Ergotherapie bij (borst)kanker?!

Transcriptie

1 Ergotherapie bij (borst)kanker?! Huget Désiron, eur.ergonome ergotherapeute / drs Arbeid & gezondheid Docente ergotherapie aan PHL, departement gezondheidszorg. Inleiding: In toenemende mate is er bij ergotherapeuten aandacht voor de noden van patiënten die omwille van de gevolgen van de ziekte en van de behandeling voor (borst)kanker geconfronteerd worden met beperkingen in hun participatie. In deze paper wordt ingegaan op de redenen die daar de basis voor vormen en op de standpunten van de verschillende stakeholders die bij herstel van arbeidsparticipatie voor deze (ex-)patiënten betrokken zijn. Zonder volledig te willen zijn, wordt gepoogd om via een uitgebreide referentielijst de lezer wegwijs te maken in de voorhanden zijnde literartuur. Daarnaast wordt gerapporteerd over praktijkonderzoek dat vanuit de opleiding ergotherapie van de Provinciale Hogeschool werd gedaan in verband met het ontwikkelen van een evidence-based / practice based methodiek om vanuit ergotherapie bij te dragen aan de inbreng van oncologische revalidatie in het herstel voor deze doelgroep. Achtergrond: Anno 2008 worden in België jaarlijks mensen gediagnosticeerd met kanker, dat zijn gemiddeld 164 mensen per dag [1]. In 2010 werden in België nieuwe diagnoses van kanker (exclusief non-melanoma huidkanker) geregistreerd [2].Voor meer dan een derde van alle kankergevallen gaat het om borstkanker [1,3]. Dankzij de tijdige screening en de medische vooruitgang is de overlevingskans van kankerpatiënten sterk gestegen. Voor borstkanker ligt de vijfjaarsoverleving hoger dan 90%. Tabel 1: relatieve overleving bij borstkanker in België [2] Tabel 1 geeft duidelijk aan dat een grote groep mensen nog in de actieve levensfase (tussen 16 en 65 jaar) zijn als ze door de ziekte getroffen worden. Meer dan 40 % van de survivors slagen er niet in om terug aan de slag te gaan [4-11]. Voor de overige 60 % is het behoud of hervatten van het werk vaak een zware opgave die soms, ondanks hun inspanningen, toch resulteert in jobverlies [12-17]. Het "charter van de psychosociale rechten van de kankerpatiënt" dat al in 2007 werd opgemaakt, stelt dat "Elke (ex-) kankerpatiënt recht heeft op werk, op voortzetting of hervatting van zijn werk en op promotie volgens zijn mogelijkheden en ervaring. Hij/zij heeft recht op een objectieve evaluatie die niet gebaseerd is op veronderstellingen over zijn/haar ziekte en het verdere verloop ervan."[18] Toch maken de resultaten van de VLK-campagne in 2012 duidelijk dat er desondanks nog voor heel wat kankerpatiënten hindernissen opduiken op hun weg naar herstel van (arbeids)participatie [11].

2 De huidige revalidatieprogramma s voor deze doelgroep, richten zich vooral op het herstellen van het persoonlijk en fysiek functioneren [19-25]. Sociaal en economisch functioneren (en participeren) wordt hier slechts in zeer beperkte mate ondersteund [26-29]. Ergotherapeuten hebben vanuit hun opdracht een inbreng in het revalidatieproces dat zich richt op herstel van participatie in het algemeen, ook met betrekking tot herstel van arbeidsparticipatie [30-32]. Wat de arbeidsparticipatie betreft zijn er nog geen ergotherapeutische modellen en richtlijnen voorhanden die het herstel van het arbeidsre-integratieproces specifiek voor deze doelgroep ondersteunen [33]. Er zijn wel indicaties te vinden over de inbreng van ergotherapeuten bij de arbeidsre-integratie voor andere problematieken [34]. Er is evenmin een goed zicht op de mate waarin ergotherapeutische ondersteuning, gericht op het hervatten van (arbeids)participatie een bijdrage levert aan het herwinnen van levenskwaliteit voor de doelgroep beroepsactieve ex-borstkankerpatiënten [8,30,35]. Daarom is het relevant om te onderzoeken wat er vanuit paramedische zorgverlening -in casu ergotherapie- voor deze mensen kan gedaan worden om de stap naar herstel van arbeidsparticipatie op een adequate wijze tot stand te brengen en zodoende bij te dragen aan het invullen van de momenteel nog onbeantwoorde zorgnoden van (borst)kankerpatiënten. Wetenschappelijke en praktijk gestuurde funderingen voor een ergotherapeutische interventie gericht op herstel van sociale en professionele participatie bestaan wel voor andere doelgroepen, maar tot nog toe niet voor mensen die een behandeling voor (borst) kanker hebben doorgemaakt [36-38]. Toch wordt in de literatuur en in de zorgpraktijk meer en meer aandacht besteed aan de chroniciteit die voor deze mensen een belangrijk aspect in hun levenskwaliteit kan uitmaken als gevolg van de aandoening zelf en de consequenties van de doorgemaakte behandeling [9,10,15,16,26,39-52].Zowel op fysiek, psychisch, emotioneel als sociaal vlak zijn de gevolgen van het doormaken van een kankerbehandeling voor de betrokken persoon én voor de mensen in zijn omgeving ook op langere termijn merkbaar. Vanuit ergotherapie kan een wezenlijke bijdrage geleverd worden in het beantwoorden van zorgnoden die zo blijkt uit recent onderzoek tot nu toe nog (te) vaak geen invulling krijgen [10,16,52-56]. De wijze waarop ergotherapie kan worden ingezet voor al de mensen die in België en elders - na het doormaken van een behandeling voor borstkanker terug de draad willen/kunnen opnemen, is momenteel nog in volle ontwikkeling [5,32,55]. Dit artikel heeft als doelstelling daarover een stand van zaken te rapporteren. Standpunten van stakeholders Bij het invullen van de noden van patiënten die na het doormaken van de behandeling voor borstkanker opduiken is aandacht hebben voor de problemen die rond werk en werkhervatting bestaan, een aspect dat voor alle betrokkenen relevant is. Toch zal dat niet voor iedereen dezelfde betekenis hebben. Directe stakeholders zoals de patiënten, hun naasten en zorgverleners bekijken vanzelfsprekend de situatie met andere klemtonen dan indirecte stakeholders als collega s, werkgever, Standpunt patiënten Om het zorgaanbod voor borstkankerpatiënten vraag gericht te kunnen bijsturen, is het natuurlijk essentieel om de noden van deze mensen helder in kaart te brengen. Onderzoek dat recent in België daarover werd gevoerd, maakt duidelijk dat patiënten zich op vlak van herstel van arbeidsparticipatie toch vaak nog in een situatie geplaatst zien waarin ze enerzijds zeer kwetsbaar zijn, en anderzijds ook heel wat nood aan informatie en steun hebben, die nu nog niet voldoende wordt aangeboden [10,11,16,51,52].

3 Figuur 1 geeft het algemene tijdsverloop weer dat door patiënten wordt doorgemaakt vanaf diagnose: DIAGNOSE MEDISCHE BEHANDELING HERSTEL Begeleiding behandeling arts borstverpleegkundige borstpsychologe sociale dienst kinesist trajectbegeleiders ergotherapeut vrijwilligers info over traject Begeleiding arbeidsre-integratie medisch herstel functionaliteit Participatie onco revalidatie participatie EMIOR einde medische behandeling Figuur 1 : chronologisch overzicht van het behandelingstraject [57] De verschillende fasen die patiënten doormaken van diagnose naar chroniciteit of herstel maken het nodig dat informatie, advies en begeleiding op telkens aangepaste wijze worden aangeboden. Vanaf diagnose vormt immers de confrontatie met een levensbedreigende diagnosestelling niet alleen fysiek maar ook mentaal en psycho-sociaal een niet te onderschatten belasting voor de patiënten. Tegelijkertijd is ook het hele patiëntsysteem eveneens geraakt door deze diagnosestelling en zal de mate waarin zij steun kunnen bieden (dan wel zelf steun nodig hebben) ook vanuit die achtergrond moeten begrepen worden. Niet alle patiënten kunnen beroep doen op een sterk draagvlak vanuit het patiëntsysteem rondom hen; ongeacht de behoefte die daaraan bij hen bestaat. De grote mate van individuele verschillen tussen individuele patiënten, maken het nodig om het zorgaanbod ook individueel gericht te kunnen afstemmen. Zowel vanuit literatuur als vanuit praktijkervaringen in patiënten begeleiding blijkt dat deze afstemming per fase in het ziekte- en herstelproces op individuele wijze voor patiënten en hun naastbestaanden ook effectief bijdraagt aan het herstel van hun participatie en aan herwinnen van levenskwaliteit [57,58]. Standpunt zorgverleners/zorgaanbod Voor zorgverleners is er enerzijds de procedure van het behandelprotocol dat voor de betrokken patiënt vanuit de medische noodzaak wordt gevolgd. Anderzijds zijn er de aspecten die het gevolg zijn van de behandeling. Beiden vragen een adequate aanpak die op maat van de patiënt wordt afgestemd. Aangezien deze paper focust op het herstel van participatie, en dergelijk herstel al van bij het begin (dus in principe al bij diagnosestelling) een wezenlijk deel van de aanpak dient te zijn, geeft figuur 2 een samenvattend overzicht van het hele verloop van het re-integratieproces, in de vorm van een beslissingsboom die de therapeut en de cliënt samen doorspreken, van zodra de patiënt daartoe een signaal geeft en dit ook effectief medisch gezien wordt geïndiceerd.

4 model 1 Is de medische fase/behandeling afgelopen? Is er eeen vraag/wens terug aan het werk te gaan? EMIOR goedkeuringbehandelend en adviserend geneesheer intake cliënt probleem definiëren onderzoeksfase Inventarisatiefase Hervattingsvoorstel Nazorg prognostische factoren capaciteiten job vereisten Vragenlijst IMBA/WRI contact werkgever observatie werkvloer matchend profiel stop Figuur 2: EMIOR beslissingsboom [57] Zorgverleners vormen een groep mensen die de patiënt ontmoet op zijn weg doorheen behandeling en herstel. Het zal duidelijk zijn dat naast de professionele zorgverlening ook vanuit vrijwilligers en naastbestaanden ingestaan wordt voor het invullen van de verschillende noden die bij de patiënt aanwezig zijn. Dat kan gaan van medische hulpverlening (vb operatieve ingreep, chemotherapie) tot huishoudelijke hulp thuis, van informatie over het verloop van de aandoening via de arts tot informatie over esthetische oplossingen van vrijwilligers uit lotgenotengroepen. Met de toename van de kansen op overleving en het voorkomen van borstkanker bij steeds meer en steeds jongere patiëntes, komt ook de vraag naar behoud of herstel van ( arbeids)participatie gaandeweg meer op de voorgrond. Dat is niet alleen een vraag vanuit de patiënten zelf, ook al de overige stakeholders in het proces van diagnose naar herstel spelen daar een rol in, niet in het minst de mensen die vanop de werkvloer betrokken zijn (collega s, overste, werkgever, klanten,.). Dat is onder meer duidelijk in het Work in cancer patients: a model for practice and research model dat door Feuerstein et al wordt voorgedragen [13], en in het model dat Verbeek et al voorstellen: Model of the impact of Cancer related symptoms on the return to work of cancer patients, controlling for clinical factors, personrelated factors and work-related factors [59]. Ook het ABC model van Ueno et al maakt duidelijk op welke manier multidisciplinair kan worden samengewerkt door hulpverleners met verschillende deskundigheden vertrekkende vanuit de noden van patiënten [60]. Dit model is erop gericht om alle disciplines samen met de patiënt te helpen komen tot optimaal herstel in alle- voor de patiënt relevante levensdomeinen. Standpunt werkgevers Als een werknemer met (borst)kanker gediagnosticeerd wordt, betekent dit in het overgrote deel van de situaties dat deze persoon gedurende een zekere tijd niet op het werk aanwezig kan zijn. Voor sommige mensen is behoud van tewerkstelling wel haalbaar, maar ook dan is er tijd nodig om behandelingen te volgen, consultaties te doen,..; waardoor de werknemer afwezig is op het werk.

5 Voor werkgevers betekent dit dat zij ook betrokken worden bij de ziektesituatie van hun werknemer. In de praktijk blijkt dat van hun kant uit niet alleen zakelijke elementen meespelen in het bepalen van hun standpunt, maar dat collega s, leidinggevende en werkgevers ook emotioneel geraakt worden en net als andere stakeholders ook soms niet goed weten hoe ze daarmee best kunnen omgaan. De Belgische wetgeving op arbeid en de regelgeving die geldt aangaande gezondheid en welzijn op het werk, leggen in dergelijke situaties een aantal regels vast die door werknemer en werkgever moeten opgevolgd worden. Deze regelgeving zegt echter niets over de aanpak van en omgaan met levensbedreigende aandoeningen die een zekere mate van arbeidsongeschiktheid met zich meebrengen. De regelgeving legt evenmin uit hoe moet omgegaan worden met de gevoelens die dergelijke situatie ook bij indirecte stakeholders naar voor komen. Onwetendheid over wat wel en niet kan, wel en niet mag, wat best wel of niet wordt gevolgd als aanpak.vormen samen met een gevoel van onmacht vaak de basis van een houding van de werkgever ten opzichte van de zieke werknemer die door beiden als heel onwennig wordt ervaren[50,61-63]. Naast deze onwennigheid zijn er bij werkgevers echter ook nog heel wat misverstanden en vooroordelen aanwezig ten opzichte van de inzetbaarheid en prestatie-capaciteit van (ex-) kanker-patiënten. Dat blijkt zowel uit literatuur als de bevraging van VLK naar aanleiding van de 2012-campagne werken na kanker [11,50,61,63,64] Opmerkelijk is dat onderzoek duidelijk maakt dat oplossingen die door zorgverlening worden naar voor geschoven wel de rol van de werkgever aanduiden, maar geen duidelijke indicaties geven over wat de precies de inbreng/rol van die werkgever zou kunnen zijn. Zo geven modellen die vanuit zorgverlening werkhervatting adviseren (zie hoger) houvast aan de hulpverleners, maar is in deze modellen de rol van de werkgever enkel indicatief uitgezet. Daardoor ontbreekt het werkgevers vaak aan concrete informatie over wat ze precies in welke fase van het ziekte- en herstelproces kunnen doen om bij te dragen aan In kader van een gericht welzijns- en personeelsbeleid kunnen werkgevers gebruik maken van een methodiek die onder de naam dis-ability management in Canada werd ontwikkeld en in België in toenemende mate wordt ingezet in kader van een tertiair preventiebeleid[65-67]. Grotere werkgevers voeren vaker een beleid dat uitgewerkt is via specifieke procedures, met inzet van specifieke personeelsleden die onder de naam well-being officer of disability manager aangesteld zijn om deze specifieke problematiek aan te pakken. In kleinere organisaties die het overgrote deel van onze arbeidsmarkt uitmaken is vaak de directe persoonlijke band tussen werkgever en werknemer een basis waarop gesteund kan worden om een hervattingsbeleid op te zetten, maar verloopt de aanpak eerder ad-hoc. Daardoor is een mogelijke aanpak vaak persoonlijker en meer op het individu toegespitst, maar is de werknemer ook meer afhankelijk van de goodwill (of het gebrek eraan) en de know-how (of het gebrek eraan). Samenvattend Alle actoren bij elkaar brengen die betrokken (kunnen) zijn bij het uitwerken van een parcours dat voor (ex-)borstkankerpatiënten de weg (terug) naar werk moet mogelijk maken is een hele opgave, precies omdat zowel de ziektesituatie als de individuele realiteit verschilt voor elke persoon die met (borst)kanker geconfronteerd wordt. Figuur 3 geeft het schema weer dat werd opgemaakt in kader van het ESF-gefinancierd project intro-dm, waarbij het de bedoeling is om ervoor te zorgen dat alle betrokkenen ook van elkaar weten dat ze een rol te spelen hebben in het herstelparcours van de patiënt, welke rol dit is en hoe dit op elkaar inspeelt. De werknemer en de disability (case)manager staan daarin centraal vanuit de werkgeverszijde, andere spelers aan werkgeverszijde zijn, net als de

6 hulpverleners en medici (curatief, controlerend, sociale zekerheid, ) elk voor een specifiek onderdeel van de ganse aanpak betrokken. Figuur 3 : Network van betrokken actoren [68] Bij de studiedag die op 7 december 2012 door LIKAS werd georganiseerd, werd niet alleen een charter ondertekend waarbij verschillende werkgeversorganisaties zich engageren om ten behoeve van kankerpatiënten een meer bewuste (her)tewerkstellingsaanpak te benutten, met oog op behoud of hertewerkstelling. De flow-chart die daar werd voorgesteld, geeft aan welke acties door welke actor op welk moment in het ziekte- en herstelproces zou kunnen worden ondernomen. Omwille van de uitgebreidheid van deze flowchart, is een weergave in deze paper niet mogelijk. De flow-chart is op eenvoudig verzoek via naar de auteurs opvraagbaar. Belangrijk bij dit alles is dat vanuit zorgverlening én vanuit werkgevers gewerkt wordt aan het opbouwen van herstel van (arbeids)participatie op een manier die de patiënt als regisseur van zijn eigen leven respecteert. Ergotherapie voor (ex-) borstkankerpatiënten Om een kwalitatief hoogstaande therapeutische ondersteuning aan te bieden, die beantwoordt aan de noden van (ex-)kankerpatiënten, is een wetenschappelijke basis nodig. In het kennisen praktijkdomein van de ergotherapie is dergelijke wetenschappelijke basis nog in volle ontwikkeling. Opbouwen van een degelijke wetenschappelijke basis voor het therapeutisch aanbod dat kan ingezet worden om ergotherapeutische antwoorden te voorzien aan de noden van (ex-) kankerpatiënten, vergt in eerste instantie het exploreren van de beschikbare wetenschappelijke informatie. Naast wetenschappelijk werk, is echter ook de ervaring die opgedaan wordt in het werkveld betekenisvol, omdat dit de inzichten oplevert die aanleiding geven tot gerichte formulering van onderzoeksvragen binnen wetenschappelijk werk. De kruisbestuiving die binnen de beroepsgroep ergotherapie bestaat tussen praktijk en wetenschappelijk werk, draagt zonder meer bij aan het ontwikkelen van een patiëntgerichte en adequate ergotherapeutische dienstverlening.

7 Evidence based Binnen de literatuur die binnen de eigen professionele discipline wordt aangereikt, is heel veel beschrijvende informatie beschikbaar, vooral ook vanuit casuïstiek. Deze publicaties vormen een indicatie over het belang dat binnen ergotherapie gehecht wordt aan de zorgverlening voor de doelgroep, maar levert geen bewijsvoering op over effectiviteit van de beschreven ergotherapeutische interventies. Wat in literatuur over de eigen professie wel duidelijk wordt, is de overtuiging van de ergotherapeut zelf dat een bijdrage aan het herstellen van participatie (in de brede zin van het begrip) een essentieel onderdeel van de beroepsdeskundigheid van de ergotherapeut is [31,69-72]. Onderzoeksresultaten van significant kwalitatief of kwantitatief wetenschappelijk werk konden in de search die werd gedaan tussen niet worden gevonden, al zijn in die periode wel enkele reviews verschenen in die duidelijk maken dat ergotherapie effectief in staat is om de eerder al vermelde noden van (ex-)kankerpatiënten op een kwaliteitsvolle manier mee in te vullen. Duidelijk blijkt dat dit best gebeurt binnen het kader van een multidisciplinaire samenwerking tussen patiënt en alle andere zorgverleners. Ook is duidelijk dat naast een intra-muraal aanbod, vooral de rol van de ergotherapeut in de extra-murale context van de patiënt betekenisvol is. De aanpak die door de ergotherapeut daarbij wordt gekozen, is deze van coach/case-manager waarbij niet alleen de patiënt zelf maar ook alle stakeholders op het gepaste moment en de geschikte wijze bij het maatgericht herstellen van de participatie van de patiënt betrokken worden [5,6,24,30,32,42,73-76]. In oncologische revalidatie is de bijdrage van ergotherapie op dit ogenblik nog niet echt helder afgelijnd. De bevraging die in 2010 werd gedaan in het kader van het ESF project EMIOR (ergotherapeutische methodiek in de oncologische revalidatie) leverde als resultaat op dat in de verschillende centra waar ergotherapie werd aangeboden, de inbreng van de ergotherapie zeer divers was. Dat werd ook duidelijk in de resultaten van de interdisciplinaire focus groepen die binnen datzelfde project werden georganiseerd. Ergotherapie is vaak een onderdeel van oncologische revalidatie, met een focus die vooral gericht is op herstel van zelfzorg en vrije tijdsinvulling, maar waarbij herstel van (arbeids)participatie enkel occasioneel en eerder ad hoc wordt voorzien in het therapeutische aanbod. Dat kan vooral worden verklaard vanuit het feit dat in deze settings in Vlaanderen vanuit een intra-muraal aanbod gewerkt wordt. Soms is ergotherapie onderdeel van de oncologische zorgverlening gericht op herstel van zelfzorg en ADL, een enkele keer komt ergotherapie voor als onderdeel van een revalidatieprogramma waarbij naast zelfzorg en ADL ook huishoudelijk functioneren en vrije tijdsinvulling worden aangeboden. Vertrekkend vanuit de noden van patiënten concluderen van Silver et al. [24]: Patients may need physical and occupational therapy services for a variety of cancer-related or cancer-treatmentrelated problems, including pain, fatigue, deconditioning, and difficulty with gait. They may also have problems resuming their previous level of function, which can impact on activities of daily living, instrumental activities of daily living, return to previous home and community activity levels, and return to work. [24] De auteurs van deze review stellen eveneens vast dat de medisch gerichte oncologische zorg en de functioneel georiënteerde revalidatie nog in onvoldoende mate op elkaar zijn afgestemd, waardoor de zorgverlening aan de patiënt verre van optimaal is voor wat de ergotherapeutische inbreng eraan betreft : Rehabilitation and oncology professionals need to find ways to work together to provide optimal cancer rehabilitation services to the many patients who need them. There is clearly a significant deficit in cancer care when rehabilitation is not offered to those who will likely benefit from it. Bridging the gap between these two disciplines can be challenging but is an important goal to provide the best possible care for cancer survivors [24].

8 Het model dat Ghung et al voorstellen, (zie figuur 4) is erop gericht om rehabilitatie na borstkanker in een multidisciplinair verband te onderbouwen. Alhoewel ergotherapie er als dusdanig niet in benoemd wordt, is voor de ervaren ergotherapeut wel herkenbaar op welke issues in het model ergotherapie een relevante bijdrage zou kunnen leveren. Figuur 4: rehabilitation model for breast cancer patients [77] Ook in dit model blijkt dat de finale oriëntatie van het toepassen van het model heel breed gericht is op herstel van levenskwaliteit, zonder echter specifiek in te gaan op levensdomeinen die dan specifiek aandacht verdienen om dat doel te bereiken. Hoewel ergotherapie nog niet intensief wordt ingezet bij werkhervatting voor (ex-) kankerpatiënten, werd in 2004 door The Specialist Section of Occupational Therapists in HIV/AIDS, Oncology, Palliative Care and Education van het College of Occupational Therapists een richtlijn die kan worden ingezet voor ergotherapeutische dienstverlening gericht op herstel van persoonlijk functioneren en op het leveren van een bijdrage aan palliatieve zorgen [78]. Omwille van de specifieke organisatie van gezondheidszorgen is deze Britse richtlijn niet zonder meer generaliseerbaar naar andere landen, maar ze kan zeker als inspiratiebron worden benut voor eigen ontwikkelingen in landen met een andere structuur en vergoedingsregeling in sociale zekerheid. Ergotherapeutische interventies die specifiek gericht zijn op herstel van arbeidsparticipatie zijn wel grondig beschreven voor andere problematieken (o a depressie en hersentrauma)[34]. Beperkingen die door deze aandoeningen veroorzaakt worden zijn op zich ook beschreven als chronische gevolgen van kanker(behandeling), maar generaliseerbaarheid is echter niet op basis van dergelijke vergelijkingen mogelijk. Daarvoor is meer specifiek onderzoek nodig, waarvoor in de literatuur ook bij herhaling wordt gepleit. Practice based Uit de resultaten die in de periode blijkt dat er wel zoals eerder gezegd rapportage te vinden is die gepubliceerd wordt door ergotherapeuten die vanuit hun eigen praktijk berichten over hun bevindingen. Zoektermen daarbij waren ergotherapie,

9 occupational therapy, borstkanker, breast-cancer, werkhervatting en return to work, de gebruikte databases waren CINAHL; Cochrane Library; Embase; ERIC; Invert ;Ovid-sp; PsycInfo; Pubmed Entrez; Web of Science en OT-Seekeer. Daarbij gaat het soms om de bespreking van eigen ervaringen als borstkanker patiënte, van ervaringen als therapeut in oncologische zorg of als therapeut in revalidatie waar ook oncologische patiënten (vaak met secundaire problematiek) worden behandeld. Uit het onderzoek van Vockins blijkt dat de tijd door ergotherapeuten gespendeerd aan assessment van ADL, huishoudelijke vaardigheden en woonomgeving het laagst was van alle genoteerde tijdsbesteding aan ergotherapeutische interventies [32]. Dit terwijl dat Vockins aangeeft dat deze domeinen precies de traditionele focusgebieden van ergotherapie zijn. Deze paper rapporteert over praktijkgericht onderzoek dat binnen de opleiding ergotherapie wordt gevoerd met het oog op het uitbouwen van een kwaliteitsvolle ergotherapeutische interventie voor mensen tijdens en na behandeling voor borstkanker. PWO project: Arbeidsre-integratie ten behoeve van arbeidsparticipatie en ervaren levenskwaliteit bij oncologische revalidanten Vanuit het PHL Onderzoeksinstituut REVAL werd, in de supervisie van prof. Dr. B. Willems door twee ergotherapeuten ( H. Désiron & E. Knippenberg) een drie-jaar durend project uitgewerkt samen met laatste jaars studenten ergotherapie. Primaire doelstelling was om een ergotherapeutische begeleiding gericht op professionele en maatschappelijke re-integratie van oncologische patiënten op te zetten, uit te voeren en te evalueren [58]. Het accent van dit project lag op arbeidsre-integratie en het hervatten van zinvolle (en haalbare) vormen van tijdsbesteding voor patiënten in oncologische revalidatie vanuit te herwinnen - vaardigheden voor functioneren in alledaagse taken (ADL activiteiten). Secundaire doelstelling was het ontwerpen van een ergotherapeutisch instrument om dergelijke begeleiding op methodische wijze te kunnen aanbieden. Het project sloot aan bij het revalidatieprogramma Herstel en Balans dat in het Virga Jesse Ziekenhuis wordt aangeboden, en dat goede resultaten oplevert op vlak van opbouw van fysiek herstel [29]. Er is echter ook zo blijkt uit respons van participanten aan dat programma - nood aan een concrete ondersteuning van de stappen gericht op arbeidsre-integratie. Het onderzoek werd opgezet als een kwalitatief survey [79]. Dit soort onderzoek wordt gebruikt wanneer onderzoekers een overzicht of inventarisatie van onderzoeks-verschijnselen willen bewerkstelligen en wordt voornamelijk gebruikt om opvattingen, betekenissen en gedragingen te onderzoeken. Als techniek werd gekozen voor participerende observatie [79]. Hiermee wordt bedoeld dat onderzoekers niet enkel observeren maar ook participeren tijdens het onderzoek door bijvoorbeeld het voeren van gesprekken met relevante stakeholders, advies te geven enz.

10 Figuur 5 : onderzoeksdesign PWO In fase 1 werden factoren die bepalend kunnen zijn voor een geslaagd re-integratietraject gedetecteerd. Opgedeeld in 3 groepen, werden 16 bepalende factoren gedetecteerd: 1. Persoonsgerelateerde factoren (leeftijd, geslacht, gezinssituatie, persoonlijke draagkracht en vermoeidheid) 2. Werkgerelateerde factoren (opleiding, sociaal economische status, hebben van werk, fysieke vereisten van het werk, gestopt met werken en lid van een vakbond) 3. Ziektegerelateerde factoren (diagnosestadium, behandelingsstadium, relaps, comorbiditeit en toegang tot zorg). Duidelijk werd ook dat zowel een stimulerend als een remmend effect van sommige van deze factoren werd gerapporteerd in de literatuur, vooral bepaald vanuit de individualiteit van de patiënt zelf. De impact van wettelijke stelsels blijkt ondermeer uit het feit dat heel wat onderzoek uit Angelsaskissche landen komt, waarbij onder andere lid zijn van een vakbond een belangrijk element is in het bekomen van informatie, sociale steun, Aansluitend werd in fase 2 nagegaan welke best practice binnen de ergotherapeutische literatuur kon benut worden als inspiratiebron, aangezien duidelijk werd dat er niet op een direct bruikbare, evidence based aanpak voor de doelgroep kon gesteund worden. Deze bevindingen werden gepubliceerd [80] en opgenomen in verdere onderzoeksacties van fase 3. De resultaten van de 13 geïncludeerde patiënten, zijn weergegeven in figuur 6. resultaten arbeidsre-integratie (n=13) Stop na adviesverlening; 2 stop om medische redenen ; 1 afgerond; 2 hervat (gestart of gepland ) 8 Figuur 6: grafische weergave resultaten arbeids re-integratie PWO-project [58] Al beleeft elk individu zijn situatie als uniek, toch was een rode draad herkenbaar: personen willen terug aan het werk, willen zich nuttig voelen in de maatschappij. Werk hebben is bijzonder betekenisvol voor deze mensen. Dat bleekt zowel uit de literatuur als uit de praktijk

11 binnen dit PWO onderzoek. Het belang van de prognostische factoren en vooral van wettelijke en sociale context omtrent arbeidsparticipatie is sterk aanwezig. Ergotherapeuten kunnen bijdragen aan het herstel van arbeidsparticipatie omdat deze mensen bij het hernemen van arbeid geconfronteerd worden met een manier van handelen die verschilt van hetgeen voorheen aanwezig was. Dat verschil ligt zowel in het handelen zelf als in de handelingscontext. Door het gebruik van adequate instrumenten (WRI, IMBA, ) kunnen ergotherapeuten bepalen welke aspecten nog bevorderd moeten worden tijdens of na de revalidatie om werkhervatting (beter) mogelijk te maken. Door het kunnen (h)erkennen van factoren die invloed hebben op de levenskwaliteit van de participanten en deze mee op te nemen in de ergotherapeutische doelstellingen, kan het begeleidingsproces vanuit de ergotherapie precies en correct worden aangestuurd en worden de aanknopingspunten met andere disciplines (behandelende arts(en), verpleging, kinesitherapie, maatschappelijk werk, ) duidelijker. De algemene levenskwaliteit (gemeten met EORTC) is in de effectmeting duidelijk beter dan in de voormeting. De score is op beide meetmomenten beduidend hoger dan enig ander bevraagd element. Concluderend kan gesteld worden dat de benutte ergotherapeutische begeleiding niet op eenduidige manier kan aangeduid worden als de best practice omwille van het te klein aantal deelnemers aan het onderzoek. De tendensen die naar voor komen vormen echter zeker een indicatie naar een positieve evaluatie van de aanpak en de begeleiding. De participanten voelden zich geholpen en slagen er ook effectief in om de stap naar de arbeidsmarkt te zetten, terwijl ze aanvankelijk deel uitmaakten van een groep mensen die niet tot de 60 % behoorden die zonder bijkomende hulp het werk hervatten. De aangeboden hulpverlening biedt dus perspectief maar zal via verder onderzoek moeten gevalideerd worden. De instrumenten die binnen het ergotherapeutisch begeleidingswerk ingezet worden, zijn in de literatuur voldoende gevalideerd, net als de EORTC die voor de meting van de ervaren QoL werd ingezet. De bijkomende vragenlijst en het formulier voor de nameting zijn dat echter niet en het is duidelijk dat hier nog ruimte voor verbetering is. ESF project : Ergotherapeutische Methodiek in de Oncologische Revalidatie (EMIOR) Door het beperkt aantal inclusies in het PWO project (13 deelnemende ex-borstkankerpatiënten ) is generalisering van de resultaten echter onmogelijk en is een toetsing op grotere schaal vereist. Indien deze ergotherapeutische methodiek via een bredere toepassing zijn waarde zou kunnen bevestigen, kan dit begeleidingstraject als valabele werkmethode in de ergotherapeutische beroepsuitoefening ingezet worden en is tegelijkertijd een eerste stap in de erkenning van een specifieke nomenclatuur gezet. (H)erkennen van factoren die invloed hebben op de arbeidsparticipatie van de respondenten en deze mee opnemen in de ergotherapeutische doelstellingen (zie resultaten vorig PWO-onderzoek) maakt het voor de ergotherapeut mogelijk om doelgericht samen te werken met de cliënt en de andere disciplines (behandelende arts(en), verpleging, kinesitherapie, maatschappelijk werk, ). De bijdrage van de ergotherapeut in het team ligt dan vooral in het bevorderen van de handelingsmogelijkheden van de cliënt. De bijdrage van ergotherapie in het herstel- en hervattingsproces van ex-borstkanker patiënten ligt in het analyseren van het handelingsvermogen van deze mensen. Deze informatie dient als basis voor een therapeutisch actieplan dat zich richt op twee peilers : Analyseren en werken aan het verhogen van de handelingsmogelijkheden en verminderen van het effect van de handelingstekorten (training, methodeverandering, gebruik van hulpmiddelen). Hierbij wordt vooral een effect op belastbaarheid nagestreefd. Analyseren en bijdragen aan het verlagen van de vereisten die door de job en de jobomgeving aan de uitvoerder gesteld worden (job-analyse, werkplek analyse, ergonomisch advies, ). Hier ligt de focus vooral op het bekomen van een effect op arbeidsbelasting. Vanuit deze redenering werd een projectaanvraag ingediend bij het Vlaams Agentschap van het Europees Sociaal Fonds, met focus op de deskundigheidsbevordering bij ergotherapeuten met

12 verbeterde dienstverlening aan patiënten en hun werkgevers als finale focus. Het projectvoorstel is innovatief qua onderwerp en opzet. In België zijn geen gegevens omtrent dit onderwerp beschikbaar en werd er, tot op heden, voor deze doelgroep, geen onderzoek naar herwinnen van arbeidsparticipatie opgezet. Door te kiezen voor een kwalitatieve aanpak wordt het specifieke verhaal van elke respondent op zich gerespecteerd en gewaardeerd. Deze aanvraag werd goedgekeurd, het onderzoeksproject ging van start in 2009 en werd afgerond in Het onderzoek werd uitgevoerd binnen de dienst Onderzoek en projecten van de PHL, met supervisie door H. Désiron en twee uitvoerende ergotherapeuten (K. Biesmans en A. Reyskens) [57]. Doelstelling van het project was het recent (in PWO-project) ontwikkelde begeleidingstraject te valideren en te optimaliseren teneinde een wetenschappelijk verantwoorde methodiek voor de bevordering en begeleiding van de arbeidsre-integratie van ex-borstkankerpatiënten te kunnen implementeren. Op basis van de ervaring die opgedaan werd in het voorgaande PWO-onderzoek werd gekozen voor een kwalitatief survey-onderzoek gecombineerd met een vorm van participerende observatie. De respondenten werden ngerekruteerd via samenwerking met het Virga Jesse, Onafhankelijke Mutualiteiten en UZLeuven. De clïenten die in aanmerking kwamenvoor deelname aan deze studie werden na ondertekening van het informed consent opgenomen tijdens de eerste twee jaren van het 3 jaar durend project op basis van inclusie- en exclusiecriteria (zie tabel 2). Inclusiecriteria Diagnose borstkanker Exclusiecriteria Co-morbiditeit die hervatten van het werk verhindert Aanmelding voor palliatieve zorgen Leeftijdscategorie : jaar (actieve levensfase) Medische fase is afgerond (chirurgie, chemo- en radiotherapie zijn afgerond) Vrijwillige participatie van de respondent Tabel 2: in- & exclusie criteria EMIOR [57] De ervaring uit het voorgaande project maakte duidelijk dat het begeleidingstraject voor de cliënt gemiddeld 25 uren in beslag zal nemen, gespreid over 6 maanden. Voor de ergotherapeut dienen er per cliënt 50 manuren voorzien te worden. In deze tijdsbesteding werden naast begeleidingsuren, verplaatsingen, verslaggeving en dataverwerking opgenomen. Het uitgewerkte interventietraject verliep stapsgewijze waarbij de onderdelen elk op zich volgens een vast stramien werden afgewerkt maar de inhoud van de concrete acties per fase variëerden naargelang de noden van elke casus op zich. In de hierna weergegeven tabel 3 wordt de gemiddelde inspanning weergegeven zoals ze voor deze projectaanvraag werd voorzien. fase actie instrumenten Contact cliënt werktijd ergotherapeut Intakegesprek 2 uren 2 uren INVENTARISATI E In kaart brengen beïnvloedende factoren Dossierstudie Teamoverleg Terugkoppeling naar cliënt & Begeleidingsgesprek m b t keuzes voor de cliënt EORTC Aanvullende vragenlijst 2 uren 1 uur 1 uur

13 subtotaal 4 uren 4 uren ASSESSMENT & Uitvoeren van WRI 1 uur 1 uur ADVIES assessment inzetbare capaciteiten IMBA 1 uur Analyse van arbeid IMBA 2 uren 1 uur (inhoud, omstandigheden, omgeving, organisatie, belasting, ) Overleg andere 2 uren behandelaars Opstellen van advies voor aanvullende therapeutische inbreng (revalidatie, ) 1 uur Opstellen van hervattingsadvies en - actieplan IMBA (profielvgl) 2 uren Cliëntoverleg (adviesgesprek) 2 uren 1 uur subtotaal 4 uren 8 uren REALISATIE ACTIEPLAN 2 uren subtotaal NAZORG Overleg en adviesgesprekken met betrokken actoren (incl verslag & rapportage) verslagen en rapportage van de procesgang begeleidingsgesprekken 2 uren/gesprek 1 uur/gesprek +/- 12 uren +/- 10 uren (ifv casus) (ifv casus) Effectmeting ten EORTC 2 uren 1 uur aanzien van Aanvullende beïnvloedende factoren vragenlijst Bespreken resultaat / Begeleidingsgesprek 1 uur 1 uur knelpunten Afsluitend adviesgesprek 2 uren 1 uur subtotaal 5 uren 3 uren TOTAAL 25 uren 25 uren Tabel 3: Planning traject en tijdsraming van de ergotherapeut bij EMIOR [57] Tijdens het ergotherapeutisch begeleidingsproces werden op verschillende tijdstippen (bij intake, tijdens het begeleidingsproces (na assessment van capaciteiten) en bij afronden van de begeleiding) een gestandaardiseerde vragenlijst (EORTC-30) en een aanvullend interview afgenomen om de prognostische factoren en de invloed van de interventie daarop in kaart te brengen. In totaal werden aan de hand van 103 aanmeldingen - 68 participanten geïncludeerd, waarvan 56 via directe begeleidingen (face-to-face) en 12 in eigen regie (op hun verzoek) gevolgd via telefonische contacten. Van deze 56 participanten zijn er 26 opnieuw aan het werk bij afsluiten van de projectperiode. 8 participanten hebben een perspectief op werken (opstart van werkhervatting voorzien via contacten en afspraak met de werkgever binnen een periode van 3 maanden). Voor 22 participanten, wiens voorbereiding tot het hernemen van hun job opgestart is, is bij afsluiten van de projectperiode wegens medische redenen een werkhervatting nog niet mogelijk. Participanten werden gerekruteerd toevoegen vanuit welke organisaties / settings recrutering gebeurde binnen de 40% borstkankerpatiënten die zonder bijkomende hulp zelf niet aan werkhervatting zouden toekomen. De binnen EMIOR 50% gerealiseerde hervattingen indiceren dat een individuele begeleiding een

14 meerwaarde vormt voor deze kwetsbare groep om het werk opnieuw te hervatten [57]. Het project resulteerde in een uitgeteste methodiek, die werd beschreven in een werkmap. Deze werkmap kan worden opgevraagd via naar H.Désiron ). Naast een procesgang (weergegeven in een flow-chart, zie figuur 7) werd ook een tijdskader helder waarbinnen deze procesgang best kan gesitueerd worden (zie figuur 1). Figuur 7: flow-chart EMIOR [57] Kritische reflecties Ergotherapie is een discipline die zich richt op herstel van functionaliteit, activiteiten met focus op participatie, maar voor borstkankerpatiënten is de focus van de ergotherapeutische zorgverlening momenteel nog sterk gericht op zelfzorg, ADL en huishoudelijke taken of vrije tijd.

15 Er is meer literatuur over de bijdrage van ergotherapie bij palliatieve zorgverlening na (borst)kanker dan dat er momenteel informatie te vinden is in verband met de wijze waarop ergotherapeuten (borst)kankerpatiënten bijstaan bij het (terug) opnemen van de rollen die betekenisvol zijn voor deze patiënten. Deze ogenschijnlijke paradox kan ten dele verklaard worden door het feit dat de recente medische evolutie (met sterk toegenomen overlevingskansen) en de toename van patiënten in de actieve levensfase de ergotherapeut voor uitdagingen stelt die nog niet in voldoende mate een antwoord krijgen. Wat ook duidelijk wordt is dat binnen de beroepsgroep ergotherapie de nood aan degelijk gevoerd wetenschappelijk onderzoek alsmaar meer naar voor komt, al is dat begrijpelijkerwijze voor heel veel ergotherapeuten nog niet een eerste prioriteit in hun praktijkvoering. Rapporteren via publicaties over ervaringen, bevindingen en onderzoek is klaarblijkelijk een aspect van de beroepsuitvoering die voor veel collega s niet tot de dagelijkse routine behoort. Wel is binnen de beroepsgroep de roep naar evidence-based werken steeds duidelijker hoorbaar, en stilaan geven ook meer en meer collega s daaraan gehoor., onder meer door te publiceren over hun therapeutische bevindingen via casuïstiek, over praktijkonderzoek en af en toe maar in toenemende mate over kwalitatief en/of kwantitatief wetenschappelijk gevoerd onderzoek. Zoals in de praktijk meestal het geval is, zijn ook de beide onderzoeksprojecten die in deze paper kort beschreven werden, zeker onderhavig aan kritiek. Toch willen we vanuit de opleiding ergotherapie van de PHL op een consequente manier gevolg geven aan de oproep naar meer publicaties door ergotherapeuten zelf over hun eigen praktijkvoering. Het is immers vanuit deze dagelijkse realiteit en vooral de uitwisseling daarover onder collega s dat inzichten ontstaan die de basis vormen voor verder en meer diepgaand onderzoek dat dan de evidence oplevert waarmee betere kwaliteit van zorg kan geleverd worden. Deze paper gaat dus uit van de premisse dat communiceren over het vallen en opstaan een bijdrage levert voor patiënten en voor de ontwikkeling van ons beroep en dat deze bijdrage meer oplevert dan niet communiceren in afwachting dat perfectie kan worden gerapporteerd. Hiermee willen we echter ook niet stellen dat searching for excellence geen na te streven doel zou zijn, zelfs al weten we allemaal dat dit een doel is dat nooit helemaal zal kunnen worden bereikt. Besluit Op basis van de momenteel ter beschikking zijnde literatuur kunnen we niet anders dan bij het hernemen van de titel erkennen dat er nog veel vraagtekens zijn aangaande de bijdrage van ergotherapie in het behandelen van (borst)kankerpatiënten. Wat daarnaast echter ook moet erkend worden, is dat de nood aan ondersteuning van herstel van participatie voor deze doelgroep meer en meer op de voorgrond komt, en dat in toenemende mate duidelijk wordt dat ergotherapie daar een duidelijke bijdrage in kan leveren, zodat ook het uitroepteken in de titel zijn plaats zeker kan behouden. Het is aan de ergotherapeuten zelf om hun meerwaarde binnen het oncologisch team duidelijk te stellen, zodat alle betrokken stakeholders de beschikbare deskundigheid die nu nog onontgonnen is, ter beschikking kunnen krijgen. Die uitdaging ligt op ons te wachten!!

16 Reference List 1. Vlaamse Liga tegen Kanker V. Cijfers Ref Type: Online Source 2. Kankerregister België. trends in incidentie borstkanker Ref Type: Online Source 3. Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Cijfer gegevens Kanker in Vlaanderen Ref Type: Internet Communication 4. de Jong A, Rijken M. zorg- en maatschappelijke situatie van mensen met kanker in Nederland. Nivel 2005[november 2005] Ref Type: Report 5. Désiron H, Donceel P, de Rijk A, Van Hoof E: Conceptual occupational therapy model aiming on return to work in breast cancer patients. Journal of Occupational Rehabilitation, in press. 6. Désiron H: Occupational therapy for breast cancer survivors: improving QOL by return-to-work assistance. 2008: Désiron H, Peters E, Vaes P: Ergotherapie en (herwinnen van) arbeidsparticipatie. In Jaarboek ergotherapie Edited by Vlaams Ergotherapeutenverbond. Leuven: ACCO; 2010: Désiron HAM, Willems B, Op't Eijnde B, Claes G: arbeidsparticipatie van exkankerpatiënten: verkennende literatuurstudie over de inbreng van ergotherapie bij ondersteuning van herstel van (arbeids)participatie voor ex-kankerpatiënten. acta ergotherapeutica Belgica 2009, 3: Neyt M, Albrecht JA: The long-term evolution of QoL for disease-free breast cancer survivors : A comparative study in Belgium. Journal of psychosocial oncology 2006, 24: Pauwels EEJ, Charlier C, De Bourdeauhuij I, Lechner L, Van Hoof E. Care needs after primary breast cancer treatment. Survivors' associated sociodemographic and medical characteristics. psycho-oncology Article first published online: 28 SEP 2011[Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: /pon.2069] Ref Type: Online Source 11. Rommel W, Neefs H, Verhaegen H, Desplenter B. Werken na kanker: welke problemen ervaren (ex-)patiënten die het werk hervatten? september t Vlaamse Liga tegen Kanker. Ref Type: Report 12. Feuerstein M: Cancer survivorship and work. Journal of Occupational Rehabilitation 2005, 15: Feuerstein M, Todd BL, Moskowitz MC, Bruns GL, Stoler MR, Nassif T et al.: Work

17 in cancer survivors: a model for practice and research. J Cancer Survivor 2010, Hoffman B: Cancer survivors at work: a generation of progress. CA Cancer J Clin 2005, 55: Mols F, Vingerhoets AJJM, Coebergh JW, van de Poll-Franse LV: Quality of life among breast cancer survivors: a systematic review. Eur J Cancer 2005, 2005: Tiedtke C, Dierckx de Casterlé B, de Rijk A, Christiaens MR, Donceel P: Breast cancer treatment and work disability: patient perspectives. Breast 2011, 20: van Zanten-Przybysz I, deboere AGEM, ten Berge EE, Uitterhoeve ALJ, Bannink M, Gijsen BCM: werkhervatting bij Kanker: wetenschappelijk onderbouwd. tijdschrift voor bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde 2008, 16: Asnong I, Hermans C, Rommel W, Verhaegen H. Psychosociale rechten van de kankerpatiënt Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK). Ref Type: Pamphlet 19. Delbrück K: Vocational integration in cancer rehabiliation. In Vocational rehabilitation. Edited by Gobelet C, Franchignoni F. Paris: Springer; 2007: Donskaia LV, Demin EV, Chulkova VA, Artemkina NI, Shipovnikov NB: An experience with the rehabilitation of breast cancer patients after radical treatment. Vopr Onkol 1986, 32: Gordon LG, Battistutta D, Scuffham P, Tweeddale M, Newman B: The Impact of Rehabilitation Support Services on Health-related Quality of Life for Women with Breast Cancer. Breast Cancer Res Treat 2005, 93: Guo Y, Truong AN: Rehabilitation of patients with breast cancer. In Breast Cancer. 2 edition. Edited by Hunt KK, Robb GL, Strom EA, Ueno NT. Bethesda: Springer; 2008: Hinman MR: Factors influencing work disability for women who have undergone mastectomy. Women & Health 2001, 34: Silver JK, Gilchrist LS: Cancer Rehabilitation with a Focus on Evidence-Based Outpatient Physical and Occupational Therapy Interventions. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2011, 90: S5-S van Weert E., Hoekstra-Weebers J, Grol B, Otter R, Arendzen HJ, Postema K et al.: A multidimensional cancer rehabilitation program for cancer survivors: effectiveness on health-related quality of life. J Psychosom Res 2005, 58: Drolet M, Maunsell E, Mondor M, Brisson C, Brisson J, Masse B et al.: Work absence after breast cancer diagnosis: a population-based study. CMAJ 2005, 173:

18 27. Kärki A, Simonen R, Mälkiä E, Selfe J: Impairments, activity limitations and participation restrictions 6 an 12 months after breast cancer operation. J Rehabil Med 2004, 2005: Kennedy F, Haslam C, Munir F, Pryce J: Returning to work following cancer: a qualitative exploratory study into the experience of returning to work following cancer. European journal of cancer care 2007, 16: van der Peet EH: Effectevaluatie Herstel & Balans. Universiteit Maastricht; Master in health science. 30. Désiron HAM, Donceel P, Van Hoof E, de Rijk A: Occupational therapy in return to work for breast cancer patients: opinion of Belgian experts. European journal of cancer care, in press. 31. Kuiper.C., Satink T: Het kennisdomein van de ergotherapie. In Grondslagen van de ergotherapie. 2 edition. Edited by Kinébanian A, Le Granze M. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2006: Vockins H: Occupational Therapy intervention with patients with breast cancer: a survey. European journal of cancer care 2004, 2004: Désiron HAM, Donceel P, de Rijk A, Van Hoof E: A Conceptual-Practice Model for Occupational Therapy to Facilitate Return to Work in BC patients. Journal of Occupational Rehabilitation, in press. 34. Désiron HAM, de Rijk A, Van Hoof E, Donceel P: Occupational therapy and return to work: a systematic literature review. BMC Public Health 2011, 2011: Hoving JL, Broekhuizen MLA, Frings-Dresen MHW: Return to work of breast cancer survivors: a systematic review of intervention studies. BMC Cancer 2009, Lambeek LC, van Mechelen W, Knol DL, Loisel P, Anema JR: Randomised controlled trial of integrated care to reduce disability from chronic low back pain in working and private life. BMJ Schene AH, Koeter MWJ, Kikkert MJ, Swinkels JA, McCorne P: Adjuvant occupational therapy for work-related major depression works: randomized trial including economic evaluation. Psychol Med 2006, 37: Gail E, Playford D, Sach T, Barton G, Risebo H, Radford K et al.. Thinking positively about work DElivering work support and vocational rehabilitation for people with cancer. Summary of the final report London, NCSI. Evaluation of the National Cancer Survivorship Initiative (NCSI) Work and Finance Workstream Vocational Rehabilitation Project. Ref Type: Report 39. Andrykowski MA, Currun SL, Studts JL, Cunnirtghm L, Carpenter JS, WcGrath PC et al.. Psychological adjustment and quality of life in women with breast cancer and benign breast problems: a controlled comparison. journal of clinical epidemiologie

19 49[8], elsevier science inc. Ref Type: Magazine Article 40. Avis NE, Crawford S, Manuel J: psychosocial problems among younger women with breast cancer. psycho-oncology 2003, 2004: de Boer AGEM: Work ability and return-to-work in cancer patients. British Journal of Cancer 2008, 98: Désiron HAM, Knippenberg E, Willems B, Neerinckx E: Occupational therapy for breast cancer survivors: improving quality of life by return-to-work assistance. Journal of Rehabilitation Medicine 2008, Helgeson VS, Tomich PL: Surviving cancer : a comparison of 5-year disease-free breast cancer survivors with healthy women. psycho-oncology 2004, 2005: Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D: Global cancer statistics. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2011, n/a. 45. Maunsell E, Drolet M, Brisson J, Brisson C, Masse B, Deschenes L: Work situation after breast cancer: results from a population-based study. J Natl Cancer Inst 2004, 96: Pauwels E, Van Hoof E, harlier C, Lechner L, e Bourdeaudhuij I: Transition into survivorship. A qualitative study of breast cancer survivors' and intimate partners' experiences of the post-treatment phase and preferences regarding online support. BMC Cancer, in press. 47. Rietman JS, Dijstra PU, Debreczeni R, Geertzen, J.H.B., Robinsono DPH et al.: Impairments, disabilities and health related quality of life after treament for breast cancer: a follow-up study 2,7 years after surgery. Disability and Rehabilitation: An International, Multidisciplinary Journal 2004, 26: Roelen CAM, Koopmans PC, van Rhenen W, Groothoff JW, van der Klink JJL, Bültmann U: Trends in return to work of breast cancer survivors. Breast Cancer Res Treat 2011, Sammarco A: quality of life among older survivors of breast cancer. Cancer Nursing 2003, 26: Tiedtke C, de Rijk A, Dierckx dc, Christiaens MR, Donceel P: Experiences and concerns about 'returning to work' for women breast cancer survivors: a literature review. psycho-oncology 2009, 2010: Tiedtke C, Knops L, Désiron H, Dierckx de Casterlé B, Donceel P, de Rijk A: Supporting Return-to-work in the face of legislation: Stakeholders' Experiences with Return-to-Work after Breast Cancer in Belgium. Journal of Occupational Rehabilitation 2011, 22: Tiedtke C, de Rijk A, Donceel P, Christiaens MR, Dierckx de Casterlé B: Survived but feeling vulnerable and insecure: a qualitative study of the mental preparation