument noem ik het speciaal bereiden van geneesmiddelen voor geneesmiddelenonderzoek. Geneesmiddelenonderzoek dat geïnitieerd is door onderzoekers en niet door de farmaceutische industrie vraagt om bereidingen op kleine schaal en om maatwerk. De industrie is hierin, om commerciële redenen, meestal niet geïnteresseerd. De wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen hanteert de eisen van GMP als norm voor het bereiden van studiemedicatie. Juist daar waar onderzoekers al of niet in academische ziekenhuizen geïnspireerd en gestimuleerd worden in het opzetten en uitvoeren van eigen onderzoek met geneesmiddelen is er behoefte aan expertise. In die setting kunnen ziekenhuisapothekers geneesmiddelenonderzoek faciliteren door hun deskundigheid in het op maat bereiden van betrouwbare innovatieve geneesmiddelen en door deze waar nodig dubbelblind te verpakken. Op deze wijze kan dan de betrouwbare innova- 7

8 Loraine Lie-A-Huen tieve pil ontstaan, juist door inbreng van de specifieke kennis en kunde van een ziekenhuisapotheker. 6. Prijs is mijn laatste argument. In de huidige tijd wordt marktwerking ook in de gezondheidszorg gestimuleerd. Begin dit jaar verscheen de langetermijnvisie van de geneesmiddelenvoorziening. Minister Klink schetst hierin een situatie waarbij verschillende partijen door onderlinge concurrentie hun prijzen verlagen. Zie daar een mogelijkheid voor de ziekenhuisapotheker om die concurrentie via bereidingen met de industrie aan te gaan. Als voorbeeld noem ik de ontwikkeling van de bereiding van het anestheticum propofol, destijds in het St. Antonius ziekenhuis te Nieuwegein. Dit dure merkgeneesmiddel kreeg er een ware concurrent bij doordat de ziekenhuisapotheek zelf propofol 1 en 2% infusen ging bereiden tegen een lage, concurrerende prijs. De farmaceutische industrie heeft haar prijs van dit product inmiddels verlaagd. Er zijn kortom voldoende redenen te noemen waarom de ziekenhuisapotheek door het zelf bereiden van geneesmiddelen een toegevoegde waarde heeft voor het ziekenhuis. De Hoe zit het dan met het woordje de van de betrouwbare innovatieve pil? Door wetenschappelijk onderzoek is het thans mogelijk geworden om geneesmiddelen specifiek naar de genetische codes van patiënten te ontwikkelen en te doseren. 2 Zo kunnen, doordat er meer kennis bestaat over de onderliggende veranderingen in celontwikkeling, bepaalde soorten kanker beter van elkaar worden onderscheiden en daardoor beter worden gediagnosticeerd. 3 Ook de groeiende kennis over welke stoffen in het lichaam verantwoordelijk zijn voor het metabolisme van geneesmiddelen, maakt het mogelijk om geneesmiddelen nog beter te doseren. 4 Het is belangrijk om, met hulp van diagnostische testen bij patiënten, eerst vast te stellen of deze patiënten over stoffen beschikken die een blokkade voor de therapie kunnen vormen, voordat gekozen wordt voor een effectieve farmacotherapeutische aanpak. Persoonlijke farmacotherapie is dan effectiever en efficiënter. 5 Bovendien heeft het desbetreffende geneesmiddel zo sneller effect en zijn er minder bijwerkingen. Een voorbeeld hiervan is de behandeling met antidepressiva. In het laboratorium van de ziekenhuisapotheek worden eerst bepaalde diagnostische testen uit- 8

9 De betrouwbare innovatieve pil gevoerd, voordat de behandelend specialist het meest geschikte antidepressivum op advies van de ziekenhuisapotheker in de juiste dosering voorschrijft. Deze specifieke vorm van drug monitoring wordt niet alleen toegepast aan het begin van een behandeling, maar ook tijdens die behandeling. Het nauwgezet volgen van de relatie tussen het effect van een geneesmiddel, de ongewenste bijwerkingen en de hoeveelheid werkzaam geneesmiddel in het bloed blijft een zaak van continue aandacht van de ziekenhuisapotheker als behandelaar van een patiënt. Het wordt steeds beter mogelijk de betrouwbare innovatieve pil, met het accent op de die dus aansluit op de specifieke behoefte van een patiënt te fabriceren. Samenvattend kan ik zeggen: Met het woordje de bedoel ik het voorschrijven en toedienen van die specifieke geneesmiddelen in een zodanige dosering, dat die dosis geschikt is voor het genetische profiel van die unieke patiënt. De betrouwbare innovatieve pil als product De eerste omschrijving van de betrouwbare innovatieve pil als product wil ik als volgt afsluiten. Het door een ziekenhuisapotheek bereiden van geneesmiddelen op voorraad, en specifiek op maat van de patiënt, moet voldoen aan de geldende kwaliteitseisen. Deze zelf bereide geneesmiddelen dienen betrouwbaar te zijn voor de gebruikers, de verpleging en de specialist. Verder zijn deze zelf bereide geneesmiddelen zo specifiek en innovatief dat ze toegespitst zijn op de unieke eigenschappen van die ene patiënt. De ziekenhuisapotheker als professional in de lead Ik wil nu graag overgaan tot de tweede benadering van de pil, de ziekenhuisapotheker als de professional in de lead. Hoe zit het nu met de mens achter de bereider van geneesmiddelen? Hierbij gaat het om door waarden gedreven leiderschap. 6 Betrouwbaarheid en innovatie zijn de belangrijkste waarden. De ziekenhuisapotheker als de betrouwbare innovatieve pil. Het woordje de heeft hier betrekking op het feit dat apothekers de geneesmiddeldeskundigen bij uitstek zijn. Ziekenhuisapothekers beschikken ten opzichte van openbare apothekers over meer kennis van specialistische geneesmiddelen. Ze zijn zo opgeleid dat zij kennis hebben van alle processen die voorkomen in een complexe, professionele organisatie als een 9

10 Loraine Lie-A-Huen ziekenhuis. Een aantal van hen hebben zelfs nog meer kennis omdat zij klinisch farmacoloog zijn. Ziekenhuisapothekers zijn daarom bijzondere vakmensen. Juist door die expertise vormen zij uitstekende gesprekspartners voor medisch specialisten bij het zoeken naar de juiste geneesmiddelen. Hun kennis van de klinische effecten van geneesmiddelen in combinatie met die van diverse orgaanfuncties in de mens, maakt ziekenhuisapothekers tot medisch specialisten. Zij weten specialistische geneesmiddelen uitstekend te doseren én ook voor te schrijven. 7 Vertrouwen als de basis voor een goede relatie De betrouwbare innovatieve pil. Het tweede woord heeft betrekking op het vertrouwen van de collega medisch specialist en daarnaast ook met het vertrouwen van de patiënt in de directe relatie met een ziekenhuisapotheker. 8 Vertrouwen van de specialist Ik zal eerst het vertrouwen tussen de ziekenhuisapotheker en de specialist in het ziekenhuis bespreken, dat de basis vormt van een vruchtbare samenwerking. Het veilig toepassen van geneesmiddelen betekent immers dat alle betrokken professionals patiënten goed weten te begeleiden om zo de risico s van geneesmiddelen te minimaliseren. Ik ben van mening dat de samenwerking tussen de ziekenhuisapotheker en de specialist nog verbeterd kan worden. Om dit te realiseren is het nodig dat er een zogenaamde paradigma shift plaatsvindt. 9,10 Uit de gedragsleer weten we dat pas wanneer je je ergens bewust van bent en je geleerd hebt ook op een andere manier naar een onderwerp te kijken, je een eerste stap kunt zetten om je gedrag te veranderen. Het gewenste gedrag is om samen, met respect voor elkaars professie, de handen uit de mouwen te steken om de patiënt de allerbeste zorg te verlenen. Hierbij moet ik even terugdenken aan die ene keer tijdens mijn opleiding dat ik een specialist belde en hem mijn twijfels uitte over een voorgeschreven geneesmiddel. Meisje, zei hij toen, je hebt gewoon dat geneesmiddel te bestellen, want ik heb het voorgeschreven, punt. Dit meisje antwoordde toen: Nee jongetje, dat doet dit meisje niet. Bestaan dat soort artsen en specialisten nog? Laten we die vraag rustig met ja beantwoorden, over domeinenstrijd in de gezondheids- 10

11 De betrouwbare innovatieve pil zorg gesproken. It takes two to tango! In de gezondheidszorg draait het om wederzijdse afhankelijkheid, teneinde op basis van vertrouwen en wederzijds respect van elkaar te leren en zich aan elkaar te spiegelen. Het vergt moed om dit gedrag te vertonen. Vertrouwen van de patiënt Kan de patiënt zijn behandeling met specialistische geneesmiddelen toevertrouwen aan een ziekenhuisapotheker? Je leven toevertrouwen aan een behandelaar wil zeggen dat je je als patiënt veilig voelt. Eigenlijk zou je als opgenomen patiënt moeten weten dat er, naast specialisten, ook ziekenhuisapothekers werkzaam zijn die er met hun kennis en ervaring voor zorgen dat het risico van medicatiefouten gereduceerd wordt. Zorgverleners zijn mensen, en mensen maken nu eenmaal fouten. Veel fouten die in het ziekenhuis gemaakt worden, hangen samen met geneesmiddelen: de zogenaamde medicatiefouten. Het totale proces dat een patiënt in het ziekenhuis doormaakt, vanaf het moment van opname tot en met het ontslag, kent diverse stappen waarin geneesmiddelen een belangrijke rol spelen. Het voorschrijven en toedienen ervan blijken in de praktijk de meest riskante stappen te zijn. 11,12 Met een risicoanalyse kunnen die risico s in kaart worden gebracht. Een dergelijke analyse wordt gezamenlijk door alle betrokkenen uitgevoerd. Zo n risicoanalyse kan gegoten worden in de vorm van een zogeheten Bow-Tie-model, afgeleid van het bekende vlinderdasje. Het Bow-Tie-model wordt al jaren gehanteerd in de luchtvaart en olie-industrie om de veiligheid te verhogen. Hierin kunnen alle factoren die tot fouten kunnen leiden in kaart worden gebracht. Ook factoren die na het optreden van een fout eventuele schade kunnen voorkomen of verminderen, kunnen in dit model worden opgenomen (zie figuur op p. 12). In het centrum van het Bow-Tie-model plaatsen we de kritieke gebeurtenis. Een voorbeeld daarvan is het toedienen van een geneesmiddel in een verkeerde dosering. Links in het schema plaatsen we alle risicofactoren, alsmede de mogelijke barrières die het risico van een kritieke gebeurtenis doen afnemen. James Reason bedacht hiervoor het zogenaamde kaasmodel. 13,14 Het is zaak dat je in dit kaasmodel de kaasblokjes zodanig als een barrière plaatst dat een eenmaal opgetreden schade zich niet verder uitbreidt. Rechts in het schema vermelden we de schade 11

12 Loraine Lie-A-Huen Figuur: Bow-Tie-model die een dergelijke kritieke gebeurtenis tot gevolg kan hebben. Ook nu weer kunnen we barrières opnemen waarmee schade kan worden voorkomen. In het AMC is dit Bow-Tie-model op de verpleegafdeling besproken door een multidisciplinair samengestelde groep collega s. Het is opvallend dat tijdens zo n bespreking blijkt dat iedereen eigenlijk wel weet waar de risico s zitten. Juist zo n multidisciplinaire bijeenkomst zorgt ervoor dat risico s, en daarmee ook fouten, bespreekbaar worden. Last but not least ontstaat er op deze wijze draagvlak om zich met elkaar in te zetten om die risico s te verminderen en daarmee fouten te voorkomen. Dat laatste draagvlak is namelijk een van de belangrijkste fundamenten om multidisciplinair met elkaar samen te werken om een nog veiliger klimaat te creëren. Wie wil er als patiënt immers niet in een veilig klimaat behandeld worden? Informatieoverdracht De kans op medicatiefouten is, behalve bij het voorschrijven en toedienen van geneesmiddelen, ook groot bij de overdracht van een patiënt. Voorbeelden daarvan 12

13 De betrouwbare innovatieve pil zijn de overplaatsing van een patiënt van de ene afdeling naar een andere, 15 de opname in of het ontslag uit een ziekenhuis en de overplaatsing naar een verpleeghuis. Het blijkt dat de informatie na de overdracht veelal niet geheel of onjuist overgedragen is. Hoe kunnen wij er als zorgverleners voor zorgen dat wij kennis en belangrijke informatie over de medicatie van een patiënt op deze kritieke momenten goed overbrengen? Het gaat dan niet alleen om ICT-faciliteiten, zoals een elektronisch patiëntendossier of een elektronisch medicatiedossier, maar juist om die extra informatie die veelal door de persoonlijke inzet van een zorgverlener geleverd wordt. Communicatie is in dezen een belangrijke factor. Juist deze persoonlijke informatie zorgt er namelijk voor dat de ontvanger extra alert wordt voor dat ene risico bij die unieke patiënt. In de recentelijk met partijen overeengekomen richtlijn medicatieoverdracht speelt de ziekenhuisapotheker hierbij een cruciale rol. Een patiënt wordt vaak door verschillende specialisten tegelijk behandeld. Deze specialisten schrijven onafhankelijk van elkaar medicatie voor. Specialisten hebben onvoldoende kennis over de mogelijke interactie tussen diverse geneesmiddelen. Dit gaat zeker op als het geneesmiddelen buiten hun eigen vakgebied betreft. De ziekenhuisapotheker speelt hierin een belangrijke rol als trait d union. Zoals ik al heb gezegd is voor een goede onderlinge relatie tussen specialist en ziekenhuisapotheker vertrouwen het fundament. Verder speelt vertrouwen een rol in de directe relatie tussen de patiënt en de ziekenhuisapotheker. Innovatie Hoe zit het met het innovatieve karakter van de dienstverlening van de ziekenhuisapotheek? De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) heeft diverse innovatieve producten en diensten ontwikkeld. Als voorbeeld noem ik het kennisplein op de website van de vereniging, waar collega s informatie met elkaar kunnen uitwisselen. Andere innovatieve producten zijn de decision support-systemen 16,17 die ontwikkeld zijn op basis van clinical rules, en het systeem van een toedieningsregistratie. 18 Zoals het woord support al aangeeft, wordt de specialist tijdens het elektronisch voorschrijven van medicijnen, bij het maken van een verantwoorde farmacotherapeutische beleidskeuze ondersteund door ICT. De clinical rules combineren diverse factoren, zoals nierfunctie, leeftijd en keuze van een ge- 13

14 Loraine Lie-A-Huen neesmiddel, tot een evidence-based advies voor een verantwoorde keuze en dosering van het geneesmiddel. De toedieningsregistratie biedt de verpleging ondersteuning bij het toedienen van de juiste geneesmiddelen aan de juiste patiënt met behulp van bijvoorbeeld een streepjescode. En wat te denken van de toolkit-risicoanalyse? 19 In deze toolkit, de gereedschapskist op de website van de NVZA, zijn alle verwijzingen opgenomen naar methodes om een risicoanalyse uit te voeren. Het is een echte gereedschapskist waarmee collega s aan de slag kunnen om een medicatieveiligheidsprogramma in te vullen en uit te voeren. Met behulp van deze innovaties en in de toekomst ongetwijfeld nog meer innovaties is en blijft de ziekenhuisapotheker de betrouwbare innovatieve leider in de zorg. Leiderschap van de ziekenhuisapotheker Als behandelaar is de ziekenhuisapotheker verantwoordelijk voor het totale geneesmiddelenproces. Hierbij wordt een leidende rol van hem verwacht. Dat brengt mij bij de term professional in de lead : de ziekenhuisapotheker als de betrouwbare innovatieve leider in de patiëntenzorg. Niet een maar de pil! In een complexe professionele organisatie als een ziekenhuis en de gedeeltelijk vermarkte gezondheidszorg van vandaag is leiderschap van essentieel belang. Het AMC heeft gekozen voor het model van de professional in de lead. Dat vraagt niet alleen om professionele kennis en professioneel gedrag, maar ook om professionele leiders. Er is een groot verschil tussen een leider en een manager. Een manager regelt zaken op een efficiënte en effectieve manier, terwijl van een leider wel degelijk meer wordt verwacht. Ik wil hier vier concrete aspecten van leiderschap toelichten. Ten eerste heeft een leider een heldere toekomstvisie; de leider weet waar de organisatie naartoe gaat. Ten tweede weet een leider die visie te vertalen in concrete behapbare, realistische doelstellingen. Op de derde plaats weet een leider zijn mensen zo te inspireren dat die doelstellingen gerealiseerd worden. En als vierde heeft een leider een voorbeeldfunctie. Door jouw gedrag als leider, door het belang dat jij in jouw mensen stelt, verdien je het vertrouwen van de ander. Als leider draait het niet om je eigen belang, maar om de mensen die aan je toevertrouwd zijn. 20 Bewust gebruik ik hier het woord toevertrouwd. In onze westerse wereld telt de uitspraak Ik denk dus ik ben. Daaruit blijkt dat voor vele westerse leiders het 14

15 De betrouwbare innovatieve pil ego van het allergrootste belang is. Bij Afrikaanse stammen echter geldt voor een leider van een stam: Omdat wij zijn, ben ik. 21 Zouden we deze leiderschapsstijl eigenlijk niet hier in het westen moeten overnemen? Het draait immers niet om jezelf, maar om het dienen van de mensen die aan jou als leider toevertrouwd zijn. Het draait om mensenwerk. Leiderschap heeft te maken met mens-zijn. Al in vroegere tijden wisten de Chinezen wat leiderschap betekent. Was het niet de Chinees Confucius die zei: To become a leader, one must first become a human being. Onderwijs Tot dusver heb ik de rol van de bereidingen en die van de ziekenhuisapotheker in de patiëntenzorg besproken. De apotheek levert ook een bijdrage aan de opleiding tot arts in het Curius-programma van de faculteit Geneeskunde in het AMC. Tot op heden was het onderwijs dat gegeven werd vanuit de apotheek beperkt tot het voorschrijven van medicatie door artsen tijdens de pre-coschappen en het keuzevak Patiëntveiligheid. Dit keuzevak, waarbij het accent op medicatieveiligheid ligt, is bedoeld om aankomende artsen te leren hoe belangrijk het is om, in samenwerking met ziekenhuisapothekers, patiënten optimaal en veilig te behandelen. Bij het nieuwe leren draait het om de competentie multidisciplinair samenwerken. Daarnaast krijgen aankomende artsen ook onderwijs op het gebied van geneesmiddelen. Klinische farmacologie van geneesmiddelen loopt als een rode draad door de gehele opleiding van het Curius-programma heen. In de praktijk van alledag ervaar ik echter dat artsen tot nu toe over onvoldoende kennis van geneesmiddelen beschikken. Dit geldt vooral voor vakken als farmacokinetiek, toxicologie en interactie van geneesmiddelen. Het gebrek aan kennis leidt tot voorschrijffouten. Tot op heden onderwijzen alleen specialisten dit onderdeel. Het is mijn doel te bewerkstelligen dat ziekenhuisapothekers hieraan straks samen met specialisten een wezenlijke bijdrage zullen leveren. Ik ben ervan overtuigd dat deze samenwerking van meerwaarde is voor de opleiding tot arts. 15

16 Loraine Lie-A-Huen Onderzoek Na de rol van de ziekenhuisapotheek in het algemeen, de ziekenhuisapotheker in het bijzonder in de patiëntenzorg en het onderwijs aan geneeskundestudenten, wil ik nu graag de onderzoekslijn zoals ik die voor ogen heb bespreken. Elk academisch ziekenhuis steunt op drie belangrijke peilers: patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Met mijn collega s hoogleraren Ziekenhuisfarmacie hoop ik nauw te mogen samenwerken in een sfeer van gezonde concurrentie en onderling vertrouwen. Samen met mijn collega s onderzoekers wil ik wetenschappelijk aantonen dat de bijdrage van een apotheekteam op de afdeling in een zogenaamde ward oriented pharmacy ook daadwerkelijk leidt tot minder schade bij patiënten. Door een combinatie van én goede, ondernemende professionals in de lead én goede betrouwbare innovatieve pillen zal de kwaliteit van de farmaceutische patiëntenzorg verhoogd worden. In een tweede onderzoekslijn zal ik samen met mijn collega s nagaan hoe geneesmiddelen voor specifieke aandoeningen nog beter individueel gedoseerd kunnen worden, waardoor de patiënt minder last van ongewenste bijwerkingen heeft en het beoogde effect sneller wordt bereikt. Als voorbeeld noem ik de dosering van immunosuppressiva bij transplantatiepatiënten. Ik heb de ambitie om beide onderzoeksgebieden verder te ontwikkelen tot een landelijke onderzoekslijn en nodig collega s in het land uit hierin te participeren. Tevens wil ik collega s in opleiding de mogelijkheid bieden om, samen met onze promovendi in de apotheek, onderzoek te doen in het kader van hun registratie tot ziekenhuisapotheker. Uiteraard hoort daarbij ook dat men eigen promotieonderzoek kan uitvoeren in een perifeer ziekenhuis onder professionele begeleiding van experts uit het AMC. Wetenschappelijk aantonen en implementeren dat een klinisch team vanuit de apotheek van meerwaarde is voor de patiënten in het AMC: dat is wat ik met mijn collega s wil bereiken. Ik vraag mijn collega-behandelaars en collega s in de verpleging van het AMC mij de ruimte te geven hieraan te werken. In verbondenheid met het AMC vertaal ik die afkorting als I am Committed (AMC). 16

17 De betrouwbare innovatieve pil Toekomstdroom Graag wil ik van de gelegenheid gebruikmaken om mijn toekomstdroom met betrekking tot de ziekenhuisapotheek met u te delen. In die toekomst zie ik patiënten, specialisten, verpleegkundigen, huisartsen en openbare apothekers in en rondom het AMC die elke dag aan den lijve ondervinden dat alle medewerkers in de ziekenhuisapotheek aan goede en veilige farmaceutische patiëntenzorg werken. De verschillende medewerkers op de afdeling zetten als ware zij vrijwilligers ieder hun eigen talenten in om de patiënten te dienen. Bij opname of bij een ander kritiek overdrachtsmoment screenen pharmacy practioners hun patiënten op hun actuele medicatie, zeker als het om risicovolle patiënten gaat. Waar nodig wordt de patiënt door klinisch farmaceutische analisten in het laboratorium van de ziekenhuisapotheek gescreend op mogelijke genetische factoren die een rol spelen bij de keuze en de dosering van geneesmiddelen. Al deze gegevens worden vastgelegd in het elektronisch patiëntendossier. Apothekersassistenten voeren opnamegesprekken met patiënten om de medicatie eenduidig vast te stellen. Vervolgens schrijven ziekenhuisapothekers met een elektronisch systeem de medicatie bij opname voor en geven zij deze informatie door aan de betreffende specialist. Specialisten worden bij het voorschrijven ondersteund door een decision support-systeem. Na de diagnose wordt de behandeling in gang gezet en zorgen ziekenhuisapothekers, apothekersassistenten en farmaceutisch analisten voor een goede begeleiding en bewaking van de medicatie. Als geneesmiddeldeskundigen zijn zij alert op ongewenste bijwerkingen, en in samenwerking met het LAREB, bureau bijwerkingen, wordt hiernaar nader onderzoek gedaan. Risicovolle medicatie wordt door apothekersassistenten in een centrale apotheekunit op de verpleegafdeling klaargemaakt voor toediening en afgeleverd bij de verpleging. De dosering van risicovolle geneesmiddelen wordt aan de hand van de orgaanfuncties van een patiënt individueel vastgesteld en besproken met de specialist. Alle behandeladviezen worden vastgelegd in een interventiesysteem. Zo is naderhand altijd na te gaan wie wat geadviseerd heeft. De logistiek van de geneesmiddelen wordt aan de hand van een pullsysteem al of niet met behulp van een robot bevoorraad door de farmaceutische medewerkers van de apotheek. Op de verpleegafdelingen maken de apotheekmedewerkers integraal onderdeel uit van het klinisch team op de afdeling, dichtbij de patiënt. Op elke afdeling zijn ziekenhuisapothekers als behandelaars werkzaam. Dit laatste zal 17

18 Loraine Lie-A-Huen in de toekomst kosteneffectief worden als de winsten in geldelijke baten doordat er minder schade wordt berokkend aan de patiënten ook meegerekend worden. Naast ziekenhuisapothekers zullen er ook andere professionals van de apotheek, zoals pharmacy practioners, apothekersassistenten, klinisch farmaceutisch analisten en farmaceutisch medewerkers, op de verpleegafdeling werken. Door hun fysieke aanwezigheid worden zij als vanzelf meer en meer betrokken bij de medicatie van patiënten en kunnen patiënten rechtstreeks hun vragen over hun medicatie aan de leden van het klinisch apotheekteam stellen. Het klinische apotheekteam op de verpleegafdeling zal bovendien door hun directere betrokkenheid belangrijke informatie over de patiënt meteen doorgeven aan de collega s in de centrale ziekenhuisapotheek. Zo kunnen de laatsten sneller anticiperen op veranderingen in de kliniek, met alle gevolgen voor de inkoop, bereiding en spiegelbepalingen van geneesmiddelen van dien. Front- en back office-taken van de ziekenhuisapotheek worden zo aan elkaar verbonden. De medicatie van de patiënten wordt besproken in een multidisciplinair team waarin ook leden van de ziekenhuisapotheek vertegenwoordigd zijn. De ziekenhuisapotheker bewaakt, samen met een pharmacy practioner, de medicatie van de patiënt en grijpt waar nodig in, uiteraard in goed overleg met de behandelend specialist. Structureel wordt door een vertegenwoordiging van alle betrokken professionals op de verpleegafdeling een risicoanalyse uitgevoerd. Risicofactoren in het medicatieproces worden in kaart gebracht en er wordt tevens een plan van aanpak ter verbetering van de medicatieveiligheid opgesteld. Ongewenste en vermijdbare schade wordt structureel gemeten, en behandelprotocollen en -procedures worden aangepast en bijgesteld in een plan-do-check-act-cyclus. De patiënten worden bij deze besprekingen betrokken. De drempel om fouten te melden, is voor iedereen laag. Fouten die tot schade hebben geleid, worden structureel multidisciplinair besproken en waar nodig wordt een protocol ter verbetering opgesteld. Interventies door het apotheekteam worden vastgelegd en het effect van de interventie wordt gemeten. Het geneesmiddelengebruik wordt structureel besproken met de voorschrijvers. Met behandelaars wordt de doelmatigheid van de geneesmiddelen nagegaan. Hier draait het om de vraag welke geneesmiddelen bij welke indicatie worden toegepast en wat het uiteindelijke effect van deze farmacotherapie is. 18

19 De betrouwbare innovatieve pil Bij ontslag worden de patiënten gezien door de pharmacy practioners en wordt de medicatie doorgenomen met de patiënt. Extra aandacht wordt besteed aan het uiterlijk van de geneesmiddelen en aan de eventuele verschillen tussen opnameen ontslagmedicatie. De ontslagmedicatie wordt meegegeven, waar nodig leert de patiënt hoe de medicatie gebruikt moet worden. Huisarts, openbare apotheker en patiënt zelf worden over de medicatie geïnformeerd via een ontslagbrief van de ziekenhuisapotheek. In de thuissituatie kan de patiënt met een e-consult een beroep doen op de kennis en expertise van de ziekenhuisapotheker als het om specialistische geneesmiddelen gaat; als voorbeeld noem ik de cytostatica en parenterale thuisvoedingen. Deze specifieke service wordt geleverd door de poliklinische ziekenhuisapotheek, die de transmurale farmacie verzorgt. De ziekenhuisapotheker en de pharmacy practioner zullen ook betrokken worden bij de invulling van de verpleegkundige opleiding. Voor de opzet, uitvoering en evaluatie van geneesmiddelenonderzoek kunnen artsonderzoekers te rade gaan bij het kenniscentrum geneesmiddelenonderzoek van de ziekenhuisapotheek. Deze totale dienstverlening van de ziekenhuisapotheek zal echter niet gratis zijn. Het is de bedoeling dat ziekenhuisapothekers rechtstreeks prijsafspraken met zorgverzekeraars maken in de vorm van outputfinanciering in DBC s over deze dienstverlening. De ziekenhuisapotheken zullen structureel gebenchmarked worden en de patiënten zal gevraagd worden of zij tevreden zijn over deze dienstverlening. De balans tussen kwaliteit en prijs blijft op deze manier in evenwicht. In de loop van dit jaar zal minister Klink zijn langetermijnvisie op de intramurale geneesmiddelenvoorziening op schrift stellen. Ik adviseer hem daarbij dit toekomstbeeld te bestuderen alsook zich te laten adviseren door het bestuur van de NVZA. Ik weet zeker dat hij dan overtuigd zal raken van de meerwaarde van de ziekenhuisapotheker en de ziekenhuisapotheek! Ik hoop dat de minister de ziekenhuisapotheker een grotere rol zal toebedelen in de directe patiëntenzorg in en buiten het ziekenhuis. Persoonlijk leiderschap Vanmiddag zijn we bij elkaar in de Lutherse kerk in Amsterdam een bijzondere plaats die door de week dienstdoet als aula van de Universiteit van Amsterdam. Ik wil u vanaf deze plaats een persoonlijke boodschap meegeven. Vanmiddag heb ik 19

20 Loraine Lie-A-Huen gesproken over leiderschap, maar let wel: leider zijn heeft niet alleen te maken met een functie. Ieder van ons kan er uit vrije wil bewust voor kiezen om leider te zijn van zijn eigen leven; ik heb het dan over persoonlijk leiderschap. In volle omvang zijn wie je bent, je unieke talenten ten volle inzetten en goed zorgen voor je eigen lichaam. Staan voor die zaken waarin jij gelooft en van daaruit andere mensen om je heen dienen. En dan, dan zijn wij allemaal betrouwbare pillen! Misschien klinkt het raar uit de mond van een ziekenhuisapotheker, maar ik ben ervan overtuigd dat je door zelf de betrouwbare pil te zijn, je ook minder pillen nodig hebt. Ik wens u allen toe dat uzelf de betrouwbare pil bent van uw eigen leven. Dankwoord Aan het eind van deze openbare les wil ik graag enkele woorden van dank uitspreken. Het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam en de Raad van bestuur van het AMC wil ik bedanken voor het in mij gestelde vertrouwen. Die dank geldt in het bijzonder jou Louise; je hebt woord gehouden en het is een geweldig gevoel te weten dat zelfs de Raad van Bestuur achter de plannen van de apotheek staat! Het bestuur van divisie G, laboratoriumspecialismen, ben ik dankbaar voor de nooit aflatende steun. Guus, Jan en René, de apotheek is in diverse opzichten net even anders dan de laboratoria binnen de divisie. Het is daarom des te meer te prijzen hoe jullie je in de farmaceutische wereld inleven en met mij meedenken. Guus, jou ben ik vooral dankbaar dat je openstaat voor discussies, ook als we het niet met elkaar eens zijn. Medewerkers van de apotheek van het AMC: ik wil jullie vandaag allen bedanken voor jullie steun en vertrouwen. In de afgelopen tijd hebben we vreugde en verdriet met elkaar gedeeld. Als apotheekteam vormen we een eenheid. Ik geloof in jullie kunnen en wilskracht. Ik voel me bij jullie thuis. Samen met jullie wil ik unieke resultaten boeken. In het eerste jaar van mijn studie farmacie werd ik geraakt door de bevlogenheid van professor Huizinga, ziekenhuisapotheker in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Huizinga wist mijn belangstelling en die van veel collega s te wekken voor de opleiding tot ziekenhuisapotheker. In 1980 begon ik aan de opleiding hiertoe in het St. Antonius ziekenhuis. Jacques Rutten, mijn op- 20

21 De betrouwbare innovatieve pil leider, heeft me samen met Frits IJdenberg niet alleen het vak maar ook veel levenswijsheid bijgebracht. Zijn lessen zal ik nooit vergeten en pas ik nog steeds toe. Van mijn collega s in het St. Antonius ziekenhuis kreeg ik de ruimte om te promoveren. Dick Meijer en Herre Kingma waren mijn promotoren. Dick leerde mij om vooral mijn eigen koers te houden, maar Herre, ook van jou heb ik veel mogen leren. Ik vond jouw kijk op de ontwikkelingen in de zorg en jouw aanpak van patiëntenzorg bijzonder. Jij bood mij de mogelijkheid om deel te nemen aan de ritmebesprekingen op de afdeling Cardiologie. Een onderzoekslijn opzetten, is geen sinecure en vraagt zeker in het begin veel pionierswerk. In deze fase heeft Susanne Smorenburg mij geholpen als researchcoördinator. Aan mijn ouders ben ik veel dank verschuldigd. Ik vind het bijzonder dat jullie er ondanks jullie hoge leeftijd vandaag bij kunnen zijn. Op een dag als vandaag mis ik alle mij dierbare mensen die er niet meer zijn. In het bijzonder geldt dit voor de ouders van Renée. Vader en moeder Stuurman, ik weet dat jullie als apothekers en als ouders beiden trots geweest zouden zijn op jullie vierde dochter. Last but not least dank ik Renée, mijn steun en toeverlaat. Zonder jou had ik hier vandaag niet gestaan. De titel van deze oratie is De betrouwbare innovatieve pil. Ik heb aangegeven dat het gaat om de unieke pil die betrouwbaar én innovatief is in de zin dat deze kwaliteit, veiligheid en effectiviteit biedt aan de unieke patiënt. Ik heb ook aangegeven dat ziekenhuisapothekers als professionals in de lead die unieke betrouwbare innovatieve pillen zijn. Door hun kosteneffectieve inzet, hun unieke gaven en kennis op het gebied van geneesmiddelen dienen ziekenhuisapothekers, in goede samenwerking met behandelaars en verpleging, de patiënt. Persoonlijk leiderschap als een keuze en niet als een functie wens ik u allen toe in uw leven. Soms moet je als mens dan wel eens een bittere pil slikken. Maar het slikken van een bittere pil is soms noodzakelijk voor een goede genezing. Ik heb mogen zeggen. 21

22

23 Noten 1. Grootbereiden door apothekers, circulaire IGZ d.d. 1 juli Johnson JA, Lima JJ; Drug receptor/effector polymorphisms and pharmacogenetics: current status and challenges. Pharmacogenetics, 2003 Sep; 13(9): Lango H, Weedon MN; What will whole genome searches for susceptibility genes for common complex disease offer to clinical practice? J Intern Med, 2008 Jan; 263(1): Ingelman-Sundberg M, Sim SC, Gomez A, Rodriguez-Antona C; Influence of cytochrome P450 polymorphisms on drug therapies: pharmacogenetic, pharmacoepigenetic and clinical aspects. Pharmacol Ther, 2007 Dec; 116(3): Daly AK; Individualized drug therapy. Curr Opin Drug Discov Devel Jan; 10(1): Covey SR; De zeven eigenschappen van effectief leiderschap. Amsterdam: Business Contact, Fertleman M, Barnett N, Patel T; Improving medication management for patients: the effect of a pharmacist on post-admission ward rounds. Qual Saf health Care, 2005 Jun; 14(3): Shore DA; The trust prescription for healthcare. Chicago: Health Administration Press, Viktil KK, Blix HS; The impact of clinical pharmacists on drug-related problems and clinical outcome. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2008 Mar; 102(3): Hepler CD; Clinical pharmacy, pharmaceutical care and the quality of drug therapy. Pharmacotherapy, 2004 Nov; 24(11): Devine EB, Wilson-Norton JL, Lawless NM, Hansen RN, Hazlet TK, Kelly K, Hollingworth W, Blough DK, Sullivan SD; Characterization of prescribing errors in an internal medicine clinic. Am J Health Syst Pharm, 2007 May 15; 64(10): Krähenbühl-Melcher A, Schlienger R, Lampert M, Haschke M, Drewe J, Krähenbühl S; Drug-related problems in hospitals: a review of the recent literature. Drug Saf, 2007; 30(5): Reason JT; Managing the risks of organisational accidents. Aldershot (UK): Ashgate, Reason J; Human error: models and management. BMJ 2000; 320(7237): Boockvar K, Fishman E, Kyriacou CK, Monias A, Gavi S, Cortes T; Adverse events due to discontinuations in drug use and dose changes in patients transferred between acute and long-term care facilities. Arch Intern Med 2004 Mar 8; 164(5):

24 16. Kaushai R, Shojania KG, Bates DW; Effects of computerized physician order entry and clinical decision support systems on medication safety: a systematic review. ACP J Club 2004 Mar-Apr; 140(2): Garg AX, Adhikari NK, McDonald H, Rosas-Arellano MP, Deveraux PJ, Beyene J, Sam J, Haynes RB; Effects of computerized clinical decision support systems on practioner performance and patient outcomes: a systematic review. JAMA 2005 Mar 9;293 (10): Franklin BD, O Grady K, Donyai P, Jacklin A, Barber N; The impact of a closed-loop electronic prescribing and administration system on prescribing errors, administration errors and staff time: a before-and after study. Qual Saf Health Care 2007 Aug; 16 (4): Wösten YBM, Wierenga, PC, Smorenburg S, Lie-A-Huen L; Toolkit risicoanalyse NVZA. PW 2007, 142(2): Greenleaf RK; Servant leadership. New Jersey: Paulist Press, Liefde W de; African Tribal Leadership voor managers. Deventer: Kluwer,